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5/8/2018 G-SA-18V1Guia Infeccion Urinaria Adulto Doc - slidepdf.com

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GUÍA CÓDIGO G-SA-18

INFECCIÓN URINARIA EN EL ADULTOVERSIÓN 1

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TABLA DE CONTENIDO

1. DEFINICIÓN: ....................................................................................................................... 31.1 Bacteriuria significativa: ................................................................................................... 31.2 Infección de vías urinarias no complicada: ...................................................................... 31.3 Infección de vías urinarias complicada: ............................................................................ 32. ETIOLOGIA:......................................................................................................................... 4

2. EPIDEMIOLOGÍA: ................................................................................................................ 43. DIAGNÓSTICO: ................................................................................................................... 63.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS: ......................................................................................... 63.2. EXAMENES PARACLÍNICOS ............................................................................................. 64. TRATAMIENTO: .................................................................................................................. 84.1 TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA: ..................................................... 84.2 TRATAMIENTO DE LA CISTITIS: ...................................................................................... 104.3 TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES ......................................... 114.4 RECIDIVAS ....................................................................................................................... 124.5 REINFECCIONES ............................................................................................................. 124.5.1 Mujeres ........................................................................................................................ 124.5.2 Varones: ....................................................................................................................... 135. PLAN EDUCATIVO ............................................................................................................ 156. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN .................................................................................... 157. CRITERIOS DE REMISIÓN .................................................................................................. 157.1 Ambulatoria: .................................................................................................................. 157.2 Urgente: ......................................................................................................................... 158. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ............................................................................................ 16BIBLIOGRAFIA ....................................................................................................................... 18

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1. DEFINICIÓN:

Hay infección de las vías urinarias (IVU) cuando existen gérmenes patógenos en la orina.Desde el punto de vista microbiológico, existe IU cuando se detectan microorganismospatógenos en la orina, la uretra, la vejiga, el riñón o la próstata.

1.1 Bacteriuria significativa:

• En las mujeres con manifestaciones clínicas floridas de cistitis se considera elaislamiento de 100 UFC/mL (102UFC/mL) en una muestra de orina espontánea tomadade la mitad de la micción.

• En varones sintomáticos se considera bacteriuria significativa la presencia de 103

UFC/mL.• Infección asociada con sonda vesical: 102 UFC/mL, en pacientes sintomáticos.

1.2 Infección de vías urinarias no complicada:

Proceso infeccioso que ocurre en pacientes sin alteraciones anatómicas o funcionales deltracto urinario.

1.3 Infección de vías urinarias complicada:

Proceso infeccioso que ocurre en pacientes con alteraciones anatómicas o funcionales deltracto urinario que incluyen:

• Litiasis.

• Vejiga neurogénica.

• Enfermedad poliquística del riñón.

Cuadro 1. CÓDIGOS CIE 10:

DIAGNÓSTICOCÓDIGO

Infección de vías urinarias, sitio no especificadoN390

Infección del riñón en el embarazo O234

Infección no especificada de lasvías urinarias en el embarazo

O233

Infección de la vejiga urinaria en elembarazo

O230

Nefritis tubulointersticial aguda N10X





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2. ETIOLOGÍA:

En el paciente joven sin factores de riesgo, la cistitis y la pielonefritis en la mujer así comola prostatitis y la orquiepididimitis aguda en el varón, están producidas casiexclusivamente por Escherichia coli.

Aunque E. coli sigue siendo el agente más frecuente de las infecciones complicadas, otrosmicroorganismos como Proteus spp, enterococo, Pseudomonas aeruginosa o levaduras secomportan como agentes habituales.

Además, las IU no complicadas son en general monomicrobianas mientras que

aproximadamente entre un 16% y un 25% de las IU complicadas están producidas por másde un microorganismo .

Si la etiología se contempla desde el ámbito extrahospitalario, los agentes etiológicos másfrecuentes de las IU bajas son:- E. coli 73%.- Proteus spp 7,4%.- Klebsiella spp 6,5%.- Enterococcus spp 4,8%.- Streptococcus agalactiae 1,7%.

- P. aeruginosa 1,3%.

- Staphylococcus saprophyticus 0,7% .

