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• 88 • Rev. Hosp. Mat. Inf. Ramón Sardá 2006; 25 (1)

VII. Seguimiento de lafamilia adolescente

Varias disciplinas y distintos autores abor-dan el estudio de las familias recorriendo dife-rentes paradigmas:• El modelo sistémico.• El psicoanálisis.• El enfoque de género.• El funcionalista.

Enfoque de género enlos adolescentes

Basados en dos criterios:• Igualdad de Género.• Especificidad de Género: Riesgo para la sa-

lud específico para cada sexo.Datos de la OMS informan que en todo el

mundo los adolescentes varones presentantasas más altas de morbilidad y mortalidadpor violencia, accidentes y suicidios, mientrasque en las mujeres están relacionadas con elsistema reproductor.

Familias vulnerables• Estructura familiar patológica.• Inestabilidad laboral.• Bajo nivel educacional.• Adicciones.

Las variables que intervienen en el cuidadode un hijo son:• Nivel socio-económico.• Educación de los padres.• Experiencias infantiles.• Estabilidad emocional.• Edad de la madre.• Desarrollo cognitivo de los padres.• Apoyo institucional.• Maltrato y abuso.

Factores que influyen a lasadolescentes a vincularse con sus hijos• Programación del embarazo.• Aceptación del mismo.• Apoyo de:

- La pareja.- La familia.- Las instituciones.- La sociedad.

VIII. Caracterizan los controlespediátricos el trabajo con:

• Los roles familiares.• La autoestima materna.• El lugar que ocupa ese hijo.• Los conflictos personales y/o interfamiliares.• La presencia y el apoyo de la pareja.• La posibilidad de trabajo.• La posibilidad de reanudar los estudios.• La planificación responsable de nuevos

embarazos.• Los proyectos de las familias.• Los controles en las visitas pediátricas no

difieren de los controles clínicos clásicos.• Examen clínico.• Confección de Historia clínica.• Evaluación del crecimiento y desarrollo (Cur-

vas de Lejarraga, SAP).• El amamantamiento se sostiene de acuerdo a:

- Las culturas familiares.- Las actitudes personales.- La información y educación institucionales.- Sociales (horas para lactancia, colegio y

trabajo).• Alimentación.• Inmunización.• Administración de vitaminas y hierro.• Detección de patología.• Educación y prevención.• Registro cuidadoso de signos de alarma como

la frecuencia y causas de:- Internaciones.- Accidentes.- Intoxicaciones.- Fracturas.- Otras.

Los diez pasos para la atenciónde la adolescente embarazada y su hijo• Tener una guía de atención.• Entrenar a todo el personal.• Enfocar atención en forma interdisciplinaria

para brindar calidad y proyecto de vida a laadolescente, su hijo y su entorno familiar.

• Tener un espacio físico adecuado para laatención personalizada.

• Garantizar la atención por profesionales quepuedan acercarse a la problemática sin pre-juicios y con buena actitud de escucha.

• Realizar educación continua para la adoles-cente, su pareja y su familia.

• 89 •Guías y recomendaciones para la atención de la adolescente embarazada y su hijo • Pomata y Col.

• Fomentar la lactancia materna.• Fomentar el vínculo madre–papá-hijo y con

su familia de origen.• Promover grupos de apoyos, acciones de

prevención primaria y secundarias interrela-cionadas con los sectores de educación, sa-lud y acción social.

• Orientar a planificar nuevos embarazos.

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Datos de la OMSinforman que entodo el mundo

los adolescentesvarones presentantasas más altasde morbilidad ymortalidad por

violencia,accidentes y

suicidios, mientrasque en las mujeresestán relacionadas

con el sistemareproductor.

V. Actividades para el parto y post-parto• Educación individual en el postparto inmediato

sobre cuidados personales, lactancia, paterni-dad/maternidad, relaciones de equidad entrevarones y mujeres, promoción del desarrollointegral del recién nacido.

• El establecimiento de la lactancia.• Los primeros cuidados de su bebé.• Información sobre las características de los

recién nacidos.• Signos de alarma para concurrir a la consulta.• Importancia del control de salud.• Aspectos legales y sociales.• Derivación a los consultorios de seguimiento• Primer control de puerperio a los 7 días del

parto.• Control del niño desde los primeros días de

vida hasta el mes, según necesidad, luego serealizará el control de salud.

El 1er año cada mes.El 2do año cada 3 meses.El 3er año cada 4 meses.

En caso de Patología se controlará según nece-sidad.

• Anticoncepción desde las primeras consultasdel bebé y el mismo día de atención.

• Estímulo para completar su educación en elfuturo (proyectos de vida).

• Reinserción al medio familiar, social y laboral.• Relación con las abuelas.• Control de la patología ginecológica.

VI. Paternidad/maternidadadolescente

El objetivo del seguimiento delas familias adolescentes es acom-pañar a estas familias a completarsu crecimiento y desarrollo a travésde un conjunto de estrategias, refor-zando los factores protectores.

Actividades para acompañarla paternidad/maternidad• Reuniones grupales en sala de es-pera con padres, madres abuelas, uotro acompañante.• Reunión individuales en la consulta.• Facilitar contención, ayuda y men-sajes de prevención y educaciónpara la salud.

amamantamiento, formas de comunicación conel bebé.

• Actividad física: Relajación, expresión cor-poral.

• Técnicas lúdicas.• Actividades de reflexión: Charlas grupales

con inclusión de familiares.

III.Indicadores de riesgom decomplicaciones en el embarazo

• Edad menor de 15 años y/o con menos deun año desde la primera menstruación(menarquia).

• Desconocimiento de la fecha de su últimamenstruación.

• Bajo nivel de instrucción o analfabetismo.• Pobreza (necesidades básicas insatisfechas).• Embarazo no deseado o negado.• Ausencia de compañero o sin apoyo familiar.• Padres separados o ausentes.• Tentativa o intención de aborto.• Abuso sexual o violación.• Decisión de ofrecer al recién nacido en adop-

ción.• Internación psiquiátrica, inestabilidad emo-

cional excesiva o tentativa de suicidio.• Consumo de tabaco o droga.• Nutrición inadecuada. (Peso < de 45 kg, talla

< de 1,45 m).• Dificultad de acceso los servicios de Salud.• Acceso tardío al control prenatal.• Intercurrencias clínicas-obstétricas.• Adolescente HIV positivo.• Adolescente desnutrida o que no

aumentó de peso durante dos con-sultas.

• Antecedente de feto muerto, mal-formado, aborto/s, parto prema-turo.

IV. Parto con acompañanteAsegurarse que la atención del

mismo sea atendido por profesiona-les con sensibilidad y experienciaen adolescentes, acompañado porsu pareja y /o familiar.• Atenúa los temores y fantasías.• Acorta el tiempo de dilatación.• Disminuye los partos instrumen-

tales.


Guía de seguimiento de las embarazadas adolescentes y sus hijos

Embarazo:

Control enconsultorio obstétrico

de adolescentessegún normas

• Charlas en sala de espera.• Espacio adecuado y

privacidad.• Confección de historia

clínica.• Examen obstétrico y

clínico.• Peso, talla, T.A.• Análisis de rutina.• Colposcopía y PAP.

Derivación a

Servicio social Psicología

Entrevista para ladetección de riesgo

psicosocial

Prevenciónde riesgobiológico

Curso de preparaciónpara la maternidadadolescente, pareja

y/o familiar.

• Información (aparato reproduc-tor, embarazo, preparto, parto,amamantamiento, manejo ycaracterísticas del RN, formasde comunicación con el bebé).

• Actividades físicas, relajación,expresión corporal.

• Técnicas lúdicas.• Actividades de reflexión,

charlas grupales con inclusiónde familiares.

• Odontología.• Pediatría.• Obstétrica.

• Promover crecimiento y desarrollo integraldel hijo, su madre y padre.

• Esquema de vacunación según edad.• Reflexionar sobre identidad adolescente.• Proyectos de vida.• Relación equitativa entre varones y mujeres.

• Relación con familiares y sus roles.• Toma de decisiones y autoestima.• Derecho del hijo y sus padres.• Planificación responsable de nuevos embarazo.• Prevención de violencia, abuso, maltrato.• Prevención de accidentes.


GUÍAS Y RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIÓNDE LA ADOLESCENTE EMBARAZADA Y SU HIJO

Dres. Jorgelina Pomata*, Silvia Fernández, Patricia Rey, Liliana Malisani,Claudio Palonsky, Ana Ledesma y Cristina Fenucci. Lics. M. Aurelia González,Daniela Rimoli y M. José Quiroga. Odontólogos Marisa Outes y Mariano Trungadi.Obstétrica Margarita Vilar

Guías y recomendaciones

IntroducciónEl Centro Latinoamericano de Perinatología

y Desarrollo Humano (CLAP) de la OPS realizórecientemente un estudio en América Latinapara analizar temas vinculados con la Saludmaterno-infantil. Según datos oficiales, el 14,6%de los nacidos en la Argentina son hijos demadres menores de 20 años. La mayor parte deesas madres son de hogares de bajos recursoseconómicos.

Un informe de la OMS enfatiza la necesidadde que el estado asegure la atención de lamadre y su hijo.

Recomendando medidas eficaces y simplescomo la atención calificada durante el embara-zo, parto, puerperio y seguimiento de su hijo,con alimentación con pecho exclusivo hastalos 6 meses de edad.

I. Control PrenatalSerie de entrevistas programadas de la em-

barazada que garantizan su inclusión y conti-nuidad de atención. Incluye toma de decisio-nes sobre el futuro del hijo, capacidades perso-nales, no sólo reproductivas, sino creativas yproductivas, reinserción en el sistema educati-vo o laboral, prevención de futuros embarazosno deseados de la madre y su pareja.

Primer controlDebe realizarse lo más precozmente posi-

ble (primer trimestre) para:• Confirmar el embarazo. (Test de embarazo

en orina, determinación de gonodotrofinascoriónicas y subunidad Beta, Ecografía a par-tir de las 8 semanas, Estetoscopio de Pinarda partir de las 20 a 25 semanas).

• Permitir al profesional realizar acciones depromoción, prevención y recuperación de lasalud.

• Calcular la amenorrea. (Gestograma o tomade la última menstruación, medición con cin-ta métrica obstétrica altura uterina. Si haydudas antropometría ecográfica).

• Confección de historia Clínica Perinatal, de-tectar factores de riesgos Bio-Psico-Sociales.

• Detectar antecedentes personales y/o fami-liares con patologías.

• Detección de patología y tratamiento precoz(hipertensión, diabetes, etc.).

• Evolución del embarazo-examen clínico com-pleto.

• Examen obstétrico.• Medición de peso, talla, tensión arterial. (Se

considera hipertensión valores diastólicosiguales o mayores a 90 mm/hg o aumento de

PROAMA (Programa asistencial para la madre adolescen-te, Hospital Materno Infantil Ramón Sardá).Integrantes: Jorgelina Pomata: Médica Pediatra y Neonató-loga (Coordinadora).Claudio Palonsky: Médico especialista en Pediatría.Ana Ledesma: Médica especialista en Pediatría.Sivia Fernández: Médica especialista en Ginecología yObstetricia.Patricia Rey: Médica especialista en Ginecología y Obstetricia.Liliana Malisani: Médica especialista en Ginecología yObstetricia.Margarita Vilar: Obstétrica.Cristina Fenucci: Dra. en Trabajo Social.Daniela Rimoli: Licenciada en Trabajo Social.M. Aurelia González: Licenciada en Psicología.Marisa Outes: Odontóloga.Mariano Trungadi: Odontólogo.María José Quiroga: Licenciada en Nutrición.


15 mm/hg. Sistólicos iguales o ma-yores a 140 mm/hg o aumento en30 mm/hg.).

• Estado nutricional según Rosso-Mardones y Atalah: relación depeso-talla en función de la edadgestacional.

• Examen mamario: recomendacio-nes para la lactancia y detecciónde patología.

• Ganancia de peso mensual.• Medición de altura uterina.• Auscultación de los latidos fetales.• Entrega de leche fortificada.• Suplementar con vitamina, ácido

fólico y hierro.• Detectar violencia familiar, abuso

o violación.• Detectar consumo de alcohol, ta-

baco u otras sustancias.• Evaluar esquema de vacunación correcto.• Disminuir la morbi-mortalidad perinatal.• Tiempo estimado para la 1ª consulta: 30 mi-

nutos.

Tareas de Prevención• Charlas en sala de espera.• Curso de preparación para la maternidad/

paternidad.

Interconsulta con otrasdisciplinas según necesidad• Servicio Social.• Psicología.• Cardiología.• Nutrición.• Odontología.• Infectología.

Siempre se realizará una entrevista con Ser-vicio Social al concurrir a la primera consulta.

Solicitud de exámenes complementarios:Hemograma, eritrosedimentación, grupo y fac-tor Rh, glucemia, uremia, VDRL, VIH, hepatitisB, toxoplasmosis, chagas, orina completa consedimento urinario y/o urocultivo, exudadovaginal, colposcopía y PAP.

Examen ecográfico.Consultas siguientes o ulteriores: Están di-

rigidas a controlar los cambios que se produ-cen durante el transcurso del embarazo y pes-quisar complicaciones y/o patologías que pue-

dan aumentar el riesgo. El total deconsultas no debe ser menos deocho.

Las adolescentes captadas pre-cozmente y que reciben cuidadosprenatales de acuerdo a sus necesi-dades, no tienen mayor riesgo quelas adultas de igual medio sociocul-tural y económico e iguales factoresde riesgo.

Debe realizarse la pesquisa deStreptococcus grupo B en los si-guientes casos:• Antecedente de hijos anteriorescon Streptococcus grupo B.• Presencia de bacteriemia en lamadre.• Ruptura prematura de membra-nas > de 18 horas.• Presencia de fiebre.

• Cultivo + para streptococcus grupo B en emba-razos previos.

Citación para los próximos controles• Menor o igual a 28 semanas:... cada 4 semanas.• De 29-33 semanas: ................... cada 3 semanas.• De 34-36 semanas: ................... cada 2 semanas.• 37-40 semanas: ......................... cada 1 semana.• 41 semanas: .............................. Se interna.

Este esquema se modificará según patologíaexistente o tiempo de inicio de los controles.

Últimas consultas: Se evalúan las condicio-nes para el parto (canal del parto, proporciónpélvico-fetal y vitalidad fetal).

Los monitoreos fetales se realizarán a partirde las 40 semanas.

En caso de patología según corresponda acada una de ellas.

II. Curso de preparación parala maternidad/paternidadConcurren la adolescente, la pareja y /o

familiar.Se debe realizar en días y horarios diferen-

tes al resto de los cursos de mamás adultas.El abordaje es interdisciplinario. Se utilizan

distintos métodos:• Información: Aparato reproductor, embara-

zo, cambios corporales, preparto, parto, pro-creación responsable.Cuidados y características del recién nacido,

Las adolescentescaptadas

precozmente yque reciben

cuidadosprenatales deacuerdo a susnecesidades,

no tienen mayorriesgo que las

adultas deigual medio

sociocultural yeconómico e

iguales factoresde riesgo.


MIOCARDIOPATÍA PERIPARTO

Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre (National Heart,Lung and Blood Institute). Oficina de Enfermedades no prevalentes.Instituto Nacional de Salud (National Institute of Health)

JAMA. 2000; 283:1183-1188.Recomendaciones y revisión: Gail D. Pearson, Jean-Claude Veille, Shahbudin Rahimtoola,Judith Hsia, Celia M. Oakley, Jeffrey D. Hosenpud, Aftab Ansari, Kenneth L. Baughman.Traducción: Dra. Andrea V. Faganello.

Artículo orginal

IntroducciónLa falla cardíaca en el puerperio ha sido

reconocida desde el siglo XVIII, pero la mio-cardiopatía no fue identificada como su causahasta la aparición de un artículo publicadopor Gouley en 1937.1 La miocardiopatíaperiparto es hoy considerada como unamiocardiopatía de causa desconocida que ocu-rre en el período periparto en mujeres sinenfermedad cardíaca preexistente.2,3 Esta pa-tología es relativamente rara, pero puede serdevastadora, con una tasa de mortalidad re-portada entre el 18 y el 56%.3,5 Las sobrevi-vientes pueden no reponerse completamentey podrían requerir transplante de corazón.Aún si la función ventricular derecha se nor-maliza, la tolerancia al ejercicio podría per-manecer anormal y las secuelas a largo plazo,incluyendo el riesgo en futuros embarazosson desconocidos.

