Efectosdel nifedipino y nicardipino en larespuesta cardiovascular durante la laringoscopiae intubación endotraqueal

GUlLLERMOGARCÍAl, RAYMUNDO QUlSPE2

INTRODUCCiÓN

Los procedimientos de visualización y abordaje de latráquea, para realizar una intubación traqueal, con lafinalidad de asegurar una via aérea permeable durantela anestesia general además de proporcionar seguridaddurante el acto quirúrgicdl-3), conlleva a respuestas detipo cardiovascular, las cuales muchas veces son subclí-nicas, ligera taquicardia, aumento de la presión sanguí-nea etc., pero en otros casos es muy manifiesta y sus-ceptible de complicaciones mayores algunas con con-secuencia desastrosa, en pacientes con patología como:accidente cerebrovascular, hipertensión arterial, insu-ficiencia cardíaca congestiva, infarto del miocardio,aneurismas, eclampsia, etcY-S).

Esta respuesta cardiovascular a las maniobras mecáni-cas de la laringoscopia e intubación endotraqueal (IET),son mediadas por el sistema nervioso simpático(1,s.6)yse manifiestan como taquicardia hipertensión arterial,arritmias, depresión del segmento ST del ECG e isque-mia. Por lo tanto es recomendable protocolar la induc-ción anestésica yconsiderar la posibilidad de utilizar fár-macos que regulen dicha respuesta, como los trabajosde King y col. en 1951(1).

Los intentos hechos para disminuir esta respuesta sim-pática, como la anestesia tópica en faringe, epiglotis ytráquea son poco eficaces(s.7)la lidocaína en dosis de 1-2 mg!kg IV2 a 5 minutosantes de la realizacionesde

. Médico Asistente del Dpto. de Anestesiología del Hospital RegionalDocente de Trujillo. Docente de la Universidad Nacional de Trujillo.

.. Médico Residente de Anestesiología del Hospital Regional Docente deTrujillo.

96 ACTAS PERUANAS DE ANESTESIOLOGÍA

la IET,atenúa la respuesta presora intensa de la larin-goscopia e IET y también la extubación(1.4.8.9).

El uso de opiáceos como el fentanilo a dosis de 5 a 7

Ilg!kg(1.1O-12)atenúa la respuesta presora de la laringos-copia e IET,mediante la disminución de ~-endorfinas ycatecolaminas.

La clonidina a dosis de 5 Ilg!kg(1.l3)vía oral media horaantes de la inducción anestésica previene eficazmentela respuesta hemodinámico a la laringoscopia e IET.

Los bloqueado res del calcio (nifedipino, nicardipino,etc)(1,15-18)indicados en las crisis hipertensivas y en la en-fermedad coronaria, cuyo mecanismo de acción es redu-cir la entrada de calcioal interior de la célula muscular lisa

a través de los canales voltaje dependiente tipo 1(14),dis-minuyendo la contractilidad del miocardio y el tono de lacélulamuscular lisa, induciendo vasorrelajación y un cier-to efecto depresor de la acción cardíaca(l.ls.16).

Pensamos que el uso de bloqueado res del calcio seríaneficaces en el control de esta respuesta indeseable, porlo tanto el propósito del presente trabajo es valorar larespuesta cardiovascular durante la laringoscopia e IET,en pacientes sometidos a cirugía electiva bajo aneste-sia general, previa medicación con bloqueado res delcalcio con nifedipino y nicardipino en dosis de 10 y 20mg, respectivamente administrados por vía sublingual10 minutos antes de la inducción anestésica.

Hipótesis

El uso de nifedipinoy nicardipinovía sublingualpre-viosa la laringoscopiae intubaciónendotraqueal ate-núan eficazmentelos incrementos de la presión arte-rialy frecuenciacardíaca.

.Li , ,'- I E;CL

Cuillermo Carda, Raymundo Quispe

Objetivos

1. Verificar la disminución de la presión arterial y lafrecuencia cardíaca con el uso de nifedipino y nicar-dipino, usados previamente a la laringoscopia e in-tubación orotraqueal.

2. Demostrar que el nifedipino y nicardipino sublingualprevienen la respuestas cardiovascular a la laringos-copia e intubación orotraqueal.

MATERIAL Y MÉTODOS

Elpresente trabajo se realizó en el Centro Quirúrgico delHospital Regional docente de Trujillo,desde el2 de ene-ro de 1998 hasta el31 de juliode 1998. Previo a la apro-bación del comité de investigación y ética del hospital yde la Universidad Nacional de Trujillo,se estudiaron no-venta pacientes de ambos sexos, con edades compren-didas entre os 16 y 60 años de edad conectado físicoASA I-Ilque fueron sometidos a cirugíaelectivabajo anes-tesia general; excluyéndose del estudio a los pacientescon diagnóstico de hipertensión arterial, diabetes melli-tus, terapia antihipertensiva, enfermedad renal, sepsis yotras enfermedades asociadas.

