universidad central del ecuador facultad de … · partograma tiene como objetivo observar la...
TRANSCRIPT
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA JUANA MIRANDA
PARTOGRAMA: VALORACIÓN DE LAS MEDIDAS CORRECTIVAS PARA PREVENCIÓN DE PARTO PROLONGADO, ANTE LA
DESVIACIÓN DE LA CURVA DE ALERTA, EN PACIENTES QUE ACUDEN AL HOSPITAL BÁSICO MACHACHI, EN EL PERÍODO
ENERO A DICIEMBRE DEL 2011.
Trabajo de investigación previo a la obtención del título de obstetriz
AUTORAS:
TATIANA ELIZABETH GÓMEZ SEMANATE
CINDY VALERIA PERALTA JARA
TUTOR:
DR. ARTURO POZO ÁVALOS
QUITO, OCTUBRE 2012
ii
DEDICATORIA
A Dios. Por haberme permitido llegar hasta este punto y haberme dado salud para lograr mis objetivos, además de su infinita bondad y amor. A mi familia Por ser pilar fundamental en todo lo que soy, en mi educación, tanto académica, como de la vida, por su incondicional apoyo perfectamente mantenido a través del tiempo. A mi hijo Sayri Por la fuerza que me da para mantenerme de pie y seguir luchando.
Tatiana Elizabeth
A Dios. Por darme vida y salud para cumplir mis objetivos y por haberme permitido culminar esta meta. A mi hijo Devon Alberto Por tu amor, sonrisa e inocencia, y por ser el motor que me empuja a seguir adelante, por enseñarme a ver la vida de manera diferente. A mi padre Luis Alberto Por los ejemplos de perseverancia y constancia que lo caracterizan y que me ha infundado siempre, por el valor mostrado para salir adelante y por su amor. A mi madre Narcisa Por haberme apoyado en todo momento, por sus consejos, sus valores, por la motivación constante que me ha permitido ser una persona de bien, pero más que nada, por su amor.
Cindy Valeria
iii
AGRADECIMIENTO
Agradecemos a Dios por habernos permitido culminar este trabajo de investigación y nuestra más anhelada meta.
A nuestros familiares, por el apoyo incondicional y confianza recibida.
Al Dr. Arturo Pozo Ávalos, tutor de este trabajo de investigación por su contribución, dedicación y tiempo brindado.
Un especial agradecimiento al personal del Hospital Básico Machachi por su colaboración y ayuda para realizar esta investigación
A todas aquellas personas que de una u otra manera colaboraron y nos incentivaron desde el inicio hasta la culminación de este trabajo.
iv
v
vi
vii
viii
ix
ÍNDICE GENERAL
Pág
Página preliminar
Dedicatoria………………...…….…………………...………..…..………...…..ii
Agradecimiento……………………………………………………………........iii
Hoja de autorización del autor………………………….……………….…..iv-v
Hoja de aprobación del tutor……………………………………………….….vi
Hoja de aprobación del tribunal………………………………………….vii-viii
Índice general………………………………………………..………….........ix-x
Índice de cuadros………………………………………………………….……xi
Índice de gráficos……….…………………………………………………........xi
Resumen…………………………………………………………………..…….xii
Abstract…………………………………………………………………….…...xiii
Introducción…………………………………………………….………...……...1
Justificación……………..…………………………………………….…........2-3
Capítulo I
Planteamiento del problema………………………………………………….4
Formulación del problema…………………………………………..…….…..5
Objetivos……………………………………………………………..…….….5-6
Capítulo II
Marco teórico………………...……………………………………..…….....7-23
Identificación de variables...………………………………..………….........24
Operalización de variables……………………………………………......25-27
Capítulo III
Metodología de la investigación……………………..………………............28
Población y muestra………….…………………………………………….....28
Técnica e instrumentos para la recolección de datos……………………...29
x
Capítulo IV
Análisis e interpretación de resultados……………..…………….…......30-40
Capítulo V
Aspectos administrativos…………………………………………….………..41
Capítulo VI
Conclusiones…………………………………………………………………..42
Anexos
Partograma (formulario)……………………………………………………….44
Guía de utilización del partograma……...………..…...…………………45-55
Bibliografía…………………………………………………………….........56-57
xi
ÍNDICE DE CUADROS
pág.
Cuadro 1. Población estudiada ……………………………………………..30
Cuadro 2. Nivel de instrucción………………………….………………..…..31
Cuadro 3. Etnia…………………………………………………………………32
Cuadro 4. Nivel socioeconómico…………..…………………………………33
Cuadro 5. Ocupación…………………………………..…………………...…34
Cuadro 6. Residencia……………………………..………………………......35
Cuadro 7. Edad………………………………………………………………...36
Cuadro 8. Paridad……………………………………………………………...37
Cuadro 9. Uso de medidas correctivas………………………………...…....38
Cuadro 10. Medidas correctivas utilizadas………………………………….39
Cuadro 11. Tipo de parto….……………………………………..…….....…..40
ÍNDICE DE GRÁFICOS
pág.
Gráfico 1. Población estudiada ……………………………………………..30
Gráfico 2. Nivel de instrucción………………………………..………….…..31
Gráfico 3. Etnia………………………………………………………………...32
Gráfico 4. Nivel socioeconómico……………………………….……………33
Gráfico 5. Ocupación……………………………………..…………………...34
Gráfico 6. Residencia………………………………………………….………35
Gráfico 7. Edad…………………………………………………………………36
Gráfico 8. Paridad……………………………………………………………...37
Gráfico 9. Uso de medidas correctivas………………………………….......38
Gráfico 10. Medidas correctivas utilizadas………………………………….39
Gráfico 11. Tipo de parto ……………………………………………..….…..40
xii
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
CARRERA DE OBSTETRICIA “JUANA MIRANDA”
Partograma: valoración de las medidas correctivas para prevención de parto prolongado, ante la desviación de la curva de alerta, en pacientes que acuden al Hospital Básico Machachi, en el período enero a diciembre del 2011.
Autoras: Tatiana Gómez Cindy Peralta
Tutor: Dr. Arturo Pozo A. Octubre 2012
RESUMEN
Este estudio ha sido realizado con el objetivo de determinar la importancia de la toma de decisiones frente al parto prolongado, mediante la detección oportuna de la curva de alerta del partograma en un grupo de gestantes en trabajo de parto, en el Hospital Básico Machachi, en el período Enero a Diciembre del 2011. Se realizó un estudio descriptivo, documental y retrospectivo en el Hospital Básico Machachi, en la que se evaluaron 685 pacientes. Para la recolección de datos se revisaron las historias clínicas. Del total de casos estudiados, 102 pacientes presentaron desviación de la curva de alerta del partograma correspondiente al 15%. De este grupo en el 89% se tomaron medidas correctivas ante este problema y en un 11% no se tomaron acciones dando como resultado partos prolongados. Las medidas correctivas más utilizadas fueron conducción con oxitocina en un 45%, ruptura artificial de membranas en un 29%. Con las cuales se obtuvo éxito finalizando el embarazo por parto normal en el 80% de los casos y en el 9% sin éxito terminando el embarazo por cesárea. Concluyéndose que el partograma con curvas alerta es de mucha utilidad en la prevención del parto prolongado puesto que, en este estudio se definió que el uso de medidas correctivas evitó partos prolongados en un 90%.
Palabras clave: PARTO NORMAL, TRABAJO DE PARTO.
xiii
1
INTRODUCCIÓN
El partograma con curvas de alerta se trata de un sistema de vigilancia
tanto para la prevención del parto prolongado como para la prevención de
intervenciones no siempre oportunas como la estimulación con oxitocina o
la operación cesárea. Es uno de los instrumentos indispensables para
evaluar la calidad de la atención del parto.16
La aplicación adecuada de este instrumento a cada mujer en labor de
parto permite identificar precozmente la necesidad de una intervención
médica inmediata y la referencia a un servicio de mayor capacidad de
resolución además es una práctica económica asequible para detectar a
tiempo el trabajo de parto prolongado.13
El control adecuado durante la Primera Etapa (período de dilatación y
borramiento) y la segunda etapa (período expulsivo), mediante el uso del
partograma tiene como objetivo observar la evolución del parto para
diagnosticar precozmente desviaciones de los límites normales y actuar
de manera oportuna a fin de prevenir riesgos mayores para la madre e
hijo.8
Desde 1954, Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del
trabajo de parto y definió los patrones normales a través del análisis de
miles de curvas de trabajo de partos individuales.10
Existen más de 200 tipos de partograma, basados fundamentalmente en
los de Friedman, Philpott y Schwarcz, que han sido adoptados por el
Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP), la Organización
Panamericana de la Salud (OPS), el Banco Mundial y la Organización
Mundial de la Salud; estos últimos a través del Programa para una
Maternidad Segura y para crear el modelo de la Organización Mundial de
la Salud de aplicación en países en vías de desarrollo.12
El partograma con curvas de alerta constituye un instrumento que facilita
la rápida evaluación de la marcha de la labor de parto y tiene por tanto
mucho valor para la docencia y supervisión de la calidad de asistencia.
