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Expandiendo opcionesen

SALUD REPRODUCTIVA

Diagnóstico para identificar intervenciones prioritariasque mejoren el acceso y la calidad de los servicios básicos

de salud materna en Guatemala

Ministerio de Salud Pública y Asistencia SocialPrograma Nacional de Salud Reproductiva

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Expandiendo opcionesen

SALUD REPRODUCTIVA

Informe preparado por:

Programa Nacional de Salud Reproductiva

Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

Secretaría Presidencial de la Mujer

Asociación Pro Bienestar de la Familia

Asociación Guatemalteca de Educación Sexual

Proyecto REPROLATINA

Programa de Salud Materno Neonatal

Organización Mundial de la Salud/Organización Panamericana de la Salud

Centro de Estudios en Salud/MERTU/CDC/UVG

Consejo de Población

Centro de Investigación Epidemiológica en Salud Sexual y Reproductiva

Las opiniones expresadas en este documento corresponden a las de cada uno de los partici-pantes en el diagnóstico estratégico y no necesariamente reflejan las del Programa Nacionalde Salud Reproductiva del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.

La mención de determinadas empresas o de ciertos productos comerciales no implica que lasinstituciones los aprueben o recomienden con preferencia a otros análogos que no semencionan. Salvo error u omisión, las marcas registradas de productos se distinguen por unaletra inicial mayúscula.

Guatemala, agosto de 2002

Distribución LIMITADA

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CONTENIDO

SIGLAS Y ABREVIATURAS.................................................................................................................................. ix

RESUMEN EJECUTIVO ........................................................................................................................................ 1

INTRODUCCIÓN.................................................................................................................................................. 7

SITUACIÓN DE LA SALUD REPRODUCTIVA EN GUATEMALA ......................................................................... 9

Indicadores de población.................................................................................................................... 10

Indicadores de salud reproductiva ....................................................................................... 11

Mortalidad materna.............................................................................................................. 11

Atención prenatal ................................................................................................................. 13

Infecciones de transmisión sexual, incluyendo VIH/SIDA ................................................... 13

Patrones de uso de los métodos de planificación familiar ................................................ 14

Salud reproductiva y enfoque de género............................................................................ 15

CONTEXTO NACIONAL DE POLÍTICAS Y PROGRAMAS ................................................................................... 17

Antecedentes....................................................................................................................................... 17

Avances recientes................................................................................................................................ 18

Ley de Desarrollo Social ........................................................................................................ 18

Política de Desarrollo Social y Población ............................................................................. 19

Programa Nacional de Salud Reproductiva......................................................................... 19

Cooperación técnica ............................................................................................... 20

Investigación ........................................................................................................... 25

Coordinación interinstitucional ............................................................................. 25

Ambiente político, religioso y grupos organizados ......................................................................... 26

Política Nacional de Promoción de las Mujeres y Plan de Equidad de Oportunidades ... 26

Promoción de mecanismos institucionales para la aplicación de la política

y los componentes de salud integral .................................................................... 27

Sistema de información y monitoreo.................................................................... 27

Metas sectoriales .................................................................................................... 27

Informes y dictámines ............................................................................................ 28

El papel de las iglesias en la planificación familiar .......................................................................... 28

El papel de los grupos organizados de mujeres en la planificación familiar................................. 28

MARCO CONCEPTUAL DEL ENFOQUE ESTRATÉGICO...................................................................................... 29

Objetivos.............................................................................................................................................. 33

Meta ....................................................................................................................................... 33

Objetivos ................................................................................................................................ 33

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METODOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO EN GUATEMALA ............................................................ 35

Preparación del diagnóstico estratégico ........................................................................................... 35

Organización del equipo ...................................................................................................... 35

Preparación del trabajo de campo..................................................................................................... 35

Selección de los departamentos a visitar............................................................................. 36

Trabajo de campo ................................................................................................................................ 36

Prueba piloto ......................................................................................................................... 38

Recolección de datos............................................................................................................. 38

Análisis de datos y preparación del informe....................................................................... 38

HALLAZGOS ....................................................................................................................................................... 39

Gente.................................................................................................................................................... 39

Concepto de salud reproductiva en la población ............................................................... 39

Perspectivas sobre los derechos reproductivos..................................................... 39

Perspectivas de género de la responsabilidad de la planificación familiar........ 40

Perspectiva sobre la salud materna y la emergencia obstétrica ......................... 40

Perspectivas sobre el número ideal de hijos ....................................................................... 40

Perspectivas sobre la planificación familiar......................................................................... 41

Conocimiento, uso y temores sobre los métodos de planificación familiar ..................... 41

Acceso a los servicios de planificación familiar ................................................................... 42

Acceso a los servicios de atención materna y emergencia obstétrica ............................... 42

Barreras para el acceso de la planificación familiar ........................................................... 43

Barreras para el acceso de la atención materna y la emergencia obstétrica.................... 44

Servicios ............................................................................................................................................... 45

Filosofía del servicio y percepción de las necesidades de salud reproductiva .................. 45

Programa gerencial ............................................................................................................... 45

Disponibilidad de los servicios de salud............................................................................... 47

Para planificación familiar ..................................................................................... 47

Para el tratamiento de la emergencia obstétrica ................................................ 48

Calidad de los servicios ......................................................................................................... 48

Para planificación familiar ..................................................................................... 48

Para el tratamiento de la emergencia obstétrica ................................................ 49

Recursos humanos para los programas de planificación familiar...................................... 50

Recursos humanos para el tratamiento de la emergencia obstétrica ............................... 50

Infraestructura física ............................................................................................................. 51

Tecnología ............................................................................................................................................ 51

Filosofía de la tecnología...................................................................................................... 51

EXPANDIENDO OPCIONES EN SALUD REPRODUCTIVA

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Características y disponibilidad de la gama de métodos de planificación familiar

del sistema público de salud ................................................................................................ 51

Comunidad.............................................................................................................. 51

Puestos de salud ..................................................................................................... 53

Centros de salud ..................................................................................................... 53

Hospital del tercer nivel ......................................................................................... 53

Suministros al sistema por el Programa Nacional de Salud Reproductiva ......... 53

Distribución de Métodos de planificación familiar por otras instituciones ....... 53

Tecnologías disponibles relacionados con la atención del parto y el tratamiento

de la emergencia obstétrica ................................................................................................. 54

INTERACCIONES ................................................................................................................................................. 57

Influencia reciproca entre gente y servicios ..................................................................................... 57

Influencia reciproca entre gente y tecnología .................................................................................. 58

Influencia reciproca entre servicios y tecnología ............................................................................. 59

PREGUNTAS ESTRATÉGICAS .............................................................................................................................. 61

¿Es necesario mejorar la oferta de métodos anticonceptivos actualmente disponibles en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social? .................................................................... 61

¿Es necesario eliminar algún método disponible en el Ministerio de Salud Pública

y Asistencia Social? ............................................................................................................................. 61

¿Es necesario introducir nuevos métodos de planificación familiar? ............................................. 61

¿Es necesario mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud para la atención

de pacientes con una emergencia obstétrica?.................................................................................. 61

LÍNEAS DE ACCIÓN ............................................................................................................................................ 63

Intervenciones prioritarias a corto plazo .......................................................................................... 63

Participación comunitaria ..................................................................................................... 63

Fortalecimiento de los servicios............................................................................................ 63

Información, educación y comunicación comunitaria ........................................................ 63

Estrategias de fortalecimiento institucional ..................................................................................... 64

Capacitación .......................................................................................................................... 64

Análisis y revisión de políticas y programas..................................................................................... 64

Investigaciones cualitativas................................................................................................... 64

VÍNCULOS ESTRATÉGICOS PARA LA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN ...................................................................... 65

REFERENCIAS...................................................................................................................................................... 67

CONTENIDO

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SIGLAS Y ABREVIATURAS

AOC Anticonceptivos orales combinados

APP Años protección pareja

AGES Asociación Guatemalteca de Educación Sexual

APROFAM Asociación Pro Bienestar de la Familia

AQV Anticoncepción quirúrgica voluntaria

CIESAR Centro de Investigación Epidemiológica en Salud Sexual y Reproductiva

CLAP Centro Latinoamericano de Perinatología

DCA Distribución comunitaria de anticonceptivos

DIU Dispositivo intrauterino

DMPA Acetato de medroxiprogesterona de depósito

ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil

HGSJD Hospital General San Juan de Dios

IEC Información, educación y comunicación

INE Instituto Nacional de Estadística

ITS Infecciones de transmisión sexual

LAMM Iniciativa para la América Latina en la Reducción de la Mortalidad Materna

MATE Manejo activo de la tercera etapa del trabajo de parto

MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social

OMS Organización Mundial de la Salud

ONG Organización no gubernamental

PNMI Programa Nacional de Salud Materno Infantil

PNSR Programa Nacional de Salud Reproductiva

PSMN Proyecto de Salud Materno Neonatal

SEGEPLAN Secretaría de Planificación y Programación de la Presidencia

SEPREM Secretaría Presidencial de la Mujer

SIAS Sistema Integrado de Atención en Salud

SIGSA Sistema de Información Gerencial de Servicios de Salud

TGF Tasa global de fecundidad

USAID Agencia para el Desarrollo Internacional de los Estados Unidos

VIH/SIDA Virus de inmunodeficiencia humana/síndrome de inmunodeficiencia adquirida

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RESUMEN EJECUTIVO

Visión general de la salud reproductiva en Guatemala

Históricamente, la situación de la salud reproductiva de la mujer guatemalteca ha sido un serioproblema. Como en muchos países de la región centroamericana, los datos en esta área gene-ralmente son escasos, la tasa de natalidad es de 36,6 por 1000 habitantes y la tasa global de

fecundidad de 5,0 hijos por mujer, con 5,8 hijos en el área rural y 4,1 en la urbana. Se determinórecientemente la razón de mortalidad materna en 153 por 100.000 nacidos vivos, con marcadas dife-rencias entre grupos étnicos, y donde el mayor problema corresponde a las indígenas. No hay infor-mación con representación nacional sobre otros problemas de salud reproductiva como infertilidad,violencia contra la mujer e intrafamiliar, cáncer ginecológico y de próstata, aborto y la salud repro-ductiva en la adolescencia y adultez.

A pesar de los esfuerzos recientemente iniciados por el Ministerio de Salud Pública y AsistenciaSocial (MSPAS) al haber creado oficialmente el Programa Nacional de Salud Reproductiva (PNSR), quepor primera vez incorpora el concepto holístico de la salud reproductiva, se acepta en general quelas intervenciones en salud reproductiva enfrentan grandes desafíos para ser implementados enpoblaciones étnicas postergadas que viven en las áreas rurales y sectores periféricos marginados delpaís. Dadas las condiciones geográficas, sociales, culturales y económicas, así como las malas vías decomunicación y la falta de transporte que también limita el acceso de las mujeres del área rural yperiférica a los servicios de salud. Por esta razón el MSPAS está interesado en mejorar la calidad delos servicios, lo que propiciará y fortalecerá una atención adecuada a los usuarios y la coordinaciónde los diferentes niveles de atención de salud.

Avances políticos y programáticos de la salud reproductiva

Recientemente se promulgó la Ley de Desarrollo Social y la Política de Desarrollo Social y Pobla-ción, que en su componente de salud reproductiva incluye la necesidad de desarrollar acciones espe-cificas en las diferentes áreas de la salud reproductiva. Complemento de estas leyes es laoficialización del PNSR. En general, los gobiernos tienen la responsabilidad moral y legal de respetar,proteger y cumplir de manera activa los derechos de la población. El esfuerzo necesario para poderllevar estos derechos a la población requiere de la formulación de políticas reproductivas claras quedeberán apuntalarse con la promulgación de legislación congruente con las políticas. El Estadoguatemalteco ha iniciado este camino que pretende mejorar la salud de la mujer guatemalteca.

Marco conceptual del enfoque estratégico

Dentro de la estrategia del MSPAS para mejorar el acceso y la calidad de los servicios básicos enla salud reproductiva de los habitantes del país se inició la implementación del enfoque estratégico,una metodología cualitativa y participativa desarrollada por la Organización Mundial de la Salud y

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que consta de tres etapas. La primera, llamadadiagnóstico estratégico y planificación de laacción, es un proceso que desarrolla recomenda-ciones para cambios en las políticas de salud,modificación de programas existentes e inter-venciones, además de identificar necesidades deinvestigación. La segunda etapa del enfoqueestratégico, investigación-acción, evalua ycomprueba las principales recomendaciones paradesarrollar intervenciones y en la tercera etapase replican e implementan estas intervencionesen una mayor escala. Las oportunidades deactuar se presentan en las tres etapas, dándole alos formuladores de políticas y gerentes deprogramas la información oportuna para realizarpolíticas basadas en evidencia y seleccionarprogramas que puedan mejorar el acceso y lacalidad de los servicios básicos en la salud repro-ductiva.

El diagnóstico estratégico se centra en lasnecesidades y perspectivas de las usuarias, lo quepermite identificar de mejor manera aspectoscríticos de aceptabilidad y sostenibilidad de latecnología anticonceptiva. El componente de latecnología incluye las características de la gamade métodos disponibles y de cualquier otrométodo que se contemple introducir en algúnprograma. Por otra parte, los servicios determinanlos factores que afectan la capacidad del sistemade prestación de servicios para asegurar a losusuarios un acceso a los servicios con calidad.

El marco conceptual enfatiza los aspectosinvolucrados en la calidad de la atención, asícomo las interacciones entre los usuarios y losservicios, entre los usuarios y la tecnología yentre la tecnología y los servicios. Formulan inte-rrogantes que tienen implicaciones con lacalidad de la atención, tomando en cuenta elentorno social, cultural, económico y político queinfluencia las relaciones entre cada uno de los

componentes y ayuda a comprender aspectoscomo las condiciones económicas, las ideologíaspolíticas, las relaciones de inequidad genérica,étnicas y generacionales que determinan lasprioridades para abordar las necesidades desalud reproductiva.

Metodología del diagnóstico estratégico

La base del diagnóstico estratégico esimpulsar la participación de la mayor parte deactores involucrados del país. El grupo coordi-nador seleccionó a los representantes y coordi-nadores de grupo de los dos equipos de trabajoque diseñaron el diagnóstico, realizaron eltrabajo de campo, analizaron los resultados yprepararon el informe del diagnóstico dirigido alos tomadores de decisiones del más alto nivel yotras personas que trabajen en el campo de lasalud reproductiva.

Se realizaron actividades para revisar losaspectos programáticos más importantes, intro-ducir a los participantes en el concepto del diag-nóstico estratégico, su proceso y propósito,revisar el documento de antecedentes para iden-tificar aspectos no contemplados e importantes aexaminar durante el diagnóstico, identificar laspreguntas estratégicas y determinar las áreasgeográficas para la realización del trabajo decampo. Los criterios para la selección fueron quepermitieran la evaluación de todos los niveles deatención en salud e incluir toda la variedad deinstituciones que ofrezcan servicio, según accesi-bilidad, variaciones regionales, culturales yprogramáticas. Los departamentos seleccionadosfueron: Chiquimula, Escuintla, Guatemala,Huehuetenango y El Petén. La elección de cadauna de las comunidades visitadas se definió en elcampo de acuerdo con la información proporcio-nada por funcionarios locales clave.


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Previo al trabajo de campo se diseñaron lasguías de entrevistas semiestructuradas a líderesde la comunidad, formuladores de políticas,directores y gerentes de programas, proveedoresde servicio, grupos de mujeres, usuarios y miem-bros de la comunidad. Después de cada día derecolección de datos el equipo se reunía paradiscutir los hallazgos del día y analizar cómo serelacionan con las preguntas estratégicas.

Hallazgos

Gente

Para la población, la salud reproductiva selimita a la atención del parto y, en algunos casos,a la planificación familiar. Generalmente la deci-sión para usar métodos anticonceptivos es máspor problemas económicos que por beneficiopara la salud de la mujer. En muchos casos elhombre decide sobre los eventos reproductivosde la mujer aunque la responsabilidad y la cargadel proceso recae exclusivamente en ella.

En la población entrevistada persiste lapreferencia por familias numerosas (8-10 en elárea rural y 4-5 en la urbana). Para una granproporción la planificación familiar es irrele-vante y desconocida y no la considera necesariapara personas que no están unidas, aunque seidentifican algunas perspectivas de espacia-miento y limitación del número de embarazos.

Los conocimientos sobre planificación fami-liar son limitados y parciales, y más acentuadosen los grupos postergados. Se encontró unadifundida práctica de medicina folclórica paraevitar el embarazo o provocar abortos y haytemor en la comunidad sobre posibles daños a lasalud que pueden causar el uso de métodos deplanificación familiar.

El método anticonceptivo más utilizado es elacetato de medroxiprogesterona de depósito(DMPA) porque es el más aceptado y demandado

en los servicios. Sin embargo, una amplia propor-ción de la población desconoce la disponibilidadgratuita de métodos anticonceptivos en las insta-laciones de salud del sector público y la pobla-ción que vive en el área rural donde no haypuestos de salud enfrenta mayores dificultadespara obtener estos servicios. También se identifi-caron una serie de barreras religiosas, culturales,económicas, generacionales y de género, dondedestaca la necesidad de contar con autorizaciónescrita del cónyuge para la anticoncepciónquirúrgica voluntaria (AQV).

Gran parte de la comunidad considera que elnacimiento de un hijo es un evento natural y sinriesgo. No le dan importancia a la emergenciaobstétrica y no creen que la mortalidad maternasea un serio problema de salud, incluso la consi-deran como una consecuencia natural enalgunos partos. En el área rural predomina lapreferencia de la atención por comadronas,probablemente debido a que lo asocian con unmenor riesgo de mortalidad, la incorporación depracticas simbólicas socio–culturales del emba-razo y el parto y por los costos que conlleva tras-ladarlas a un hospital.

La distancia y los malos caminos son una limi-tante para el acceso a los servicios de salud,además del costo económico extra que es deter-minante para el traslado de la paciente. Por otraparte, la comunidad reconoce la importancia delos servicios hospitalarios para salvar la vida de lamujer. Otra barrera para la atención de la emer-gencia obstétrica es la oposición de los cónyugesa que las mujeres sean evaluadas por provee-dores masculinos.

Servicios

El PNSR incorpora por primera vez en elsistema nacional de salud una visión holística delconcepto de salud reproductiva. Sin embargo, en

RESUMEN EJECUTIVO

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los servicios de salud el programa está en fase dedesarrollo, a tal punto que algunos proveedoresdesconocen el programa. A pesar de la disponi-bilidad de métodos de planificación familiar enel sistema de salud, se encontró que en algunasinstalaciones de servicios de salud no se ofrece lagama completa de métodos. Aunque durante losúltimos dos años se ha incrementado la disponi-bilidad de los servicios de planificación familiaren las comunidades, en los centros y puestos desalud el horario de atención es limitado para lasnecesidades de la población que lo solicita.

Se encontró cierta evidencia de que enalgunos casos los proveedores influencian a lasusuarias para la selección de los métodos, sin quemedie una consejería que la ayude a seleccionarel más adecuado para ella. Algunos proveedoresdel sector público ofrecen información insufi-ciente sobre el tema y en algunas regiones desalud existen barreras de idioma que influyen larelación interpersonal y limita la capacidad paraproporcionar consejería. La oferta del servicio ensalud reproductiva no es proactiva, actualmentesolo se proporciona el servicio cuando la usuarialo solicita.

El sistema de salud es el principal respon-sable del diagnóstico y tratamiento de la emer-gencia obstétrica. Sin embargo, en el ámbitonacional los servicios para estos problemas sonlimitados y dispersos en términos de recursoshumanos y materiales. Las pacientes que residenen comunidades rurales aisladas enfrentangrandes dificultades para el acceso a los serviciosobstétricos, y cuando acuden a puestos o centrosde salud, estos servicios no están en condicionespara resolver la mayoría de los casos de emer-gencia obstétrica. Por lo que la comadronadesempeña un papel importante en la atencióndel parto, pero carecen de los conocimientos yfacilidades para hacer frente a estas emergencias.

Tecnología

La mayor parte de métodos disponibles sonpara uso femenino, probablemente debido alelevado riesgo reproductivo que enfrentan lasmujeres y la potenciación que les confiere decidirsobre su vida reproductiva. La gama de métodosactualmente disponible en el sistema de salud sebasa en evidencia técnica y científica probadainternacionalmente.

En las comunidades y en todos los niveles deatención se promocionan los métodos de planifi-cación familiar. La disponibilidad de los dife-rentes métodos incrementa conforme a lacapacidad de atención de las instalaciones desalud. Los métodos actualmente disponibles enel sistema sanitario público son AQV masculina yfemenina, hormonales inyectables (DMPA),orales combinados de dosis baja (norgestrel yetinil estradiol), dispositivos intrauterinos (Tcu380A) y condones. Además se proporciona infor-mación sobre métodos basados en el conoci-miento de la fertilidad. Los implanteshormonales subcutáneos (levonorgestrel) sóloestán disponibles en APROFAM.

No se encontró evidencia que en los serviciosde salud investigados se usen técnicas que handemostrado disminuir el riesgo de complica-ciones durante la labor, el parto y el puerperioinmediato, como es el uso rutinario de oxitocinaen el tercer periodo del parto para disminuirhemorragia posparto, la indicación adecuadapara la operación cesárea en los servicios que noutilizan el partograma, el uso del sulfato demagnesio para la prevención de convulsiones, ladisponibilidad y utilización de sangre y unadecuado sistema de referencia.

Líneas de acción

Como resultado de las influencias reciprocasentre la gente, el servicio y la tecnología se iden-


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RESUMEN EJECUTIVO

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tificaron interrogantes las cuales tienen queresponderse en la segunda etapa del EnfoqueEstratégico. Estas tres categorías identificadasson los sujetos primarios de impacto. Las inter-venciones asignadas en cada una de las tres cate-gorías pueden estar relacionadas entre sí.