En abril de 1997, el Instituto Nacional DelCorazón, el Pulmón y la Sangre (National Heart,Lung and Blood Institute) y la Oficina de En-fermedades No Prevalentes, dependiente delInstituto Nacional de Salud (National Instituteof Health-NIH) convocó un Taller de Miocar-diopatía Periparto para realizar una revisiónmultidisciplinaria. Expertos en medicina car-diovascular, obstetras, especialistas en inmu-nología y patología se encontraron para dis-cutir la información disponible y realizar re-comendaciones. Los objetivos del Taller deMiocardiopatía Periparto, basados en un Ta-

ller previo sobre Miocardiopatía Dilatada Idio-mática,6 son:1.Resumir la información existente sobre Mio-

cardiopatía Periparto, especialmente su de-finición, epidemiología, causas, caracterís-ticas clínicas, tratamiento y pronóstico;

2.Revisar los criterios diagnósticos y discutirla diferenciación entre los síntomas tempra-nos de la falla cardíaca y los cambios fisioló-gicos asociados con el embarazo, como lataquipnea y la fatiga durante el tercer tri-mestre de la gestación;

3.Desarrollar recomendaciones para futurasinvestigaciones sobre esta patología;

4.Discutir medidas educativas para incremen-tar el conocimiento sobre la MiocardiopatíaPeriparto y de esta forma facilitar el diag-nóstico temprano.

Ocho participantes de este Taller forma-ron un grupo de redacción para este artículoy actualizaron la literatura sobre la cual sebasaron las conclusiones. El Taller fue unencuentro abierto, acorde con las políticasdel Instituto Nacional de Salud.

Miocardiopatía periparto:Revisión de la literatura

Los datos presentados en el taller fueroncomplementados con una búsqueda biblio-gráfica en MEDLINE entre los años 1966 y1999, que incluyó los términos miocardiopatíaperiparto, miocardiopatía y embarazo. La bi-bliografía de los artículos identificados de

• 81 •Miocardiopatía periparto • Instituto Nacional del Corazón, el Pulmón y la Sangre y otros

esta manera fue investigada a fin de encontrarreferencias adicionales, y la búsqueda fueademás suplementada con artículos recomen-dados por los participantes del taller. Estarevisión, considerada importate debido alcarácter infrecuente de la condición en cues-tión y al consenso sobre la existencia de unamayor prevalencia que la reportada, incluyela mayoría de los artículos identificados con-cernientes a la epidemiología, patogénesis,fisiopatología, diagnóstico, tratamiento y pro-nóstico de la Miocardiopatía Periparto.

DefiniciónLa miocardiopatía periparto es definida

sobre la base de cuatro criterios, adaptadosdel trabajo de Demakis3,7 y resumidos en laTabla 1.

La importancia de incluir el intervalo com-prendido entre un mes antes y los cinco me-ses posteriores al parto, radica en la exclu-sión de otras causas de miocardiopatíapreexistentes y que podrían ser exacerbadaspor el embarazo. Por ejemplo, la falla cardíacaque ocurre tempranamente en la gestaciónpodría ser causada por una miocardiopatíadilatada previa no diagnosticada y enmasca-rada por los cambios hemodinámicos propiosde la gravidez.

La miocardiopatía periparto es definidacomo aquella que ocurre sólo en pacientes sinhistoria previa reconocible de enfermedadcardíaca y en las cuales se realiza el diagnós-

tico en ausencia de otra explicación para estapatología.

Incidencia y factores de riesgoLa incidencia de la miocardiopatía peripar-

to es desconocida debido a que las estimacio-nes poblacionales no están disponibles, y eldiagnóstico de esta infrecuente enfermedadno siempre es simple. La tasa de incidenciareportada en estudios individuales está basa-da en la experiencia de una institución enparticular y podría reflejar cierta subjetivi-dad así como patrones de práctica individual.Aunque la tasa de incidencia reportada varíaentre 1 cada 1.4858 y 1 cada 15.0009 nacidosvivos, la incidencia estimada actualmenteaceptada se ubica entre 1 cada 3.000 y 1 cada4.000 nacidos vivos, lo que correspondería aun total de entre 1.000 y 1.300 mujeres afecta-das cada año en los Estados Unidos.10

Los factores de riesgo para la miocardiopa-tía periparto clásicamente identificados en laliteratura incluyen multiparidad, edad mater-na avanzada, gestas múltiples, preeclampsiae hipertensión gestacional y raza afroameri-cana.3 No está claro si la raza representa unfactor de riesgo independiente o si es la inte-racción entre la raza y la hipertensión lo queincrementa el riesgo para esta patología. Has-ta que los factores de riesgo puedan ser deli-mitados con claridad, será difícil desarrollarrecomendaciones para el screening de estacondición en poblaciones de alto riesgo.

EtiologíaLos participantes del taller coinciden en

que la miocardiopatía periparto es una enti-dad distintiva más que una miocardiopatíaclínicamente silente, enmascarada por elstress hemodinámico de la gestación, ya quesu incidencia reportada es mayor que la de lamiocardiopatía idiomática,6 y porque la altafrecuencia de miocarditis podría no ser laesperada en una población que se presentacon descompensación de una enfermedadcardíaca preexistente debido al stresshemodinámico. Sin embargo, no existen datosconfiables que comparen la incidencia demiocardiopatía en mujeres embarazadas conla de mujeres no embarazadas de la mismaedad. Se han propuesto diferentes causas para

Tabla 1. Definición de la miocardiopatíaperiparto

• Clásico:- Desarrollo de falla cardíaca en el último

mes de gestación o en los 5 mesesposteriores al parto;

- Ausencia de otra causa identificable defalla cardíaca;

- Ausencia de enfermedad cardíaca reconoci-da anterior al último mes de embarazo.

• Adicional:- Disfunción sistólica del ventrículo derecho

demostrada por criterios ecocardiográficosclásicos como la disminución de la fracciónde eyección.


la miocardiopatía periparto: miocarditis, res-puesta inmune alterada, mala respuesta adap-tativa al stress hemodinámico inducido por lagestación, citoquinas activadas y tocólisisprolongada. Además, existen escasos repor-tes de miocardiopatía periparto familiar, loscuales dejan entrever la posibilidad de quealgunos casos de miocardiopatía periparto setraten en realidad de una miocardiopatía dila-tada familiar,11,13 enmascarada por el embara-zo. A continuación se presentan las diferenteshipótesis etiológicas:

MiocarditisExisten más evidencias de que la miocardi-

tis es una causa de miocardiopatía peripartoque para otras etiologías propuestas. Melviny colaboradores14 fueron los primeros en re-portar signos de miocarditis en muestras debiopsia endomiocárdica15,16 en tres pacientescon miocardiopatía periparto. La incidenciade miocarditis en series de diferentes autoreses variada. Esta variabilidad es debida a lainclusión de pacientes que no cumplen con elperíodo de tiempo establecido como criteriodiagnóstico para la miocardiopatía periparto,las dificultades para establecer el diagnósticode miocarditis a través de la biopsia endomio-cárdica, la inclusión de pacientes con miocar-ditis borderline junto con aquellos que pre-sentan miocarditis definida por los criterioshistológicos de Dallas, la potencial variabili-dad geográfica de poblaciones de pacientesafectadas, y el intervalo variable que existeentre la presentación de esta condición con larealización de una biopsia endomiocárdica.La alta incidencia de miocarditis en miocar-diopatía periparto (76%) fue reportada porMidei y colaboradores. Este grupo realizóbiopsias endomiocárdicas en pacientes consíntomas de insuficiencia cardíaca congestivaal momento de la presentación e incluyeronpacientes con miocarditis borderline así comoaquellos con miocarditis activa.

La depresión del sistema inmunológico quecaracteriza a la gestación podría permitir lareplicación viral, y así una mayor probabili-dad de miocarditis al comienzo de una infec-ción viral. Estudios en ratones gestantes de-mostraron una mayor sensibilidad a miocar-ditis viral causada por coxsackie virus y echo

virus.18,19 En un futuro cercano, la micrografíaelectrónica combinada con técnicas de biolo-gía molecular podrían permitir la identifica-ción de partículas virales en el miocardio, asícomo también los probables virus implica-dos. La presunción es que si los productosgenéticos virales son evidentes, la respuestainmune de la paciente podría haber sidoinapropiadamente dirigida contra proteínasdel tejido cardíaco, llevando a la disfunciónventricular.

Respuesta inmune alteradaVarios trabajos han documentado la exis-

tencia de quimerismo en las células de la líneahematopoyética del feto.20,23

Se postula que estas células fetales po-drían escapar hacia la circulación materna ypermanecer allí sin ser rechazadas, gracias ala débil inmunogenicidad del haplotipo pater-no en las células quiméricas, al natural estadode inmunosupresión materna, o ambos. Si lascélulas hematopoyéticas quiméricas tomanresidencia en el tejido cardíaco durante elestado de inmunodepresión propio del emba-razo, y continúan allí durante la recuperaciónpostparto de la competencia inmunológica,son reconocidad como “no propias” por elsistema inmune materno, y de esta forma sepodría disparar una respuesta autoinmunepatológica. Exposiciones previas a losantígenos del complejo mayor de histocom-patibi l idad paterno expresados en losespermatozoides o inmunizaciones pasadasen embarazos previos podrían jugar un rol enla inducción de una respuesta inflamatoriatisular local. Citoquinas y moléculas similaresde señalización son liberadas, causando unproceso de miocitotoxicidad y miocarditis no-específica.

La evidencia de que la miocardiopatía peri-parto se acompaña de altos títulos de anti-cuerpos contra proteínas específicas del teji-do cardíaco, apoya la idea de que la actividadinmunológica alterada es una posible causade la misma.24

Respuesta al stress hemodinámicoinducido por la gestación

Durante la gestación, la precarga y el gastocardíaco aumentan, mientras que la postcarga


disminuye. Una valoración por ecocardiogra-fía de la hemodinamia cardíaca realizada porGeva y colaboradores25 en embarazos norma-les, demostró un 10% de incremento en elvolumen de fin de diástole en el ventrículoderecho, un aumento del 45% en el gasto car-díaco, y entre un 26 y 28% de disminución enel stress parietal de fin de sístole (una medidasensible de la postcarga cardíaca).

Además, el ventrículo derecho se remodelaen respuesta a los cambios hemodinámicosinducidos por el embarazo, dando lugar a unahipertrofia transitoria. La investigación reali-zada por Geva y colaboradores, junto conotros estudios26 han demostrado una dismi-nución reversible en la función sistólica delventrículo derecho en el segundo y tercertrimestre de la gestación, la cual persiste en elperíodo postparto inmediato, para luego re-tornar en un corto tiempo a los valores basales.Es posible que la miocardiopatía peripartosea debida en parte a una exagerada disminu-ción de la función sistólica, aunque no existeinformación disponible en mujeres que sus-tente esta hipótesis.27

Otros factores etiológicosOtras causas de miocardiopatía periparto

que han sido sugeridas y merecen más inves-tigación, se incluyen entre las siguientes:1.Tocólisis prolongada.4,28

2.Citoquinas proinflamatorias activadas comoel factor de necrosis tumoral alfa o la inter-leuquina 1. Estas han sido implicadas en lafisiopatología de la miocardiopatía dilatadaidiopática.29

3.Anormalidades en la relaxina, una hormonaovárica producida durante la gestación querecientemente ha sido encontrada en el atriocardíaco y que presenta inotropismo positi-vo y propiedades cronotrópicas.30 La mismaestaría potencialmente involucrada en la ex-cesiva relajación del esqueleto cardíaco.

4.Deficiencia de selenio,31 que podría hacer alcorazón más sensible a la injuria por unainfección viral, hipertensión e hipocalcemia.

Diagnóstico y manejo de lamiocardiopatía periparto

El diagnóstico de la miocardiopatía peri-parto descansa en la identificación ecocardio-

gráfica de una nueva disfunción sistólica delventrículo derecho que aparece en un perío-do limitado de tiempo alrededor del momentodel parto. Esto representa un desafío, ya quemuchas mujeres en el último mes de un emba-razo normal experimentan disnea, fatiga yedema en miembros inferiores, síntomas quese identifican con la falla cardíaca congestivatemprana. La miocardiopatía periparto po-dría ser, de esta manera, irreconocible, debi-do principalmente a la subestimación de suincidencia.

Los signos y síntomas que podrían hacersospechar una falla cardíaca son la disneaparoxística nocturna, el dolor de pecho, latos, la distensión de las venas del cuello, laaparición de soplos concordantes conregurgitacion en las válvulas aurículoventri-culares y los crepitantes pulmonares.

No existe un criterio específico para ladiferenciación entre los síntomas leves defalla cardíaca y los normales de una gestaciónavanzada, por lo cual es importante tener unalto índice de sospecha para poder identificarun raro caso de miocardiopatía periparto.

El diagnóstico de la miocardiopatía peri-parto requiere la exclusión de otras causas demiocardiopatía y es confirmado por una valo-ración ecocardiográfica que muestre disfun-ción sistólica del ventrículo derecho, inclu-yendo disminución de la fracción de eyección.Debería dársele gran importancia al screeningen familiares de pacientes con miocardiopa-tía periparto, ya que la misma podría ser unaforma rudimentaria de una predisposición ge-nética a una miocardiopatía.

En ausencia de estudios sistemáticos quecomparen opciones terapéuticas para la mio-cardiopatía periparto, la terapia estándar parala insuficiencia cardíaca (diuréticos,vasodilatadores y digoxina,32 según sea nece-sario) debería ser iniciada. Se debería prestarcuidadosa atención a la seguridad desde elpunto de vista fetal, y a la excreción de ladroga y sus metabolitos durante la lactancia.Es esencial la colaboración entre médicos dediferentes especial idades, incluyendoobstetras, cardiólogos y neonatólogos. Lo quese expone a continuación debería ser conside-rado como una guía general, más que un algo-ritmo específico.


Los inhibidores de la enzima convertidorade angiotensina están contraindicados duran-te el embarazo debido a su teratogenicidad,pero deberían ser considerados el pilar prin-cipal del tratamiento de la miocardiopatíaperiparto luego del parto. Otras alternativasseguras durante la gestación incluyen losnitritos y la hidralazina. Los bloqueantes delos canales de calcio pueden ser usados du-rante el embarazo para controlar la presiónarterial (y disminuir la contractilidad uterina),pero muchos tienen propiedades inotrópicasnegativas que podrían hacerlos inaceptablespara esta situación. La amlodipina, unbloqueante de los canales de calcio de la fami-lia de las dihidropiridinas, ha demostradomejorar la supervivencia en pacientes conmiocardiopatía no isquémica33 y podría tenerun rol en el manejo de la miocardiopatíaperiparto. Los niveles plasmáticos de inter-leuquina 6, una citoquina proinflamatoria, seredujeron en pacientes asignados a amlodipinaen el estudio PRAISE34 (Prospective Ran-domized Amlodipine Survival Evaluation), pro-porcionando una base racional para suuso en esta patología.

La segunda generación de antagonistas delos beta adrenérgicos tienen efectos benefi-ciosos en determinados pacientes con mio-cardiopatía dilatada.

Estudios con bloqueantes beta en pacien-tes con falla cardíaca congestiva han demos-trado seguridad y un modesto beneficio clíni-co, pero resultados conflictivos en lo que res-pecta a supervivencia.35 Los beta bloqueantesvasodilatadores como el carvedilol tambiénreducen la postcarga a través del bloqueo alfa1 adrenérgico. Datos del Programa sobre Insu-ficiencia Cardíaca y Carvedilol (US CarvedilolHeart Failure Program) sugieren un beneficioclínico potencial, incluyendo reducción de lamortalidad, en pacientes con miocardiopatíadilatada.36 Estas drogas no están contraindi-cadas en el embarazo, pero como otros agen-tes, no existe información que evalúe su usoen la miocardiopatía periparto. Una aproxi-mación razonable sería utilizar bloqueantesbeta en el período postparto en pacientes quecontinúan con síntomas y evidencia ecocar-diográfica de compromiso de la funciónventricular derecha a pesar de haber estado

más de dos semanas con un manejo estándarde su falla cardíaca.

