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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGIÁ
TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL
TÍTULO DE ODONTÓLOGO
TEMA: Manejo clínico y farmacológico del paciente diabético antes de una
extracción dental
AUTORA:
Sarita Alejandra Ortiz Viveros
TUTORA:
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Msc.
Guayaquil, mayo del 2016
ii
APROBACIÓN DE LA TUTORA
Por la presente certifico que he revisado y aprobado el trabajo de titulación cuyo
tema es: Manejo clínico y farmacológico del paciente diabético antes de una
extracción dental, presentado por la Srta. Sarita Alejandra Ortiz Viveros, del cual
he sido su tutora, para su evaluación y sustentación, como requisito previo para la
obtención del título de Odontólogo/a.
Guayaquil, mayo del 2016.
………………………………….
Dra. Fátima Mazzini de Ubilla Msc
CC:0905323747
iii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN
Los abajo firmantes certifican que el trabajo de Grado previo a la obtención del
Título de Odontólogo /a, es original y cumple con las exigencias académicas de la
Facultad de Odontología, por consiguiente, se aprueba.
…………………………………… …………………………………..
Dr. Mario Ortiz San Martín, Esp. Dr. Miguel Álvarez Avilés, Mg. Decano Subdecano
.........................................................
Dr. Patricio Proaño Yela, Mg
Gestor de Titulación
iv
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN
Yo, Sarita Alejandra Ortiz Viveros, con cédula de identidad N°0952097418, declaro
ante el Consejo Directivo de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Guayaquil, que el trabajo realizado es de mi autoría y no contiene material que haya
sido tomado de otros autores sin que este se encuentre referenciado.
Guayaquil, mayo del 2016.
…………………………………….. Sarita Alejandra Ortiz Viveros
CC: 0952097418
v
DEDICATORIA
Primeramente, a Dios por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme
dado salud, ser el manantial de vida y darme lo necesario para seguir adelante día
a día para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor.
A mi madre Marleny Viveros por haberme apoyado en todo momento, por sus
consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una
persona de bien, pero más que nada, por su amor. A mi padre por los ejemplos de
perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado siempre, por
el valor mostrado para salir adelante y por su amor. A mis hermanos Carolina y
Diego por ser ejemplos de los cuales aprendí aciertos y de momentos difíciles y a
todos aquellos que ayudaron directa o indirectamente a realizar este documento.
A mis profesores por su gran apoyo y motivación para la culminación de nuestros
estudios profesionales, por su apoyo ofrecido en este trabajo, por haberme
trasmitido los conocimientos obtenidos y haberme llevado paso a paso en el
aprendizaje.
vi
AGRADECIMIENTO
De profundo respeto y agradecimiento a Dios porque me ha acompañado en todos
mis actos, por fortalecer mi corazón y darme la necesaria sabiduría para reconocer
el necesario apoyo de todas las personas que han hecho posible el presente logro.
En mis sentimientos, agradecer a toda la familia por el sacrificio realizado por ellos.
El apoyo incondicional a todo mi proyecto de vida, especialmente en mis estudios.
A mis papas y hermanos por siempre visionarme a seguir adelante, haciéndome
entender que la vida misma es un gran reto y que cada decisión razonable que
tome determina los innumerables éxitos por venir.
A las distintas autoridades educativas de esta querida nación del Ecuador, en
especial a la Provincia de Guayas. Actuaré con la visión y misión que me
infundieron la Universidad de Guayaquil. A esa gran familia de la Facultad Piloto de
Odontología, a mis respetados y apreciados directivos, profesores y compañeros
que se convirtieron a lo largo de mi carrera en mi apoyo incondicional, que
fortalecieron y acompañaron en mis flaquezas pero que siempre me levantaron y
me retaron a levantarme y seguir adelante.
vii
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR
Dr. Mario Ortiz San Martín, MSc.
DECANO DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
Presente.
A través de este medio indico a Ud. que procedo a realizar la entrega de la Cesión
de Derechos de autor en forma libre y voluntaria del trabajo “Manejo clínico y
farmacológico del paciente diabético antes de una extracción dental”,
realizado como requisito previo para la obtención del título de Odontóloga, a la
Universidad de Guayaquil.
Guayaquil, mayo del 2016.
…………………………….
Sarita Alejandra Ortiz Viveros
CC: 0952097418
viii
ÍNDICE GENERAL CONTENIDO Pág.
_________________________________________________________________
PORTADA…………………………………………………………………………………..i
APROBACIÓN POR EL TUTOR…………………………………………….…………..ii
CERTIFICACIÓN DE APROBACIÓN…………………………………………….…….iii
DECLARACIÓN DE AUTORÍA DE LA INVESTIGACIÓN……………………………iv
DEDICATORIA…………………………………………………………………………….v
AGRADECIMIENTO………………………………………………………………..……vi
CESIÓN DE DERECHOS DE AUTOR ………………………………………………..vii
ÍNDICE GENERAL…………………………………………………………………..….viii
ÍNDICE DE FIGURAS……………………………………………………………………x
ÍNDICE DE TABLAS……………………………………………………………………..xi
ÍNDICE DE GRÁFICOS………………………………………………….…………...…xii
RESUMEN……………………………………………………………….………………xiii
ABSTRACT……………………………………………………………………………….iv
INTRODUCCION ................................................................................................... 1
CAPÍTULO I. EL PROBLEMA ............................................................................... 6
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ........................................................... 6
1.1.1. PROBLEMATIZACIÓN........................................................................... 6
1.1.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA ......................................................... 9
1.1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ........................................................ 9
1.1.4. SUBPROBLEMAS ................................................................................. 9
1.2. OBJETIVOS ............................................................................................... 10
1.2.1. OBJETIVO GENERAL ......................................................................... 10
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ................................................................ 10
1.3. JUSTIFICACIÓN ........................................................................................ 10
CAPÍTULO II. MARCO TEÓRICO ........................................................................ 13
2.1. ANTECEDENTES ...................................................................................... 13
2.2.1. DIABETES MELLITUS ......................................................................... 16
2.2.1.1. Clasificación ................................................................................... 18
2.2.1.2. Diagnóstico .................................................................................... 26
2.2.1.3. Tratamiento médico ....................................................................... 29
2.2.2. EXODONCIA DENTAL......................................................................... 30
2.2.2.1. Generalidades ................................................................................ 30
ix
2.2.2.2. Indicaciones ................................................................................... 31
2.2.3. EXTRACCIÓN DENTAL EN PACIENTES DIABÉTICOS ..................... 32
2.2.3.2. Complicaciones .............................................................................. 32
2.2.3.3. Manejo clínico ................................................................................ 33
2.2.3.4. Manejo farmacológico .................................................................... 35
2.3. FUNDAMENTACIÓN LEGAL ..................................................................... 39
2.4. DEFINICIONES CONCEPTUALES ............................................................ 42
2.5. HIPÓTESIS Y VARIABLES......................................................................... 43
2.5.1. HIPÓTESIS .......................................................................................... 43
2.5.2. DECLARACIÓN DE VARIABLES ........................................................ 43
2.5.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES .................................. 44
CAPÍTULO III. DISEÑO METODOLÓGICO ......................................................... 45
3.1. DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN ....................................................... 45
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA ......................................................................... 45
3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS ............................................. 46
3.5. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN.............................................. 47
CAPÍTULO IV. ANÁLISIS DE RESULTADOS ..................................................... 48
4.1. RESULTADOS ........................................................................................... 48
4.2. DISCUSIÓN................................................................................................ 53
4.3. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .............................................. 55
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 56
ANEXOS .............................................................................................................. 59
x
ÍNDICE DE FIGURAS
CONTENIDO Pág _________________________________________________________________
Figura 1.Clasificación de la diabetes mellitus (ADA 1997, OMS 1998) ................ 19
Figura 2. Etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2. ......................................... 25
Figura 3.Valores de diabetes mellitus y otras categorías de hiperglucemia. ........ 28
xi
ÍNDICE DE TABLAS
CONTENIDO Pág _________________________________________________________________
Tabla 1. Pacientes según grupo de edad y género. ............................................. 48
Tabla 2. Enfermedades bucales encontradas. ..................................................... 50
Tabla 3. Complicaciones odontológicas. .............................................................. 51
xii
ÍNDICE DE GRÁFICOS
CONTENIDO Pág _________________________________________________________________
Gráfico 1. Pacientes según grupo de edad y género. .......................................... 49
Gráfico 2. Distribución según etnia. ...................................................................... 50
Gráfico 3. Enfermedades bucales encontradas. ................................................... 51
Gráfico 4. Complicaciones odontológicas............................................................. 52
xiii
RESUMEN
Introducción. En la actualidad, la Diabetes Mellitus es considerada un problema
de salud pública dado que la enfermedad o sus complicaciones afectan a millones
de pacientes en todo el mundo. Con frecuencia, los pacientes diabéticos requieren
extracciones dentales u otros procedimientos quirúrgicos, por lo que el profesional
de la salud, debe tener las condiciones necesarias de manejar médica y
farmacológicamente a este tipo de pacientes, además de ser capaz de implementar
un esquema terapéutico adecuado para cada caso. Objetivos. Identificar las
frecuencias de pacientes diabéticos en la muestra, según el género, la edad y etnia.
Determinar las principales enfermedades bucales en pacientes con Diabetes
Mellitus sometidos a extracción dental. Identificar las complicaciones más
frecuentes en pacientes diabéticos tras extracción dental. Método. Se realizó una
investigación con enfoque cuantitativo, descriptiva y diseño no experimental, en la
cual se seleccionó una muestra probabilística del subcentro “Los Lojas”. Los datos
se procesaron en el software SPSS 23.0, utilizándose en el análisis, frecuencias
absolutas, relativas, media, desviación estándar y el test binomial Z. Conclusiones.
Se encontró un predominio del sexo femenino, grupo de edad de 51 a 63 y etnia
mestiza. Las enfermedades bucales más frecuentes fueron la gingivitis, caries
dental y periodontitis. La complicación más frecuente fue la alveolitis.
Recomendaciones. Reducir el stress en el control perioperatorio. Manejar de
forma cuidadosa los pacientes diabéticos pediátricos, embarazadas y geriátricos.
Realizar profilaxis antibiótica según el caso. Realizar un diálogo más eficaz entre el
odontólogo y el médico para elevar la tasa de éxito terapéutico.
Palabras claves: diabetes mellitus, extracción dental, manejo clínico y
farmacológico.
xiv
ABSTRACT
Introduction. Currently, diabetes mellitus is considered a public health problem
because the disease or its complications affect millions of patients worldwide. Often,
diabetic patients require dental extractions or other surgical procedures, so that the
health professional must have the conditions necessary medical handle and
pharmacologically to these patients, besides being able to implement an appropriate
therapeutic regimen for each case. Goals. Identify the frequencies of diabetic
patients in the sample, by gender, age and ethnicity. Determine the major oral
diseases in diabetic patients undergoing dental extraction. Identify the most
common complications in diabetic patients after dental extraction. Method. An
investigation was conducted with a quantitative, descriptive and non-experimental
design approach, in which a probability sample of the sub-center "The Lojas" was
selected. Data were processed in SPSS 23.0 software, used in the analysis,
absolute frequencies, relative, mean, standard deviation and Z binomial test.
Conclusions. A predominance of the female sex, age group of 51-63 and was
found mixed ethnicity. The most common oral diseases were gingivitis, dental caries
and periodontitis. The most common complication was alveolitis.
Recommendations. Reducing stress in the perioperative control. Carefully manage
pediatric diabetic patients, pregnant and nursing homes. Antibiotic prophylaxis as
appropriate. A more effective dialogue between dentist and doctor to raise the rate
of therapeutic success.
Keywords: diabetes mellitus, dental extraction, clinical and pharmacological
management.
