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Investigacionesclínicas

Disfunción cognoscitiva postoperatoriaenel anciano con fracturade cadera

RUTH ÑAHUI

INTRODUCCiÓN

La confusión mental es un suceso evidenciado en el pa-ciente senil que se encuentra hospitalizado, destacandola alta incidencia relacionada con las fracturas(l). Sin

embargo, no se sabe a ciencia cierta los mecanismos deproducción que intervienen, si bien existen estudios quecomienzan a identificarlosposibles factores de riesgo quecontribuirán a su aparición.

Elpresente trabajo de investigación tiene como findeter-minar la incidencia de disfunción cognoscitiva postope-ratoria (DCP),en una población geriátrica ingresada concarácter de urgencia en un hospital de N nivel por frac-tura de cadera o extremidad proximal de fémur del mis-mo modo se trata de identificar aquellos factores perio-peratorios de riesgo agrupados en 3 grupos principales:pre, intra y postoperatorios.

Para lograr tal objetivo se diseñó un protocolo de inves-tigación en donde se determinó las pautas de inclusión yexclusión al estudio, así como se unificaron criterios a finde evitar en el mismo.

Luego de la recolección de datos se procedió al análisisde los mismos encontrando resultados que espero con-tribuyan al mejor entendimiento de la presentación dedisfunción cognoscitiva en este grupo de pacientes.

La frecuencia relativamente elevada de anormalidades

fisiológicas graves en los pacientes de edad avanzadademanda una evaluación preoperatoria especialmentecuidadosa asícomo elconocimiento amplio de la respues-ta a los agentes farmacológicos y de las posibles compli-caciones que se pudiera presentar. Por tanto, todos aque-Hosprofesionales (médicos, paramédicos y otros) se de-ben comprometer en la lucha por brindarle a este tipo depacientes una mejor calidad de vida.

Médico Asistentedel Hospital Nacional Guillermo 61menara Irigoyen.Ex-Médico residentedel Hospital Nacional Daniel A. Carrión.

70 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

MARCO TEÓRICO

Los desórdenes globales transitorios de cognición yatención usualmente referidos como delirio o estados

confusionales agudos son uno de los más comunes eimportantes formas de psicopatología en la edad tar-día. Los ancianos, especialmente los muy ancianos,están predispuestos a delirio como consecuencia decualquier enfermedad física, intoxicación con dosis te-rapéutica de drogas comúnmente usadas, proceso deenvejecimiento cerebral, enfermedad estructural delcerebro, capacidad reducida para la regulación hemos-tática y la resistencia al estrés, deterioro de la visión, laaudición y una alta prevalencia de enfermedades cró-nicas(L4).Sin embargo, pese a todo lo expuesto existenancianos cuya función cognitiva aún se mantienen; peroque luego de eventos quirúrgicos presentan cambiosen la cognición que requieren analizarse er busca defactores de riesgo desencadenantes(2.5-1O.12).

Existen múltiples pruebas qOe evalúan el estado men-tal, dentro de ellos el Mino-Mental State de Folstein(MMS),que explora varias áreas de la función mental ytiene validez reconocida. Esta prueba hace una valora-ción de la orientación temporoespacial, memoria,memoria diferida, atención y cálculo, psicomotricidady lenguaje. Tiene una puntuación de 24 a 30 conside-rada en 1a normalidad, indicando deteriorar una cifrainferior de 24(3).Dada la especial incidencia de analfa-betismo en nuestra población senil, se modificó estaprueba de la siguientes forma: se suprimió el ítem delenguaje consistente en escribir una frase con sentido(1 punto) y se sustituyó la prueba de cálculo por contarde 2 en 2 hacia atrás a partir de 20, teniendo así elMMSFolstein modificado.

Como consecuencia, se ha considerado normal unapuntuación de 23 a 29 y deterioro la inferior a 23.