Con una disfunción ventricular leve, la te-rapia puede ser iniciada en forma ambulatoria.Aquellos con falla cardíaca severa requierenhospitalización y una conducta más agresiva,incluyendo agentes inotrópicos endovenosos,oxígeno y monitoreo invasivo. Pacientes conuna severa depresión de la función ventricularderecha (fracción de eyección menor o igualal 35%), podrían beneficiarse con anticoagula-ción (heparina antes del parto, y luegowarfarina) para prevenir trombosis y embo-lismos. Las arritmias deberían ser tratadas deacuerdo a los protocolos estándar. La terapiainmunosupresiva debería ser considerada enpacientes con miocarditis documentada porbiopsia endomiocárdica que no mejoran es-pontáneamente luego de dos semanas de ini-ciado el tratamiento estándar de su insufi-ciencia cardíaca. El Estudio sobre Tratamien-to de la Miocarditis (Myocarditis TreatmentTrial) no pudo demostrar una ventaja globalpara la terapia inmunosupresiva, pero no eva-luó sus méritos en mujeres con miocardiopa-tía periparto.37

Un estudio retrospectivo más reciente su-girió que mujeres con miocardiopatía peri-parto tratadas con inmunoglobulinas intrave-nosas experimentaban una gran mejoría en lafracción de eyección en el seguimiento tem-prano, comparado con pacientes tratadas enforma convencional.38 Las mujeres en las cua-les falla el manejo médico utilizando el máxi-mo de recursos, son candidatas al transplantecardíaco. Un estudio de diez pacientes conmiocardiopatía periparto que requirierontransplante cardíaco mostró una supervivien-cia comparable a la de mujeres de la mismaedad en las que se realizó transplante cardía-co por otras indicaciones, pero destacó unatasa marginal mayor (P= 0,05) de rechazo tem-prano comprobado por biopsia, necesitandoincrementar la terapia citolítica.39

La restricción de agua y sal es importanteen el manejo de las pacientes, particularmen-te en mujeres con signos y síntomas de fallacardíaca. Una vez que los síntomas de la fallacardíaca han sido controlados, el ejerciciomoderado podría mejorar la sintomatología,así como el tono arterial periférico. La necesi-


dad de finalizar tempranamente el embarazoy la vía de parto deberían ser evaluados através de la colaboración de cardiólogos yanestesiólogos. Existe muy poca evidenciasistemática de que los niños nacidos de muje-res con miocardiopatía periparto son afecta-dos en forma adversa, aunque un estudio de-mostró una tasa de nacimiento pretérminodel 21% en 14 mujeres.40

Pronóstico en mujerescon miocardiopatía periparto

El pronóstico en las mujeres con esta pato-logía depende de la normalización del tamañoy la función del ventrículo derecho dentro delos seis meses posteriores al parto. En unestudio, aproximadamente el 50% de 27 muje-res tuvieron persistencia en la disfunción delventrículo derecho. Este grupo presentó unatasa de mortalidad cardíaca del 85% a cincoaños, mientras que el otro grupo, cuyo tama-ño cardíaco retornó a la normalidad, no pre-sentó mortalidad de causa cardíaca en el mis-mo intervalo de tiempo.3 Un estudio más re-ciente corroboró estos resultados: 50% de laspacientes (7/14) tuvieron una importantemejora poco después del parto, pero 6 de laspacientes restantes murieron.41 Las sobrevi-vientes presentaron una mejor fracción deeyección (23 vs. 11%) y un menor tamaño de lacavidad ventricular (5,8 vs. 6,9 cm).

Actualmente, no existe consenso en cuan-to a recomendaciones para futuros embara-zos luego de una miocardiopatía periparto.Aquellas pacientes en las cuales el tamaño o lafunción del ventrículo derecho no retorna a lanormalidad deberían ser fuertemente aconse-jadas en evitar nuevos embarazos y en adop-tar medidas saludables para la función cardía-ca, en cuanto a su dieta y estilo de vida. Laspacientes cuya miocardiopatía se resuelve enforma completa, corresponden a un grupomás difícil de aconsejar. En un estudio deseguimiento de largo tiempo elaborado porDemakis y colaboradores, 8 de 14 pacientescuyo tamaño cardíaco retornó a la normali-dad luego del primer episodio de miocardio-patía periparto tuvieron posteriores embara-zos. De las 8 pacientes, 2 desarrollaron nueva-mente miocardiopatía periparto. Sutton y co-legas41 informaron embarazos siguientes nor-

males y una función del ventrículo derechonormal (por ecocardiografía) en 4 mujerescuyo tamaño cardiaco retornó a la normali-dad luego de una miocardiopatía periparto enuna gestación previa. Debido a que la miocar-diopatía periparto ha sido asociada a lamultiparidad en algunos estudios, el riesgo dedaño cardiaco irreversible podría incremen-tarse con cada gestación subsiguiente. Ade-más, aunque la función y el tamaño del ventrí-culo derecho se normalicen rápidamente,43

existe evidencia de que la reserva contráctil42

queda dañada y puede existir recurrencia demiocardiopatía periparto en embarazos si-guientes. Así, las gestaciones post miocardio-patía periparto, si no pueden ser evitadas,deberían ser manejadas en colaboración conun centro de alto riesgo perinatal.

Resumen y recomendacionesLa miocardiopatía periparto es una rara

enfermedad de causa desconocida que afectaa mujeres en edad reproductiva, puede recu-rrir y está asociada a una alta tasa de mortali-dad. Las hipótesis sobre su causa se centranen la interacción de la fisiología periparto confactores infecciosos, inflamatorios, genéticos,hormonales y metabólicos. El diagnóstico deesta patología representa un desafío y requie-re vigilancia. Una vez que esta enfermedad esidentificada siguiendo los criterios de estetaller, el objetivo primordial del tratamientoes aliviar los síntomas de la falla cardíacacongestiva. Si el tamaño del ventrículo dere-cho retorna a la normalidad luego del parto, elpronóstico a corto tiempo es favorable, aun-que las secuelas a largo plazo, particularmen-te con nuevos embarazos, son aún desconoci-das. Hay un aumento del la morbimortalidaden aquellas mujeres en que el tamaño cardía-co falla en normalizarse.

Basados en la información presentada enel Taller y en la identificación de lagunas en elconocimiento sobre esta patología, los parti-cipantes realizaron las siguientes recomenda-ciones:• Para realizar el diagnóstico de miocardiopa-

tía periparto es necesario adherirse a loscriterios presentados en la Tabla 1, especial-mente los concernientes al factor tiempo y ala necesidad de demostración ecocardiográ-


fica de disfunción del ventrículo derecho.• Una vez que se realiza el diagnóstico, es

esencial que exista una estrecha colabora-ción entre los especialistas en obstetricia,perinatología y cardiología. Si el diagnósti-co se realiza antes del parto, el equipo debeincluir también especialistas en anestesio-logía y neonatología, y debería considerarsela transferencia de la embarazada a un cen-tro de alto riesgo perinatal.

• En las pacientes afectadas deberían investi-garse sus antecedentes familiares.

• La terapia debería iniciarse utilizando proto-colos de tratamiento estándar para insuficien-cia cardíaca. Los IECAs están contraindicadosantes del parto, pero son el pilar principal deltratamiento después del mismo.

• La terapia inmunosupresora podría ser con-siderada cuando existe miocarditis compro-bada por biopsia endomiocárdica, y si noexiste mejora luego de dos semanas de tra-tamiento estándar para la insuficiencia car-díaca.

• Existen controverias en cuanto a embarazossubsiguientes. Si estos no pueden ser evita-dos, deberían ser manejados en centros dealto riesgo perinatal.

Los participantes del Taller también reali-zaron recomendaciones en cuanto a la necesi-dad de investigaciones adicionales y la divul-gación de la información existente:• Un registro internacional debería ser esta-

blecido para capturar prospectivamente atodas las mujeres que han sufrido esta pato-logía y facilitar su seguimiento: (1) desarro-llo de mejores estimaciones de la prevalen-cia e incidencia, (2) determinación de losfactores de riesgo y de pronóstico varia-bles, (3) averiguar los riesgos cardiovascu-lares para embarazos subsiguientes, (4) es-tablecer un banco centralizado de muestrasde plasma y tejido para ayudar a facilitar laidentificación de la causa de la miocardio-patía periparto, y (5) evaluar las interven-ciones terapéuticas.

• Una revisión de la información actual sobremiocardiopatía periparto debería ser pre-parada para su publicación. Este artículosatisface esta recomendación.

• Debido a que la miocardiopatía periparto esun problema obstétrico poco reconocido,

un folleto educacional debería ser prepara-do para su amplia distribución entre losindividuos involucrados en el cuidado demujeres en edad reproductiva.

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RECOMENDACIONES NUTRICIONALESPARA LACTANTES PREMATUROS

DURANTE EL PRIMER AÑO DE VIDA

Dra. Alicia Benítez*

Artículo original

IntroducciónAnualmente egresan de las Unidades de

Cuidados Intensivos Neonatales (UCINs) ungran número de pacientes que han padecidomorbilidades de variada severidad, muchasde ellas de origen multifactorial, durante elperíodo perinatal y neonatal. Esta poblaciónconstituye un grupo de riesgo biológico yambiental que requiere vigilancia programa-da, pues presenta una mayor prevalencia deproblemas de salud identificables que se ha-rán evidentes en la edad pediátrica: retrasosen el crecimiento y el neurodesarrollo, enfer-medad motora de origen cerebral, déficitsneurosensoriales e infecciones respiratoriasagudas bajas, entre otros.1

La prematurez, las infecciones intrauteri-nas, el retardo del crecimiento intrauterino,las cardiopatías congénitas, el síndrome deintestino corto, la enfermedad pulmonar cró-nica del prematuro, etc. son condiciones deriesgo que no están resueltas al alta de lasUCINs y requieren de estrategias especiales,una de ellas es la nutricional, para el logro delos mejores resultados a largo plazo.

Las intervenciones nutricionales tempra-nas en las UCINs (alimentación parenteral pre-coz, alimentación enteral mínima, etc.) tienenel objetivo de evitar la desnutrición postnataly disminuir el número de pacientes queegresan de las mismas con peso, talla y perí-metro cefálico por debajo de los valores espe-

* Pediatra. Programa de Seguimiento de Prematuros.Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”, Buenos Aires,Argentina.

rados para su edad corregida, pero resultaninsuficientes.2,2 bis

Dentro de este contexto, los Programas deSeguimiento deben contar con un adecuadosoporte nutricional que continúe estas inter-venciones durante todo el período de creci-miento compensatorio. Es sabido que el pri-mer año de vida es clave para la recuperaciónnutricional, y que los requerimientos de nu-trientes son mayores en niños con déficit y enlos que continúan enfermos.

La buena práctica pediátrica obliga a utili-zar alimentos disponibles en el mercado, demoderado costo y recomendados desde hacemás de 10 años por las Sociedades Científicasdel mundo3,6,7 para complementar la lactanciamaterna, la que debido a las internacionesprolongadas fracasa con frecuencia en estospacientes.

Objetivos: Recomendar ingesta apropiadade nutrientes, fuentes de alimentación y prác-ticas de alimentación en poblaciones de ries-go, con especial énfasis en los prematuros deMuy Bajo Peso al Nacer (MBPN, < 1.500 g).

Opciones: Lactancia materna no fortifica-da, lactancia materna combinada con lechehumana fortificada, fórmulas para prematu-ros, fórmulas standard. Semisólidos a partirdel sexto mes corregido.

Período: Postalta de la UCIN, postérmino,hasta el año de edad corregida.

Evidencia: Existen en la literatura pocosensayos clínicos randomizados que analicennutrientes específicos para lactantes de ries-go o estrategias nutricionales; no obstanteello se elaboraron recomendaciones basa-das en la mejor evidencia hallada en MEDLINE.

• 69 •Recomendaciones nutricionales para lactantes prematuros durante el 1er año de vida • Benítez

En primer lugar, se dió prioridad a los ensa-yos clínicos controlados randomizados; deno contar con ellos, a estudios de cohorte, yluego a otras publicaciones, especialmentelos estudios epidemiológicos de la región deLatinoamérica. Finalmente se señalan lasprácticas comunes del grupo de la autora enArgentina.

Beneficios, daños y costos: Esta recomen-dación tiene en cuenta el ámbito de la prácticaclínica hacia la que está dirigida, y asume quela lactancia materna (LM) es la primera opciónpara todos los niños, incluidos los prematurosy enfermos, en quienes sus beneficios emocio-nales, antiinfecciosos, del neurodesarrollo yeconómicos adquieren especial relevancia.17-19

No obstante, puede ser inadecuada como úni-ca fuente de nutrientes en algunos de ellos, querequerirán el uso combinado de LM con lechehumana extraída y fortificada (LHF) o LM confórmulas para prematuros (FP). El uso exclusi-vo de FP permitirá un crecimiento más rápidodurante el primer año de vida: deben analizar-se a conciencia los riesgos de la no promociónde la LM y la real accesibilidad a estas fórmulasde alto costo en nuestros países, durante elprimer año de vida.

También tiene en cuenta el concepto de“programación“, por el cual las intervencio-nes nutricionales tempranas pueden dar ori-gen a adaptaciones del entorno hormonal ymetabólico neonatal, con resultados benefi-ciosos inmediatos pero contradictorios a lar-go plazo; la mayor controversia que se perfi-la es que estrategias destinadas a mejorar elneurodesarrollo a largo plazo puedan serdesventajosas para el riesgo cardiovasculartardío. No se dispone de evidencia en estesentido.

MétodoDurante el período postalta, el objetivo

será una ingesta de nutrientes adecuada paralograr el crecimiento compensatorio (catchup). El establecimiento de recomendacionespara este período se caracteriza por una mar-cada falta de investigación.

El crecimiento adecuado se verificará usan-do tablas nacionales para lactantes de térmi-no y edad corregida durante al menos el pri-mer año de vida.

Se establecen por lo tanto estas recomen-daciones adaptadas a las delineadas por losComités de Nutrición de la AAP y de la Socie-dad Canadiense de Pediatría desde el términoy hasta el año de vida.6,7

Agua: 120-160 ml/kg/d

Recomendaciones de macronutrientesEnergía: 110-120 kcal/kg/d.Proteína: 3,0-3,6 g/kg/d.Carbohidratos: 7,5-15 g/kg/d.Grasas: 4,4-7,3 g/kg/d.Ac. Linoleico: 4-15% de las calorías.Ac. Linolénico: 1-4% de las calorías.

El requerimiento de energía variará depen-diendo de la meta de crecimiento establecidapara el período, y de las patologías y/o medica-ciones concurrentes. En pacientes estables conbuen ritmo de recuperación la ingesta de volú-menes de LH de 180-200 ml/kg/d son suficien-tes para el aporte energético recomendado.

Niños con necesidades de energía inusual-mente altas, como los que padecen displasiabroncopulmonar, necesitarán aportes ma-yores que difícilmente se logren con LH ex-clusiva.8

La recomendación de proteína postalta essemejante a la de un lactante de término; enprematuros de MBPN, no obstante, la inmadu-rez metabólica y el elevado turn over proteicoacumulan un considerable déficit proteico alalta, que se suma a la aceleración del creci-miento coincidente con el egreso hospitala-rio; esto ha llevado a varios investigadores arealizar aportes proteicos más elevados du-rante períodos variables postalta, resultandoseguros para los pacientes y favoreciendo sucrecimiento.9

Las grasas constituyen la principal fuenteenergética en la dieta para lactantespretérmino, aportando del 40-60% de la ener-gía de la LH y las FP. La cantidad de grasasrequeridas dependerá del gasto energético,del límite superior de proteínas y carbohidra-tos que puedan aportarse y de los volúmenesde alimento que el niño pueda recibir.10 Losácidos grasos esenciales W6 y W3 son necesa-rios para la función de las membranas celula-res, el metabolismo de los eicosanoides y eldesarrollo del sistema nervioso central11 y sudeficiencia es común en los primeros días de


vida en prematuros de MBPN.10,12 Durante elperíodo de crecimiento estable y en adelante,la ingesta total de grasas recomendada sebasa en el contenido graso de la LH.13 El con-tenido de ácidos linoleico y linolénico debieraser la misma que durante el período prealta,ya que poco se sabe acerca de las necesidadesde grasas en general durante este períodohasta el primer año de vida.

Carbohidratos: la lactosa aporta del 40 al50% de la energía no proteínica de la LH. Lamayoría de los pretérminos, aún recibiendo200 ml/kg/d (13,0 a 15,5 g de lactosa/kg/d),toleran esta alta ingesta de lactosa de la LH.14

Una ingesta total de carbohidratos mayor a15,5 g/kg/d puede ser aceptable cuando laganancia en peso del lactante es pobre.

En las FP se utilizan polímeros de glucosacomo fuente principal de carbohidratos: estecriterio se basa en que la actividad de alpha-glucosidasa del feto logra ser el 70% de la deladulto a las 26-34 semanas postconcepciona-les, mientras que la actividad de lactasa essólo del 30% de la del adulto.15

La deficiencia de amilasa pancreática escompensada por la actividad de amilasassalival y de la LH, lo que le permite al PretMBPN mejor digestión de los alfa-glucósidosque de la lactosa. Pese a este desarrollo teóri-co, no hay evidencia clínica de intolerancia enestos pacientes que indique que la lactosadeba ser reemplazada. Otra razón para sureemplazo es que permite aumentar la densi-dad calórica de las fórmulas sin un correspon-diente aumento en la osmolaridad, lo que re-sulta de importancia cuando se usan FP conalto contenido mineral.16 La recomendaciónde ingesta de carbohidratos está basada en sucontenido en la LH, y es idéntica en el períodopostalta a la del período de crecimiento esta-ble hospitalario.

Recomendaciones de mineralesCalcio: 120-230 mg/kg/d.Fósforo: 60-140 mg/kg/d.Magnesio: 7,9-1,5 mg/kg/d.Hierro: 2 mg/kg/d.Zinc: 1.000 µg/kg/d.Cobre: 120-150 µg/kg/d.Sodio: 46-69 mg/kg/d.Cloro: 70-105 mg/kg/d.