En mujeres jóvenes sexualmente activas con síndrome uretral agudo, piuria yorina estéril debe investigarse a microorganismos como Chlamydia trachomatis, Neisseriagonorrhoeae y VHS.

Asimismo en pacientes adultos con piuria y orina estéril debe investigarse aMycobacterium tuberculosis.

2. EPIDEMIOLOGÍA:Las estadística regionales sobre infección urinaria, pricipalmente se enfocan en la

infección urinaria en la mujer gestante, los estudios de hospital universitario de Neiva

Muetras que de Un total de 50 pacientes hospitalizadas que fueron seleccionadas,

en un periodo de 15 meses desde enero de 2004 hasta abril de 2005; de estas 45

presentaron urocultivos positivos. La Escherichia coli fue el germen aislado con mayor

frecuencia (64%), seguido por Klebsiella pneumoniae (11%), Enterobacter cloacae(7%), Klebsiella oxitoca (4%) y otros gérmenes (14%). Entre otros gérmenes,

se encontró Citrobacter farmeri, Enterobacter aerogenes y Pseudomona fluorescens.





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El análisis de la resistencia bacteriana a los antibióticos mostró que la Escherichia coli

es resistente a la ampicilina en un 82% y a trimetoprim-sulfa en un 54%. Si se revisanotros antibióticos, la resistencia a la amikacina, cefepime, cefotaxime, gentamicina fue

de 3%, ninguna cepa de Escherichia coli fue resistente a nitrofurantoina, meropenem e

imipenem. Otros gérmenes implicados en la infección de vías urinarias son la Klebsiella

pneumoniae y Klebsiella oxytoca, que mostraron una resistencia del 100% a la

ampicilina, el perfil de resistencia bacteriana de cada germen se muestra en la tabla 1.

En cuanto a datos de nuestra empresa se realizo una revisión de ResistenciaBacteriana en Infección urinaria de pacientes gestantes .E.S.E. Carmen EmiliaOspina desde Enero de 2007 – Octubre de 2008. Recopilación realizada por ladoctora: bacterióloga de la empresa mostro que de los 800 Cultivos positivoslos gérmenes más frecuentes fueron,Escherichia coli: 546. Klebsiella pneumoniae:103. Proteus mirabilis: 60. Enterococo sp: 58. Otros: 33 Y EL porcentaje deresistencia fue el que se muestra en la tabla No 2

Tabla No 2. Porcentaje de resistencia antibiótica en urocultivos de gestantes E.S.E CarmenEmilia Ospiana

AMOXACILINA AMPCLAVULINICA CEFALOTINA ACIDONALIDIXICO

NITROFURANTOINA GENTANMICINA TRIMETROSULFAMETOXAZOL

NORFLOXACINA CIPROFLOXACINA CEFRADINA AMPICILINA

E coli 60 13 38 25 8 17 31 17 13 52 56

Kpneumoniae

77 8 32 24 5 30 18 16 15 60 80

P mirabilis 45 25 41 22 83 20 35 3 4 76 50

Enterococosp

45 20 35 70 40 60 45 30 35 0 30





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3. DIAGNÓSTICO:

3.1 MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Tradicionalmente se ha considerado la cistitis como una patología caracterizada por lapresencia de disuria, polaquiuria, micción urgente (síndrome miccional), acompañada amenudo de dolor suprapúbico, orina maloliente y en ocasiones hematuria.

Cuatro síntomas y un signo incrementan significativamente la probabilidad de infecciónurinaria siendo las características más importantes:• Disuria.• Polaquiuria.• Hematuria.• Dolor lumbar.• Dolor a la palpación en el ángulo costovertebral.

A su vez, cuatro síntomas y un signo disminuyen la probabilidad de IU:• Ausencia de disuria.• Ausencia de dolor lumbar.• Historia de flujo e irritación vaginal.

• Evidencia al examen genital de flujo vaginal.

En resumen, las mujeres con uno o más síntomas tienen una probabilidad de IU de 50%.

La combinación de síntomas, por ejemplo, la presencia de disuria, polaquiuria, ausencia deflujo o irritación aumentan la probabilidad de IU a 90%.