■ Intervenciones prioritarias a corto plazo

• Participación comunitaria

• Fortalecimiento de los servicios

• Información, educación y comunicacióncomunitaria

■ Estrategias de fortalecimiento institu-cional

• Capacitación

■ Análisis y revisión de políticas yprogramas

• Investigaciones cualitativas

Vínculos estratégicos para la investigación-acción

El enfoque estratégico busca coordinar lasacciones para lograr la identificación de cambiosen las políticas de la salud reproductiva y la iden-tificación de intervenciones adecuadas y sosteni-bles en la segunda etapa para lograr aumentar laprevalencia en el uso de métodos de planifica-ción familiar y disminuir la tasa de mortalidadmaterna. Este diagnóstico estratégico determinólos recursos con que se cuenta actualmente y loscuales son de importancia estratégica para ellogro de los objetivos.

Por otra parte, este diagnóstico estratégicoidentificó una serie de problemas para el accesoa los servicios de planificación familiar y trata-miento de la emergencia obstétrica, hay barrerassociales, culturales y económicas que nopermiten que la población haga uso de estosservicios que en las intervenciones de la segundaetapa hay que hacer frente.

Finalmente, una estrategia que toma muy encuenta el Enfoque Estratégico en esta segundaetapa es el aprender de las instituciones nacio-nales o internacionales que han desarrolladoprogramas de salud reproductiva durante losúltimos años. Es necesario conocer, revisar,adaptar o utilizar las lecciones aprendidas de estasinstituciones, aprender de las intervenciones quehan sido exitosas y mantener una asistenciatécnica nacional e internacional constante.


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INTRODUCCIÓN

El Enfoque Estratégico es una metodología desarrollada por la Organización Mundial de la Salud(OMS) que busca mejorar la calidad de la atención y asegurar el cumplimiento de los derechosreproductivos de la población. Esta herramienta proporciona un marco para identificar y

abordar los aspectos gerenciales, técnicos, sociales, culturales y económicos que afectan la capacidaddel sistema de salud para proporcionar la gama de métodos de planificación familiar con una buenacalidad de la atención. Es un modelo cualitativo que puede ayudar a orientar las decisiones sobre ladistribución de los métodos actualmente disponibles, la necesidad de suprimir métodos que no sonseguros y determinar la necesidad de introducir nuevos. Otra característica importante es incluir atodos los sectores involucrados en la salud reproductiva, lo que le confiere un carácter participativoque le proporciona un mayor peso para la formulación de políticas y programas de acuerdo con lasconclusiones y recomendaciones altamente consensuadas.

El diagnóstico estratégico es la primera etapa de una metodología más amplia, conocida comoel enfoque estratégico, que aplica el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) parahacer frente a los apremiantes desafíos que enfrenta Guatemala en el ámbito de la salud reproduc-tiva. Una vez que se han identificado las características de la salud reproductiva, de acuerdo con elentorno sociocultural del país, se desarrollan proyectos de investigación-acción dentro de las posibi-lidades del sistema de salud y con la participación de todos los sectores involucrados. Finalmente, seamplían a escala regional o nacional las experiencias exitosas de la segunda etapa en un esfuerzo delargo plazo.

Este informe describe las observaciones del equipo de trabajo y formula las recomendacionespara las acciones programáticas y las líneas de investigación que es necesario implementar. Estasrecomendaciones se basan en el análisis de la información recolectada durante el trabajo de campoy en el documento de evaluación de las necesidades de la salud reproductiva de Guatemala, que sediscutió con funcionarios gubernamentales y de las agencias nacionales e internacionales. Duranteel Taller Nacional de Diseminación de resultados, llevado a cabo en la Ciudad de Guatemala enfebrero de 2002, se discutieron los hallazgos del diagnóstico estratégico lo cual permitió la elabora-ción de este informe final.

Después de revisar los objetivos y el marco conceptual de la metodología, el informe presentaun panorama general de la situación de la salud reproductiva en Guatemala. Posteriormente analizalos hallazgos sobre las perspectivas de los usuarios, la prestación de servicios y su relación con lasituación de la salud reproductiva, que forma la base para las líneas de acción a ser implementadas.Es importante mencionar que este informe analiza los resultados parciales del Programa Nacional deSalud Reproductiva (PNSR) iniciado oficialmente en enero de 2000; sin embargo, dada su recienteiniciación aún es difícil esperar cambios radicales en los problemas de salud reproductiva arraigadosen la población guatemalteca.


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SITUACIÓN DE LA SALUD REPRODUCTIVA EN GUATEMALA

La República de Guatemala tiene una extensión de 108,889 kilómetros cuadrados, limita al nortey noroeste con México, al este con Honduras y El Salvador, al noreste con Belice y al sur con elOcéano Pacífico. Está dividida política y administrativamente en 331 municipios, distribuidos en

22 departamentos. De acuerdo con proyecciones del Instituto Nacional de Estadística (INE), para 2001la población guatemalteca era de 11,678,411 habitantes (1) y con una densidad de población de 116habitantes por kilómetro cuadrado (2). El crecimiento demográfico anual es de 2.6 %, (3) muy altoen relación con los demás países centroamericanos (4). El 65% de la población vive en zonas ruralesen las que 80% de los núcleos habitados tienen menos de 500 habitantes (5).

Guatemala es un país con grandes contrastes y diversidad que se manifiesta en la coexistenciade cuatro grandes grupos culturales: los mestizos, los de origen maya (21 grupos étnicos), los garí-funas y los xincas. Los indígenas mayas representan 43% de la población. A la etnia quiché pertenece29% de la población indígena, 25% pertenece a la kakchiquel, 14% a la kekchí, 4% a la mam, 24%a la pocomchí, pocomam y tzutuhil y 4% a otras etnias. Cerca de 32% de la población indígena hablaúnicamente una lengua maya.

La población indígena se localiza principalmente en el interior del país (Alta Verapaz, Huehue-tenango, Quiché, Quetzaltenango, Totonicapán, Chimaltenango, Sololá, San Marcos y Baja Verapaz).En las zonas rurales del altiplano montañoso se localiza 80%, mientras que en los poblados urbanosvive 15% y sólo 5% en el área Metropolitana. Por otra parte, La población ladina mestiza se localizaprincipalmente en la capital de Guatemala (35%); en las áreas urbanas del interior del país (50%) yen áreas rurales de asentamiento ladino (15%). En términos generales, 35% de toda la poblaciónvive en áreas urbanas y el 65% en rurales (5).

En relación con la situación socioeconómica, en 1999, 56.7% de la población se encontraba ensituación de pobreza y 26.7% en pobreza extrema. Sin embargo, su distribución presenta marcadasdiferencias; la pobreza en el área rural (75.6%) es casi tres veces mayor que en el área urbana(28.8%). En cuanto a las diferencias étnicas, 74.2% de la población indígena es pobre, comparadocon 40.9% de población no indígena. Por otra parte, en el departamento de Guatemala solo 19.3%de la población es pobre, comparado con 82,4% en Alta y Baja Verapaz (6).

La deficiencia nutricional prevalente en la población constituye un fuerte impedimento para eldesarrollo adecuado de capital humano, a este respecto puede mencionarse cifras de 62% de lapoblación infantil indígena y dos tercios de las mujeres embarazadas o lactantes desnutridas (3).

Respecto a los indicadores de salud, en 1998 la tasa bruta de mortalidad fue de 7.4 por 1000habitantes. En ese mismo período, la mortalidad infantil fue de 45.0 por 1000 nacidos vivos, laneonatal 26,0 por 1000 y la posneonatal, 23,0 por 1000 (3). Del total de defunciones, 27.3% corres-pondió a menores de 1 año; 3,9% al grupo de 1 a 4 años; 2,7% al de 5 a 14; 21,8% al de 15 a 59 y36%, al grupo de mayores de 60 años. Las enfermedades infecciosas, las carenciales y las afeccionesrelacionadas con el embarazo y el parto explican aproximadamente 45% de las defunciones 5).



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En 1995, la tasa de mortalidad materna,determinada por el método indirecto de lashermanas, era de 190 muertes por cada 100,000nacidos vivos (7). La prevalencia de uso de anti-conceptivos en 1987, 1995 y 1998 fue de 23,2, 31,9y 38%, respectivamente. Guatemala continúasiendo el país de Centroamérica con la tasa másbaja de uso de métodos anticonceptivos (3,7,8).

Indicadores de población

La fecundidad en Guatemala continúasiendo muy elevada y en cierto modo determinala existencia de una estructura de edadesjóvenes, que combinada con el descenso de lamortalidad a edades tempranas ha mostrado unaumento paralelo al que se ha dado en el grupode mujeres en edad fértil. El grupo de adoles-centes en Guatemala constituye casi 30% de los

habitantes, de los que casi la mitad son mujeres(1,7 millones aproximadamente) y 43% de lapoblación es menor de 15 años (9).

Guatemala manifiesta una transición demo-gráfica moderada con altos niveles de natalidady moderada mortalidad (figura 1), donde la velo-cidad de crecimiento de la población persisteelevada (10). La tasa global de fecundidad (TGF)de Guatemala es la única de Centroamérica queha disminuido sostenidamente desde 1950, sinembargo, su ritmo es tan bajo que a finales delsiglo XX Guatemala tiene la TGF más alta de laregión con 5.6 hijos por mujer (11).

La esperanza de vida al nacer, que en 1992era de 62,4 años para los hombres y 67,3 añospara las mujeres, en 1995 fue de 64,7 para loshombres, 69,8 para las mujeres y 67,1 para todala población.

Figura 1. Transición demográfica de Guatemala, 1950-2000

Fuente: Basado en CELADE, Situación demográfica de Centroamérica, (11).


Indicadores de salud reproductiva

Mortalidad materna

De acuerdo con la Encuesta Nacional deSalud Materno Infantil (ENSMI) de 1995, (9) latasa de mortalidad materna, determinada por elmétodo indirecto de las hermanas —que es unatasa estimada—, era de 190 muertes por cada100,000 nacidos vivos. Es importante mencionarque Guatemala no cuenta con un sistema deregistro de la mortalidad materna que garanticela calidad de los datos, se han descrito niveles desubregistro que varían de 41.7% a 66% que haceevidente la diferencia entre los datos disponiblesy la realidad (12,13).

Por esta razón, el MSPAS impulsó el desarrollode la Línea Basal de Mortalidad Materna del Año2000, (14) con el fin de conocer en forma real elproblema de la mortalidad materna en el país(véase figura 2). Se recolectó sistemáticamenteinformación de todas las muertes de mujeres enedad fértil para determinar todas las muertesmaternas y así reducir la probabilidad de no regis-trar alguna muerte materna.

Este estudio, (14) el cual muestra la informa-ción real para 2000, determinó que la razón demortalidad materna fue de 153 muertesmaternas por 100,000 nacidos vivos. Así mismo,la tasa de mortalidad materna, o riesgo repro-ductivo, fue de 19,5 muertes maternas por cada100,000 mujeres en edad fértil (de 15 a 49 años).

Los ocho departamentos con la razón demortalidad materna más alta según el lugar deresidencia son: Alta Verapaz (301,6), Sololá(297,2), Huehuetenango (255.1), Totonicapán(218,9), Izabal (217), Quiché (182), Petén (179,6)y Escuintla (179.2), todos por arriba delpromedio nacional (169,4). Se logró determinarun subregistro de 44% en todo el país, que varióde 100% en Zacapa a 18% en Chimaltenango.

Las principales causas de muerte maternafueron la hemorragia (53,5%), infección (14,4%)e hipertensión inducida por el embarazo(12,1%), la cuarta causa de muerte materna fueel aborto (9,5%), correspondiendo a este últimoúnicamente 11% de abortos realizados en condi-ciones de riesgo.

Entre las muertes por hemorragia, la reten-ción placentaria y la atonía uterina son las causasmás frecuentes con 65% de los casos entre lasdos, la infección se explicada por la sepsisgeneral (84%), mientras que en los trastornosinducidos por hipertensión arterial la complica-ción más frecuente fue el síndrome de HELLP(53%). Existen datos que evidencian que a pesarde la legislación, el aborto en condiciones deriesgo constituye uno de los principalesproblemas que agravan la mortalidad materna;tal es el caso de otro estudio realizado en laregión metropolitana que encontró que de loscasos de muerte materna por sepsis, 61,8%estaban asociados con un aborto realizado encondiciones de riesgo (13). Esto es un reflejoclaro de las consecuencias que el aborto tienecuando se realiza bajo condiciones inseguras yque ponen en peligro la salud y bienestar de lamujer y que a su vez refleja la falta de un sistemapara la prevención de embarazos no deseados.

El mayor numero de muertes maternas seconcentra entre 20 y 34 años de edad (56,7%) yen las mujeres menores de 19 años y mayores de35 años con (37%). El 48% de las muertesmaternas ocurrió en el grupo de grandes multí-paras y en la población indígena (65%). El 53%de las muertes maternas ocurrieron el mismo díaen el que se produjo el parto, 58% ocurrió enembarazos a termino. El 54% de las muertesmaternas ocurrieron en el hogar y 42% en algúnservicio hospitalario, público o privado, y única-mente 3.4% murió en tránsito. El 40,4% de los


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Figura 2: Distribución por departamento y características seleccionadas de la mortalidadmaterna en 2000

* RMM: razón de mortalidad materna; **DE: departamentos incluidos en el Diagnóstico Estratégico

Fuente: MSPAS, (14)

Alta Verapaz

Sololá

Huehuetenango

Totonicapán

Izabal

Quiché

Petén

Escuintla

Media nacional

Chiquimula

San Marcos

Guatemala

Chimaltenango

El Progreso

Jalapa

Suchitepéquez

Baja Verapaz

Santa Rosa

Zacapa

Retalhuleu

Quetsaltenango

Jutiapa

Sacatepéquez

0 50 100 150 200 250 300

RMM* DE** Media nacional

Causas directas

Hemorragia59%

>4 48%

Desconocida6% Nulipara

14%

1-332%

Infección16%

Hipertensión13%

Aborto 11%

Otras1%

Paridad

Grupo étnico EducacónSecundaria y

superior5%

Primaria28%

Sin escolaridad67%

Desconocido11%

No maya24%

Maya65%


partos de las madres que murieron fueron aten-didos por comadrona tradicional, 31,2% porpersonal médico y 20,4% fue asistido por ellasmismas o algún familiar (14).

Dentro las situaciones asociadas con lamortalidad materna pueden mencionarse lafalta de información y educación en salud repro-ductiva, el bajo nivel de las mujeres a conocer ydecidir sobre su cuerpo, la violencia sexual, elpoco acceso a servicios de salud reproductiva yen particular, al control prenatal y la atención departos complicados. Como lo sugieren estoshallazgos, la mortalidad materna está ligadafuertemente a condiciones de ruralidad, bajonivel educativo, pobreza y la falta de acceso aservicios preventivos de salud.

Las zonas rurales con menor índice dedesarrollo humano tienen también el mayorporcentaje de población indígena y, a su vez, sonen la mayoría las regiones que tienen las tasas demortalidad materna más altas en Guatemala. Lamortalidad materna también es un indicador dela falta de decisión de las mujeres sobre su saludreproductiva (15).

Atención prenatal

La atención prenatal, aunque ha mejorado alo largo del tiempo, continúa siendo un problemaque está fuertemente relacionado con la saludmaternoinfantil. De acuerdo con las ENSMI,(3,7,8) se observa un aumento en la proporciónde la cobertura de la atención prenatal en todo elpaís brindada por personal médico y de enfer-mería, con 34,2% para 1987, 52,5% para 1995 y59,6% para 1998/99. Estos cambios varían deacuerdo con las regiones del país, como la regiónmetropolitana que tiene la mayor proporción deatención prenatal calificada (brindada pormédico) en contraste con, por ejemplo, lasregiones del norte y noroccidente del país.

Hay regiones en que la atención prenatal laprestan principalmente comadronas, como en elcaso de la región Noroccidental donde tantocomadronas calificadas como empíricas están acargo de la mayor proporción de la atenciónprenatal (3,7). En términos generales, la atenciónprenatal se distribuye de manera que 45% laproporcionan médicos, 34% comadronas, 13%no tienen ningún tipo de cuidado prenatal.

Infecciones de transmisión sexual,incluyendo VIH/SIDA

La epidemia del sida, descrita a partir de 1981a escala mundial, afecta fuertemente a la pobla-ción guatemalteca donde se identificaron losprimeros casos en 1984. Los departamentos dondese ha registrado la mayor proporción de los casosson Guatemala, Quetzaltenango, Izabal y Escuintla(75,4%) y de estos, la ciudad de Guatemala, es laque tiene el mayor número; sin embargo, hay queconsiderar la densidad de población y la calidad enel registro de datos. Se ha estimado que hay entre41.000 y 81.000 personas portadoras del virus yesta misma fuente indica que para Guatemala latasa de incidencia anual de sida es de 81,5 por1,000,000 habitantes (16).

A este respecto, algunas de las medidasadoptadas en el país han sido la creación de unprograma para el estudio del sida, se ha decla-rado una enfermedad de notificación obliga-toria, se creó el programa Nacional de Vigilanciay Control del Sida y en 1987 la Comisión Nacionaldel Sida, con planes a mediano plazo para laprevención y control de esta enfermedad en elpaís, también se organizó la Coordinadora deSectores de Lucha Contra el Sida.

Sin embargo, puede decirse que la mayorparte de organismos gubernamentales y nogubernamentales están orientados a abordar elproblema en forma asistencial y no preventivo,


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como debería de ser una campaña masiva en el usode métodos combinados que garanticen una dobleprotección a la pareja y una mayor utilización tantodel condón masculino como el femenino.

Patrones de uso de los métodos de planificación familiar

Para 1985, la prevalencia del uso de anticon-ceptivos en Guatemala fue la más baja enAmérica Central (7) y entre las más bajas en Lati-noamérica. (2) En 1993, Guatemala tenía unaprevalencia en el uso de anticonceptivos de 23%,con una tendencia a aumentar, como lomostraron los resultados de las ENSMI en 1987,1995 y 1998 (3,7,8) Esta creciente tendencia en eluso de anticonceptivos va desde 23.2, 31.9 a 38%,respectivamente.

A pesar de esta tendencia de aumento obser-vada desde 1987, Guatemala continúa siendo elpaís de América Central con la tasa más baja deuso de métodos anticonceptivos y la tasa de ferti-lidad más alta (3,7,8). El cuadro 1 muestra lastendencias en uso de métodos de planificaciónfamiliar efectivos para Guatemala (3). El métodomás importante usado durante los últimos diezaños es la anticoncepción quirúrgica voluntaria(AQV) femenina. El anticonceptivo oral combi-nado (AOC) y el dispositivo intrauterino (DIU), quemuestran pequeños cambios con el tiempo.

Cuadro 1. Porcentaje del uso de métodos enmujeres unidas, Guatemala 1987-1998

Método 1987 1998-99

Esterilización 11 17

Anticonceptivos orales 4 5

Dispositivo intrauterino 2 2

Ritmo 3 6

Otros métodos 3 8

Porcentaje total de usuarias 23 38

Hasta 1998, el principal proveedor demétodos de planificación familiar era el sectorprivado con una cobertura del 72% de las usua-rias. De este sector privado, la Asociación ProBienestar de la Familia (APROFAM) representaaproximadamente 44% y el resto distribuido, enorden de importancia, por farmacias y clínicasprivadas (3,10). A partir de 1999, el PNSR ha reali-zado esfuerzos para mejorar la cobertura demétodos de planificación familiar por parte delsector público. Por ejemplo, según informe deavances del PNSR (17) esta cobertura se incre-mentó de 1999 a 2001 de 56.978 a 149.012 usua-rias y de 52 a 81% de establecimientos de saludque distribuían métodos.

Bertrand y colaboradores, (18) encontraronen un análisis secundario de las ENSMI que ladiferencia en el uso de métodos anticonceptivosentre mujeres ladinas y mayas era muy marcado.La prevalencia de uso de cualquier método enmujeres ladinas aumentó de 28% en 1978 a 34%en 1987 y 50% en 1998. Por otra parte, en lapoblación maya el aumento fue muy pequeño,4% en 1978 a 6% en 1987 y 13% en 1998. (véasefigura 3). Para ambos grupos y en todas lasencuestas la prevalencia de uso de métodosmodernos era de cerca de 65%.

Datos recientes del PNSR (19) señalan que apartir de la introducción del acetato de medroxi-progesterona de depósito (DMPA) en la gama demétodos, la preferencia de las usuarias cambió.Durante el primer semestre de 2001, el patrón deselección de métodos entre las usuarias nuevascorrespondió a 61% para DMPA, 24% para losAOC, 10% para condones, 4% para la AQV feme-nina y masculina y 1% para el DIU. Entre 1998 y2001 se encontró un cambio en la preferencia demétodos de las usuarias, (3,17) donde se observaun marcado aumento del DMPA a expensas de laAQV. Sin embargo, este hallazgo deberá inter-



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pretarse con cautela debido a que provienen defuentes distintas.

La figura 4 desglosa los componentes de lademanda insatisfecha de la planificación familiarde acuerdo con los datos recolectados en laENSMI 98-99 (3). Sobre la base de las proyec-ciones de población y las estimaciones de laENSMI 98-99, para 2001 habría una demanda entérminos absolutos de métodos de planificaciónfamiliar de 608.908 mujeres en edad reproduc-tiva. De no incrementarse la cobertura de uso demétodos de planificación familiar y si semantiene el porcentaje de 1998, para 2005 elnúmero de mujeres con demanda insatisfechahabrá aumentado a 713.058. Sin embargo hayque tomar en cuenta que a partir de 1999 y conla oficialización del PNSR la oferta de métodos

ha aumentado en Guatemala, faltando, porsupuesto, conocer la cuantificación de lademanda. La necesidad de planificación familiarno es demanda mientras la oferta sea deficiente,debe medirse y mejorarse la oferta antes demedir y mejorar la demanda, la oferta requiereel mismo esfuerzo de medición que se da alestudio de la demanda (11).