1
INTRODUCCION
La diabetes mellitus (DM), es un síndrome metabólico crónico y progresivo
caracterizado por una hiperglucemia persistente debida a un deterioro en el
metabolismo de carbohidratos y lípidos resultado de un defecto en la secreción y/o
acción de la insulina o ambas, es una enfermedad que requiere de educación y
cuidado médico multidisciplinario continuo. (Garzon, Candanoza, Carbonell, Mora,
& Morelo, 2005; Albright, 2010; Hirst, 2013)
Dentro de la etiología se involucran factores genéticos, ambientales y patogénicos
diversos, desde la destrucción autoinmune de las células pancreáticas con su
consecuente déficit de insulina, hasta anormalidades resultantes en resistencia a la
acción de la insulina. Según el Comité de expertos de la ADA, la DM se clasifica
en: Diabetes Mellitus tipo 1, Diabetes Mellitus tipo 2, Otros tipos específicos de
Diabetes y Diabetes Gestacional. (Clearinghouse, National Diabetes Information,
2013; Albright, 2010; Gasteiz, 2010; Jiménez, 2000)
Las características clínicas, signos y síntomas del paciente diabético varían
dependiendo del tipo específico de DM, en etapas tempranas, incluyen poliuria
como principal manifestación, igualmente se encuentran polidipsia, polifagia y
fatiga; pérdida de peso, tensión arterial (TA) normal o cercana a lo normal y no
existen evidencias en orina de azúcar, proteínas y cetonas. (Albright, 2010;
Sandvik, 2015)
Por otra parte, en estadios intermedios y tardíos es factible encontrar una gama de
signos y síntomas que dependerán en gran medida del autocontrol del paciente,
incluyéndose además de poliuria y polidipsia, pérdida de peso, diuresis osmótica y
deshidratación, diversidad de infecciones especialmente en piel, vías
genitourinarias, patosis dentales reparativas, atróficas, infecciosas (candidiasis) y
periodontales; úlceras en piel de lenta cicatrización, piel seca y pruriginosa,
2
furunculosis (pilosebácea), entumecimiento y hormigueo en pies, visión borrosa,
cetoacidosis diabética, coma hiperglucémico hiperosmolar no cetósico, HTA y
nefropatía (albuminuria y uremia). (Conget, 2002; Hirst, 2013; Jiménez, 2000)
El diagnóstico de DM se establece mediante el interrogatorio del historial médico
del paciente, implementando un cuestionario de salud amplio y una historia clínica
detallada. Además de lo anterior, deben identificarse signos y síntomas sugerentes
como hiperglucemia sintomática, exámenes de laboratorio en sangre/plasma y
orina, así como un examen físico completo donde se incluya una revisión
cardiovascular, neurológica y renal minuciosa, y una valoración visual y de
extremidades inferiores. (Gasteiz, 2010; Albright, 2010; Jiménez, 2000; Sandvik,
2015)
En la actualidad, la diabetes mellitus es considerada un problema de salud pública
dado que la enfermedad o sus complicaciones afectan a millones de pacientes en
todo el mundo. Con frecuencia, los pacientes diabéticos requieren extracciones
dentales u otros procedimientos quirúrgicos. (Hirst, 2013; Albright, 2010; Sandvik,
2015)
La exodoncia es aquella parte de la cirugía maxilofacial o bucal que se ocupa,
mediante unas técnicas e instrumental adecuado, de practicar la avulsión o
extracción de un diente o porción del mismo, del lecho óseo que lo alberga. Es una
cirugía laboriosa que requiere una técnica muy cuidadosa, por lo que con frecuencia
se producen accidentes y complicaciones desde muy simples hasta muy complejas.
(Chiapasco, 2015; Escoda & Aytés, 2004)
Las complicaciones habituales de hemorragia, infección y dolor que acompañaban
en el pasado a todo acto quirúrgico, han sido superadas, logrando que la exodoncia
sea una técnica aparentemente fácil, sin el más mínimo dolor y con pocas
complicaciones posoperatorias; sin embargo, en pacientes diabéticos éstas pueden
aparecer en cualquier momento y de la forma más inesperada. (Almaguer & Arias,
2014; Castellanos, Díaz, & Gay, 2002; Albright, 2010)
Los pacientes con diabetes son más propensos a la aparición de infecciones
después de realizada alguna extracción dentaria debido probablemente a la
3
disminución del riego sanguíneo causado por la arteriosclerosis y bacteremias
postextracción. Pueden afectar también, los cambios generales en la salud del
paciente como las propias complicaciones diabéticas (coma, choque
hipoglucémico), las respuestas reparativas anómalas que se pudieran observar en
boca y la tendencia a la destrucción periodontal. (Almaguer & Arias, 2014; Donha,
Saliba, Ísper, Martins, & Hissako, 2010)
Es importante resaltar que en los pacientes diabéticos que presenten mucho dolor
después de una extracción o cirugía, posiblemente requerirán modificaciones de
insulina o cambio en su dieta, por lo que será necesario remitirlo con su médico ya
que es el indicado para realizar estas modificaciones. (Albright, 2010; Alves,
Brandão, Andion, Menezes, & Carvalho, 2006; Almaguer & Arias, 2014)
También hay que recordar que los pacientes con diabetes son especiales por lo
que no se deberán realizar extracciones en dos lados diferentes de la boca durante
la misma sesión, ya que afecta la masticación y por lo tanto los pacientes no pueden
seguir su régimen alimenticio. Además, se incrementa el riesgo potencial de
infecciones y/o problemas de cicatrización. (Albright, 2010; Almaguer & Arias, 2014;
Delgado, Berini, & Gay Escoda, 1998)
En el paciente diabético debe prevenirse la posibilidad de descompensación.
Cualquier tipo de tratamiento dental no debe iniciarse hasta saber si el paciente
está adecuadamente controlado de acuerdo con su condición individual. Los
pacientes con diabetes bien controlada y sin complicaciones se pueden tratar de
manera similar a los pacientes odontológicos sin diabetes, pero los pacientes con
diabetes mal controlada pueden requerir atención especial. (Douglass, 2005;
Garzon, Candanoza, Carbonell, Mora, & Morelo, 2005; Hampel, Marino, & Pantojal,
2012)
Para manipulaciones quirúrgicas que incluyan extracciones, cirugía periodontal,
cirugía bucal y maxilofacial, el control adecuado es necesario, pues no sólo se está
expuesto a descompensaciones metabólicas, sino a complicaciones por deficiente
reparación retardada, infección y sangrado secundario por defectos en la herida;
sin embargo, tratándose de una emergencia las cifras menores a 180 mg/dL
4
brindan un margen de seguridad en cuanto a sangrado. (Almaguer & Arias, 2014;
Juárez, Chahin, Vizcaya, & Arduña, 2013; Moreno, 2012)
Los riesgos de infección y reparación seguirán de manera evidente
comprometiendo manteniendo el pronóstico del paciente. La hiperglucemia
produce hipercoagulabilidad y ésta, respuestas exageradas fibrinolíticas, lo que
puede causar sangrados posoperatorios al segundo o tercer día, por disolución
exagerada de coágulos. (Almaguer & Arias, 2014; García & Ortiz, 2004; Chiapasco,
2015; Escoda & Aytés, 2004)
El trauma quirúrgico implica una respuesta adaptativa de carácter hormonal que
involucra la secreción de catecolaminas, cortisol, hormona del crecimiento y
glucagón, lo cual provoca una elevación de los niveles de glucosa en sangre y
disminuye la sensibilidad de los tejidos a la insulina. Por tanto, el manejo del
paciente diabético que va a ser sometido a exodoncia debe estar dirigido a lograr y
mantener un estado de euglicemia y a evitar la hipoglicemia. (Douglass, 2005;
Verdugo, Rodríguez, & Montini, 2011; Zambrano, 2014)
Antes de cualquier tratamiento el odontólogo debe realizar una detallada
anamnesis, incluyendo medicaciones recibidas, grado de control de glucemia, y
complicaciones sistémicas. Debido a que el riesgo de complicaciones orales
aumenta a medida que disminuye el control de la glucemia, es esencial controlarla
para evitar complicaciones y manejar la salud oral. Además, el asesoramiento sobre
una adecuada higiene oral es particularmente importante en pacientes con
diabetes. (García & Ortiz, 2004; Chiapasco, 2015; Escoda & Aytés, 2004; Sosa,
Pérez, & Mayán, 2010; Sandvik, 2015)
Por la diabetes misma, no hay restricciones en la elección anestésica para
procedimientos bucales. Pudiera convenir ser selectivos en el uso de
vasoconstrictores adrenérgicos en caso de diabetes avanzada, antigua, o ambas,
por las enfermedades cardiovasculares y renales que en ocasiones la acompañan.
(Castellanos, Díaz, & Gay, 2002; Garzon, Candanoza, Carbonell, Mora, & Morelo,
2005)
5
La indicación profiláctica de antibióticos aún está en discusión en odontología. Es
preferible combatir un estado infeccioso declarado, inclusive apoyándose en el uso
de antibiogramas, que introducir antibióticos que puedan alterar la flora oral del
diabético y exponer al dentista a enfrentarse a cepas microbianas atípicas en caso
de infecciones secundarias. Las infecciones, deben ser atacadas intensamente, la
manipulación de zonas infectadas debe acompañarse del uso terapéutico de
antibióticos. (Zambrano, 2014; Verdugo, Rodríguez, & Montini, 2011)
A través de esta investigación, determinaremos la importancia que tiene el manejo
clínico del paciente diabético, el adecuado tratamiento según su condición antes de
ser sometido a procedimientos odontológicos. Para ello el trabajo presenta la
siguiente estructura:
Capítulo I: Se presenta el planteamiento del problema, los objetivos de la
investigación y la justificación.
Capítulo II: Se presentan los antecedentes del tema, los fundamentos teóricos y
legales, hipótesis y variables de estudio.
Capítulo III: El marco metodológico en donde se describe la metodología de estudio,
población y muestra, métodos, técnicas e instrumentos de recolección de datos, así
como los procedimientos de la investigación.
Conclusiones y recomendaciones, referencias bibliográficas y anexos del trabajo
investigativo.
6
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
1.1.1. PROBLEMATIZACIÓN
La Diabetes Mellitus (DM) es un problema de salud con grandes proporciones
cuanto a magnitud y trascendencia, a pesar de los avances en el campo de la
investigación y la atención al paciente. Su aparición está aumentando, según la
Organización Mundial de la Salud (OMS) a nivel mundial se estima que para el
2030, 552 millones de personas tendrán un trastorno metabólico de este tipo.
(Albright, 2010; Echeverría, 2014; Clearinghouse, National Diabetes Information,
2013; Hirst, 2013)
La Federación Internacional de Diabetes señala que el 80% de la población
diabética mundial habita en los países más pobres económica y socialmente
subdesarrollados, con mínimos recursos para subsistir, aumentando este mal de
forma alarmante. (Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013; Hirst, 2013)
La DM abarca un grupo de trastornos metabólicos que pueden conducir a la
hiperglucemia, cuyos síntomas principales son polidipsia, poliuria, polifagia y
pérdida de peso. Puede estar relacionada con defectos en la secreción y/o acción
de la insulina que implica procesos patógenos específicos, por ejemplo, la
destrucción de las células pancreáticas beta (productoras de insulina), resistencia
a la acción de la insulina periférica, trastornos de la secreción de insulina, entre
otros. (Jiménez, 2000; Albright, 2010; Hirst, 2013; Sandvik, 2015)
Se sabe que otros factores están asociados independientemente con el desarrollo
de DM (antecedentes familiares, la edad, la circunferencia de la cintura,
hipertensión y dislipidemia), pero ninguno es tan importante por sí sola como la
7
hiperglucemia. El aumento crónico de la glucosa en la sangre está relacionado con
la disfunción, el daño y fallo de varios órganos, especialmente los ojos, riñones,
nervios, corazón y vasos sanguíneos. La insuficiencia vascular periférica provoca
trastornos de cicatrización y alteraciones fisiológicas que reducen la capacidad
inmune, favoreciendo el desarrollo de la diabetes. (Sandvik, 2015)
La extracción múltiple dental es la técnica quirúrgica por medio de la cual es retirada
la pieza de su alveolo, la misma que es llevada a efecto cuando no se puede realizar
ningún tratamiento conservador. Toda exodoncia es un acto quirúrgico por lo que
debe hacerse un estudio previo, pues los riesgos son diferentes en cada caso de
paciente diabético, hay unos que se presentan muy fáciles y otros que tienen alto
grado de dificultad y es ahí donde se pueden presentar complicaciones. Las
indicaciones para el tratamiento quirúrgico de estos pacientes, están dadas cuando
el profesional en su diagnóstico encuentra caries con compromiso pulpar, fracturas,
problemas periodontales, que son las causas más comunes en estos pacientes.
(Sosa, Acosta, & Fuentes, 2014; Verdugo, Rodríguez, & Montini, 2011)
Ante un cuadro de paciente diabético mellitus, el odontólogo tiene dos alternativas:
intervenir o no intervenir; para asistirlo, debe hacer una minuciosa evaluación y
observar que se esté llevando un estricto control de la enfermedad. Además, hay
que tener en cuenta que estos pacientes necesitan mantener una salud bucal, por
tanto, no se pueden negar a su atención; la intervención es confiable siempre y
cuando siga los pasos adecuados de acción para antes, durante y después del
tratamiento. (Donha, Saliba, Ísper, Martins, & Hissako, 2010; Hampel, Marino, &
Pantojal, 2012)
Estados hiperglicémicos mantenidos y diabetes de larga duración, traen consigo
complicaciones al organismo, llevando al paciente a sufrir daños en órganos como
retina, riñones, nervios, vasos sanguíneos y también resultando en trastornos
sistémicos asociados (hipertensión arterial, accidentes vasculares encefálicos,
entre otras). Además de cambios generales de salud, como cetoacidosis,
infecciones, tendencia al sangrado y respuesta cicatrizal deficiente, que a nivel
bucal produce una mayor cantidad de trastornos tales como lesiones periodontales,
8
candidiásicas, xerostomía y caries. (Alves, Brandão, Andion, Menezes, & Carvalho,
2006; Verdugo, Rodríguez, & Montini, 2011)
La diabetes puede causar infecciones en las encías y en los huesos que sostienen
los dientes, como todas las infecciones, las encías pueden hacer que el nivel de
glucosa en la sangre se eleve, sin tratamiento los dientes pueden aflojarse y caerse.