2
JUSTIFICACIÓN
El partograma constituye un recurso eficaz en la atención del trabajo de
parto a nivel hospitalario, permitiendo atender de manera oportuna
cualquier anormalidad, y representa una herramienta básica que garantiza
una maternidad segura.6
La distocia, o parto anormal, es el diagnóstico más común con el que se
enfrenta el personal del salud que asiste a mujeres en trabajo de parto, en
la cual la falta de descenso y la falla en la dilatación son las razones más
frecuentes por lo que el personal de salud que asiste al binomio materno-
perinatal debe conocer el instrumento, capacitarse con ejercicios y talleres
e identificar sus componentes, las virtudes que presenta y conocer los
momentos difíciles en su elaboración, con el fin de resolver dudas y
aprender en la práctica. Además, el instrumento debe ser utilizado como
recurso en el análisis de la morbilidad y mortalidad materna y perinatal.10
Se ha estimado que anualmente mueren más de un cuarto de millón de
embarazadas en países en vías de desarrollo, una determinada
proporción de ellas durante el trabajo de parto prolongado, asociado a la
desproporción céfalo-pélvica, que provoca partos obstruidos,
deshidratación materna, rotura uterina y secuelas en la madre, así como
asfixia, daño cerebral, infección y muerte en los recién nacidos. El parto
obstruido representa 8 % de las defunciones en el orbe y un problema de
salud que puede ser diagnosticado precozmente y tratado de forma
adecuada.13
La realidad más contundente es que el 90% de los neonatos con
encefalopatía hipóxica isquémica obedece a complicaciones del trabajo
de parto, y en gran medida se asocian con registro histórico inadecuado o
inexistente de los procesos ocurridos durante el proceso que permita
aprender el evento adverso.3
En la actualidad el partograma se está usando en muchas unidades de
maternidad para manejar el trabajo de parto (por ejemplo, el partograma
3
del Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano,
CLAP). Independientemente de cual sea el que se elija, se debe utilizar
un partograma que sirva de ayuda para tomar las decisiones relacionadas
con el manejo del trabajo de parto.16
Finalmente, este instrumento se ha convertido en una herramienta para
mejorar los procesos de atención y controlar los eventos adversos, a partir
de los cuales el sistema de salud y de prestación de servicios puede
mejorar la atención.8
4
CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
1.1 Planteamiento del problema
El parto marca el fin de la gestación y su duración normal es uno de los
temas más debatidos, por la dificultad que existe para definir su comienzo
y la enorme variabilidad que se observa en su proceso. Se considera un
acto fisiológico, puesto que constituye la forma natural de reproducción de
la especie humana; sin embargo, suelen producirse complicaciones por
no dar la importancia adecuada al uso del partograma o no tomar las
decisiones oportunas al momento de la desviación de las curvas de
alerta.3
La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el uso del
partograma para el monitoreo de todas las mujeres durante el trabajo de
parto. Dicho instrumento es una herramienta no un fin en sí. Utilizado
eficazmente, da una representación gráfica del avance del trabajo de
parto y del estado de la madre y del feto, es una guía para detectar a
tiempo el trabajo de parto prolongado u obstruido, de igual forma apoya la
toma de decisiones informada para el manejo del parto.8
Se reconoce internacionalmente que el mejor método para vigilar al
proceso dinámico del trabajo de parto es el gráfico; por medio del
partograma se retoma el concepto de cuidado personalizado o
individualizado de la mujer en dicho trabajo.16
Este instrumento recopila información sobre distintas variables fisiológicas
de la madre y el feto durante la labor y el parto. Indistintamente de su
estructura el común denominador en el mismo son tres componentes: la
condición materna, condición fetal y el progreso del trabajo de parto. La
mayor importancia se da en la interpretación de estos componentes lo
que viene a repercutir directamente en la calidad de atención de las
5
pacientes y en la mejoría de los resultados perinatales tales como
disminución del índice de cesárea y porcentaje de asfixia al nacer.5
El Ministerio de Salud Pública del Ecuador, a través de la Dirección
Nacional de Normalización implementó hace tres años un proceso
colaborativo de mejora continua de la calidad de la atención obstétrica y
neonatal esencial, entre 65 y 70 unidades de salud, en su mayoría
hospitales cantonales de once provincias del país, han establecido
equipos que miden y mejoran la atención a madres y recién nacidos. El
Ministerio de Salud Pública ha logrado avances importantes en estas
unidades, tales como la implementación del uso regular y obligatorio del
partograma, la introducción del manejo activo de la tercera etapa del
parto, la mejora de la atención prenatal y del puerperio inmediato, entre
muchos otros.20
1.2 FORMULACIÓN DEL PROBLEMA ¿Cuál es la importancia del uso de medidas correctivas ante la desviación
de la curva de alerta del partograma, en la prevención del parto
prolongado en las usuarias que acuden al Hospital Básico Machachi, en el
período Enero a Diciembre del 2011?
1.3 Objetivos
1.3.1 General Determinar la importancia de la toma de decisiones frente al parto
prolongado, mediante la detección oportuna de la curva de alerta en el
partograma en un grupo de gestantes en labor de parto en el Hospital
Básico Machachi, en el período Enero a Diciembre del 2011.
6
1.3.2 Específicos
Definir la utilidad del Partograma en la vigilancia del parto.
Evaluar las medidas correctivas ante la detección de desviaciones de la labor.
Conocer el porcentaje de gestantes en las cuales se tomaron medidas correctivas.
Prevenir o diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención oportuna.
Conocer las características personales: educativas, etnia,
sociales, económicas, ocupación, residencia, edad y paridad de las mujeres en estudio.
7
CAPÍTULO II
2.1 MARCO TEÓRICO
EL PARTOGRAMA
Definición.- Es un sistema de vigilancia con límites de alerta para
prevenir el parto prolongado. En él se registra el progreso de la dilatación
cervical y la altura de presentación en función del tiempo.1
El análisis gráfico, denominado partograma, es una técnica simple para
organizar la información obtenida del examen físico en un formato de fácil
interpretación y con valor predictivo. Al comparar las características de un
trabajo de parto individual con los límites de normalidad obtenidos en
grandes poblaciones, se puede prever un trabajo de parto disfuncional. La
interpretación de la curva del partograma se facilita cuando la información
relevante está disponible en el gráfico (uso de oxitocina, ruptura artificial
de membranas, cambios en la posición fetal). Estas curvas son solo
descriptivas y no identifican la etiología de la anormalidad del trabajo de
parto.2
Objetivos del partograma
1. Disminuir la morbilidad y mortalidad materno-perinatal mediante el
diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de
parto.
2. Proveer al personal médico y parteras de un instrumento económico y
asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de
parto.
3. Prevenir y/o diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar
una intervención médica oportuna.
8
4. Reducir el índice de cesáreas y la asfixia al nacer, así como sus
secuelas.3
Ventajas del partograma
1. Disminuye la morbilidad y mortalidad materno-perinatal, pues
constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una
actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados.
2. Garantiza un seguimiento con alta calidad.
3. Evita la prolongación del trabajo de parto y sus consecuencias.
4. Es capaz de explicar los altos índices de cesárea en algunos
hospitales.
5. En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice
precozmente la rotura uterina.