Salud reproductiva y enfoque de género

Existen implicaciones en la salud integral,incluyendo la salud reproductiva, de las mujeresa partir de sus condiciones de vida. Por ejemplo,el espaciamiento de los embarazos, la mater-nidad no deseada o no planificada y la preven-ción de infecciones del tracto reproductivo estánrelacionados con las condiciones de vida y el bajo

Figura 3. Comparación de prevalencia de uso de métodos anticonceptivos entre mujeresladinas y mayas, Guatemala 1978 a 1998

Fuente: Adaptado de Bertrand y colaboradores, (18).



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poder de decisiones de las mujeres sobre su saludreproductiva. Se ha determinado que mientrasmás alto es el nivel de educación aumental el usode métodos anticonceptivos. Por ejemplo, de lasmujeres en edad fértil con nivel de educaciónsecundaria y superior, 68% usaban métodos anti-conceptivos, mientras que las mujeres sin educa-ción sólo 19% los usaba (3).

Por otra parte, hay cargas reproductivas asig-nadas entre los géneros que repercuten íntima-mente en las condiciones de vida de las mujeresy los hombres, y que pueden afectar su saludintegral, como la preocupación por vivir lamaternidad en soledad, problemas económicosde la madre soltera, la desnutrición, los emba-razos no deseados, los embarazos prematuros, elnacimiento de recién nacidos con bajo peso alnacer, la violencia y el abuso o el maltrato sexual.

Asimismo, estas cargas y derivaciones repro-ductivas asignadas mayormente a las mujerespodrían estar relacionadas con algunos aspectosde morbilidad que son más frecuentes en lasmujeres que en los hombres. Por ejemplo, ladiabetes mellitus que afecta a 65,35% de lasmujeres y 34,65% de los hombres y la hiperten-sión arterial con una proporción de 68 y 32%entre mujeres y hombres, respectivamente.Dichas enfermedades podrían estar asociadascon la falta de satisfacción de necesidades perso-nales y familiares, el abuso o maltrato, uso deanticonceptivos con estrógenos, embarazo porinfluencia hormonal placentario y otros (15,20)Por lo tanto, es posible afirmar que a pesar deque la salud reproductiva incluye a mujeres yhombres, las mujeres se encuentran en mayordesventaja.

Figura 4. Componentes de la demanda insatisfecha de planificación familiar, Guatemala 1998

Fuente: Adaptado de la ENSMI 1998-1999, (3).


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CONTEXTO NACIONAL DE POLÍTICAS Y PROGRAMAS

Todos los gobiernos tienen la responsabilidad moral y legal de respetar, proteger y cumplir demanera activa los derechos humanos de la población. En el caso de la salud reproductiva existela necesidad de realizar esfuerzos para poder llevar estos derechos a la población por medio

de la formulación de políticas reproductivas claras que deberán apuntalarse con la promulgación delegislación congruente con estas políticas (21). El gobierno guatemalteco ha hecho suyo estecompromiso y durante estos últimos años promulgó la Ley de Desarrollo Social, (22) la Política deDesarrollo Social y Población (23) e instauró el PNSR (19).

Los derechos humanos en general, e implícitamente los derechos reproductivos, están protegidospor la Constitución Política de Guatemala. Por otra parte, tratados internacionales como la DeclaraciónUniversal de los Derechos Humanos, el Convenio Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos, laConvención Internacional sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación Racial, la Conven-ción sobre los Derechos de los Niños, el Programa de Acción del Cairo y la Declaración y Plataforma de Acción de Beijing, suscritos por el Gobierno de Guatemala, comprenden una amplia gamade derechos humanos estrechamente vinculados con los derechos reproductivos y la autodeteminación.

Antecedentes

Entre 1994 y 1999 Guatemala modificó su posición política sobre la salud reproductiva de conser-vadora a neutra. Sin embargo, a partir de 2000 se lograron avances políticos sobre este tema. Serealizaron esfuerzos para modificar el código de salud, como la vinculación de los compromisos delCairo y Beijing con los programas nacionales y las normas de salud reproductiva, así como los aportesde las mesas de mujeres y organizaciones comunitarias.

En 1997 se promulgó el nuevo código de salud que introdujo cambios fundamentales en laestructura de la prestación de los servicios de salud. Definió una estructura macro denominada elsector de salud que lo forman las entidades públicas y privadas involucradas en la prestación de servi-cios sanitarios. Define al MSPAS como el ente responsable de dirigir al sector de salud por medio deregulación, coordinación y evaluación de las acciones ejecutadas por los componentes del sector;además, formular y ejecutar políticas, planes y programas de salud.

Para responder a los crecientes desafíos en términos de demanda de servicios de salud, el MSPASdiseñó e implementó el Sistema Integrado en Atención de Salud (SIAS). Este programa busca propor-cionar servicios básicos de salud a un sector más amplio de la población. Los servicios básicoscomprenden atención para la mujer, infantes y niños en edad preescolar, servicios de emergencia ysalud ambiental.

Debido a las altas tasas de mortalidad materna e infantil, el MSPAS estableció el ProgramaNacional Materno Infantil, que el 8 de enero de 2001 se convierte en el PNSR. Las metas eran reducirla tasa de mortalidad materna a 100 por 100.000 nacidos vivos y la tasa de mortalidad infantil (inclu-yendo las neonatales) a 26 por 1000 nacidos vivos.


Avances recientes

Ley de Desarrollo Social

De acuerdo con los preceptos constitucio-nales, los acuerdos de paz y otras leyes decarácter nacional e internacional, la Ley deDesarrollo Social (22) propone la creación de unapolítica de población y desarrollo que permitadistribuir de manera equitativa los beneficios dela inversión del gasto público. Los objetivos quepersigue son la incorporación de la mujer aldesarrollo, la disminución de la mortalidadmaterna e infantil, el combate a la pobreza, laeducación, garantizar la convivencia pluricul-tural y multiétnica, el ordenamiento del terri-torio, la incorporación a los planes de estudio laeducación reproductiva, paternidad y mater-nidad responsable y la planificación familiar.

El propósito de la ley es crear un marco jurí-dico que permita implementar los mecanismosde orden público para la promoción, planifica-ción, coordinación, ejecución, seguimiento yevaluación de las acciones gubernativas y delEstado, encaminadas al desarrollo de la pobla-ción en los aspectos sociales, familiares yhumanos, con énfasis en los grupos de especialatención (población indígena, mujeres, pobla-ción marginada, niños y adolescentes en situa-ción de vulnerabilidad, adultos mayores ypoblación migrante). Dentro del marco de multi-culturalidad e interculturalidad guatemalteca, lapaternidad y maternidad responsable, laequidad de género, salud reproductiva y lamaternidad saludable son principios básicos ydeben ser promocionados por el Estado. Por otraparte, toda persona tiene derecho a decidirresponsable, consciente y libremente sobre suvida reproductiva respetando la vida humanadesde su concepción. Además, las personas cons-tituyen el objetivo fundamental de las accionesrelacionadas con el desarrollo integral y soste-

nible donde se reconoce el derecho irrenunciableal desarrollo de la población guatemalteca.

El Artículo 28 contempla la implementaciónde un programa que concibe la salud reproduc-tiva no sólo como la ausencia de enfermedad odolencia, sino también como el mayor estadoposible de bienestar físico, mental y social de lapersona, en todos los aspectos relacionados conel sistema reproductivo sus funciones y procesos,con la capacidad de disfrutar de una vida sexualplena y responsable con la capacidad y libertadpara procrear y para decidir el momento y lafrecuencia. El objetivo del programa es reducirlas tasas de mortalidad materna e infantil y laprestación de los servicios formarán parte inte-gral del sistema de atención de salud.

Los servicios de salud reproductiva a prestarincluyen:

■ Atención prenatal;

■ Atención del parto y puerperio;

■ Prevención del cáncer cérvico-uterino yde mama;

■ Atención a la menopausia y climaterio;

■ Servicios de planificación familiar;

■ Diagnóstico y tratamiento de enferme-dades de próstata, la infertilidad y esteri-lidad, y

■ Diagnóstico, tratamiento y prevenciónde infecciones de transmisión sexual(ITS), incluyendo VIH/SIDA.

Los servicios de planificación familiar seránoptativos y se basan en la información veraz yobjetiva, accesibles para todas las personas yparejas, en los establecimientos de salud públicay del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.Se contempla la prestación de atención especí-fica y diferenciada para adolescentes que lo


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requieran, incluyendo consejería institucional enmaternidad y paternidad responsable, atenciónprenatal, atención del parto y puerperio, espa-ciamiento de embarazos y prevención y trata-miento de ITS-VIH/Sida.

Política de Desarrollo Social y Población

Por mandato de la Ley de Desarrollo Social(Artículo 50) se crea la Política de DesarrolloSocial y de Población (23). Esta política tomaalguno de los compromisos de los Acuerdos dePaz, desarrolla una parte importante de la estra-tegia de reducción de la pobreza y, específica-mente en el campo de la salud, hace énfasis enreducir en el mediano plazo 15% la mortalidadmaterna y 10% la mortalidad infantil. Por otraparte, formula la reducción a largo plazo de lasenfermedades de transmisión sexual incluyendoVIH/Sida en 20%.

Dentro de las políticas sectoriales en elámbito de desarrollo social y población enmateria de salud identifica como instrumentosde política al PNSR, cuyos objetivos específicos acumplir son: fortalecer el acceso a los servicios,mejorar la información, aumentar el personalcalificado e informar y educar a la población. Lapromulgación de la Ley de Desarrollo Social, consu política de Desarrollo Social y Población, cons-tituye el marco jurídico y operativo para esta-blecer acciones en el mejoramiento de la saludreproductiva del país.

En conclusión, estos avances recientesdemuestran el interés político que el Gobiernode Guatemala ha mostrado en el mejoramientode la salud reproductiva de la población. Sinembargo, las autoridades gubernamentalesdeberán redoblar sus esfuerzos para que estapolítica se lleve a la practica en forma equitativaa toda la población.

Programa Nacional de Salud Reproductiva

De acuerdo con lo establecido en la Consti-tución de la República, el Código de Salud y elPrograma Nacional de Salud 2000-2004, es nece-sario desarrollar intervenciones que contribuyana la disminución de la morbilidad y mortalidadmaterna e infantil. El PNSR (19) contemplaacciones específicas en aspectos de:

■ Salud materna y neonatal

■ Atención integral de la niñez, adolescentes, mujeres y hombres

■ Prevención del riesgo reproductivo

■ Servicios en planificación familiar

■ Prevención y control del cáncer ginecológico

■ Promoción de la participación masculinaen actividades de salud reproductiva

■ Atención integral de la salud de losadolescentes

■ Prevención y control de enfermedadesde transmisión sexual, incluyendoVIH/SIDA

Debido a que la salud reproductiva dependede múltiples factores, el programa actúa demanera coordinada con otros sectores paralograr un mayor bienestar en el estado de lasalud de la población objetivo. El programabusca mejorar la salud reproductiva de la pobla-ción por medio de un enfoque de género, inter-cultural e interétnico, con énfasis en la poblaciónrural y más postergada.

Los aspectos prioritarios de este programaincluye la ampliación de la cobertura de los servi-cios dentro del marco holístico de la salud repro-ductiva y en coordinación con todos lasentidades que conforman el sector de salud.Garantizar el ejercicio de la información de la


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población para el desarrollo de la salud repro-ductiva y asegurar el derecho de todas lasmujeres guatemaltecas a una maternidad salu-dable. Proporcionar a los adolescentes educa-ción, información y comunicación, así comoservicios orientados al desarrollo adecuado de susalud reproductiva.

La precaria situación de la salud de la niñez,las adolescentes y embarazadas dieron prioridad alas metas de impacto del programa que sepresentan en el cuadro 2. El alcance de estasmetas ambiciosas solo se logrará con la estrechacolaboración de todas las organizaciones vincu-ladas con la salud reproductiva. Constituyen undesafío para el sector salud la reducción, enmenos de cuatro años, de la mortalidad maternaa la mitad. De acuerdo con proyecciones del INE,(1) la hipótesis más probable de la TGF para elquinquenio 2000-2005 será de 4,4 hijos por mujer.

Cooperación técnica

La principal cooperación técnica que el PNSRha estado recibiendo durante los últimos años esla Iniciativa para la América Latina en la Reduc-

ción de la Mortalidad Materna (LAMM), la cualtiene como objetivos aumentar la utilización y lacalidad de servicios de cuidados obstétricos esen-ciales. Esta cooperación técnica la ofrece laAgencia para el Desarrollo Internacional de losEstados Unidos (USAID), la OrganizaciónPanamericana de la Salud, el Proyecto para laGarantía de la Calidad y John Snow, Investiga-ción y Capacitación y el Centro de InvestigaciónEpidemiológica en Salud Sexual y Reproductiva(CIESAR).

Los esfuerzos de la LAMM se concentran enreducir la mortalidad materna en los países conrazones de mortalidad materna mayores de 120muertes maternas por 100.000 nacidos vivos,como Guatemala. La iniciativa ha apoyado alpaís mediante un enfoque desde tres ángulos. Enprimer lugar, propugnar la reducción de lamortalidad materna mediante políticas ydiálogo; para Guatemala la reducción de lamortalidad materna es un compromiso guberna-mental desde 1996 a través de los Acuerdos dePaz. Esta cooperación técnica priorizó en 1997 la

Cuadro 2. Metas de impacto del Programa Nacional de Salud Reproductiva del Ministerio de SaludPública y Asistencia Social

Indicador Situación basal Meta Reducción(2000) (2004) (%)

Mortalidad materna 190 95 ≈50 (por 100,000 nacidos vivos)

Mortalidad infantil 45 35 ≈25 (por 1000 nacidos vivos) 1

Mortalidad niños menores de 5 años 59 48 ≈20 (por 1000)

Tasa global de fecundidad 5,0 3,8 ≈25 (número de hijos por mujer) 15

Fuente: Adaptado de MSPAS, (19).



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elaboración de un Plan Nacional para la Reduc-ción de la Mortalidad Materna y Perinatal, enratificar los compromisos políticos en docu-mentos oficiales como el Plan Nacional de salud2000-2004, en la Matriz Social 2000-2004, enpromover la creación de la Ley de DesarrolloSocial y desde 2001, en apoyar al PNSR.

Esto muestra cómo el MSPAS, con apoyotécnico de las agencias de cooperación interna-cional, ha orientando sus esfuerzos en la crea-ción de un ambiente favorable regido porpolíticas que privilegian la reducción de lamortalidad materna y mejorar la salud materna,por medio de la incorporación de los cuidadosobstétricos esenciales en las políticas sanitarias,la mejora de la gestión y la administración de losrecursos financieros y humanos, así como elafianzamiento de la eficiencia.

En segundo lugar, la LAMM persigue mejorarla calidad de los servicios de cuidados obstétricosesenciales, mejorar la prestación de cuidadosobstétricos esenciales en el primer nivel de aten-ción y los cuidados obstétricos en los hospitalesde referencia. Dentro de la promoción de polí-ticas que garantizan el acceso a servicios decuidados obstétricos esenciales y su calidaddestaca la elaboración, difusión, capacitación eimplementación de las Normas Nacionales sobreAspectos de Salud de la Mujer, con énfasis en laatención de las emergencias obstétricas, quesirven de estándares al SIAS como modelo actualde asistencia nacional por niveles. Dichas activi-dades orientan a fortalecer las capacidadesclínicas de los prestadores de los cuidados obsté-tricos y también a rediseñar los servicios de aten-ción obstétrica con base en los requerimientosde las normas. La estrategia para mejorar eldesempeño y la calidad en la salud materno-neonatal es una prioridad de acción de las auto-ridades de salud y, por lo tanto, un motivo de

apoyo y coordinación de las agencias de coope-ración internacional que trabajan con elPNSR/MSPAS.

La difusión y la aprovechamiento de docu-mentos técnicos para la toma de decisiones y suaplicación en intervenciones eficaces se materia-lizan en la publicación y puesta en práctica enactividades de capacitación. Como ejemplodestacan el Paquete Madre/Bebé, documentoque describe procedimientos eficaces en funciónde los costos para la maternidad sin riesgo y estádestinado a facilitar estrategias nacionales paramejorar la salud materna y neonatal, losManuales de Manejo de las Complicaciones delEmbarazo y el Parto, las Guías para la Vigilanciade la Mortalidad Materna y los Instrumentos deMejoría del Desempeño y la Calidad en SaludMaterno-Neonatal.

El componente de información, educación ycomunicación (IEC) persigue aumentar laconciencia comunitaria sobre las complicacionesy la disposición a solicitar cuidados en un servicioprestado por personal capacitado en la atenciónobstétrica. El MSPAS trabaja en coordinación conlos niveles comunitarios e institucionales paraabordar cada uno de los pasos en el camino parala supervivencia materna. En efecto, se capacitaa las comunidades —mujeres, familias, promo-tores de salud comunitarios, grupos de mujeres,auxiliares tradicionales y comadronas— parareconocer y responder oportunamente a lascomplicaciones del embarazo, especialmentedurante el parto y el puerperio inmediato. Lasintervenciones buscan la modificación decomportamientos que fortalezcan la participa-ción comunitaria y mejoren el acceso y la opor-tunidad a los servicios de cuidados obstétricoscomo la base en el camino para la supervivenciamaterna. Dentro de este marco de participacióncomunitaria se está desarrollando la estrategia



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de hogares maternos y maternidades comunita-rias, como una respuesta que apoya la extensiónde coberturas y el acceso oportuno y perma-nente de pacientes obstétricas de sitios remotosdel país.

Como parte de este enfoque, el MSPAS dise-minó recientemente un paquete de materialeseducativos e informativos que pretenden identi-ficar los derechos y responsabilidades de losusuarios con relación a lograr una maternidadsaludable. Dentro de estos materiales se cuentatambién con los requerimientos básicos a incluiren una atención prenatal de calidad, se identi-fican las señales de peligro que requieren refe-rencia oportuna de complicaciones de la madreen el embarazo, el parto, posparto y en su reciénnacido. Por último, se incluye una guía prácticaque permita a las mujeres, a las familias y a losmiembros de la comunidad organizados encomités elaborar un plan de apoyo a la vida queincluye un plan para atender el parto y un planal momento de presentarse una emergencia.

Otros esfuerzos que desarrolla el MSPAS sehan centrado en la formulación de una variedadde herramientas para mejorar la recopilación y elanálisis de datos, la coordinación interinstitu-cional y la eficiencia en la gestión de losprogramas de salud materna. El MSPAS haceénfasis en la información oportuna sobre lasalud y la mortalidad materna, revisando y modi-ficando los instrumentos de recolección de infor-mación, desarrollando los comités de análisislocal, departamental y nacional y la utilizaciónde la información para toma de decisiones.Ejemplo de esto es el desarrollo del SistemaÚnico de Información, la Línea Basal de la Morta-lidad Materna 2000, las encuestas de saludmaternoinfantil, los comités de análisis de lamortalidad materna y el Grupo Estratégico deMonitoreo de la Salud Materna, como una

instancia permanente de apoyo técnico y logís-tico al PNSR. Asimismo, el PNSR ha elaborado,con la cooperación de agencias internacionales,un nuevo formato del libro de partos quepermite la recopilación de información básicapara la construcción de indicadores de procesoque ayudará a los gerentes de salud en la tomade decisiones e identificar oportunamente solu-ciones en la identificación de complicacionesobstétricas y neonatales. Este formato ha sidodiseminado a diferentes dependencias ministe-riales como el Departamento de Epidemiología,Sistema de Información Gerencial de Salud,Unidad de Provisión de Servicios Hospitalarios.

El PNSR promueve, apoya y coordina el inter-cambio de información en lo referente a la saludmaterna entre los equipos técnicos, los orga-nismos y las instituciones nacionales e interna-cionales que trabajan con los temas de salud dela mujer, así como la difusión de información através de Informes anuales de logros y resultadosen aspectos de salud reproductiva.

El MSPAS, con apoyo técnico y logístico deagencias de cooperación técnica, ha desarrolladoy participado en talleres nacionales e internacio-nales para abordar temas prioritarios en elámbito político para identificar normas quenecesitan actualizarse; definir áreas estratégicaspara formular o introducir enmiendas a la legis-lación vigente; analizar los datos e intercambiarexperiencias entre los países en el campo de lasalud materna. Ejemplo de ello es la decisiónnacional de implementar la estrategia de loshogares maternos, luego de la visita de autori-dades nacionales a países vecinos para conocer yverificar sus logros. Asimismo, como parte deeste proceso el MSPAS revisó la utilización de losdiferentes instrumentos existentes para el moni-toreo del trabajo de parto y se formalizó el uso delpartograma elaborados por la OMS por la facilidad



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de su uso, el cual se distribuirá en un formato plas-tificado a todos los servicios que atienden partosen el país. También se oficializó y reprodujo parasu distribución y uso en todo el país el carné y fichaperinatal del Centro Latinoamericano de Perinato-logía (CLAP) como una forma de estandarizar elregistro y monitoreo de la información de loscomponentes materno y neonatal.

