Actitudes frente a la infección crónica y aguda en diálisisA.Foraster, JM. Monfá, R. Alvarez-Lipe, E. Andres, JA. Gutierrez-Colón, J. Hervas, A. Palma, A. Perez, R. Sans, JA. Traver.

Introducción:

Los procesos infecciosos son unas de las complicaciones mas frecuentes en la Insuficiencia Renal Crónica, sin menospreciar otras patologías no menos importantes como :( cardio-vascular, anemia, osteodistrófia).En la vida de cualquier persona la infección sea cual sea su origen o localización, acostumbra a tener un protagonismo fundamental por su repercusión en la vida diaria, dada la limitación que condiciona la frecuente presencia de fiebre en la afección microbiana ó en ausencia de ella, la percepción de un estado físico con evidente decaimiento. Tal circunstancia conlleva que desde la infancia hasta la vejez, sea de las principales razones por las que la población se vea obligada a acudir a la consulta de un facultativo o centro Clínico-Hospitalario.La razón por ende de esta GUIA es el poder revisar de forma práctica, en apartados concretos,las que se han considerado como patologías más prevalentes, o bien aquellas que por su repercusión aunque con menor incidencia conllevan preocupación ante la toma de decisiones medicas. Es en el área de la Insuficiencia Renal Crónica de los pacientes en diálisis, donde nos hemos centrado por la especial característica de ellos y las adecuaciones de dosis o inconvenientes farmacológicos que les son inherentes a su estado y que no son aplicables al resto de población. Ellos presentan complicaciones infecciosas ( Respiratorias, Renales, Abdominales, Cutáneas,) semejantes al resto del publico general, aunque a diferencia de ellos tienen ya una base o sustrato distinto, como es la I.R.C. que condiciona la respuesta a la agresión infecciosa, porque es menor la capacidad de defensa al tener reducida su inmunidad y ser por eso más vulnerables. Los problemas infecciosos representan una importante morbilidad en el conjunto de personas que deben realizar tratamiento sustitutivo, ya que según las estadísticas, dos de cada cinco ingresos hospitalarios lo son por causa infecciosa. Revisada una muestra de 275 pacientes en un corte transversal del año 2003, arrojó una media de 0,6 ingresos/paciente/año de los cuales el 40% lo fue por infección, y en diabéticos este coeficiente debe multiplicarse por 2,5. Estos datos indican la importancia de la incidencia de esta patología, en cuanto a su morbilidad y cuya mortalidad fue del 13% (la literatura revisada oscila del 10 al 40% ). Solo superada por las de causa cardio-vascular. Sin duda habrá posibles discrepancias en función de las experiencias personales o protocolos que se estén utilizando, pero en nuestra labor diaria es frecuente disponer de más de una opción terapéutica para cada patología, por lo que de entre las diversas que consensuadamente están publicadas debemos escoger la más idónea al caso.

Los futuros conocimientos habrán de modificar si procede, las determinaciones expuestas en cada uno de los apartados ó Guías.

HEMODIÁLISIS .

Guía 1.Las medidas de profilaxis son efectivas para la prevención de infecciones espontáneas ó transmitidas. La higiene corporal y particularmente del área del acceso es indispensable. Las barreras para evitar la transmisión horizontal como guantes, mascarilla y apósitos cutáneos estancos, son de aplicación obligada. Cualquier manipulación sobre el paciente impone el uso de material estéril y de antisépticos adecuados. Los profesionales han de extremar sus medidas de profilaxis y prevención en las actuaciones sobre las vías de acceso para la diálisis y mantener un entrenamiento adecuado. Se debe realizar un screening de colonización nasal a todos los pacientes pero especialmente aquellos con catéteres. Los portadores nasales de estafilococo, pacientes y sanitarios, deben recibir tratamiento con Mupirocina, dos aplicaciones diarias durante cinco días. Los pacientes portadores de lesiones cutáneas infectadas, realizarán el tratamiento indicado pero llevarán la zona de lesión ocluida. (Bases documentales). (4 a 14 y 124).

