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Barodontalgias. Estudio experimental en perros

Barodontalgies. Experimental study in dogs

RCOE, 2006, Vol 11, Nº2, 161-173

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García-Rebollar, Rafael*Vega del Barrio, José María**Lorenzo-Bueno, José Carlos***

Resumen: Introducción: las barodontalgias son entidades clínico-nosológicas muy características delmedio militar, cuya fisiopatología y tratamiento son todavía hoy día muy controvertidos. Objeti-vos: Describir la respuesta dentino-pulpar del diente sano de perro Beagle con y sin obturacionesde amalgama y resinas compuestas en medio ambiente hipobárico. Material y método: Se estudian308 dientes de perro Beagle divididos en tres grupos: sin obturaciones, con obturaciones deamalgama y con obturaciones de resinas compuestas, sometidos a un cambio hipobárico encámara de baja presión ETC/APTF10M, siguiendo un perfil de vuelo militar simulado estándar(OTAN STANAG 3114) frente a un grupo control que no vuela, para valoración histológica en dosperiodos de tiempo (tres horas y 21 días) siguiendo las normas ISO/TR7405. Resultados: En el estu-dio microscópico efectuado de forma inmediata (tres horas) tras el barotrauma, los cambioshipobáricos que genera el vuelo ocasionan respuesta histológicas pulpares significativas (p<0,05);pero no existen diferencias entre muestras sin obturar u obturadas con distintos materiales. Ade-más los cambios observados, desaparecen cuando el estudio histológico se efectúa tras un perio-do de latencia de 21 días. Conclusiones: Existen diferencias histológicas en la respuesta dentino-pulpar de dientes de perro que vuelan respecto a un grupo control que no vuela, pero la res-puesta es similar estén o no obturados con amalgama o resinas compuestas. Todos los cambiosobservados son reversibles con el tiempo.

Palabras clave: Barodontalgias, Respuesta dentino-pulpar, Medio hipobárico.

Abstract: Introduction: The different types of barodontalgia are clinical-nosological entities which arehighly characteristic of the military environment whose physiopathology and treatment are at presentstill very controversial. Objectives: To describe the dentin-pulp response of the healthy tooth in a Bea-gle dog model with or without amalgam and composite resin restorations in a hypobaric environment.Material and methods: The study was performed on 308 Beagle dog teeth, which were divided in 3groups (absence of restorations, amalgam restorations and composite resin restorations) and subjec-ted to a hypobaric change in a low pressure ETC/APTFIOM chamber, applying military simulated stan-dard flight features (OTAN STANAG 3114) and comparing the results to those of a non-flying controlgroup. A histological evaluation was performed after two time periods (3 hours and 21 days) followingthe ISO/TR7405 guidelines. Results: According to the microscopic study carried out immediately (3hour) after baro-trauma, the hypobaric changes produced during the simulated flight induced signi-ficant (p<0,05) histological pulp responses; however, there were no differences between the teethrestored with different material and the unrestored ones. Also, the observed changes disappearedwhen the histological evaluation was carried out after a latency period of 21 days Conclusions: Thereare histological differences in the dentin-pulp response of dog teeth after a simulated flight withregard to a non-flying control group, but the response is similar whether they are restored with amal-gam or composite resins or not. All the morphological changes observed are reversible with time.

Key words: Barodontalgia, Dentin-pulp response, Hypobaric environment.

*Comandante Odontólogo. Médico.Doctor en Odontología. Director delDepartamento de Odontología de laEscuela Militar de Sanidad** Médico Especialista en Estomato-logía. Doctor en Medicina y Cirugía.Profesor Titular de Materiales Odon-tológicos del Departamento deOdontología Conservadora de laU.C.M.*** Comandante Odontólogo. Jefedel Servicio de Odontología de laBase de Manises (Valencia)

Correspondencia Rafael García Rebollar Escuela Militar de SanidadDepartamento de OdontologíaCamino de los Ingenieros, 628047 - Madrid

García-Rebollar,Rafael

García-Rebollar R, Vega del Barrio JM, Lorenzo-Bueno JC. Barodontalgias.Estudio experimental en perros. RCOE 2006;11(2):161-173.

BIBLID [1138-123X (2006)11:2; marzo-abril 141-294]

IntroducciónLos barotraumas dentales de los

pilotos aparecen desde el comienzode la aviación. Ya en 1932 Garsaux yStrhol1 mencionaron cuadros clínicosde «aerodontalgia» y Dreyfos y Ams-trong introdujeron el término de«aerodoncia»» para nominar los vio-lentos y muy incapacitantes do-loresdentales que aparecían durante elvuelo en algunos pilotos y eran repro-ducibles experimentalmente en cá-mara de descompresión.

El término actual de barodontalgia(B) que define estos trastornos, fueintroducido por Adler2 en 1964haciendo referencia a la posibilidad deaparición de estos cuados tanto enambiente hiperbárico como hipobári-co (subacuático y aeronáutico).

A pesar de que la clínica, semiolo-gía y pautas diagnósticas de las Bestán muy bien descritas y determina-das, la etiopatogenia y fisiopatologíade estas alteraciones no han pasadoaún hoy día del estado de hipótesissin confirmar3*, siendo el diente laúnica víscera no hueca que sufrebarotraumas dentro del organismo. Latendencia al aumento de la frecuenciade barotraumas dentales, es másnetamente perceptible en el mediomilitar, dados los avances crecientesde los aparatos de combate con con-diciones de vuelo cada vez más al lími-te de la fisiología humana. Pero ade-más, hay cada vez mayor número depersonas que en sus viajes, activida-des deportivas, profesionales y trata-mientos médicos (oxigenoterapiahiperbárica) se someten a cambiosen la presión barométrica, debiéndo-se por ello considerar a las B comoafecciones con consecuencias muy

peligrosas, en especial para la seguri-dad de vuelo4*.

