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Variaciónde la presión intraocularconel uso de relajantes neuromusculares

MIRYAM CÉSPEDES

RESUMEN

Se hizo el estudio de 40 pacientes, de ambos sexos,con edades entre 20 y 40 años, ASA I - 11libres depatología intraocular a quienes se les dividió en dosgrupos, Grupo A al que se asignaron 20 pacientes re-cibiendo succinilcolina, y Grupo B 20 pacientes quie-nes recibieron bromuro de vecuronio: ambos gruposfueron sometidos a cirugía electiva no ocular bajo anes-tesia general con técnica de prebloqueo. En este tra-bajo, se comparó la PIO de los pacientes de ambQsgrupos, midiéndose la presión intraocular después deaplicar midazolam constituyendo la primera medida yla segunda medida se realizó en el Grupo A a los 60segundos después de colocar succinilcolina, y en elGrupo B a los 3 minutos de colocar el bromuro devecuronio, posteriormente se comparó los resultadosde ambos grupos entre sí. Los resultados indican quehubo un aumento de la PIO a los 60 segundos de co-locar la succinilcolina (p < 0,005) a pesar de que elpaciente estuvo precurarizado, y fue altamente signifi-cativa; cuando se utilizó relajante no despolarizante noaumentó la PIO (p < 0,05) y comparando ambos gru-pos se pudo apreciar que la variación fue altamentesignificativa (p < 0,001).

INTRODUCCiÓN

Fisiológicamente, el principal determinante de la Pre-sión Intraocular es el equilibrio dinámico entre la pro-ducción del humor acuoso, en los procesos ciliares, de

Médico Asistente del Servicio de Anestesiología del Centro Médico Naval

92 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

la cámara posterior y su eliminación final por el siste-ma venoso episcleral a través de los espacios de fonta-na y el canal de Schlemm, en el ángulo endocorneal;existiendo una salida accesoria (uveoescleral), a travésdel cuerpo ciliar hacia la coroides y supracoroides, lue-go al tejido episcleraI113);permitiendo la salida del20%(141.

Los valores de la presión intraocular (PIO), en condi-ciones normales, se sitúan en el rango de 10 a 20mmHg(2,12,14).

La Presión Intraocular es influida por el movimientodel humor acuoso, cambios en el volumen sanguíneocoroideo y la presión venosa centraI112);variaciones san-guíneas de C0216)y el músculo ciliarl141.

El músculo ciliar se concibe como un cuadríceps, ac-tuando como una unidad muscular; sus fibras se inser-

tan en la pared externa de las venas, y la mayoría de lasarterias pasan por éste. El músculo ciliar al contraerseabre el trabeculado y favorece la evacuación del humoracuoso. Cambia la forma del seno camerular, abrién-dolo bajo la acción de la atropina y cerrándolo bajo laacción de los mióticos(14).

Los fármacos bloqueadores neuromuscularesdespolarizantes han sido asociados con el aumento dela PIO, siendo controversial el uso del prebloqueo conrelajante competitivol8);atribuyéndose a los competiti-vos la disminución de la presión intraocularI2-s,12,1S)

El objetivo del presente estudio fue evaluar cuantitati-vamente la variación de la PIO cuando se usaron los

dos tipos de relajante neuromuscular; con la misma in-ducción y técnica de prebloqueo.

" . .' ..'''"

Miryam Céspedes

PACIENTESY MÉTODOS

Se estudió en forma prospectiva 40 pacientes de am-bos sexos, con edades comprendidas entre 20 y 40años, ASA 1Y11;libres de enfermedad ocular, divididos

en dos grupos: Grupo A al que se asignaron 20 pa-cientes quienes recibieron succinilcolina 1,5 mg!kg yGrupo B 20 pacientes en los que se usó bromuro devecuronio 0,09 mg/kg, todos los pacientes fueron in-tervenidos quirúrgicamente en forma electiva de ciru-gía no ocular bajo anestesia general.

Los pacientes fueron evaluados el día anterior a la in-tervención. La medicación preanestésica consistió enmidazolam 0,15 mg!kg vía oral la noche anterior.

Eldía de la cirugía, con el paciente en decúbito supino,se usó alineador de ejes (almohada), procediéndoseluego al monitoreo no invasivo de la frecuencia y ritmocardíaco en CB5, la presión arterial no invasiva, satu-ración de oxígeno por pletismografía con monitorHewlett-Packard 78354C; ETCOz con capnógrafo deflujolateral Ohmeda 5250RGM y el bloqueo neuromus-cular con estimulador del nervio periférico MICROSTIMD/N 100231, medición de la PIO con tonómetro deShiotz peso de 5,5 g, previa anestesia tópica conproparacaína 0,5%.

Se colocó un catéter intravenoso administrándose so-

lución salina 2 mL!kg/h.

En ambos grupos se administró midazolam 0,05 mg/kg IV; diez minutos antes de la inducción anestésica,continuándose con la preoxigenación. La inducciónanestésica fue hecha con fentanilo 2 fl9/kg, lidocaína1 mg!kg, atropina 0,25 mg y bromuro de vecuronio0,01 mg!kg, tres minutos después tiopental sódico 5mg!kg seguido de relajante muscular, en el grupo Asuccinilcolina 1,5 mg!kg, en el grupo B bromuro devecuronio 0,09 mg!kg y anestésico inhalatorio.

La primera medida de la PIO se hizo 10 minutos des-pués de aplicar el midazolam que sirvió de control; lasegunda medición se realizó en el grupo A 60 segun-dos después de colocar el relajante despolarizante yenel grupo B tres minutos después de colocar el bromurode vecuronio constatándose en ambos grupos la ausen-cia de la respuesta del tren de cuatro se procedió a laintubación. '

Elanálisisestadísticofuehecho usandolat de Student's

Fisher, considerándose como significativos cuando p< 0,05.