Guía 2.La fiebre es el síntoma principal de la infección. La fiebre aparecida en el inicio ó en el curso de la diálisis obligará a descartar infección del acceso, contaminación del dializado ó material fungible, síndrome del primer uso, reacción de hipersensibilidad, pirógenos, hemólisis, temperatura inadecuada del monitor. La fiebre originada en el período interdialítico, obliga a la aplicación del procedimiento médico de diagnóstico usual de localización e identificación.En las personas de edad avanzada puede presentarse un cuadro infeccioso sin apenas temperatura, por lo que ante síntomas de toxicidad, debe descartarse un foco infeccioso como motivo del problema. Los tratamientos concomitantes con aines ó analgésicos pueden enmascarar este síntoma.La fiebre puede presentarse sola ó acompañada de bacteriemia, con síntomas localizados en alguna área corporal, ó tras manipulaciones instrumentales ( sondajes, cateterizaciones, extracciones,) intervenciones

quirúrgicas, heridas, infecciones cutáneas ó de los vasos. La fiebre alta acompañada de escalofríos, aumento de la frecuencia cardiaca, sudoración, hipotensión, dolor, cefalea, vómitos, es síntoma de bacteriemia aguda, por lo que obligará a realizar siempre que sea posible y antes de otros tratamientos, a cultivar los líquidos biológicos para conocer el foco y la posible extensión sistémica. Posteriormente se actuará de forma precoz para evitar la presentación de un posible shock séptico. La infección crónica hay que sospecharla ante síntomas que se perciben progresivamente con el tiempo, en los que aunque no aparezca la clínica tal como la explicada en los procesos agudos se observa ( aunque no necesariamente estén todos ) febrícula, sudoración intermitente (diurna ó nocturna ), perdida de peso, anemia ( pobre respuesta a la EPO ), PCR(+), hipoalbuminémia (desnutrición ), mala tolerancia a la diálisis.

Infección Aguda Infección Crónica-Fiebre elevada -Febrícula-Escalofríos -Sudoración intermitente-Taquicardia -Perdida de peso-Sudoración - Anemia-Hipotensión - PCR +-Dolor - Hipoalbuminemia-Cefalea - Mala tolerancia diálisis-Vómitos - Ferritína elevada(Grafico 1 )(Bases documentales).(2-21-24-28-29-30-32-39-40-44-49-82-123-125).

Guía 3.

Los microorganismos con mas frecuencia implicados en los procesos de infección son: Bacilos Gram negativos 50 %; Cocos Gram positivos 40%Anaerobios 5%; Otros 5%. En los casos de infección intrahospitalária se observa una mayor prevaléncia de gérmenes Gram negativos, con mayor resistencia a los antibióticos.La localización mas frecuente de las infecciones en pacientes de diálisis es por este orden : Acceso de diálisis 38% de las que el 75% lo son por el catéter; Reno-Urológicas 20%; Vías respiratórias 18%; Abdomen 9%; Otras localizaciones 15%.De los múltiples gérmenes detallamos aquellos que por su frecuencia son los mas habituales en los cultivos de nuestros pacientes y otros aunque mas esporádicamente, condicionan decisiones de posible tratamiento específico ó aislamiento.Gérmenes Gram (+ ) Gérmenes Gram (–)Estafilococo (aureus-epidermitis) E. Coli Estafilococococo ( MARSA) Klebsiella Enterococo ProteusEstreptococo HaemophilusNeumococo EnterobacterBacillus Pseudomona aureog.Clostridium SerratiaCorynebacterium Salmonella Citrobacter Legionella Acinetobacter Otros PatógenosMicoplasmasClamidias

Micetos CandidaAspergilius

Si hay sospecha de infección por: aspecto local (signos de inflamación ó secreción) ó generales (fiebre, etc.), se establecerán criterios clínicos de confirmación y de localización y será precisa una hipótesis etiológica en base a la clínica, a la localización y a los antecedentes. Después se iniciará tratamiento empírico que según se suponga un Gram (+) podrá basarse en un beta-lactámico o una cefalosporína de primera generación, o bien, en caso de un Gram (-) una cefalosporína 3ª o un aminoglucósido, reservando la vancomicína para los casos en que se sospeche infección estafilocócica resistente, por la constancia de un antecedente infeccioso estafilocócico reciente, potencialmente recidivado ó intolerancia a los beta-lactámicos.