Los estudios clínicos y trabajosexperimentales que han aparecidosobre esta temática en las últimasdécadas son en su mayor parte estu-dios observacionales, con una muydetallada recopilación de datos se-miológicos pero sin adentrarse enbuscar las necesarias confirmacioneshistopatológicas que pudieran dar luza esta patología3*,4*.

Existen además importantes discre-pancias con respecto a técnicas ymateriales a utilizar en el tratamientoconservador de los dientes que sufrenbarotraumas, basadas en estudios epi-demiológicos retrospectivos y conterapéuticas trasnochadas de hacevarias décadas.

Justificación y objetivos

La falta total y absoluta de estudioshistopatológicos sobre respuesta pul-par de dientes sometidos a cambioshipobáricos en condiciones estandar,nos ha llevado a realizar este trabajode experimentación animal en cámarade baja presión (CBA) con los siguien-tes objetivos.

1. Determinar experimentalmentela respuesta inmediata del complejodentino-pulpar frente a un estímulohipobárico en dientes de perro ob-turados con materiales de uso habi-tual en clínica como son la amalgamay las resinas compuestas junto a suadhesivo dentinario.

2. Comparar, tras realizar un cam-bio hipobárico, los hallazgos anato-mopatológicos encontrados de forma

inmediata, con aquellos hallazgos queaparecen después de un periodo delatencia estandar (21 días), tanto endientes obturadas como en dienteslibres de tratamiento.

Materialy método

La metodología del estudio haestado basada en todo momento enun diseño estandar, perfectamentereproducible y aceptado por la comu-nidad científica como son las normasISO 7405 facilitadas por la AsociaciónEspañola de Normalización y Certifica-ción (AENOR) y que hacen referencia alos estudios de respuesta del comple-jo dentino-pulpar frente a agentesextremos y materiales de obturación5.

La realización del trabajo experi-mental fue aprobada por los Comitésde Ensayos Clínicos y Experimentaciónanimal del HMC de la Defensa, LaEscuela Militar de Sanidad y el Centrode Instrucción en Medicina Aeroespa-cial del MINISDEF.

Se utilizaron 12 perros de raza«Beagle» del Bioterio del Servicio deMedicina y Cirugía Experimental delHMC de la Defensa «Gómez Ulla» depeso comprendido entre 7-11 Kg y 1-2 años de edad sin patología oroden-tal ni sistémica, adecuadamente des-parasitados.

Dada la condición de partida desalud de los animales y la naturalezade la intervención, los animales seconsideran Clase ASA I, por lo que sepracticó una evaluación preanestésicay un protocolo anestésico convencio-nal inhalatorio mediante intubaciónendotraqueal.

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Los dientes a utilizar fueron los cani-nos, premolares y molares superiores einferiores, aprovechando 26 dientespor animal y 308 muestras en total.

Se realizaron cavidades en la super-ficie vestibular con fresa nueva de dia-mante de cono invertido con turbinade aire KAVO «Super Torque» modelo640 Multiflex. A 300.000 rpm y pre-sión 2,2 bares. Se refrigeró con triplespray de H2O estéril a un volumen de18-20 ml/min. Para asegurar que laprofundidad de la preparación estu-viera dentro del tercio medio de den-tina remanente, se utilizó el controlvisual de la parte activa de la fresa y laconfirmación con una sonda perio-dontal, cambiando la fresa por unanueva (nº 557 de Maillefer-Dentsply)cada cuatro cavidades.

La elección del material a utilizar encada diente se hizo de forma rando-mizada, mediante el empleo de unastablas de números aleatorios, de talforma que resultaron la misma canti-dad de dientes sanos, obturados conamalgama y obturados con resinascompuestas. Como resina compuestase utilizó Spectrum TPH® (DENTSPLYDeTrey) junto a PRIME & BOND®(DENTSPLY De-Trey) y como amalgamase eligió una aleación ternaria de altocontenido en cobre y de partícula noesférica: Inibsalloy® (INIBSA), coloca-da previa desinfección de la cavidadcon CHX, sin barnices ni adhesivos.

Todas las cavidades, fueron obtura-das con los materiales seleccionados,siguiendo estrictamente las instruc-ciones del fabricante y te-niendoespecial cuidado en evitar el atrapa-miento de aire durante la colocaciónde ambos materiales.

Tras la recuperación anestésica y alas 36 horas de realizadas la obtura-

ciones, los animales fueron traslada-dos en jaulas protegidas desde su bio-terio hasta la cámara de baja presión(CBP) del Centro de Instrucción enMedicina Aeroespacial de Madrid(CIMA). Antes del vuelo en CBP seinyectó a los animales 0,2 mg/Kg deButorfanol i.m. como medicaciónansiolitica suave.

A continuación se efectúo el cam-bio hipobárico. El tipo de vuelo selec-cionado para este estudio, se hizo deacuerdo con los perfiles de vuelo con-vencionales de una aeronave militar(F-18) con tiempos y dinteles de pre-surización habituales, siguiendo direc-trices OTAN de entrenamiento fisioló-gico para pilotos militares en CBP, STA-NAG 3114 «Ae-romedical Trainning offlight personnel» recogidas en la nor-mativa española vigente: OM 74/92,BOD nº 204 de 19 de diciembre de1999 para pilotos de las Fuerzas Arma-das Españolas.