Potasio: 78-120 mg/kg/d.Selenio: 1,3-3,0 µg/kg/dCromo: 0,1-0,5 µg/kg/dManganeso: 7,5 µg/kg/dMolibdeno: 0,3 µg/kg/dYodo: 30-60 µg/kg/d

Sodio, cloro y potasioLos prematuros requieren generalmente

una ingesta de sodio (Na) mayor que loslactantes de término y una ingesta mayor a laaportada por la LH de término (5-7 mmol/L) olas fórmulas diseñadas para neonatos de tér-mino (8 a 9 mmol/L).4 El aporte de cloro ypotasio de la LH es generalmente adecuadopara los prematuros.34

Durante el período de crecimiento estable,la LH es suficiente si es administrada en gran-des volúmenes (185 a 200 ml/kg/día).34 Lasconcentraciones de estos nutrientes declinandurante este período, con lo cual es posibleque se requiera suplementación, para ello senecesita monitorear los niveles de Naplasmáticos. Los requerimientos de potasio(K) se logran con LH pretérmino, que contiene12,5 a 16 mmol/L de K. Las concentraciones deNa, K y Cl de las FP pueden exceder las dosisrecomendadas, pero no hay reportes de toxi-cidad. Durante el período postalta, las necesi-dades de Na, K y Cl son probablemente simila-res a las de lactantes de término.

No se conocen todos los factores que inter-vienen en la acreción mineral ósea durante el1er año de vida, por lo que los datos disponi-bles deben ser analizados con cautela. Lamagnitud del déficit mineral estimado al alta,las enfermedades y medicaciones concurren-tes, deben ser tenidas en cuenta en el momen-to de decidir la continuación de la suplemen-tación mineral.

Ni la LH exclusiva ni las fórmulas estándarproveen suficiente calcio y fósforo para soste-ner las necesidades previstas para la acreciónpostnatal en pretérminos de MBPN.20 La nutri-ción parenteral prolongada, la LH no suple-mentada y las fórmulas estándar se asociancon bajos niveles séricos y urinarios de fósfo-ro, hipercalciuria, niveles elevados de fos-

* Conversión: Ca: 1 mmol= 40 mg; P: 1 mmol= 31 mg.


fatasa alcalina y 1,25-2 OH Vit D,21 contenidomineral radial bajo comparado con estánda-res intrauterinos,22 y fracturas y raquitismoen algunos pacientes.23

Algunos estudios,24,25 pero no todos,26 mues-tran que la suplementación con Ca y P lograun contenido mineral óseo (CMO) postnatalconsistente con la acreción intrauterina. Escontroversial el concepto de que pequeñosincrementos en el CMO en etapas tempranasde la vida tendrán un efecto favorable sobre eldesarrollo del esqueleto a largo plazo;27 algu-nos autores postulan que la baja disponibili-dad de minerales durante el período neonatalcondiciona la programación de la regulaciónsubsecuente de la mineralización ósea.28

No obstante, muchos niños sometidos a lar-gos períodos de restricción de líquidos y detratamiento con drogas calciúricas, se benefi-ciarán de recibir suplementos minerales duran-te períodos de 2-3 meses postalta hasta lograrcatch up del crecimiento. La cantidad y la dura-ción de la suplementación y las complicacionespotenciales de prolongar la alimentación delniño con fórmulas de alto contenido mineral,requieren de mayor evaluación. Debe vigilarseespecialmente la administración de grandescantidades de Ca y P en combinación con diuré-ticos de asa o con glucocorticoides, los quecausan hipercal-ciuria y pueden incrementar elriesgo de nefrocalcinosis.29

La relación molar Ca/P recomendada es de1,6 a 2,0.1* En lactantes alimentados con LH,puede lograrse esta ingesta agregando Ca y Pcomo sales individuales o util izandofortificadores. Las FP contienen las cantidadesde Ca y P necesarias para lograr niveles deacreción mineral semejantes a los intrauterinos,aunque debido a variaciones individuales en laabsorción, no está garantizada la retenciónadecuada. No se dispone de evidencia acercade la extensión de estas recomendaciones a lolargo del primer año de vida, y la CPS y la AAPsugieren que la ingesta de Ca y P postalta sea lade los lactantes de término durante los prime-ros 6 meses. Estudios a largo plazo sugierenque el uso de FP o LH fortificada se asocian conincrementos del contenido mineral óseo,31,32

aunque se requiere más investigación. Uno delos pocos estudios disponibles de evaluación alargo plazo, indica que a los 8-12 años de edad,

no se encontraron efectos de la dieta temprana(LH, FP o FT) sobre el CMO en ex prematurosde MBPN33 y que éste tenía directa correlacióncon el tamaño corporal.

Se estima que el requerimiento de magnesio(Mg) en prematuros es similar al de lactantesde término amamantados. Con el uso de LHpretérmino, LH fortificada, FP o FS, lospretérminos de MBPN retienen magnesio enforma semejante o levemente inferior a losvalores de acreción intrauterina (0,15 mmol/kg/día), durante el período de crecimientoestable.34,35 La absorción de Mg puede dismi-nuir ante las elevadas concentraciones de Cade las FP, por lo que se aconseja que la rela-ción Ca/Mg de las fórmulas sea menor a 11: 1para optimizar su absorción.36 En el períodopostalta, la recomendación de Mg está basadaen el contenido de Mg de la LH, que se aceptaes adecuada para lactantes prematuros.

La mayor reserva de hierro (Fe) en prematu-ros proviene de la hemoglobina (Hb) siendopobres los depósitos en hígado y bazo. Pese aestos escasos depósitos, es poco probable quela deficiencia de Fe tenga un rol en la anemiadel prematuro que se observa durante las pri-meras semanas postnatales, a menos que sehayan producido grandes pérdidas no repues-tas mediante transfusiones de glóbulos rojossedimentados en el período neonatal (despren-dimiento placentario, extracciones, etc.).37 Laactividad eritropoyética es baja hasta las 5-7semanas postnatales a menos que se la estimu-le con el uso de eritropoyetina humanarecombinante. El uso de suplementos de Feantes de ese período es controversial y esproblable que tenga poco o ningún efecto so-bre la caída de los niveles de Hb.38 Una vezreestablecida la eritropoyesis, todos lospretérminos requieren Fe para mantener unaproducción óptima de Hb.39

Desde la 6ª-8ª semanas postnatales, los pre-maturos con peso al nacer 1.000 g o mayor,deben recibir un suplemento de Fe como sulfatoferroso en la dieta de 2-4 mg/kg/día o unafórmula que contenga Fe (12 mg/L) para preve-nir la anemia por deficiencia de Fe. Los reque-rimientos de Fe de los niños con peso al nacermenor a 1.000 g son probablemente mayores, yse recomienda iniciar a la 6ª-8ª semana de vidacon 3-4 mg/kg/día.40 Para lograrlo, es necesario


un suplemento oral, que debe continuar hastalos 12 meses corregidos.41 Antes de suspender-lo debieran monitorearse los niveles de Hb yferritina para asegurar un adecuado estadohematológico.

Recomendaciones de oligoelementosLos oligoelementos nutricionales incluyen

zinc, cobre, selenio, manganeso, cromo,molibdeno e iodo. Seis de ellos han sido invo-lucrados en deficiencias nutricionales. La fal-ta de depósitos al nacer, la variabilidad de laingesta y el crecimiento postnatal muy rápidoponen a los pretérminos en una situación demayor riesgo de deficiencia.42,43 En el neonatode término se toma como referencia el conte-nido de micronutrientes de la LH, pero no haydatos indicativos para los pretérminos. Sepretenden entonces los siguientes objetivos:evitar las deficiencias, reponer los depósitosal nivel que se hubiera obtenido por acreciónintrauterina y evitar la toxicidad. Con excep-ción del Zinc, no son incluidos en la alimenta-ción parenteral y se considera que es pocoprobable que se desarrrolle una deficienciadurante el período de transición. Cuando co-mienza el crecimiento compensatorio, debenincluirse en las cantidades recomendadas ycontinuarse durante el período postalta, enque la velocidad de crecimiento es rápida y elriesgo de deficiencia es mayor.

Dado que la deficiencia de Zinc (Zn) se haencontrado en lactantes prematuros amaman-tados, no es posible tomar el contenido de Zn dela LH como referencia para establecer sus re-querimientos en la dieta de pretérminos.44 Enestudios longitudinales, se ha establecido queel contenido de Zn del cabello de pretérminospor otra parte asintomáticos, es significa-tivamante inferior al de niños de término. Estoshallazgos sostienen la observación de que el Znpuede estar implicado en la limitación del creci-miento durante el 1er año de vida.45

La cantidad de Zn de la LH es probablemen-te adecuada durante el período de transicióny el de crecimiento estable si el niño la recibeen cantidades apropiadas. Las FP con altocontenido en Ca, así como la LH fortificada,deben contener cantidades adicionales de Znpara contrarrestar la depresión de la absor-ción que se produce al administrarlo junto al

Ca y otros minerales. Luego del alta, la canti-dad de Zn de la LH puede ser inadecuada pararesponder a las necesidades del crecimientorápido del lactante.44,46 Una ingesta de 15 µmol/kg/día es suficiente y puede obtenerse del usode FP o FS con agregado de Zn. Para los lac-tantes amamantados, se requiere de un suple-mento de gluconato o sulfato de Zn que aporte1.000 µg/kg/día. No obstante no ha sido com-pletamente demostrado el beneficio de estasuplementación sobre el crecimiento.

La deficiencia de cobre (Cu) se ha descrip-to en lactantes prematuros y de término ali-mentados con leche de vaca, FS con Fe, LHpasteurizada o NPT sin agregado de Cu.47 Nose ha descripto deficiencia en lactantes ali-mentados con FS o FP. Se ha comunicadocirrosis hepática como consecuencia de ad-ministración excesiva a largo plazo en pacien-tes con reducida excreción biliar.48 Durante elperíodo de crecimiento estable y postalta, laingesta de Cu de la LH evita la deficiencia. Enpacientes alimentados con LH fortificada o FPse recomienda la administración de 120-150µg/kg/día, para evitar la interferencia sobre laabsorción que el Zn u otros minerales pudie-ran generar.49

La deficiencia de selenio (Se) es rara, y noha sido descripta en prematuros más allá delperíodo neonatal. Las concentraciones de Seen los eritrocitos es similar en prematurosamamantados (0,3 µmol/L de Se), alimenta-dos con FS o con FP (0,1 µmol/L de Se). Seexcreta primariamante por riñón, lo que debetenerse en cuenta en pacientes con trastor-nos en la función renal.50

La deficiencia de cromo (Cr) no ha sidoreportada en niños. La ingesta es probable-mente adecuada en lactantes pretérmino ama-mantados y no se han reportado efectos tóxi-cos, lo que hace probable que el rango deingesta segura sea amplio. Debe tenerse encuenta la caída de la función renal, ya que elCr se excreta por riñón.51

No se ha demostrado con certeza deficien-cia de manganeso (Mn) en humanos aunque síse han referido efectos tóxicos en adultos. Elcontenido de Mn de la LH se toma como refe-rencia para su recomendación en prematurosdurante el período de crecimiento estable yen adelante.52


No se han comunicado casos de deficienciade molibdeno (Mb). Su concentración en la LHde término es de 2,0 nmol/L,53 y desconocida enla LH pretérmino. Esta cantidad es considera-da suficiente en pretérminos durante el perío-do de crecimiento estable y en adelante. Se lorecomienda solamente en pacientes que re-quieran nutrición parenteral total prolongada.

Los mecanismos que regulan los niveles deIodo (I) son inmaduros en el pretérmino, porlo cual el mantenimiento del estado eutiroideodepende en gran medida de la dieta. Coningestas de 0,08 a 0,24 µmol/kg/día, algunosprematuros pueden presentar hipotiroidismotransitorio.54 La exposición cutánea a solucio-nes iodadas (0,8 µmol por día o mayor) puededisminuir los niveles de T4 y aumentar los deTSH plasmáticos.55 El contenido de I de la LHvaría entre 1,1 a 1,4 µmol/L dependiendo de laingesta materna.56 y las FP contienen cantida-des semejantes. La ingesta promedio es de 0,2µmol/kg/día. Durante el período de crecimien-to estable y postalta, si el niño recibe LHexclusiva, necesita un suplemento de I paralograr la ingesta recomendada. Ni losfortificadores de la LH ni los preparados depolivitamínicos comerciales contienen I.

Recomendaciones de vitaminasVitaminas liposolubles

Vitamina D: las necesidades de Vit D alnacer dependen del status de Vit D de la ma-dre durante el embarazo. La LH contiene pe-queñas cantidades (10-80 UI/L). Las estima-ciones de su requerimiento en prematurosvarían ampliamente según las poblacionesanalizadas, por ser muy variable el status deVit D de la madre y por ende del niño, depen-diendo el primero de factores tales como ladieta, la luz solar y la época del año en que seproduce el parto. Este requerimiento ha sidoestimado entre 400 y 5.000 UI/día.57,58 Si bienno existe suficiente evidencia acerca de lacapacidad de hidroxilación de sus metabolitospor el prematuro extremo, se conoce que du-rante el período de crecimiento estable, serequiere una dosis de 400 UI/día de Vit D paralograr niveles séricos normales de 25-OH Vit Dsin riesgos de efectos tóxicos.59 En niños deraza negra, asiática o con niveles plasmáticosbajos de 25- OH Vit D (10-20 ng/ml), se reco-

mienda usar 800 UI/día. Las fórmulas ó losfortificadores deben contener 300 UI/100 kcal,aunque para los niños pequeños, a veces esnecesario suplementar para alcanzar el apor-te recomendado. Durante el período postalta,la ingesta recomendada es de 400 UI/día.58

Vitamina A: La concentración de retinol enla LH pretérmino es mayor que en la LH detérmino. Las concentraciones de retinol y decarotenos totales disminuyen en la LH duran-te el curso de la lactancia. Pueden verse afec-tadas también por fotodegradación durante elproceso de administración temprana por SNG.Los suplementos recomendados para elpretérmino de MBPN están en el rango de 700-1.500 UI/día. Los resultados de los estudiosdiseñados para determinar el efecto de la su-plementación con retinol sobre la incidenciay evolución de la displasia broncopulmonar(DBP) no han sido concluyentes,60,61 por locual no puede establecerse una recomenda-ción de dosis mayores para todos los pacien-tes con riesgo de desarrollar DBP.

La ingesta de Vit A de niños que reciban sóloLH estará por debajo de la recomendada por locual se aconseja suplementación. En niños ali-mentados con fórmulas, la necesidad depende-rá del contenido de Vit A de la misma y delvolumen de fórmula ingerido. Durante el perío-do postalta, se recomienda que los niños ama-mantados reciban un suplemento hasta al me-nos haber logrado un peso de 3,5 kg. Los pa-cientes que reciben al menos 150 ml/kg/día deFP ó FS no requieren esta suplementación.62

Vitamina E: El requerimiento de Vit E depen-de de su contenido en la dieta, y de la interac-ción entre Vit E, ácidos grasos poliinsaturados(PUFA) y hierro. Los niveles plasmáticos y he-páticos de Vit E en el prematuro son bajos.Numerosos ensayos clínicos han tratado dedemostrar su beneficio en la prevención de laROP, pero no ha podido demostrarse efectivi-dad.63,60 Aunque los beneficios clínicos de lasuplementación no están claros, se recomiendamantener los niveles plasmáticos entre 10 a 30mg/L, y la relación alfa-tocoferol/lípidos totalesde 1 mg o más/1 g lípidos totales. La LH pretér-mino contiene concentraciones de Vit E máselevadas que la LH de término, por lo quepretérminos alimentados con LH pueden man-tener niveles adecuados de Vit E.64 Durante el


período de crecimiento estable, el contenido deVit E de la LH en volúmenes adecuados debieraser suficiente en pretérminos con capacidadabsortiva normal. En pacientes con FP, la nece-sidad de Vit E depende de la concentración dePUFA y hierro de la fórmula. Una ingesta de lafórmula de 4 mg/kg/día, con una relación 1mg ómas de Vit E/1 g de ácidos linoleico y linolénico,permite mantener niveles plasmáticos adecua-dos de Vit E.

En el período postalta, no se recomiendansuplementos de Vit E en niños amamantados,y la recomendación de suplementación en ni-ños que reciben fórmula depende del conteni-do en PUFA y Fe de la fórmula.