La selección de pacientes se hizo a la azar en tres gruposde acuerdo al tipo de fármaco a emplear:

Grupo 1.Treintapacientes que recibieronnifedipino10 mgsublingual10 minutos antes de la inducción anestésica.

Grupo Il.Treinta pacientes que recibieron nicardipino 20mg, vía sublingual1Ominutos antes de la inducción anes-tésica.

Grupo III.Treinta pacientes que recibieronplacebo (NaCI)10 minutosantes de la inducciónanestésica(grupocontrol).

Los pacientes fueron premedicados con midazolam 5 mg,más atropina 0,5 mg via 1M30 minutos antes de ser lle-vados al Centro Quirúrgicos, el paciente en SOP se leinstala vía endovenosa con solución salina o dextrosa a

15% AD se monitorizaron la PA ECG y oximetría.

Luego se le administra por vía sublingual nifedipino 10mg, o nicardipino 20 mg o placebo según corresponda.

La inducción anestésica se hizo con tiopental sódico a 7mg/kg y la relajación muscular con succinilcolinaa 1 mg/kg se ventila con oxígeno al1 00% en máscara para pro-ceder a lalaringoscopiae IETel mantenimiento de la anes-tesia con agentes inhalatorios (halotano, sevofluorano).

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

Los tiempos que se registraron las variables fueron:

TO. Ingreso del paciente a SOP (basal).

TI. A los 3 minutos después de la administración dela droga.

T2. A los 5 minutos después de la administración dela droga.

T3. A lo 10 minutos después de la administración dela droga.

T4. Al minuto de la intubación endotraqueal.

T5. A los 3 minutos de la intubación endotraqueal.

T6. A los 5 minutos de la intubación endotraqueal.

Análisis estadístico

Se utilizó pruebas estadísticas las cuales analizaron elgrado de diferencia entre los grupos de estudio.

Se utilizó la prueba t de Student, la significancia esta-dística considera a partir del 5% de probabilidad.

RESULTADOS

Las características demográficas correspondientes a lostres grupos, en cuento a sexo, edad y peso, no mostra-ron diferencias significativas.

Al realizar el análisis posterior de los resultados (Figu-ras 1a13) se pueden observar en relación a los paráme-tros hemodinámicos de los grupos de estudio: nifedipi-no, nicardipino, que estos presentan marcada diferen-cia en promedio, sobre el grupo que recibieron nifedi-pino, comparado con los del grupo placebo, siendo ladisminución de la PA en forma progresiva a los 3, 5minutos y más evidentes a los 10 minutos prelaringos-copia, con un (p < 0,001).

La frecuenciacardíaca muestra discreta variación en

los 3 grupos de estudio con un (p < 0,05).

Respecto a los parámetros hemodinámicos poslarin-goscopia e IET (Figuras 1 al 3) podemos observar queel grupo que recibió nifedipino al minuto tiene una PAsistólica es de 1139,66 mmHg, que son valores infe-riores a los del grupo placebo que es de 144,33 mmHgobservándose una diferencia significativade (p < 0,001).

De igual manera la PA diastólica y la PA media tienenvalores inferiores que son valores significativos donde(p < 0,05). Cuando se compara con los valores encon-trados en el grupo placebo. Todos estos parámetros

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Efectos dell1ifedipino y del nicardipino

-e- PA.sistólica--8-- PA. diastólica4- PA. media-O- F.cardiaca

Basal 3'Prelaril1goscopia

10'

TIEMPOS

l' 3' 5'Poslaringoscopia

5'

Figura1. Comparacióndeparámetroshemodinámicosconelusodenifedipino

hemodinámicos tienen tendencia a ir disminuyendo alos 3 y 5 minutos poslaringoscopia e JET.

La frecuencia cardíaca tuvo valores con discretas varia-

ciones en los 3 grupos de estudio (p > 0,05).

También podemos observar, que los parámetros hemo-dinámicos a los 10 minutos postingesta de nifedipino,nicardipino y placebo, comparada al minuto 3 y 5 mi-nutos poslaringoscopia e JET,en el grupo que recibiónicardipino hay una disminución significativa (p <0,001). de la PA sistólica con un promedio de 104,00mmHg a los 10 minutos postingesta del fármaco, alminuto encontramos con un promedio de 134,66mmHg. La cual disminuye progresivamente. La PA

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-e- P Sistólica--8-- PA. Diastólica4- PA. Media-o- F.Cardiaca

I 3 ' 5' 10'Basa .