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PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

Elmotivo de la presente investigación surgió ante el pro-blema plantado de la existencia de factores perioperato-rios de riesgo relacionados con la instalación de disfun-ción cognoscitiva postoperatoria en el anciano con frac-tura de cadera. Para ello se desarrolló un proyecto deinvestigación dirigidoa resolver tal problema señalándo-se objetivos generales y específicos.

Dentro de los objetivos generales se buscó lo siguiente;

. Determinar la incidencia de disfunción cognoscitivapostoperatoria en el anciano con fractura de cadera.

. Identificar los factores perioperatorios de riesgo rela-cionados con la instalación de disfunción cognoscitivapostoperatoria en el anciano con fractura de cadera.

Como objetivos específicos se trató de obtener lo que acontinuación detallo:

. Seleccionar la población a estudiar

. Evaluar la función mental de la población de estudio.

. Registrar datos pre, intra y postoperatorios que puedansignificarfactores de riesgo causales de deterioro men-tal postoperatorio en el anciano con fractura de cadera.

. Identificar los factores preoperatorios de riesgo rela-cionados con la aparición de DCP en el anciano confractura de cadera.

. Identificar los factores intraoperatorios de riesgo rela-cionados con la aparición de DCP en el anciano confractura de cadera.

. Identificar los factores postoperatorios de riesgo rela-cionados con la aparición de DCP en el anciano confractura de cadera.

Debido a que la patología más frecuente del anciano, esla fractura de cadera y existe la necesidad de mayoresestudios para determinar la asociación entre la disfun-ción cognoscitiva presentada en estos pacientes y losfactores perioperatorios de riesgo en el mismo creo quela realización del presente estudio contribuirá al conoci-miento científicode lo ya mencionado.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo analítico prospectivo.

Población de estudio

Universo. Todos los pacientes que ingresaron al Hos-pital Nacional Daniel A. Carrión que iban a ser some-tidos a intervención quirúrgica entre los meses de se-tiembre de 1996 a diciembre de 1997.

Muestra. Incluye a los pacientes geriátricos con 60 años

o más que ingresaron al hospital por presentar fractu-ra de cadera.

. Criteriode inclusión:Los pacientes debieron teneruna preoperatoria normal del MMS de Flestein y sersometidos a intervención quirúrgica bajo Anestesiageneral con los mismos agentes analgésicos por kilode peso.

. Criterios de exclusión: Los pacientes que no aproba-

ron el MMS Folstein. Modificado, pacientes con es-tado física ASA V.

. Criterio de eliminación: Los pacientes que pasaron aUCI para apoyo ventilatorio o los que fallecieron antesde terminar la tercera evaluación del estado mental.

Ubicación

El estudio se realizó, como ya se dijo anteriormente,con los pacientes seleccionados del Servicio de Trau-matología del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrióndel Callao, durante los meses de setiembre de 1996 adiciembre de 1997.

Tamaño de la muestra

Los pacientes a evaluarse fueron todos aquellos quereunieron los requisitos anteriormente expuestos yquese presentaron durante el período asignado para larecolección de datos.

Variables y operacionalización

Se designaron dos tipos de variables

Variable dependiente. Disfunción cognoscitiva

DEFINICIÓN OPERACIONAL

. Valor final de la variable:

- Con disfunción- Sin disfunción.

. Criterios para asignar esos valores:- Normal con puntuación del MMS de 23 a 29- Deterioro con puntuación inferior a 23.

. Instrumento:Se utilizó la prueba evaluativa de la función mental-

Mini Mental State de Folstein en tres oportunidades,realizada por el mismo investigador:- preoperatorio- segundo día del postoperatorio- quinto día del postoperatorio.

Variable independiente

, Factoresperioperatorios de riesgo:pre, intra y posto-peratorios.