Vitamina K: Todos los neonatos prematu-ros o enfermos deben recibir una inyecciónIM de 1 mg de Vit K dentro de las 6 horas delnacimiento para prevenir la enfermedadhemorrágica del recién nacido. No se ha estu-diado el efecto de la suplementación oral conVit K en pretérminos. Si bien se conoce que laingesta de Vit K es muy baja en lactantes quereciben LH exclusiva, los datos son insuficien-tes para recomendar la suplementación ade-más de la dosis profiláctica. Los neonatos querecibieron tratamiento antibiótico por tiem-po prolongado ó aquellos con alteraciones dela absorción de las grasas podrían necesitarsuplemento de Vit K.65

Vitaminas hidrosolublesExiste poca información disponible que per-

mita establecer recomendaciones específicaspara la mayoría de las vitaminas hidrosolubles,por lo cual las recomendaciones se basan enrespuestas bioquímicas observadas ante va-riaciones de la ingesta parenteral ó enteral,cuyas estimaciones parecen seguras.66,68

Vitamina C: el ácido L-ascórbico es unantioxidante cuyo déficit en el neonato pre-término puede ser prejudicial, limitando sucapacidad de respuesta ante el stressoxidativo. Participa además en un amplio ran-go de reacciones de hidroxilación implicadasen el metabolismo de la tirosina y en labiosíntesis de carnitina, dopamina y colágeno.El contenido de Vit C de la LH es establedurante la lactancia (50 mg/L), reduciéndosepor pasteurización hasta un 90%. Todas lasfórmulas infantiles están fortificadas con Vit

C. La dosis recomendada es de 20-50 mg/día.67

Vitamina B1 (tiamina): 240 µg/kg/día68

Vitamina B2 (riboflavina): 360 µg/kg/dìa68

Vitamina B6 (piridoxina): 180 µg/kg/día68

Vitamina B12 (cobalamina): 0,3 µg/kg/día68

Niacina: 4,8 mg/kg/día68

Acido fólico: 50 µg/kg/día68

Acido pantoténico: 6 mg/kg/dìa68

Biotina: 17 µg/kg/día68

Alimentación del prematuroEl Comité de Nutrición de la CPS6 recomien-

da para el período de crecimiento estable, eluso de LH fortificada o alternativamente FP,como el alimento de elección para prematu-ros con PN menor a 1.800 g y hasta llegar a2.000 g, y para prematuros con EG al nacermenor a 34 S y posiblemente hasta las 38 S,edad en la que el niño es capaz en general deamamantarse en forma efectiva. Los benefi-cios tanto de la fortificación de la LH como dela FP son menos aparentes a medida que elprematuro nace con mayor peso y mayor edadgestacional, aunque no pude establecerse unpunto de corte exacto, excepto cualquier pa-ciente pretérmino que requiera restricción delíquidos o crezca mal con LH no fortificada.

LH en la alimentación del prematuroLa AAP69 y la CPS recomiendan fomentar el

uso de LH en pretérminos y en cualquier otrolactante de riesgo. No obstante, el uso de LHcomo única fuente de nutrientes ha sidocontroversial y numerosos estudios, aunqueno en número suficiente, indican que enpretérminos MBPN y EBPN, puede ser defici-taria en energía, proteínas, minerales y algu-nas vitaminas, durante la etapa de crecimien-to compensatorio postnatal, por lo cual debeconsiderarse su fortificación. La LH “pretér-mino” de las 4 primeras semanas postnataleses más densa en nutrientes y está más cercade aportar los requerimientos de nutrientesde las primeras semanas que la LH “madura”.Tiene además beneficios psicológicos para lamadre y antiinfecciosos para el paciente.70

Aún su uso por cortos períodos en edad neo-natal se asocia con ventajas a largo plazo en eldesarrollo intelectual.71,72

El uso de fortificadores en polvo asegura que


el lactante reciba aportes más cercanos a susnecesidades estimadas, y su uso no se ha aso-ciado a aumento de las infecciones neonata-les.73 La evidencia para recomendar la fortifica-ción de la LH “pretérmino” es limitada,74-76 aun-que para algunos nutrientes es mayor (energíatotal, proteína, calcio, fósforo, sodio, vitaminasa, d y riboflavina), mientras que es menor parazinc, folato, iodo y magnesio, cuya recomenda-ción se basa en cálculos teóricos y no hay evi-dencia de su deficiencia ni de las respuestas quese obtienen tras la fortificación. También seestima que la suplementación podría estar indi-cada si los componentes del fortificador pudie-ran reducir la biodisponibilidad de otrosnutrientes (zinc, magnesio y manganeso) o au-mentar el requerimiento de un cofactormetabólico (ejemplo, Vit B6 en un suplementode proteína). La suplementación con Fe se reco-mienda a partir del 2do mes.

Los efectos a largo plazo de la fortificaciónde la LH no se conocen, ensayos clínicos ran-domizados demuestran que los pacientes quereciben fortificación crecen más rápido quelos que no hasta el alta hospitalaria.75-77 Estopermitiría acortar las estadías hospitalarias yresultar en beneficios emocionales y econó-micos para las familias.

Cuando el paciente es capaz de amaman-tarse efectivamente (entre las 34-38 semanasy los 1.800-2.000 g) y crece adecuadamente, sedebe detener la fortificación.

Si bien hay pocos datos del crecimientopostalta de prematuros con LH exclusiva, sino existen morbilidades o condiciones clíni-cas complejas y el paciente crece adecuada-mente, se recomienda continuar con LH exclu-siva hasta el sexto mes de edad corregida,administrando los suplementos nutricionalesespecíficos (Ca, P; vit D, A, C Zn y Fe) y a partirdel sexto mes iniciar el aporte de semisólidos.

El suplemento de Fe debe continuarse has-ta al menos el año de edad corregida.

Deben tenerse en cuenta los beneficios an-tiinfecciosos en la reducción de las infeccio-nes respiratorias de la lactancia durante elprimer año de vida en niños de MBPN.78

Deben monitorearse el crecimiento, el de-sarrollo y evaluar mediante determinacioneshematológicas a los 4-5 meses que el pacienteno tiene deficiencia de Fe, Zn o raquitismo.

FórmulaCuando es imposible amamantar al lactan-

te, se utilizan fórmulas basadas en leche devaca. Estas fórmulas proveen, en volúmenesadecuados, una ingesta de nutrientes que per-miten duplicar el crecimiento intrauterino sinaparente stress metabólico.79,80 No obstante,la composición tisular lograda puede no seridéntica a la composición tisular intrauterina.Las fórmulas no contienen ninguna de las sus-tancias biológicamante activas que contienela LH, ni sus enzimas, hormonas o factores decrecimiento, y se desconocen las consecuen-cias a largo plazo de la falta de estos compo-nentes en la dieta. Varios estudios sugierenque el desarrollo mental y motor pueden afec-tarse de acuerdo al tipo de alimentación quese provee en el período neonatal.71,81

Las fórmulas para prematuros proveen ener-gía entre 22-24 kcal/oz (72-80 kcal/100 ml) y lacomposición de cada una es ligeramente dife-rente reflejando la falta de certeza acerca delas necesidades nutricionales de los pacientes,especialmente la relación energía/proteína, lacomposición de las grasas y el contenido en Cay P. Pueden ser insuficientes en etapas tempra-nas en Na, Cl, I y vitaminas A y D.

Las fórmulas para prematuros se adminis-tran hasta que los lactantes han llegado a unpeso de 1.800 a 2.000 g, lo que coincide engeneral con el egreso hospitalario.82,83 Existeevidencia que indica que algunos prematuros,especialmente aquellos con PN menor a 1.000g, los que tienen condiciones crónicas o nece-sitan cuidados médicos complejos, se benefi-cian de la administración prolongada de fór-mulas con una mayor concentración de nu-trientes en el período postalta.31,32 Este crite-rio debe aplicarse también a los pacientes quecontinúan creciendo por debajo del percentilo3 o padecen de DBP.

La adecuación de las FS a las necesidadesde los prematuros no ha sido adecuadamenteinvestigada, por lo cual sólo puede recomen-darse el uso de FS fortificadas con Fe hasta elaño de edad corregida como complemento dela LH, luego de la FP.

SemisólidosSe recomienda su incorporación a partir de

los 6 meses de E Co si el crecimiento del


paciente es normal hasta entonces, y entre los4-6 meses de E Co si se considera que elpaciente se beneficiaría con el semisólido paralograr adecuada ingesta de nutrientes. Es unproceso gradual en el que debe supervisarseel entorno familiar en cuanto a estrategias ycalidad del nutriente ofrecido. Su contenidocalórico proteico deberá adaptarse a la ali-mentación láctea predominante, no debiendocontener gluten hasta los 9 meses corregidos.

SugerenciasEvaluar el crecimiento a intervalos regula-

res con especial atención a su fallo o exceso,siendo el objetivo el logro de la mejor ganan-cia posible que permita crecimiento compen-satorio sin efectos adversos.

Es útil disponer de:Información nutricional precisa del perío-

do peri y neonatal.PN, Talla y PC, E Gestacional, RCIU, días de

ayuno, días de NPT, complicaciones de la NPT,días en que el paciente logra recibir 120 kcal/kg/día, tipo de nutriente que recibió, suple-mentos que recibió.

Curva de crecimientodel período neonatal

Datos del egreso hospitalario: antropomé-tricos, edad corregida, tipo de alimentación.Laboratorio nutricional al alta: proteínas to-tales, albúmina, calcemia, fosfatemia, det. defosfatasa alcalina, enzimas hepáticas, Hb yreticulocitos.

Los datos antropométricos deben volcarsea las curvas de crecimiento nacionales o re-gionales utilizando edad corregida hasta losdos años para los prematuros con PN entre1.001-1.500 g y hasta los 3 años para los meno-res de 1.000 g.

Si el niño egresa amamantado en forma ex-clusiva y el crecimiento compensatorio es ade-cuado, no hay ninguna razón para suplemen-tarlo con FP. Se administrarán los suplementosde Ca, P y Zn hasta los 6 meses Co y de Fe hastalos 12-15 meses Co.

Si el paciente egresa con LH más FP o sola-mente FP, se sugiere el siguiente esquema detransición de fórmulas:84

Peso menor a 1.800 g: Fórmula de pre-maturos de 80 kcal/100 ml (24 kcal/oz)• Transición a la fórmula de 72 kcal/

100 ml (22 kcal/oz) cuando todos losparámetros de crecimiento están en elpercentilo 25 o mayor y el pacienteestá ganando 15-40 g/día.

• Transición a la fórmula de 65 kcal/100 ml (20 kcal/oz) de término (FS) alos 4-6 meses de edad corregida sitodos los parámetros de crecimientoestán por encima del percentilo 25.

Evaluaciones complementariasSe aconseja evaluar con laboratorio nutri-

cional de rutina al mes (44 semanas), 6to mesy 12mo mes. Se aconseja incluir en la evalua-ción clínica la TA y en la del laboratorio lafunción renal y el perfil lipídico.

Si el paciente crece normalmente, no sonnecesarias evaluaciones intermedias.

Al año de edad corregida antes de suspen-der el suplemento de Fe es aconsejable pres-tar especial atención al status del Fe en laevaluación de laboratorio.

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"Los sueños los sueñan los locos, los ejecutan los luchadores y los critican los inútiles".

Abraham Lincoln


A CINCO AÑOS DEL ESTUDIO SOBREPRESENTACIÓN PELVIANA A TÉRMINO:

EL APOGEO Y LA CAÍDA DEUN ESTUDIO CONTROLADO ALEATORIO

Marek Glezerman*

American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006; 194: 20–5.Traducción: Dr. Oscar Torres

Artículo original

Objetivo: A partir de datos sobre morbilidad ymuerte neonatal, los autores del estudio sobrepresentación pelviana a término llegaron a la con-clusión inequívoca de que la cesárea era el méto-do de parto más seguro en los casos de presenta-ción pelviana.

Diseño del estudio: El análisis de los datosoriginales y de nuevos datos permite planteardudas sobre el diseño, los métodos y las conclu-siones del mencionado estudio. En una cantidadimportante de casos no se cumplieron adecuada-mente los criterios de inclusión. Las medidas decuidado empleadas en las diversas institucioneseran disímiles, se aplicaron métodos inadecua-dos de control fetal preparto e intraparto, y unaamplia proporción de pacientes fue incluida en elestudio durante el trabajo de parto activo. Envarios casos de parto vaginal programado, no secontó con la asistencia de un profesional con laexperiencia suficiente.

Resultados: La mayoría de los casos de morbi-lidad y muerte neonatal en partos con presenta-ción pelviana no pueden atribuirse al método departo. Además, al analizar los resultados despuésde dos años, no se encontraron diferencias entrelos partos vaginales y abdominales en casos depresentación pelviana.

Conclusión: Se deben dejar de aplicar las reco-mendaciones del estudio sobre presentación pel-viana a término.

Palabras clave: Estudio sobre presentaciónpelviana a término; parto por cesárea; partovaginal; ensayo controlado aleatorizado.

El objetivo del estudio sobre presenta-ción pelviana a término (EPPT) era propor-cionar guías sobre el método de parto másadecuado en casos de presentación pelvianaa partir de pruebas.1 El estudio fue realizadoen 121 centros de 26 países e incluy a 2.183pacientes con fetos en presentación pelvianaa término. Estas pacientes fueron asignadasde forma aleatoria al grupo de cesárea pro-gramada o al grupo de parto vaginal progra-mado. Los resultados principales evaluadosfueron la morbilidad y la muerte neonatal ymaterna. Presido uno de los centros partici-pantes, que contribuyó con 27 pacientes alestudio.

Las conclusiones de este estudio fueronadoptadas casi de inmediato por la comuni-dad médica. Existen muy pocos casos en lahistoria de la medicina donde los resultadosde un único proyecto de investigación hayanmodificado tan profunda y ampliamente lapráctica hospitalaria como en el caso de estapublicación (EPPT). En una investigación re-ciente, realizada en más de 80 centros en 23países, se llegó a la conclusión de que 92,5%de los centros estudiados han dejado de lado

* Departamento de Obstetricia y Ginecología, Wolfson MedicalCenter, The Helen Schneider Hospital for Women, Holon yRabin Medical Center, Petah Tivka, y Sackler MedicalSchool, Universidad de Tel Aviv, Tel Aviv, Israel.

• 61 •A cinco años del estudio sobre presentación pelviana a término: el apogeo y la caída de un estudio controlado aleatorio • Glezerman

por completo el parto vaginal programado yadoptado la cesárea para casos de pelviana.2

El objetivo del presente estudio es demos-trar que el EPPT se basó en graves fallasclínicas y metodológicas que impiden la ge-neralización de sus resultados, y que las con-clusiones de dicho estudio fueron adoptadasprematuramente por la comunidad médica.

Materiales y métodosSe analizó la publicación original del EPPT

y el sitio web de dicha publicación y se exa-minaron los criterios de inclusión propues-tos y los implementados, el cumplimiento delprotocolo, el diseño clínico, la discusión delos resultados y la aplicabilidad de la conclu-siones.

También se buscaron estudios relaciona-dos en Medline. En la búsqueda, se utilizarondistintas combinaciones de las siguientes pa-labras clave y términos: nombres de los auto-res del artículo, presentación pelviana, a tér-mino, presentación pelviana a término,cesárea, estudio controlado aleatorio y estu-dio aleatorio.

Resultados

Violación de los criterios de inclusiónLos siguientes son algunos de los criterios

de inclusión del estudio sobre presentaciónpelviana: parto programado, ninguna señalde hiperextensión de la cabeza fetal, fetoúnico con vida, peso fetal estimado ≤ 4.000 g.

Parto programadoLos resultados del EPPT indican que la

cesárea programada es preferible al partovaginal programado, pero sólo si la cesárease realiza antes del trabajo de parto tempra-no o durante éste (odds ratio: 0,13; IC: 95%;0,05 - 0,38; P< 0,001). En las pacientes a quie-nes se les realizó una cesárea durante eltrabajo de parto activo, se observó una dife-rencia indeterminada en los resultados peri-natales que favorecían la cesárea por sobreel parto vaginal programado (odss ratio: 0,57;CI: 95%; 0,32-1,02; P= 0,06).3 Es importantedestacar que en el grupo de cesárea y en el

grupo de parto vaginal, 50% y 83% de laspacientes, respectivamente, fueron incluidasen el estudio durante la etapa activa del tra-bajo de parto.

Ninguna señal dehiperextensión de la cabeza fetal

La hiperextensión de la cabeza fetal esuna contraindicación aceptada del partovaginal y es una condición que no puededetectarse adecuadamente sólo por examenclínico. Para ello, se realizan estudios porimágenes como requisito previo necesariopara tomar una decisión sobre el parto. En>30% de las mujeres de ambos grupos delEPPT, no se realizaron estudios por imáge-nes para detectar hiperextensión de la cabe-za fetal. Claramente, un feto con hiperex-tensión de la cabeza fetal nacido por partovaginal estaría en condiciones desfavorablesen comparación con un feto nacido por cesá-rea; por lo tanto, los resultados favoreceríanel parto por cesárea.

Feto único con vidaEl protocolo del estudio indicaba que sólo

se incluyeran casos de fetos únicos con vidaa término. Sin embargo, entre los 16 casos demuerte perinatal del estudio, hubo dos paresde mellizos, un caso de anencefalia y doscasos de muerte fetal; estos últimos aparen-temente ocurrieron antes del proceso de alea-torización. Estos datos despiertan seriasdudas sobre el cumplimiento general de loscriterios de inclusión. Los autores explica-ron, en un artículo posterior, que varios delos centros participantes no incluían la eva-luación por ultrasonido en su rutina.4 Actual-mente, no es permisible aceptar resultadosde estos centros ni aplicarlos a centros don-de se cumplen los estándares de la obstetri-cia actual.