En resumen, el MSPAS adoptó la iniciativapara la reducción de la mortalidad maternaporque presenta un enfoque innovadormediante la integración de intervenciones múlti-ples en los niveles de políticas, servicios de saludy la comunidad. Los esfuerzos del PNSR y elMSPAS se orientan a promover y aplicar políticasque den respuesta a la necesidad de la comu-nidad para acceder a información técnicamenteavalada basada en evidencia, servicios de saludde calidad para la provisión de cuidados obsté-tricos esenciales e incrementar la capacidad de lacomunidad para reconocer las complicaciones yacceder a estos servicios. Esta estrategia hacomenzado a generar una alianza clave (desti-nada a la reducción de la mortalidad materna yel mejoramiento de los indicadores de salud dela mujer) entre las autoridades encargadas deformular políticas, el ente rector de la salud en elpaís —MSPAS—, la instancia técnico-normativa— PNSR—, los responsables operativos —SIAS—,la cooperación internacional y los usuarios de losservicios en la comunidad.

En 2001, el MSPAS, con la cooperación delProyecto de Salud Materno Neonatal (PSMN),inició el proceso de mejoría del desempeño y lacalidad en atención materno neonatal en tresáreas de salud prioritarias del país: Sololá,Quiché y San Marcos, para posteriormentereplicar el proceso en otras cinco áreas más. Para2002, el proceso ha sido implementado en 115servicios de salud, en 51 comunidades de las

ocho áreas de salud de las Regiones VI y VII pormedio del instrumento de mejoría del desem-peño, el cual fue elaborado y validado sobre labase de la revisión de las normas de atenciónmaterno neonatal vigentes y en la evidenciacientífica más actualizada para ser utilizado enhospitales nacionales, centros de salud tipo A,maternidades comunitarias, centros de saludtipo B y puestos de salud. Este instrumentocuenta con protocolos para el manejo deprimeras dos complicaciones obstétricas queproducen mayor mortalidad como el choquehipovolémico y séptico, ambos se basan en lasrecomendaciones técnicas del manual ManejoIntegrado de las Complicaciones del Embarazo ydel recién Nacido (por sus siglas en inglés,IMPAC) validado y oficializado por el MSPAS parasu uso en Guatemala.

Las áreas técnicas evaluadas con los instru-mentos han proporcionado información sobre lainfraestructura y servicios de apoyo, que a su vezrepresentan un resumen de los servicios conside-rados como básicos para la atención maternoneonatal esencial. Entre ellos se puedemencionar el manejo básico de las urgenciasobstétricas y neonatales, la prevención de infec-ciones, el manejo de estadísticas y sistemas deinformación gerencial, la existencia de normastécnicas y manuales de procedimientos yfunciones, la existencia de información orien-tada a la usuaria, sobre todo considerando carac-terísticas de interculturalidad y etnicidad y todolo relacionado con recursos humanos, físicos ymateriales. El diagnóstico de línea de base arrojaun desempeño promedio para los 10 hospitalesevaluados de 18%. De igual manera se cuentacon un diagnóstico realizado en 37 centros desalud tipo A y B, así como 78 puestos de salud.Cada uno de estos instrumentos tiene una guíade aplicación y una hoja de resumen que permi-tirá a los supervisores y evaluadores de servicios



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poder dar seguimiento a las observaciones yrecomendaciones como parte de las interven-ciones diseñadas para corregir las deficienciasencontradas en los diagnósticos de evaluación delos servicios (línea de base).

Se han puesto en marcha intervenciones entodos los hospitales y servicios que se hanevaluado, como en el caso de la Maternidad Peri-férica del Departamento de Obstetricia delHospital Nacional de Amatitlán, donde posteriora la capacitación de tres gineco-obstetras —sinhaber realizado línea de base—, ya se han gene-rado resultados muy importantes entre los quedestacan de un total de 3.310 partos, 2.713 eutó-cicos, 67 distócicos y 492 cesáreas, para un índicede 15%. Asimismo, en cuanto al manejo depacientes primigestas, posteriores a la introduc-ción de nuevas intervenciones basadas enevidencia que permiten una humanización de laatención del parto del total de primigestas(1142), se realizaron 793 episiotomías para uníndice de 30%. Por otra parte, el índice da rasga-duras fueron de 4,9, 2,9 y 0,06% para rasgadurasde grado I, II y III, respectivamente. Estos resul-tados permiten asegurar que la introducción dedicha intervención no ha significado un riesgopara las pacientes, por el contrario han reducidola estancia, las molestias posparto y el dolor y haincrementado la posibilidad de movilización yatención a su recién nacido por no tener unasutura que cuidar. Asimismo, ha permitido alservicio tener un ahorro económico.

Otra intervención introducida en 10 hospi-tales y en el departamento de maternidad delHospital de Amatitlán es el manejo activo de latercera etapa del trabajo de parto (MATE). Lasestadísticas para esta intervención arrojan lossiguientes datos: MATE realizado al 99% de laspacientes lo cual ha representado un ahorroneto comparado con el uso de transfusiones

sanguíneas por hemorragia posparto para elmismo período evaluado de Q 6,000.00 que equi-vale a la mitad de lo gastado el año anterior.

Además, esto representa una contribuciónsignificativa en la prevención de hemorragiasposparto, en especial para las pacientesanémicas, que al tener hemorragias aun menoresde 500 mL aumentan su riesgo de presentar unacomplicación o empeorar más su problema en elposparto inmediato. Esta práctica previeneriesgos adicionales al momento de un nuevoembarazo, particularmente si ocurre antes delperíodo recomendado de dos años.

Durante los últimos diez meses el MSPAS hainiciado, juntamente con el proceso de evalua-ción de servicios institucionales, la incorporaciónde una metodología innovadora en el ámbitocomunitario que le permite aumentar la identifi-cación temprana de signos de peligro porcomplicaciones obstétricas y neonatales, asícomo el aumento de la referencia de usuariaspor complicaciones obstétricas y neonatales pormedio de la participación de grupos organizadosde la comunidad, en especial a quienes toman lasdecisiones de trasladar estas emergencias. Estametodología consiste en la elaboración e inclu-sión en la atención prenatal de un plan de apoyoa la vida, que incluye entre sus componentes lapreparación de un plan de parto y de emer-gencia al momento que una complicación sepresente. También contempla la conformaciónde comités en favor de la maternidad saludableque incluye la formación de comisiones comuni-tarias que promuevan la formación de un fondoeconómico de ahorro y la existencia de un mediode transporte destinados para referir una emer-gencia al momento de presentarse.

Asimismo, durante el último año elPNSR/MSPAS ha iniciado un proceso para institu-cionalizar los cambios en la formación de



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recursos humanos, inicialmente con personalauxiliar y profesional de enfermería, los cualeshan consistido en revisión de los currícula deformación del personal auxiliar de enfermería yde enfermeras, lo cual se está realizandotomando en cuenta las competencias básicas enatención materna y neonatal necesarias que elpersonal requerirá al momento de iniciar sutrabajo en las áreas de servicio materna yneonatal de los servicios de salud.

Durante 2001 se capacitaron en todo el país 11docentes de todas las escuelas de enfermería y deauxiliares de enfermería. Estas personas han sidoactualizadas y estandarizadas en cuanto a conoci-mientos y prácticas de la atención materna yneonatal esencial. El propósito es que después deque los docentes han incorporado a su prácticaestos conceptos, los repliquen en los sitios de prác-tica para que las nuevas alumnas se graduarán conlos conocimientos y prácticas necesarias que lesasegure ser proveedores competentes para laatención de partos y la identificación temprana ymanejo oportuno de las complicaciones.

Investigación

Dentro de la cooperación técnica en el áreade la investigación se evaluaron los resultados delas investigaciones operacionales en salud repro-ductiva realizadas en período comprendidoentre 1988 y 2000 para identificar el impacto deestos proyectos e identificar los factores facilita-dores y restrictivos presentes durante la realiza-ción de la investigación o en la aplicación de losresultados. Para la evaluación de las 22 investi-gaciones se calificaron 25 indicadores de procesoe impacto. La mayor parte de los proyectosfueron estudios de intervención, aunquetambién incluía estudios demostrativos y deevaluación. Las áreas de mayor desempeño(arriba de 75%) del grupo de estudios corres-pondieron a relevancia local, diseminación de

resultados, participación activa de la agenciaejecutora en el diseño y realización del estudio.Otros aspectos positivos fueron completaciónoportuna del proyecto, resultados válidos, segui-miento 36 meses después de la implementacióny continuidad de personal clave.

En cuanto a la efectividad de la intervención,65% mostraron ser efectivos, 20% no fueronconcluyentes y 15% no arrojaron resultados deefectividad. En cerca de 65% de los proyectos laagencia ejecutora realizó acciones sobre la basede los resultados de las investigaciones. Por otraparte, se expandieron intervenciones exitosas encerca de la mitad de los proyectos y 30% fueronadoptados por organizaciones locales, aunqueraramente se aplicaron en otros países. Sinembargo, varios estudios condujeron a cambiosen las políticas, particularmente en los programas.

Dentro de los aspectos que se encontró quenecesitan mejorarse está la formulación demuchos objetivos que dificulta su logro, u obje-tivos que describen las actividades pero no losresultados alcanzados. Además, la mayor partede organizaciones no generan suficiente capa-cidad técnica que les permita la implementaciónde investigaciones operativas subsecuentes.

Por otra parte, se encontraron varios factoresde éxito, como el liderazgo de la agencia ejecu-tora o el equipo de investigación, monitoreo ysupervisión de la intervención y metodologías ydiseños simples. Asimismo, los factores queaumentan la utilización de los resultadosincluyen una integración entre la intervención yla organización que la implementa, resultadosinmediatos y palpables derivados de la interven-ción, motivación del proveedor, asistenciatécnica continua y programación.

Coordinación interinstitucional

Durante la década de 1960, el MSPAScontaba con el programa Materno Infantil que


incluía dentro de sus planes de trabajo pocasacciones relacionadas con la planificación fami-liar. En 1969, APROFAM realiza un acuerdo con elMinisterio para reorganizar dicho programa eincluir servicios de orientación familiar. Estacoordinación permite que en 1975 se creara laUnidad de Distribución Comunitaria de Anticon-ceptivos con el objetivo de llegar a las personasque habitaban en zonas alejadas de dispensariosy puestos de salud con métodos sencillos deplanificación familiar que no requerían la super-visión médica frecuente. Asimismo, se conformala estrategia de trabajo para el área rural maya,denominada Desarrollo Rural del Altiplanodonde se brindan servicios de atención primaria,incluida la planificación familiar. En 1977 se creael programa de Distribución Directa el que pormedio de un equipo de visitadores médicos abas-tecía de métodos anticonceptivos a centros ypuestos de salud de todo el país. A principios deldecenio de 1980 se conforma la estrategia espe-cífica para métodos naturales e integrarla a laoferta de metodología anticonceptiva.

APROFAM continua en la actualidad traba-jando en actividades de información, educacióny capacitación para sensibilizar a los diferentesgrupos de población sobre la importancia de laaplicación de los derechos reproductivos y laplanificación familiar. El hilo conductor de todaslas actividades son los derechos reproductivoscon enfoque y perspectiva de género y sociocul-tural para hacer más accesibles los servicios paramujeres y hombres de las culturas que convivenen Guatemala.

Ambiente político, religioso y gruposorganizados

Política Nacional de Promoción de las Mujeres y Plan de Equidad de Oportunidades

La implementación de la Política se organiza através de la Secretaría Presidencial de la Mujer(SEPREM), (24) que actúa como organismo coordi-nador con instancias del Estado, gubernamen-tales, no gubernamentales, nacionales einternacionales contribuyendo con acciones diri-gidas a la promoción y desarrollo integral de lasmujeres y la equidad de género. Esta política fueel resultado de un esfuerzo multisectorial deorganizaciones sociales de mujeres, tanto inde-pendientes como representantes de las diferentesinstancias del estado. Las metas de la políticaestán dirigidas a centrar las acciones guberna-mentales en las mujeres en las diferentes etapasde la vida, grupos de edad y socioculturales paraincorporar sus planteamientos en las políticaspúblicas, leyes y programas específicos, parafomentar su participación en la gestión pública yel ajuste de los mecanismos institucionales para laimplementación de la política.

La política incluye, entre otros aspectos, uneje de salud integral de las mujeres que incor-pora el principio de equidad entre hombres ymujeres de todos los grupos socioculturales y latransformación de la filosofía de salud hacia ellogro del desarrollo integral. La incorporación deprogramas de ITS/VIH/SIDA, la prevención delembarazo durante la adolescencia y el abordajede condiciones específicas en sus diferentesetapas de la vida. Además, contempla la creaciónde programas multisectoriales de salud repro-ductiva de acuerdo con la declaración del Cairo yla conferencia de Beijing.

Una de las principales contribuciones aldesarrollo y salud integral de las mujeres han


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sido los pasos hacia la institucionalización e imple-mentación de la Política Nacional de Promoción yDesarrollo de las Mujeres, el Plan de Equidad deOportunidades 2001 – 2006 y la agenda legislativay política de desarrollo social en Guatemala. De talforma que, para el eje de salud integral de lasmujeres, en el ámbito ministerial se han aunadoesfuerzos con el MSPAS en los siguientes ejes deapoyo y coordinación: promoción de mecanismosinstitucionales para la aplicación de la política y loscomponentes de salud integral de las mujeres,sistema de información y monitoreo, metas secto-riales e informes y dictámenes.

Promoción de mecanismos institucionalespara la aplicación de la política y loscomponentes de salud integral

La coordinación y fortalecimiento de lasacciones con el MSPAS, dedicadas a la instituciona-lización de las prioridades específicas de las mujeresy el enfoque de género, se realizan facilitando yapoyando la apropiación de esta visión a partir dela concepción de planes, programas, acciones ymedidas desarrolladas en el marco de la integra-lidad. Para el eje de salud integral de la mujer, lainstancia de género institucionalizada es el ConsejoConsultivo de Salud Integral de la Mujer.

El Consejo Consultivo de la Mujer ha desarro-llado su plan estratégico de salud integral dentrode los compromisos que abordan las prioridadesestratégicas para el desarrollo integral de lasmujeres. En dicho instrumento se brinda aten-ción especial a las mujeres, incluyendo medidas yacciones destinadas a atender sus necesidades ydemandas durante todo su ciclo de vida.

El Plan Estratégico del Consejo Consultivo deSalud Integral de la Mujer incluye ejes priorita-rios para el desarrollo de las mujeres, concebidosy recomendados entre la SEPREM y el MSPAS,como la transformación de la filosofía de saludhacia la salud integral, participación equitativa

en el sector salud, ampliar la cobertura de servi-cios hacia las mujeres en todos los ciclos de lavida y grupos socio culturales, transformar losmodelos de conducta sociales y culturales funda-mentados en la opresión a las mujeres.

Para facilitar la articulación de esfuerzos separticipa en espacios multisectoriales de diálogosobre la salud reproductiva, como el Grupo deMonitoreo de Mortalidad Materna, la MesaMultisectorial de la Lactancia Materna, espaciosde debate sobre la estrategia de reducción de lapobreza, los consejos de desarrollo nacional ylocal, la reforma educativa en componentes degénero y alfabetización con el abordaje de saludreproductiva de las mujeres.

Sistema de información y monitoreo

La SEPREM coordina esfuerzos con el MSPASy otros ministerios para el monitoreo de accionesque busquen lograr que la información oficial sepresente desagregada por sexo. Ya sea informa-ción proveniente de investigaciones sociales,documentales, instrumentos de recolección dedatos, análisis e informes que puedan propor-cionar datos oficiales. Apoya en todas las instan-cias del Gabinete Social en la creación eimplementación del acuerdo gubernativo para elrubro presupuestal hacia la equidad de género,con especial atención al desarrollo de las mujeres.

Metas sectoriales

Vincula los esfuerzos de la política con elGabinete Social en general y, en cuanto a salud,con el MSPAS en particular. Destaca la coordina-ción de esfuerzos, sugerencias y acciones con elPNSR, enfatizando en la atención y acceso a lasalud integral de las mujeres de todos los ciclosde vida y los diferentes grupos culturales.Asimismo, la colaboración y apoyo mutuo con elMSPAS para el logro de la implementación de la leyy la política de Desarrollo social de Guatemala en el



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eje de salud, en los planes, programas, líneas deacción y estrategias relacionadas con la salud inte-gral de las mujeres, con sus condiciones específicasy la universalidad de sus derechos y prioridades.

Informes y dictámines

Reporta anualmente los esfuerzos de coordi-nación y los resultados de monitoreo con losdiferentes ministerios en el marco de los avancesy compromisos cumplidos sobre la PolíticaPública de Promoción y Desarrollo de las MujeresGuatemaltecas. En el caso del MSPAS se reportalos esfuerzos coordinados y vinculados a la saludintegral de las mujeres.

El papel de las iglesias en la planificación familiar

La Iglesia Católica es un sector con posturasenfáticas en cuanto al tema de planificaciónfamiliar se refiere. La Iglesia sólo acepta el uso demétodos naturales y este mandato ha sidodictado desde su mayor autoridad.

La iglesia evangélica (protestantes) estáanuente en este tema y a respetar la decisiónindividual de los miembros de sus distintascongregaciones sobre aspectos de maternidad ypaternidad, claro está que esto lo hacen llevandouna línea de conducta en base a principiosbíblicos y en búsqueda de la responsabilidad.

La cultura maya se basa desde su origen enmandatos religiosos cuyo poder y fuerza sobre ladecisión humana es sorprendentemente inmensay data desde hace miles de años. Los sacerdotesMayas no aceptan el uso de anticonceptivos,ellos piensan que estos han sido impuestos paradetener la procreación de los mayas. Un aspectomuy importante en este grupo es la idea que setiene en cuanto a la asociación con daño a lasalud por su uso y la queja en cuanto a falta deinformación al respecto (25).

Sin embargo, el Gobierno de Guatemala, através del MSPAS y respetuoso de la indepen-dencia de poderes, inició el diálogo con las altasautoridades eclesiásticas de las diferentes reli-giones haciéndole ver la necesidad impostergablede mejorar la salud reproductiva de la poblaciónguatemalteca. En el futuro las autoridades degobierno deberán continuar con esta política.

El papel de los grupos organizados de mujeres en la planificación familiar

La mujer, como individuo en Guatemala, hasido discriminada en muchos aspectos, histórica-mente se ha constituido en un ser cuya voz nohabía sido tomada en cuenta para la toma dedecisiones. Esta situación se ha modificado lige-ramente en los últimos años mediante su trans-formación en un ente que trabaja por conseguirmejorar su situación. Como resultado de esosintereses se han constituido grupos organizadosde mujeres que tienen un fin común en labúsqueda de soluciones a problemas que leaquejan y agreden su seguridad social, econó-mica, biológica, emocional y sus derechoshumanos, que incluye los derechos reproduc-tivos. Como tal, los grupos organizados demujeres han tomado fuerza y constituyen en laactualidad un elemento que tiene poder ante lasociedad para controlar su salud decidir sobre susderechos reproductivos (25).

Por otra parte, grupos organizados vincu-lados con los derechos reproductivos de la mujerhan llevado a cabo un profundo análisis del PNSRtendientes a su fortalecimiento, la verificacióndel cumplimiento pleno de los derechos repro-ductivos de las mujeres y generar un intercambiode opiniones (26). Uno de los aspectos más impor-tantes abordados en este análisis es la sugerenciade utilizar un sistema de indicadores más especí-ficos sobre el estado de salud de las mujeres.


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MARCO CONCEPTUAL DEL ENFOQUE ESTRATÉGICO

El Enfoque Estratégico ha definido objetivos que permiten orientar el desarrollo de su metodo-logía que son: identificar si existe la necesidad de realizar cambios en las políticas de la saludreproductiva de los países, identificar intervenciones programáticas adecuadas y sostenibles

que puedan mejorar la calidad y el acceso a los servicios de salud reproductiva, así como proponeracciones apropiadas que estén relacionadas con la política, los programas de intervención y las nece-sidades de la investigación.

El marco conceptual para mejorar el acceso y la calidad de los servicios básicos en la salud repro-ductiva es un enfoque estratégico que consta de tres etapas y ha sido desarrollado por la OMS(27,28). La primera etapa, llamada diagnóstico estratégico y planificación de la acción, es un procesoque desarrolla recomendaciones para cambios en las políticas de salud, modificación de programasexistentes e intervenciones, además de identificar necesidades de investigación. La segunda etapadel enfoque estratégico está constituida por la investigación-acción y se evalúan y comprueban lasprincipales recomendaciones para desarrollar intervenciones y en la tercera etapa se replican eimplementan estas intervenciones en una mayor escala. Las oportunidades de actuar se presentan enlas tres etapas, dándole a los formuladores de políticas y gerentes de programas la información y eltiempo para realizar políticas basadas en evidencia y seleccionar programas que puedan aumentarlos beneficios en los resultados de la salud reproductiva de la población.

Desde 1993 17 países han puesto en práctica el enfoque estratégico para la introducción de anti-conceptivos (29-31). Dado que el enfoque estratégico utiliza un marco conceptual de salud repro-ductiva y se centra en la calidad de la atención, dirige no sólo su atención a los servicios deplanificación familiar, sino a los diferentes pilares de la salud reproductiva. La naturaleza propia y laflexibilidad del enfoque estratégico ha llevado a varios países a adaptarlo y aplicarlo en otras áreasespecíficas de la salud reproductiva. La realización del enfoque estratégico en muchos países haproporcionado contribuciones significativas para alcanzar los objetivos sugeridos por la ConferenciaInternacional de Población y Desarrollo llevada a cabo en El Cairo en 1994.