(Donha, Saliba, Ísper, Martins, & Hissako, 2010; Reigada & González, 2011)
Debido a que esta enfermedad es un gran problema de salud pública, con gran
impacto a nivel odontológico, es de gran interés determinar el estado clínico de
estos pacientes antes de ser sometido a una intervención odontológica para evitar
de esta manera posible complicaciones a las cuales están predispuesto cumpliendo
los parámetros clínicos y farmacológicos que estos pacientes requieren. Para esto,
se requiere el complemento de una buena historia clínica en donde se detalle la
ausencia de los signos y síntomas de la enfermedad y un examen complementario
donde se verifique que valores presenta la glicemia ya que estos decidirán si el
paciente puede o no ser intervenido. (Castellanos, Díaz, & Gay, 2002; Alves,
Brandão, Andion, Menezes, & Carvalho, 2006; Almaguer & Arias, 2014)
El profesional de la salud, en este caso, el odontólogo general, debe tener las
condiciones necesarias de manejar médica y farmacológicamente a este tipo de
pacientes, además de ser capaz de implementar un esquema terapéutico adecuado
para cada caso. (Almaguer & Arias, 2014; Moreno, 2012)
Para el cuidado del paciente diabético es preciso considerar los componentes del
sistema de salud, las necesidades de la enfermedad y los recursos locales. Es de
vital importancia que se trabaje con la educación para la salud, que envuelva todos
los profesionales de la salud y haya una evaluación continua de la eficacia y la
calidad de la atención al paciente. Se cree que la actuación de los odontólogos en
los equipos de salud multidisciplinarios, desarrollando actividades de promoción y
educación para la salud de forma simultánea los individuos y las comunidades,
proporcionará un alto nivel de salud de la población. (Almaguer & Arias, 2014;
Donha, Saliba, Ísper, Martins, & Hissako, 2010)
9
Para que el odontólogo pueda trabajar de forma más integrada con todo el personal
de salud disponible y pueda ofrecer mejores condiciones para el cuidado de los
pacientes con DM, es preciso que éste esté actualizado en relación al trastorno
metabólico, sus consecuencias y las necesidades de sus portadores; debido a la
importancia de la conservación de la salud oral y el papel del odontólogo en
promover y mantener el bienestar y la calidad de vida del paciente portador de DM.
1.1.2. DELIMITACIÓN DEL PROBLEMA Tema: “Manejo clínico y farmacológico del paciente diabético antes de una
extracción dental.”
Objeto de Estudio: Paciente diabético.
Campo de acción: Extracción dental, manejo clínico y farmacológico
Línea de investigación: Salud Humana, animal y del ambiente
Sublínea: Biomedicina y epidemiología.
Área: Pregrado.
Periodo. 2015- 2016
1.1.3. FORMULACIÓN DEL PROBLEMA
¿Cómo tratar clínicamente y farmacológicamente al paciente diabético sometido a
extracción dental?
1.1.4. SUBPROBLEMAS
- ¿Cuáles son las características sociodemográficas de los pacientes diabéticos
con diagnósticos de extracción dental?
- ¿Cuáles son las principales enfermedades bucales en pacientes con Diabetes
Mellitus?
- ¿Cuáles son las complicaciones más frecuentes en pacientes diabéticos tras
una extracción dental?
- ¿Cuál es el manejo clínico y farmacológico del paciente diabético en
odontología?
10
1.2. OBJETIVOS
1.2.1. OBJETIVO GENERAL
Determinar el manejo clínico y farmacológico del paciente diabético antes de la
extracción dental, en pacientes del Subcentro de salud “Los Lojas” en el periodo de
noviembre de 2015 a enero de 2016.
1.2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar las frecuencias de pacientes diabéticos con diagnósticos de
extracción dental, según el género, la edad y etnia.
2. Determinar las principales enfermedades bucales en pacientes con Diabetes
Mellitus sometidos a extracción dental.
3. Identificar las complicaciones más frecuentes en pacientes diabéticos tras una
extracción dental.
1.3. JUSTIFICACIÓN
La atención estomatológica en pacientes con enfermedad de Diabetes Mellitus es
una controversia en el manejo clínico es por ello que el estudio acerca de esta
enfermedad metabólica es importante. (Donha, Saliba, Ísper, Martins, & Hissako,
2010; Douglass, 2005; Almaguer & Arias, 2014)
No hay duda que la diabetes constituye uno de los problemas de salud más
importantes en el mundo por la carga de enfermedad en términos de discapacidad
y mortalidad prematura que ocasiona. Se estima que alrededor de 171 millones de
personas en el mundo viven con diabetes y que este número ascenderá a 300
millones en el 2030. (Hirst, 2013; Sandvik, 2015)
En las Américas el estimado de personas con Diabetes ascendió a 13,3 millones
en el 2000 y para el 2030 ha sido proyectado en 32,9 millones. La prevalencia de
diabetes en las Américas varía entre 10 y 15%. La magnitud de la misma está en
aumento, debido al incremento de factores como la obesidad, el sobrepeso, el
sedentarismo y los hábitos inadecuados de alimentación. (Albright, 2010;
Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013; Hirst, 2013)
11
Los pacientes con diabetes mellitus presentan una disminución de la resistencia de
los tejidos, que aunado a una higiene pobre deficiente de la cavidad bucal tiene
como consecuencias alteraciones con diferentes grados de severidad en las
estructuras que conforma el sistema estomatológico. (Hirst, 2013)
Es por este motivo, considerando que la diabetes mellitus presente en un gran
núcleo de la población, exige que para el desarrollo de la práctica o quehacer
profesional del odontólogo este debe incluir desde su formación profesional el
conocimiento e identificación del mecanismo de acción, sintomatología, forma de
diagnóstico y tratamiento. Así como la capacidad para reconocer a pacientes con
riesgo de presentar complicaciones relacionadas con la practica dental; que pueda
poner en peligro su integridad y estado de salud general, todo ello, con finalidad de
adoptar actitudes y realizar actividades que permitan el desarrollo de un plan de un
tratamiento seguro, evitando hasta donde sea posible situaciones de urgencia
dentro de la consulta. (Almaguer & Arias, 2014; Juárez, Chahin, Vizcaya, & Arduña,
2013)
El estudio es conveniente pues servirá para dar a conocer al odontólogo sobre el
manejo clínico y farmacológico del paciente con diabetes mellitus antes una
extracción dental, de esta forma se evitarán errores en la intervención al paciente,
y por ende complicaciones que pueden llegar a la pérdida de una vida humana, y
el afrontamiento legal por una mala práctica médica; ya que éstos están propensos
a tener riesgos en su tratamiento odontológico, necesitándose detectar a tiempo,
cualquier anomalía, y realizar la intervención bajo ciertos parámetros para una
atención oportuna y pertinente.
Debido al alto grado de incidencia de la Diabetes Mellitus y de las extracciones
dentales en la población, la siguiente investigación va dirigida a que la sociedad
tenga conocimiento de los tratamientos profilácticos y post operatorios al momento
de una extracción dental, así como sus complicaciones producto a su estado de
salud. Además, proporciona un beneficio a los pacientes, ya que ellos se van a
sentir más seguros al recibir un buen tratamiento odontológico.
12
El propósito de este trabajo es proporcionar información sobre el manejo del
paciente con Diabetes Mellitus, que influye en la atención odontológica del mismo
y realizar un manejo multidisciplinario e implementar el sistema de referencia y
contra referencia, para poder realizar tratamientos integrales, manteniendo el
estado de salud del paciente cuando se realice un procedimiento odontológico.
Brindará un material de consulta sobre el manejo clínico y farmacológico en
pacientes diabéticos tras exodoncia dental; lo cual será de gran beneficio para el
personal de Odontología.
La presente investigación se considera viable, pues se cuenta con la disponibilidad
de recursos financieros, humanos y materiales que determinarán alcanzar los
objetivos de la misma. Para la realización del trabajo se cuenta con la biblioteca de
la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil, internet, libros, y
artículos; los datos estadísticos son accesibles pues serán recogidos en el
Subcentro “Los Lojas”, mediante la revisión de historias clínicas.
13
CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
2.1. ANTECEDENTES
De la Caridad Ramírez (2008), realizó un estudio descriptivo sobre las
complicaciones de la extracción dentaria en pacientes diabéticos. En el que
menciona que una de las complicaciones postoperatorias es la alveolitis dentaria
también denominada osteítis séptica y osteomielitis, la cual tiene una etiología
variada y existente, y hay muchos factores que aumentan la incidencia de ésta,
entre ellas las enfermedades sistémicas como la diabetes. (De la Caridad, 2008)
Barrios Cevallos (2010), realizó un estudio que incluyeron 35 personas diabéticas
controladas. Como resultado de la muestra estudiada comprendió un total de 35
pacientes, 21 de sexo femenino (60%) y 14 de sexo masculino (40%), la edad
promedio de la muestra fue entre 24 a 75 años, el grupo etáreo más representativo
fue el grupo de 41 a 71 años, los pacientes diabéticos tipo II representaron el
97,14%, y los pacientes diabéticos tipo I el 2,86%.
Al considerar el tiempo de diagnóstico de la enfermedad se observó que el 48,57%
de la muestra tenía más de diez años con el diagnóstico, y el 17,14% tenía entre
seis a diez años con la enfermedad, y el 34,29% menos de cinco años, según el
índice gingival se encontró que el 73% de los pacientes presento gingivitis
moderada, el 15% gingivitis grave y el 12% gingivitis leve, en cuanto el índice de
la enfermedad periodontal se evidencio que el 53,33% poseían periodontitis
avanzada y el 46,67% periodontitis leve.
Las manifestaciones bucales más frecuentes observadas en los pacientes
diabéticos fueron la gingivitis con el 97,1%, la caries dental con el 91,4%, la
periodontitis con el 85,7%, lengua fisurada y xerostomía con un 62,9%, los
14
abscesos periodontales con un 22,95, y la candidiasis bucal con un 17,1%. (Barrios,
2010)
Verdugo A et al. (2011), realizaron una investigación con el objetivo de crear un
protocolo de cirugía bucal para lograr una menor taza de complicaciones post-
operatorias. Durante el periodo de estudio se recibieron 182, con promedio de edad
de 60.8 años. Del total de pacientes 84 (46,2%) eran hombres y 98 (53,8%)
mujeres, 165 (90,7%) registraron diabetes tipo II y 17 (9,3%) tipo I. Se obtuvo que
la causa de derivaciones más frecuente para cirugía oral menor fue de pacientes
que padecían enfermedad periodontal (60,4%), seguido por alteraciones de tejidos
blandos (14,2%), infecciones (12,6%) y por ultimo restos radiculares (9,9%).
La mayoría de los procedimientos fueron exodoncias (51,6%) siendo la indicación
más común la de 3 piezas dentarias (47,3%). Del total de pacientes, 106 de ellos
presentaba patología asociada, 93,4% estaban bajo tratamiento diabético. Al
momento de presentarse a la atención 62 pacientes (22 hombres y 40 mujeres,
promedio 62 años) presentaban una glicemia sobre 180mg/dl, por lo que se les pide
regular su glicemia y éstos no regresaron a continuar su atención; a excepción de
5 pacientes que se les atendió con una glicemia sobre 180 md/dl debido a que
presentaban dolor.
Entre las variables mencionadas no se encuentran diferencias significativas y la
aparición de complicaciones, a excepción de los valores de glicemia, ya que los
pacientes que no se presentaron tenían un promedio de glicemia de 122mg/dl a
diferencia de los 182mg/dl promedio de los que si presentaban. (Verdugo,
Rodríguez, & Montini, 2011)
Juárez Rolando et al (2013), realizaron una investigación sobre la evaluación clínica
de pacientes diabéticos relacionadas al estado de salud bucal. El estado de higiene
y salud bucodental de la población diabética tipo 2 incluida en el estudio, mostró
diferencias de acuerdo al control metabólico del paciente. Un control metabólico
inadecuado, incrementó la severidad de la enfermedad periodontal y la necesidad
de tratamientos más complejos acrecentando los recursos económicos necesarios
para su resolución. Los pacientes que regularmente controlaban su enfermedad
15
tenían mejores hábitos de higiene bucal y una adicción al tabaco menor que los
pacientes no controlados, disminuyendo el riesgo de presentar enfermedad
periodontal.
Como conclusiones, el equipo de salud tendría que enfatizar los beneficios de
realizar un control odontológico periódico, practicar una efectiva higiene oral y
suspender el hábito de fumar, especialmente en aquellos pacientes con un control
metabólico inadecuado. (Juárez, 2013)
John Wiley et al (2013), realizaron un trabajo de revisión sobre los antibióticos para
prevenir las complicaciones posteriores a la extracción de dientes. En comparación
con placebo, los antibióticos probablemente reducen el riesgo de infección en los
pacientes sometidos a la extracción del tercer molar en aproximadamente un 70%;
1523 participantes, pruebas de calidad moderada), lo cual significa que 12
pacientes (rango 10-17) deben ser tratados con antibióticos para prevenir una
infección posterior a la extracción de las muelas de juicio impactadas.
Hay pruebas de que los antibióticos pueden reducir el riesgo de alveolitis en un
38%; 1429 participantes, pruebas de calidad moderada), lo cual significa que 38
pacientes (rango 24-250) deben recibir antibióticos para prevenir un caso de
alveolitis posterior a la extracción de las muelas de juicio impactadas. También hay
algunas pruebas de que los pacientes que reciben antibióticos profilácticos pueden
tener menos dolor; 372 participantes, pruebas de calidad moderada), en general,
siete días después de la extracción en comparación con los que reciben placebo,
lo cual puede ser un resultado directo de la reducción del riesgo de infección.
No hubo pruebas para juzgar los efectos de los antibióticos preventivos para las
extracciones de los dientes gravemente cariados, los dientes en encías enfermas o
las extracciones en pacientes que ya están enfermos o que tienen baja inmunidad
contra las infecciones. Sin embargo, es probable que en situaciones en las que los
pacientes presentan un riesgo mayor de infección, los antibióticos preventivos
puedan ser beneficiosos debido a que es probable que las infecciones en este
grupo sean más frecuentes y más difíciles de tratar. (Wiley, 2013)
16
Ramos Sánchez (2014), realizó un estudio de caso en la Facultad Piloto de
Odontología de la Universidad de Guayaquil, sobre el uso de propóleo en el proceso
de cicatrización post extracción dentaria en pacientes diabéticos. Como conclusión
determinó que el propóleo es un buen cicatrizante de origen natural, demostrando
su efectividad en la clínica odontológica, frente a las acciones quirúrgicas realizadas
en los pacientes diabéticos.