(Bases documentales). (1-2-57-60 a 67-80-81-123-124).

Guía 4.De manera más concreta, se puede proponer el uso de beta-lactámico y/o vancomicina o quinolona a nivel empírico o en primer nivel, cuando se sospecha o se ha demostrado un Gram positivo sensible. En situación de resistencia a los beta-lactámicos se recomienda la asociación de vancomicina- aminoglucósidos.En el caso de sospechar infección por un Gram (-) se aconsejará la asociación de una cefalosporina con aminoglucósido y en el caso de no tener respuesta, se aplicará la cefalosporina asociada al aztreonam.En el caso de sospechar una infección por hongos (usualmente cándida albicans) se recomienda el uso de fluconazol asociado a 5-fluocitosina a dosis ajustadas. (Bases documentales). (1-2-57-60 a 67-80-81-111-123-124).

Guía 5.Con la confirmación del germen y de su sensibilidad se aplicará el tratamiento definitivo, que básicamente, mantendrá el esquema previo. En el caso de alergia a betalactámicos, como pauta general, se indicará Vancomicina + Aminoglucósido. (Bases documentales). (1-2-57-60 a 67-80-81-123-124).

Guía 6.Si se sospecha infección de FAVI autóloga o de prótesis,debemos preveer un tratamiento de 2-3 semanas, por vía iv. y postdiálisis.Para el caso de los catéteres tunelizados, se propone el mismo tratamiento antes comentado, en ausencia de condición clínica grave o de falta de respuesta a las 72 horas de aplicar el tratamiento. Se propone la retirada del acceso, si shock séptico y en caso de antecedente de valvulopatía o de sospecha clínica de infección fúngica. En circunstancias de estabilidad clínica, la retirada estará condicionada a la falta de respuesta, al termino de 2-3 semanas. (Bases documentales).( 17-19-23-47-53 a 60-72 a 79-81-88-119-122-123).

Guía 7.

Las infecciones broncopulmonares son de elevada incidencia como complicación frecuente en los pacientes de hemodiálisis, favorecidas por presentar muchos de ellos, patologías brocopulmonares previas concomitantes con su insuficiencia renal, las más habituales están producidas por Gram (+), pero es necesario pensar en el hemofilus,la pseudomona y la legionella. El tratamiento empírico deberá de contemplar éstas posibilidades. El tratamiento se mantendrá entre 10 i 20 días. Es recomendable indicar a todos los pacientes la administración de la vacuna antineumocócica. (Bases documentales). (1-2-3-101-119-122-123).

Guía 8.Se pensará en una endocarditis ante la persistencia de cuadro febril sin focalidad aparente o posterior a un proceso agudo. El 70% de las colonizaciones se producen en la válvula tricúspide por estafilococo aureus y estreptococo víridans, siendo menos frecuentes las causadas por el enterococo. Es imprescindible la demostración de la endocarditis mediante Hemocultivos y Ecocardiografía. (Bases documentales). ( 89 a 100 – 122-123).

Guía 9.El tratamiento empírico se recomienda iniciarlo con (Ampicilina + Cloxacilina + Gentamicina) ó (Amoxicilina-Clavulanico + Gentamicina). Si no es posible el uso de B-lactámicos se utilizaría (Vancomicina + Gentamicina). La pauta se adecuará en cuanto el germen se identifique, así como su sensibilidad. La duración del tratamiento será de 4 semanas por vía i.v. debiendo permanecer hospitalizado. (Bases documentales). ( 89 a 100 – 122-123).