Los puntos más relevantes de losvuelos realizados podemos resumirlosde la siguiente forma:

a) Primera subida a 1.520 m (5.000pies), realizada para comprobar labuena ecualización de presiones entrecavidades, mediante la observaciónde no existencia de cambios en elcomportamiento de los animalesobjeto del estudio.

b) Descenso hasta el nivel del sue-lo.

c) Segunda subida con los si-guien-tes parámetros alcanzados:

Altura máxima alcanzada: 21.200pies (6.444 m).

Tiempo a máxima altura: 30 minu-tos.

Velocidad de ascenso: 2.500pies/minuto (760 m/min).

Velocidad de descenso (hasta los10.000 pies): 10.000 pies/minuto(3.040 m/min).

Velocidad de descenso (hasta el

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Figura 1. Perfil del vuelo utilizado (STANAG 3114).

nivel suelo) 2.500 pies/minuto (760m/min).

Tiempo total del vuelo: 43 minu-tos.

Duración del ascenso: 8 minutos.Duración del descenso: 1 minuto

(hasta los 10.000 pies) (3.040 m). 4minutos (hasta el nivel suelo) (fig.1).

Durante los 43 minutos del vuelose anotaron todos aquellos cambiosobservables en el comportamiento delos animales dentro de su jaula en laCBP.

Finalizado el vuelo fueron de nue-vo trasladados los animales al Centrode Medicina y Cirugía Experimentaldel H.M.C. Gómez Ulla.

Los animales fueron sacrificados endos periodos de tiempo postoperato-rio. Un primer periodo de 3 horas (6animales de los que se obtendrán untotal de 156 muestras) y un segundoperiodo de 21 días (otros 6 animales delos que se obtendrán 152 muestras).

Se sacrificaron los animales utili-zando 10 ml de pentobarbital sódico(Euta-LenderË) por vía intravenosarápida que permite un logro del efec-to inmediato.

Antes de la obtención de los dien-tes, se observó el estado de las obtu-raciones para ver si habían sufridoalguna alteración.

Seccionamos ambos maxilares anivel retromolar, individualizando pos-teriormente cada uno de los dientesmediante cortes interproximales. Conello evitamos fractura de las dientes,que ocurrirían siempre, si intentara-mos la exodoncia simple, dada la lon-gitud y curvatura de las raíces de loscaninos y las raíces divergentes depremolares y molares, que precisaríanodontosecciones y el consecuentedeterioro de las muestras.

Los bloques obtenidos se introdu-jeron en botes estériles con formal-dehido al 10% para procesado y estu-dio en el Laboratorio General de Ana-tomía Patológica (Servicio 1) del Hos-pital Clínico de San Carlos (Facultadde Medicina de la Universidad Com-plutense de Madrid) y posteriormen-te en el Laboratorio del Servicio deAnatomía Patológica del HospitalCentral de la Defensa (InspecciónGeneral de Sanidad, Ministerio deDefensa).

Tras mantener las muestras en for-maldehido al 10% durante 24 horas,se decalcificaron, se cortaron con unmicrotomo en secciones de 6º bus-cando conseguir en un mismo cortezona de obturación y tejido pulparadyacente. Finalmente las muestras

se tiñeron con hematoxilina-eosina ytricromico de Masson para la evalua-ción celular general con un microsco-pio óptico NIKON por dos anatomopa-tologos independientes de los Servi-cios antes citados (fig. 2).

Para valorar las preparaciones his-tológicas se siguieron los criterios quea continuación expresamos, basadosen las recomendaciones hechas parala evaluación histológica de la res-puesta dentino-pulpar frente a agen-tes externos y materiales (ISO7405),introduciendo el criterio de «respues-ta vascular pulpar» para poder valorarestos cambios, tan transcendentespara el estudio de lesiones barotrau-máticas, estableciendo así los siguien-tes parámetros en cada uno de losdos periodos postoperatorios analiza-dos (tres horas, 21 días):

1. Margen oscuro en la dentina delpiso o pared cavitarias

Grado 0. No se observa.Grado 1. Vestigios.Grado 2. Capa dispersa o disconti-

nua.Grado 3. Capa continua.

2. Respuesta celular pulparGrado 0. No existe respuesta en

ninguna capa.Grado 1. Alteraciones sólo en la

capa odontoblástica.Grado 2. Alteraciones en la capa

odontoblástica, capa de Weil y capacelular.

Grado 3. Alteraciones graves entoda la estructura celular pulpar, connecrosis de al menos el tercio coronalpulpar.3. Respuesta de la capa odonto-blástica

Grado 0. No hay cambios en lacapa odontoblástica.

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Figura 2. Sección macroscópica de pre-molar donde se aprecia la cavidad prac-

ticada.

Grado 1. Desestructuración mínimade la empalizada odontoblástica y susprolongaciones y/o aspiración denúcleos.

Grado 2. Degeneración estructuralde los citoplasmas odontoblásticos.

Grado 3. Rotura celular, necrosis.4. Respuesta vascular pulpar

Grado 0. No hay cambios.Grado 1. Presencia de cambios en

el calibre de los vasos y/o edema. Grado 2. Aparición de aire intra y

extravascular sin rotura capilar.Grado 3. Aire intra y extravascular

con rotura capilar y extravasación san-guínea.5. Depósito de dentina restauradora

Grado 0. No hay aumento adicionalni anormal del espesor de dentina querodea la pulpa (por debajo de lostúbulos cortados).

Grado 1. Vestigios de dentina ter-ciaria bajo la cavidad.

Grado 2. Puente incompleto denti-nario o al menos formación de tejidoduro difuso por debajo de la cavidad.