3.2. EXAMENES PARACLÍNICOS

Ante un síndrome miccional en el que se excluyen otras causas del mismo (vaginitis,uretritis, prostatitis) y se confirma la presencia de leucocitos en orina podemos hace eldiagnóstico de infección urinaria sin necesidad de realizar urocultivo.

1) Uroanálisis:Las siguientes son las características más relevantes en el examen de orina:

- Piuria: Se puede determinar mediante la prueba de la esterasa leucocitaria, la cuales equivalente a detectar 10 leucocitos/mL; tiene una sensibilidad de 90% yespecificidad superior a 95%. Se considera indicativo de piuria el hallazgo de más





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de 10 leucocitos por mililitro de orina. En el examen del sedimento se considera

indicativa de piuria la presencia de más de 5 leucocitos por campo (x40).

Se debe tener en cuenta que en algunos casos la ausencia de leucocitos en la orinano descarta un proceso infeccioso, principalmente en pacientes con uropatíaobstructiva o neutropenia.

Al contrario, la leucocituria no es específica de infección, debido a que otrasanomalías como litiasis ureteral, tuberculosis renal o nefritis intersticial puedencursar con leucocitaria sin que el hallazgo implique inflamación secundaria ainfección bacteriana.

- Cilindros leucocitarios: sugiere pielonefritis.

- Nitritos. Tiene una especificidad mayor de 90%, pero una sensibilidad de apenas50%, la cual puede ser aun inferior si la concentración de microorganismos esmenor de 10/UFC/mL o el tiempo de permanencia de la orina en la vejiga esinferior a 4 horas.

2) Tinción de gram de muestra de orina sin centrifugar:Se considera indicada en situaciones especiales en los pacientes con IU,principalmente cuando el cuadro clínico no es florido y se intenta hacer diagnósticodiferencial con otras condiciones, o cuando se desea establecer si la flora implicada esGrampositiva, puesto que en tal caso el tratamiento debe incluir un antibiótico activofrente a Enterococcus sp.

3) Urocultivo:Según las características del paciente se deben seguir los lineamientos mencionadosinicialmente.

No está indicado realizar urocultivo en las mujeres con cistitis no complicada, ni antesni después del tratamiento.

El urocultivo está indicado solamente en pacientes con las siguientes condiciones:

• Cistitis en pacientes del sexo masculino.

• Infección de vías urinarias complicada.

• Falta de respuesta al tratamiento instaurado.

• Recidivas precoces, es decir durante el primer mes.

• Durante el embarazo:- Entre las semanas 12-16 o luego si hay inicio tardío de los controles prenatales.- Postratamiento de infección urinaria.





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- Mensualmente si hay factores de riesgo adicionales: Infección previa en el último

mes, inmunosupresión, diabetes, litiasis renal.

4. TRATAMIENTO:

4.1 TRATAMIENTO DE LA BACTERIURIA ASINTOMÁTICA:La bacteriuria asintomática, definida como la presencia de más de 100.000 ufc/ml enorina, es una patología frecuente en la mujer embarazada, el anciano y en el pacientesondado.

En el anciano no condiciona una mayor mortalidad como se había sugerido inicialmente,su tratamiento no reduce la incidencia de incontinencia urinaria ni las tasas derecurrencias (estimadas en el 50% a los 6 meses).

Los tratamientos repetitivos condicionan la selección de microorganismos resistentes.

En la actualidad se aconseja su tratamiento en:

• Embarazadas (elevado riesgo de pielonefritis y parto prematuro). La erradicación de labacteriuria asintomática reduce la incidencia de pielonefritis en un 80-90% de loscasos y disminuye el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso.

• Grupos especiales de pacientes:- Niños menores de 5 años (elevada incidencia de reflujo y daño renal).- Diabéticos <50 años con antecedentes de IU sintomáticas.- Pacientes con anomalías urinarias y antecedentes de IU sintomáticas (sí es posible

se ha de corregir la patología urológica subyacente).- Bacteriuria persistente después de cirugía urológica o después de retirar sonda

urinaria (un solo intento terapéutico).- Neutropénicos e inmunodeprimidos.- Trasplantado renal.- Eventualmente en infecciones por Proteus spp.

- Si el paciente ha de ser sometido a una exploración urológica (RTU, cistoscopia,etc).