Pre-Laringoscopla TIEMPOS

l' 3' 5'Post-Laringoscopia

Figura2. Comparacióndeparámetroshemodinámicosconelusodenicardipino

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O- Basa! 3' 5' 10' l' 3' 5'

Prelaril1goscopia Postlaril1goscopiaTIEMPOS

Figura3. Comparacióndeparámetroshemodinámicosconelusodeplacebo

diastólica tuvo un valor promedio de 66,16 mmHg. Alos 10 minutos post ingesta del fármaco incrementán-dose a 86,33 mmHg al minuto (p < 0,05). de igualmanera la PA media que fue de 78,76 mmHg a los 10minutos de prelaringoscopia, se incrementa 102,44mmHg al minuto poslaringoscopia JET(p < 0,001). Lafrecuencia cardíaca se incrementa en este grupo de89,30 x' a los minutos de prelaringoscopia a 11,06 x'al minuto poslaringoscopia e JET (p < 0,05).

En el grupo que recibió nicardipino, Tabla 10, obser-vamos que los parámetros hemodinámicos a los 10 mi-nutos postingesta del fármaco (prelaringoscopia) y al1,3 y 5 minutos de poslaringoscopia e JET los valoresson los siguientes: 0,33.

La PAsistólica de 110,00 mmHg a los 10 minutos pos-tingesta del fármaco se incrementa a 139,66 mmHgal minuto de poslaringoscopia (p < 0,05). disminuyen-do a 120,66 mmHg y 114,66 mmHg a los 3 y 5 minu-tos respectivamente.

La presión arterial diastólica de 79,66 mmHg a los 10minutos de prelaringoscopia se incrementa a 87,83mmHg al minuto de poslaringoscopia (p < 0,05). y lue-godisminuye 81,50 mmHgy 75,50 mmHg a los 3 y 5minutos poslaringoscopia respectivamente.

La PA media fue de 93,77 mmHg los 10 minutos pos-tingesta del fármaco, se incrementa 105, 21 mmHg alminuto poslaringoscopia (p < 0,001), luego disminuyea 97,77 mmHg,88,99 mmHga los 3 y 5 minutos,respectivamente.

Cuillermo Carcía P,Raymundo Quispe C.

La frecuenciacardíaca de 82,40 x' a los 10 minutospostingesta del fármaco se incrementa al minuto deposlaringoscopia e JETa 98,60 x' (p < 0,005). y a96,00 x'y 92,40 x'a los 3 y 5 minutosrespectivamen-te.

Losparámetros hemodinámicos(PAsistólica,PAdias-tólica y PA media) a los 10 minutos postingesta delplacebo fueron de 119.00 mmHg, 77,33 mmHg y91,44 mmHg respectivamente incrementándose sig-nificativamente(p < 0,001). a 144,33 mmHg, 91,33mmHg y 108,99 mmHg al minuto de poslaringosco-pia JETrespectivamentelos 3 y 5 minutoslosparáme-tros hemodinámicoscasi se mantienen constante (p <0,005).

Sin embargo podemos observar que la frecuenciacar-díaca se mantiene más o menos en los 3 grupos deestudio a los 10 minutos de postingesta del fármaco,sin embargo esta se incrementa a 111,06 x' en el gru-po de nifedipino;98,60 x' en el grupo de nicardipinoy 105,60 x' en el grupo placebo siendo más evidenteel aumento de la frecuenciacardíaca en el grupo pla-cebo (p < 0,05).

DISCUSiÓN

El conocimiento de las complicaciones frene a la res-puesta hipertensiva posterior a la laringoscopia e intu-bación endotraqueal14.5.7.22.27)nos llevó a realizar elpresente estudio donde hemos tratado de comprobarla influencia de estos 2 drogas calcioantagonista (nife-dipino ynicardipino)!23J,en la atenuación de la respuestahemodinámico durante la laringoscopia e intubaciónendotraqueal.

Observamos que hay una disminución importante 21 %de la PA en los pacientes que recibieron nifedipino pre-viamente la cual se incrementa poslaringoscopia e JETcomparado con el placebo, donde no hay atenuaciónde la respuesta hemodinámica pre y poslaringoscopiae JET.

Estos resultados también coinciden con los resultados

encontrados por L. Berr ycoI13O),quien observó los efec-tos de la nifedipinosublingualen un grupo de 43 pa-cientes con hipertensión de moderada severa quienrecibieronen dosisde lOa 20 mg respectivamenteunadisminuciónde la presión en el grupo que recibió 20mg sublingual(p < 0,01). incrementándose lafrecuen-cia cardíacasólo en el grupo de 20 mg.