Grado 3. Puente completo de alre-dedor de un milímetro de espesordebajo de los túbulos cortados.6. Presencia o no de bacterias enlas paredes o piso de la cavidad

Grado 0. No hay. Grado 1. Vestigios.Grado 2. Capa dispersa.Grado 3. Capa continua.

7. Grado de inflamaciónGrado 0. No aparece.Grado 1. Ligera. Aparecen algunas

células inflamatorias sobre todo linfo-citos y células plasmáticas en la vecin-dad del material.

Grado 2. Moderada. Marcada reac-ción inflamatoria pulpar adyacente almaterial con linfocitos, células plas-máticas, neutrófilos, macrófagos y

celulas gigantes multinucleadas juntoa alteraciones circulatorias con estasisy trombos.

Grado 3. Grave. Igual al grado 2pero cubriendo toda la pulpa coronal.

En este trabajo se han definidovariables de tipo cualitativo por lo quelos resultados descriptivos se expre-san mediante frecuencias relativas, esdecir, el cociente entre el número decasos que cumplen las característicasdividido por el número total de mues-tras estudiadas.

Desde el punto de vista de la esta-dística analítica, la prueba utilizadaserá el test de la Chi cuadrado dePearson y en aquellos casos en los quealgún valor expresado de la tabla 2x2sea menor de cinco se utilizará el testexacto de Fisher. Con estos test esta-dísticos evaluamos de forma genéricala presencia o au-sencia de asociaciónentre las distintas variables estudia-das.

Además se realizó una inferenciasobre la ODDS RATIO (OR) a partir deuna tabla 2x2 como estimador delefecto de las variables.

Se analizaron los datos recogidosen los dos periodos de tiempo estu-diados: muestras de tres horas ymuestras de 21 días.

El análisis de estos datos se realizóa partir del programa estadístico Sta-tistical Package Social Sciencies (SPSS)empleando en todos los casos unnivel de significación estadística del95% (a=0,05)6**.

Resultados Como hemos referido se efectuó

el estudio experimental utilizando 12animales de experimentación de losque se obtuvieron un total de 308

piezas dentales para dividir en dosperíodos de estudio: un periodo inicialde tres horas en el que evaluamos larespuesta inmediata dentino-pulparfrente al vuelo tanto en dientes ínte-gros como obturados y un segundoperiodo estandar de sacrificio a los 21días para observar los cambios celula-res tardíos que permanecen comosecuelas del trauma disbárico.

Periodo inicial (sacrificio alas tres horas del vuelo)

Se utilizaron seis animales de expe-rimentación, de los que obtuvieronun total de 156 muestras. Se dese-charon un total de 12 dientes, seis decada grupo (vuelo y control), todosellos por defectos en la técnica histo-lógica e imposibilidad de una correctaevaluación con microscopio óptico.

Se evaluaron, así para este periodoun total de 144 dientes, divididos endos grupos:

- 72 dientes sometidos a vuelo(casos)

- 72 dientes no sometidas a vuelo(controles).

En cada grupo existía la siguientedistribución:

- 25 dientes íntegros- 24 obturados con amalgama- 23 obturados con resinas com-

puestas.Aplicados los criterios histológicos

descritos en cada uno de los dientes,estos determinaron siete variables his-tológicas cualitativas.

Periodo tardío (sacrificio alos 21 días del vuelo)

Se utilizaron un total de 152 mues-tras obtenidas de otros seis animalesde experimentación, desechándoseun total de ocho dientes por defectos

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en la obtención y preparación de lasmuestras, evaluándose así para esteperiodo un total de 144 dientes, conel fin de tener igual número de mues-tras que en el primer periodo. Se divi-dieron, al igual que en el periodo ini-cial, en dos grupos (casos y controles)con la misma distribución de prepara-ciones (fig. 3). Asimismo se estudiaronlas mismas variables, con los mismoscriterios.

De toda la evaluación de estadísticadescriptiva y analítica es destacable deforma general que no existe ningunarespuesta grado dos en ambos periodosde estudios (tres horas y 21 días) y entodas las muestras estudiadas respectoa los criterios histológicos estudiados:

Margen oscuro.Depósito de dentina terciaria.Presencia de bacterias.Grado de inflamación (fig.4).

Además, respecto al resto de crite-rios histológicos evaluados con res-puesta, cuando ésta ha existido, nun-ca ha superado un carácter leve (gra-do uno).

De toda la estadística analítica esdestacable en el periodo inicial (treshoras del vuelo), al evaluar comovariable la respuesta celular/vuelo,que existen diferencias estadística-mente significativas en la respuesta

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Figura 3. Grupo Control. Complejo dentino-pulpar del dientede perro Beagle donde se aprecia la predentina y la caracterís-

tica capa de odontoblastos en «empalizada». Tricómico deMasson x400.

Figura 4. Periodo Inicial. Grupo de Vuelo. Límites cavitariosde distintas preparación con ausencias de bacterias, margen

oscuro ni dentina reparadora, Se observan restos de materialesde obturación. Tricrómico de Masson X-200.

Figura 5. Existen diferencias estadísticamente significativas enla respuesta odontoblástica de las piezas dentales de perros

que vuelan respecto a los que no vuelan.