Entre los principales logros alcanzados se incluye haber obtenido un mejor entendimiento de lacalidad de la atención en los servicios de salud reproductiva y la implementación de acciones apro-piadas para mejorar o mantener esta calidad. Así también, ha permitido la definición de nuevosprogramas y estrategias de políticas que reflejen un enfoque de la salud reproductiva en los servi-cios de salud, ha incrementado el acceso y ha aumentado las opciones de métodos de planificaciónfamiliar mediante el mejoramiento en la oferta de los métodos disponibles, el retiro de aquellosmétodos que no sean seguros y la apropiada introducción de nuevos métodos, así como brindar unmejor apoyo a los programas o cambios de políticas respetando los puntos de vista de la comunidad,las usuarias, los proveedores y el personal de salud en general como parte de un proceso de toma dedecisiones.

Un aspecto fundamental del diagnóstico estratégico es su marco conceptual que se centra en lasnecesidades y perspectivas de las usuarias, tal como lo muestra la figura 5 y que se representa colo-



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cando en el vértice superior del triángulo a lagente. Este enfoque permite identificar de mejormanera aspectos críticos de aceptabilidad ysostenibilidad de la tecnología anticonceptiva deacuerdo con las características de la población yla capacidad actual y potencial de los servicios desalud.

Dado que las comunidades son heterogé-neas, el marco conceptual toma en cuenta losaspectos religiosos, culturales y de género quedeterminan las opiniones y uso de los métodosanticonceptivos. Es una herramienta paraconocer los intereses y enfrentar los temores deusuarios potenciales como mujeres jóvenes yhombres.

El vértice de la tecnología incluye las caracte-rísticas de la gama de métodos disponibles y decualquier otro método que se contemple intro-

ducir o retirar en algún programa. Es necesariotomar en cuenta la efectividad, requerimientospara su administración, efectos secundarios,duración del efecto anticonceptivo y reversibi-lidad, que permitirá determinar la idoneidad dela gama de acuerdo con la capacidad de presta-ción de servicios del sistema y las necesidades delos usuarios.

El vértice de los servicios trata sobre losfactores que afectan la capacidad del sistema deprestación de servicios para asegurar a los usua-rios un acceso a los servicios con calidad. No seasume que el sistema está automáticamente enla capacidad de ofrecer un método, por elcontrario, investiga si el sistema cuenta con lasuficiente capacidad gerencial —en términos dedesarrollo de recursos humanos, planificación,supervisión y monitoreo— para proporcionar

Figura 5. Marco conceptual del diagnóstico estratégico

Fuente: Modificado de OMS, (27).


métodos de planificación familiar con nivelesapropiados de calidad de la atención.

El círculo alrededor del triángulo representael entorno social, cultural, económico y políticoque influencia las relaciones entre cada uno delos vértices. Ayuda a comprender aspectos comolas condiciones económicas y las ideologías polí-ticas que determinan las prioridades paraabordar las necesidades de salud reproductiva.Por otra parte, se considera importante incluir demanera transversal en el análisis de cada uno delos vértices la perspectiva de equidad genérica,generacional y étnica.

El marco conceptual enfatiza los aspectosinvolucrados en la calidad de la atención. Lasinteracciones entre los usuarios y los servicios,entre los usuarios y la tecnología y entre la tecno-logía y los servicios que formulan interrogantescon implicaciones en la calidad de la atención.

Durante la realización del diagnóstico estra-tégico existe la necesidad de que el equipo detrabajo formule preguntas estratégicas, que sinellas se corre el riesgo de perder los objetivos deltrabajo. Al responder las preguntas estratégicasgenerarán información sobre intervencionesprogramáticas prioritarias de la salud reproduc-tiva y al mismo tiempo identificará una ampliagama de aspectos relacionados con la saludreproductiva.

Al hacer el diagnóstico estratégico una acti-vidad participativa se amplía el espectro decompetencias en el proceso de toma de deci-siones. Esta perspectiva multidisciplinaria buscala participación de los actores clave de las insti-tuciones gubernamentales y organismos nogubernamentales, que incluye a formuladores depolíticas, gerentes de programas, proveedoresde servicios, investigadores, grupos que aboganpor la salud de las mujeres, líderes de la comu-nidad o grupos comunitarios. La naturaleza

participativa del diagnóstico genera un amplioapoyo y consenso para las acciones que sepropongan, que al incorporar más puntos devista abre y hace transparente el proceso detoma de decisiones. Al involucrar a todos losactores es más fácil determinar las barreras queimpiden el acceso apropiado a los servicios desalud reproductiva e identificar soluciones facti-bles. La opinión de los miembros de la comu-nidad y los proveedores de servicios contribuye acomprender las barreras para una prestaciónefectiva de los servicios de acuerdo con las prio-ridades locales.

La segunda etapa del enfoque estratégico,investigación-acción, se basa en las prioridadesdeterminadas en el diagnóstico e involucra elestudio de soluciones realistas para mejorar laprestación de servicios de acuerdo con las posibi-lidades del sistema de salud. Finalmente, latercera etapa, expansión, está dirigida al diálogopolítico y a la expansión de los programas estu-diados a escala local o regional durante lasegunda etapa (27).

Los desafíos de la salud reproductiva sonmúltiples y dinámicos y rebasan el área de accióndel sector sanitario. De ahí la importancia deque, por un lado, el enfoque estratégico sea lomás participativo posible y, por otra, un procesoa largo plazo que se repite cuando se abordannuevas facetas de esta compleja problemática.

MARCO CONCEPTUAL DEL ENFOQUE ESTRATÉGICO

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OBJETIVOS

Meta

La meta del enfoque estratégico es mejorar el acceso y la calidad de los servicios de saludreproductiva en la República de Guatemala.

Objetivos

Los objetivos del diagnóstico estratégico a través de un análisis participativo y bajo diferentesenfoques disciplinarios son:

1. Evaluar la calidad de la prestación de los servicios de salud reproductiva del sistema de salud de Guatemala.

2. Evaluar la gama de métodos de planificación familiar disponibles en los servicios públicosde salud de Guatemala.

3. Evaluar la situación del manejo de la emergencia obstétrica en todos los niveles del sistemade salud.

4. Determinar y proponer intervenciones programáticas adecuadas y sostenibles que mejorenlos servicios de la salud reproductiva de la población.


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METODOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO

EN GUATEMALA

Dado que el éxito del diagnóstico estratégico es impulsar la participación de la mayor parte deactores en el país involucrados en la temática de salud reproductiva, el MSPAS convocó a lasprincipales instituciones que trabajan en este campo, respondiendo finalmente a este

llamado el PNSR, la Secretaria Presidencial de la Mujer, la Asociación Guatemalteca de EducaciónSexual (AGES), APROFAM, el Consejo de Población y CIESAR.

Preparación del diagnóstico estratégico

Una de las principales características de éxito del Enfoque Estratégico es la participación de losactores identificados durante todas las etapas que conforman esta actividad. Por esta razón, elMSPAS realizó reuniones preliminares con personas e instituciones claves para informarles acerca delproyecto y asegurar su participación, como la reunión celebrada en febrero de 2001, donde sepresentó el marco conceptual del diagnóstico estratégico para mejorar la salud reproductiva de lapoblación guatemalteca. Representantes de agencias internacionales, OMS y USAID, instituciones degobierno, SEGEPLAN, SEPREM, instituciones nacionales, APROFAM, Consejo de Población, AsociaciónGuatemalteca de Mujeres Médicas, CIESAR, Grupo Acción Cairo, Grupo de Mujeres Tierra Viva yAGES, que manifestaron su interés en participar en el diagnóstico estratégico. Sin embargo, al finalúnicamente participaron las instituciones mencionadas al inicio de esta sección.

Organización del equipo

El equipo de trabajo estuvo comprendido por 10 miembros y 4 facilitadores externos que estu-vieron disponibles para realizar el trabajo de campo y escribir el borrador del informe final. Estegrupo de trabajo estaba representado por personal del MSPAS como prestadores de servicios, formu-ladores de políticas y directores de programas, también participaron representantes del sector nogubernamental, como grupos de mujeres, organizaciones no gubernamentales y centros de investi-gación con interés y experiencia en la salud reproductiva. Estas personas fueron divididas en dosequipos de trabajo los cuales en conjunto diseñaron la logística para realizar el diagnóstico estraté-gico, el trabajo de campo, analizar los resultados y preparar el borrador del informe, el cual deberíade estar dirigido a los tomadores de decisiones del más alto nivel y otras personas que trabajen enel campo de la salud reproductiva.

Preparación del trabajo de campo

En agosto de 2001 se realizó un nuevo taller con convocatoria nacional y con el propósito dediscutir el borrador de la propuesta, introducir a los participantes en el concepto sobre el diagnós-tico estratégico, su proceso y propósito, así como revisar el documento de antecedentes preparadopara identificar aspectos de salud que no habían sido contemplados a la fecha y los cuales son impor-


tantes y podrían examinarse durante la realiza-ción del diagnóstico estratégico. Durante estetaller también se determinaron las áreas geográ-ficas donde se realizaría el trabajo de campo y sedefinieron las preguntas estratégicas las cualesconstituyen la base para el diagnóstico estraté-gico. Las preguntas estratégicas se definieron deacuerdo con los dos principales problemas desalud reproductiva de Guatemala, como lo es labaja prevalencia de uso de métodos de planifica-ción familiar y las altas tasas de mortalidadmaterna. Las preguntas estratégicas fueron:

■ ¿Es necesario mejorar la entrega demétodos anticonceptivos actualmentedisponibles?

■ ¿Es necesario retirar algún método anti-conceptivo por la falta de evidenciasobre su eficacia o seguridad?

■ ¿Es necesario introducir uno o variosnuevos métodos anticonceptivos?

■ ¿Es necesario mejorar el acceso a lasunidades de salud en la utilización de losservicios de emergencia obstétrica?

Selección de los departamentos a visitar

Se determinaron ciertos criterios para laselección de los lugares a ser incluidos en eltrabajo de campo. Los criterios en que se basóesta selección fueron principalmente las varia-ciones regionales, culturales y programáticas deáreas urbanas y rurales, además que permitiera laevaluación de todos los niveles de atención ensalud, los cuales deberían de ir desde el nivelhospitalario hasta centros y puestos de salud delnivel primario. Otro tipo de criterio fue los servi-cios en los que se tenga la percepción de queofrecen servicios muy buenos y otras con serviciosde menor calidad, servicios que son fácilmenteaccesibles y otros en lugares remotos, áreas contasas de mortalidad materna altas y áreas con

tasas bajas y por ultimo la inclusión o no de estaárea dentro de la reforma del sector salud.

Los departamentos finalmente seleccionadosfueron: Chiquimula, Escuintla, Guatemala,Huehuetenango y El Petén. (véase figura 6). Encada uno se visitó la cabecera departamental ymunicipal, aldeas, pueblos y caseríos con el fin deproporcionar una diversidad en las perspectivasde la prestación de servicios por parte de lasusuarias. Es importante también mencionar quela selección de cada una de las comunidades visi-tadas se definió en el campo de acuerdo a lainformación proporcionada por funcionarioslocales clave.

Trabajo de campo

Durante la primera semana del trabajo decampo se desarrolló un taller donde el equipopreparó los instrumentos para la recolección dedatos. El primer paso en este proceso fue la defi-nición de las categorías de personas a ser entre-vistadas que incluyó a líderes de la comunidad,formuladores de políticas, directores y gerentesde programas, proveedores de servicio, gruposde mujeres, usuarios y miembros de la comu-nidad. Para cada categoría de personas entrevis-tadas se preparó una guía con los temas yaspectos más importantes. Además, los miem-bros del equipo fueron capacitados en técnicasde entrevistas cualitativas semiestructuradas.

Durante las siguientes dos semanas cadaequipo de 6 personas cada uno fue designado acada una de las áreas seleccionadas. Todos losequipos utilizaron la metodología de entrevistassemiestructuradas, y no cuestionarios, para faci-litar la recolección sistemática de la informacióny permitir a los entrevistadores solicitar aclara-ciones, más que explicaciones, y obtener infor-mación adicional de los aspectos que se detectandurante el proceso de recolección de datos.


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METODOLOGÍA DEL DIAGNÓSTICO ESTRATÉGICO EN GUATEMALA

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Figura 6. Comunidades visitadas durante el diagnóstico estratégico

Petén1. Flores

San BenitoSanta Elena

2. La LibertadValle Nuevo

3. DoloresXaan

4. PoptúnMachaquilá

Huehuetenango5. San Pedro Soloma6. San Juan Ixcoy7. San Pedro Necta8. San Juan Atitán9. Huehuetenango

Guatemala10. San Raimundo11. San Juan Sac.12. Mixco13. Guatemala

Chiquimula14. Jocotán

Guararuche15. Chiquimula

Maraxcó16. Esquipulas

Belén

Escuintla17. Palín18. Escuintla19. Nueva Concepción20. Puerto San José


Prueba piloto

El objetivo de esta prueba fue validar lasguías y familiarizarse con la metodología deentrevistas cualitativas. El equipo de trabajo sedividió en dos equipos de seis personas cada unopara visitar varios municipios del departamentode Guatemala. El primero visitó Mixco (ColoniaPrimero de Julio) y el segundo los municipios deSan Raymundo y San Juan Sacatepéquez.

Recolección de datos

Además de las entrevistas semiestructuradas,se observó de la interacción entre los prestadoresde servicio y las usuarias y usuarios, y la efectuóun inventario de las instalaciones donde se pres-taban los servicios.

Durante esta fase de recolección de datos seentrevistaron 421 personas, de las cuales 64%fueron mujeres. Asimismo, la proporción porgrupo étnico fue 86% para personas no mayas,que podría explicarse por el hecho que de los

cinco departamentos visitados solo Huehuete-nango tiene una población eminentemente indí-gena. Además, es importante hacer notar quedentro de los entrevistados no se encontraronproveedores ni gerentes de programa pertene-cientes a alguno de los grupos mayas (véasecuadro 3).

Análisis de datos y preparación del informe

Debido a la naturaleza interactiva y el uso deuna metodología altamente cualitativa del diag-nóstico estratégico, el análisis de los hallazgosfue parte integral del proceso de recolección dedatos. Después de cada día de trabajo de campoel equipo se reunía para discutir los hallazgos deese día y analizar cómo se relacionan con laspreguntas estratégicas. Una vez finalizado eltrabajo de campo todo el equipo se reunió paracompletar el análisis de los datos recolectados,definir los hallazgos y preparar un borrador delinforme final.


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Cuadro 3. Distribución de las personas entrevistadas durante el diagnóstico estratégico por género y grupo étnico.

Género Grupo étnico

Femenino Masculino Maya No maya Total

Usuarios 153 55 48 160 208

No usuarios 9 18 2 25 27

Líderes comunitarios 4 14 2 16 18

Proveedores 46 21 — 67 67

Proveedores tradicionales 41 11 6 46 52

Gerentes de programa 16 33 — 49 49

Total 269 152 58 363 421


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HALLAZGOS

Gente

Esta categoría comprende los resultados de las entrevistas y observaciones realizadas a laspersonas que usan o no los servicios, a los líderes de la comunidad y a la población en general.

Concepto de salud reproductiva en la población

Para la OMS, (32) la definición de salud establece que es un estado de completo bienestar físico,mental y social y no solo la ausencia de enfermedad. Aunque para la población entrevistada elconcepto de salud se refiere únicamente a la mera ausencia de enfermedad, y no toman en cuentael bienestar social y mental. Para esta población guatemalteca la atención en salud comprendeúnicamente servicios curativos.

La OMS (32) define salud reproductiva agregando a la definición de salud, la capacidad de lapoblación de tener una vida sexual responsable, satisfactoria y segura, y la capacidad de reprodu-cirse y para elegirlo, cuándo, cómo y qué tan frecuentemente. Implícito está el derecho de lasmujeres y los hombres a estar informados y tener acceso a métodos seguros, efectivos, baratos yaceptables para la regulación de la fertilidad, así como el derecho a tener servicios de salud apro-piados que le permitan a las mujeres experimentar con seguridad el embarazo y parto, y proporcio-narle a las parejas la mejor posibilidad de tener un recién nacido saludable. El estado de Guatemaladefine la salud reproductiva (33) como “el estado general de bienestar físico, psíquico, personal ysocial en todos los aspectos relacionados con la sexualidad humana, con las funciones y procesos delsistema reproductivo, con una vida sexual coherente con la propia dignidad personal y las propiasopciones debidas que conduzcan a disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos, así comocon la libertad de procrear o no, y de decidir cuando y con que frecuencia, de una forma respon-sable.”

La población estudiada manifestó que la salud reproductiva para ellos únicamente abarcaaspectos relacionados con la planificación familiar y la atención del parto. Incluso considera que lasalud reproductiva es exclusiva para las mujeres, donde el hombre no tiene cabida y no le aplicaneste concepto a los diferentes grupos de edad y étnicos. Tampoco incluyen en este concepto las nece-sidades de la mujer embarazada para la búsqueda de atención y servicios.

Perspectivas sobre los derechos reproductivos

Es fundamental para el respeto de los derechos humanos, y por lo tanto los derechos reproduc-tivos, la erradicación de la pobreza y el desarrollo sostenible, el respeto de la salud y la igualdad degenero, la potenciación de la mujer y la erradicación de la violencia contra la mujer y la niña.

En términos generales, se encontró que en las comunidades visitadas los derechos reproductivosno se reconocen como un derecho humano fundamental. Por el contrario, la población asume estosderechos con una perspectiva biológica y no desde una perspectiva social. Además, el desconoci-miento de estos derechos es más manifiesto en mujeres de ciertos grupos de edad y étnicos especí-


ficos. Los derechos reproductivos de las mujeresse expresan en función del hombre y las mujerescarecen de facultades de pensamiento, gozosexual, decisión y expresión. La sociedad inter-preta el derecho de las mujeres para ejercer unasexualidad libre con un estigma del libertinajesexual, lo que coloca en una situación de desven-taja los derechos reproductivos de las mujeres enrelación con los hombres.

Perspectivas de género de la responsabilidad de la planificación familiar

Los datos de este diagnostico estratégicomostraron que en general los hombres decidensobre los eventos reproductivos de la mujer,mientras que ellas escasamente opinan odeciden asistir a los servicios. Sin embargo laresponsabilidad y la carga del proceso de laplanificación familiar recae exclusivamente en lamujer. Se encontró que las decisiones trascen-dentales sobre los eventos reproductivos (comoel número de hijos deseados y la elección deutilizar algún método de planificación familiar)están sujetas al hombre, mientras que sus conse-cuencias (crianza de una familia numerosa, usocotidiano de los métodos y soportar sus efectossecundarios) recaen en las mujeres. Esta visiónmasculina obliga a algunas mujeres a ocultar eluso de anticonceptivos, e incluso, a no consideraresta opción. Una amplia proporción de hombresse desligan de toda responsabilidad sobre el usode métodos de planificación familiar.

De acuerdo con la ENSMI, (3) existe una dife-rencia entre las mujeres solteras y unidas queusan métodos de planificación familiar. Para lasprimeras un 35.4% utilizan métodos modernos,mientras que las mujeres unidas únicamente el26.9% los utilizan. Esto podría en forma indi-recta apoyar este hallazgo en las comunidadesvisitadas.

Perspectiva sobre la salud materna y la emergencia obstétrica

Una gran parte de los pobladores entrevis-tados consideran que el nacimiento de un hijo esun evento natural y sin riesgo. No le dan impor-tancia a la emergencia obstétrica; es más, nocreen que la mortalidad materna sea un serioproblema de salud, incluso la consideran comoun desenlace natural en algunos partos. En elárea rural predomina la preferencia de la pobla-ción de la atención del embarazo y el parto porcomadronas, probablemente debido a que loasocian con un menor riesgo de mortalidad, porla incorporación de practicas simbólicassocio–culturales del proceso del embarazo yparto y por los costos que conlleva trasladarlas aun hospital. Por otra parte, es el hombre quiéntoma la decisión sobre el traslado de la mujercon una emergencia obstétrica y sobre el accesoa los exámenes médicos y gineco-obstétricos desu cónyuge.

Llama la atención el concepto sobre saludmaterna encontrado en esta población deestudio, las cuales todas tienen una tasa demortalidad materna por arriba de 120 por100.000 nacidos vivos (14). Es importante tomaren cuenta estas prácticas en el momento dediseñar estrategias de intervención para lareducción de la mortalidad materna.

Perspectivas sobre el número ideal de hijos

Existe una diferencia en el tamaño ideal delas familias para el área urbana y rural. La mayorparte de la población del área rural valora fami-lias numerosas, de 8 a 10 hijos, como potencialde fuerza de trabajo. Sin embargo, hay mujeresque utilizan métodos de planificación familiarpara tener familias más pequeñas, de 4 a 5 hijos.Se encontró que la mayor parte de las mujeres


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no utiliza métodos de planificación familiar, y lasque los usan, es para espaciar los embarazos. Engeneral, se percibe que las mujeres tienen familiasnumerosas para retener a su cónyuge. Se identi-ficó espaciamiento de los embarazos en ciertossegmentos de las poblaciones con la intención deespaciar por tres años y, en menor proporción,hasta por seis años y la limitación de los emba-razos se encontró con mayor frecuencia en el casode mujeres después de la tercera cesárea.

Estos hallazgos concuerdan con la ENSMI, (3)donde se encontró que la TGF en el área urbanaes de 4.1 comparado con 5.8 hijos en el árearural. De acuerdo con esta misma fuente, (3)para la población rural únicamente el 21.5%utiliza métodos de planificación familiar.

Perspectivas sobre la planificación familiar

Para un segmento de la población la planifi-cación familiar es irrelevante y desconocida. Lamayoría la considera como un medio para favo-recer la economía familiar y no la salud de lamujer. La comunidad no considera necesaria laplanificación familiar para mujeres, hombres yadolescentes que no están unidos.