Los pacientes diabéticos intervenidos no presentaron ninguna complicación de
reacciones adversas con el medicamento y que la mayoría de los pacientes
refirieron que el proceso de cicatrización fue rápido. El promedio de la cicatrización
en los pacientes que se les aplicó propóleo fue de 7 días, a diferencia de los
pacientes al que no se les aplico el propóleo, cuyo proceso de cicatrización total
tomo aproximadamente 15 días. (Ramos, 2014)
Verduga García (2015), realizó un estudio en la Universidad Central del Ecuador
sobre las necesidades de tratamiento a pacientes diabéticos, en la que recomienda
establecer un régimen de atención odontológico periódico y controlado que
permitan realizar tratamientos oportunos y satisfactorios a pacientes diabéticos con
vista a evitar complicaciones post extracción dental. (Verduga, 2015)
2.2. FUNDAMENTACIÓN CIENTÍFICA O TEÓRICA
2.2.1. DIABETES MELLITUS
La American Diabetes Association (ADA), en su informe emitido en 1997 definió a
la diabetes mellitus (DM) como un síndrome clínico dentro del cual se engloban
diferentes entidades nosológicas. Este nuevo concepto de enfermedad diabética
fue ratificado por la Organización Mundial de la Salud en 1998. (Albright, 2010;
Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013; Gasteiz, 2010)
La diabetes mellitus (DM) es un grupo de enfermedades metabólicas
multifactoriales, cuyo origen y mecanismo de producción es complejo y se
caracterizada por una alteración global del metabolismo, como consecuencia de un
déficit en la producción de insulina, de un trastorno de la actividad de la hormona o
de ambas situaciones. El hígado libera glucosa de manera descontrolada y este
17
azúcar en la sangre tiene dificultades para ingresar a las células. Por ello, la
diabetes se reconoce particularmente por la hiperglucemia.(Clearinghouse,
National Diabetes Information, 2013; Gasteiz, 2010; Albright, 2010; Sandvik, 2015;
Hirst, 2013)
La hiperglucemia crónica de la DM se asocia con el daño a largo plazo, la disfunción
y la falla orgánica, especialmente ojos, riñones, nervios, corazón y vasos
sanguíneos. Varios procesos patogénicos están involucrados en el desarrollo de la
DM, desde la destrucción autoinmune de las células s del páncreas con la
consecuente deficiencia de insulina hasta las anomalías que provocan resistencia
a la acción de la insulina. (Albright, 2010; Sandvik, 2015)
La base de las anomalías del metabolismo de los carbohidratos, las grasas y las
proteínas en la DM es la acción deficiente de la insulina sobre los tejidos diana. La
deficiente acción de la insulina proviene de su secreción inadecuada y/o la
disminución de la respuesta de los tejidos a la insulina en uno o más puntos en la
compleja vía de la acción hormonal. El deterioro de la secreción de insulina y los
defectos de la acción insulínica suelen coexistir en el mismo paciente, y no está
establecido cuál de las anormalidades es la causa principal de la hiperglucemia, si
es que actúan por si solas. (Albright, 2010; Clearinghouse, National Diabetes
Information, 2013; Gasteiz, 2010)
La hiperglucemia marcada se manifiesta por poliuria, polidipsia, astenia, pérdida de
peso, a veces con polifagia; puede desarrollar alteraciones específicas oculares,
renales y neurológicas, así como enfermedades cardiovasculares mucho más
precoces. La hiperglucemia crónica también puede acompañarse de alteración del
crecimiento y susceptibilidad a ciertas infecciones. Las consecuencias agudas de
la DM no controlada que ponen en peligro la vida son la hiperglucemia con
cetoacidosis o el síndrome hiperosmolar no cetosico. (Albright, 2010; Castellanos,
Díaz, & Gay, 2002)
Las complicaciones a largo plazo son la retinopatía, la nefropatía, el riesgo de
neuropatía periférica, articulaciones de Charcot y neuropatía autonómica causante
de síntomas gastrointestinales, genitourinarios y cardiovasculares, además de
18
disfunción sexual. Los pacientes con DM tienen mayor incidencia de aterosclerosis
cardiovascular, arterial periférica y enfermedad cerebrovascular. También se
observan hipertensión y anormalidades del metabolismo de las lipoproteínas.
(Albright, 2010; Sandvik, 2015; Clearinghouse, National Diabetes Information,
2013)
2.2.1.1. Clasificación
Actualmente existen dos clasificaciones principales. La primera, correspondiente a
la OMS, en la que sólo reconoce tres tipos de diabetes (tipo 1, tipo 2 y gestacional)
y la segunda, propuesta por la Asociación Americana de Diabetes (ADA) en 1997.
Según el Comité de expertos de la ADA, los diferentes tipos de DM se clasifican en
4 grupos (Hirst, 2013) :
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 2
Otros tipos específicos de Diabetes
Diabetes Gestacional
19
Figura 1.Clasificación de la diabetes mellitus (ADA 1997, OMS 1998)
20
Fuente: (Conget, 2002)
Diabetes tipo I:
Su característica distintiva es la destrucción autoinmune de la célula β, lo cual
ocasiona deficiencia absoluta de insulina y tendencia a la cetoacidosis En la
clasificación actual la DM1 se subdivide en dos subtipos, que difieren en su
etiología, forma de presentación y frecuencia; a saber, la DM1 A o autoinmune y
DM1 B o idiopática. (Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013)
21
Diabetes mellitus tipo 1A (autoinmune)
Es una a una enfermedad inmuno-inflamatoria crónica en la que existe una
destrucción selectiva de las células β del páncreas mediada por linfocitos T
activados. En ella, y tras un período preclínico de duración variable, en el que el
paciente permanece asintomático, cuando la masa de células productoras de
insulina llega a un valor crítico el paciente presenta la sintomatología clásica
generada por la insulinopenia y la hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia,
pérdida de peso y una irrefenable tendencia a la cetosis si no se instaura
tratamiento con insulina exógena. (Clearinghouse, National Diabetes Information,
2013; Conget, 2002)
Aunque en el momento del diagnóstico la presencia de obesidad es un hecho
infrecuente, la presencia de la misma no descarta en ningún modo la posibilidad de
una DM1 A. Sin embargo, frente a esta forma clásica de presentación más o menos
abrupta y tanto más frecuente cuanto menor es la edad en el momento del
diagnóstico. (Albright, 2010; Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013;
Conget, 2002)
La DM autoinmune en adultos (LADA- Latent Autoimmune Diabetes of the Adult) se
caracteriza por debutar después de los 35 años de edad. Estos pacientes pueden
mantener cierto control metabólico con dieta o hipoglucemiantes orales, pero tan
sólo durante pocos meses, pasando a precisar insulina para evitar la cetoacidosis.
La etiología es una insulopenia de origen autoinmune, con anticuerpos anti GAD
elevados y en ocasiones ICAs elevados y anticuerpos anti IA2 negativos. Se ha
demostrado la existencia de ciertos haplotipos HLA más susceptibles de padecer
DM tipo LADA. Se calcula que representa el 50% de los diabéticos no obesos.
(Conget, 2002)
La OMS ha reconocido a la DM tipo LADA como una entidad separada, pero este
tipo de DM tipo 1 no está contemplado dentro de la clasificación etiológica de la
ADA. (Albright, 2010; Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013; Gasteiz,
2010)
22
Como en la mayoría de enfermedades autoinmunes, el proceso resulta de la
interacción de factores ambientales y genéticos y, como en gran parte de ellas, en
la DM1 A poco conocemos de los factores ambientales desencadenantes (virus tipo
Coxsackie, fragmentos de proteínas de la leche de vaca, entre otros, etc) y
únicamente conocemos algo de los factores genéticos que hacen susceptible a un
determinado individuo a padecer la enfermedad. Alrededor de un 30% de riesgo
para padecer la enfermedad se asocia a la presencia de determinados haplotipos
en la región que codifica para los genes HLA en el cromosoma 6, y en especial con
los alelos HLA DR y DQ. (Albright, 2010; Clearinghouse, National Diabetes
Information, 2013; Gasteiz, 2010; Conget, 2002)
Con independencia de que exista una determinada susceptibilidad genética que
predispone a desarrollar una DM1 A, en la práctica clínica diaria debemos tener en
cuenta que en el 70-80% de casos en los que se diagnostica un nuevo caso de la
enfermedad, no existen antecedentes familiares de la misma. (Conget, 2002;
Sandvik, 2015)
En el 80-85% de los pacientes con DM1 A podemos detectar algún marcador
serológico en forma de autoanticuerpos contra el islote pancreático (ICA), contra la
insulina (anticuerpos antiinsulina), contra la descarboxilasa del ácido glutámico
(anticuerpos anti-GAD) y contra la tirosinfosfatasa (anticuerpos anti-IA-2). La
ausencia de los mismos en alrededor del 10-15% de los pacientes no descarta el
diagnóstico de la enfermedad. En los enfermos con DM1 A puede detectarse la
presencia de autoinmunidad frente a otros tejidos, destacando la presencia de
anticuerpos anti tiroideos en un 25% de los pacientes. (Clearinghouse, National
Diabetes Information, 2013; Gasteiz, 2010; Sandvik, 2015)
Diabetes mellitus tipo 1B (idiopática)
Como entidad de reciente descripción se conoce poco de su etiología, evolución y
pronóstico. Como contraposición a la DM1 A, describe a aquellos pacientes con
insulinopenia inicial, tendencia a la cetosis o cetoacidosis, en los que no se
encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos HLA de predisposición. Cabe
señalar que la insulinopenia puede ser fluctuante a lo largo de la enfermedad, pero
23
que en algunas poblaciones (japonesa) puede tener un carácter fulminante.
Inicialmente, y con un fuerte componente familiar, se ha descrito como más
frecuente en la población afroamericana, asiática o hispana estadounidense.
(Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013; Hirst, 2013; Gasteiz, 2010)
Diabetes tipo II
Caracterizada por insulino-resistencia y deficiencia (no absoluta) de insulina y por
células beta "disfuncionales". Es la forma más común y con frecuencia se asocia a
obesidad o incremento en la grasa visceral. Muy raramente ocurre cetoacidosis de
manera espontánea. El defecto va desde una resistencia predominante a la
insulina, acompañada con una deficiencia relativa de la hormona, hasta un
progresivo defecto en su secreción, inicio progresivo generalmente después de los
40 años. (Albright, 2010; Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013;
Conget, 2002)
La diabetes tipo 2 figura entre las enfermedades crónicas más comunes. Desde el
punto de vista fenotípico, casi 95% de las personas que tienen diabetes mellitus la
tienen de tipo 2. Sin embargo, el trastorno es en extremo heterogéneo. Alrededor
de 10% de los pacientes tiene una diabetes tipo 1 de comienzo tardío; en casi otro
5% se desarrolla una diabetes como resultado de defectos monogénicos
infrecuentes ya sea en la secreción de insulina o en la acción de la insulina. El resto
de los pacientes tiene diabetes tipo 2 de “variedad de jardín”. (Albright, 2010;
Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013)
En fases iniciales, se genera una situación de hiperinsulinismo y, generalmente,
hiperglucemia. Es en este momento en el que puede existir un grado de
hiperglucemia suficiente para causar cambios patológicos y funcionales en
diferentes receptores tisulares (macroangiopatía), pero sin causar sintomatología
que permita el diagnóstico clínico. (Jiménez, 2000; Hirst, 2013)
Durante el periodo asintomático es posible demostrar la alteración en el
metabolismo de los hidratos de carbono mediante una determinación de la glucemia
plasmática basal o de la realización de un test de tolerancia oral a la glucosa. Por
esta situación, en la DM tipo 2, los síntomas comienzan de forma más gradual que
24
en la DM tipo 1. En fases tardías de la enfermedad, aparece el fracaso de la célula
β con hipoinsulinismo e hiperglucemia. (Albright, 2010; Clearinghouse, National
Diabetes Information, 2013)
La patogénesis de la diabetes tipo 2 implica la interacción de factores genéticos y
ambientales (adquiridos), los cuales afectan de modo adverso la secreción de
insulina (función de las células β del páncreas) y las respuestas tisulares a la
insulina (sensibilidad a la insulina). Tanto el deterioro de la función de las células β
como la resistencia a la insulina están presentes antes de la aparición de la diabetes
tipo 2 y predicen su desarrollo subsiguiente. (Albright, 2010; Jiménez, 2000)
La diabetes tipo 2 es un trastorno poligénico, para que la enfermedad se desarrolle
se requieren los efectos aditivos de un número hasta ahora desconocido de
polimorfismos genéticos (factores de riesgo), aunque ellos pueden no ser
suficientes necesariamente en ausencia de los factores de riesgo ambientales
(adquiridos). Si bien la búsqueda de genes candidatos basada en diversas
proteínas implicadas en la mediación de la acción de la insulina no ha conseguido
encontrar genes de la diabetes en esta categoría, probablemente se van a ir
dilucidando estos factores genéticos conforme avanza el Proyecto del Genoma
Humano. (Albright, 2010; Sandvik, 2015)
Hasta el día de hoy sólo se han identificado dos polimorfismos. Uno implica el
polimorfismo de un aminoácido en el receptor gama del proliferador de los
peroxisomas, el cual se expresa en los tejidos de la insulina y en las células β del
páncreas y está implicado en la modulación de los efectos de la insulina. El otro
involucra al gen que codifica la calpaína-10, una proteasa de cisteína que modula
la secreción de insulina y los efectos de la insulina en los tejidos muscular y adiposo.