ACTA PER ANESTESIOL 1998; 11:2 71

Oisfunción cognoscitiva postoperatoria en el anciano con fractura de cadera

Definiciónoperaciona~defactorespreoperatoriosde riesgo.Edad: Mayoroiguala60años.Sexo: Masculino-Femenino.Estadofísico(ASA) ASAII-IV.Antecedenteneuropsiquiátrico Pacientecon antecedentes ACV, síndrome depresivo,

síndromeparanoide,ingestahabitualdeansiolíticos.Analfabeto,Noanalfabeto

Familia,sólo

.Nivelcultural:.Domicilio.Tiempodeingreso/intervención Intervalocorto « 1semana)

intervaloprolongado(>semana)

Normal(34-35%)Anemia(<33%)

Normal(60-100mg/dL)

Anwmal« 60, > 100mg/dL)Azóemia(20 -'40 mg/dL)Hiperazoemia(>40 mg/dL)

.Hematócrito

.Glucosa

.Urea

Definiciónoperacionaldelosfactoresintraoperatoriosderiesgo

ConMPAosin MPA ,.-:'

Corto« 250mL)Mayor(> 250mL).Transfusión sanguínea (Paquete globular, sangre, sangre total en mL).Hipotensiónsanguínea (Descensodepresiónarterialsistólica[PAS]un30%delbasal)Si (saturación 02 < 90)

No(>90)(Administracióndeatropinaen10antebradicadia0,03mg/kg)

Enelproyectodeinvestigaciónpresentadoseconsignólavariablepremedicación,sinembargoal realizarel estudiarse creyópor convenienteno considerarlopor laposibilidadde presentar

sesgosenel trabajo.

.Premedicación(MPA).Tiempoquirúrgioo}

.Hipoxemia

.Atropina

Definición operacional de los factores postoperatoriosde riesgo

.Complicacionesinfección de herida:.Infecciónurinaria:

eritema, drenaje de pus, doloren la zona quirúrgica

Fiebre, escalofrios, taquicardia, taquicardia, taquip-

nea tras la infusión sanguínea.Fiebre: Temperatura>37,5°C.Alteraciones de la glucosa < 60 ó >110 mg/dL con síntomas y signos corres-

pondientes.Trombosis venosa profunda Doloryedemade laextremidad hipercoagulabilidad.Retenciónurinaria: Pacienteconglobovesicalquenomiccionaespon-táneamentey querequierecateterizaciónvesical.Insuficienciarenalaguda: Alteracionesdel equilibrioácido-base.IRAoligú-ricaó nooligúrica.Dosajecreatininaurinariay sé-ricay dosajedeFENA).Insuficienciarespiratoria Alter.del IntercambiogaseosocondosajedeAGA.Hemorragiadigestiva: Hematemesis,melenaconpruebasclínicasy/o delaboratoriopositiva.Insuficieniacardíaca

congestiva: Disminucióndelgastocardíaco:Fatigaoliguriale-targia.Congestiónpulmonary venosa:ortopeneaedema.Concertificaciónclínica,EKGy Rx.

Ausenciadepulsoy/o respiraciónquerequiera

Diagnosticadapor médico

.Arresto

.Muerte

Nota:Lasvariablespostoperatoriosfueronconsideradosenelposoperatorioinme-diatoysaladehospitalización.Lasvariableshipoxemia,hipor.arterialy hemotroci-to fuerondefinidasigualqueenel pree intraoperatorio.


Ejecución del estudio

Una vez definidas las variables a estudiar se procedió ala recolección para luego analizarlas y posteriormenteinterpretarlas.

Técnicas e instrumentos de recolección de datos

a. Se solicitó el consentimiento a todos los pacientes se-leccionados para la realización del estudio.

b. La evaluación del estado mental se hizo a través del

MiniMental State de Folstein Modificado (MMS)quefue ejecutada por un mismo investigador (MMS)quefue ejecutada por un mismo investigador en tres opor-tunidades: Preoperatorio (Tercer a cuarto día de suingreso al servicio), segundo y quínto del postopera-torio (Anexo 1).

c. Para recoger los datos se revisó principalmente lasdiversas secciones de la Historia Clínica; los datosde filiación fueron tomados el mismo día y de mane-ra previa a la primera evaluación del estado mental.Se consignó los exámenes auxiliares más cercanosa la fecha de intervención quirúrgica. Los datos in-traoperatorios se tomaron el mismo día de la inter-vención yde no ser posible junto con la segunda eva-luación mental, para ellos se revisó la hoja de anes-tesia. Elquinto día del postoperatorio fue la toma delos datos postoperatorios revisándose la hoja de fun-ciones vitales, hoja de enfermería, hoja de evoluciónmédica y hoja de exámenes auxiliares.Los datos recogidos fueron registrados en un formatoconfeccionado para tal fin.

