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DE ANESTESIOLOGIA

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MANEJO ANESTESICO EN CARDIÓPATIASCONGENITASDra. Caridad Greta Castillo Monzón.

Médico asistente, Dpto. de Anestesiología del Hospital Nacional "GuiUermoAlmenara lrigoyen".

INTRODUCCION

Los pacientes con enfermedad cardiaca congénita(ECC) dependen de un delicado balance entre sufisiología circulatoria y mecanísmos compensatorios.De ahí que los médicos anestesiólogos comprometi-dos en el cuidado de estos pacientes deben teneruna sólida formación de los principios básicos dela anestesia cardiovascular, del paciente pediátrico,de la fisiopatología de las diversas cardiopatias con-génitas y técnicas quirúrgicas.El manejar a este tipo de pacientes representa undesafío técnico por lo que se ha convertido en laactualidad en un área de subespecialidad.La incidencia de la ECC es aproximadamente 0.8/100 n.v.(1 cada 125) (1,2,3,4). Una multitud de de-fectos han sido descritos, siendo el más frecuentede los defectos acianóticos la comunicacióninterventricular (30.5%) y de los defectos cianóticosla estenosis pulmonar (6.9%)(1).Por otro lado estos pacientes presentan asociadoen un 25% anomalias congénitas no cardíacas(sindromes hereditarios, desordenes del tejidoconectivo, errores del metabolismo, alteracionescromosomales, etc.)(2,3,4).Siendo este tema tan amplio pretendemos tocar lasgeneralidades del manejo anestésico del pacientecon cardiopatia congénita.

CARACTERISTICAS ESPECIALES

La compresión de los cambios asociados con el cre-cimiento y el desarrollo es fundamental para el co-nocimiento del paciente pediátrico.1. Durante la vida fetal, el flujo sanguíneo estable-

ce un cortocircuito a través del foramen oval ydel ductus arterioso. En el momento del naci-

miento, el cierre fisiológico de estos inicia los pa-trones circulatorios normales del adulto (circu-lación en serie).

2. Reducida distensibilidad del miocardio neo natalen comparacióll con el del adulto normal (2,3). Aconsecuencia de ello estos pacientes son muydependientes de la frecuencia cardiaca y de unvolumen sanguineo circulante adecuado paramantener su gasto cardiaco.

3. En el recién nacido el sistema nervioso autonó-mico está imbalanceado. Funciona el SNParasimpático completamente siendo elSNSimpático inmaduro, lo que contribuye a ungran tono vagal.

4. Al nacimiento ambos ventriculo s pesan lo mis-mo, a los 4 meses la relación VI/VD= 2/1.

5. El metabolismo hepático y renal de los fármacosestán reducidos por la inmadurez de estos órga-nos durante el primer mes de vida.

6. Tienen una tasa metabólica más elevada, con-sumen oxígeno con mayor rapidez y su produc-ción de C02 es más alta.

7. En el primer año de vida presentan inmadurezinmunológica, por lo que tienen mayor riesgo deinfección.

CONSIDERACIONES ANESTESICASPERIOPERATORIASA. Evaluación PreoperatoriaLa valoración preoperatoria se debe iniciar siemprecon la evaluación de la historia clínica y explora-ción física, que debe incluir la palpación del hígadoy la fontanela, como parámetros de evaluación delvolumén intravascular.

Se revisan los exámenes auxiliares: EKG, radiogra-fía de tórax, análisis de laboratorio. LaEcocardiografía en dos dimensiones revela caracte-rísticas anatómicas y dinámicas de estructuras intrao extracardiacas. El Cateterismo sigue siendo elpatrón de referencia en la evaluación y la funciónfisiológica de la cardiopatia congénita.B. Preparación del Paciente1) Conducta de intervalo de ayuno,fluidos IVy

disponibilidad de sangreLos pacientes menores p'e 6 meses pueden reci-bir líquidos claros hasta 4 horas antes de la ci-rugía, de 6m a 5 años hasta hasta 6 horas antesy los mayores de 5 años hasta 8 horas antes (2).Los pacientes cianóticos con policitamia (Hto>60- 65% estan en riesgo incrementado de trom-bosis renal y cerebral si la hidratación no es ade-cuada(1 ,2). Por este motivo los niños que pre-sentan un hematocrito por encima del 55%

U.)i8. C. H.

deberian recibir líquidos EV ya desde la nocheanterior de la intervención, pudiendo recibir loscianóticos 1 - 1 1/2 veces fluídos de manteni-miento, mientras con ICC solo necesitan 1/4 -1/2 de fluidos de mantenimiento.En cuanto a la terapia de reemplazo sanguineodebe ser más liberal para infantes, porque el co-razón inmadura esta menos equipado para tra-tar con el stress fisiológico de la anemia y la pro-ducción de glóbulos rojos es baja por meses(3).