Figura 6. Periodo Inicial. Grupo de Vuelo. Predentina, capa deWeil y tejido pulpar caracerístico donde se observa desorgani-zación de la emnpalizada odontoblástica normal y congestiónvascular en capas pulpares más internas, Todo ello como con-secuencia del cambio hipobárico sufrido. Tricrómico de Mas-

son X-200.

celular de piezas dentales de perrosque vuelan respecto a los que no vue-lan (fig. 5) siendo el riesgo de presen-tar respuesta celular 40 veces mayoren perros que vuelan respecto a losque no vuelan (fig. 6)

Al valorar la respuesta adontoblás-tica frente al vuelo, en ese periodoinicial de sacrificio a las tres horas delvuelo, nos encontramos también condiferencias significativas, siendo laposibilidad de presentar respuestaodontoblástica 40 veces mayor enperros que vuelan respecto a los queno vuelan (figs. 7 y 8).

Por lo que respecta a la respuestavascular frente al vuelo también exis-ten diferencias estadísticamente sig-nificativas, siendo el riesgo de presen-tar respuesta vascular 15 veces mayoren animales sometidos al cambiohipobárico que en aquellos que noentraron en CBP (figs. 9, 10 y 11)

Entrando dentro de las compara-ciones intragrupo en el periodo ini-cial de estudio, al comparar dentrodel grupo de animales que volaron,los dientes con obturaciones frente a

los íntegros sin obturaciones, seobservó que no existen diferenciasestadísticamente significativas encuanto a la respuesta celular o la res-puesta odontoblástica entre dientesobturados y sin obturar, todos ellossometidos a un cambio hipobárico(figs. 12,13).

Asimismo dentro de las compara-ciones intragrupo, si comparamosdentro solamente de los animales quevuelan, el comportamiento dentino-pulpar de aquellas piezas obturadascon amalgama frente a las obturadascon resinas compuestas, comproba-mos que no existen diferencias esta-dísticamente significativas, aunque envalores absolutos aparece una menorrespuesta dentino-pulpar en dientesobturados con resinas compuestasque en los obturados con amalgama(fig. 15).

Dentro del periodo de estudio tar-dío (sacrificio de los animales a los 21días de haber sido sometidos al cam-bio hipobárico en CBA) se elaborarontablas con los mismos grupos devariables que en el periodo inicial,

estudiando los grupos de dientes quevolaron con respecto al grupo controlque no voló, así como aquellas com-paraciones intragrupo de vuelo entredientes obturados frente a los noobturados o de dientes obturadoscon amalgama frente a obturadoscon resinas compuestas frente atodos los criterios histológicos descri-tos, observándose siempre que enaquellos animales sacrificados tras unperiodo de latencia de 21 días tras elvuelo, no existen diferencias estadísti-camente significativas en la respuestadentino pulpar, entre dientes de ani-males que vuelan respecto a los queno vuelan, estén o no obturados yrespecto a todos los criterios histoló-gicos em-pleados en el estudio6**

(figs.16,17).

DiscusiónEl barotrauma dental ha sido muy

poco estudiado a lo largo de la histo-ria. Los estudios sobre el tema, apartede escasos son, en su mayor parte,antiguos.

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Figura 7. Existen diferencias estadísticamente significativas enla respuesta odontoblástica de las piezas dentales de perros

que vuelan respecto a los que no vuelan.

Figura 8. Periodo Inicial. Grupo de Vuelo. Sacrificio a las treshoras de haber realizado el vuelo. Se observa vacualización

edematosa de la capa odontoblástica con alargamiento de lasprolongaciones odontoblásticas como consecuencia del vuelo.

Tricrómico de Masson X-400.

Sorprendentemente y a pesar deser una parcela científica, en la quequeda «casi todo» por investigar, elinterés parece decaer en las últimas

décadas, si lo comparamos con lamucho más abundante bibliografía delos años 1930-1960.

Otra característica que ha dificulta-do mucho la elección de un método aseguir es la falta absoluta de estanda-rización de los pocos estudios experi-mentales realizados, muchos de ellosademás, solo incluidos en documen-tos publicados en revistas o folletosde difusión muy limitada, como lo sonlas publicaciones militares, no inclui-das en el Index of Dental Literature.Por ello, hemos aplicado en nuestrotrabajo, las normas ISO/TR 7405, conel fin de utilizar una metodologíaestandar, aceptada por toda la comu-nidad científica, respecto a estudiosde respuesta pulpar7.

Todos los trabajos experimentalessobre biocompatibilidad de materialesse dan en medio ambiente de presiónatmosférica estándar (una atmósfera)mientras que en nuestro estudiohemos tratado fundamentalmente deconocer la respuesta biológica delcomplejo dentino-pulpar, en un me-

dio hostil: el medio hipobárico. Todoello en dientes sanos y obturados, conlos materiales de utilización habitualen la clínica, como son la amalgama ylas resinas compuestas.

Para todo ello se ha utilizado lacámara hipobárica ETC, APTF 10Mcomo medio físico de experimentaciónque permite reproducir fielmente lasvariaciones barométricas de cualquierperfil de vuelo convencional.

Entre los factores que intervienenen el daño pulpar, durante la prepara-ción de cavidades están, a parte de laprofundidad, la velocidad rotacional,el tamaño, la forma y composición dela fresa, la magnitud y dirección de lapresión sobre el instrumento de cor-te, el grado de humedad en el campooperatorio, la dirección y tipo de refri-geración usados y el tiempo de con-tacto entre el instrumento y el tejido8.

Así pues, aunque realizamos eltallado cavitario con suficiente sprayde agua dirigido hacia la parte activade la fresa, se evaluó la existencia o node un margen oscuro en la dentina

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Figura 9. Existen diferencias estadísticamente significativas enla respuesta celular de las piezas dentales de perros que vuelan

respecto a los que no vuelan.