Análisis e interpretación de la información

Los datos se procesarán manualmente y por computa-dora. Se utilizaránelanálisisde Vriabza(ANOVA),laprue-ba de la T de Student de la X2y la prueba exacta de Fis-hes. La significación estadística de los resultados se de-terminó cuando p fue < 0,05. Antes de procesar losdatosse efectuó en cada variable la prueba de distribución nor-mal y poder realizar el análisis correspondiente.

RESULTADOS

De un total de 61 casos, sólo se incluyeron en el estu-dio 50 pacientes, de los pacientes excluidos, uno pasóa UCI por presentar insuficiencia respiratoria severa alsegundo día del postoperatorio, otro paciente falleciópor shock séptico antes de ser intervenido quirúrgica-mente, una tercera paciente, fue trasladada a una enti-dad hospitalaria privada antes de ser operada, los ochorestantes presentaron deterioro mental previo.

Rulh Ñahui

Luego de la evaluación de los 50 pacientes selecciona-dos con una edad media de 75,92:!: 10,34 años en ungrupo con rango de edad comprendida entre 60 - 97años; se encontró 14 casos de disfunción cognitiva seevidenció en 9 pacientes durante la primera visitaposto-peratorio y en 5 en ambas.

Al agruparse los valores promedio de las puntuacionesdel MMS, el valor preoperatorio de los enfermeros quepresentaron DCP (25,4 y:!: 1,9). Fue menor que el deaquellos que no la presentaron (26,2:!: 1,3) no exis-tiendo significancia estadística en las mismas. En elgrupo con DCP se produjo un descenso de los puntua-ciones postoperatorias en relación a la puntuaciónpreoperatoria, presentando significancia estadísticasobretodo al comparar las puntuaciones preoperato-rias con las evaluaciones postoperatorias del segundodía (25,4:!: 1,9 y 10,8:!: 1,3) (p = 0,05). Figura 1.

Elárea de la función mental que se vio más deterioradaen los enfermos que presentaron DCP fue la de la me-moria diferida (72%y 11,1 % en la primera y segundada evaluación postoperatoria respectivamente). En laFigura 2, se representó la afectación comparada detodas las áreas investigadas en ambos grupos, sin con-siderarse la memoria inmediata ni el ítem de lenguaje ypsicomotricidad pues no se encontró afectación de lasmismas.

Los valores de las variables preoperatorias analizadasmostraron una relación significativa del ASA (p=0,009); encontrándose que el mayor grupo de pacien-tes sin DCP correspondieron a pacientes ASA IIy aque-llos que presentaban ASA III,probablemente desarro-llarían disfunción cognitiva.

27

26

25

24

~23¿ 22212019

18

FDCl~

Pre Post 1 Post 2

Figura1. PuntuacionesdelMMSenenfermosconDCysinDC

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

Figura 2.Disminuciónporcentualdelasdiferentesáreasmenta-lesevaluadasporel MMSenlasdosvisitaspostoperatoriascom-paradasconlosvalorespreoperatoriosparaenfermoscondisfun-cióncognitiva(DC)y sindisfunción(noDC).OT:orientacióntemporal;OE;orientaciónespacial;MD: memoriadiferida;AT:atencióny cálculo

Se observó también que el 15% y el 35% correspon-dían al sexo masculino y femenino respectivamente,sin alcanzar el nivel de significancia.