Algunos autores postulan el uso de fármacos comonitroprusiatode sodio en dosis de 1 g!kg antes de la

SOCIEDAD PERUANA DE ANESTESIA, ANALGESIA y REANIMACIÓN

incubación en pacientes premedicados con morfina(26)y aplicando lidocaína en spray a la glotis antes de laJET.Otros actores como Concalves y Stoeltingl26.29)uti-lizan la lidocaína en dosis de 1,5 mg vía endovenosa ylidocaína al 2% en forma colutorio, la cual resulta sermás útil en prevenir hipertensión producida por la la-ringoscopia e JET.En un trabajo realizado por Espino-za(12)concluyó que los opiáceos como el fentanilo a dosisde 2,5 /lg!kg no producían resultados estadísticos sig-nificativos, mientras que a dosis de 8 /lg!kg si produceresultados satisfactorios para prevenir la respuesta hi-pertensiva a la laringoscopia e JET.

Abdel y Razek(25)en un estudio de 36 pacientes com-paró el efecto de 10 mg de nifedipina sublingual con1,5 /lg/kg de fentanilo, encontró que el nifedipina esmás efectivo que el fentanilo en bloquear la respuestapresora de la laringoscopia e JET.

En el grupo que recibió nicardipino observamos unadisminución en los valores de los parámetros hemodi-námicos hasta el décimo minuto posingesta del fárma-co, el cual se incrementa significativamente poslarin-goscopia e JET.

En el grupo que recibió nicardipino observamos unadisminución en los valores de los parámetros hemodi-námicos hasta el décimo minuto postingesta del fárma-co, el cual se incrementa significativamente poslarin-goscopia e Jet. Este aumento de la respuesta hemodi-námico es más intensa con nicardipino que con nifedi-pina, ya que sobrepasa los límites basales(17-20). Loslímites de presión arterial pre y poslaringoscopia sonmenores que con el placebo, lo que confirma que tieneun efecto atenuador a la respuesta hiperdinámica a lalaringoscopia e JETI17-201,ya que se trata de un calcioantagonista de segunda generación y acción sosteni-da(14),quien posiblemente necesita mayor tiempo paraactuar. Mikawa K,(28),utilizó 2 y 4 mg de nivaldipino yun placebo vía oral 30 minutos antes de la cirugía, conla finalidad de atenuar la respuesta presora a la larin-goscopia e JET, encontrando que el nivaldipino antesde la inducción anestésica es un método simple y prác-tico para atenuar la respuesta presora a la laringosco-pia e JET.

Kumar N.I18.21),estudió 30 mujeres con hipertensióninducida por el embarazo programadas para cesáreabajo anestesia general, quien evaluó al nifedipino su-blingual para atenuar la respuesta presora a la larin-goscopia e JET,demostrando que el nifedipina sublin-gual es efectivo para atenuar dicha respuesta.

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Efectos del nifedipino y del nicardipino

RESUMEN Y CONCLUSIONES

Con el objeto de determinar la eficacia del nifedipina ynicardipino para atenuar la respuesta cardiovascular a lalaringoscopia e IET,se realizóun estudio prospectivo enel Hospital Regional Docente de Trujillodesde el 02 deenero al31 de juliode 1998, la población estuvo confor-mada por 90 pacientes de ambos sexos, ASA I 11,cuyorango de edad es de 15 f160 años, quienes fueron some-tidos a cirugía electiva bajo anestesia general.

Se formaron tres grupos de 30 pacientes cada unopremedicados con midazolan 5 mg más atropina 0,5mg 1M,los pacientes recibieron nifedipina, nicardipinoo placebo sublingual, 10 minutos antes de la inducciónanestésica la cual se realizó con thiopental sódico a 7mg/kg IV,oxigenación en máscara al 100% más suc-cinil colina 1 mg/kg IV.

En los tres grupos hubieron cambios hemodinámicoscomparados con los estados basales siendo más evi-dente en el grupo que recibió placebo. La PA disminu-yó notoriamente a los 10 minutos postingesta de nife-dipina (p<O,OOl), de nicardipino (p<0,05), más no enel grupo placebo, incrementándose al minuto poslarin-goscopia e IET, siendo más manifiesto este incremen-to en el grupo placebo (p<O,OOl).

La frecuencia cardíaca se incrementó en los gruposdespués de la laringoscopia e IET,siendo este aumentomás significativo en el grupo placebo.

.Los resultados de este estudio nos permite concluir, quela administración de nifedipino 10 mg de nicardipinosublingual atenúa la respuesta hipertensiva a la larin-goscopia e IET para no con la eficacia del nifedipina.El nifedipina pude ser administrado antes de la induc-ción anestésica sobre todo en aquellos pacientes conhipertensión moderada mal controlada, ya que el ini-cio de acción es rápida cuando se utiliza la vía sublin-gual demostrando ser efectiva y segura, en el manejode la hipertensión que resulta a la laringoscopia e IET.El nicardipino también puede utilizarse antes de la in-ducción anestésica para prevenir la respuesta presoraa la laringoscopia e IET, pero probablemente necesitade más tiempo para poder ejercer su acción eficaz enla prevención de dicha respuesta.

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