Guía 10.Las vías urinarias son un foco de infección frecuente por las propias patologías uro-renales de estos pacientes y por la falta de un flujo de lavado urinario suficiente. Cistitis y Pielonefrítis en general y la Prostatitis en el varón son las más habituales. Escherichia Coli, Proteus, Klebsiella, Enterococos , Pseudomonas y Serratia son los más prevalentes.El cultivo de los líquidos biológicos es obligado (orina y sangre). (Bases documentales).(83-85-86-87-102-103-122-123).

Guía 11. Iniciar tratamiento empírico si la infección es localizada con : Quinolona ó Cefalosporina 2ª ó Amoxicilina-Clavulánico. Si la infección es complicada inicar con Cefalosporina 3ª +

Aminoglucósido ó Quinolona. Como alternativa en recidivas recordar el Aztreonam. Modificar una vez conocido el germen y la sensibilidad. El tratamiento se mantendrá entre 7 y 14 días según sea la infección localizada ó complicada y 21 días si hemocultivos (+). (Bases documentales).(83-85-86-87-102-103-122-123).

Guía 12.Las infecciones osteoarticulares son comunmente de origen embolígeno de otro foco séptico, ó por lesión directa ó ulcera en una de las áreas óseas ó articulares. Los gérmenes hallados pueden ser variados por lo que debemos estudiar y cultivar el liquido de la articulación afecta y hemocultivos. Valorar también la necesidad de pruebas serológicas complementarias. (Bases documentales).(104-105-120-122).

Guía 13.A titulo empírico si se dispone del (Gram),iniciar: Si Gram (+) Cloxacilina ó Cefalosporina 1ª + Aminoglucósido, si incompatibilidad con penicilinas usar Vancomicina. Si Gram (-) Cefalosporina 3ª + Aminoglucósido, como alternativa a la Cefalosporina utilizar Cipro ó Levofloxacino. Modificar tratamiento según resultados de los cultivos. El tratamiento deberá prolongarse según el germen hasta 4 semanas. (Bases documentales).(104-105-120-122).

Guía 14. La cavidad abdominal con la variedad de órganos que contiene, puede presentar infecciones por una gran diversidad de gérmenes: Aerobios, Anaerobios, Gram (+) y Gram (-), ya que su origen también lo es: Hemático, intestinal, oral, linfático, urinario por lo que no entraremos a detallar cada órgano específicamente salvo la vía biliar por su elevada incidencia. No incluimos aquí las complicaciones infecciosas de la diálisis peritoneal que se detallan en las (Guías 18 a 28). (Bases documentales).(106 a 110-123).

Guía 15. Una vez cursados los cultivos para la identificación, se iniciará pauta empírica con:

(Infección de la via biliar) Amoxicilina-Clavulánico ó Quinolona; Si el proceso es de gravedad: Cefalosporina 3ª + Metronidazol +Aminoglucósido. (Infeccción abdominal - otras localizaciones) Cefalosporina 3ª+ Metronidazol + Aminoglucosido ó bien sustituir los dos primeros por Ciprofloxacino + Clindamicina. Puede ser útil en casos resistentes el disponer de Imipemen ó Teicoplanina ó Linezolid. Modificaremos la pauta antibiótica, una vez valorada la respuesta a las 48-72 horas ó conocido el cultivo. En las infecciones fúngicas son de elección el Fluconazol ó la 5-Fluorocitosina. (Bases documentales).(106 a 111-123).

Guía 16.La Tuberculosis es una infección que sigue siendo incidente en los pacientes de diálisis, ( 10 veces superior a la población general), por lo que seria útil el realizar un test (PPD),sobre todo en aquellos con fiebre de origen desconocido, perdida de peso, desnutrición, derrame pleural ó infiltrado pulmonar poco determinantes, adenopatías, ascitis ó hepatomegália. Es frecuente la localización extrapulmonar. Un (PPD) negativo no la excluye.( Bases documentales).(1-112 a 118-122-123).