6. Facilita archivar y computar los datos.
7. Constituye un método de lenguaje universal.
8. Es económico y asequible.3
El parto y la evolución histórica del partograma
Enmanuel Friedman (1954-1978) estudió cuidadosamente miles de
mujeres con trabajo de parto normal y anormal mediante examen en serie
del cérvix para definir la tasa esperada de avance y detectar patrones que
puedan indicar un trabajo de parto irregular.4
En su tratado a cerca del trabajo de parto Friedman afirmó “que las
características clínicas de las contracciones uterinas, es decir frecuencia,
intensidad y duración, no pueden ser consideradas como indicadores
confiables de la progresión ni de la normalidad del trabajo de parto. Salvo
por la dilatación cervical y el descenso fetal, ninguno de los rasgos
clínicos de la parturienta es útil para evaluar la progresión del trabajo de
parto”.5
9
Alteraciones en el trabajo de parto
La duración anormal del trabajo de parto aumenta considerablemente la
morbilidad y mortalidad infantil y materna. La Organización Mundial de la
Salud plantea que después de 8 horas de trabajo de parto en fase latente,
se debe considerar el parto como prolongado, si no ha ocurrido
naturalmente, se deber realizar la ruptura artificial de membranas, y/o
administrar oxitocina. Si la paciente no pasa a la fase activa, se debe
realizar un parto por cesárea.6
Curvas de alerta para la dilatación cervical
El Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP) presenta la historia
clínica del trabajo de parto con los mismos elementos del trabajo de
Philpott y Studd, pero con la aplicación de patrones temporales de
dilatación cervical con relación a variables que influyen en el progreso del
trabajo de parto (Schwarz y colaboradores, Publicación Científica del
Centro Latinoamericano de Perinatología, No 1153, 1987). El
comportamiento de la dilatación de una paciente en particular, se grafica
con referencia a una “línea de alerta”.7
La línea de alerta se define como el percentil 90 (p90) de la dilatación de
una población de referencia, es decir que el 90% de las mujeres han
tenido su parto antes del tiempo estipulado por la línea de alerta o en
contraposición, solo el 10% de las mujeres se demorarán más del tiempo
estipulado por la línea de alerta para el nacimiento. Cuando la curva de
dilatación de la gestante cruza a la derecha la línea de alerta o p90,
significa que se está alejando del comportamiento normal y es necesario
reevaluar los requisitos para el trabajo de parto exitoso. Este momento es
importante para corregir las potenciales alteraciones del proceso normal y
tomar conductas médicas validadas como la aplicación de analgesia
epidural, el refuerzo de la actividad uterina con oxitócicos, la realización
de una ruptura artificial de membranas ó la mejoría de las condiciones
clínicas maternas y fetales. De lo contrario, permitir que la curva de
10
dilatación cervical continúe avanzando en el tiempo hacia la derecha y sin
progreso, es omitir el concepto de vigilancia materna y fetal, y permitir la
aparición de riesgos y complicaciones.8
Diagnóstico y manejo de las distocias del trabajo de parto
Diferentes autores y centros han insistido en la utilidad del partograma
para el diagnóstico y control de las anomalías del trabajo de parto. En la
literatura mundial esta práctica no es uniformemente reconocida, sin
embargo, su uso es recomendado por razones de uniformar criterios,
ahorro en la descripción, facilidad de variables, facilidad en establecer el
diagnóstico y facilidad para el proceso posterior de revisión.9
Una definición más concreta de nuestros tiempos define el parto en fase
latente y fase activa:
La fase latente es el tiempo transcurrido entre la aparición de
contracciones uterinas perceptibles y la presencia de un cuello borrado y
dilatado hasta los 3 cm de dilatación, con actividad uterina irregular y leve.
La fase activa corresponde a la presencia de actividad uterina regular e
intensa y dilatación del cuello mayor a 4 cm. y descenso de la
presentación fetal.9
Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto,
para lo cual planteó una curva normal de dilatación sigmoidea y de
descenso hiperbólico. Dividió el período de dilatación en 2 fases: la
latente y la activa del trabajo de parto. La primera puede prolongarse
hasta 20 horas en nulíparas y 14 en multíparas, pero con 6,4 y 4,8 horas
como promedio, respectivamente; aquí las contracciones siguen un patrón
regular, aunque de baja intensidad y duración, con dilatación cervical muy
lenta, por lo que su trazo y la curva son casi planos. El autor trató a estas
pacientes con Mederol y posteriormente utilizó oxitocina (tratamiento
convencional) en las que persistían en fase latente prolongada.10
11
La fase latente del trabajo de parto ha sido definida de muy variadas
formas, pero la tendencia actual es reducir el tiempo en que debe
considerarse como prolongada, teniendo en cuenta que la relación de
esta con los resultados materno-perinatales ejerce una influencia
desfavorable. 10
Tipos de distocia del trabajo de parto
Alteraciones de la fase latente
Fase latente prolongada
En distintos estudios la incidencia de esta patología oscila entre 0.3% y el
4.2% de las pacientes. Lo más importante al efectuar este diagnóstico es
descartar un falso trabajo de parto. La etiología más frecuente en
multíparas es el falso trabajo de parto y en nulíparas un inicio de trabajo
de parto con cuello inmaduro existiendo dos opciones terapéuticas, hacer
descansar a la paciente en la unidad de hospitalización, sin intervención,
o efectuar aceleración oxitócica.11
Alteraciones de la fase activa
A. Comportamiento anormal por prolongación
- Fase activa de la dilatación prolongada
- Fase de desaceleración prolongada
- Descenso prolongado de la presentación
B. Comportamiento anormal por detención
- Detención secundaria de la dilatación
- Detención del descenso
12
- Fallo del descenso
Fase activa prolongada
Para el buen seguimiento del trabajo de parto y el diagnóstico de fase
activa es indispensable el seguimiento gráfico de este. En el mundo se
han realizado más de 200 tipos de partogramas, con el fin de buscar una
mejor forma de seguimiento del trabajo de parto y de diagnóstico de las
desviaciones. La fase activa prolongada se define como la más frecuente
de las distocias de fase activa, caracterizada por un progreso de la
dilatación menor de 1,2 cm/hora en las multíparas y de 1,5 cm/hora en
nulíparas. Se asocia con frecuencia a la distocia de fase latente por lo que
la fase latente prolongada puede ser considerada un parto disfuncional
primario. Es también frecuente que la prolongación de la fase activa se
asocie a detención secundaria de la dilatación. En estos casos, teniendo
en cuenta el elevado riesgo, resulta necesario establecer una vigilancia
fetal intraparto, donde es indispensable la monitorización electrónica y su
correcta interpretación.11
Causas
- Disminución del factor potencia (hipodinamia)
- Variedades de posición transversa o posterior
- Desproporción céfalo-pélvica (DCP)
- Anestesia epidural
Debe descartarse generalmente la presencia de una desproporción
céfalo-pélvica por las complicaciones graves que puede ocasionar en la
madre y el feto. Una vez excluida esta causa se evalúa la alteración de la
actividad uterina y si se relaciona con una distocia mecánica. Si la
dinámica está disminuida (hipo dinamia) que se corresponde con un
trabajo de parto menor de 100 Unidades Montevideo en 10 min., puede
evaluarse el uso de medicación útero estimulante y ruptura artificial de
13
membranas. Ante una dinámica uterina adecuada se puede indicar
anestesia epidural y de ser necesario la aceleración oxitócica. Siempre
cerciorarse de que la dilatación sea 4 cm. para definir esta conducta. La
respuesta a la oxitocina en estos casos puede ser efectiva con dosis
máximas de 8 miliunidades por minuto (mUI/min). 12
Fase de desaceleración prolongada
De acuerdo a Friedman esta fase dura en promedio 1 hora en la nulípara
y 15 minutos en la multípara. La anormalidad de esta fase se diagnostica
cuando dura más de 3 horas en la nulípara y más de 1 hora en la
multípara. En el 70% de los casos está asociada a una fase activa
enlentecida y/o una falla del descenso de la presentación. 12
Causas
- Desproporción céfalo- pélvica
- Contracciones uterinas inadecuadas
- Mal posición de la cabeza fetal
Manejo
Se recomienda buscar la causa, especialmente la desproporción céfalo-
pélvica (DCP). Ésta es más frecuente si el cese del descenso ocurre en
estadio más alto. Si se descarta desproporción céfalo-pélvica, debe
indicarse aceleración oxitócica monitorizada por un lapso de 3 horas y
reevaluación. Si no hay modificación debe procederse parto por
cesárea.13
Descenso prolongado de la presentación
Esta forma de anormalidad del descenso se plantea cuando el descenso
es menor de 1 cm. por hora en nulíparas o de 2 cm. por hora en
multíparas en la fase máxima del descenso. En las nulíparas, la
penetración de la presentación puede producirse antes del comienzo del
trabajo de parto y el descenso se reanudará al final del trabajo de parto.