(Clearinghouse, National Diabetes Information, 2013; Hirst, 2013; Conget, 2002)
25
Figura 2. Etiopatogenia de la diabetes mellitus tipo 2.
Fuente: (Conget, 2002)
Diabetes gestacional
Agrupa específicamente la intolerancia a la glucosa detectada por primera vez
durante el embarazo. La hiperglucemia previa a las veinticuatro semanas del
embarazo, se considera diabetes preexistente no diagnosticada. (Hirst, 2013;
Sandvik, 2015)
El embarazo es un cambio en el metabolismo del organismo, puesto que el feto
utiliza la energía de la madre para alimentarse, oxígeno entre otros. Lo que conlleva
a tener disminuida la insulina, provocando esta enfermedad. La diabetes
gestacional puede desaparecer al término del embarazo o persistir como
intolerancia a la glucosa o diabetes clínica. Aproximadamente el 7% de todos los
embarazos (de 1 a 14%, dependiendo de la población estudiada y las pruebas de
diagnóstico empleadas) se ven complicados por la DMG. (Hirst, 2013; Sandvik,
2015)
Otros tipos específicos de diabetes
En este epígrafe se engloba una serie de entidades de fisiopatología muy polimorfa.
La forma de presentación de estos tipos de DM variará enormemente dependiendo
26
de la causa subyacente. En la mayoría de ellas, la historia familiar, los antecedentes
patológicos acompañantes y de la medicación recibida nos ayudará a su
identificación. De manera global se caracteriza, en comparación con la DM 1 y la
DM 2, por suponer, en su conjunto, menos del 10% de casos DM. (Sandvik, 2015;
Hirst, 2013)
Individualmente, algunas formas son en extremo raras. Incluyen pacientes con
defectos genéticos en la función de la célula β como las formas llamadas MODY
(maturity onset diabetes of the young); otros con defectos genéticos de la acción de
la insulina; otros con patologías pancreáticas (pancreatectomía, pancreatitis aguda,
pancreatitis crónica, neoplasia del páncreas, hemocromatosis); endocrinopatías
(Cushing, acromegalia, glucagonoma, feocromocitoma). (Albright, 2010; Sandvik,
2015; Hirst, 2013)
También algunos fármacos o tóxicos pueden producir diabetes secundaria
(corticoides, ácido nicotínico, Lasparagina, interferón alfa, pentamidina); agentes
infecciosos (rubeola congénita, coxsachie B, citomegalovirus, parotiditis) y, por
último, algunas otras enfermedades como los Síndromes de Down, Kleinefelter,
Turner, enfermedad de Stiffman y Lipoatrofias. En estos casos se habla de diabetes
secundarias, mientras el tipo 1 y 2 son primarias. (Hirst, 2013; Sandvik, 2015)
2.2.1.2. Diagnóstico
Hasta que, a finales de los años setenta, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
y el National Diabetes Data Group (NDDG) no decidieron clarificar los criterios
diagnósticos de la DM y otras alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, la
situación podía calificarse de incierta, no sólo en cuanto a los criterios diagnósticos,
sino también en lo que respecta a la nomenclatura empleada. (Conget, 2002; Hirst,
2013)
Después de 1985, y tras diversas adaptaciones, la situación se clarifica y unifica en
cuanto a los puntos de corte de glucemia elegidos, tanto en situación basal como
tras el estímulo con una sobrecarga de glucosa oral. Sin embargo, el devenir de los
años ochenta y noventa proporciona un crecimiento exponencial en la información
disponible sobre la historia natural de la DM, en la de sus diferentes etiologías y en
27
el conocimiento de la fisiopatología de sus complicaciones crónicas. Todo ello
obliga a efectuar una nueva revisión de los criterios diagnósticos de esta entidad y
una reclasificación de los diferentes procesos que en ella se incluyen, incorporando
sus bases etiológicas. (Conget, 2002; Sandvik, 2015)
La revisión de los criterios diagnósticos y de la clasificación de la DM se lleva a
cabo en 1997 y 1998 en documentos consensuados por los comités de expertos de
la ADA (American Diabetes Association) y de la OMS. Afortunadamente, el hecho
de que algunos participantes en ambos comités fueran comunes hace que las
recomendaciones finales y las conclusiones de ambos grupos sean, aunque con
pequeños matices, muy similares. (Conget, 2002; Hirst, 2013; Sandvik, 2015)
Entre los criterios diagnósticos establecidos para determinar la presencia de esta
enfermedad deberemos considerar la historia clínica del paciente y las pruebas
analíticas estandarizadas. Con relación a la historia clínica deberemos detectar
aquellos síntomas y signos característicos como la fatiga, la polidipsia, la polifagia,
la poliuria, la pérdida de peso y las infecciones recurrentes. (Conget, 2002; Sandvik,
2015)
Asimismo, es interesante considerar aquellas situaciones de mayor riesgo como los
antecedentes familiares, la obesidad, los signos de arterioesclerosis prematura, la
presencia de neuropatías, así como la presencia de glucosuria. Sin embargo, los
auténticos criterios válidos para el diagnóstico de DM son las determinaciones de
la concentración de glucosa en muestras plasmáticas debidamente obtenidas de
sangre venosa. Entre estas pruebas tenemos la determinación de la glucosa
plasmática basal (en ayunas), el test de la fructosamina, el test de la hemoglobina
glicosilada y el test de la tolerancia a la glucosa. (Conget, 2002; Jiménez, 2000;
Sandvik, 2015)
La glucosa plasmática basal no debe exceder de 115 mg/100 ml en al menos dos
ocasiones separadas. La confirmación de la diabetes se consigue mediante la
demostración de la elevación de la hemoglobina glicosilada, siendo mayor de lo
normal en asociación con una glucosa plasmática en ayunas elevada de varias
semanas. Los valores normales oscilan entre el 5.0% y el 8.0% y la normalidad para
28
el test de la fructosamina oscila entre 2.00-2.80 mmol/L. (Conget, 2002; Gillis &
Saxon, 2003)
Para la detección de una diabetes en la primera fase de la alteración metabólica se
necesita una prueba estandarizada de tolerancia a la glucosa y la podemos obtener
al determinarla tras dos horas de ingesta de 75g de glucosa en 300m de agua en
poco tiempo y después de un ayuno de al menos 10 horas. Sobre la base del test
de tolerancia a la glucosa, la diabetes es definida por una cifra igual o superior a
200 mg/100 ml. Si la cifra de glucosa tras dos horas de la in gesta es de 140 mg/100
ml podemos considerar la normalidad del test. Si se encuentra entre 140 y 200
mg/100 ml el test de tolerancia a la glucosa se puede clasificar como positivo.
(Conget, 2002; Jiménez, 2000; Sandvik, 2015; Hirst, 2013)
Figura 3.Valores de diabetes mellitus y otras categorías de hiperglucemia.
Fuente: (Conget, 2002)
Diagnóstico de la diabetes gestacional
Los criterios para su diagnóstico han variado a lo largo de los últimos años y aún
hoy día existen diversas recomendaciones al uso. El grupo español de diabetes y
embarazo adoptó en el año 2000 unos criterios parecidos a los promulgados por la
ADA. Estos criterios establecen la realización de una prueba de cribado (test de
O’Sullivan con 50g de glucosa e independientemente de la presencia o ausencia
de período de ayuno previo), que consiste en la valoración de la glucemia al
administrar 50 g de glucosa por vía oral. (Hirst, 2013; Sandvik, 2015)
La prueba es positiva cuando la glucemia plasmática es ≥ 140 mg/dl. Debe
realizarse de manera universal a toda gestante en el segundo trimestre (24-28
semanas) y en el primero si existen factores de riesgo, como historia de
macrosomía fetal, polihidramnios, historia familiar de DM, DG previa, TDG,
29
obesidad o en mujeres con edad ≥ 35 años. La prueba que confirmará el diagnóstico
de DG será una PTOG con 100 g de glucosa oral, la misma será positiva si 2 valores
son mayores a 0 = 105, 1 h = 190, 2 h = 165 y 3 h = 145 mg/dl. (Conget, 2002; Hirst,
2013; Sandvik, 2015)
Existe otra guía de diagnóstico (OMS) que no incluye la prueba de cribado y que se
basa en la realización de una PTOG con 75 g de glucosa oral entre las semanas
24 y 28 de gestación, con extracciones para glucemia en los tiempos 0 y 2 h, y que
se basa en los criterios de valoración de la PTOG expuestos anteriormente para el
diagnóstico de DM o TDG en la población general (glucemia 0 ≥ 126 o glucemia a
las 2 h ≥ 140 mg/dl). (Sandvik, 2015)
Teniendo en cuenta que la DG constituye un antecedente de riesgo para desarrollar
una futura DM se aconseja, además, que a las pacientes con una DG previa se les
realice una evaluación de la tolerancia a la glucosa una vez finalizado el embarazo
mediante una PTOG con 75 g de glucosa. (Conget, 2002; Hirst, 2013)
2.2.1.3. Tratamiento médico
El tratamiento de la DM está destinado a disminuir los niveles de glucosa sanguínea
y prevenir las complicaciones asociadas con la enfermedad. La diabetes puede ser
tratada por una dieta controlada y una actividad física junto con la administración
de hipoglucemiantes orales y/o insulina. La mayoría de los DMNI pueden ser
controlados mediante la combinación de una pérdida de peso, ejercicio y control
dietético. Cuando es te régimen falla se añadirán los agentes hipoglucemiantes
orales. (Albright, 2010; Sandvik, 2015)
Los hipoglucemiantes orales forman parte del grupo de las sulfonilureas y pueden
tener un tiempo de acción variada. Si el paciente no responde a éstos se recetará
la insulina. El DMI necesita la administración de insulina para controlar sus niveles
de glucosa en sangre. Está disponible en varias preparaciones que difieren en su
inicio y tiempo de acción. Así pueden ser de acción rápida, intermedia o lenta. La
tendencia actual es la de combinar insulina de corta acción e intermedia con o sin
insulina de acción larga. (Albright, 2010; Sandvik, 2015)
30
2.2.2. EXODONCIA DENTAL
2.2.2.1. Generalidades
La exodoncia es aquella parte de la cirugía maxilofacial o bucal que se ocupa,
mediante unas técnicas e instrumental adecuado, de practicar la avulsión o
extracción de un diente o porción del mismo, del lecho óseo que lo alberga. Es una
cirugía laboriosa que requiere una técnica muy cuidadosa, por lo que con frecuencia
se producen accidentes y complicaciones desde muy simples hasta muy complejas.
(Chiapasco, 2015; Escoda & Aytés, 2004)
La exodoncia de dientes, fue practicada desde la antigüedad con técnicas poco
ortodoxas y muy agresivas, por personal variopinto como eran los curanderos,
sangradores y barberos, es a partir de P. Fauchard (XVIII) cuando adquiere una
nueva dimensión técnica que se consolida posteriormente con los avances de los
modernos anestésicos y los más depurados principios quirúrgicos. (Chiapasco,
2015; Delgado, Berini, & Gay Escoda, 1998; Medeiros, 2005)
Se puede asegurar que la exodoncia, es la base de la Cirugía Bucal, bien sea como
extracción simple o quirúrgica de un resto radicular, o bien se trate de un diente con
anomalía de posición o situación más o menos ectópica. Por otra parte, no sería
exagerado argumentar que a través de las conexiones anatómicas, fisiológicas y
patológicas entre órgano dentario y el resto de las estructuras cervicofaciales, se
estaría alcanzando, con la exodoncia, el comienzo de la Cirugía Maxilofacial. En
este sentido no conviene olvidar la posibilidad de una celulitis difusa, una
osteomielitis o una fractura osteomandibular, como complicaciones post-exodoncia
que implican actuaciones a nivel maxilofacial. (Chiapasco, 2015; Escoda & Aytés,
2004)
Se debe considerar que, a pesar de las medidas de prevención y de las modernas
técnicas de conservación y reconstrucción, la extracción dentaria sigue
prodigándose, y que en ciertos medios sociales es el único tratamiento odontológico
recibido. (Chiapasco, 2015)
31
Un hecho importante, es la relación entre la extracción dentaria y el dolor. Es
indudable que la angustia y el temor han acompañado siempre a la práctica de la
Odontología. En la mayoría de las ocasiones con una base real debido a las malas
técnicas, al empleo de métodos de anestesia inadecuados, al escaso interés que
el profesional presta a la intervención o a la mala preparación para llevarla a feliz
término. (Castellanos, Díaz, & Gay, 2002; Escoda & Aytés, 2004; Zambrano, 2014;
Chiapasco, 2015)
La extracción dentaria es una operación elemental y sencilla, pero no simple en el
sentido peyorativo de la palabra. La exodoncia no debe suponer un riesgo en
cuanto a su realización y posoperatorio correspondiente. (Chiapasco, 2015; Escoda
& Aytés, 2004)
Las complicaciones habituales de hemorragia, infección y dolor que acompañaban
en el pasado a todo acto quirúrgico, han sido superadas, logrando que la exodoncia
sea una técnica aparentemente fácil, sin el más mínimo dolor y con pocas
complicaciones posoperatorias. Sin embargo, no hay que olvidar que éstas pueden
aparecer en cualquier momento y de la forma más inesperada, y que cuando se
presentan, se convierten en auténticas urgencias con la responsabilidad que el
profesional contrae y la actuación necesaria e indispensable para resolver el
problema creado. (Chiapasco, 2015; Escoda & Aytés, 2004; Zambrano, 2014)
2.2.2.2. Indicaciones
Existen variadas indicaciones para la exodoncia a nivel de los dientes temporales
y permanentes. Todos los autores coinciden en que los motivos más frecuentes de
extracción dentaria son la caries y la enfermedad periodontal. Se deben considerar
además otras causas, como son: dientes retenidos, supernumerarios, anomalías
de posición y situación, dientes temporales, dientes relacionados con quistes y
tumores. Las indicaciones de la exodoncia serán, entre otras (Medeiros, 2005):
- Caries dental
- Enfermedad periodontal
- Dientes retenidos
- Dientes supernumerarios
32
- Dientes erupcionados con anomalías de posición y de situación
- Dientes temporales
- Dientes relacionados con quistes
- Dientes relacionados con tumores
- Dientes en áreas a irradiar
- Dientes en focos de fracturas
- Dientes como focos de infección
- Indicaciones protésicas
- Indicaciones ortodóncicas
- Indicaciones estéticas
- Indicaciones sociales
2.2.3. EXTRACCIÓN DENTAL EN PACIENTES DIABÉTICOS
El odontólogo muy probablemente, tenga que atender a diabéticos no
diagnosticados o con control deficiente de su enfermedad, y también a sujetos que
reciben tratamiento eficaz. Es importante recabar información detallada antes de
cualquier tratamiento dental en el diabético diagnosticado. Convendría conocer el
tipo de diabetes y la edad que comenzó, los medicamentos que recibe y el método
de administración, el cumplimiento de las órdenes médicas y la técnica de
monitoreo, el antecedente de complicaciones diabéticas, los resultados más
recientes de pruebas de laboratorio y el nombre y dirección del médico tratante.