Guía 17.El tratamiento se realizará con pauta triple: Rifampicina + Isoniacida + Etambutol ó Pirazinamida durante 2 meses, con la dosis diaria ingerida si es posible post HD. Continuar con pauta doble hasta los 9-12 meses.En casos de recidivas ó tratamientos previos no completados, se debería realizar pauta con cuatro fármacos, en los 2 primeros meses por la posibilidad de resistencias. Es aconsejable añadir Piridoxina.La imposibilidad de utilizar en los dos meses iniciales, la terapia triple por intolerancia, a uno ó varios de los antibióticos, condiciona a buscar una combinación doble, que puede obligar a mantenerla hasta 18 meses.

La combinación de Pirazinamida + Levofloxacino seria útil en casos de imposibilidad de prescribir (Rifampicina, Isoniacida, Etambutol).Los pacientes con (PPD) previo negativo, que seroconviertan en diálisis ó que presenten una induración de >10 mm, se les debería prescribir tratamiento profiláctico durante 6 meses. También seria aconsejable en aquellos casos con (PPD) negativo en contacto con un portador activo.( Bases documentales).(1-112 a 118-122-123).

INFECCIÓN EN DIÁLISIS PERITONEAL

Guía 18.El paciente en tratamiento de DP ofrece patología infecciosa que es específica. Se suele clasificar en infecciones relacionadas con el catéter o bién peritonitis.Las medidas profilácticas comentadas en la Guía 1, como la administración iv. antibiótico en la inserción del catéter: cefazolina o vancomicina (6) habrá que implementarlas posteriormente con lavados con solución salina hipertónica del orifício del catéter peritoneal. Se evitará especialmente el agua oxigenada (1) Es importante la búsqueda y tratamiento de portadores nasales (6)

(1)Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005; 25(2):107-131(6)Flanigan M, Gokal R. Peritoneal Catheters and Exit Site practices toward optimum Peritoneal Access: A review of current developments. Perit Dial Int 2005; 25(2):132-139

Guía 19.Debemos sospechar infección en el caso de presencia de signos flogóticos periorificiales: tumor, rubor, dolor y especialmente exudado (relacionadas con el catéter), de sospecha de abceso

subcutáneo, de líquido de drenaje turbio o de dolor abdominal (peritonitis) con o sin fiebre (2).

(2)Doñate T, Borrás M, Coronel F, Lanuza M, González MT, Morey A, Ruiz JE, Teixidó JM, Torguet P. Diálisis Peritoneal. Consenso de la SEDYT, 2004

Guía 20.En el caso de sospecha de infección del orificio (posible si eritema y con seguridad si exudado purulento), se reforzará la profilaxis local con lavados de solución salina hipertónica y la aplicación de crema de mupirocina 2% o gentamicina (3). La ausencia de respuesta en un término de 48-72 horas, obligará al uso del antibiótico específico para el gérmen aislado. Si no disponemos de los datos bacteriológicos habrá que utilizar otros fármacos de más amplio espectro como el ciprofloxacino o la bacitracina tópicos hasta conocer el antibiograma. Si hay presencia de exudado el tratamiento será por vía sistémica (tabla 1)

(3)Selgas R, Bajo MA, Del Peso G, Sánchez-Villanueva R, González E. Evidencias aplicables a la práctica clínica en diálisis peritoneal. DyT 2005;26(4):137-148

Guía 21.En el caso de sospecha de infección del túnel (exudado y/o edema y/o dolor palpación), habitualmente precedida de infección del orificio, y después de proceder a los estudios bacteriológicos, se indicará tratamiento empírico-local y sistémico inicialmente vía oral (tabla 1), en función del Gram del frotis cutáneo o del exudado, si esta técnica fuera factible, según se indica en la Guía 4. La confirmación del germen y de su sensibilidad implicará el cambio de tratamientos si procede. Estos tratamientos tendrán una duración mínima de 14 días (1). Especialmente importante es la identificación de Staphylococcus aureus y/o Pseudomona aeruginosa, puesto que con estos gérmenes la duración del tto. antibiótico debe prolongarse.