2) PremedicaciónDependerá de la edad del paciente, de la lesióncardiaca y su estado general. Los niños meho-res de 6 meses no requieren ser premedicados,de 6 a 9 meses pueden recibir premedicación porvía oral (diazepam ó midazolam O.lmg/kg) y losmayores de 9 meses reciben una premedicadónoral más potante.En circunstancias en las cuales se planea laextubación al final de la intervención, se pres-cinde en general de la premedicación en niñosmenores de 9 meses.

C. Preparaci6n de la Sala de Operaciones1) Equipo Standard: Se cheque el equipo anestési-

co, se escoge el TET más grande posible. Se rea-liza una meticulosa remoción del aire de las lí-

neas endovenosas. Las drogas deberían ser pre-paradas en jeringas de 1 mI para pacientes me-nores de 10 kgs. y de 3 mI para pacientes de 10- 20 Kgs.

2) Monitoreo: Apenas ingresa el paciente se instalael EKG en CB5 derivada 1. Realizando posterior-mente las canulaciones.

Catéter arterial: se elige el sitio de lacanulación según la patología, cirugía pro-puesta y accesibilidad. Se utiliza un catéter22G en pacientes de menos de 10 años y 20Gen mayores ae 10 años.Catéter venosa central: la colocación de este

en niños menores de 7 kgs. puede efectuarseatravés de la vena Femoral, en los mayores de7 kgs. a través de la vena Yugular Interna. Seutiliza el modelo: 5 French = 7- 25 kgs.

7 French = > 25 kgs.- El pulso oxímetro y la capnografia proporcio-

nan una información instantánea sobre la

ventilación y oxigenación, luego de la cr~a-ción de cortocircuito s y cerclajes en la arteriaPulmonar(2). En los recién nacidos se hare-comendado el uso de un sensor lingual cOmomedida más central de la saturación de oxi-geno(4).

- Se utiliza catéteres foley en los recién nacidos ylactantes sometidos a parada cardiaca en hi-

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potermia y a reintervenciones y se evitan enintervenciones menos tomplejas a no ser queuna falla renal los haga necesarios.Temperatura: Se monitorizará la temperatu-ra rectal y la nasofaringea debido a que refle-jan la temperatura central y la cerebral res-pectivamente.

Monitoreo EspecialEcocardiografía Intraoperatoria: En lactantesy niños pequeños no se puede usar laecocardiografia transesofágica por el tamañodel sensor y visión restringida. Por lo que seutiliza en abordaje epicárdico. El transductorestéril se coloca sobre la superficie del cora-zón para su exploración. Permite objetivar losdefectos estructurales residuales tras la CECDerivación ECG esofágica: En los niños se hacomprobado que la derivación esofágica de-tecta mejor los trastornos del ritmo que el ECGde superficie standar. Esto se debe a la proxi-midad de derivación esofágica al tejido auri-cular(5,6,7).Dispositivos para la monitorización de lacoagulación: El tiempo de coagulación acti-vado (TCA) es un método cuantitativo. Parala monitorización cualitativa se tiene eltromboelastograma y el Sonoclot. El primerodetermina el tipo de defecto de la coagulación.Monitorización del SNC: se realiza mediante

el EEG procesado, aclaramiento de Xenón (flu-jo sanguineo cerebral) y espectroscopía cer-cana al infrarojo (actividad metabólica cere-bral).

D. Estrategias anestésicasINDUCCION

Se escoge una técnica de inducción según el defec-to cardiaco, el grado de la disfunción cardiaca y desedación proporcionado por la premedicación. Lastécnicas pueden ser variadas mientras la inducciónsea correcta y cuidadosamente monitorizada. Si elniño llega al quirófano con TET. se debe cambiareste.

En los pacientes no premedicados indistintamentea su patología se puede utilizar ketamina 5 mg/kg.por vía 1M en la preinducción. Solo evitamos el usode esta droga en los pacientes con Coartación deAorta. La ketamina es un estimulante simpático quemantiene la RVS y tiene una actividad inotrópicanegativa moderada. Hay que tener en cuenta queen un infante severamente debilitado, conestimulación simpática pr~existente máxima pue-de ser incapaz de responder a esta droga.Los opiáceos (fentanyl y sulfentanyl) son excelen-

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tes anestésico s para la inducción y el mantenimientode este grupo de pacientes. Inhiben el aumento dela RVP, permiten estabilidad hemodinámica y danminima depresión miocárdica miocárdica.Si el paciente viene premedicado y coopera se pue-de utilizar una técnica de inducción inhalatoria. La

ventaja de esta es que podemos titular la profundi-dad anestésica y al eliminarse rápidamente por lospulmones nos va a permitir una extubaciónpostoperatoria temprana.Aunque tanto el halotano como el isofluorano re-ducen la presión sanguinea y la frecuencia cardiacaen los recién nacidos lactante s y niños, las propie-dades vasodilatadoras del isofluorano puede mejo-rar la contractilidad miócardica global en compara-ción con el halotano.Isofluorano administrado como único agente tieneun uso limitado en la inducción, por la incidenciade laringoespasmO'; tos y desaturación, pero aso-ciado con oxido nitroso puede ser una alternativa.Sevoflurante es nuevo agente inhalatorio. Dentrode sus ventajas tiene que no irrita el tracto respira-torio superior, permitiendo la inducción rápida yadecuada. Al igual que los otros agentes inhalatoriosproduce hipotensión dosis dependiente.