Conocimiento, uso y temores sobre losmétodos de planificación familiar

Se encontraron marcadas diferencias en losconocimientos sobre métodos de planificaciónfamiliar entre los hombres y las mujeres, entre lapoblación urbana y rural y entre los diferentesgrupos étnicos. Este conocimiento es mayor en lasmujeres, en las áreas urbanas y en los grupos nomaya. Resultado que concuerda con los datos de laENSMI, (3) donde el conocimiento de métodosmodernos es de 61% para los grupos mayas compa-rado con 92% para los no mayas; así también, paralas usuarias del área urbana el conocimiento demétodos es de 92% contra 74% del área rural. La

comunidad no conoce la disponibilidad de métodosde planificación familiar masculinos para limitar losembarazos. Por otra parte, identifican que los cono-cimientos de los adolescentes esta condicionado a lavoluntad de los adultos.

Por otra parte, se encontró una difundidapráctica de medicina folclórica para evitar elembarazo o provocar abortos, como el uso de lapepita de aguacate, infusiones de clavo, coco,manzanilla, verbena, perejil y el método de latoalla blanca.

En cuanto al uso se refiere, se encontró queuna alta proporción de usuarias entrevistadasregulan su fertilidad con DMPA. Las razones deuso y preferencia son varias, pero destaca particu-larmente su conveniencia para ocultar la prácticade anticoncepción al cónyuge y es el que másconocen y recomiendan entre ellas. Esta percep-ción se confirma al analizar los datos de distribu-ción de métodos modernos del sector público enla ENSMI (3) donde únicamente 4.5% de las usua-rias utilizaban DMPA en 1998-99, mientras infor-mación del PNSR (17) para 2001 menciona que esaproporción aumentó a 60.7% de usuarias nuevas.El aumento en la disponibilidad de DMPA dismi-nuyó proporcionalmente el uso de AOC. Por otraparte, el uso de DIU es muy reducido, lo quetambién se confirma con información del PNSR,(17) donde se establece que únicamente 1.2% delas usuarias nuevas seleccionan este método. Eluso del condón se utiliza principalmente para laprevención de infecciones del tracto reproductivo,particularmente por las trabajadoras del sexo, yreforzado por las creencias de la comunidad y losproveedores de servicios.

En general, hay temores, mitos y tabúes en lacomunidad sobre posibles daños a la salud quepueden causar el uso de métodos de planifica-ción familiar. La ENSMI (3) determino que una delas principales causas para no usar métodos era

HALLAZGOS

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por temor a efectos colaterales en 3.8% de lapoblación total, este temor es mayor en mujeresmenores de 30 años con 4.4%. Además, muchoshombres se oponen a que su cónyuge utilicemétodos porque creen que aumentan la libidode las mujeres. Los temores, mitos y tabúes sonprácticamente los mismos para el área rural y elárea urbana de estudio.

Acceso a los servicios de planificaciónfamiliar

Se encontró que una amplia proporción de lapoblación estudiada desconoce que en los hospi-tales nacionales, centros y puestos de salud delsector público se ofrecen métodos de planifica-ción familiar. Este conocimiento es más amplioen las comunidades donde hay promotores deAPROFAM. Además, algunas comadronas capaci-tadas o empíricas promocionan los métodos deplanificación familiar y refieren a las usuarias alos servicios de salud.

La población que vive en el área rural ydonde no hay puestos de salud enfrenta mayoresdificultades para obtener servicios de planifica-ción familiar. Este hallazgo confirma los datos dela ENSMI (3) donde el suministro de métodosmodernos a través del centro y puesto de saludes solamente de 3% y 1.3%, respectivamente.Asimismo, algunas usuarias enfrentan temores,obstáculos y represalias de su cónyuge, por loque algunas mujeres recurren a mentiras parasalir de casa y visitar el centro de salud yesconden su carné de citas o los métodos. Lamayoría de las usuarias prefieren la atención depersonal de salud femenino, ya que los provee-dores masculinos les hacen sentir vergüenza,inseguridad, temor y porque muchos cónyugesse oponen a que las examinen hombres.

Gran parte de la población desconoce que elservicio de planificación familiar es gratuito en el

sector público. Hecho que fue constatado por elequipo de trabajo ya que en ninguna de las áreasestudiadas se encontraron evidencias de cobropor este servicio. Sin embargo, la poblaciónenfrenta una cadena de costos personales que aveces limitan la utilización de métodos de plani-ficación familiar.

Los elementos básicos para una atención decalidad fueron claramente definidos por Bruce(34) e incluyen una elección libre e informada,información correcta y completa, relacionesinterpersonales cordiales, competencia técnicaadecuada, seguimiento de las pacientes y gamaapropiada de los servicios. Sin embargo, las usua-rias de algunos servicios de salud están satisfe-chas con la calidad de la atención recibida, yaque asocian con calidad del servicio la ausenciade gritos, limpieza, conseguir un turno y recibirmedicamentos, lo que muestra que la mayorparte de las usuarias desconocen el conceptointegral de calidad. En ciertos servicios públicosalgunas usuarias enfrentan actitudes abusivas,verbales y físicas de discriminación y agresividadhacia las mujeres, que tiende a ser más frecuenteen mujeres pobres, analfabetas e indígenas. Unaalta proporción de usuarias manifiestan que noreciben suficiente información de los provee-dores. Por otra parte, la mayoría de las no usua-rias perciben poca calidad y desconfían de losservicios de salud.

Acceso a los servicios de atención maternay emergencia obstétrica

La mayor parte de la población reconocen alas comadronas como las principales proveedoraspara el control prenatal y la atención del parto.Según la ENSMI (3), las comadronas ofrecen uncontrol prenatal en el área urbana de 11% y enárea rural de 36.3% y para la atención del partoestos porcentajes son de 31.5% para el áreaurbana y 71.4%para la rural. Además, las usuarias


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identifican a los hospitales como el recurso para elmanejo y el tratamiento de la emergencia obsté-trica, pero consideran que los centros y puestos desalud no están preparados para la atención deeste tipo de emergencias. Aspecto importanteque hay que tomar en cuenta cuando se diseñenestrategias para mejorar el acceso a la atención dela emergencia obstétrica.

Se encontró que la distancia, los maloscaminos y el costo económico adicional para eltraslado de la emergencia obstétrica son limi-tantes para el acceso a los servicios de atenciónmaterna y tratamiento de la emergencia obsté-trica. Por lo que la población hace uso de recursosdiversos como mentiras y pretextos para asegurarel acceso a los servicios públicos. La comunidadidentifica que existe un problema con los horariosen los servicios de salud, ya que sólo funcionanpor la mañana y de lunes a viernes y estáncerrados cuando más se necesitan; sin embargo,durante el desarrollo de este proyecto tan solodos centros de salud ofrecían sus servicios de aten-ción médica durante la tarde. El acceso a la aten-ción de la emergencia obstétrica mejora en lascomunidades donde hay cuerpo de bomberos.

La comunidad es consciente de que existe uncosto extra en los casos de emergencia obstétricaque concluyen con la muerte de la madre.Además, los costos personales indirectos, comomedicamentos especiales solicitados por los servi-cios de salud, comida, transporte, entre otros, sonmuy elevados para el tratamiento de la emer-gencia obstétrica. Algunas comunidades prefierenque la comadrona cobre por la realización delcontrol prenatal y la atención del parto. Sinembargo, se identificó discriminación de genero,ya que si el recién nacido es mujer, los honorariosde la comadrona son menores. Se encontró quealgunos sectores de la comunidad utilizan losservicios de personal no capacitado (esposo,

suegra, etc.) para la atención del parto y debido asu precaria situación socioeconómica. Esto seconfirma con los datos de la línea basal de morta-lidad materna de 2002 (14), donde 20,4% de lasmuertes maternas fueron atendidas por ellamisma o por un familiar cercano.

Por otra parte, otros segmentos de la comu-nidad reconocen la importancia de los servicioshospitalarios como recurso para salvar la vida dela mujer. Sin embargo, son conscientes quealgunas mujeres reciben maltrato en algunosservicios de atención materna y en el tratamientode la emergencia obstétrica. Algunas mujeresprefieren la atención del parto con la comadronadado que usualmente ofrece los servicios concalidez humana, adaptado a sus creencias ycultura y con el apego del esposo u otro familiardurante la labor y el parto. Algunas personasmanifiestan deficiencias en la calidad del trata-miento de la emergencia obstétrica en los centrosy puestos de salud, que incluso condiciona que elpróximo parto sea atendido en casa por unacomadrona. Otras personas reconocen que eltratamiento de la emergencia obstétrica es mejoren el nivel de atención de los hospitales distritaleso regionales.

Algunos miembros de la comunidad entrevis-tados manifiesta que la información y comunica-ción adecuada sobre los procedimientos médicosrealizados para el manejo de las complicacionesobstétricas es básica para entender mejor elproblema que enfrentan.

Barreras para el acceso de la planificación familiar

Los miembros y líderes de la comunidadmanifiestan que las creencias, actitudes y prác-ticas religiosas afectan la decisión para la utiliza-ción o cambio de métodos de planificaciónfamiliar, aunque hay diferencias entre los

HALLAZGOS

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distintos grupos religiosos respecto al grado deoposición y conocimientos sobre la planificaciónfamiliar. La ENSMI (3) encontró que 16% de lasmujeres que no usan métodos de planificaciónfamiliar fue por prohibición religiosa.

El equipo encontró que algunas usuariasenfrentan una discriminación étnica e idiomáticapara el acceso a los servicios de planificaciónfamiliar. Algunas mujeres se ven forzadas aconsultar centros fuera de su comunidad paraevitar las murmuraciones de los proveedores deservicios, líderes y miembros de su comunidad.

El costo de acceso a los servicios de planifica-ción familiar es directamente proporcional a ladistancia entre su comunidad y el centro opuesto de salud, por lo que esta barrera es másacentuada en las usuarias que viven en las comu-nidades más remotas. Por otra parte, para laspoblaciones aisladas, estos habitantesmencionan que el costo de los métodos de plani-ficación familiar es mayor porque lo tienen quecomprar en instituciones privadas, lo quetambién es una barrera para su uso, aunque enAPROFAM su costo es menor.

En algunos casos, para la mujer la conductamasculina constituye una barrera de acceso que laconduce a ocultar el uso de los métodos para laregulación de la fertilidad. Las usuarias del sectorpúblico enfrentan barreras para el acceso a la AQV,dado que en algunas áreas se requiere ilegalmentepor parte del proveedor el consentimiento escritodel cónyuge. Este estudio también encontró quecuando las usuarias son de bajos niveles educa-tivos, se les dificulta acceder más a información y aservicios sobre planificación familiar.

Este estudio mostró que la comunidad noreconoce las necesidades de la salud reproductivade los adolescentes, incluyendo la planificaciónfamiliar y los mismos adolescentes reconocenbarreras en el acceso a los métodos de planifica-

ción familiar y a los servicios de salud reproduc-tiva. Hallazgo coherente con la ENSMI (3) dondesólo 11.7% de las adolescentes menores de 20años utilizan métodos modernos de planificaciónfamiliar, que corresponde al grupo de edad conmenor prevalencia de uso de métodos. Por lotanto, no reconocen la necesidad de proporcionarinformación, orientación y provisión de métodospara este grupo de edad. Los adolescentes mani-fiestan barreras para tener acceso en sus propiascomunidades, lo que se dificulta más por suestado civil, ya que generalmente son solteros.Por otra parte, en los adolescentes se detectóescaso conocimiento sobre los métodos de planifi-cación familiar.

Barreras para el acceso de la atenciónmaterna y la emergencia obstétrica

Algunas comunidades manifiestan que losservicios de salud no respetan sus creencias cultu-rales para la atención del embarazo y del parto,como el parto en cuclillas, acompañamiento delcónyuge o familiares cercanos, enterrar laplacenta en la cocina y baño en temascal.

Se detectó que las familias enfrentan costosadicionales en el momento de una emergenciaobstétrica, como los gastos de traslado —queincluye el transporte— y que está condicionado ala distancia entre la vivienda y el servicio desalud, el costo de algunos medicamentos ysangre que se solicitan en los servicios de saluden caso de hospitalización y los costos indirectosrelacionados con el hospedaje y alimentación delos acompañantes de la usuaria.

Algunos miembros de la comunidad manifes-taron que la atención por uno o varios provee-dores masculinos durante la misma consultaafecta el acceso a los servicios de atención delembarazo y del parto. El bajo nivel educacionalevita que las mujeres tomen las decisiones sobre


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su salud materna y cualquier emergencia obsté-trica. En las comunidades se tiene un conoci-miento parcial sobre los aspectos reproductivosde las mujeres, lo que constituye una barrerapara un mejor conocimiento de la salud maternay el abordaje adecuado de ciertas emergenciasobstétricas.

La comunidad no reconoce el embarazo enadolescentes como un embarazo de mayorriesgo. La comunidad no reconoce el ciclo vitalde la menopausia y climaterio. Los adultosmayores entrevistados refieren que persiste sunecesidad de contar con información y atenciónde sus necesidades en salud reproductiva.

Servicios

Esta categoría incluye los resultados de lasentrevistas y observaciones efectuadas a losadministradores del programa, los proveedoresde servicios públicos y privados y a los provee-dores comunitarios.

Filosofía del servicio y percepción de lasnecesidades de salud reproductiva

El PNSR incorpora por primera vez en elsistema nacional de salud una visión holística delconcepto de salud reproductiva. Sin embargo, enlos servicios de salud el PNSR está en fase dedesarrollo, a tal punto que algunos proveedoresde servicio desconocen el programa. Por otraparte, algunos proveedores tienen un sesgo reli-gioso o de decisión masculina que anula laequidad de género del concepto de la saludreproductiva. En los servicios, la salud de la mujeren general, y su salud reproductiva en particular,no es vista desde una perspectiva integral al novincularla con otros componentes de la saludreproductiva como el cáncer cervicouterino y demama, el climaterio, la menopausia y la inferti-lidad. El enfoque de la atención es más curativo

que preventivo y algunos proveedores sóloasocian la salud reproductiva con la planificaciónfamiliar. En general, en los servicios se acepta elPNSR, aunque algunos proveedores identifican lanecesidad de los programas de planificaciónfamiliar, aunque no lo reconozcan como underecho humano, por lo que lo consideran unacarga más a sus funciones y no como parte inte-gral de sus funciones.

Los proveedores de salud son conscientesque la mortalidad materna es un serio problemade salud. Reconocen que gran parte de lademanda de los servicios hospitalarios es poraborto incompleto y las complicaciones de losabortos sépticos aumenta de manera conside-rable a la mortalidad materna y perciben que eldesconocimiento sobre planificación familiarcontribuye a esta situación. Además, algunosproveedores identifican el problema de losembarazos en adolescentes.

Programa gerencial

A pesar que el PNSR desarrolló normas parael componente de planificación familiar, partedel personal las desconoce. Tampoco conocen lasnormas para el manejo correcto de las emergen-cias obstétricas y no tienen enlaces con la comu-nidad para abordar este problema. Por otraparte, a pesar que en el nivel político se modificóla norma para los requisitos de la AQV femenina,se encontró que en algunas áreas desconocen elnuevo procedimiento de consentimiento infor-mado.

En términos generales, no se encontró unprograma de supervisión rutinario que garanticeel cumplimento de los objetivos de PNSR,aunque se evidencia el interés del personal poruna supervisión continua y constructiva quecontribuya a mejorar su desarrollo profesional yel de los servicios de salud.

HALLAZGOS

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Por otra parte, se encontraron avances en elsistema de salud en relación con la recolección yanálisis de información. Los servicios locales reco-lectan sistemáticamente información sobre losservicios que ofrecen regularmente en planifica-ción familiar (Forma SIGSA 6). Esta informaciónse envía a y analiza en el nivel central del MSPAS.Sin embargo, no se encontró retroalimentaciónde esta información para los servicios locales. Seidentificó la necesidad de mejorar el análisis yuso de la información en la evaluación e investi-gación de los diferentes programas que sedesarrollan en el sistema de salud local.Asimismo, algunas instituciones locales de saludcuentan con datos estadísticos computarizadosrealizados por el personal.

Aunque algunos servicios cuentan con mate-rial de IEC en salud reproductiva, no existe unplan estructurado por parte de los servicioslocales sobre estos medios. En general, en losservicios del MSPAS visitados en este estudioexistía poco material educativo sobre planifica-ción familiar y no se proporciona ninguna infor-mación adicional sobre este tema. En algunoslugares se encontró que solo habían disponiblesfotocopias de material elaborado por otras insti-tuciones pero no para distribución. El materialde IEC disponible se reduce al medio escrito, quees poco adecuado para personas analfabetas ode baja escolaridad. En algunos lugares el mate-rial no se muestra al público, y no hay materialenfocado hacia los adolescentes, ni con iden-tidad genérica y étnica, ni en idiomas localesmaya, garífuna o xinca.

Ningún servicio visitado en este estudiocuenta con material de IEC sobre servicios obsté-tricos y emergencia obstétrica.

En algunas áreas visitadas se encontró unabrecha en la relación, coordinación, comunica-ción, evaluación y capacitación entre los provee-

dores de los diferentes niveles de atención desalud, así como otros departamentos del MSPASy el PNSR. Por otra parte, se percibe un cambioen el sistema de salud hacia la oferta de métodosde planificación familiar. También se encontróque otras ONG están trabajando con éxitoaspectos de la salud reproductiva. Aunque conpoca relación y coordinación con los servicios desalud.

Se encontró evidencia de un sistema de refe-rencia y respuesta de usuarias para el trata-miento de problemas relacionados con la saludreproductiva. Por ejemplo, cuando la poblaciónsolicita métodos no disponibles en algunos servi-cios, se refieren a centros donde están disponi-bles, como niveles superiores de atención u otrosproveedores. En casos de emergencia obstétrica,los niveles intermedios de atención (centros desalud) transfieren al nivel apropiado y superior.Sin embargo, en la comunidad la mayoríaconsulta directamente al tercer nivel de aten-ción, sin buscar asistencia en los centros ypuestos de salud, por lo que la red de referenciapara la emergencia obstétrica del sistema desalud nacional no es funcional. También seencontró que los bomberos desempeñan unpapel importante en la referencia de algunasemergencias obstétricas como atención departos y pacientes con problemas de aborto.

Se encontró que algunos proveedores coor-dinan esfuerzos con la comunidad en acciones desalud reproductiva, pero esta coordinacióntodavía es muy débil. Aunque los líderes comuni-tarios (comadronas, organizaciones sociales demujeres, maestros, promotores del SIAS, promo-tores de APROFAM, etc.) desempeñan un papelimportante dentro de la participación comuni-taria, no se encontró evidencia de la participa-ción comunitaria en la planificación, ejecución,evaluación y monitoreo de las actividades de


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salud. Sin embargo, se identificaron algunosfocos de organización comunitaria en torno a lasalud.

El equipo encontró que el apoyo del PNSR seve reflejado en la creación de clínicas de saludreproductiva, que incluye planificación familiar, yque cuenta con un suministro regular demétodos al sistema de salud del país. Sinembargo, algunos proveedores no reconocen elapoyo técnico del PNSR hacia sus áreas y otros loidentifican como una imposición del nivelcentral.

Por referencia del personal local de salud acargo del programa, a pesar de ser el programauna prioridad nacional, no se le asignan losrecursos específicos que le permita hacer frente alas necesidades de la población, incluyendoplanificación familiar y emergencia obstétrica.Algunos proveedores reconocían que aunqueexiste el programa de salud reproductiva este sededica solamente a planificación familiar y no searticulan con los demás componentes de la saludreproductiva.

Se detectó que para algunos proveedores lainfluencia cultural y religiosa aún afecta la elec-ción y decisión de las mujeres hacia los métodosde planificación familiar y persiste la cultura deautorización masculina. Algunos proveedoresutilizan sus criterios personales y culturales paradar información sobre métodos de planificaciónfamiliar. Por otra parte, indican que los aspectosculturales y religiosos son un problema para laprestación de servicios de planificación familiar.

En cuanto a programas para segmentosespecíficos de la población, se encontró que apesar de la existencia del Programa de AtenciónIntegral a los y las Adolescentes, no se pone enpráctica en el ámbito local. Los programas dedistribución de métodos de planificación familiary la IEC en salud reproductiva se promueven

escasamente a los adolescentes. En el sectorpúblico local no se encontró evidencia de servi-cios dirigidos específicamente hacia este grupode edad. Por otra parte, las necesidades de saludreproductiva de mujeres de diferentes grupos deedad, étnicos y socioculturales no cuentan conprogramas para su atención integral, con excep-ción de la planificación familiar, embarazo, partoy puerperio. Además, aunque el sistema de saludincluye servicios para adolescentes, jóvenes,adultos y adultos mayores dentro del PNSR no seimplementa como prioridades locales. Asimismo,no se identificaron servicios dirigidos haciamujeres adultas mayores con relación al diagnos-tico, manejo y tratamiento del climaterio ymenopausia y aspectos relacionados. Final-mente, la atención para grupos especiales(mujeres trabajadoras del sexo) se establece enhorarios específicos.

Disponibilidad de los servicios de salud

Para planificación familiar

En todas las instalaciones de salud visitadasse encontró disponibles métodos de planifica-ción familiar. Sin embargo, en algunos hospitalesde la ciudad capital, departamentales y enciertos centros y puestos de salud de las áreasvisitadas no se ofrece la gama completa demétodos. Por otra parte, en algunas áreas yhospitales hay restricciones para el libre acceso ala AQV femenina y no se ofrece AQV masculina,lo que limita su disponibilidad. Aunque enAPROFAM están disponibles los métodos quirúr-gicos, su costo —aunque subsidiado— limita suacceso a los usuarios. En ambos hospitales deltercer nivel de referencia de la ciudad capital haydisponibles métodos de planificación familiar enlos servicios de posparto y postaborto; sinembargo, en uno de ellos no se implementaactualmente.