(1)Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005;25(2):107-131

Guía 22.Ante la falta de respuesta se aconsejará la introducción de rifampicina, que no debe administrarse sola (1) - con o sin aminoglicósido- o de ceftazidima, sola o asociada al aztreonam, según se trate respectivamente de un germen Gram (+) o Gram

(-) y de la severidad de la clínica local y de la presencia de clínica sistémica. La prolongación del tratamiento antibiótico más de cuatro semanas comportará la inclusión de fluconazol, en una perspectiva tanto profiláctica como, virtualmente terapéutica. La aparición de peritonitis o el mantenimiento de la infección pasadas cuatro semanas de tratamiento, implicará la retirada del cateter.

(1) Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005;25(2):107-131

Guía 23.En el caso de sospecha de peritonitis (liq. turbio fundamentalmente) y después de las evaluaciones citológicas (más de 100 cél/l, con 50% PMN) y bacteriológicas (toma cultivo y recomendable tinción Gram) del efluente, se iniciará tratamiento empírico con vancomicina o cefalosporina 1ª generación añadido un aminoglicósido o ceftazidima. Así cubrimos tanto G(+) como G(-). Algunos protocolos incluyen además ampicilina (8). La tinción de Gram no sólo aporta datos bacterianos sino que puede alertar precozmente de la presencia de hongos (1). Véase dosis en Tabla 2

(1)Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005;25(2):107-131

(8)Sansone G, Cirugeda A, Bajo MA, Del Peso G, Sánchez Tomero JA, Alegre L, Hernández Y, Polanco N, Delgado-Mallén P, Soares C, Hevia C y Selgas R. Actualización de protocolos en la práctica clínica de diálisis peritoneal, año 2004. Nefrología 2004;24:410-445

Guía 24.Confirmada la infección peritoneal e identificado el germen como un Gram (+) se podrá mantener la vancomicina sola o asociada a una cefalosporina, según el grado de respuesta al tratamiento aplicado previamente, sea empírico o dirigido. En el caso de confirmarse un Gram (-) se retirará la vancomicina indicada empíricamente y se mantendrá aminoglucósido en principio y valorando introducir ceftazidima o cefipime (acción sinérgica) y/ o en su defecto, la inclusión de ciprofloxacino en este caso oral o i.p. En caso de Pseudomonas aerug. siempre debe emplearse 2 antibióticos antipseudomónicos asociados

(ceftazidima, aminoglucósidos, piperacilina, ciprofloxacino, aztreonam, imipenem) (5) Véase dosis en Tabla 2

(5)Montenegro J. Peritonitis bacteriana. En Manual Práctico de Diálisis Peritoneal. Coronel F. Montenegro J. Selgas R. Pág. 155-160. Ed. Atrium, Badalona 2005

Guía 25.En caso de confirmarse la peritonitis por Staph. aureus y si la respuesta empírica a la vancomicina (o teicoplanina) no ha sido satisfactoria se podrá introducir una cefalosporina o también, rifampicina. De tratarse de un MARSA, la falta de respuesta a la vancomicina por resistencia, implicará añadir rifampicina o la substitución por linezolid u otros antibióticos menos usuales (daptomicina o quinupristina/dalfopristina) (1) Sin embargo en nuestro medio no se han observado resistencias a la vancomicina en enterococos y estafilococos, lo que confiere una elevada resolutividad a este último antibiótico (5)

(1)Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005; 25(2):107-131(5)Montenegro J. Peritonitis bacteriana. En Manual Práctico de Diálisis Peritoneal. Coronel F. Montenegro J. Selgas R. Pág. 157-158. Ed. Atrium, Badalona 2005

Guía 26.