MANTENIMIENTOLa técnica de mantenimiento depende del paciente.Se va a elegir una técnica endovenosa a base dealtas dosis de apiades cuando deseamos mínimadepresión miocárdica y disminución de lareactividad de la vasculatura pulmonar. La desven-taja de esta técnica es que los pacientes pasan aventilación mecánica postoperatoria.El mantenimiento con una técnica inhalatoria per-mite la posibilidad de una extubación traqueal tem-prana. y es la ideal en los pacientes con CIA, CN,PCA y Coartación de Aorta que reunan los criteriosque expondremos más adelante.

MANEJO DEL BYPASS CARDIOPULMONAR1) Técnica de Perfusión: va a manejar la velocidad

de perfusión, la temperatura y la hemodilución.La velocidad de perfusión se regula ajustando elflujo de la bomba. Habitualmente se ajusta a:2.4- 2.6 L/min/m2 en R.N. y lactantes peque-ños y de 2.2 - 2.4 L/min/m2 en niños mayoresa temperatura. de hipotermia moderada (28-30QC).En cuanto a la hemodilución, la relación del vo-

lu.men de primado vs volumen intravascular enel adulto es usualmente cerca de 0.25/ I.La mis-ma relación en un infante puede ser 3/1(2,3).Por tanto, la composición del volumen circulan-

te durante el bypass esta dominado por la com-posición del prima'db. Esta es la razón por la queeritrocitos deben ser adicionados a las solucio-

nes de primado pediátrico.El tercer factor controlado externamente duran-

te la C8C es la temperatura del líquidoperfundido. Esto permite reducir la tasametabólica del organismo, disminuir la deman-da de oxígeno y disminuir la isquemia hística.Monitoreo en BCP: Durante circulación

extracorpórea la presión arterial media baja aniveles de 20-40 mmHg (1) 30-50mmHg(2) a pe-sar de flujos altos~ La cual es usualmente bientolerada y s.e debe a que la vasculatura esta librede enfermedad oc1usiva:Una anticoagulación con valores de TCA 480" esla deseada. Se evalua la perfusión de órganoscon el gasto urinario, saturación de oxígeno y elestado ácido base(7).

SEPARACION DEL BCP

En los pacientes con dificultad para ser desconec-tados de la CEC debe determinarse de inmediato lacausa. Se debe evaluar:

- La adecuación del reparo quirúrgico.- Presencia de Shuntresidual

- Obstrucción al flujo arterial y venoso.- Hipertensión pulmonar.- Ventilación alveolar inadecuada.

- Causa iatrogénica (uso de vasodilatadores).- Falla miocárdica.

MANEJO POST BYPASS OARDIOPULMONARSi el paciente requirió inotrópicos una salida lentade ellos deben llevarse a cabo en UCI. En cuanto al

manejo de electrolitos, K+ solo deben ser adminis-trado cuando la hipokalemia sea de 3.0 mmol/L(2).La hemorragia tras la CEC no es rara. si se presen-ta primero se debe descartar que sea la causa qui-rúrgica. se revisa la heparinización mediante el TCA.La razón más habitual de hemorragia persistentees la disfución plaquetaria (3). Una vez que se hanadministrado estas y la hemorragia persiste, debevalorarse volver a transfundirlas o administrar plas-ma fresco congelado.Por último si se ha planeado una extubación en lasala de operacines, el paciente debe reunir los si-guientes criterios:

- Debe estar despierto y con buena temperatura.- Ventilación espontánea con AGA normal 1- No se utilizó BCP o si fué utilizado el tiempo de

c1ampaje aórtico fué menor de 30 minutos.- La presión en la arteria Pulmonar es normal.

- Estable hemodinámicamente sin soportefarmacológico.

- Adecuada hemostasia.

Las patologías congénitas acianóticas que más seoperan en el hospital "Guillermo Almenara 1". sonPersistencia del Ductus Arterioso y la Comunica-ción interauricular. En cuanto a las cianóticas es lacorrección de la Tetralogía de FalloL

RESUMEN

El manejo del paciente portador de una cardiop~tiacongénita involucra un amplio conocimiento dé lafisiopatología de la enfermedad, del pacientepediátrico y de los cambios que se van a producircon las correcciones quirúrgicas. Con el advenimi~n-to de nuevos agentes anestésicos, técnicas y mejo-ra del monitoreo, este campo que comenzó hace 50años ha sufrido un gran avance, permitiendo mejo-rar la calidad de vida de este tipo de pacientes. Si

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bien es cierto que el manejo anestésico de estaspatologícas tienen aspectos en común, hay que to-mar en cuenta que cada una de ellas tiene particu-laridades que se deben considerar.

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