14
En otras pacientes nulíparas hay penetración antes del inicio del trabajo
de parto. Este podría iniciarse con la expresión clínica de un descenso
prolongado. La ganancia normal del descenso en nulíparas es de
3.3cm/hora y en multíparas es de 6 cm/hora.13
Diagnóstico
Realizar 2 exámenes vaginales separados por 1 hora. Una evaluación
más completa puede ser en dos horas de observación con 3 exámenes
vaginales.
Causas
- Desproporción céfalo-pélvica
- Macrosomía fetal
- Malas posiciones fetales
- Anestesia epidural
- Administración de sedantes
- Disminución de fuerzas expulsivas
Manejo
Descartar desproporción céfalo-pélvica (DCP), diagnosticar macrosomía,
que puede expresarse en la clínica como distocia de tránsito por la
dificultad de paso del cilindro fetal por el canal. Si no hay evidencia de
desproporción céfalo-pélvica (DCP) puede hacerse uso de oxitocina. En la
mayoría de estos casos, aun cuando la evolución sea favorable, el
descenso es lento. 14
La conducta dependerá mucho del estado del bienestar fetal mediante
monitorización. En estas circunstancias la de ambulación y posición de
pie, favorecerán el descenso. En el grupo donde no haya progresión se
15
impone la operación cesárea, 65 % tendrán parto vaginal y algunos
requieren instrumentación. 14
Detención secundaria de la dilatación
Esta entidad se diagnostica cuando no se produce dilatación durante 2 ó
más horas en la fase activa. Con frecuencia se asocia a un aumento del
sufrimiento fetal y al incremento de la operación cesárea. Una vez
diagnosticada, necesita seguimiento de la frecuencia cardíaca fetal con
monitoreo o seguimiento intensivo clínico cada 15 minutos.15
Causas:
- Desproporción céfalo-pélvica
- Disminución del factor potencia (hipodinamia)
- Variedades de posición transversa o posterior
Puede observarse que las causas etiológicas son las mismas y la
diferencia radica en la distribución por frecuencia. La detención
secundaria de la dilatación se relaciona con desproporción céfalo-pélvica
en 20 - 50 % de los casos y la presencia de este tipo de distocia en los
primeros estadios se relaciona con más fuerza con desproporción céfalo-
pélvica. Cuando hay contracciones uterinas ineficaces, con pérdida de
marcapaso miometrial dominante, con expresión de dos marcapasos que
descargan impulsos de forma independiente con contracciones no
coordinadas.15
Descartada la desproporción céfalo-pélvica un número importante
resuelve con aceleración oxitócica; sin embargo, hay que recordar que
una paciente en fase activa con detención del progreso de la dilatación y
con una pelvis normal, puede tener dinámica uterina adecuada. En estos
casos, la resistencia constitucional del cuello puede ser un factor que, en
muchas pacientes, ocasiona detención de la dilatación y enlentecimiento
del progreso. Es nuestra opinión se requieren trabajos que evidencien,
16
mediante métodos científicos, cual será la mejor opción, pues hay muchos
criterios empíricos que todavía no ayudan al esclarecimiento del
problema.16
Existe el consenso de considerar 3 horas como el plazo adecuado para la
revaluación de estas pacientes. Si la detención se comporta como
refractaria, la opción será la operación cesárea.16
Detención o cese del descenso
Se presenta cuando en el segundo período del trabajo de parto no se
produce descenso del feto en el intervalo de 1 hora.
Causas:
- Desproporción céfalo-pélvica: Se presenta en 50 % de las nulíparas y
en 25 % de multíparas
- Disminución del factor potencia
- Mala posición fetal
- Asinclitismo
- Analgesia peridural17
Manejo:
- Definir los factores etiológicos
- Descartar desproporción céfalo-pélvica. En este caso realizar
cesárea.
Cuando el cese del descenso ocurre en estadios más altos es más
probable la desproporción céfalo pélvica. Aquí hay que tener cuidado de
hacer el diagnóstico adecuado de bolsa cero-sanguínea y no confundir el
nivel de la presentación.17
17
Cuando se descarta la desproporción céfalo-pélvica puede hacerse la
aceleración con oxitocina, con la precaución de un seguimiento estricto
bajo monitorización de la frecuencia cardíaca fetal (FCF). La morbilidad se
ve aumentada por sufrimiento fetal, así como distocia de hombro en el
período expulsivo y hemorragia posparto relacionada con atonía y
lesiones de continuidad. Todo esto lleva a mayor intervencionismo y
puede poner en peligro la vida de la madre.18
Fallo del descenso
Puede tener una frecuencia entre un 3 – 4 %. En el segundo período debe
existir un descenso activo; sin embargo, en este tipo de distocia se
evidencia un fallo del descenso en la fase de pendiente máxima, donde
comienza el descenso en muchas nulíparas, en fase de desaceleración
así como en el segundo período, por eso debe denominarse fallo del
descenso y por lo general responde a una desproporción céfalo-pélvica.
Puede acompañarse de signos de lucha expresado por alteración de la
dinámica uterina por exceso y con malos resultados perinatales. En
ocasiones puede representar una desproporción céfalo-pélvica absoluta.18
Diagnóstico:
- Ausencia de descenso entre 2 exámenes vaginales de una hora, en
la segunda etapa del parto, en ausencia de hipodinamia. Puede
asociarse a detención secundaria de la dilatación o a prolongación
de fase activa.18
Causas:
- Desproporción céfalo-pélvica
Manejo:
- Cesárea
18
Segunda etapa del trabajo de parto
No existe consenso acerca de cuanto es el tiempo máximo que debe
darse a la parturienta en período expulsivo. Se estima que la duración en
multíparas es de 60 min. y en nulíparas entre 90 - 120 min. La tendencia
es que mientras el feto tolere bien el estrés de la segunda fase y
mantenga bienestar fetal, con cierto avance, aunque lento, no hay
indicación para terminar, no importa el tiempo acumulativo del pujo.19
Las pacientes con meconio o con cardiotocografía (CTG) sospechosa o
patológica son la excepción a lo antes señalado. Una recomendación
adecuada es no hacer pujar a la paciente hasta que la presentación esté
encajada en III plano de Hodge.19
Es importante pasar a la paciente a la sala de partos en el momento
apropiado. Un período de 10 min. Se considera adecuado. Cuando no
sucede así se produce inseguridad y ansiedad en la parturienta que
contribuye negativamente en el resultado final. En estos casos podrá
aparecer un período expulsivo detenido y el parto de prueba será la
opción y si fracasa entonces, se hará cesárea.19
Medidas correctivas ante la presencia de parto prolongado.
Algunas de las modalidades para desencadenar el parto requieren de una
atención adecuada para lograr el mismo con un mínimo de riesgo, según
lo establece la obstetricia practicada en nuestro tiempo. 20
Ruptura artificial de membranas (RAM)
La ruptura artificial de membranas ha sido utilizada por los obstetras
durante décadas para acortar el trabajo de parto. La manipulación del
polo inferior de las membranas produce liberación de prostaglandinas que
facilitarían el borramiento y dilatación cervical generando además, un
aumento de la intensidad y frecuencia de la dinámica uterina.20
19
Para efectuar la ruptura artificial de membranas debe cumplirse con
algunas condiciones, como son: presentación cefálica encajada, dilatación
cervical mayor a 4 cm. y ausencia de cordón umbilical delante de la
presentación. Una de las complicaciones derivadas de la ruptura artificial
de membranas es el prolapso de cordón, generalmente secundario a una
ruptura artificial de membranas con una presentación no encajada.20
La ruptura artificial de membranas también ha sido utilizada como un
método de la evaluación de la unidad feto placentaria intraparto, ya que
permite la visualización de líquido amniótico para descartar o confirmar la
presencia de meconio.20
Inducción del trabajo de parto.
Inducción: Es el desencadenamiento del trabajo de parto mediante la
utilización de métodos de índole farmacológico que producen la
estimulación del útero.
Maduración cervical: Administración terapéutica de prostaglandinas que
permite mejorar las características del cuello uterino hasta obtener un
índice de Bishop favorable para el uso de oxitocina de manera efectiva.21
Test de evaluación de la madurez cervical
Se lo realiza mediante la aplicación del Índice de Bishop que es un índice,
cuyo objetivo es determinar de manera confiable, la posibilidad de
inducción del trabajo de parto y los fármacos ideales para realizarla.