(Almaguer & Arias, 2014; Castellanos, Díaz, & Gay, 2002; Gay Zárate, 1999;
Sandvik, 2015)
2.2.3.2. Complicaciones
Las complicaciones en las cirugías dentomaxilares pueden presentarse con mayor
frecuencia cuando el cuidado post – quirúrgico no ha sido el adecuado o por una
descompensación en el aumento de la glucosa, entre las complicaciones más
registradas dentro de los post operatorios observadas de cualquier tipo de cirugía
dentomaxilar en pacientes con diabetes mellitus son la alveolitis (ya sea seca o
húmeda) y la hemorragia; de dichas complicaciones, la alveolitis es la más
frecuente. Su frecuencia varía entre el 20% y 30%, especialmente en personas
33
fumadoras. Existe mayor incidencia en el sexo femenino y en la mayoría de los
casos se observa entre la tercera y cuarta década de vida. (Alves, Brandão, Andion,
Menezes, & Carvalho, 2006; Donha, Saliba, Ísper, Martins, & Hissako, 2010)
La hemorragia post extracción sin tratamiento puede evolucionar a un cuadro más
grave, con compromiso sistémico. (Alves, Brandão, Andion, Menezes, & Carvalho,
2006; Donha, Saliba, Ísper, Martins, & Hissako, 2010)
Además de éstas dos complicaciones la extracción dental en pacientes con
diabetes mellitus no controlada puede inducir; xerostomía, infección, mala
cicatrización, mayor incidencia y gravedad de las caries, candidiasis, gingivitis,
enfermedad periodontal y abscesos periapicales. (Hampel, Marino, & Pantojal,
2012)
2.2.3.3. Manejo clínico
Es indispensable que el odontólogo identifique en su consulta al paciente diabético.
Para ello se debe realizar una buena historia clínica y tener en cuenta que existen
hallazgos bucales que nos pueden orientar hacia la patología diabética. Una historia
de excesiva sed y hambre, poliuria o de pérdida de peso rápida y significativa
pueden servir como signos orientativos de la enfermedad. (Alves, Brandão, Andion,
Menezes, & Carvalho, 2006; Delgado, Berini, & Gay Escoda, 1998)
En la cavidad bucal, signos o síntomas como una xerostomía inexplicable,
candidiasis crónica o severa, sensación de quemazón en la mucosa bucal y
presencia de liquen plano, caries agresivas, abscesos periodontales múltiples o
recurrentes, periodontitis rápidamente progresiva o un retraso de la cicatrización de
las heridas deben indicar la necesidad de evaluación médica. (Donha, Saliba, Ísper,
Martins, & Hissako, 2010; Hampel, Marino, & Pantojal, 2012)
Antes de practicar un acto operatorio quirúrgico o cualquier tratamiento
odontológico es necesario realizar un control exhaustivo del diabético
diagnosticado. Es oportuno conocer el tipo de diabetes y edad del comienzo,
medicación que toma y modo de administración, historia de complicaciones
diabéticas, resultados de laboratorio recientes y la comunicación con el médico que
34
lo controla. Esto conlleva la determinación de la glucosa plasmática a través de la
concentración de glucosa basal, test de fructosamina, test de la hemoglobina
glicosilada y el test de la tolerancia a la glucosa. (Alves, Brandão, Andion, Menezes,
& Carvalho, 2006; Garzon, Candanoza, Carbonell, Mora, & Morelo, 2005; Moreno,
2012)
Una vez obtenidos estos datos comprobaremos si el paciente está bien controlado
o por el contrario está inestable o incontrolado en su proceso. Se debe considerar
al diabético bien controlado como un paciente normal y únicamente se tomarán
medida de tipo general en el caso de padecer procesos sistémicos a ociados. Si el
paciente no está bien controlado se deberán tener presentes una serie de
condicionantes tanto antes como durante el tratamiento a aplicar. (Garzon,
Candanoza, Carbonell, Mora, & Morelo, 2005; Hampel, Marino, & Pantojal, 2012)
Cuando el tratamiento dental conlleve un cierto grado de agresión, como pueden
ser una extracción complicada o una intervención quirúrgica bucal, deberemos
esperar que se regularice el nivel de glucosa sanguínea.Se deberá constatar
exactamente su situación actual y disponer de un análisis reciente de glucosa
plasmática en ayunas y de tolerancia a la glucosa. Cuando la glucemia basal está
entre 100-170 mg/dl se puede actuar. En el supuesto de no conocerse el estado y
control del enfermo, se debe posponer dicho tratamiento y sólo realizaremos una
acción de tipo paliativo. (Zambrano, 2014; Verdugo, Rodríguez, & Montini, 2011)
El riesgo de episodios hipoglucémicos se evita con el control de los niveles de
azúcar en sangre antes de proceder al tratamiento del paciente gracias a sencillos
aparatos electrónicos que permiten que el paciente diabético automonitorice su
glucemia, o a métodos como las tiras de autocontrol en las que, después de colocar
una gota de sangre obtenida por una punción en el dedo del paciente, vira de color
e indica si la glucemia es la correcta o no en ese mismo momento. (Zambrano,
2014; Verdugo, Rodríguez, & Montini, 2011)
Los procedimientos deben ser cortos, atraumáticos y sin estrés. Es recomendable
reducir el estrés del paciente mediante la premedicación ansiolítica con
benzodiacepinas un día ante de la intervención y antes de la visita. La planificación
35
horaria en el tratamiento del diabético es de vital importancia a fin de evitar una
posible crisis hipoglucémica durante el mismo. (Almaguer & Arias, 2014; Santos,
Bienvenido, & Betancourt, 2000)
En general los diabéticos insulinodependientes reciben una dosis de insulina de
acción intermedia, una vez al día, haciéndose ésta activa unas dos horas después
de la administración, para tener su acción máxima de las 8 a las 12 horas; por ello
debemos realizar el tratamiento después de una comida y con una baja actividad
de la insulina, como suelen ser las visitas matinales precedidas de un desayuno
correcto, en el caso en el que se administre la insulina por la mañana. (Santos,
Bienvenido, & Betancourt, 2000)
2.2.3.4. Manejo farmacológico
Luego de la cirugía se debe realizar dos indicaciones a seguir: consejos al paciente
y la farmacológica o farmacoterapia. (Chiapasco, 2015; Moreno, 2012)
Consejos al Paciente:
Recomendar al paciente reposo durante el primer día en donde el paciente no debe
de realizar ningún tipo de esfuerzo físico ni movimientos bruscos, en el caso de que
la acción quirúrgica haya sido una cirugía menor como ejemplo una exodoncia se
deberá mantener una gasa estéril en la zona durante un periodo de 30 a 60 minutos.
(Albright, 2010; Almaguer & Arias, 2014)
En caso de cirugías mayores se deberá realizar la sutura de la zona en donde se
realizó el acto quirúrgico y de preferencia colocar un antifibrinolitico como el ácido
tranexámico que va ayudar a la inhibir la disolución del coagulo, de ser necesario
se debe colocar apósitos de hielo en la zona durante 10 minutos de cada 30 en un
periodo de 3 a 4 horas. (Almaguer & Arias, 2014)
Ademas no se debe escupir ni enjuagarse durante el primer día para evitar perder
el coagulo que se haya formado ya que va a ser muy factible para la cicatrización y
con mayor razón en pacientes con diabetes mellitus, el cepillado dental deberá ser
36
de una forma muy cuidadosa para no lesionar el coágulo formado. (Almaguer &
Arias, 2014; Verdugo, Rodríguez, & Montini, 2011; Zambrano, 2014)
Una vez que ya hayan pasado las 24 primeras horas el paciente puede empezar a
realizarse enjuagues con antisépticos para ayudar a que no se produzca
colonización bacteriana. Durante el primer día la alimentación será una dieta fría,
liquida y blanda, además se debe recomendar al paciente que debe realizarse
controles post-quirúrgicos en el odontólogo para la revisión de que la cicatrización
esté en condiciones normales. (Almaguer & Arias, 2014; Juárez, Chahin, Vizcaya,
& Arduña, 2013)
Además, se debe recomendar al paciente que en caso de que haya sangrado es
decir que se produzca una hemorragia secundaria se le deberá indicar que se
coloque una gasa en la zona de la cirugía haciendo un poco de presión o mordiendo
la gasa para que ayude a formar nuevamente el coagulo, si la hemorragia no se
detiene llamar de inmediato al odontólogo tratante. En el caso de las personas
fumadoras se les recomienda no fumar durante el primer día, aunque es más
factible no fumar durante 5 días. (Almaguer & Arias, 2014; Juárez, Chahin, Vizcaya,
& Arduña, 2013; Zambrano, 2014)
Farmacológico
El manejo farmacológico y clínico del diabético exige un abordaje bidireccional en
el que interactúa el odontólogo, que tiene el rol de actuar como conciliador de
tratamientos, y evaluando en forma conjunta con el médico la eficacia y la seguridad
del plan de tratamiento dado por el odontológico. (Alves, Brandão, Andion,
Menezes, & Carvalho, 2006; Hampel, Marino, & Pantojal, 2012; Verdugo,
Rodríguez, & Montini, 2011)
La administración de antibióticos en tratamientos odontológicos invasivos
dependerá de cada caso en particular dependiendo: del tipo de diabetes, las
condiciones generales del paciente, el tipo de intervención Quirúrgica (Leve,
Moderada o Severa). (Alves, Brandão, Andion, Menezes, & Carvalho, 2006;
Almaguer & Arias, 2014)
37
Las necesidades de antibiótico pueden variar dependiendo del control metabólico
del paciente, pero la elección del antibiótico, dosis y vía de administración
normalmente son los mismos que para un individuo no diabético. Los pacientes con
buen control de su diabetes pueden ser tratado igual que el paciente no diabético
en sus necesidades dentales. Por el contrario, en todos los casos en los que en el
paciente sano se prescribe profilaxis antibiótica, si existe una infección, si el
paciente está mal equilibrado o cuando se practiquen procedimientos quirúrgicos o
procedimientos invasivos periodontales se impone la profilaxis. Los antibióticos de
preferencia son la penicilina semisintética de largo espectro (amoxicilina,
ampicilina) y los macrólidos (eritromicina). (Leal de Moura, Leal de Moura, da Silva
Rodrigues, Moura, & Olate, 2011)
Algunos autores afirman que conviene someter al paciente diabético a una profilaxis
antibiótica 24 horas antes de cualquier extracción y 4-5 días sucesivos a ésta ya
que se evitarían las infecciones postoperatorias y el retraso de la cicatrización de
la herida. Sin embargo, es importante tener en cuenta que cuando se prescribe una
profilaxis antibiótica no se debe mantener mucho tiempo por el riesgo de que
aparezcan infecciones secundarias. (Garzon, Candanoza, Carbonell, Mora, &
Morelo, 2005; Delgado, Berini, & Gay Escoda, 1998; Gillis & Saxon, 2003)
Los hipoglucemiantes orales incluyen a los derivados de la sulfonilurea que
estimulan la secreción de insulina y son la primera línea de tratamiento en pacientes
que no son obesos, a las biguanidas, esencialmente la metformina, que intensifica
la acción de la insulina y es considerado e l tratamiento de e lección de los pacientes
obesos, y los inhibidores de la aglucosidasa que retrasan la reabsorción intestinal
de los carbohidratos y reduce los picos de glucosa postprandiales. Existe
medicación que puede influir en la acción de los agentes antidiabéticos y, al
contrario. (Almaguer & Arias, 2014; Juárez, Chahin, Vizcaya, & Arduña, 2013)
En el paciente bien controlado se debe incorporar un vasoconstrictor en la
anestesia local para asegurar una anestesia profunda. Sin embargo, se deben
evitar excesivas cantidades de epinefrina para prevenir la elevación de los niveles
de glucosa sanguínea ya que la adrenalina asociada al anestésico local provoca un
aumento de la producción hepática de glucosa, estimula la secreción de glucagón,
38
reduce el aclaramiento renal de glucosa y, por lo tanto, produce hiperglucemia. Esto
junto a la secreción de catecolaminas endógenas producidas en la glándula
suprarrenal por el estrés operatorio puede ser el responsable de una
descompensación metabólica. (Hampel, Marino, & Pantojal, 2012; Leal de Moura,
Leal de Moura, da Silva Rodrigues, Moura, & Olate, 2011)
Es recomendable que el anestésico local no contenga una concentración mayor de
1:100.000 de epinefrina o su equivalente(s). Por otro lado, el uso de la solución
anestésica local apropiada, como por ejemplo las de corta acción, hará que la
duración de la anestesia sea menor y que el paciente diabético coma con
normalidad después del tratamiento dental por lo que se disminuirá el riesgo de
hipoglucemia. (Leal de Moura, Leal de Moura, da Silva Rodrigues, Moura, & Olate,
2011; Moreno, 2012)
La mayor tendencia a la infección y peor cicatrización de las heridas de los
pacientes diabéticos obligará a realizar las extracciones dentarias con maniobra
sumamente cuidadosas, evitando desganos en los tejidos circundantes y
manipulaciones traumáticas. En cirugía bucal se deben evitar los despegamientos
peri ósticos, la manipulación excesiva y la tracción del colgajo. Es importante
sustituir las osteotomías siempre que sea posible por la odontosección de los
dientes, irrigando y limpiando el campo con abundante suero fisiológico y evitar la
sutura de las heridas con una tensión excesiva. (Zambrano, 2014; Castellanos,
Díaz, & Gay, 2002)
No es recomendable utilizar materiales hemostáticos locales postextracción ya que
pueden ser un su trato para las bacterias de la cavidad oral y propiciar la infección.