Con respecto a la edad, 21,4% de los pacientes conedades comprendidos entre 60 y 70 años presentaronDC mientras que 35,7% se encontraron entre 70 y 80años y un 42,5% en los de edad superior a los 80 años;observándose que conforme aumentaba la edad aumen-taba la frecuencia de presentación de la patología, sinembargo tampoco se encontró el nivel de significaciónestadística.

Las siguientes variables preoperativas tampoco presen-taron significancia estadística; no obstante, es conve-niente describir los hallazgos. Así se tiene en relaciónal grado de instrucción que del grupo estudiado el ma-yor porcentaje correspondió al grupo no analfabeto queal grupo analfabeto (20% y 80% respectivamente), seobtuvo que casi el 100% de los pacientes vivían confamiliares, no existiendo mucha diferencia en uno u otrogrupo.


80

7060

50V1¿ 40

¿ 30

20

10

oOT OE MD AT

25

20

15

)2o10

5

oOT OE MD AT


Tabla1.Disfuncióncognoscitivapostoperatoria.Variablespreoperatorias.

Variables DCp. SinDCP

79:t10,9 74:t10,5. Edad(años). Sexo- Masculino- Femenino. ASA-11-111-IV. Antecedentesneuropsiquiátricos- conantecedentes- sinantecedentes.Gradodeinstrucción- Analfabeto- No analfabeto. Domicilio- Vivesólo- Viveconfamiliar. Intervaloingreso- intervención- Corto- Prolongado

NQde pacientes

ValoresexpresadosenN'deenfermos,X,O.E.. IOCP= OisfunciónCognoscitivapostoperatoria+p =0,01.

59

86+

O

O14

410

O14

O14

Alanalizarlos antecedentes neuropsiquiátricos se eviden-cia la ausencia de los mismos en casi el1 00% de ambos

grupos. En cuanto al intervalo ingreso-intervención qui-rúrgica, el 100% de los pacientes presentó tiempo pro-longado mostrando 29,3 y 24,3 días en el grupo conDCP y sin DCP, respectivamente. Tabla 1.

El análisis de los datos de laboratorio demostró una

relación significativade los valores plasmáticos preope-ratorios de glucosa (p = 0,020, donde valores anorma-les de glucosa (128:t 20, l)se relacionaron significati-vamente con la aparición de confusión mental posto-peratoria. Los valores de urea mostraron significanciaestadística (p = 0,03), encontrando valores de 40,4:t22,51 mg/dLen aquellos con DCPy 29,8:t 9,7 mg/dL en los que no la presentaron, los valores de hema-tócrito y creatinina no mostraron diferencias significa-tivas en ambos grupos. Tabla 2.

Tabla2. Disfuncióncognoscitivapostoperatoria. Exáme-nes de laboratorio.

Variables DCP SinDCP

.Hematócrito(%).Glucosa(mg/dL).Urea(mg/dL)

36,7 + 4

128 + 20,1.

40,4:t 22,5**

28,4 + 2,291 :t 15

29,8 :t9,7

Valoresen X:t O.E.'p = 0,02, "p =0,03


Tabla 3. Disfunción cognoscitiva postoperatoria. Variablesintraoperatorias.

926

333O

234

630

135

333

Al evaluar las variables intraoperatorias no se encontródiferencias significativasen ninguna de ellas. Los estadosde hipotensión arterialen pacientes con disfuncióncogni-tiva se evidenciaron en 9 de 14 pacientes y en 20 de 36pacientes que no presentaron DCP. En cuanto a la hipo-xemia, no se evidenció en ninguno de los pacientes.