HALLAZGOS

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Los centros de convergencia son un intentopor ampliar la cobertura en áreas ruralesremotas que carecen de infraestructura mínimade salud. Pero en la práctica algunos no sonfuncionales; en algunos casos condicionan laprestación de servicios a cambio de la construc-ción de infraestructura o el requerimiento deinsumos.

Para el tratamiento de la emergenciaobstétrica

El sistema de salud es el principal responsabledel diagnóstico y tratamiento de la emergenciaobstétrica. Sin embargo, en el ámbito nacional losservicios para el tratamiento de la emergenciaobstétrica son limitados en términos de recursoshumanos y materiales. Las usuarias que residen encomunidades rurales aisladas del país enfrentangrandes dificultades para el acceso a los serviciosobstétricos, y cuando acuden a puestos o centrosde salud, estos servicios no están en condicionespara resolver la mayoría de los casos de emer-gencia obstétrica. En teoría hay varios centros desalud tipo A, pero que en la práctica funcionancomo tipo B, por no contar con los recursoshumanos y materiales necesarios. Un estudiorealizado en el Departamento de Sololá, (35)demostró que para que toda la población tengaacceso a los servicios básicos para la atención de laemergencia obstétrica (uno por cada 500.000habitantes) debería de contar contar al menos con3 servicios preparados para esta atención; sinembargo, el estudio demostró que esta área desalud no contaba con ninguno de estos servicios.

La comadrona desempeña un papel impor-tante en la atención del parto, pero carecen delos conocimientos y facilidades para hacer frentea la mayoría de las emergencias obstétricas.Algunos proveedores consideran que es nece-sario cambiar el papel que desempeñas las coma-dronas en el sistema de salud.

Calidad de los servicios

Para planificación familiar

Como se mencionó anteriormente, loselementos básicos para un servicio de calidad(34) incluyen una elección libre e informada demétodos, información correcta y completa, rela-ciones interpersonales cordiales, competenciatécnica adecuada, seguimiento de las pacientes,gama apropiada de los servicios y acceso. Seencontró cierta evidencia de que en algunoscasos los proveedores influencian a las usuariaspara la selección de los métodos de planificaciónfamiliar, sin que medie una consejería que ayudea la usuaria a seleccionar el método másadecuado para ella, por lo que no se incluye laperspectiva de las usuarias para la entrega de losmétodos. La mayoría de las veces únicamente seofrece información dependiendo del tiempo delproveedor. Algunos proveedores consideran quela elección de métodos es su responsabilidad ydecisión. También se encontró que algunosproveedores solo conocen sobre DMPA y AQV.

En algunos servicios se detectó que no sepromociona la gama completa de métodos parala regulación de la fertilidad y, en los serviciosque se proporciona esta información, no es demanera sistemática. Algunos proveedores delsector público ofrecen información insuficiente yerrónea sobre planificación familiar. Por otraparte, en algunas regiones de salud existenbarreras idiomáticas que influye en la relacióninterpersonal y limita la capacidad para propor-cionar consejería e información. Se detectó,además, que al grupo de adolescentes no se lesofrece la información necesaria y suficientesobre métodos anticonceptivos.

Algunos proveedores no identifican adecua-damente las indicaciones y contraindicacionespara la provisión de métodos de planificaciónfamiliar. Para el caso de el DMPA, que es uno de


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los métodos más utilizados, se encontró quealgunos proveedores no están seguros respecto ala utilización del producto durante el posparto yla lactancia. En la mayoría de centros y puestos desalud la administración de este método cumplecon los requisitos mínimos de calidad técnica,como lo es el uso de la jeringa descartable y elmanejo de la aguja. Se encontró evidencia de quelos servicios de salud han desarrollado meca-nismos que ayuden el seguimiento de las usuariasde métodos de planificación familiar.

En las áreas en que se realizó el diagnóstico seencontró que en algunos servicios no ofrecen demanera sistemática el servicio integral de la saludreproductiva, el servicio únicamente se ofrececuando la usuaria solicita métodos de planifica-ción familiar y no se aprovechan las oportuni-dades para realizar otros estudios como elpapanicolau, exámenes de la mama, pruebas paraenfermedades de transmisión sexual y prevenciónde la osteoporosis.

En algunos casos se encontró una relacióninadecuada entre el proveedor y el usuario al notransmitir adecuadamente la información en unlenguaje comprensible para los usuarios, ya que seutiliza terminología técnica. También se observóque algunos proveedores anteponen sus creenciasculturales y mitos en la prestación y ofrecimientode los métodos de planificación familiar.

Como muchos de los países en desarrollo, lapoblación guatemalteca enfrenta el problema de undifícil acceso a los servicios para resolver susproblemas de salud reproductiva. Estos serviciosgeneralmente no ofrecen en forma sistemática servi-cios de salud reproductiva que garantice la atenciónintegral de los diferentes grupos de población.

Para el tratamiento de la emergenciaobstétrica

Es posible aplicar algunos de los elementosbásicos para ofrecer atención de calidad previa-

mente definidos (34) para el tratamiento de laemergencia obstétrica. Es obvio que los serviciosdeben ofrecer una información correcta ycompleta sobre los problemas que puedenocurrir durante el embarazo y el parto, practicarrelaciones interpersonales cordiales, contar conuna adecuada competencia técnica para la reso-lución de los problemas que comprometen lavida de las madres, ofrecer un seguimientoadecuado de las pacientes y en su momento elofrecer no sólo el acceso a estos servicios deemergencia obstétrica, sino además ofrecer lacomunicación con otros servicios de salud.

Se encontró que algunos proveedores desalud no conocen o no le dan la importancia a laemergencia obstétrica para su diagnóstico ytratamiento adecuado, que se agudiza cuandolos centros y puestos de salud no cuentan con lacapacitación adecuada sobre el tema y carecende los insumos básicos para el manejo de estasemergencias. Además, se encontró que enalgunos servicios donde se cuenta con losinsumos necesarios para el tratamiento de laemergencia obstétrica, como transfusión desangre, no cumplen con el registro del procedi-miento en los expedientes clínicos.

Existe debilidad en algunos niveles de aten-ción en el manejo y tratamiento de la emer-gencia obstétrica en términos de acceso yservicio. La mujer guatemalteca enfrenta en elámbito público y privado problemas sociales,económicos y culturales para el acceso a la aten-ción de la emergencia obstétrica.

En un departamento se encontró el uso de unaboleta para la identificación de factores de riesgode la emergencia obstétrica; esta iniciativa fuedesarrollada recientemente por varias institucionesque agrupan mujeres. Por otra parte, se encontróque la red de referencia y respuesta no es funcionalpara el manejo de la emergencia obstétrica.

HALLAZGOS

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Recursos humanos para los programas deplanificación familiar

Se encontró que, en general, el personalmédico transfiere la responsabilidad delprograma de planificación familiar al personalde enfermería, dado que no lo consideran comouna acción prioritaria y a veces carecen de lacompetencia técnica para atenderlo. Por otraparte, se identificó que cualquiera que sea lapersona responsable de proporcionar los servi-cios de planificación familiar no tienen unadescripción clara de sus funciones.

La falta de personal ha sido siempre unproblema para los ministerios de salud en lospaíses en desarrollo, durante este diagnóstico seidentificó un problema con los recursos humanosen el sistema de salud al no existir un númeroadecuado de proveedores y una distribuciónadecuada del personal en los centros y puestosde salud, que en algunos casos estaban cerradospor falta de personal. Esta escasez de recursoshumanos lleva a que el personal de enfermeríarealice múltiples funciones sin que se valore esteesfuerzo. Por otra parte, se identificó la falta depersonal de salud que hable los idiomas mayaspara atender a las pacientes que acuden a losservicios.

Se identificó que algunos proveedores en losservicios no están capacitados para abordar lostemas sobre la salud reproductiva ni salud inte-gral de la mujer con enfoque de género; incluso,este personal no está capacitado para trabajarcon poblaciones específicas como grupos étnicos,adolescentes y adultos mayores.

En los hospitales escuela se detectó que lafalta de un programa de capacitación estable-cido limita la práctica de colocación de disposi-tivos intrauterinos debido a la rotaciónconstante de los residentes y la baja demanda deeste método por las usuarias. Es necesario redo-

blar esfuerzos en este aspecto dado que en 2001el PNSR (17) únicamente había capacitado en lacolocación de DIU a 6 proveedores.

Algunos proveedores de salud están desmo-tivados por los bajos salarios, la sobrecarga deactividades y la falta de recursos para trabajar. Enalgunas áreas se identificó que existe motivaciónpor parte del personal pero falta una adecuadaorientación en sus funciones.

Recursos humanos para el tratamiento dela emergencia obstétrica

En general, en los servicios de salud hayescasez de personal, por lo que enfrentan unasobrecarga de trabajo que no les permite dedi-carle la atención suficiente a las pacientes.Algunas unidades de emergencia hospitalariacuentan con sólo un médico de guardia lo quedificulta ofrecer a las usuarias una atenciónadecuada durante los turnos.

Se encontró que las comadronas capacitadaso empíricas desempeñan un papel importante enla emergencia obstétrica. Sin embargo, algunasde ellas no cuentan con los elementos básicospara enfrentar una emergencia obstétrica deresolución hospitalaria. Cuando se identifica elproblema se le refiere de forma tardía para quela paciente reciba tratamiento hospitalario.Algunos proveedores no reconocen a la coma-drona como un enlace de apoyo en el manejo dela emergencia obstétrica.

Algunos de los proveedores de servicios nohan asistido a las actividades de capacitaciónpara el tratamiento de la emergencia obstétrica,sobre todo en las causas obstétricas directas(infección, hemorragia y desórdenes hiperten-sivos del embarazo) que ponen en peligro la vidade la mujer durante el parto. Se encontró que enalgunos hospitales departamentales y en hospi-tales del tercer nivel de atención se han reali-


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zado actividades de capacitación tendientes amejorar la calidad de la atención de las pacientespostaborto. Esto esta de acuerdo con elprograma sobre la atención del postaborto queel PNSR ha realizado durante los últimos dosaños en colaboración con instituciones de coope-ración nacional e internacional.

Infraestructura física

En general, no se encontraron instalacionesadecuadas en los centros y puestos de salud parabrindar consejería en planificación familiar. Porotra parte, cuando la disposición de los edificiosson adecuados no se aprovecha al máximo laestructura física. En algunos centros y puestos desalud la distribución de la sala de espera esinadecuada y no hay suficientes sillas para elnúmero de usuarios que asisten. En algunosservicios se encontraron deficiencias en el alma-cenamiento de los métodos de planificaciónfamiliar, sobre todo en lugares con temperaturasambientales y humedad relativa altas, lo quepone en peligro su efectividad.

En buena parte de las instituciones de saludse observaron deficiencias en la limpieza de lasáreas clínicas, sala de espera y servicios sanitariospor falta de insumos y personal para realizarla.En algunos centros y puesto de salud se reutilizael material descartable, aunque en la mayoríacuentan con procedimientos adecuados de este-rilización y desinfección del equipo.

En la mayoría de las instituciones de salud nose manejan adecuadamente los desechos y elpersonal no utiliza protección adecuada para sumanejo. La mayoría de los servicios no cuentancon normas escritas de bioseguridad. No cuentancon suficientes depósitos ni incinerador.

Tecnología

Filosofía de la tecnología

Durante este diagnóstico se determino quela mayor parte de métodos de planificaciónfamiliar disponibles en el sistema de salud sonmétodos femeninos, probablemente debido almayor riesgo reproductivo que enfrentan lasmujeres y a la potenciación que les confieredecidir sobre su vida reproductiva. Dado que losmétodos de planificación familiar masculinosaún están en de desarrollo, no se cuenta en elsistema de salud con una diversidad grande yesto hace que no exista una responsabilidadmasculina equitativa. De los cuatro métodos deplanificación familiar modernos (3) sólamenteuno, el condón, es de utilización masculina.

Es importante mencionar que durante estediagnostico, la gama de métodos modernos deplanificación familiar con que cuenta el sistemade salud, tanto su eficacia, como su seguridad sebasa en la más reciente evidencia científicapublicada por instituciones internacionales.

Características y disponibilidad de la gamade métodos de planificación familiar delsistema público de salud

Comunidad

En general, en la comunidad hay una serie depersonas que promueven los métodos de planifi-cación familiar y refieren a clientes potenciales alos puestos y centros de salud como los guar-dianes, promotores, personal voluntario de pres-tadoras de servicios (adolescentes, jóvenes yadultos), comadronas y los médicos ambulato-rios. Sin embargo, de acuerdo con la ENSMI (3)los promotores de salud únicamente ofrecen 1%de los métodos modernos.

HALLAZGOS

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Cuadro 4. Características seleccionadas de la gama de métodos de planificación familiar disponiblesy no en sistema público de salud de acuerdo con su efectividad

Tipo de Fórmula/ Nombre Efectividad1

anticonceptivo Especificaciones comercial Común Correcta APP2

Hormonal Implante subcutáneo de Norplant® 0.1 0.1 3.5 subcutáneo levonorgestrel

Quirúrgico Ligadura de los conductos deferentes — 0.15 0.1 10masculino (vasectomía) con o sin insición

Hormonal Acetato de medroxiprogesterona Depo-Provera® 0.3 0.3 —inyectable (150 mg) [Trimestral]

Enantato de noretisterona (50 mg) Mesigyna® — — — Valerianato de estradiol (5 mg) Cyclofen®

[Mensual]

Quirúrgico Ligadura de las trompas de — 0.5 0.5 10 femenino Falopio (Pomeroy) por minilaparotomía

o laparoscopia

Dispositivo TCu-380A con 380 mm2 de cobre Nova T® 0.8 0.6 3.5 intrauterino(DIU)

Orales Norgestrel (0.3 mg) etinil Lo-Femenal® 6-8 0.1 1/15 combinados estradiol (0.03 mg) Perla®

Barrera Condones lubricados o no, tipo 1, Pantera® 14 3 1/120clase A, estilo 3, talla 1 Vive®

Conocimiento — — 20 1-9 — de la fertilidad

Ningún método — — 85 85 —

1 Número de embarazos por cada 100 mujeres en los primeros 12 meses de uso común y correcto. 2 Años Protección pareja por dosis, unidad o procedimiento. Fuente: Hatcher y colaboradores, (36).


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Puestos de salud

Dentro de los métodos modernos están AOCde dosis baja, condón y DMPA, así como orienta-ción sobre métodos naturales. El personal a estenivel de atención incluye un auxiliar de enfer-mería. Todos los métodos son distribuidos a lasusuarias sin ningún costo. Nuevamente los datosde la ENSMI (3) muestran que en los puestos desalud abastecen de métodos modernos a 1.3%de las usuarias, y los métodos más utilizados sonDMPA y AOC.

Centros de salud

Dentro de los métodos modernos ofrecenAOC, el condón y DMPA, así como orientaciónsobre métodos naturales. En algunos de loscentros se ofrece y coloca DIU. El personal a estenivel de atención incluye un médico general,enfermera graduada y auxiliares de enfermería.Todos los métodos son distribuidos a las usuariassin ningún costo. Según la ENSMI (3) en loscentros de salud aumenta el suministro de losmétodos modernos de planificación familiar,. del3% que distribuyen se divide en AOC (9,5%),DMPA (6,7%), condón (5,8%) y DIU (3,7%).

Hospital del tercer nivel

Ofrece un servicio de orientación y provisiónde métodos de planificación familiar, queincluyen DMPA, AOC, DIU, condón y AQV (única-mente femenina). Estos métodos los abastece lajefatura del área de salud. Algunos hospitales enel interior del país cuentan con un programa deplanificación familiar postaborto. Este diagnos-tico coincide con los datos publicados por laENSMI (3) donde el principal distribuidor demétodos modernos de planificación familiar sonlos hospitales distritales, a los cuales les corres-ponde 15.3% del total; sin embargo este porcen-taje es a expensas de la AQV (27%), DIU (1,7%),DMPA (0,8%), AOC (0,1%) y condón (0,3%).

Suministros al sistema por el ProgramaNacional de Salud Reproductiva

Los diferentes métodos de planificaciónfamiliar disponibles en el MSPAS actualmente norepresentan ningún costo para el país, todos sondonados a raíz de un convenio suscrito entre elgobierno de Guatemala y USAID, cuya vigenciaconcluirá en 2003.

Todos los métodos de planificación familiardistribuidos en todo el país se almacenan en dosbodegas ubicadas en el departamento de Guate-mala, una localizada en la cede del PNSR y la otraen el Hospital La Verbena. El PNSR es responsablede recibir las requisiciones mensuales de losmétodos de todo el país y despacharlas a las jefa-turas de área, que a su vez son los encargados dedistribuirlos a los centros y puestos de salud. Elprograma distribuye los siguientes métodos: AOCde norgestre y etinil estradiol, DIU (TCu 380A),condón lubricado y hormonal inyectable conefecto anticonceptivo de 12 semanas (acetato demedroxiprogesterona de depósito, de la cual sesolicitan los viales vacíos para nuevo envío).

Se visitó la bodega comprobando que habíauna existencia, según el bodeguero, para un añode distribución. Fue claro durante este diagnos-tico que actualmente la existencia y la distribu-ción de métodos de planificación familiarmodernos es funcional en la República de Guate-mala. Sin embargo, también se detecto que elMSPAS no proporciona anticonceptivos oralesúnicamente con progesterona, hormonal combi-nado (progesterona y estrógenos) inyectable deun mes de efecto, soluciones espermicidas,condones femeninos, implante subcutáneo delevonorgestre y diafragma.

Distribución de Métodos de planificaciónfamiliar por otras instituciones

El principal organismo no gubernamentalque distribuye métodos de planificación familiar

HALLAZGOS

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es APROFAM por medio de las clínicas centrales,periféricas y departamentales. La ENSMI (3)también identifica a APROFAM como el principalproveedor privado de métodos para la regula-ción de la fertilidad (37,5%), donde AOC (40%)es el más importante, seguido del DIU (39,8%) yla AQV (38,7%). Los métodos hormonales inyec-tables mensuales y trimestrales presentan 28.8%de uso y los condones 9.5%. Todos estos métodosson vendidos a precios especiales.

Por otra parte, durante el desarrollo de estediagnostico estratégico se determino quealgunas de las farmacias visitadas vendenmétodos de planificación familiar. Los másampliamente difundidos incluyen AOC, tabletasvaginales, condones, incluso con espermicidas,inyectables trimestrales y mensuales y espermi-cidas. De acuerdo con la ENSMI, (3) dentro delsector privado las farmacias representan 11,8%.Distribuyen condones (72%), AOC (24,7%) yDMPA (21,5%). Sin embargo, es este diagnósticose determinó que en el interior del país, mientrasmás pequeñas son las comunidades, las farmaciastienden a estar menos abastecidas.

Tecnologías disponibles relacionados con laatención del parto y el tratamiento de laemergencia obstétrica

En el ámbito de la comunidad se encontróque hay un programa de capacitación a coma-dronas en la atención del parto que en el pasadoproporcionaba equipo básico a quién lo comple-tara, aunque no todas las comadronas del paísestán capacitadas. Su capacitación no incluyeresolver los problemas agudos que compro-meten la vida de la mujer; sin embargo, se hancapacitado para reconocer y referir estos casos alhospital más cercano. Datos de la Línea Basal deMortalidad Materna (14) refieren que de lasmuertes maternas de 2000, de un total de 651muertes, la mayor proporción el 40,4% ocurrió

en mujeres que su parto fue atendido por coma-dronas tradicionales y de estas 29,1 % murieronpor hemorragia posparto (retención de placentay atonía uterina), donde se requerían maniobrasque salvaran la vida de estas mujeres.

Los bomberos voluntarios y municipalesprestan servicios en casos de emergencia obsté-trica, en la mayoría de los casos traslada a hospi-tales a las usuarias con problemas de aborto,trabajo de parto y posparto. Y en algunas opor-tunidades también atienden partos.

Las maternidades cantonales tienen undesarrollo relativamente reciente y han servidopara descongestionar los servicios de maternidadde los hospitales escuelas en la ciudad de Guate-mala. Las maternidades cantonales cuentan conpersonal médico, de enfermería y comadronascapacitadas. Durante este diagnostico se deter-minó que algunas maternidades no cuentan conlos insumos y protocolos necesarios para la aten-ción de la emergencia obstétrica; tampococuentan con reservas de sangre, aunque algunastienen sustitutos sanguíneos como los expan-sores del plasma. Se utiliza la oxitocina para laconducción del trabajo de parto, pero no para elmanejo rutinario en forma activa del tercerperíodo del trabajo de parto. También se deter-minó que algunas maternidades no cuentan consulfato de magnesio para la prevención deconvulsiones en pacientes con preeclampsia.Estas maternidades cuentan con ambulanciapara trasladar a cualquier paciente en formainmediata al hospital del tercer nivel máscercano en caso de no poder resolver algunaemergencia.

Durante el desarrollo de este diagnostico sevisitaron los hospitales nacionales y distritales delsector público de los departamentos seleccio-nados. Estos hospitales muestran diferencias encomparación con los recursos humanos y mate-


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riales de los hospitales de la ciudad de Guate-mala. Se detectó que los conocimientos delpersonal de salud de estos hospitales no estánactualizados en el manejo de intervenciones quesalven la vida de las mujeres durante un partocomplicado. No se encontró evidencia que en losservicios de salud investigados se usen técnicasque han demostrado disminuir el riesgo decomplicaciones durante la labor, el parto y elpuerperio inmediato, como lo es el uso rutinariode oxitocina en el tercer periodo del parto paradisminuir hemorragia posparto.