Los pacientes insulino dependientes descontrolados están sujetos a fluctuaciones
en su nivel de glucosa sanguínea. (Almaguer & Arias, 2014)
Aquellos pacientes que no son colaboradores, están pobremente controlados o
tienen unos signos y síntomas avanzados de la enfermedad requieren una atención
y coordinación cuidadosa con el médico que lo controla. Debe hospitalizarse a estos
pacientes para realizar procedimientos quirúrgicos de dificultad y duración
considerables ya que la hospitalización ofrece la ventaja de poder monitorizar al
39
paciente y la capacidad de ajustar los niveles de insulina cuidadosamente antes,
durante y después de la cirugía. (Albright, 2010; Castellanos, Díaz, & Gay, 2002)
Además, aquellos diabéticos que experimentan complicaciones médicas asociadas
a una DM progresiva (HTA, accidente cerebrovascular, enfermedad aterosclerótica
de las coronarias, retinopatía, enfermedad renal) requieren precauciones
apropiadas a su estado de salud. (Castellanos, Díaz, & Gay, 2002; Alves, Brandão,
Andion, Menezes, & Carvalho, 2006)
2.3. FUNDAMENTACIÓN LEGAL
Art.26.-La educación es un derecho de las personas a lo largo de su vida y un deber
ineludible e inexcusable del Estado. Constituye un área prioritaria de la política
pública y de la inversión estatal, garantía de la igualdad e inclusión social y
condición indispensable para el buen vivir. Las personas, las familias y la sociedad
tienen el derecho y la responsabilidad de participar en el proceso educativo.
Art. 27.-La educación se centrará en el ser humano y garantizará su desarrollo
holístico en el marco del respeto a los derechos humanos, al medio ambiente
sustentable y a la democracia; será participativa, obligatoria, intercultural,
democrática, incluyente y diversa, de calidad y calidez; impulsará la equidad de
género, la justicia, la solidaridad y la paz; estimulará el sentido crítico, el arte y la
cultura física, la iniciativa individual y comunitaria, y el desarrollo de competencias
y capacidades para crear y trabajar. La educación es indispensable para el
conocimiento, el ejercicio de los derechos y la construcción de un país soberano, y
constituye un eje estratégico para el desarrollo nacional.
El Art. 350 de la Constitución de la República del Ecuador señala que el Sistema
de Educación Superior tiene como finalidad la formación académica y profesional
con visión científica y humanista; la investigación científica y tecnológica; la
innovación, promoción, desarrollo y difusión
de los saberes y las culturas; la construcción de soluciones para los problemas del
país, en relación con los objetivos del régimen de desarrollo.
40
Art. 3.-Fines de la Educación Superior-La educación superior de carácter
humanista, cultural y científica constituye un derecho de las personas y un bien
público social que, de conformidad con la Constitución de la República, responderá
al interés público y no estará al servicio de interés es individuales y corporativos.
Art. 4.-Derecho a la Educación Superior. -El derecho a la educación superior
consiste en el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de los
méritos respectivos, a fin de acceder a una formación académica y profesional con
producción de conocimiento pertinente y de excelencia.
Las ciudadanas y los ciudadanos en forma individual y colectiva, las comunidades,
pueblos y nacionalidades tienen el derecho y la responsabilidad de participar en el
proceso educativo superior, a través de los mecanismos establecidos en la
Constitución y esta Ley.
Art. 5.-Derechos de las y los estudiantes. -Son derechos de las y los estudiantes
los siguientes:
a) Acceder, movilizarse, permanecer, egresar y titularse sin discriminación
conforme sus méritos académicos.
b) Acceder a una educación superior de calidad y pertinente, que permita iniciar
una carrera académica y/o profesional en igualdad de oportunidades.
c) Contar y acceder a los medios y recursos adecuados para su formación superior;
garantizados por la Constitución.
d) Participar en el proceso de evaluación y acreditación de su carrera.
e) Elegir y ser elegido para las representaciones estudiantiles e integrar el
cogobierno, en el caso de las universidades y escuelas politécnicas.
f) Ejercer la libertad de asociarse, expresarse y completar su formación bajo la más
amplia libertad de cátedra e investigativa.
g) Participar en el proceso de construcción, difusión y aplicación del conocimiento.
41
h) El derecho a recibir una educación superior laica, intercultural, democrática,
incluyente y diversa, que impulse la equidad de género, la justicia y la paz.
i) Obtener de acuerdo con sus méritos académicos becas, créditos y otras formas
de apoyo económico que le garantice igualdad de oportunidades en el proceso de
formación de educación superior.
Art. 8.-Serán Fines de la Educación Superior. -La educación superior tendrá los
siguientes fines:
a) Aportar al desarrollo del pensamiento universal, al despliegue de la producción
científica y a la promoción de las transferencias e innovaciones tecnológicas.
b) Fortalecer en las y los estudiantes un espíritu reflexivo orientado al logro de la
autonomía personal, en un marco de libertad de pensamiento y de pluralismo
ideológico.
c) Contribuir al conocimiento, preservación y enriquecimiento de los saberes
ancestrales y de la cultura nacional.
d) Formar académicos y profesionales responsables, con conciencia ética y
solidaria, capaces de contribuir al desarrollo de las instituciones de la República, a
la vigencia del orden democrático, y a estimular la participación social.
e) Aportar con el cumplimiento de los objetivos del régimen de desarrollo previsto
en la Constitución y en el Plan Nacional de Desarrollo.
f) Fomentar y ejecutar programas de investigación de carácter científico,
tecnológico y pedagógico que coadyuven al mejoramiento y protección del
ambiente y promuevan el desarrollo sustentable nacional.
g) Constituir espacios para el fortalecimiento del Estado Constitucional, soberano,
independiente, unitario, intercultural, plurinacional y laico.
h) Contribuir en el desarrollo local y nacional de manera permanente, a través del
trabajo comunitario o extensión universitaria.
42
Art. 93.-Principio de calidad. -El principio de calidad consiste en la búsqueda
constante y sistemática de la excelencia, la pertinencia, producción óptima,
transmisión del conocimiento y desarrollo del pensamiento mediante la autocrítica,
la crítica externa y el mejoramiento permanente.
2.4. DEFINICIONES CONCEPTUALES
Alveolitis dental: Es una complicación de la extracción dental que se define como
una inflamación del a una inflamación del alvéolo dentario. (García & Ortiz, 2004)
Diabetes mellitus: Enfermedad multifactorial caracterizada por una alteración
global del metabolismo, como consecuencia de un déficit en la producción de
insulina. (Hirst, 2013)
Diabetes tipo 1: Denominada diabetes mellitus insulinodependiente o juvenil, en la
que la destrucción de las células ß del páncreas conduce a una deficiencia absoluta
de insulina. (Hirst, 2013)
Diabetes mellitus autoinmune: Enfermedad autoinmune en la que existe una
destrucción selectiva de las células ß del páncreas mediada por linfocitos T
activados en sujetos con haplotipos HLA de predisposición. (Hirst, 2013)
Diabetes mellitus idiopática: Engloba a aquellos pacientes con mismas o iguales
características, en los que no se encuentran datos de autoinmunidad ni haplotipos
HLA de predisposición. (Hirst, 2013)
Diabetes tipo 2: Es un trastorno metabólico que se caracteriza por hiperglucemia
en el contexto de resistencia a la insulina y falta relativa de insulina. (Hirst, 2013)
Diabetes gestacional: Se define como cualquier grado de intolerancia a la glucosa
que comienza o se detecta por primera vez durante el embarazo. (Hirst, 2013)
Extracción dental: Se entiende el procedimiento quirúrgico que se utiliza para
sacar un elemento dental del propio alveolo (cavidad ósea en cuyo interior se alojan
las raíces del diente). (Chiapasco, 2015)
43
Hiperglicemia: La hiperglicemia es el exceso de azúcar (glucosa) en la sangre.
(Hirst, 2013)
Periodontitis: Enfermedad inflamatoria desencadenada por las bacterias de la
placa dental, que produce la infección de las encías produciendo inflamación y
sangrado de las mismas al cepillarse. (García & Ortiz, 2004)
2.5. HIPÓTESIS Y VARIABLES
2.5.1. HIPÓTESIS
Si se realizara un manejo clínico y farmacológico adecuado en el paciente diabético
antes de una extracción dental se evitarían complicaciones.
2.5.2. DECLARACIÓN DE VARIABLES
Variable Independiente: Paciente diabético
Variable Dependiente: Extracción dental, manejo clínico y farmacológico
44
2.5.3. OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
Variables Definición Dimensiones Indicadores Fuente
Independiente Paciente diabético
Enfermedad multifactorial caracterizada por una alteración global del metabolismo, como consecuencia de un déficit en la producción de insulina.
Tipo 1 Tipo 2 Tipos específicos Gestacional
-Deficiencia absoluta de insulina. -Deficiencia relativa de insulina
American Diabetes
Association (ADA)
Dependiente extracción
dental
Procedimiento quirúrgico que se utiliza para sacar un elemento dental del propio alveolo.
Complicaciones Alveolitis Hemorragias Infección
(Chiapasco, 2015)
Dependiente
manejo clínico y farmacológico
Proceso o secuencia ordenada de acciones y tratamiento con sustancias que se usa para prevenir, tratar o aliviar los síntomas.
Tratamientos odontológicos
Historia clínica Hallazgos bucales
(Almaguer & Arias, 2014)
45
CAPÍTULO III
DISEÑO METODOLÓGICO
3.1. DISEÑO Y TIPO DE INVESTIGACIÓN
Diseño de investigación:
Como estrategia para probar la hipótesis planteada se utilizó un diseño no
experimental de corte transversal, pues en la investigación no se manipulan
variables de forma controlada y la información es recogida en un único momento
de tiempo.
Tipo de investigación:
Descriptiva. Se procede a medir, especificar y describir el manejo clínico y
farmacológico del paciente diabético antes de la extracción dental.
Cuantitativa. Pues se usa la recolección de datos para probar la hipótesis, con
base en la medición numérica y el análisis estadístico.
3.3. POBLACIÓN Y MUESTRA
Población: Estuvo conformada por 210 pacientes diabéticos sometidos a
extracción dental en el Subcentro “Los Lojas”; en el periodo de noviembre de 2015
a enero de 2016.
Muestra: La muestra fue de 110 pacientes. La misma fue seleccionada partir de la
población utilizando un muestreo probabilístico aleatorio simple. Para esto, se usó
la fórmula para el cálculo del tamaño óptimo de una muestra cuando se quiere
estimar la proporción muestral, basada en un estimador de Horvitz-Thompson,
estableciendo para ello un error relativo de muestreo con intervalo de confianza y
46
aproximación normal de los datos. Para el cálculo muestral se usó el software
“Pasw 14, Sample Size”. (anexo 1)
𝑛 =𝑍𝛼/2
2 𝑁𝑃𝑄
(𝑁−1)𝑒𝛼2+𝑍𝛼/2
2 𝑃𝑄
N: tamaño de la población
P=Q=0,5: Probabilidades de ocurrencia
𝛼 = 95% Nivel de confianza
𝑒 = 7% Error máximo de estimación
3.4. MÉTODOS, TÉCNICAS E INSTRUMENTOS
Método de trabajo. Es como se realiza una investigación para llegar a propósito o
meta. En la presente investigación, se usaron:
Deductivo – Inductivo: Ya que va de mayor a menor; decir que comienza desde
la construcción hasta la descomposición del todo.