Otras recomendaciones a tener en cuenta (2):

Si se sospecha peritonitis por gérmenes anaerobios (p.e. perforación) se recomienda añadir metronidazol y ampicilina. Si además es polimicrobiana se recomienda valoración quirúrgica

En caso de peritonitis en DPA se recomienda tratar en el intervalo más largo y con mayores dosis o frecuencia (tabla 2)

Se recomienda ajustar dosis a peso corporal, función residual y también en altos trasportadores

(2)Doñate T, Borrás M, Coronel F, Lanuza M, González MT, Morey A, Ruiz JE, Teixidó JM, Torguet P. Diálisis Peritoneal. Consenso de la SEDYT, 2004

Guía 27.En el caso de confirmarse una peritonitis fúngica, usualmente por Cándida, se indicará fluconazol o fluocitosina, solos o en asociación, ya sea por via sistémica o peritoneal y se efectuará la retirada precoz del catéter, aunque algunos autores aconsejan esperar 48-72 h. la respuesta al tratamiento(4) (9)

(4)Molina A, Ruiz C, Pérez Díaz V y Martín D. Peritonitis especiales: fúngica, tuberculosa, no infecciosa. En Manual Práctico de Diálisis Peritoneal. Coronel F. Montenegro J. Selgas R. Pág. 165-167. Ed. Atrium, Badalona 2005(9) Montenegro J, Aguirre R y Ocharán J. Peritonitis fúngica. En La Diálisis Peritoneal. Montenegro J, Olivares J. Pág 341-351. Ed. Dibe, Madrid 1999

Guía 28.En cualquier tipo de peritonitis, la ausencia de respuesta a los 5 días (1) o a lo sumo una semana, del tratamiento o el empeoramiento clínico podrá suponer la retirada del catéter. En esta circunstancia habrá que mantener el tratamiento antibiótico tanto el administrado por via peritoneal como el suministrado por via sistémica, entre 3 y 7 días más

(1) Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005;25(2):107-131

Guía 29.Criterios de aislamiento: TBC pulmonar en fase activa, durante las dos primeras semanas de tratamiento de blanqueo. Infección sistémica o supuración abierta por MARSA. ( Los portadores nasales de MARSA no precisan aislamiento pero recibirán tratamiento con Mupirocina y se cuidará el estricto cumplimiento de todas las medidas indicadas en la(Guía1). Si existen lesiones cutáneas con positividad para MARSA se mantendrán cubiertas durante su estancia en la unidad de diálisis. Pacientes con infección broncopulmonar aguda por Acinetobacter y/o Aspergilius. (Bases documentales). (1-2).

Guía 30.En situación de infección aguda, pero también en caso de infección crónica en hemodiálisis, es necesario ajustar dosis de los siguientes fármacos:

Amoxicilina-clavulánico 500/125 c/24h. Con dosis adicional post diálisis.Aztreonam 1gr./24h y 500 mgr. Post diálisisCefazolina 1gr./24h. y 500 mgr. Post dálisis.Cefuroxima 750 mgr. I.V. c/24h. con dosis adicional post diálisis.Cefuroxima 500 mgr. Oral c/24h. Ceftazidima 500 mgr.c/24h. con dosis adicional post diálisis.Ciprofloxacino 500 mgr.c/24h con dosis adicional post diálisis y procurando no simultanear con sales cálcicas o de Fe (7)Cloxacilina 2 gr.c/8h.Etambutol 15 mgr./Kg./48h.Flucitosina 37,5 mgr./kg./48h.Fluconazol 200 mgr.c/24h.Gentamicina 2 mgr/kg/48h. post dálisis.Levofloxacino 500 mgr. Inicial y 125 mgr/24h. y procurando no simultanear con sales cálcicas o de Fe (7)Rifampicina 300 mgr.c/24h.Vancomicina 1gr.c/semana.Pirazinamida – no datos (valorar necesidad de tratamiento).