Consta a si mismo de cinco parámetros, cada uno de acuerdo al estadio,
otorga un puntaje diferente.21
20
Índice de Bishop
Puntuación 0 1 2 3
Dilatación 0-1cm 2-3 cm 4-5 cm >5 cm
Borramiento 0-30% 40-50% 60-70% >70%
Posición posterior central anterior _________
Consistencia firme o dura intermedia
reblandecida
blanda o
suave
_________
Presentación móvil- I II III IV
Componente Normativo Materno Neonatal. Atención del parto normal. Sistema Nacional de Salud. Quito-
Ecuador. Agosto 2008. (Página 208).
Protocolos para el uso de misoprostol
1. Método madurante
En este método empleamos dosis reiterativas durante 3 días
consecutivos.
- 25 microgramos de misoprostol en fondo de saco posterior.
- Seguimiento de frecuencia cardíaca fetal (FCF) y actividad uterina
(AU) cada 30 min hasta que se establezca la actividad uterina de 3 en
10.
- Evaluación de frecuencia cardíaca fetal (FCF) y actividad uterina (AU)
cada 15 min hasta que desaparezca la actividad uterina.
- Monitoreo fetal intermitente cada 4 horas con un mínimo de 30
minutos, si disponibilidad.
De no lograrse el efecto deseado:
- Al día siguiente iniciar segundo ciclo, con igual dosis, previa evaluación
del cérvix y perfil biofísico
21
- Si fuera necesario, repetir un tercer ciclo.
- Si no desencadena trabajo de parto después de cumplido el tercer
ciclo:
Mediante el protocolo de inducción establecido pasar a la inducción
definitiva con oxitocina. Este método se denomina combinado o
alternativo. 22
2. Método combinado
Después del método madurante, durante 3 días con 25 microgramos de
prostaglandina en fondo de saco vaginal, si no desencadena trabajo de
parto, se pasa a la inducción con oxitocina. Esta debe emplearse por lo
menos 6 horas después de la última dosis de prostaglandina. En la
mayoría de las pacientes hay respuesta con dosis de oxitócica de 8
mUI/min.22
3. Método de inducción definitiva
-Colocar 25 microgramos de misoprostol en fondo de saco posterior
-Repetir igual dosis en 6 horas, si se requiere
-Si no hay respuesta, después de dos dosis de 25 microgramos y se
trata de una nulípara:
Aumentar la dosis a 50 microgramos cada 6horas por 4 dosis (total 250
microgramos)
Si la paciente es multípara:
- 25 mcg c/ 6h hasta 6 dosis (total 150 mcg)
- Seguimiento de frecuencia cardíaca fetal (FCF) y actividad uterina
(AU) cada 15 min.
- Monitoreo fetal intermitente cada 3 horas por 30 min.
22
- Evaluación de cuello uterino cada 3 horas después de iniciada actividad
uterina útil (3-4 contracciones en 10 min).
* No administrar oxitocina dentro de las 6 - 8 horas después de haber
usado misoprostol.
* No se debe usar el misoprostol para acelerar el trabajo de parto. 22
Aceleración oxitócica
Conducción: Estimulación del útero durante el trabajo de parto para
aumentar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones hasta
obtener un trabajo de parto adecuado.
La aceleración oxitócica consiste en la infusión intravenosa de oxitocina,
con el objetivo de mejorar la frecuencia, intensidad y coordinación de la
dinámica uterina. Actualmente la oxitócica sintética es utilizada para la
inducción y aceleración del trabajo de parto, para la prevención y
tratamiento de la hemorragia postparto. 22
Protocolos para el uso de oxitocina
La respuesta a la oxitocina es mayor cuando el embarazo está a término
en comparación con los primeros trimestres, lo cual está relacionado con
la disponibilidad de concentración de receptores. Una limitación de esta
hormona ha sido su poca efectividad sobre el cuello cuando está
inmaduro. Con el uso de las prostaglandinas en los últimos tiempos para
este fin, la oxitocina se ha visto superada y en nuestro medio se
sistematiza el uso de misoprostol, según estudios realizados ha
demostrado superioridad para la maduración de cuello, tanto
prostaglandina E2 como dinoprostona. Por tanto, la edad gestacional y la
madurez cervical son factores que intervienen de manera decisiva en la
respuesta a la acción de la oxitocina.22
23
Complicaciones de la administración de oxitocina
- Hiperestimulación uterina
- Rotura uterina
- Sufrimiento fetal
- Muerte fetal
Protocolos de oxitocina
Conducción del trabajo de parto con oxitocina
- Comenzar con 1 mUI por minuto, duplicar la dosis cada 45 minutos
hasta lograr actividad uterina de 3 a 4 contracciones en 10 minutos
- Duplicar la dosis hasta 8 mUI y luego hacer aumentos de 2 mUI hasta
una dosis máxima de 16 mUI si fuera necesario
- Monitoreo fetal intermitente
- Frecuencia cardíaca fetal (FCF) y actividad uterina (AU) cada 15
minutos.22
24
2.2 Identificación de variables
Variables independientes 1. Inicio de la aplicación del partograma
2. Curva de alerta
3. Curva real
4. Parto prolongado
5. Inducción
6. Conducción
7. Ruptura artificial de membranas
Variables dependientes
1. Fase activa de la labor de parto
2. Desviación de la curva de alerta
3. Alteraciones del trabajo de parto
4. Parto normal
5. Cesárea
Variables intervinientes
1. Educativas
2. Etnia
3. Sociales
4. Económicas
5. Ocupación
6. Residencia
7. Edad
8. Paridad.
25
2.3 Operalización de variables
Variable Definición
Indicador Valor
Inicio de la aplicación del partograma.
Partograma es una representación visual gráfica de los valores y eventos relacionados al curso del trabajo de parto.
Registro gráfico en el partograma
Fase activa
Fase latente
Curva de alerta.
Representación gráfica de la dilatación, se inicia en el punto en que la curva real corte la línea base.
Construida mediante el uso de la tabla de valores inicia entre los 4-5 cm de dilatación.
Con desviación
Sin desviación
Curva real.
Es la representación gráfica de la dilatación se inicia marcando (en cm) en la hora “cero” (admisión), y luego, marcando sucesivamente la dilatación encontrada.
Registro de la progresión de la dilatación cervical en función al tiempo durante el trabajo de parto.
Curso normal Curso anormal
Parto prolongado.
Prolongación de trabajo de parto por encima de las 12 horas debido a la ausencia de la progresión del feto por causas mecánicas o dinámicas
Ausencia de la progresión del parto.
Si No
Inducción.
Es un conjunto de procedimientos dirigido a provocar contracciones uterinas de manera artificial con la intención de desencadenar el parto en el momento adecuado para la madre y el feto.
Labor de parto en fase latente
Favorece No favorece
Conducción.
Acción de guiar las contracciones uterinas a las de un trabajo de parto normal. En este caso, el trabajo de parto espontáneo o inducido ya se había iniciado.
Índice de Bishop favorable
Favorece No favorece
Ruptura artificial de membranas
Es la rotura deliberada o artificial de las membranas corioamnióticas, realizada digitalmente o a través de instrumentos.
Índice de Bishop favorable
Favorece No favorece
26
Variable Definición
Indicador Valor
Fase activa
Fase de la labor de parto con actividad uterina regular y dilatación mayor a 4 cm.
Dilatación cervical mayor a 4 cm. y actividad uterina regular.
Mayor 4 cm. Menor 4 cm.
Desviación de la curva de alerta
Sistema de vigilancia del trabajo de parto mediante condiciones maternas como: paridad, posición, y estado de las membranas ovulares.
Trazado de la curva de alerta en el partograma.
Con desviación
Sin desviación
Alteraciones del trabajo de parto
Cualquier evento que provoque enlentecimiento de la labor de parto.