Figura 11. Periodo Inicial. Grupo de Vuelo. Sacrificio a las 3horas del vuelo. Se observa congestión vascular sin rotura

capilar, Ausencia de aire intra o extravascular, (característicode la enfermedad descompresiva) sin extravasación de hematí-es. Ello indica la levedad del trastorno ocasionado en el diente

por el disbarismo. Tricrómico de Masson X-400.

Figura 10. Periodo Inmediato. Desorga-nización odontoblástica con alargamien-to de las prolongaciones odontoblásticas«en sacacorchos». Hematoxilina-Eosina

X-400.

del piso y paredes cavitarias que apa-rece en casos de sobrecalentamientode la misma. En nuestro estudio noapareció ninguna muestra con gradouno de margen oscuro, lo que indicauna buena refrigeración durante lapreparación cavitaria.

Por lo que respecta a los datosconsultados sobre terapéutica con-

servadora en casos de barotraumasdentales (que como hemos descritoestán relacionados en más de un 80%con caries u obturaciones recientesen dientes posteriores), casi todos losautores, se decantan por la utilizaciónde obturaciones de amalgama biencondensadas, algunos utilizando ba-ses de hidróxido de calcio u óxido de

zinc-eugenol. Estos materiales utiliza-dos clásicamente como bases cavita-rias, han sido puestos muy en entredi-cho en la última década.

La Sección Militar de la FDI sigueaconsejando desde 1984 hasta la ac-tualidad no utilizar obturaciones deresinas compuestas ni adhesivos den-tinarios para tratamiento de barodon-

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Figura 12. No existen diferencias estadísticamente significati-vas en cuanto a la respuesta dentino-pulpar, entre piezas sinobturación y piezas obturadas tras un cambio hipobárico.

Figura 13. Periodo Inicial, Grupo de Vuelo, Sacrificio a lastres horas de vuelo. Aspiración de núcleos de odontoblastos enpredentina por efecto del barotraumatismo, Única imagen de

aspiración obtenida de todas las muestras estudiadas. En cual-quier caso tiene un carácter leve según las normas ISO estu-

diadas. Hematoxilina-Eosina X-400.

Figura 14. Aunque no existan diferencias significativas, envalores absolutos aparece una menor respuesta dentino-ùlparen dientes obturados con resinas compuestas que en los obtu-

rados con amalgama tras un cambio hipobárico,

Figura 15. En aquellos animales sacrificados tras un periodode lactancia de 21 días, no existen diferencias estadísticamentesignificativas en la respuesta destino-pùlpar, de aquellos dien-tes de animales que vuelan respecto a los que no vuelan, estén

o no obturados y respecto a todos los criterios histológicosempleados en el estudio.

talgias por sus múltiples inconvenien-tes, en especial la contracción y lamicrofiltración consiguiente, la pre-sencia de aire en su composición aun-que sea en pequeña cantidad y el másfácil atrapamiento del mismo durantela colocación del material compuesto,con respecto a las amalgamas.

Sin embargo curiosamente autorescomo Sangal, ya en 1967 obteníamejores resultados con las obturacio-nes de silicato (no utilizadas desdehace décadas) que con las de amalga-ma para tratar barodontalgias9.

En cualquier caso, la utilización, ennuestro estudio experimental enmedio hipobárico, de resinas com-puestas además de amalgama, haestado basada en que como hemoscomentado, la práctica clínica diariautiliza las resinas compuestas en sec-tores posteriores, cada vez con másfrecuencia, y los últimos estudios derespuesta histológica dentino-pulparfrente a distintos materiales de obtu-

ración de uso habitual, no ofrecendiferencias significativas en sus resul-tados7,8,10*.

Esta práctica es también frecuenteen el personal militar, incluido el perso-nal de riesgo que se somete a bruscoscambios de presión ambiente como elpiloto de caza o el buceador de com-bate, a pesar de las recomendacionesde la Sección Militar de la FDI.

La elección de un medio físico deexperimentación hipobárico, no ofre-ce ninguna otra opción, más que lautilización de una cámara de baja pre-sión (CBP).

Con respecto a trabajos con ani-males, sólo existen algunos trabajoscon ratas en cámara hiperbárica12,13* yen cámara hipobárica14,15*. Todos ellosadolecen fundamentalmente de faltade standarización en los perfiles depresión a los que se somete a los ani-males objeto del experimento.

Por ejemplo, Gersh y Retarsky man-tuvieron a los animales durante 25 días

a 25.000 pies, mientras que Pfister yFrank utilizaron varios grupos conexperiencias repetidas a muy diversasalturas sobrepasando en todas ellas loslímites de hipoxia y de enfermedaddescompresiva lo que desvirtúa clara-mente los resultados histológicos16.

En nuestro trabajo se ha utilizadoun perfil de vuelo estándar conven-cional que reproduce las condicionesde trabajo habituales de una aeronavemilitar, siguiendo el patrón estricto deperfil OTAN para entrenamiento fisio-lógico en CBP.

Las alturas alcanzadas en el experi-mento, la meseta a máxima altura y lavelocidad de ascenso y descenso seeligieron siguiendo los criterios cono-cidos de ensayos clínicos contrastadoscon personal de vuelo en CBP, eligien-do aquel perfil en el cual la incidenciade cuadros sintomáticos de barotrau-mas dentales es mayor (mas del 90%de cuadros de B se dan por debajo delos 23.000 pies (7.000 mts) y con

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Figura 16. Periodo Tardío. Grupo de Vuelo/Grupo Control.Foramen apical con paquete vasculonervioso apical normal.

Tricrómico de Masson X-400.