Peso fetal > 4.000 gLa mayoría de los profesionales prefieren

no realizar partos vaginales en casos de pel-viana con peso elevado, y el mismo procesose aconseja tanto en la literatura como en lassociedades profesionales. La representaciónde los fetos con peso al nacer superior a4.000 g fue significativamente superior en el


programado con el parto por cesárea progra-mado en estas circunstancias implica unaclara desventaja para el grupo de partovaginal. Además, los datos sobre morbilidady mortalidad neonatal recabados en los cen-tros que sólo brindan cuidados normales (se-gún la definición del estudio) no pueden apli-carse a la mayoría de los centros del mundooccidental.

Falta de asistencia de profesionalescon la experiencia suficiente

Uno de los requisitos del EPPT era que, enlos partos vaginales, asistiera un profesionalexperimentado y con conocimientos sobrepartos vaginales, confirmado por el directordel área correspondiente. Sin embargo, laspacientes del grupo de parto vaginal progra-mado que finalmente dieron a luz por esa víafueron atendidas en 18,5% de los casos porobstetras en proceso de capacitación, en 2,9%por parteras autorizadas y en 1 caso inclusopor una partera en proceso de capacitación.Al analizar los casos de neonatos con nivelessignificativos de morbilidad, se puede obser-var que 22 de estos 69 neonatos (31,9%) o losneonatos con muerte perinatal fueron asisti-dos por obstetras en capacitación, porobstetras sin experiencia y, en 1 caso, poruna partera sin experiencia, una situaciónque sería inaceptable en la mayoría de lasinstituciones de los países occidentales.

La mayoría de los casos demortalidad perinatal no guardabanrelación con el método de parto

El EPPT fue diseñado para establecer si elmétodo de parto utilizado en casos de pre-sentación pelviana afectaba el resultado pe-rinatal. Se registraron 16 casos de muerteperinatal, entre ellos, 2 muertes fetales pre-vias a la aleatorización. Con anterioridad, seha puesto en duda la relación entre lamorbilidad neonatal y el método de parto.5

Un detallado análisis crítico de los casosde mortalidad perinatal revela lo siguiente:

En 8 de los 13 casos del grupo de partovaginal, la muerte neonatal de los fetos naci-dos por vía baja no estaba asociada con elmétodo de parto. El caso 2 es la muerte intrau-terina de un mellizo, probablemente sucedida

grupo de parto vaginal (5,8% para partovaginal y 3,1% para cesárea; P= 0,002). Laaleatorización se realizó luego de la 37ª se-mana de gestación y se programó el partopor cesárea para la semana 38, mientras laspacientes del grupo de parto vaginal espera-ron el trabajo de parto. Por lo tanto, en unacantidad significativamente mayor de muje-res en el grupo de parto vaginal que en elgrupo de cesárea, el intervalo entre laaleatorización y el parto superaba los 7 días(15% y 28,9% para el parto por cesárea yvaginal, respectivamente; P< 0,0001). En con-secuencia, la “posibilidad” de crecimientointrauterino continuo del feto en el grupo delparto vaginal era significativamente supe-rior que en el grupo de cesárea y, por lotanto, una mayor cantidad de neonatos delgrupo de parto vaginal presentó un peso su-perior a 4.000 g que en el grupo de cesárea,por lo que los resultados favorecerían el par-to por cesárea.

Variaciones incompatiblesde las medidas de cuidadoentre los centros participantes

Los niveles de cuidado de los centros par-ticipantes presentaban variaciones sustan-ciales. Se consideró que un centro otorgabaun “alto nivel de cuidado” si el parto porcesárea podía realizarse en menos de 10 mi-nutos, si contaba con la disponibilidad inme-diata de resucitación con oxígeno mediantebolsa, máscara o intubación endotraqueal yventilación con presión positiva, y si conta-ba con el personal y la infraestructura dispo-nible para proveer ventilación por más de 24horas. Si no se cumplían estos requisitos, seconsideraba que el centro brindaba un “nivelnormal de cuidado”. 35,2% de los centrosbrindaban un alto nivel de cuidado y 64,8%brindaba un nivel normal de cuidado. Resul-ta especialmente preocupante que, en el últi-mo grupo, el marco de tiempo para unacesárea de emergencia era de hasta 60 minu-tos. Existe una diferencia importante entrerealizar una cesárea de emergencia luego de10 minutos o luego de 60 minutos. Esto tam-bién se aplica a la intubación de emergenciaa los 30 minutos, lo que podría considerarseuna contradicción. Comparar el parto vaginal


antes de la inclusión en el estudio, con unpeso al nacer de 1.150 g. El caso 3 es unamuerte intrauterina durante la segunda etapadel trabajo de parto (los autores no mencio-nan dificultades en el parto, por lo que debeasumirse que la muerte ocurrió a principiosde la segunda etapa). Los casos 6 y 9 fueronneonatos que fueron dados de alta en buenestado y que murieron de muerte súbita infan-til durante el sueño o luego de vómitos ydiarrea graves; el caso 10 fue una muerte

intrauterina durante el trabajo de parto, antesdel nacimiento. Los casos 12 y 13 fueron pro-blemas respiratorios en el período neonatal; yel caso 15 fue una presentación ceflica y muer-te fetal intrauterina, probablemente antes dela inclusión en el estudio.

En el grupo de parto vaginal, se encontra-ron 4 casos adicionales de muerte neonatalluego de partos vaginales descritos comocomplicados (casos 4, 7, 8 y 14). Es importan-te mencionar que el caso 4 probablemente

Tabla 1.

25 neonatos con morbilidad grave que, según los autores, se debía al trabajo de parto.La inclusión de 7 de estos casos no está justificada.

Caso Morbilidad

2 y 9 Muerte fetal, desaparición del tono cardíaco fetal antes del parto por cesárea.

3 y 4 Restricción de crecimiento intrauterino.

15 Macrosomia, presentación cefálica (peso al nacer, 4.720 g), asistido porpartera sin experiencia.

14 y 19 Puntaje de Apgar 3 a los 5 minutos, con pH de cordón umbilical normal.

Datos adaptados de Su y col.6

Tabla 2.

26 neonatos con morbilidad grave que, según los autores, se debía al parto.La inclusión de 10 de estos casos no está justificada.

Caso Morbilidad

4, 6, 8 y 12 Muerte fetal, no es claro si relacionada con el parto.

4, 6, 9, 13 y 19 Probable restricción del crecimiento intrauterino (peso al nacer, 2.115 - 2.550 g).

7 Malformaciones congénitas.

17 Lesión del plexo braquial e hipotonía a < 1 día (generalmente sucesostemporales sin secuelas a largo plazo).

23 Feto en presentación de pies, no incluible en el estudio.

Se encontraron dos casos de morbilidad neonatal muy grave (lesión de columna vertebral y fractu-ra basal de cráneo) en neonatos nacidos por cesárea (es decir, debido al método de parto que,según los autores, debería proteger contra este tipo de lesión).

Datos adaptados de Su y col.6


incluía retraso del crecimiento (peso al na-cer de 2.400 g) y el caso 7 presentaba malfor-maciones (cabeza pequeña, orejas bajas yojos hundidos). En el grupo de parto vaginal,también hubo un caso de anomalía de la fre-cuencia cardíaca fetal en un nacimiento porcesárea luego de un intento de parto vaginalcon complicaciones (caso 1).

En el grupo de cesárea, también hubo uncaso de muerte neonatal en un niño que habíasido asignado al grupo de cesárea pero quenació por parto vaginal en un parto con compli-caciones (caso 5). Es importante mencionarque este neonato probablemente presentabaretraso del crecimiento (peso al nacer 2.550 g).Se encontró un caso adicional de un pacienteasignado al grupo de cesárea que nació porcesárea. En este caso, se observaron anomalíasen la frecuencia cardíaca fetal y, luego del parto,se diagnosticó ruptura de mielomeningocele.

Incluso, si se asume que los 5 neonatos delgrupo de parto vaginal y los 2 del grupo decesárea murieron a causa de complicacionesrelacionadas con el parto vaginal, adoptando elprincipio de “intención de tratar”, en un Test deFisher de dos colas (5/1.038 y 2/1.038) no seobservan diferencias estadísticas significativasentre las tasas de mortalidad de los grupos (P=45). Los autores del estudio ya no discuten laconclusión de que la mayoría de los casos demuerte perinatal no estaban relacionados conel método de parto.6

Conclusiones basadas en diversascategorías de morbilidad neonatal

Las conclusiones del EPPT se basaron endiversas categorías de morbilidad neonatal,pero el análisis a largo plazo (2 años) de lastasas compuestas de morbilidad y mortalidadno indica diferencias entre los resultados delos neonatos en presentación pelviana naci-dos por cesárea o por parto vaginal. En elEPPT, los autores informaron una grave tasade morbilidad neonatal de 3,8% en los neonatosnacidos por parto vaginal, y de 1,4% en losneonatos nacidos por cesárea (P= 0,003). Cabedestacar que el EPPT evaluó los resultados acorto plazo, pero los autores siguen divulgan-do recomendaciones generales acerca delmétodo de parto preferible en los casos depresentación pelviana a término.

Cuatro años después de la publicación delestudio, los autores informan que la mayoríade los casos de morbilidad perinatal no estu-vieron relacionados con el método de parto.6

Una vez excluidas las anomalías mortales, pre-sentan datos compuestos sobre 69 neo-natosque murieron o presentaron morbilidad gra-ve. De los 69 casos, 43 muertes no estuvieronrelacionadas con el método de parto. Su ycol.6 presentan y clasifican los resultados ad-versos perinatales en 4 tablas: relacionadoscon el trabajo de parto (Tabla 1), relaciona-dos con el parto (Tabla 2) y otras dos tablasque enumeran 18 casos de morbilidad grave omuerte que, según los autores, no estuvieronrelacionados con el parto o el trabajo de par-to, o no fueron explicados.

Ninguno de estos casos debería haberseincluido en el estudio, o debería haber sidoeliminado del análisis al descubrir su incom-patibilidad después de la inclusión.

Por lo tanto, de los 69 casos de morbilidady muerte perinatal compuesta sobre los quese basan las conclusiones del EPPT, sólo 16casos podrían estar relacionados con el mé-todo de parto. En un Test Exacto de Fisher dedos colas donde se compararon 11 de 1.039partos vaginales con 5 de 1.039 por cesárea,no se observó una importancia estadística(P= 0,2).

ComentarioGrant7 afirmó que el EPPT ‘‘...es un ejem-

plo de un estudio aleatorio impecable encuanto a su diseño metodológico pero cues-tionable en cuanto a su diseño clínico…’’. Sedebería agregar que el diseño de los métodosdel estudio también es criticable. El diseñodel EPPT también presentó importantes fa-llas inherentes, algunas de ellas relaciona-das con el diseño del estudio y otras propiasde los estudios aleatorios controlados engeneral.

Respecto del diseño del estudio, la inclu-sión de mujeres durante el trabajo de partoactivo en la mayoría de los casos es proble-mática y genera dudas sobre si una mujer enesas condiciones puede realmente brindarconsentimiento informado para su asigna-ción aleatoria en un estudio clínico. Además,


varias situaciones parecen haber inclinadolos resultados a favor del parto por cesárea:la amplia variación de las medidas de cuida-do entre las instituciones, la evaluación in-adecuada del estado de la cabeza del feto envarios casos, la cantidad significativamentemayor de neonatos macrosómicos en el gru-po de parto vaginal y la aparente falta deexperiencia clínica en un cantidad notable-mente mayor de profesionales en el grupo departo vaginal que en el grupo de cesárea.

En respuesta a una serie de cartas,8-11 losautores discuten la relación entre el estadodel trabajo de parto y el resultado, y afirmanque “…repetimos el estudio de interacciónluego de subdividir el trabajo de parto entretemprano o act ivo al momento de laaleatorización, y los resultados no se modifi-caron…”.12 Sin embargo, en un artículo pos-terior, los autores afirman que el parto porcesárea durante el trabajo de parto activo yel parto vaginal tienen resultados diferentesy concluyen que “… hubo…, una relación enrespuesta a la dosis entre la progresión deltrabajo de parto y el riesgo de resultadosperinatales adversos…”.3 Esto es una contra-dicción clara que los autores aún no hanexplicado. Otros profesionales también ex-presaron sus dudas sobre el diseño del estu-dio y la aplicabilidad de los resultados: du-rante los últimos 4 años, en un número cadavez mayor de publicaciones, se plantean se-rias dudas sobre la aplicabilidad de las con-clusiones del EPPT.13-15 Keirse16-18 enfatizó lafalta de consistencia interna de los datosofrecidos por el grupo en distintas publica-ciones, en particular, los porcentajes de par-tos asistidos por profesionales con experien-cia y las diferencias entre los conjuntos dedatos presentados. Las respuestas ofrecidaspor los autores para estas dudas no resulta-ron convincentes. En 2004, Kotaska19 destacóque el alto número de partos con presenta-ción pelviana del EPPT (57%) puede habergenerado un aumento artificial del nivel deconfort habitual de los partos de pelviana(Estados Unidos: 24%; Suecia: 36%; Israel ySuiza: 38%; Francia: 39%; Noruega: > 50%). Dehecho, los estudios retrospectivos de estospaíses no confirman los datos sobre morbili-dad y mortalidad del EPPT al aplicar los es-

trictos criterios para los partos de pelvianaal parto vaginal de pelviana.20

Otro problema del EPPT está relacionadocon las dos desventajas potenciales conoci-das de los estudios aleatorios controlados,es decir, la posibilidad de una aleatorizacióninadecuada y de que no se incluyan en laaleatorización todos los pacientes que re-unan los requisitos. Ambas desventajas seencuentran en el EPPT. El hecho de que loscentros incluyeran entre 1 y 215 pacientesobviamente muestra que no se incluyerontodos los pacientes pasibles de inclusión.Una aleatorización inadecuada podría tam-bién explicar el número inaceptable de muer-tes fetales, mellizos y neonatos con retrasodel crecimiento intrauterino y malformacio-nes congénitas incluidos en el estudio. Debi-do al diseño de intención de tratar, la mayo-ría de los casos no elegibles fueron incluidosen el estudio para su análisis. Esto implicauna sobreextensión de un método estadísti-co. El objetivo básico de un análisis con in-tención de tratar es la administración ade-cuada de los pacientes que no reúnen losrequisitos en un estudio controlado aleato-rio. La esencia de un análisis con intenciónde tratar es evaluar la política de tratamien-to, más que los beneficios potenciales en lospacientes que reciben el tratamiento tal comofue programado.21 Sin embargo, la preguntaplanteada por el EPPT no sólo estaba relacio-nada con la política sino también con el he-cho de si una cesárea programada presenta-ría beneficios potenciales para una pacientecon un bebé en presentación pelviana. Undiseño con intención de tratar no implica quese conserve en el estudio a los pacientesincluidos en la aleatorización en los que lue-go se detecte que no reúnen los requisitos, ycuya inclusión favorezca claramente uno delos grupos del estudio. Conservar los pacien-tes que no reúnen los requisitos en el análisiscon intención de tratar se condice con lapolítica, pero introduce el problema relacio-nado con el beneficio clínico.

Otra importante desventaja potencial delos estudios controlados aleatorios, tambiénmanifestada en el EPPT, es la necesidad deincluir variables que pueden evaluarse luegode un período relativamente corto. Esto pue-


de llevar a conclusiones prematuras, comoen el EPPT, donde la morbilidad neonatal acorto plazo fue tomada como variable. Losautores, a partir de su interpretación de losdatos recabados, concluyeron de forma in-equívoca que la cesárea era un método másseguro para los casos de presentaciónpelviana que el parto vaginal. Sin embargo, alrepetir el anlisis de los datos luego de dosaños, se observa que no es posible mantenerla conclusión inicial y que, en realidad, nohay diferencias entre los resultados de losdos grupos. Esto se aplicaba tanto a los neo-natos22 como a las madres.23 Sin embargo,hasta ahora los autores han reiterado susconclusiones originales en todas las publica-ciones siguientes.

Importantes instituciones formadoras deopinión, como el Colegio Americano deGinecología y Obstetricia24 y la colaboraciónCochrane,25 quienes respaldaron las recomen-daciones poco después de la publicación delEPPT, han guardado silencio sobre este tema.