Registro en el partograma de alteraciones en el trabajo de parto
Si
No
Parto normal Salida del producto por vía vaginal
Partograma sin alteraciones o desviaciones de la curva de alerta
Si
No
Cesárea
Extracción del producto a través de una incisión quirúrgica en la pared anterior del abdomen y útero
Motivo o causa que derive en la decisión de realizar una cesárea.(Alteraciones del trabajo de parto)
Si
No
27
Operalización de variables intervinientes
Variable
Indicador Valor
Instrucción
Analfabeta Primaria Secundaria Superior
Analfabeta Primaria Secundaria Superior
Etnia
Mestiza Indígena Afro descendiente Blanca
Mestiza Indígena Afro descendiente Blanca
Socio-Económicas
Clase alta Clase media Clase baja
Clase alta Clase media Clase baja
Ocupación
Quehaceres domésticos Estudiante Ganadería Agricultura
Quehaceres domésticos Estudiante Ganadería Agricultura
Residencia
Urbana Rural
Urbana Rural
Edad
Adolescentes Jóvenes Añosas
12 a 19 años 20 a 29 años 30 a 39 años >40 años
Paridad
Primípara Multípara Gran multípara
1er parto 2 a 3 partos >4 partos
28
CAPÍTULO III
METODOLOGÍA
3.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN
La presente investigación es documental, retrospectiva y descriptiva
realizada en el Hospital Básico Machachi, con la finalidad de conocer la
importancia del uso de medidas correctivas ante la desviación de la curva
de alerta del partograma en la prevención del parto prolongado, mediante
la revisión de las historias clínicas de usuarias que acudieron al hospital
en el período enero a diciembre del 2011, a fin de obtener datos sobre las
características personales, educativas, sociales, económica, residencia,
edad paridad asociados al tema en estudio.
3.2 Población y muestra
La población en estudio fueron las pacientes embarazadas en labor de
parto que acudieron al Hospital Básico Machachi en el período Enero a
Diciembre del 2011, con un total de 685 pacientes que corresponde al
total de partos normales del año en estudio.
La muestra corresponde a 102 pacientes que presentaron desviación de
la curva de alerta en el partograma
3.3 Criterios de inclusión
1. Mujeres con embarazo a término en labor de parto
2. Inicio espontáneo de la labor de parto
3. Presentación cefálica
29
3.4 Criterios de exclusión
1. Mujeres sin labor de parto
2. Mujeres con indicación de cesárea
3. Presentaciones podálica o transversa.
3.5 Método de recolección de datos
Para llevar a cabo este estudio se revisaron las historias clínicas en
especial los formularios perinatales del Centro Latino Americano de
Perinatología (CLAP) de las pacientes con labor de parto ingresados al
Hospital Básico Machachi en el período Enero a Diciembre del 2011.
El partograma fue evaluado estrictamente para definir cuales fueron las
medidas correctivas más utilizadas ante la desviación de la curva del
partograma para la prevención del parto prolongado.
Finalmente se analizaron los datos obtenidos para determinar la
importancia del uso de medidas correctivas ante la desviación de la curva
de alerta del partograma en la prevención del parto prolongado.
3.6 Técnica e instrumentos para la recolección de datos
Técnica
Análisis documental
Instrumentos
Historias clínicas
Datos estadísticos
Cuadros para la recolección de datos
3.7 Tabulación de datos
La tabulación se basó en la presentación de los datos obtenidos en tablas
estadísticas, realizadas en el programa Excel mediante porcentajes.
30
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS
Cuadro 1. Población estudiada
Población en estudio Casos Porcentaje
Pacientes sin desviación en la labor de
parto
583 85,1%
Pacientes con desviación en la labor de
parto
102 14,9%
total 685 100%
Gráfico 1. Población estudiada
Interpretación.- El total de pacientes atendidas en el Hospital Básico
Machachi en el período Enero a Diciembre del 2011, fue de 685
pacientes. De las cuales 583 pacientes no presentan alteraciones en el
trabajo de parto, mientras que 102 pacientes (15%) presentan desviación
de la curva de alerta del partograma, representando este número la
muestra de la investigación.
85%
15%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Pacientes sin desviación en la labor de parto
Pacientes con desviación en la labor de parto
Pacientes sin desviación en la labor de parto
Pacientes con desviación en la labor de parto
31
Cuadro 2. Nivel de instrucción
Instrucción Casos Porcentajes Analfabeta 18 17.6% Primaria 27 26.5% Secundaria 48 47.1% Superior 9 8.8% Total 102 100%
Gráfico 2. Nivel de instrucción
Interpretación.- El 47% de las pacientes tienen instrucción secundaria, el 27% primaria, el 18% es analfabeta y el 9% instrucción superior.
18%
27%
47%
9%
0,0%
5,0%
10,0%
15,0%
20,0%
25,0%
30,0%
35,0%
40,0%
45,0%
50,0%
Analfabeta Primaria Secundaria Superior
Analfabeta
Primaria
Secundaria
Superior
32
Cuadro 3. Etnia
Etnia Casos Porcentaje Indígena 19 18.6% Mestiza 78 76.5% Afro descendiente 5 4.9% Blanca 0 0.0% Total 102 100%
Gráfico 3. Etnia
Interpretación.- En lo que concierne a la etnia, el 76% de las pacientes es mestiza, el 19% indígena y el 5% afro descendientes.
19%
76%
5%0%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Indígena
Mestiza
Afrodescendiente
Blanca
33
Cuadro 4. Nivel socioeconómico
Nivel socioeconómico Casos Porcentaje Clase alta 7 6.8% Clase media 74 72.6% Clase baja 21 20.6% Total 102 100%
Gráfico 4. Nivel socioeconómico
Interpretación.- En el nivel socioeconómico el 73% de las pacientes pertenecen a clase media, el 21% a clase baja y el 7% clase alta.
7%
73%
21%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
Clase alta Clase media Clase baja
Clase alta
Clase media
Clase baja
34
Cuadro 5. Ocupación
Ocupación Casos Porcentaje Quehaceres domésticos 51 50% Estudiante 21 20.6% Ganadería 18 17.6% Agricultura 12 11.8% Total 102 100%
Gráfico 5. Ocupación
Interpretación.- El 50% se dedica a quehaceres domésticos, 21% son
estudiantes, el 18% ganadería y 12% agricultura.
50%
21%18%
12%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
Quehaceres domésticos
Estudiante
Ganadería
Agricultura
35
Cuadro 6. Residencia
Residencia Casos Porcentaje Urbana 36 35.3% Rural 66 64.7% Total 102 100%
Gráfico No.6 Residencia
Interpretación.- El 65% de las pacientes residen en zona rural y 35% en
zona urbana.
35%
65%
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
Urbana Rural
Urbana
Rural
36
Cuadro 7. Edad
Edad Casos Porcentaje 12 a19 años 17 16.7% 20 a 29 años 41 40.2% 30 a 39 años 32 31.4% > 40 años 12 11.7% Total 102 100%
Gráfico 7. Edad
Interpretación.- El 40% son de 20 a 29 años, 31% de 30 a 39 años, el 17% de 12 a 19 años y los 12% mayores de 40 años.
17%
40%
31%
12%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
12 a19 años 20 a 29 años 30 a 39 años > 40 años
12 a19 años
20 a 29 años
30 a 39 años
> 40 años
37
Cuadro 8. Paridad
Paridad Casos Porcentaje Primípara 32 31.4% Multípara 59 57.8% Gran multípara 11 10.8% Total 102 100%
Gráfico 8. Paridad
Interpretación.- El 58% de las pacientes son multíparas, el 31%
primíparas y el 11% gran multíparas.
31%
58%
11%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
Primípara Multípara Gran multípara
Primípara
Multípara
Gran multípara
38
Cuadro 9. Uso de medidas correctivas
Uso de medidas correctivas Casos PorcentajeCon medidas correctivas 91 89.3% Sin medidas correctivas 11 10.7% Total 102 100%
Gráfico 9. Uso de medidas correctivas
Interpretación.- Del total de pacientes que presentaron desviación en la
curva de alerta del partograma (102 pacientes), en 89% se tomaron
medidas correctivas, mientras que en 11% no se realizó ninguna acción,
prolongándose aún más el trabajo de parto, pero sin provocar problemas
materno-fetales.
89%
11%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
100,00%
Con medidas correctivas
Sin medidas correctivas
Con medidas correctivas
Sin medidas correctivas
39
Cuadro 10. Medidas correctivas utilizadas
medidas correctivas utilizadas casos porcentaje Casos Porcentaje Inducción 15 14.7% Ruptura artificial de membranas 30 29.4% Conducción 46 45.1% Ninguna 11 10.8% Total 102 100%
Gráfico 10. Medidas correctivas utilizadas
Interpretación.- En el 45% se utilizó conducción con oxitocina, 29% ruptura artificial de membranas, 15% inducción con misoprostol y en 11% ninguna acción.