La elección del fármaco:Se efectuará en función del resultado del antibiograma (las dosis de los distintosantimicrobianos figuran en cuadro 2). Sin embargo el inicio de antibióticosempíricamente, especialmente en gestante debe considerar no usar de entrada laampicilina por la alta resistencia presentada epidemiológicamente





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En la bacteriuria asintomática de la mujer gestante se elegirán antibióticos de la categoría

A y B de riesgo del fármaco para el feto (ver cuadro 2).

Duración del tratamiento: 7 días. En mujeres embrazadas no se observa diferencia conrelación al tratamiento de corta duración.

Control: Independientemente de la pauta terapéutica utilizada aproximadamente el 20-30% de las mujeres embarazadas con bacteriuria asintomática presentará una recurrencia.Por este motivo, se aconseja realizar un urocultivo de control aproximadamente unasemana después de finalizar el tratamiento (ver figura 1).

Si se utiliza fosfomicina-trometamol, por su vida media prolongada, se aconsejan dos dosisde 3 g separadas 3 días. Puede utilizarse en embarazadas (categoría B).

Figura 1. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la bacteriuria asintomática en elembarazo

NegativoPositivo

Urocultivo (12-16 s)

Tratamientoantibiótico

Urocultivoostratamiento

Urocultivomensual

Recidiva Tratamiento14-21 días

Ne ativo Positivo

Factores deriesgo

No controlUrocultivomensual

No Factoresde riesgo





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4.2 TRATAMIENTO DE LA CISTITIS:

4.2.1 MujeresEn la cistitis no complicada no es necesario practicar un urocultivo. Si bien existen diversosantimicrobianos útiles (tabla 3), dados los elevados niveles de resistencia no se aconsejaen nuestro medio el tratamiento empírico con amoxicilina, TMP/SMX, ácido pipemídico yen algunas áreas con cefalosporinas de 1ª generación.

El creciente aumento de resistencias (10-15%) a amoxicilina-clavulánico puede modificarsu eficacia terapéutica en un futuro próximo. Es preferible utilizar fármacos, comofosfomicina trometamol (no POS) ó fluoroquinolonas, que alteren poco la flora vaginal einhiban la adhesividad de E. coli al epitelio vesical, sobretodo en mujeres con infeccionesrecurrentes.

Tratamiento empírico de elección:

• Fosfomicina trometamol 1 sobre de 3 g (un solo día), ó

• Fluorquinolona a dosis bajas durante 3 días (evitar en caso de uso previo y limitar suuso según características poblacionales ó área geográfica), ó

• Amoxicilina-clavulánico (tabla 3) durante 5 días (mayor riesgo de alteración de la floravaginal e incidencia de recidivas superior a la observada con quinolonas)

Duración del tratamiento:

• Pauta corta: eficacia demostrada con quinolonas, TMP/SMX y monodosis deFosfomicina trometamol.

• En las siguientes condiciones la duración del tratamiento será de 7 días por el mayorriesgo de colonización renal (sí se emplea Fosfomicina trometamol se administraran 2dosis separadas por 3 días).

- Sintomas de más de 7 días de evolución.

Reinfección

Profilaxisostcoital

Tratamientosupresivo +A. urológico

Ne ativo Positivo





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- Sospecha se IU alta (dolor lumbar, fiebre, escalofríos)

- Diabetes.- Embarazo.- Usuarias de diafragmas vaginales o cremas espermicidas.- Infecciones por Proteus spp.- Infección urinaria reciente (últimos 15 días).- Tratamiento o enfermedad inmunosupresora.- Cálculo renal o insuficiencia renal.- Anormalidad urológica funcional o estructural conocidas.- Cateterización del tracto urinario u otro procedimento urológico o

instrumentación dentro de las últimas 2 semanas.

- Alta hospitalaria dentro de las 2 últimas semanas- 4 o más episodios de IU en el último año- Nauseas, vómitos, o dolor abdominal- Edad menor de 18 años y mayor de 65 años- Episodio de pielonefritis aguda en los últimos 3 meses.

Control: En la mujer con IU no complicada no es necesario realizar un urocultivo decontrol a no ser que la infección sea una recidiva precoz o esté embarazada.