Este hecho no debería resultar sorpresi-vo. Las recomendaciones del EPPT no sólofueron esperadas ansiosamente por losobstetras de la mayoría de los países occi-dentales, sino que fueron aceptadas casi conagrado. Es mucho más sencillo programar unparto abdominal que uno vaginal, y se re-quiere menos experiencia para el procedi-miento. Además, en el entorno médico-legalactual, rara vez se inician acciones legalesdespués de una cesárea, pero un parto vaginalimplica un mayor riesgo de litigio y, por lotanto, los obstetras rápidamente prefierenno correr este riesgo. En consecuencia, lasconclusiones del EPPT son aceptadas pormuchos obstetras como un conjunto de argu-mentos muy necesarios a favor de la cesárea,por la que hubieran optado de todos modos.Es por ello que tengo serias dudas sobre si laopción del parto vaginal pueda ser recupera-da de algún modo, ya sea por las publicacio-nes críticas relacionadas con el EPPT exis-tentes, por la discusión aquí presentada o,incluso, si los mismos autores retiraran lasconclusiones del EPPT, algo más que necesa-rio. Lo más probable es que se haya llegado auna situación irreversible respecto del partovaginal programado en casos de presenta-

ción pelviana, a pesar de que las pruebassean insuficientes. Las consecuencias de estasituación es la realización de varias cesáreassin verdadera necesidad, cuya consecuenciaes la morbilidad en las mujeres, y la cada vezmenor experiencia en obstetricia en los par-tos vaginales, lo cual aumenta los riesgospara los nacidos por esa vía. El grupo que hadiseñado, iniciado y realizado el EPPT es unade las instituciones de investigación másimportantes de la obstetricia moderna y hacontribuido enormemente al conocimientoactual de esta profesión. Ahora deberían acep-tar su responsabilidad y retirar las conclu-siones de su EPPT.

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ASPECTOS SOCIALES DE LA INVESTIGACIÓN“RELACIÓN ENTRE EL ESTADO NUTRICIONALPREGESTACIONAL Y GESTACIONAL CON LOS

RESULTADOS PERINATALES EN UNAMATERNIDAD PÚBLICA DE BUENOS AIRES"

Lics. Susana Checa*, Andrea Mariño*, Elsa Schvartzman* 1,Dr. Carlos Grandi** MS, Ph.D; Dr. Hugo Sola** y Dr. Guillermo Luchtenberg**

Artículo original

IntroducciónEste artículo se basa en resultados de la

dimensión socio-demográfica que formó par-te de una investigación realizada durante 2001y 2002 sobre una población de mujeres emba-razadas cuando concurrían al Hospital Mater-no Infantil “Ramón Sardá” para control delembarazo.

En el mes de agosto de 2000 un equipo deinvestigadoras pertenecientes a la Carrera deSociología de la Universidad de Buenos Airesfuimos convocadas por Carlos Grandi, HugoSola y Guillermo Luchtenberg, pertenecientesa un equipo médico del Hospital Materno Infan-til Ramón Sardá y directores de la investiga-ción: “Relación entre el estado nutricionalpregestacional y gestacional con los resulta-dos perinatales en una maternidad pública deBuenos Aires”. Solicitaron a nuestro equipoparticipar investigando aspectos sociales queinvolucra la problemática nutricional en la eta-pa gestacional, incorporando un conjunto delas variables sociales y demográficas a las va-riables nutricionales y epidemiológicas de lapoblación objetivo de proyecto.

El objetivo específico incorporado fue ana-lizar la incidencia de la situación socioeconó-

mica de la mujer gestante en la situación nutri-cional previa/ durante el embarazo y posterioral parto.

Partimos de considerar que la relación ma-dre-hijo, a lo largo de la gestación, parto, puer-perio, lactancia y crianza del niño, particular-mente durante el primer año de vida, se esta-blece sobre factores de orden económico, so-cial, cultural, psicológico, que enmarcan dicharelación.

En el nutricional destacamos algunas de lashipótesis que guiaron la investigación, entreellas: ... “La dieta materna y su estado nutricio-nal constituyen uno de los principales factoresque influyen sobre el curso y producto de lagestación”. Así mismo, es reconocida la lactan-cia materna en el desarrollo adecuado, funda-mentalmente durante el primer año de vida.Éxito que se vería afectado... “por la situaciónnutricional materna, tanto en estado de déficitcomo de exceso”.

Al momento de realizar esta investigaciónno existía en el país adecuada informaciónnutricional materna y los factores que influyenen ella por lo cual se consideró que este estu-dio, de carácter integral y multidisciplinario,era un aporte para la reformulación de progra-

* Facultad de Sociología de la Universidad de BuenosAires.

** División Neonatología. Hospital Materno Infantil “Ra-món Sardá”, Buenos Aires.

1. En la investigación social participaron como asistentesde investigación Silvina Gorrsky, Hebe Gazzoti; Agusti-na Carpio en la recopilación de la información y LilaAizemberg quién además participó en el análisis yprocesamiento de la información.

• 53 •Aspectos sociales de la investigación "Relación entre el estado nutricional pregestacional y gestacional con ... • Checa y col.

mas y políticas de salud que permitan conocer,registrar y mejorar las condiciones de saludnutricional de la mujer gestante y su hijo. Ac-tualmente esta situación ha variado sus-tantivamente ya que recientemente (2005) laDirección Nacional de Salud Materno Infantildel Ministerio de Salud y Ambiente de la Na-ción realizó la Encuesta Nacional de Nutricióny Salud.

El contextoSi bien los hallazgos tienen relativa vigen-

cia, al momento de aplicar la encuesta a lasembarazadas, el país se encontraba en mediode la crisis política y económica producto de laestrategia económica y social neoliberal apli-cada desde comienzo de la década de los no-venta que, entre varias de sus consecuencias,se expresó en la pauperización de la situaciónsocioeconómica de la población, el aumentode la desocupación y la fragmentación socialcon elevado incremento de la pobreza, am-pliando la brecha social y económica en rela-ción a sectores que concentraban la riqueza enun marco de corrupción y clientelismo políticoy económico.

La salida de la convertibilidad monetariaaumentó los niveles de pobreza e indigencia delos sectores ya postergados, sumando en estacrisis a las capas medias en diferentes gradosde pauperización.

Desde el punto de vista de la poblaciónobjetivo se observó que ese contexto de sus-tantivo aumento de la de desocupación y ex-clusión social, opera sobre el acceso de lasmujeres gestantes a los efectores públicos desalud, que en muchos casos se encuentrandesbordados para desarrollar una atención decalidad satisfactoria.

Indicadores socioeconómicosEn el año que se realizó el relevamiento

inicial los indicadores socioeconómicos parael año 2000 indicaban que en Capital y GranBuenos Aires, sobre 12,1 millones de habitan-

tes, cerca de 4 millones eran pobres (un 32,7%de la población).2 En el año 2001 datos de laEncuesta Permanente de Hogares (EPH) reco-pilados por UNICEF indican que el 22,3% de lapoblación habitaba en hogares con necesida-des básicas insatisfechas y que la incidenciade la pobreza e indigencia alcanzaba al 22% dela población, porcentaje que aumentaba entrelos niños y adolescentes a un 33,9%. Pero loque más alarmante resulta es la informaciónprocedente de estas mismas fuentes que pro-cesa UNICEF sobre datos de la EPH.

En junio de 2002 la situación de la poblacióninfantil y adolescente era realmente alarman-te: 67,9% de los menores de 18 años estaba bajola línea de pobreza, mientras que de los mis-mos el 33,9% eran indigentes.3 Mientras que acomienzos de los noventa la desocupación eradel orden del 7% en 1994 pasó a 18,4% y enmayo de 2003 fue del 15,6% de la PEA.4

Según datos de la Encuesta de DesarrolloSocial,5 del total de la población argentina, sóloel 10% posee plan médico o mutual, el 15%tiene obra social y plan médico o mutual, el36% concurre al sector público y el sólo el 40%tiene obra social. De las personas que no po-seen ningún tipo de cobertura, el 49% sonmujeres.

Morbimortalidad delas mujeres en edad reproductiva

La mortalidad materna aunque tuvo algu-nos descensos sigue siendo elevada para unpaís que tiene un alto porcentaje de partosinstitucionalizados. En el año 1993 la tasa deMM era de 46 por 100.000 nacidos vivos, y en elaño 2001 tuvo un descenso pero que no fueelevado: 43 por 100.000 RNV; actualmente pre-senta una tasa similar.

En relación a la morbilidad, ésta se mide porlos egresos hospitalarios: poco más de dostercios de los egresos de mujeres correspon-den a mujeres de 15 a 44 años, lo que muestrala alta incidencia del parto normal y de losproblemas de salud reproductiva. Después del

2.INDEC 2000, Anuario Estadístico República Argentinasobre datos de la EPH.

3.UNICEF. Salud Materno-Infantil en Cifras. Con datos dela EPH junio de 2002.

4.Instituto de Estadística y Censo, INDEC. Encuesta Per-manente de Hogares (EPH).

5.Encuesta de Desarrollo Social. SIEMPRO, Ministerio deDesarrollo Social y Medio Ambiente, 1999.


Características del estudio social7

El abordaje metodológico de la investiga-ción fue de carácter descriptivo y exploratoriode característica longitudinal, observacional yanalítico (tipo cohorte). El instrumento meto-dológico utilizado fue una encuesta es-tructurada en la que se incluyeron indicadoressociodemográficos, económicos, de hábitat yde satisfacción de las usuarias con la atenciónrecibida. Se trabajó inicialmente con una en-cuesta piloto, que una vez probada se introdu-jeron las modificaciones necesarias paraoptimizar dicho instrumento. La informaciónse volcó en una base de datos para su posterioranálisis.

Resultados

I. Perfil sociodemográficode las encuestadas

Se entrevistaron 103 mujeres embarazadas.La edad media de estas mujeres fue de 26 años,siendo los 23 y 26 años las edades donde seconcentra el mayor número de encuestadas.La distribución de frecuencias fue la siguiente:• Menos de 20 años: 6 mujeres.• De 20 a menos de 30 años: 75 mujeres.• De 30 a menos de 40 años: 19 mujeres.• Más de 40 años: 3 mujeres.

Respecto a la nacionalidad de las pacien-tes, de cada 10 mujeres 8 eran argentinas,repartiéndose los porcentajes al interior delpaís en: 61% nacidas en Capital Federal y elconurbano y 14,6% en provincias del interiordel país. Cabe destacar que en el caso de lasoriundas de países extranjeros, tiene gran pesoBolivia, representando el 15,5% de los casos,en tanto que las peruanas y paraguayas repre-sentan un 8,8%. Respecto al lugar de residen-cia, al momento de la encuesta, un 33% vivíanen Capital Federal y el 67% en el conurbano, sindiferencias significativas entre las localidadesque componen los cordones 1 y 2 del GBA.

parto, las complicaciones derivadas del abor-to son la primera causa de internación en loshospitales públicos. Cabe señalar que entre1995 y 2000, los egresos hospitalarios por estacausa aumentaron en 46%.

En el control del embarazo los datos regis-tran también una situación lejana a la adecua-da prevención: datos de la Encuesta de Desa-rrollo Social (1999) señalan que del total de lasmujeres que han estado embarazadas en losúltimos tres años, un 12,6 se realizó menos de4 controles y un 2,8% no se realizó ningúncontrol pre-natal.

Morbimortalidad infantilSegún las estadísticas publicadas por el

Ministerio de Salud (2000), las enfermedadesde los niños de un mes son las mismas queocasionan su muerte: bajo peso, prematurez,asfixia, malformaciones congénitas, entre lasmás frecuentes. Mientras que en los niños deentre un mes y un año las enfermedadesprevalentes son las infecciones respiratoriasagudas, la diarrea, los trastornos de la nutri-ción, entre otras. En 1999 el porcentaje denacidos vivos con bajo peso al nacer fue parael Gran Buenos Aires de 7,4% y 7,3% para laCiudad de Buenos Aires.

El promedio nacional de bajo peso al nacerera de 7% contribuyendo a la mortalidad infan-til en un 49%.

En 2001 la tasa de mortalidad infantil fue de16,3 por cien mil nacidos vivos. Esta tasa sibien es menor que otros países de la región essuperior a la de Cuba, Costa Rica y Chile en esemismo año. Esta tasa registra fuertes dispa-ridades entre las distintas jurisdicciones delpaís, donde provincias como Formosa, Corrien-tes, Chaco, Tucumán y La Rioja presentabantasas entre 25 y cerca de 30 por mil nacidosvivos frente a provincias con tasa menores enel caso de CABA (9,6 x 1.000 NV) y Tierra delFuego con una tasa de 10.1

6.Datos de Estadísticas de Salud. Ministerio de Salud yAmbiente de la Nación. 2001.

7.En el protocolo de la investigación se establece laconformación de la muestra de embarazadas, quienes,a partir de su consentimiento informado accedían aconstituirse en la población bajo programa.

8.Cabe destacar que en la muestra 13,6% señaló tenerestudios terciarios o universitarios incompletos que a laluz de la indagación sobre inserción laboral pone enevidencia las dificultades para completarlos.

9.Esta pregunta se formuló con el criterio del INDEC que esla persona que mayores aportes realiza en el sosténeconómico del hogar.


El estado civil de las entrevistadas de lamuestra indicó que predominaban las mujerescasadas (85,4%) que, sumadas a las mujerescon relación de pareja estable sin convivencia,representaban a la casi totalidad de la mues-tra, ya que las solteras eran un escaso 8,7%.

El nivel de educación alcanzado por lasmujeres de esta muestra presentó las siguien-tes características: más de la mitad habíanalcanzado el nivel secundario completo o in-completo (58,3%); una quinta parte primarioincompleto, y sólo un 5,8% poseía estudiosterciarios o universitarios completos.8 Respec-to a su inserción laboral al momento de reali-zarse la entrevista, un 80,6% no trabajaba, fren-te al 17,5% que si lo hacía y un 1,9% que realiza-ba trabajos esporádicos. Sin embargo al pre-guntar por trabajos anteriores, 81,6% de lasmujeres declararon haber trabajado alguna vez.Al indagar sobre los motivos de abandono deltrabajo, un alto porcentaje ubica las causas enembarazos anteriores o en el embarazo actual,por lo que son mujeres que han tenido quededicarse tiempo completo a la maternidad,dejando de lado otro tipo de actividades. Es ala luz de este dato que podemos también ana-lizar la deserción del sistema educativo en losniveles superiores de la enseñanza que señalá-bamos anteriormente.

En cuanto a la jefatura de hogar,9 un 78%señaló que la misma correspondía al esposo/pareja, un 7% las mismas mujeres y un 17,5%por el padre o la madre de esas mujeres. Deltotal de jefes/as de hogares, 92% estaban ocu-pados, un 5,8% eran económicamente no acti-vos/as y un 1% desocupados. Más de la mitadde los ocupados eran empleados (52,4%), entanto que 17,5% son cuentapropistas, y cercadel 20% obreros.

Cabe resaltar la poca representación del

servicio doméstico en todas las variables queapelan a la situación laboral (tanto trabajo dejefe/a de familia como trabajo de la paciente),sólo casi un 3% se desempeñaba en esta tarea.

Condiciones de la viviendaLos indicadores que dan cuentan de las

condiciones materiales de la vivienda de laspacientes han sido ampliados10 para lograr unamayor descripción de la población del presen-te estudio. Esta decisión metodológica ha sidotomada en base a los datos que arrojaron algu-nas de las variables de este indicador en laprimer etapa del estudio, llegando a la conclu-sión que en base a los mismos no se podíaestablecer diferencias y caracterizaciones es-pecíficas de la muestra. Motivo por el cual sedecidió tener un criterio de mayor exhaus-tividad en cuanto a las condiciones físicas delhogar.

A través del cruce de las variables de perso-nas que viven en el hogar con la de cantidad decuartos disponibles (excluyendo baño y coci-na) se reveló un alto porcentaje de hogares,cerca del 40%, que presentaban condicionesde hacinamiento,11 es decir, conviven más detres personas por cuarto.

Un total de 64 de los hogares poseían cloa-cas y 80 de ellos agua corriente frente a 39hogares que no tenían cloacas, de los cuales 23obtenían el agua por pozo. Los porcentajesdescienden en cuanto a los hogares que po-seen gas natural; poco más de la mitad, un 54%(55 hogares), tenían gas natural. Igualmenteaún los hogares que poseen gas natural utili-zan para cocinar o calefaccionar su viviendagarrafas o artefactos eléctricos.

Acceso a servicios de saludMás del 70% de las pacientes señalaron co-

nocer un centro de salud a menos de quincecuadras de su domicilio, casi un 20% ubicó elcentro de salud entre las quince y las treintacuadras, y sólo una muy baja proporción (casi6%) conocía un centro de salud a más de trein-ta cuadras de su domicilio, mientras que pocomenos del 3% de la muestra desconocía cen-tros de salud en el radio de su domicilio. De lasmujeres que declararon conocer la existenciade un centro de salud cercano a su domicilio,más de la mitad nunca se atiende en ese centro

10.Se han agregado las variables que exploran sobre elmaterial de los pisos y del techo de la vivienda y se handesagregado las categorías de la variable sobre loselementos que utiliza para cocinar y calefaccionar suvivienda.