Figura 17. Periodo Tardío. Grupo de Vuelo/Grupo Control. Enla dentina, predentina y capa odontoblástica no se observa nin-gún cambio histológico con respecto al control que no ha sufri-do disbarismo lo que demuestra la reversibilidad de los cam-

bios histológicos generados por el vuelo, con el paso del tiem-po (muestras observadas a los 21 días). Comparar con figuras

8,9 y 10. Tricrómico de Masson X-400.

velocidades de ascenso menores de2.500 pies/minuto (760 mts/minu-to)11.

El método elegido de eutanasia esel reconocido y aceptado en la legisla-ción que regula la investigación conmodelos animales (R.D. 233/1988)habiendo elegido un bioterio del Cen-tro de Medicina y Cirugía Experimentaldel H.M.C. Gómez Ulla, que cumpletodos los criterios legales obligatorios,con control veterinario especializado, yun protocolo científico aceptado por lacomisión de investigación y el comitéde experimentación con mo-delos ani-males de las Fuerzas Armadas.

Los resultados en el periodo inicialo precoz permiten estudiar la reac-ción causada por la preparación cavi-taria, la técnica de obturación y muyespecialmente por el perfil de vueloelegido en la experimentación sobrela pulpa. Posteriormente estudiamossi las respuestas celulares inicialesaumentan o disminuyen con el tiem-po, mediante la observación de lasmismas en el periodo tardío.

El primer parámetro que analiza-mos fue la presencia de un margenoscuro en la superficie dentinaria. Ennuestro trabajo, no hemos encontra-do ninguna muestra que presentemargen oscuro en la superficie cavita-ria, lo que nos hace pensar que nues-tra técnica de realización de la cavi-dad, en cuanto a refrigeración y cortese refiere, ha sido hecha de formacorrecta y no ha influido en los resul-tados del estudio con respecto a larespuesta pulpar, tal como refieren lasnormas ISO.

En segundo lugar analizamos losparámetros relacionados con el dañoy capacidad de respuesta de lasestructuras celulares pulpares, muy

especialmente la respuesta encontra-da en la capa odontoblástica y losvasos subyacentes.

Desde el inicio de los trabajosexperimentales sobre barodontalgias,se especuló con la presencia de aireen el tejido pulpar, como el causantede trastornos durante su expansiónen altitud. Los estudios en este senti-do han sido muy contradictorios18.Mientras autores como Harvey o Pfis-ter describen algunas bullas gaseosasen el tejido pulpar de ratas sometidasa cambios hipobáricos, en otros tra-bajos se descarta la aparición de éstefenómeno como el origen de baro-traumas dentales, y las justifican, (enel escaso número en que aparecen),como artefactos de la preparaciónhistológica13,14,16.

No cabe duda de que los resultadosobtenidos en nuestro trabajo, dondese aprecian alteraciones en la capaodontoblástica con diferencias estadís-ticamente significativas (p<0,05) entreel grupo experimental y el grupo con-trol, fueron debidas al fenómeno dis-bárico que siguiendo la teoría hidrodi-námica, produciría contracciones yexpansiones del fluido dentinario, ori-ginando un movimiento de dicho flui-do que como explica Ezquerra26

podría provocar choques del cuerpocelular odontoblástico contra los tú-bulos, con desorganización celularodontoblástica, edema, etc.19.

Es muy destacable en nuestro tra-bajo experimental, la ausencia de dife-rencias histológicas entre los tres gru-pos experimentales que volaron (dien-tes íntegros, obturados con amalga-ma, obturados con composite), loque demuestra que la presencia o node obturación o el tipo de materialutilizado no son determinantes en los

cambios celulares pulpares que seobservaron en el estudio, ya que aun-que la respuesta celular y vascular esmayor en dientes obturados que endientes íntegros (en términos absolu-tos) la diferencia no fue estadística-mente significativa entre dientessanos y dientes obturados. Esto con-firmaría el concepto actual del com-portamiento del diente íntegro comouna membrana filtrante semipermea-ble desechando las antiguas teoríasque consideraban al esmalte, comouna barrera rígida e impermeable atodo tipo de sustancias o fluídos20.

Otro parámetro estudiado, en elque se encontraron resultados condiferencias estadísticamente significa-tivas fue el de respuesta vascular. Aun-que las diferencias encontradas entérminos absolutos fueron menoresque en el caso de la respuesta celulary odontoblástica, se puede apreciar enlas figuras 7,9,11,14,16 y 17 comoexistieron diferencias estadísticamen-te significativas (p<0,05) en la res-puesta vascular, entre los gruposexperimentales (sometidos a vuelo) ylos grupos control (no volaron).

Es destacable también en las tablasque muestran las respuestas a los dis-tintos tratamientos, la ausencia dediferencias significativas en las res-puestas celular, odontoblástica y vas-cular entre los tres grupos de dientesque vuelan, ya sean dientes íntegros,obturados con amalgama u obtura-dos con composite.

Es de reseñar también que no exis-te ninguna respuesta vascular endientes íntegros que vuelan, mientrasque siempre existe respuesta vascularen los dientes obturados que vuelan,y ésta es mayor en los dientes obtura-dos con amalgama que en los obtura-

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dos con composite, aunque esto últi-mo no tenga significación estadística.

La levedad de las respuestas vascu-lares en nuestro estudio, muy proba-blemente se puedan achacar a la rea-lización de cavidades poco profundas(en 1/3 medio de dentina) frente a lamayor parte de estudios que implicangrupos experimentales con exposicio-nes pulpares yatrogénicas.