4.2.2 VaronesLa cistitis espontánea en el varón es excepcional excepto en homosexuales, pacientes nocircuncidados y tras manipulación urológica reciente.

Se ha de descartar uretritis, anomalía urológica y prostatitis crónica.

Debe realizarse siempre urocultivo y se elegirán preferiblemente quinolonas óTMP/SMX (mejor penetración prostática)

Tratamiento empírico de elección: Fluorquinolona (cuadro 2)

Duración del tratamiento: 14 díasControl: Se ha de efectuar urocultivo postratamiento y si recidiva excluir prostatitiscrónica.

4.3 TRATAMIENTO DE INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES

Las infecciones urinarias recurrentes se clasifican según su patogenia en recidivas yreinfecciones.





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Muchas veces es imposible diferenciar si un nuevo episodio de IU causado por un mismo

microorganismo se debe a una recidiva (nuevo episodio clínico de una IUincompletamente erradicada) ó a una reinfección (nuevo episodio clínico de IU causadopor una nueva infección).

4.4 RECIDIVASRecurrencia de la IU por el mismo microorganismo que ha persistido en el tracto urinariopues no fue completamente erradicado con el tratamiento. La recurrencia suele serprecoz (primeros 15 días) y sus posibles causa son:1. Tratamiento corto (pauta corta en pielonefritis asintomática)

2. Tratamiento antibiótico inadecuado3. Anomalía renal subyacente (litiasis, obstrucción o prostatitis crónica)

TratamientoSi es por causa 1 y 2: tratamiento según antibiograma durante 14 días. Si es por causa 3:valoración urológica y tratamiento según antibiograma hasta la solución de la anomalía sila infección es sintomática. En el varón, si es por prostatitis crónica tratamiento 6-8semanas con fluorquinolonas.

4.5 REINFECCIONES

Infecciones urinarias recurrentes por los mismos o distintos microorganismos que causanuna nueva infección en un paciente totalmente curado del episodio anterior de IU (estosmicroorganismos persistieron en el tubo digestivo o bien han vuelto a reinfectar a lapaciente, generalmente a partir de la flora vaginal dela propia paciente o bien a partir de su pareja sexual).

4.5.1 MujeresEn las mujeres jóvenes sexualmente activas no se requiere estudio urológico sino hay datos de sospecha, excepto si presenta pielonefritis (ecografía o sintomatología

general, fiebre, dolor lumbar, cilindros de pus) o infección por Proteus spp. El tratamientose basa en el número de episodios anuales.

Tratamiento:

• Menos de 3 infecciones al año: se ha de tratar cada episodio.

• Más de 3 infecciones al año: se ha de considerar la profilaxis antibiótica.

• Considerar higiene postevacuación intestinal.

Profilaxis antibiótica prolongada:





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• Si los episodios tienen relación con la actividad sexual se aconseja profilaxis post-coital

con 1 comprimido de TMP/SMX (80/400), quinolonas a dosis bajas ó una dosis defosfomicina trometamol.

• Si no existe relación aparente con la actividad sexual o esta es muy intensa seaconsejará:- Profilaxis nocturna con quinolonas ó cefalexina a dosis bajas ó 1/2 comprimido de

TMP/SMX, ó 50 mg nitrofurantoína.- Fosfomicina trometamol 1 sobre de 3 g cada 7-10 días.

• En mujeres posmenopáusicas sin patología uroginecológica subyacente se aconseja

considerar la aplicación tópica de estrógenos vaginales ó la profilaxis con zumo dearándanos, antes de instaurar la profilaxis antibiótica prolongada.

Duración profilaxisMínimo 6 meses; prolongar a un máximo de 1-2 años sí recidiva.

4.5.2 Varones:Misma actuación que en recidivas.

Figura 2. Algoritmo diagnóstico-terapéutico de la cistitis

RespuestaNo respuesta

Terapia corta ó 7-10 días

Urocultivo

Negativo

No recurrencia

Tratamientooprofilaxis

No tratamiento

Recurrencia

Síndrome cistítico

PositivoBacteria resistente





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Cuadro2. Dosis de los antimicrobianos y duración del tratamiento (pauta corta).