Eluso de atropina se observó en 6 de los casos con DCPy en 22 del grupo que no presentaron la patología: laspérdidas hemáticas fueron para los pacientes con DCPde 696,43:t 251,5 mL y para os que no presentarondisfunción cognitivade 612,5:t 176,2 mL. La adminis-tración de coloides fue de 571,4:t 181,5 mL en pacien-tes con DCP y de 472,2:t 166,7 mL en no DCP. Serealizó transfusión sanguínea en pacientes con DC seadministró cristaloidesen razón de 1745,8:t 456,6 mL,en pacientes sin DC y 1614,3:t 528,6 mL en pacientescon DCP. En relación al tiempo de intervención quirúrgi-ca se obtuvo 175 :t 25,1 min en pacientes con DCP y173,8:t 36,4 min en pacientes sin DCP. Tabla 3.

Las variables analizadas durante el postoperatorio nomostraron significanciaestadística, exceptuando los va-lores de hematócrito postoperatorio y la presencia dehipotensión arterialque se relacionaron significativamentecon De. Elhematócrito (p = 0,01) tuvo un valor prome-dio de 28,43 :t 2,28 en los casos que presentaron DCPy de 32,64:t 2,54 en los que no la presentaron. Tabla4.


.Tiempoquirúrgico(min) 175:t25 173:t 36.LíquidosEV(n/mL).Cristaloides 14 (1614:t528) 36 (1745:t456).Coloides 14(571:t181) 33 (472:t166).Pérdidasanguínea(n/mL):'>250mL O 1 (250)¿ 250 mL 14 (696:t251) 35 (612 :t176).Transfusiónsanguínea(n/mL)recibió 11 (303:t 203) 34 (309:t 97)no recibió 3 2.Hipotensiónarterial 9 20

.Hipoxemia O O

.Atropina 6 22

NQdeenfermos 14 36

ValoresexpresadosenN'depacientes,X

Ruth Ñahui

Tabla4. Disfuncióncognoscitivapostoperatoria.Valoresdehematócritospostoperatorios.


.Hematócrito(%) 28,4::!: 2,23 2,6::!:2,5

Valores x:!: DE, P = 0,01

Con respecto a los casos de hipotensión arterial (p =0,02) se evidenció que de un total de cinco casos dehipotensión arterial postoperatoria, cuatro (80%) co-rrespondieron al grupo que presentó disfunción cogni-tiva y uno (20%) al grupo que no presentó la disfun-ción.

Las complicaciones postoperatorias registradas en esteestudio fueron mínimas, un caso que presentó infecciónde herida operatoria y otro paciente que presentó insufi-ciencia respiratoria sin llegar a requerir ventilación me-cánica, ambos pertenecieron al grupo que presentó DCP.No se consignó otras complicaciones. Tabla 5.

Tabla5.Disfuncióncognoscitivapostoperatoria.Variablespostoperatorias.

Variables DCP

4O5

SinDCP

.Hipotensión arterial.Hipoxemia.Transfusión sanguínea.Otrascomplicaciones.Infeccionesherida.Infecciónurinaria.Reaccióntransfusional.Fiebre

.Alteraciónglucosa.Trombosisvenosaprofundo.Retenciónurinaria

.Insuficienciarenalaguda.Insuficienciarespiratoria.Hemorragiadigestiva.Insuficienciacardíacacongestiva.Arresto.Muerte

NQde enfermos 14

Valoresexpresadosennúmerodepacientes


DISCUSiÓN

1O6

En el presente trabajo se ha querido mostrar los facto-res perioperatorios que intervienen en la presentaciónde disfunción cognitiva postoperatoria en ancianos confractura de cadera. La intención no ha sido compararlas técnicas anestésicas y observar su asociación conla instalación de la misma, pues, si bien es cierto se hacuestionado la importancia del tipo de anestesia, setiene reportes con opiniones diversas, así, al revisarliteratura al respecto se encontró que Hughes et al(2.6)hallaron deterioro de la memoria en pacientes inter-venidos de artroplastia de cadera bajo anestesia espi-nal en comparación con los intervenidos bajo aneste-sia general. Mientras tanto, Hole et al(2)señalaron unmayor número de confusión mental en ancianos inter-venidos bajo anestesia general, relacionándolo fuerte-mente con hipoxemia postoperatoria observada en elestudio. Dado que en el hospital en donde se realizó elestudio, el tipo de anestesia más frecuente por estasintervenciones es la anestesia general, y ante el innu-merable número de estudios que concluyen en la míni-ma o nula influencia del tipo de anestesia sobre la fun-ción mental postoperatoriaI2,7),se procedió a conside-rar este tipo de anestesia, no existiendo casos conanestesia regional; sin embargo, se trató de usar elmismo tipo de drogas en la inducción y mantenimien-to, variando sólo por el peso el paciente; de tal mane-ra que se reduzca en lo posible sesgos en la investiga-ción.