Además, como ya se ha comenta-do, en la mayor parte de los trabajosconsultados, los cambios de presiónambiente aplicados son muy impor-tantes, lo que conlleva un grado dehipoxia y narcosis nitrogenada quetiene su traducción automática siem-pre en la respuesta de la microcircula-ción pulpar y que incluso se utilizapara el sacrificio del animal de experi-mentación en muchos de los estu-dios. Todo ello, a nuestro entender,desvirtúa los resultados de un estudioexperimental sobre disbarismos y per-mite explicar como en nuestro estu-dio (en el que se utilizó un perfil devuelo estándar que no implica gradosde hipoxia valorables, ni se sobrepasael umbral para enfermedad descom-presiva), no aparezcan respuestas vas-culares graves, rotura vascular, ni bur-bujas de aire intra y/o extracelular.

Dentro de nuestro trabajo, otro delos criterios a valorar fue el grado deinflamación como respuesta del tejidopulpar frente a la agresión externa. Enlos resultados de nuestro trabajo, sepuede apreciar presencia de edemaen todas las muestras procedentes dedientes que volaron, obturadas o no.Dicho edema se valora dentro del cri-terio de respuesta vascular en el gra-do uno junto al aumento de permea-bilidad circulatoria. Respecto a estefactor del edema, existen diferencias

estadísticamente significativas entrelos grupos experimentales (vuelo) ylos grupos control (no vuelo). Sin em-bargo no apareció en ninguna mues-tra, ningún grado de celularidad infla-matoria, tanto de grupos de estudiocomo control.

Un factor a tener en cuenta paraexplicar esta ausencia de respuestainflamatoria es la poca profundidadde las preparaciones cavitarias (terciomedio dentinario), sin exposicionespulpares ni agresiones yatrogénicasdirectas en pulpa ni dentina profunda,lo que siempre conlleva una menorrespuesta celular inflamatoria.

En el periodo final (21 días) denuestro estudio no se encontró tam-poco ninguna muestra con célulasinflamatorias crónicas lo que está enconsonancia con la falta de pulpitisaguda y celularidad inflamatoria agu-da en el periodo inicial.

Otro parámetro a valorar fue la pre-sencia o no de bacterias en el piso oparedes cavitarias y su posible influen-cia en la respuesta del tejido pulpar. Ennuestro estudio no se ha encontradoninguna muestra con bacterias teñidasen ninguno de los grupos experimen-tales, en ambos periodos de estudio.La explicación a ello la podemos en-contrar, en haber utilizado animales deun bioterio con dientes perfectamentesanos, sin caries y limpios antes de ini-ciar las cavidades junto a un procedi-miento experimental meticuloso, evi-tando en todo momento la contami-nación externa.

Además la extracción y preparaciónde las muestras para el estudio histoló-gico fue muy rápida (menos de 40horas desde que se efectuaron lasobturaciones), lo que dificultó lamicrofiltración de bacterias por micro-

defectos de adaptación del material deobturación a las cavidades, que ocurrecon el paso del tiempo.

Hay autores que asocian poderantibacteriano a los modernos siste-mas adhesivos para explicar la ausen-cia de bacterias teñidas en sus estu-dios de respuesta pulpar y otros queachacan la ausencia de dichas bacte-rias a que pueden perderse durantelas distintas fases de procesamiento,corte y tinción de las muestras7,21.

En cualquier caso los resultados denuestro estudio, con ausencia de bac-terias en la totalidad de las muestrasestán en consonancia con la falta decélulas inflamatorias de aparición ayu-da y/o crónica, en todas las muestras,como comentábamos anteriormente,lo que confirma la íntima relaciónexistente entre inflamación pulpar ymicrofiltración bacteriana en odonto-logía conservadora.

El último criterio a valorar es eldepósito de dentina terciaria quecomo sabemos se desarrolla comorespuesta a la agresión o irritación deagentes externos a la pulpa. En elestudio realizado, no aparece ningunamuestra con formación de tejido duroen el periodo inicial, y muy pocasmuestras con algún vestigio de denti-na terciaria en el periodo tardío. Estoes lógico, en el periodo inicial (3-4horas), ya que no ha dado tiemposuficiente para que comience la for-mación de dentina reparativa, por loque no es observable su presencia.

Se tarda aproximadamente 20 díasen conseguir la diferenciación de losodontoblastos, y por lo tanto, este esel tiempo mínimo para que se empie-ce a formar dentina reparativa o ter-ciaria. De hecho se necesitan aproxi-madamente 60 días para poder obte-

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ner una capa dentinaria detectableradiológicamente (60 días x1,5 micras= 90 micras de espesor)22.

Esto explica la práctica ausencia(tan sólo algún vestigio) de dentinareparativa en todas las muestras denuestro estudio, incluso en el periodotardío (21 días) en consonancia con lafalta de células inflamatorias y odon-

toblastoides que acompañan a esteproceso y que no se encuentran tam-poco en ninguna de las muestras.

Para finalizar, es preciso comentarque la utilización de dientes sanosintactos para probar los materiales derestauración dental limita la aplicaciónclínica de los datos al tipo de dientesprobados. Por tanto serían necesarios

ensayos clínicos en pacientes porta-dores de obturaciones utilizando lastécnicas y materiales actuales, con elfin clínico habitual de tratar la carieso las distintas enfermedades y lesio-nes dentarias, que corroboren es-tosresultados en la pruebas de altitud ode entrenamiento fisiológico de ruti-na en CBP.

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Bibliografía recomendadaPara profundizar en la lectura de este tema, el/los autor/es considera/an interesantes los artículos que aparecen señalados delsiguiente modo: *de interés **de especial interés.

barodontalgias. estudio experimental en perrosscielo.isciii.es/pdf/rcoe/v11n2/161_173.pdf ·...

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