Método Científico: Ya que el estudio ocurre en un proceso ordenado, sistemático
que se sigue para comprobar y demostrar los objetivos planteados. Se utilizan dos
procesos mentales que son:
Análisis. Que describe, enumera y muestra un fenómeno, dividendo el tema en
varios subtemas.
Síntesis. Mediante el cual se relacionan hechos aparentemente aislados y se
reúnen todos los subtemas para formar una opinión más amplia.
Técnicas. Como técnica se usó la observación
Instrumentos de recolección de datos. Para la obtención de la información se
realizó una revisión documental procedente de las historias clínicas y demás
registros del Subcentro “Los Lojas”. Dicha información fue registrada en un
instrumento diseñado al efecto donde se recogieron las variables necesarias para
realizar el estudio. (anexo 2)
47
3.5. PROCEDIMIENTO DE LA INVESTIGACIÓN
Una vez recogida la información, esta fue vertida como base de datos en el software
de procesamiento estadístico PaswStatistics (SPSS versión 23.0), para su análisis.
La base de datos fue inicialmente depurada con el fin de detectar observaciones
atípicas e identificar valores faltantes.
Para dar cumplimiento a los objetivos específicos establecidos se realizó el análisis
estadístico de la muestra. Para ello se organizó la información en tablas de
frecuencias y de contingencia, se usó, estadísticos descriptivos tales como:
frecuencias absolutas, porcentajes, media como estadígrafo de tendencia central y
desviación estándar como medida del grado de dispersión; así como el test binomial
Z para identificar la posible diferencia entre proporciones. Para el cálculo del mismo,
se fijó un intervalo de confianza del 95%; la significación estadística se interpretó
según el siguiente criterio:
- Si p > 0,05 no existen diferencias significativas.
- Si p ≤ 0,05 diferencias significativas.
Los datos fueron representados según el tipo de información.
48
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS DE RESULTADOS
4.1. RESULTADOS
Objetivo específico 1
Tabla 1. Pacientes según grupo de edad y género.
Fuente: Subcentro de salud Los Lojas
Elaborado: Sarita Ortiz Viveros
Grupo de edad (años)
Género Total
Femenino Masculino
No % No % No %
25-37 11 10,0 3 2,7 14 12,7
38-50 20 18,2 7 6,4 27 24,5
51-63 26 23,6 11 10,0 37 33,6
Más de 63 21 19,1 11 10,0 32 29,1
Total 78 70,9 32 29,1 110 100,0
𝒁𝑺𝒆𝒙𝒐 = 𝟒. 𝟐𝟗𝟏; 𝒑 = 𝟎. 𝟎𝟎𝟎; �̅�𝑬𝒅𝒂𝒅 ± 𝑫𝑺 = 𝟓𝟔, 𝟓𝟐 ± 𝟏𝟐, 𝟒𝟑
49
Gráfico 1. Pacientes según grupo de edad y género.
Fuente: Subcentro de salud Los Lojas
Elaborado: Sarita Ortiz Viveros
La Tabla 1 (Gráfico 1), muestra la distribución de pacientes según, grupo de edad
y género. Se observa que hay ligero predominio de los pacientes de 51 a 63 años
con 37 pacientes, lo cual representa el 33,6% de la muestra. La edad media fue de
56,52±12,43 años.
En relación con el sexo, la proporción entre los pacientes las féminas y los pacientes
masculino fue de 2.437, lo que demuestra un predominio de las mismos, resultando
ser una diferencia estadísticamente significativa (p<0.05, anexo 3). Al relacionar
dichas variables la tabla describe un predominio discreto de los del grupo de 51 a
63 años y género femenino con 26 individuos, lo que representó el 23,6%.
50
Gráfico 2. Distribución según etnia.
Fuente: Subcentro de salud Los Lojas
Elaborado: Sarita Ortiz Viveros
La distribución según etnia de los pacientes investigados se muestra en el Gráfico
2, en el cual se observa que el 76,4% es mestiza y el 23,6% es de etnia montubia.
Objetivo específico 2
Tabla 2. Enfermedades bucales encontradas.
Fuente: Subcentro de salud Los Lojas
Elaborado: Sarita Ortiz Viveros
Enfermedades bucales (N=110)
No % IC95%
Gingivitis 105 95,5 [89.711;98.508]
Caries dental 100 90,9 [85.082;96.736]
Periodontitis 92 83,6 [76.268;91.004]
Xerostomía 66 60,0 [50.390;69.610]
Candidiasis bucal 17 15,5 [8.245;22.664]
51
Gráfico 3. Enfermedades bucales encontradas.
Fuente: Subcentro de salud Los Lojas
Elaborado: Sarita Ortiz Viveros
En cuanto a las enfermedades bucales encontradas en los pacientes estudiados,
la Tabla 2 (Gráfico 3) muestra que el 95,5% de los casos presentan gingivitis;
seguido de la caries dental, la periodontitis, la xerostomía y la candidiasis bucal que
representaron el 90,9%, 83,6%, 60,0% y 15,5% respectivamente.
Objetivo específico 3
Tabla 3. Complicaciones odontológicas.
Fuente: Subcentro de salud Los Lojas
Elaborado: Sarita Ortiz Viveros
Complicaciones odontológicas (N=110)
No % IC95%
Alveolitis 44 40,0 [30.390;49.610]
Infección 37 33,6 [24.353;42.920]
Hemorragias 26 23,6 [15.242;32.030]
No presenta 16 14,5 [7.502;21.588]
52
Gráfico 4. Complicaciones odontológicas.
Fuente: Subcentro de salud Los Lojas
Elaborado: Sarita Ortiz Viveros
Tras exodoncia dental, pueden aparecer una serie de complicaciones
odontológicas, en la Tabla 3 (Gráfico 4) se expresa su distribución para la muestra
estudiada; donde se observa que predominó la alveolitis, ya que se presenta en 44
(40,0%) pacientes. Le siguen en orden de aparición, la infección y las hemorragias
con un 33,6% y 23,6% respectivamente. Solo en un 14,5% no se presentaron
complicaciones post-extracción. En algunos casos se encontró más de una
complicación por paciente.
53
4.2. DISCUSIÓN
La presente investigación estudia una muestra de 110 pacientes diabéticos
sometidos a extracción dental en el Subcentro “Los Lojas”; en el periodo de
noviembre de 2015 a enero de 2016.
En la tabla 1 (gráfico 1), se presenta la distribución por grupos de edad y género;
en la que se evidencia un ligero predominio del grupo de edad de 51 a 63 años con
una media de aproximadamente 56 años. En cuanto al sexo predominaron las
féminas (70,9%), siendo la proporción por sexo estadísticamente significativas.
En un estudio realizado por Barrios Cevallos (2010), también se muestra un
predominio del sexo femenino (60%) con respecto al masculino (40%); siendo esta
diferencia estadísticamente significativa. (Barrios, 2010)
Así mismo, Verdugo A et al. (2011), recogieron en un estudio de 182 pacientes que
la edad promedio fue de 60.8 años y un predominio de las mujeres en un 53,8%;
aunque en este caso no se registró una diferencia estadísticamente significativa.
(Verdugo et al,2011)
Con respecto a la distribución por etnia, no se encontraron estudios para comparar
los resultados.
La salud bucal es básica para poder alimentarse, lo que es de gran relevancia en
los pacientes con diabetes. Los pacientes con diabetes no tratada o mal controlada
presentan una disminución de la resistencia de los tejidos, que, aunado a una
deficiente o nula higiene de la cavidad bucal, ocasiona alteraciones en las
estructuras del aparato estomatológico, por lo que el cuidado de la salud bucal oral
basado en la prevención es crucial en estos pacientes. El paciente con DM por las
características fisiopatológicas a las que está abocado y respondiendo a las
lesiones evidentes en vasos sanguíneos, en terminales nerviosas, y en otros tipos
celulares afectados, desarrolla algunos tipos específicos de patología bucal.
(Albright, 2010)
54
La tabla 2 recoge las principales enfermedades encontradas en los pacientes
estudiados. En la misma expone un predomino de la gingivitis (95,5%), continuando
las caries dentales (90,9%); periodontitis, xerostomía y candidiasis bucal con
incidencias del 90,9%, 83,6%, 60,0% y 15,5% respectivamente.
Estos resultados concuerdan con los obtenidos por Barrios Cevallos (2010), en un
estudio que incluyó a 35 pacientes diabéticas y donde observó que las
manifestaciones bucales más frecuentes fueron la gingivitis con el 97,1%, la caries
dental con el 91,4%, la periodontitis con el 85,7%, lengua fisurada y xerostomía con
un 62,9%, los abscesos periodontales con un 22,95%, y la candidiasis bucal con un
17,1%. (Barrios, 2010)
Las complicaciones quirúrgicas de la diabetes, se trata de lesiones dependientes
de la misma diabetes y agravada por ella. Las complicaciones en las cirugías
dentomaxilares pueden presentarse con mayor frecuencia cuando el cuidado post
– quirúrgico no ha sido el adecuado o por una descompensación en el aumento de
la glucosa, entre las complicaciones más registradas dentro de los post operatorios
observadas de cualquier tipo de cirugía dentomaxilar en pacientes con diabetes
mellitus son la Alveolitis y la Hemorragia; de dichas complicaciones, la Alveolitis es
la más frecuente. Su frecuencia varía entre el 20% y 40%; resultado que concuerda
con los obtenido en el presente trabajo donde expone en la tabla 3 (gráfico 4) que
la frecuencia para la alveolitis fue de un 40,0%. (Sandvik, 2015)
De la Caridad Ramírez (2008), encontró resultados similares en su estudio
descriptivo sobre las complicaciones de la extracción dentaria en pacientes
diabéticos. En el que menciona que una de las complicaciones postoperatorias más
frecuente es la alveolitis dentaria también denominada osteítis séptica. (De la
Caridad Ramírez, 2008)
55
4.3. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
CONCLUSIONES
Se encontró un predominio del sexo femenino, y grupo de edad de 51 a 63 años,
perteneciente a etnia mestiza.
Las enfermedades bucales más frecuentes fueron la gingivitis, caries dental y
periodontitis.
En casi la totalidad de los pacientes hubo complicaciones odontológicas,
predominando la alveolitis y la infección.
RECOMENDACIONES
Reducir el stress en el control peri operatorio del paciente.
Manejar de forma cuidosa los pacientes diabéticos pediátricos,
embarazadas y geriátricos por su fácil descompensación.
Realizar profilaxis antibiótica según el caso.
Realizar un diálogo más eficaz entre el odontólogo y el médico, con el fin de
que paciente sea visto en su conjunto, elevando de esta forma la tasa de
éxito terapéutico.
56
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59
ANEXOS
Anexo 1. Potencia de la muestra para estimación de proporciones
Tests for One Proportion
Numeric Results for Testing One Proportion using the Z-Test with S(P0) Alternative Hypothesis: Two-Sided (H0: P = P0 vs. H1: P ≠ P0)
ProportionProportion
Given H0Given H1 Difference Reject H0 Power* n P0 P1 P1-P0 Alpha If |Z| > 0,10766 50 0,5000 0,5500 0,0500 0,0500 1,9600 0,28905 50 0,5000 0,6000 0,1000 0,0500 1,9600 0,56717 50 0,5000 0,6500 0,1500 0,0500 1,9600 0,16879 100 0,5000 0,5500 0,0500 0,0500 1,9600 0,51632 100 0,5000 0,6000 0,1000 0,0500 1,9600 0,86220 100 0,5000 0,6500 0,1500 0,0500 1,9600 0,29202 200 0,5000 0,5500 0,0500 0,0500 1,9600 0,81229 200 0,5000 0,6000 0,1000 0,0500 1,9600 0,99164 200 0,5000 0,6500 0,1500 0,0500 1,9600 0,40951 300 0,5000 0,5500 0,0500 0,0500 1,9600 0,93763 300 0,5000 0,6000 0,1000 0,0500 1,9600 0,99965 300 0,5000 0,6500 0,1500 0,0500 1,9600 0,60931 500 0,5000 0,5500 0,0500 0,0500 1,9600 0,99483 500 0,5000 0,6000 0,1000 0,0500 1,9600 1,00000 500 0,5000 0,6500 0,1500 0,0500 1,9600 0,80863 800 0,5000 0,5500 0,0500 0,0500 1,9600 0,99992 800 0,5000 0,6000 0,1000 0,0500 1,9600 1,00000 800 0,5000 0,6500 0,1500 0,0500 1,9600
* Power was computed using the normal approximation method.
60
61
Anexo 2. Formulario de recolección de información
Nombres y apellidos: _____________________________ Cédula: ____________
Dirección: _________________________________ Teléfono fijo: _____________
Edad: ________ Etnia: Mestiza ____ Montubia ____
Última Glicemia: ___________
Antecedentes patológicos personales (APP): _____________________________
Diagnóstico odontológico: _________________________
Procedimiento odontológico: Exodoncia simple _____ Exodoncia múltiple ______
Analgesia: __________________
Complicaciones odontológicas:
Alveolitis _______ Hemorragia _________ Infección ________ Otras: ________
¿Cuáles?: _____________________________
62
Anexo 3. Resultados del Test binomial