ANTIBIÓTICO DOSIS DÍAS

Fosfomicina-trometamol+ 3 g/día 1

Norfloxacino 400 mg/12 h 3

Ciprofloxacino 100-250 mg/12 h 3

Nitrofurantoína+ 50 mg/6 h 7

Amoxicilina+ 250 mg/8 h 5

Amoxicilina/clavulánico+Cefuroxima+ 250 mg/12 h5

250 mg/8 h* 5

Ampicilina-sulbactam+ 375 mg/8 h** 5

Cefalexina+ 250 mg/6 h 5

Cefadroxilo+ 500 mg/12 h 5

* referidos a amoxicilina** referidos a ampicilina

DescartarETSChlamydia

DescartarTuberculosis

Riesgouretritis

No riesgo uretritis

Tratamientosegúnantibiograma





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+ Antibióticos considerados por la FDA dentro de la categoría B de factores de riesgo

durante el embarazo; pueden utilizarse sin riesgo en mujeres embarazadas y en niños.

5. PLAN EDUCATIVORecomendaciones:

- Ingesta hídrica abundante, 2 a 3 litros en 24 horas.- Corrección de hábitos miccionales: micciones c/3 horas y después de la relación

sexual.- Corrección de hábitos intestinales (constipación).- Higiene anal hacia atrás, en la mujer.

Explicación de signos de alarma al paciente.

6. CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓNPacientes con signos de IU alta y presencia de:

• Vómito y deshidratación o signos de hipovolemia.

• No logro de estabilización luego de 6 horas de manejo en el servicio de urgencias otienen limitaciones para tolerar la vía oral.

• Ancianidad.

• Imposibilidad de control en 48-72 horas.

• Riesgo de insuficiencia renal.

• Presencia de inmunodepresión.

Continuar manejo según guía de manejo de pielonefritis.

7. CRITERIOS DE REMISIÓN

7.1 Ambulatoria:Infección recurrente a pesar del uso adecuado de los antibióticos disponibles en primer

nivel de atención.

Hallazgo de comorbilidad renal o urológica de tipo funcional o anatómico no controladas.

7.2 Urgente:Ante la presencia de cuadro de infección urinaria alta acompañado de cualquiera de lassiguientes condiciones:





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1) Pacientes con signos de respuesta inflamatoria sistémica, sepsis severa o shock séptico,

previo soporte inicial de urgencias (ABC).

2) Pacientes con sospecha clínica de complicación local, a juzgar por los siguientessíntomas y signos: dolor lumbar intenso, hematuria franca, masa renal, insuficiencia renalaguda.

3) Embarazo confirmado.

3) Pacientes con riesgo de infección por microorganismos resistentes. Se considera que elpaciente tiene riesgo de infección por microorganismos resistentes como

enterobacterias multirresistentes, P aeruginosa, o Enterococcus spp en los siguientescasos:• Manejo reciente con antibióticos de amplio espectro o curso de antibióticosprolongado.• Cirugía o manipulación urológica reciente asociado a consumo de antibióticos de usoprolongado o amplio espectro.• Sonda uretral permanente.• Patologías subyacentes como diabetes, falla renal aguda, cirrosis, neoplasias,inmunosupresión, trasplante.

8. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

En las mujeres jóvenes se debe hacer con las siguientes condiciones clínicas:

• Infecciones vaginales: las cuales cursan con flujo vaginal y sensación de irritación sindisuria. Su etiología más frecuente es Gardnerella, Candida albicans, Trichomonas sp.

• Enfermedad pélvica inflamatoria cuyos síntomas pueden mimetizar una IU.

En el varón joven y en el de mediana edad la cistitis en ausencia de patología urológica omanipulación de la vía urinaria debe sugerir el diagnóstico de prostatitis, especialmente sila infección urinaria es recurrente.





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• Enero de 2007 – Octubre de 2008. recopilacion realizada por la doctora: bacteriologa de al empresa

NOMBRE : ESAIN CALDERÓN IBATÁCARGO: MÉDICO

NOMBRE : JUAN CARLOS PERDOMO PUENTESCARGO: AUDITOR MÉDICO CLÍNICO

NOMBRE : MARIA LILIANA QUIMBAYACARGO: GERENTE

ELABORO REVISO APROBÓ

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