11. Indicador de provación definido de acuerdo a la meto-dología utilizada por el INDEC en "La pobreza en laArgentina". Serie Estudios INDEC Nº 1, Buenos Aires,1984.


(aproximadamente 54%), mientras que un 22,3%siempre se atiende en ese centro, frente a un23,3% que lo hace de vez en cuando. Este últi-mo grupo de mujeres en su gran mayoría sóloelige atenderse en el lugar cercano a su domi-cilio en caso de urgencias, mientras que cuan-do necesitan atención especializada o realizarconsultas concurren a hospitales más alejadosde su barrio.

De las mujeres que respondieron nunca aten-derse en el servicio de salud cercano a sudomicilio, 14% señaló que no estaban satisfe-chas con la atención que brindan los profesio-nales de esos centros. Los demás motivos serepartieron equitativamente entre la falta deespecialistas y los escasos turnos que se repar-ten diariamente. Por otro lado surge en estacategorización, un dato que si bien no es repre-sentativo de la población, en cuanto a la canti-dad de casos, es alarmante por cuanto estamoshablando de mujeres en la fase reproductivade la vida que requiere mayor frecuencia deuso de los servicios de salud: casi un 8% de lasentrevistadas manifestaron no tener necesi-dad de recurrir a centros de salud, aludiendocomo motivo el que “nunca se enfermaban”.

Sólo el 14% de las mujeres poseía algúntipo de cobertura de salud (obra social, planmédico o mutual), siendo en todos los casossu marido/pareja o su padre el titular de lacobertura. La indagación sobre la coberturade salud ha sido ampliada en la segunda partedel estudio, introduciendo como pregunta, sila mujer tuvo cobertura en el último tiempo.La idea es poder visualizar el efecto que lacrisis socioeconómica tuvo sobre la atenciónde salud, produciendo un fuerte desplazamien-to de sectores los sectores medios al subsectorpúblico de la salud.

Más de la mitad de la muestra (55%) señalóatenderse en hospitales públicos, tan sólo un23% se atendía en salitas y aproximadamenteun 8% en centros de salud, clínicas o sanato-rios. Las mujeres que manifestaron “nunca en-fermarse” por lo que creen no necesitar aten-ción son los que ante esta pregunta manifesta-ron no atenderse en ningún lado (casi un 9%).

Acerca de los principales motivos que fue-ron mencionados como determinantes en laelección de ese servicios de salud para la aten-ción, el principal fue la buena atención recibi-

da (31%), gran peso tuvo también la cercaníadel servicio, casi un 20%, y pocas de las muje-res, sólo un 5%, primaron el hecho de la gratui-dad del servicio. Estos dos últimos datos pue-den aunarse para el análisis, ya que amboshacen referencia al peso que se otorga a facto-res económicos (costos de pasaje, de consul-ta) a la hora de elegir un servicio de salud.

Accesibilidad/percepciónde la atención en la Maternidad Sarda

Casi la mitad del total de las mujeres delestudio eligieron atender sus embarazos en laMaternidad Sarda por recomendaciones pre-vias. Para un 22% de las mujeres prima la buenaatención brindada por el personal del estable-cimiento, y un 15,5% se ampara en la atenciónque le han brindado en sus embarazos y partosanteriores atendidos en la misma Maternidad.

Más de la mitad de las recomendacionessobre la calidad de la atención del servicio(51,5%) proviene de familiares, que en generalson hermanas o cuñadas que ya han tenidohijos/as en el establecimiento. Un 26% de lasrecomendaciones son de amigas o vecinas ysólo un 11% de las entrevistadas manifiestanno haber sido recomendadas por ninguna per-sona en particular.

Acerca del tiempo que deben esperar laspacientes hasta que son atendidas por un doc-tor/a, un 62% de ellas manifestó esperar más dedos a cuatro horas, mientras que el resto de lamuestra se reparte en porcentajes equitativos:un 11% espera de media hora a menos de horay media; el mismo porcentaje espera más decuatro horas, mientras que casi un 10% depacientes espera de una hora y media a doshoras.

Cerca de la mitad de las pacientes evalúanel tiempo de espera para la consulta comomuy prolongado, un 23% lo evalúa como me-dianamente prolongado y también un 23% loevalúa como un tiempo de espera adecuado.De cada 10 mujeres del total de la muestra,9,4 están muy satisfechas o satisfechas con laatención recibida.

DiscusiónLa problemática migratoria nos llevó a in-

cluir como variable el lugar de nacimiento y ellugar de residencia actual agregando cuánto


tiempo hace que vive en el último domicilio.Los indicadores se elaboraron de manera losuficientemente cerrada como para poder de-terminar si se trata de una migrante y, en esecaso, determinar país, provincia o barrio, asícomo la antigüedad de su residencia última.Los indicadores responden a la necesidad deintegrar la problemática del origen, tiempo ypermanencia de las pacientes en la Capital o enel GBA para el acceso a la Maternidad.

La variable estado civil apuntó a considerardiferencias entre la embaraza sola y la embara-zada en pareja. Si bien consignamos como indi-cadores casada o soltera, consideramos en lamisma categoría casada/unida porque la dife-rencia legal no resultaba relevante para el aná-lisis. Del mismo modo procedimos con las ca-tegorías de separada/divorciada. Nos interesódestacar en una categoría especial el caso delas mujeres con pareja estable pero no convi-viente así como las mujeres solteras sin pareja.

Sobre los aspectos educativos procedimoscomo en la mayoría de las mediciones que seefectúan de esta variable, consignando si con-curre o concurrió alguna vez a la escuela y, enese caso, destacando el máximo nivel alcanza-do, de acuerdo a las divisiones estandarizadasde la educación formal.

La variable trabajo sufrió algunas modifi-caciones entre la experiencia piloto y la herra-mienta definitiva. Si bien en ambas instanciasse preguntaba si trabajaba o no en la actuali-dad y, en caso positivo, se elaboraron unaserie de categorías para cerrar las respuestas,debimos agregar, porque la experiencia pare-cía relevante, el motivo de abandono del últi-mo trabajo, partiendo de la inquietud de queel embarazo fuera causa de abandono volun-tario o despido. La misma inquietud nos llevóa preguntar respecto de la antigüedad delúltimo trabajo.

El grupo de convivencia es una variable deimportancia para el Nivel Socioeconómico yaque, entre otras cosas, resulta de especial inte-rés para el cruzamiento con variables talescomo las condiciones de vida y vivienda asícomo la contención familiar del niño por venir.

Por eso, las categorías de la herramientaconsideran una amplia gama de posibles con-vivientes, familiares ascendentes, descen-dientes, pareja, hermanos y “otros” que po-

drán incluirse en el caso del análisis de fami-lia ampliada.

En la misma dirección es que decidimosindagar respecto de la persona que la entrevis-tada designara como “jefe/jefa” de familia, pre-guntando sobre las condiciones laborales dequien desempeña este rol.

Ampliando la información familiar, pregun-tamos sobre los miembros del grupo convi-viente, el vínculo, la edad, si estudia, trabaja,ambas cosas o ninguna. Para facilitar la consig-na de datos se elaboró una tabla que acelera laencuesta.

La pregunta relativa a la historia reproduc-tiva sobre la edad de su primer embarazo, fuecolocada cerca del final del cuestionario. Con-sideramos que era más conveniente colocarlapromediando la entrevista y no como primerapregunta de la variable, considerando que lacalidad de respuesta a esa pregunta, mejora sila entrevistada ya ha adquirido cierto grado deconfianza.

Esta es una pregunta de suma importanciapara determinar ciertos aspectos de la proble-mática de las mujeres como así también elgrado de experiencia que tiene en el momentoen que lleva el actual embarazo. La experienciapiloto nos demostró que el criterio utilizadofue positivo ya que, en repetidas oportunida-des, las embarazadas contaban sus experien-cias anteriores a partir de esta pregunta, lo quegeneró un clima propicio para seguir adelantecon la entrevista.

Las “condiciones de la vivienda”, sufrieroncambios entre la experiencia piloto y la herra-mienta definitiva. La pregunta respecto delnúmero de habitaciones con que cuenta lavivienda, como ya hemos esbozado, tiene ladoble función de actuar por sí misma y comocategoría de análisis respecto de la familiaconviviente. Es por eso que se consigna espe-cíficamente el número de habitaciones con quecuenta la vivienda, sin contar baño y cocina.

En cuanto a las características edilicias, desalubridad y de confort, apuntaron a consignarlos materiales predominantes en las paredes,piso y techo de la vivienda. Estos aspectosfueron modificados luego de la experienciapiloto, otorgándole mayor grado de especifici-dad a las respuestas. La última parte de laherramienta que utilizamos para esta investi-


gación alude al sistema de salud en general y ala maternidad Sardá en especial. Es por elloque, en un primer grupo de preguntas, indaga-mos sobre las posibilidades de acceso de lapaciente y de su familia a los servicios desalud: distancia, frecuencia de consultas, co-bertura médica y titularidad de la misma encaso de poseerla, conforman esta serie queconsideramos de importancia para obtenerdatos sobre los que podamos indagar aspectosdel sistema de salud en la coyuntura actual.

La segunda serie refiere directamente a laMaternidad Sardá y la problemática que sedesprende de la distancia/tiempo de este cen-tro especializado, así como su prestigio. Es poreso que en la herramienta hemos consideradovalorable el preguntar por qué se atiende en laSardá, quién se la recomendó y qué tiempo deviaje tiene hasta llegar a la Maternidad.

El tercer grupo de preguntas se dirige alinterior de la Maternidad indagando sobre eltiempo de espera y la valoración que le asignala paciente a ese lapso. Las categorías de valo-ración respecto de la atención que recibía,fueron ampliadas luego de la experiencia pilo-to por los comentarios recogidos que nos obli-gaban a convertirlas de cerradas en abiertas.Por tal razón, en la herramienta definitiva, in-cluimos dos preguntas específicas sobre lasatisfacción de la paciente en la comprensiónde las explicaciones de los médicos y enferme-ras como así también respecto de sus posibili-dades de repreguntar frente a la insatisfacción.Cabe destacar que en esta pregunta sobre lapercepción de la atención recibida, hacemosreferencia a la “atención o trato general” que lamujer ha recibido, es decir, no focalizamossolamente en los médicos, sino que nos intere-só indagar sobre el trato recibido por parte deenfermeras, camilleros y demás personal delestablecimiento.

En la finalización de la encuesta se dejó unapregunta totalmente abierta para que la futura

mamá pueda expresar libremente cualquieraspecto que quiera abordar.

ConclusionesComo se señaló anteriormente esta investi-

gación se diseñó a comienzos del 2000 y eltrabajo de campo se desarrolló entre ese año yel 2002.

Lo expuesto es sólo el perfil sociodemográ-fico y aspectos sobre la opinión/percepción dela atención de la salud de las mujeres queasisten a esta maternidad. Este perfil preten-dió ser lo más exhaustivo posible a fin deconocer las condiciones de vida de las mujeresgestantes participantes en la muestra con laintención de realizar algunos cruces con lainformación provista por el equipo médico ynutricional que diseñaron y dirigieron el pro-yecto. Considerábamos que ello permitiría es-bozar algunos lineamientos sobre los aspectosnutricionales asociados a la calidad de vida delas embarazadas en un efector público como esla Maternidad Sardá al que asisten mujeres dedistintas localidades del país debido a su pres-tigio y atención.

Por otra parte no podemos dejar de men-cionar que la recolección de datos tanto so-ciales como médicos y nutricionales, coinci-dió con la etapa más crítica de la última déca-da. La salud de la población se vio afectadaseriamente y en el caso de las mujeres ello seagudizó aún más debido a su condición dereproductora generacional.

Sin embargo la investigación tuvo dos forta-lezas, una es que al momento de esta investiga-ción, por lo que pudimos detectar, no existíanen el país estudios de esta naturaleza que com-binaran aspectos sociales con otros epidemio-lógicos y nutricionales; en segundo lugar quefuera realizada en una maternidad donde con-curre gran cantidad de mujeres de la ciudad,del conurbano e incluso de países limítrofes, locual le otorgaba representatividad en el senti-do de abarcar un espectro bastante amplio demujeres, ya sea en su condición social como desalud y nutrición. En tercer lugar es necesariodestacar las características del abordaje, queen una escala mucho mayor es la que desarro-lló posteriormente la Encuesta Nacional deNutrición y Salud a nivel nacional.12

Como señala esta última en sus propósitos, el

12. La Encuesta Nacional de Nutrición y Salud del Ministe-rio de Salud y Ambiente de la Nación se desarrolló anivel nacional a partir de 2004. Recientemente, en2006, se difundieron los resultados preliminares(www.msal.gov.ar).


tema nutricional y patrones alimentarios de lasmujeres en edad fértil es central para el abordajede intervenciones nutricionales destinadas a lasmujeres con mayor riesgo nutricional.

En la pequeña muestra de la investigaciónrealizada en el marco de la Maternidad Sardámuchos de estos aspectos fueron contempla-dos con la mayor rigurosidad y, en el caso delas mujeres que integraron la muestra socialpresentamos, luego de un lapso bastante ex-tenso en el tiempo, algunos de los hallazgosque adquieren sentido en la medida que pue-dan establecerse cruces y asociaciones con losresultados nutricionales y bioquímicos

Finalmente queremos destacar que esta in-vestigación adquiere una relevancia especialya que se realizó precisamente en el momentoen que, el país colapsaba con resultados

devastadores sobre la población más carencia-da arrasando también a varios sectores de lascapas media. Ello se puso en evidencia en elcampo de la salud de la población y en especialen sus sectores más vulnerables: las mujeresembarazadas y niñas/niños.

Si bien no podía por esa misma razón medir-se resultados sobre el impacto de la crisis en lanutrición de embarazadas y sus bebés, es im-portante que en algún momento se comparenlos resultados de esta pequeña muestra conlos de la Encuesta Nacional de Nutrición ySalud, que ya se encuentran disponibles, comoun aporte a la situación nutricional y recomen-daciones tanto a los distintos efectores involu-crados en la problemática en el país, como alos responsables de las políticas públicas.


"LA CAUSA DE LOS NIÑOS"EN “LA CAUSE DES ENFANTS”, ED. ROBERT LAFFONT, PARÍS, 1985.

Dra. Iris T. Schapira*

Editorial

... “Los niños se encuentran en las fuentes delsaber: son metafísicos, son seres que planteanlas verdaderas preguntas. Como los investiga-dores, buscan respuestas.

Lo afectivo es tan dominante en la mayoría delos seres humanos que modifica el comporta-miento biológico de un niño: el apetito, la diges-tión, la motricidad, el tono, todo eso depende delos intercambios de lenguaje con la persona quese ocupa de él.

Hay una ética inconsciente en cada ser huma-no desde el nacimiento.

Como si existiera en ellos un eje ético muchomás profundo que la moral de su grupo socialformador.

En cada cual hay una trayectoria potencial. Sise intenta desviarlo de ella, puede impedirlecrecer...

... La salud del niño es tan psicosomáticacomo la enfermedad. Es receptivo de todo acon-tecimiento en el que está involucrado: cualquierexperiencia puede dejar huellas tanto estimu-lantes como debilitadoras de su tono.

El lazo corporal cobra sentido gracias al lazoafectivo.

El deseo es creador de hombres. Por loshombres, deseosos de superar los límites de loposible, lo imposible adviene... a veces, reno-vando...

... Lo importante es que se le diga al niño,desde muy pequeño, que no debe imitar ni some-terse nunca al otro, aunque sea adulto, sinohallar su propia respuesta a lo que cuestiona.

¿Qué buscás? Veamos juntos cómo podríashallarlo... y cuando lo encuentres, me dirás loque encontraste y cómo; hablaremos de eso...”

* Consultorio de Neurodesarrollo e Intervención Temprana.Hospital Materno Infantil “Ramón Sardá”.

• 51 •"La causa de los niños" • Schapira IT.

Breve biografía de Françoise Dolto

Médica pediatra y psicoanalista infantil fran-cesa (1908-1988), es una referencia imprescindi-ble al tratar la primera infancia.

Se caracterizó por su espíritu revolucionarioy supo entender a los niños, hablar en su lengua-je y convertirse en su abogada y traductora.

Rompiendo con lo que se dice habitualmentesobre el universo infantil, invierte el orden delas cosas y observa el mundo, ante todo, segúnel punto de vista del pequeño y en su únicointerés; no sólo nos lleva a escuchar a los niños,

a comprenderlos cabalmente a través de su pro-pio lenguaje, sino también a hablarles con elnuestro sin necesidad de imponérselo.

Estableciendo un balance histórico y críticode la condición de los niños y comparándolo consu experiencia de psicoanalista, la autora nosayuda a comunicarnos mejor con los recién naci-dos y, simultáneamente, abre los caminos delfuturo para los niños de hoy, sobre todo en loreferente a ciertas cuestiones cruciales, que per-miten comprender mejor el mundo que vivimos.

vii. seguimiento de la - sarda.org.ar · datos de la oms informan que en todo el mundo los...

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