En la ciudad de Guatemala se visitaron lasmaternidades de los hospitales Roosevelt yGeneral San Juan de Dios, las cuales son eleslabón final dentro de la cadena de referencia yrespuesta del sector salud. Los servicios de obste-tricia de estos dos hospitales cuentan conpersonal capacitado para la atención de partos,

que incluye personal médico, especialistas, yestudiantes de posgrado y pregrado. Estasmaternidades están en capacidad de atenderemergencias obstétricas las 24 horas del día ycuentan con los insumos necesarios. Tienenbanco de sangre y sustitutos sanguíneos. Sedetectó que no se usa rutinariamente la oxito-cina para el manejo rutinario en forma activa deltercer período del trabajo de parto, cuentan consulfato de magnesio y otros medicamentos parala prevención de convulsiones en pacientes conpreeclampsia.

Sin embargo, datos de la Línea Basal de laMortalidad Materna del año 2000 (14)encon-traron que de las 651 muertes maternas en elpaís, 210 (32,2%) ocurrieron en los hospitales delsector público y la primera causa de muerte fuela hemorragia posparto en 71 (33,8 %) de todoslos casos hospitalarios.

HALLAZGOS

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INTERACCIONES

En la sección de los hallazgos se describieron las características específicas sobre la gente, losservicios y la tecnología y cómo cada uno de estos ejes interactúan dentro de un contexto social,cultural, económico y político de la población estudiada. Esta sección describe la forma en que

estos ejes se relacionan entre sí y producen interrogantes que deben responderse para su aplicaciónen el mejoramiento de la calidad de la atención de los servicios.

Influencia reciproca entre gente y servicios

La interacción entre gente y servicios de este diagnóstico refleja la principal problemática de lapoblación guatemalteca en materia de salud. Tanto para los usuarios como para los proveedores elconcepto de salud integral en general y salud reproductiva en particular —incluyendo los derechosreproductivos — es parcial o poco percibido en todas sus dimensiones. No se articulan todos loscomponentes que integran la salud reproductiva en las ideas y practicas cotidianas de salud para losprimeros y es socializado, fragmentado y con enfoque asistencial para los segundos. Situación quese ve reflejada en la calidad de los servicios proporcionados.

Las ideas, prácticas y conductas socializadas por los hombres también influyen en la asistencia a losservicios. Si revisamos que esto es parte de la influencia cultural y social que coloca a los hombres comoentes de decisión dentro de la comunidad, nos explica como el hombre influye no solo en el poco uso yacceso de los servicios por parte de la mujer, sino también el proveedor del servicio busca justificar la aten-ción de la usuaria en función de la autorización masculina y no en el deseo y derecho individual de la mujer.

Todos los niveles de atención cuentan con disponibilidad de métodos de planificación familiar,sin embargo aunque la demanda da señales de ir aumentado aún hace falta que la población soli-cite más el servicio y que los proveedores lo ofrezcan mas, con oferta de una gama más amplia, locual tendría que ser ofrecido también en el idioma local, con visión de salud integral aplicada a lasalud reproductiva, y con sensibilidad de equidad genérica, étnica y generacional.

Este diagnóstico también evaluó a las no usuarias, es decir aquella población que no se acerca alos servicios de salud. Para un segmento de no usuarias prevalece la desinformación, escaso nivel deopinión y decisión y la acentuación de mitos y tabúes en relación al hecho de acercarse a los servi-cios para planificar la familia ya que desconocen los métodos disponibles en los servicios y, por consi-guiente, sus ventajas y desventajas, el cómo adquirirlos y su derecho a usarlos. Otro segmento,clientas potenciales, conocen y les interesan los servicios, pero la información sobre problemas en lacalidad de la atención y aplicación integral de los servicios hace que ellas no se acerquen.

Es claro que todas estas barreras a la planificación familiar que se identifican por parte de lacomunidad influyen negativamente en el modelo de servicios locales de salud y en las acciones desalud reproductiva.

La interacción del proveedor del servicio y la usuaria durante el desarrollo de este diagnóstico nodemostró el uso completo de los siete elementos de calidad de servicio, (34) entre los que se incluyen la

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elección libre e informada de los métodos, infor-mación correcta y completa, relaciones interperso-nales cordiales, competencia técnica adecuada,seguimiento adecuado de las pacientes, gamaapropiada de los servicios y acceso. Es indispen-sable poner en práctica todos estos elementospara lograr captar a los clientes potenciales yconvertirlos en usuarios continuados.

Los servicios de salud cuentan con una gamaadecuada de métodos de planificación familiarmodernos y efectivos, los resultados de este diag-nóstico y datos del PNSR (17) confirman la mayorutilización de DMPA. Es difícil determinar si esteuso se debe en mayor proporción a la preferenciade las usuarias o a la influencia del proveedor. Esnecesario mejorar los esfuerzos para proporcionaruna consejería completa en planificación familiardonde la usuaria decida libre e informadamente elmétodo más apropiado para ella.

Para la gente el hospital es el lugar principalpara la atención de las emergencias obstétricas,sin embargo los servicios no cuentan con sufi-cientes recursos humanos, como lo es pocopersonal de turno y la limitada disponibilidad deinsumos para el tratamiento adecuado de lascomplicaciones obstétricas. Los usuarios ven en elservicio hospitalario un costo extra, traslado,comida y hospedaje de familiares, medicamentosespeciales, etc al momento de consultar por unaemergencia obstétrica.

La comunidad rural percibe que los serviciosde salud primarios no están en capacidad para laatención de la emergencia obstétrica, más aún sedetectó que estos servicios no cuentan con losinsumos necesarios para prestar atención obsté-trica básica.

Por ultimo, es importante mencionar en estasinteracciones las barreras religiosas, culturales,económicas, de genero y generacionales queafectan el acceso a la salud reproductiva de la

población y el papel proactivo que debe jugar elsector salud en su eliminación. Persiste en la pobla-ción guatemalteca creencias y mitos universali-zados. Parte de la población guatemaltecacontinua haciendo uso de medicina folclóricacomo método de planificación familiar, la cual nocuenta con evidencia científica que demuestre sueficacia. Así también se continúan practicando porpersonal no capacitado intervenciones dañinasque comprometen la salud de la mujer y que sebasan en costumbres y mitos de la población.

Influencia reciproca entre gente y tecnología

La principal interacción entre gente y tecno-logía de este diagnóstico se caracteriza por eltemor generalizado de la población hacia el usode métodos de planificación familiar. Estadesconfianza se manifiesta tanto en la poblaciónurbana como en la rural. Así también, una buenaparte de la población desconoce la gama demétodos anticonceptivos que están disponiblesen el sistema de salud.

La información de este diagnóstico seconfirma con los datos de la ENSMI (3) y del PNSR(17) que muestran cómo el DIU y el condón conti-núan siendo métodos de baja oferta, provisión einformación. Es más, estos datos muestrantambién como los AOC y la AQV han ido dismi-nuyendo proporcionalmente a expensas del usode DMPA. Es necesario revisar las políticas y lasnormas nacionales de atención para encontrar elequilibrio necesario en la distribución, oferta yprovisión de una gama completa de métodos deplanificación familiar vinculada a la salud inte-gral y la calidad de atención.

La gente identifica a los hospitales como ellugar ideal para atender los casos de emergenciaobstétrica, sin embargo tanto a nivel de hospitalesdistritales como de hospitales regionales se identi-


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ficó una falta de actualización en el conocimientode tecnología adecuada para salvar la vida de lamujer por problemas obstétricos que compro-meten su vida. Siendo la hemorragia vaginalposparto la principal causa de muerte materna, esnecesario fortalecer el conocimiento en la técnicade extracción manual de placenta y el manejoactivo del tercer periodo del trabajo de parto.

Influencia reciproca entre servicios y tecnología

La interacción entre servicios y tecnología esuna de las áreas más positivas en el desarrollo deeste diagnóstico. Todas las áreas de salud y susdiferentes niveles de atención visitados contabancon una gama aceptable de métodos modernosde planificación familiar proporcionados por elMSPAS que incluye la AOC, DMPA, condón, DIU yen algunos hospitales la AQV femenina.

Existe dentro de algunos proveedores desalud reproductiva y específicamente en el áreade planificación familiar la necesidad de actuali-zación sobre este tema. Esto hace que enocasiones la información sea incompleta e inco-rrecta que incluye, entre otros, el no explicarsobre las ventajas y desventajas, los posiblesefectos secundarios y manejo de los diferentesmétodos de planificación familiar y asimismouna consejería que vele por el derecho de deci-sión informada de las usuarias.

En general, los servicios de salud utilizan elcondón más como un método de protección yprevención de infecciones de transmisión sexualen trabajadoras del sexo y no se utiliza tambiéncomo un método para evitar embarazos. Es nece-sario aplicar una filosofía de salud integral yderechos reproductivos tanto de mujeres comode hombres a la tecnología de planificaciónfamiliar de acuerdo con los esfuerzos por forta-lecer los servicios pro activos en salud reproduc-

tiva, a través de la planificación familiar.

En algunos casos, la influencia del proveedorsobre la elección del método restringe la gamadisponible para las usuarias y optan por adminis-trar DMPA, probablemente para no sobrecargarla consulta o porque la usuaria, a criterio delproveedor, considera que no podrá seguir apro-piadamente las indicaciones que requieren otrosmétodos. Sin embargo, los proveedores deberántomar en cuenta que existe una gama apropiadade métodos disponible en los servicios, como loes el condón lubricado, AOC de dosis baja, DMPAy DIU y en algunos hospitales también se ofrecela AQV femenina. Es importante iniciar la desmi-tificación de los papeles masculinos y femeninos;la orientación de responsabilidades tantomasculinas como femeninas en los eventosreproductivos y además esfuerzos por fortalecerla garantía de la salud integral vinculada a laplanificación familiar para ambos sexos.

Las maternidades cantonales es otro de losaspectos positivos para la influencia entre losservicios y la tecnología. Existe en general unaadecuada red de referencia de los nivelesmenores a los niveles mayores del sistema desalud. La mayoría cuentan con el servicio deambulancia, sin embargo algunas de estasmaternidades cantonales no están provistas conlos insumos necesarios para enfrentar las princi-pales emergencias obstétricas como lo son porejemplo la oxitocina y el sulfato de magnesio.También es necesario fortalecer el conocimientoen cuanto a la importancia de estabilizarprimero a cualquier mujer con problemas obsté-tricos que comprometan su vida, antes de sertraslada al nivel superior de atención. El uso detecnologías simples como es tratar de controlarla hemorragia vaginal, controlar la presión arte-rial y llevar una vena canalizada puede salvar lavida de estas mujeres.

INTERACCIONES

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PREGUNTAS ESTRATÉGICAS

Las preguntas estratégicas son parte fundamental del diagnostico estratégico. Estas tienen lacaracterística de centrar todas las acciones dentro del diagnóstico y aseguran que se tomen encuentan todos los factores que intervienen en la situación de la salud reproductiva. En Guate-

mala las preguntas estratégicas se centraron en aspectos de planificación familiar y emergenciaobstétrica esto busca generar información para la toma de decisión de intervenciones adecuadas enestas áreas prioritarias para el país.

¿Es necesario mejorar la oferta de métodos anticonceptivos actualmentedisponibles en el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social?

Al concluir el diagnostico estratégico se determinó que sí es necesario mejorar la oferta de losmétodos de planificación familiar actualmente disponibles. El aspecto más importante, de acuerdocon la evidencia encontrada en este diagnóstico, es la necesidad de mejorar la calidad del servicio yla accesibilidad de toda la gama de los métodos actualmente disponibles en el MSPAS, de acuerdocon los criterios de calidad previamente descritos en este informe.

¿Es necesario eliminar algún método disponible en el Ministerio de Salud Públicay Asistencia Social?

Al concluir el diagnóstico estratégico se llegó a la conclusión que no es necesario eliminar ningúnmétodo de planificación familiar actualmente disponible en el MSPAS. Todos los métodos utilizadospor parte sector público de salud han sido probados internacionalmente como técnica y científica-mente efectivos y esta gama de métodos modernos debe ofrecerse en su totalidad.

¿Es necesario introducir nuevos métodos de planificación familiar?

Al terminar el diagnóstico estratégico se alcanzó el consenso de que no es necesario introducirnuevos métodos de planificación familiar. El MSPAS deberá de realizar los esfuerzos necesarios paraoptimizar la oferta, acceso y uso de los métodos modernos actualmente disponibles como lo son elcondón lubricado, AOC, DMPA, DIU y AQV femenina. El sector salud deberá evaluar en el futuro lanecesidad de conocer e introducir nuevas opciones anticonceptivas.

¿Es necesario mejorar el acceso y la calidad de los servicios de salud para la aten-ción de pacientes con una emergencia obstétrica?

Al concluir el diagnóstico estratégico se determinó que sí es necesario mejorar el acceso y lacalidad de los servicios de salud para la atención de las pacientes con una emergencia obstétrica.Definitivamente es necesario buscar estrategias que mejoren el acceso a los diferentes niveles deatención de los servicios de salud para las mujeres con complicaciones durante el parto y quepresentan alguna emergencia obstétrica que comprometa su vida. El sistema de salud deberá hacer

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esfuerzos para mejorar que el nivel primario desalud (Centros de Salud) implementen las seisfunciones obstétricas básicas de atención queincluye la atención del parto por profesionalcapacitado, uso de oxitocina, sulfato demagnesio y antibióticos, extracción manual deplacenta y la extracción de restos placentarios.

Así también determinar un adecuado sistema dereferencia y fortalecer el nivel de resoluciónhospitalario con la implementación de las ochofunciones obstétricas totales las cuales ademásde las mencionadas anteriormente incluye latransfusión sanguínea y la realización de laoperación cesárea.


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LÍNEAS DE ACCIÓN

El Diagnostico Estratégico confirmó la existencia de dos problemas de salud reproductiva quecontinúan siendo de importancia nacional, la baja prevalencia de uso de métodos de planifica-ción familiar y el bajo acceso al cuidado de la emergencia obstétrica. La continuación de este

Enfoque Estratégico fortalecerá y afianzará el compromiso político del MSPAS para hacer frente aestos problemas. La magnitud de esta problemática demanda la participación activa de todos losactores involucrados en la salud reproductiva del país que garantizará la sostenibilidad de lasacciones que se desarrollen.

Como resultado de las influencias reciprocas entre la gente, el servicio y la tecnología se identi-ficaron interrogantes las cuales tienen que responderse en la segunda etapa del Enfoque Estraté-gico. Estas tres categorías identificadas son los sujetos primarios de impacto. Las intervencionesasignadas en cada una de las tres categorías pueden estar relacionadas entre sí.

Intervenciones prioritarias a corto plazo

En esta categoría se incluyen las intervenciones que presentan una excelente oportunidad paraobtener resultados de impacto o resultados que salven la vida de las mujeres.

Participación comunitaria

■ Involucramiento en el desarrollo de las intervenciones en la segunda etapa.

■ Potenciación de las mujeres en sus derechos reproductivos.

■ Monitoreo del cumplimiento de las intervenciones identificadas.

■ Sensibilización del hombre.

Fortalecimiento de los servicios

Proyecto piloto dirigidos a:

■ La introducción de los siete elementos de la calidad para la prestación de servicios en saludreproductiva.

■ La integración de los servicios de los pilares de la salud reproductiva.

■ Los servicios diferenciados con énfasis en los derechos reproductivos para mujeres, adoles-centes y hombres.

■ El manejo de la emergencia obstétrica dirigido a proveedores tradicionales de la comunidade institucionales.

Información, educación y comunicación comunitaria

Información, educación y comunicación con la comunidad

■ Desarrollo de material de IEC con la participación de la comunidad. Este material deberá ser


adecuado para la comunidad entérminos de equidad de género, étnia ygeneracional.

■ Desarrollar una estrategia de mercadeosocial con la comunidad.

Estrategias de fortalecimiento institucional

Capacitación

■ Para fortalecer el programa responsablede la capacitación de los recursoshumanos dentro del MSPAS.

■ Del personal para mejorar la calidad delos servicios en el área de planificaciónfamiliar y atención de la emergenciaobstétrica dirigidos a:

• Capacitar—capacitadores lo cual incluyepersonal de salud y posibles líderes yliderezas de la comunidad.

Análisis y revisión de políticas yprogramas

Esta categoría pretende mejorar la compe-tencia profesional y hacer que la investigaciónguíe el desarrollo de las políticas y los programasde salud reproductiva.

Investigaciones cualitativas

■ Llevar a cabo proyectos de investigacióncualitativa sobre:

• Derechos reproductivos de las mujeresy hombres de todos los grupos de edad,étnicos y generacionales.

• Salud integral de las mujeres, su filo-sofía, su aplicación y puesta en marchaen la transformación de los servicios desalud.

• Salud reproductiva de los adolescentes.

De acuerdo con las actividades previamentedescritas en la sección Contexto nacional de polí-ticas y programas, el PNSR ha impulsado variasintervenciones en otras áreas de salud del país,como diagnósticos para la mejoría del desem-peño en la atención materna y neonatal esencial,que incluyen planes de intervención sobre lasbrechas identificadas en la atención del trabajodel parto, el parto, el post parto, cuidados inme-diatos del recién nacido, capacitación y actuali-zación en la identificación temprana y el manejooportuno de las complicaciones maternas yneonatales, introducción de las prácticas huma-nizadoras de la atención materna y neonatal enhospitales, maternidades comunitarias y centrosde salud tipo A. Asimismo, se han desarrolladointervenciones en el ámbito comunitario quepermiten a los grupos organizados elaborarplanes de emergencia comunitarios y guías parael desarrollo de foros municipales y departamen-tales en favor de la maternidad saludable. Setomarán en cuenta estas y otras experienciasdesarrolladas en el pasado para aplicarse en lasegunda fase del enfoque estratégico.


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VÍNCULOS ESTRATÉGICOS PARA LA

INVESTIGACIÓN-ACCIÓN

Dado que el arte del enfoque estratégico consiste en coordinar las acciones para lograr la iden-tificación de cambios en las políticas de la salud reproductiva y la identificación de interven-ciones adecuadas y sostenibles en la segunda etapa para lograr aumentar la prevalencia en el

uso de métodos de planificación familiar y disminuir la tasa de mortalidad materna. Este diagnósticoestratégico ha permitido conocer los recursos con que se cuenta actualmente y los cuales son deimportancia estratégica para el logro de los objetivos. Se ha determinado la existencia de un marcojurídico y político que convierte a la salud reproductiva en un mandato legal, además se cuenta conuna red de distribución de métodos de planificación familiar funcional en todo el país y finalmenteque los métodos actualmente disponibles son producto de una donación.

Al mismo tiempo que se realizan acciones para el logro de los objetivos planteados es de vitalimportancia fortalecer los cimientos iniciados desde la primera etapa, fortaleciendo una ampliaparticipación multisectorial la cual deberá incluir en esta segunda etapa una participación comuni-taria muy fuerte que deberá contar con características específicas de éxito como lo son, el estar moti-vada para el proyecto, tener armonía de grupo y deseos de trabajar. Esta comunidad deberá incluirgrupos de vecinos, lideres comunitarios, grupos de mujeres, maestros, alcaldes, etc. Asociado a estoes necesario mejorar el diálogo entre los formuladores de políticas y los técnicos, lo cual garantizaráno sólo el participar durante esta segunda etapa, sino también en el uso de los resultados.

Una estrategia que toma muy en cuenta el Enfoque Estratégico en esta segunda etapa es elaprender de las instituciones nacionales o internacionales que han desarrollado programas de saludreproductiva durante los últimos años. Es necesario conocer, revisar, adaptar o utilizar las leccionesaprendidas de estas instituciones, aprender de las intervenciones que han sido exitosas y manteneruna asistencia técnica nacional e internacional constante. Por último, es de importancia estratégicaque la investigación identificada deba ser apropiada a las necesidades y demandas de la población,que la misma sea útil y científicamente valida, que sea un proceso continuo y que sugiera cambiosen el funcionamiento de los programas, puede también desarrollar colaboración entre agencias, ydesarrollar centros de capacitación y, lo que es más importante, establecer demandas a políticascomunitarias y establecer mecanismos coordinadores en el proceso de toma de decisiones.

Sin embargo, este diagnóstico estratégico identifica que existen diferentes problemas para elacceso a los servicios de planificación familiar y tratamiento de la emergencia obstétrica, haybarreras sociales, culturales y económicas que no permiten que la población haga uso de estos servi-cios. Por esta razón estas acciones tienen que tomar en cuenta los cambios legales que el estadoguatemalteco está realizando. Estas líneas de acción identificadas deberán tomar en cuenta dentrode su desarrollo e implementación la ley de descentralización del poder público (37) cuyo objetivoprincipal es promover la descentralización económica y administrativa para lograr un adecuadodesarrollo del país en forma progresiva y regulada para trasladar las competencias administrativa,


económicas, políticas y sociales del OrganismoEjecutivo al municipio. Así también y de muchaimportancia el código Municipal (38) reciente-mente aprobado que en su articulo 36 enfatizala formación de comisiones obligatorias entre lasque se destacan las de salud y asistencia social yla de la familia, mujer y la niñez y, por último, laley de los consejos de desarrollo urbano y rural,(39) cuyo objetivo es organizar y coordinar laadministración pública mediante la formulaciónde políticas de desarrollo, planes y programas y

el impulso de la coordinación interinstitucional,pública y privada.

De esta forma, esta estrategia fomentará lasbases para la construcción de una democracialocal y regional acorde con la diversidad sociolin-güística, económica y territorial de Guatemala ya las imperativas necesidades de mejorar la saludreproductiva impulsando decididamente la parti-cipación ciudadana dentro de un nuevoconcepto de Estado Nación.


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