Se debe mencionar que existieron alrededor del 18%de enfermos excluidos del estudio, siendo la principalcausa el deterioro previo de la función mental, desco-nociendo si antes del estudio, este grupo de pacienteshubiera obtenido el mismo puntaje en el MMS; es difi-cil de saberlo, pues el hecho de que un paciente senilcon fractura se encuentra hospitalizado podría conlle-var a la aparición de delirio(1.2,4.19,20).

La falta de unanimidad en la utilización de pruebas deevaluación psicomotriz que manifiestan objetivamentela disfunción cognitiva postoperatoria, hace difícilcom-parar los resultados con trabajos realizados previamentesin embargo, pese a que el MMS no fue una pruebasofisticada y a la vez más fiables, resultó útil en la eva-luación de los pacientes seniles brindando la facilidaden su ejecución y sobretodo en el rápido entendimien-to de los entrevistados. Sería conveniente que en futu-ras investigaciones se pueda contar con pruebas fia-

36

ACTA PER ANESTESJOL1998; 11:2 7S


bles y fáciles de realizar de acuerdo al grupo poblacio-nal a estudiar. En nuestro país existe un alto índice deanalfabetismo sobretodo en el grupo etáreo de terceraedad por lo que sería menester confeccionar una prue-ba que se adecúe a nuestra realidad de tal manera quese pueda emplear en futuras investigaciones.

Edwards, et al, encontraron que el deterioro mentalpostosperatorio del anciano se hacía progresivo desdeel segundo al séptimo día alcanzando el valor más altoen el cuarto a quinto día(19).

En el estudio que se realizó, el mayor número de pa-cientes presentó la complicación al segundo día (64,2%)y (35,7%) en ambos -segundo y quinto día-, encon-trándose que la función que más se vio alterada fue lade la memoria diferida.

El factor edad que, en aquellos pacientes con más de80 años se ha considerado como de riesgo de delirioen el anciano hospitalizado(1.4.17.18),mostró en el casoestudiado que la incidencia de DP se incrementaba conla edad, sin embargo, no se encontró significancia es-tadística.

El intervalo de tiempo transcurrido desde la admisióndel paciente hasta la intervención quirúrgica no cobrósignificancia estadística en el presente trabajo, puesaproximadamente el 100% de pacientes mostró untiempo prolongado estimado en 28,3 días para aque-llos con DCP y 24,3 en los que no presentaron DCP.No obstante, existen estudios que considerando la granimportancia de esta variable y fundamentándose en larelación tiempo prolongado -aumento de morbimor-talidad observada-, apoya la intervención temprana(15).Otros estudios sin embargo, manifiestan que deberíaretrasarse la intervención quirúrgica hasta que se lo-gre la estabilización hemodinámica del anciano y me-jora de las enfermedades subyacentes(19).

La valoración del estado físico (ASA), se ha asociadocon la disfunción cognitiva postoperatoria en estudiosrealizados previamenté2.16.19);y se cumple la mismarelación con el estudio efectuado (p = 0,01)

En cuanto al grado de instrucción (analfabeto y no anal-fabeto) no se encontró relación significativa con el es-tado de confusión del paciente pese a encontrarse es-tudios en donde se hubo tal asociación!9).