15%
29%
45%
11%
0,00%
5,00%
10,00%
15,00%
20,00%
25,00%
30,00%
35,00%
40,00%
45,00%
50,00%
Inducción Ruptura artificial de membranas
Conducción Ninguna
Inducción
Ruptura artificial de membranas
Conducción
Ninguna
40
Cuadro 11. Tipo de parto
Tipo de parto Casos Porcentaje Parto normal 82 80.4% Cesárea 9 8.8% Parto normal sin medidas correctivas 11 10.8% Total 102 100%
Gráfico 11. Tipo de parto
Interpretación.- En el 80% se termino el embarazo por parto normal, 10% de pacientes requirieron cesárea por falla de las medidas correctivas utilizadas y el 11% corresponde a las pacientes en las que no se tomaron medidas correctivas que terminaron su embarazo por parto normal prolongándose aun más la labor de parto pero sin resultado desfavorable en cuanto al bienestar materno-fetal.
80%
9% 11%
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
80,00%
90,00%
Parto normal Cesárea Parto normal sin uso de medidas correctivas
Parto normal
Cesárea
Parto normal sin uso de medidas correctivas
41
CAPÍTULO V
5.1 ASPECTOS ADMINISTRATIVOS
5.1.1 Recursos
Se refiere a los elementos necesarios que nos han sido de ayuda para la elaboración de la investigación.
5.1.2 Recursos humanos
Tutor de tesis Personal de estadística del Hospital Básico Machachi. Pacientes que han acudido al Hospital Básico Machachi. Internas rotativas de obstetricia
5.1.3 Recursos materiales
Cuadros estadísticos Historias clínicas Formulario del Centro Latinoamericano de Perinatología (CLAP).
5.1.4 Recursos tecnológicos
Computadora Laptop Flash memory
42
CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES
En el período de Enero a Diciembre del año 2011, en el cual fue realizada la investigación, el total de partos atendidos fue 685, de los cuales 102 presentaron desviación de la curva de alerta del partograma (alteraciones en el trabajo de parto) correspondiente al 15%.
Entre las características personales de las pacientes atendidas tenemos: edad (20 a 29 años) el 40%, instrucción secundaria el 47%, etnia mestiza el 76%, nivel socioeconómico medio el 73%, ocupación en quehaceres domésticos el 50 %, residencia rural en el 65%, multiparidad el 58%.
De las 102 pacientes que presentaron desviación de la curva de alerta en el partograma en el 89% se tomaron medidas correctivas ante este problema, mientras que en el 11% no se tomó ninguna acción, prolongándose aun más la labor de parto pero sin resultado desfavorable en cuanto al bienestar materno-fetal.
Las medidas correctivas utilizadas frente a la desviación de la curva de alerta del partograma fueron: conducción con oxitocina en un 45%, ruptura artificial de membranas en un 29%, e inducción con misoprostol en un 15 %.
En el 80% de las pacientes se obtuvo la finalización del embarazo por parto normal gracias a la utilización adecuada y oportuna de medidas correctivas mientras que el 9% de pacientes requirió cesárea por falla de las mismas.
El 11% correspondiente a pacientes en las que no se tomó ninguna acción, terminaron su embarazo por parto normal, prolongándose más la labor pero sin resultados desfavorables en cuanto al bienestar materno-fetal.
El partograma con curvas alerta es de mucha utilidad en la prevención del parto prolongado puesto que en este estudio en el 89 % de las pacientes en trabajo de parto con desviación de la curva de alerta se utilizaron medidas correctivas las que evitaron partos con mayor prolongación y con ello problemas maternos y neonatales en un 90%
43
ANEXOS
PAR
44
RTOGRAM
MA
45
GUÍA DE UTILIZACIÓN
DEL PARTOGRAMA
COMO UTILIZAR EL PARTOGRAMA DEL CLAP
1. Identificar la historia clínica del trabajo de parto con nombres y apellidos, fecha y número de historia (ver gráfico 1).
Gráfico 1. Identificación de la historia clínica del trabajo de parto, “partograma”
2. Utilizar la tabla ubicada en la parte inferior derecha del partograma (ver gráfico 2), para registrar las evaluaciones clínicas desde el ingreso de la paciente al hospital, tanto durante el período previo a la fase activa del trabajo de parto como durante este. Debe escribirse la hora de evaluación en cada columna, y de manera consecutiva siguiendo las letras desde la “a” hasta la “p”. Las horas de cada columna de esta tabla no tienen concordancia estricta con las horas consignadas en la tabla del partograma (ver gráfico 4), pues por cada vez que se evalúa la paciente no debe realizarse un tacto vaginal. Esta parte del partograma debe ser diligenciada cada vez que se evalué la paciente por cualquier miembro del equipo de sala de parto (Interno, Residente, Especialista, Licenciada en enfermería).
Gráfico 2. Vigilancia clínica del trabajo de parto
46
Gráfico 4. Tabla para graficar la dilatación cervical y el descenso de la presentación.
3. En la parte inferior izquierda del partograma (ver gráfico 3), se encuentran las convenciones propuestas para el diligenciamiento del partograma. Incluye los planos pélvicos y la variedad de posición, la dilatación, el estado de las membranas, la intensidad de la contracción y su localización, la frecuencia cardiaca fetal, y la posición materna durante el trabajo de parto. Estas convenciones se emplean para diligenciar las tablas de evaluación clínica y de dilatación y descenso (ver gráficos 2 y 4).
47
Gráfico 3. Convenciones para diligenciar el partograma.
4. En la parte superior derecha se gráfica la curva de dilatación
cervical, las de alerta y de descenso de la cabeza fetal(ver gráfico 4). La gráfica de la dilatación cervical solamente se debe iniciar cuando la paciente este en la fase activa del trabajo de parto, es decir, cuando la dilatación cervical alcance los 3-4 cm y exista simultáneamente buena actividad uterina, tanto en frecuencia como en intensidad. Los dos aspectos anteriores son fundamentales para no cometer el error de graficar la fase latente del trabajo de parto, lo que puede llevar a tomar decisiones inadecuadas.
48
Gráfico 4. Tabla para graficar la dilatación cervical y el descenso de la presentación.
5. En el borde inferior de la tabla están las “horas de registro” del trabajo de parto activo desde las cero horas hasta las catorce. Cada segmento corresponde a una hora, dividida en cuatro porciones de quince minutos. Inmediatamente debajo de la línea de “horas de registro” están las casillas para registrar la “hora real”, es decir la hora en que se inicia la curva de dilatación cervical, y las siguientes horas hasta el parto. Las “horas reales” de evaluación de la dilatación cervical usualmente no coinciden con las de evaluación clínica. Si se considera necesario relacionar la evaluación clínica con la de dilatación, se escribe la letra que aparece en la tabla de evaluación clínica correspondiente en el cajón respectivo de la “hora real”. Ver gráfico 5
49
Gráfico 5. Horas de evaluación clínica y del registro grafico del partograma
6. El partograma tiene una línea de base, señalada con una flecha, a partir de la cual se inicia la construcción de las curvas de alerta. (ver gráfico 6).
Gráfico 6. Línea de base a partir de la cual se inician las curvas de alarma.
7. Para construir la “curva de alerta” se determina el punto de partida sobre la línea de base”, luego se buscan los tiempos en la parte superior izquierda para construir la curva de alerta (ver gráfico 7). Los tiempos a emplear se eligen de acuerdo a la paridad, la posición de la paciente durante el trabajo de parto y el estado de las membranas. Si la paciente es multípara, tiene las membranas íntegras, y esta acostada, los tiempos a utilizar para construir la curva de alarma son los que corresponden a estas características. Las flechas indican el tiempo que se demora una paciente determinada en pasar de un centímetro a otro. (Ver gráfico 7).
50
Gráfico 7. Tiempos y características de las pacientes para construir las curvas de alerta.
8. Para construir la curva de alerta se deben tener en cuenta los
siguientes aspectos: a) Si la paciente ingresa en 5 cm de dilatación: iniciar la curva de alerta en la línea de base. b) Si la paciente ingresa en 6 cm, de dilatación o más iniciar la curva de alerta en el punto que indica la dilatación correspondiente.
El siguiente ejemplo muestra como se construyen las curvas de alarma para una paciente multípara con membranas rotas que ingresa en 5 cm de dilatación y otra que ingresa en 6 cm (ver gráfico 8).