(7)Bailie GR. Therapeutic Dilemmas in the Management of Peritonitis. Perit Dial Int 2005; 25(2):152-157

Tabla 1 ATENCION !TRATAMIENTO INFECCIÓN ORIFICIO/TUNEL (1)

DOSIS ANTIBIÓTICO ORAL EN INFECCION ORIFICIO O TUNEL

Nombre antibiótico DosisDPCAAmoxicilina 250-500mg/12 h.  Cefalexina 500mg/12 h.  Ciprofloxacino 250-500mg/12 h.  Claritromicina 250-500mg/12 h.  Dicloxacilina 250-500mg/12 h.  Fluconazol 200mg/d.  Isoniazida 2000mg primer día, luego 1000mg/d.  Linezolid 600mg/12 h.  Metronidazol 400mg/12 h.<50 Kg    400-500mg/8 h.>50 Kg  Ofloxacino 400mg primer día, luego 200mg/d.  Pirazinamida 35 mg/Kg/d  Rifampicina 450mg/d.<50 Kg    600mg/d.>50 Kg  Trimetropin/sulfametoxazol 80/400mg/d

Tabla 2TRATAMIENTO PARA PERITONITIS (1)

Nombre antibiótico Intermitente (1 rec/d)Continua (carga/l.) Continua (manten./l.)

DPCAAmoxicilina ND 250-500 50Ampicilina ND 125 125Amicacina 2mg/Kg 25 12Tobramicina o Gentamicina 0,6mg/Kg 8 4Cefazolina o Cefalotina 15mg/kg 500 125Ceftazidima 1000-1500mg 500 125Cefepime 1000mg 500 125Ciprofloxacino ND 50 25Vancomicina 15-30mg/Kg cada 5-7 d. 1000 25Aztreonam ND 1000 250Imipenem/Cilastatina 1000mg (2 rec/d) 500 200Quinup./Dalfopristina 25 mg/l (rec. alternos) ND NDAnfotericina B ND ND 1500Ampic./Sulbactam 2000/cada 12 h. 1000 100DPA Vancomicina 30mg/Kg larga perm./3-5 d. 15mg/Kg lp/3-5 d.Cefazolina 20mg/Kg l.p./d.Tobramicina 1.5mg/kg larga perm./d 0,5mg/Kg lp/dCefepime 1000mg/dFluconazol 200mg/d cada 24-48 h.

(1)Piraino B, Bailie GR, Bernardini J, Boeschoten E, Gupta A, Holmes C, et al. Peritoneal Dialysis-Related Infections recommendations: 2005 Update. Perit Dial Int 2005;25(2):107-131

Guía 31.Por la propia toxicidad específica se deben monitorizar las posibles manifestaciones orgánicas o sistémicas asociadas al uso del tratamiento anti-infeccioso. Por ello se debe prestar atención a:Betalactámicos: reacciones de hipersensibilidad sistémicas, fiebre.Cefalosporinas: posibilidad de alergias y ocasionalmente encefalopatía.Etambutol: alteraciones oculares, hiperuricemia.

Fluocitosina y Fluconazol: molestias digestivas, reacciones cutaneas, alteraciones del SNC, elevación de las transaminasas, toxicidad medularGentamicina: toxicidad sobre el VII par, son menos tóxicos los otros aminoglucósidos, (tobramicina, amikacina).Isoniacida: neuritis periférica, (evitable si se añade piridoxina), hepatotoxicidad en los primeros meses.Linezolid: no administrar con IMAO, no dar via oral en pacientes con fenilcetonuria. Neuropatía.Metronidazol: molestias digestivas, reacciones cutáneas, en tratamiento prolongado (polineuritis sensitiva, encefalopatía, convulsiones).Pirazinamida: fotosensibilidad, hepatotoxicidad, hiperuricemia, porfiria.Quinolonas: artralgias, fotosensibilidad, alteraciones del SNC.Rifampicina: ataxia, miopatía, cefalea, fotosensibilidad, aumento bilirrubina, sindrome gripal administrada intermitentemente.Vancomicina: Síndrome del hombre rojo (rash cutáneo si no se administra lentamente), leucopénia y trombopénia reversibles. Anfotericina B: Dolor a la infusión intraperitoneal

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