La relación existente de elevados niveles de urea y glu-cosa en el plasma con el hallazgo de DCS indicaríanuna alteración del medio interno, que explicaría la ins-talación de la complicación. En el estudio no se en-


contró la asociación de DCO con valores más bajos dehematócrito preoperatorio como si lo revela Caba etaI(2).Los valores preoperatorios de hematócrito no tu-vieron mucha diferencia en un grupo en comparaciónal otro, probablemente porque los valores requeridospara la intervención quirúrgica tuvieron que ser porencima de 33%. Sin embargo, el estudio realizadomostró significancia estadística (p = 0,01) al compa-rar los valores postoperatorios de hematócrito seña-lando un promedio de (28,43:t 2) en los casos de dis-función cognitiva y (32,6:t 3) en aquellos son De.

Ninguna de las variables intraoperatorias se relacionócon la instalación de DCP pese a que los agentes anti-colinérgicos serían responsables de la instalación dedisfunción cognitiva según lo señalan estudios efectua-dos con anterioridad(7).El trabajo realizado no mostrótal asociación al igual que lo menciona Shor et al (1).

Dentro de las variables postoperatorias que alcanzaronsignificancia estadística también se encontró la hipo-tensión arterial, (p = 0,02) presentada en un 80% enlos casos que presentaron disfunción cognoscitiva y en20% en aquellos que no presentaron la patología, con-siderándose tal vez, a esta variable como un factor pre-dictivo de disfunción cognoscitiva como lo evidencia enel trabajo de Gustafson y col(19).

El propósito del presente estudio ha sido demostrar laexistencia de factores perioperatorios que se relacio-nen con la presentación de disfunción cognoscitiva ycon los resultados mostrados podemos inferir que elperíodo pre y postoperatorio del anciano con fracturade cadera son los más críticos y, por lo tanto, debe pres-tarse la mayor atención con el fin de prevenir tal pato-logía.

Es conveniente mencionar que han existido limitacio-nes en el estudio, sobretodo en lo concerniente a ha-ber solicitado un mayor número de exámenes de labo-ratorio en el pre y postoperatorio, pero las caracteris-ticas económicas de la población estudiada no permi-tieron realizados, no se insistió en los mismos por nohaberse hallado significancia estadística en anterioresestudios.

Es necesario realizar más estudios que permitan dise-ñar un perfil más exacto de los factores de riesgo de ladisfunción cognoscitiva postoperatoria en este tipo depacientes y poder brindar una atención con calidad.Todo esto se logrará con el fuerte compromiso multi-disciplinario de todos los profesionales que participanen el tratamiento de los mismos.

Ruth ÑallUi

Anexo1.MiniMentalStatedeFolsteinmodificado

TotalEvaluación:23-29 normal:<23 deterioro.Observación:Enelapartadodememoriasesustituiránencadaexamenlaspalabrasarecordar.Enelapartadodepsicometricidad:lafigurageométricaseráuncuadrado.


REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS

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Puntuación

Areadefunciónmental Pre Post1 Post2 Total

O 1 O 1 O 1

1. Orientacióntemporal¿Enquéañoestamos? -¿Enqué estación del año?¿En qué mes?¿Quédíadel mes?Quédíade la semana?

2. Memoria

Repitaestas palabrasManzanaMesaCiudad

(Se las volveré a preguntar)

3. Orientación espacial¿Enqué nación o paísestamos?¿Enqué comunidad/región?¿Enqué ciudad/distrito?¿Enque hospital?¿Enqué piso del hospital?

4. Atención y cálculoResteo cuentehaciaatrásde2 en

2a partirde20hastaquelediga1816141210

5. Memoria diferida

¿Recuerdalaspalabrasanteriores?ManzanaMesaCiudad

6. Lenguajey psicomotricidadDibujeesta figura geométricaEnséñeleun reloj ¿Quées esto?Enséñeleun lápiz¿Quées esto?Cierre los ojosRepita:Ni no, ni si, ni peroHagalo que le diga:.Cojaestepapelcon lamanoderecha.Dóbleloconambasmanos.Tíreloalsuelo

k'. investigaciones...

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