51
Gráfico 8: construcción curvas de alarma cuando la paciente ingresa en 5 y 6 de dilatación.
c) Sí se inicia el registro gráfico por debajo de la línea de base (antes de 4,5 cm de dilatación) se debe trazar una línea recta que una los puntos de la dilatación por debajo de la línea de base y la siguiente que este por encima de la misma y construir la curva de alerta desde el punto donde la línea recta intercepta la línea de base. La línea continua muestra la curva de dilatación cervical de la paciente y la curva discontinua muestra la curva de alerta. Se trata de una paciente nulípara con membranas integras.
52
Gráfico 9. Construcción de la curva de alerta. 9. Para construir la curva de descenso de la presentación (estación)
se deben tener en cuenta los siguientes aspectos: a. Recordar que durante el trabajo de parto, la estimación del
descenso de la presentación se evalúa bien por los planos de DeLee (Gráfico 10-A), o bien, por los planos de Hodge (Gráfico 10-B). En el primero, cuando el punto mas declive de la presentación está a nivel del plano de las espinas ciáticas se considera que el descenso o la estación está encajada, o en el plano (0) cero; si esta por encima de las espinas se considera que está en estación negativa (-) y si esta por debajo está en estación positiva (+), calificando con numero del 1 al 5 el grado del descenso, como a tantos centímetros se encuentre la presentación por encima o bien por debajo del plano interespinoso. El primer plano de Hodge se encuentra a nivel del plano de la línea supra púbica, el segundo plano a nivel de la línea del borde inferior de la sínfisis, el tercer plano a nivel de la línea interesponosa y el cuarto grado a nivel del plano de la porción inferior del coxis.
53
Gráfico 10: Evaluación del descenso de la cabeza fetal mediante el examen vaginal por los planos de DeLee y de Hodge; la estación 0 (Cero) de los planos de DeLee ó Tercer plano de Hodge corresponden cuando el punto declive de la presentación esta a nivel de las espinas ciáticas. b. Emplee la línea del extremo derecho del partograma identificada como “planos”. Usted puede emplear los planos de Hodge o los de DeLee. Si usted usa la clasificación por tercios de pelvis, divida en tres partes iguales la porción de la línea por encima y por debajo del cero, así quedaran los planos de -1, -2 y -3 por encima del cero y de +1, +2 y +3 por debajo del cero. (Ver gráfica 10) c. Emplee el icono denominado “planos de Hodge o por los planos de DeLee, y, la variedad de posición”, para graficar el descenso de la presentación fetal. (Ver gráfico 11) La interpretación de la curva de descenso se debe hacer teniendo en cuenta que la mayor parte del progreso de esta se da en la fase pelviana de la dilatación; es decir después de 7 – 8 centímetros de dilatación. Por tanto si después de llegar a dicha dilatación no hay descenso adecuado de la presentación se deben revaluar todos los parámetros para tomar decisiones oportunas y pertinentes tales como ruptura de membranas, verificación y rotación de la presentación o cesárea.
54
Gráfico 11: Construcción de la curva del descenso relacionándola con la variedad al posición. 10. Condiciones cambiantes durante el trabajo de parto Si varían las condiciones de ingreso durante el transcurso del trabajo de parto, se deberá actualizar la curva de alerta inicialmente trazada. La figura 12 muestra el caso de una multípara, en posición horizontal y con las membranas ovulares íntegra. Ingresó al registro del partograma a las 9:00 hs. con 4 cm de dilatación cervical y 2 horas más tarde alcanzó 6 cm. La gráfica de la dilatación cortó la línea de base a los 30 minutos del comienzo del partograma. Desde este punto, se construyó la curva de alerta apropiada para el caso. Debido que a los 7 cm las membranas se rompieron espontáneamente, fue necesario construir una nueva curva de alerta sustituyendo los valores previos por los de una multípara, en posición horizontal, pero con las membranas rotas.
55
Gráfico 12: Gráfica que representa el área de la zona de alerta y la elaboración de una nueva curva de alerta cuando se presenta condiciones que cambian el progreso de la misma.
56
BIBLIOGRAFÍA
Alternativas en las desviaciones del trabajo de parto. http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol9_2_05/san13205.pdf (Apertura 1 junio 2012). (Cita 12)
Botero J, Júbiz A, Henao G. Obstetricia y Ginecología. 8va Edición. Bogotá. Mayo 2008 (páginas. 153-155) (Cita 13)
Calidad de llenado del partograma. http://es.scribd.com/doc/57949618/Calidad-de-Llenado-Del-a-y-Utilizacion-Como-to-Para-La-Vigil-an-CIA-Del-Trabajo-de-Parto (Apertura 2 junio 2012). (Cita 3)
Componente normativo materno neonatal. Mejoramiento continuo de la calidad de la atención materno – neonatal. Consejo Nacional de Salud. Quito-Ecuador. Junio 2008. (página 5). (Cita 20)
Componente normativo materno neonatal. Atención del parto normal. Sistema Nacional de Salud. Quito-Ecuador. Agosto 2008. (páginas 208-209). (Cita 21)
Cunningham F. Williams. Obstetricia. Editorial Médica Panamericana. Veintiuna edición, 2001. (páginas 96-98). (Cita 5)
Danforth N. Tratado de Obstetricia y Ginecología. New York. Editorial Mc.Graw Hill. 2000 (páginas 167-169). (Cita 16)
Fescina R, De Mucio B, Rosello J, Abreu M, Schwarcz R. Salud Sexual y Reproductiva guías para el continuo de atención de la mujer y el recién nacido focalizadas en APS. Montevideo – Uruguay. Enero 2008. (páginas 163-164). (Cita 18)
Gary F, Kennth J. Obstetricia de Williams. Editorial Médica Americana USA 2005. Edición XXI. (páginas 422-424). (Cita 19)
Guía de utilización del partograma. http://www.maternidadrafaelcalvo.gov.co/protocolos/PROTOCOLO_PARTOGRAMA_CLAP.pdf (Apertura 1 julio 2012). (Cita 23)
Huidobro L, Hasbún H. Urgencias y Complicaciones en Obstetricia. Editorial Mediterráneo. Cuarta Edición. Buenos Aires, 2006. (páginas 145-147). (Cita 9)
Índice de Bishop.
http://es.scribd.com/doc/50118407/INDICE-DE-BISHOP. (Apertura 16 junio 2012). (Cita 17)
Instructivo para el diligenciamiento de la historia clínica del parto
“partograma” del CLAP – OPS/OMS. Boletín información para la acción. Medellín. Febrero de 2005. (página 3). (Cita 8)
57
Matthews M, Harshad S, Richard J, OMS: Manejo de las complicaciones del embarazo y parto: para obstetrices y médicos. (páginas 215-216). (Cita 11)
Nápoles D, Bajuelo A, Téliez M, Couto D. El partograma y las desviaciones del trabajo de parto. MEDISAN 2004. (página 112). (Cita 6)
Partograma. http://es.scribd.com/doc/44329240/Ministerio-de-Salud-Publica-Del-Ecuador. (Apertura 1 julio 2012). (Cita 22)
Partograma y las desviaciones del trabajo de parto. http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san07404.pdf. (Apertura 4 junio 2012). (Cita 10)
Pérez S. Donoso E. Obstetricia. Editorial Mediterráneo, Cuarta Edición. Santiago de Chile, 2011. (páginas 345-348). (Cita 2)
Schwarcz R, Fescina R, Duverges C, Obstetricia. Sexta Edición. Editorial el Ateneo. Buenos Aires. Junio 2005. (páginas 471-479). (Cita 1)
Scott J. Danforth. Tratado de Obstetricia y Ginecología. Octava edición, Mc Graw- HillInteramericana, 2000. (páginas 301-303). (Cita 4)
Sistema Informático Perinatal. www.clap.ops-oms.org/web_2005/.../ CLAP%201203.pdf. (Apertura 1 junio 2012). (Cita 7)
Valenti E. Guías de manejo. Inducción al trabajo de parto. Rev Hospital Materno Infantil Ramón Sarda. 2002 (páginas 96-97) (Cita 14)
Vigilancia del trabajo de parto.
http://es.scribd.com/doc/57949618/Calidad-de-Llenado-Del-a-y-Utilizacion-Como-to-Para-La-Vigil-an-CIA-Del-Trabajo-de-Parto. (Apertura 17 junio 2012) (Cita 15)