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

O' l' 2' 3'

TIEMPO (Minutos)

Figura1. Cambios enlaPIOconrelajantedespolarizante

RESULTADOS

Los resultados obtenidos están ilustrados en las Tablas

1 y 2. Donde son analizadosloscambiosde la PIOconlos bloqueadores neuromusculares utilizando la t deStudent's.

Comparando los valores de la PIO en el grupo A seobtuvoprimera toma X 15,2(.:t.2,60) Yen la segundatoma X 21,53 (.:t.3,61) la p < 0,005 (Figura 1) siendoaltamente significativa.

En el grupo B el valor basal fue X 14,99 (.:t. 2,49) Ylasegunda toma X 13,57 (.:t. 2,36), p < 0,05 diferenciaestadística mente significativa. Figura 2.

Cuando se compararon ambos grupos entre sí se obtuvop < 0,001 diferencia altamente significativa. Figura 3.

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;g. 20

E 18-S.oo:: 16

--14 --12

10O' l' 2' 3'

TIEMPO (Minutos)

Figura 2. Cambiosde laPIOconrelajantenodespolarizante

ACTA PER ANESTESIOL 1998; 11:2 93

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24

22.

/0\ 20:x:

E 18-S.oo:: 16

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10

Variación de la presión intraocular

26

24.

GRUPOA--GRUPOB

22

;g> 20E-S 18Oi:i: 16

14

12

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TIEMPO (Minutos)

Figura3. VariacióndelaPIOconbloqueadoresneuromusculares.

DISCUSiÓN

En el presente trabajo se obselVó un incremento signi-ficativo de la pro después de la administración desuccinilcolina a pesar de la técnica del prebloqueoi8.9.11).Los resultados obtenidos por Meyers y col(8)quienesinvestigaron los efectos del pretratamiento con relajan-tes musculares competitivos y despolarizantes obser-vando una elevación de la pro en adultos y niños, aun-que el tema es controversial pues MilIerI3.4.!2)concluyeque el prebloqueo puede prevenir el incremento de lapro asociado con la succinilcolina, sin embargo el usotonometría por indentación(5).

Los mecanismos de acción de los cambios dinámicos

producidos por la succinilcolina no son bien conocidos.Los mayores determinantes de la pro en el ojo huma-no son(2.3.lOl,la contracción tónica de la musculatura

extraocular, el volumen sanguíneo coroidal, la relaja-ción de la musculatura lisa del ojoi!),la dinámica del flui-do del humor acuoso(1O).

La musculatura extraocular está insertada en la super-ficie externa de la esclerótica, la contracción de éstosdeterminaría las fluctuaciones de la pro por compre-sión externa del ojoi2).Sin embargo, Kelly y COI(lO)con-tradicen esto, ellos obselVaron que la contracción esto,ellos observaron que la contracción de la musculaturaextraocular no contribuye al aumento de la pro. Ellosefectuaron la medición de la pro usando succinilcolina

después de seccionar la musculatura extraocular en ungrupo de pacientes sometidos a enucleación electiva;atribuyendo el aumento primario de la pro a la acción

94 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

ciclopléjica de la succinilcolina, con relación a la aco-modación, la cual disminuye el espesor del cristalino,esta acción incrementa el tamaño de la cámara ante-

rior y la resistencia del flujo porque disminuye la ten-sión del estímulo escleral del músculo ciliar,incrementando el volumen del humor acuoso y la pro.

El tiempo que dura esta cicloplejía paralelo al metabo-lismo de la succinilcolina por la peudocolinesterasahacen que suba la pro.

Los cambios del volumen sanguíneo coroideo (VSC)también afectan la pro. La succinilcolina administrada

ha sido asociado con vasodilatación arterial coroidea yconsecuentemente eleva la pro.

Murphyl!2)revisó los factores que afectan el VSC y con-cluyó que si bien la presión arterial ejercía cierto con-trol sobre la pro su efecto es pequeño. Existiendo unarelación más directa entre la presión ven osa central(PVC) y la pro. El incremento de la PVC puede sertransmitido al plexo venoso episcleral, aumentando laresistencia de flujo y sube la pro. Se ha demostradoenllO)un pequeño cambio en la PVC después de admi-nistrar succinilcolina. En el presente trabajo todas lasmediciones fueron hechas con un alineador de ejes loque ayudó a contrarrestrar los efectos de la PVc.

Analizando los resultados obtenidos, se observa que latécnica de prebloqueo parece no ser siempre confia-ble, si bien evita las fasciculaciones, no impide el au-mento de la pro producida por la succinilcolina. Elmecanismo por el que la succinilcolina aumenta la pro,puede ser el resultado de la acción ciclopléjica de éstaque al producir indirectamente relajación del músculociliar se alteraría la acomodación, el drenaje del hu-mor acuoso al cerrarse los espacios intertrabeculares;el pequeño incremento delvolumen sanguíneo coroidaly PVC serían factores contributorios menores.

En cuanto a los relajantes musculares competitivos,como el bromuro de vecuronio se observó no aumen-

tan la pro, lo cual se debería a la hipotonía ocular pro-ducido por ellos(2.7.13).

CONCLUSIONES

1. La succinilcolina incrementa la pro y la técnica delprebloqueo no puedo evitarlo.

2. Los relajantes musculares competitivos no aumen-tan la pro, probablemente la reducen.

Miryam Céspedes

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