partograma 1
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PARTOGRAMADR.JUAN CARLOS ALVA ROJAS
GINECO-OBSTETRA2013
Se ha estimado que anualmente mueren más de un cuarto de millón de embarazadas en países en vías de desarrollo, una determinada proporción de ellas durante el trabajo de parto prolongado, asociado a la desproporción cefalopélvica, que provoca partos obstruidos, deshidratación materna, rotura uterina y secuelas en la madre, así como asfixia, daño cerebral, infección y muerte en los recién nacidos.
INTRODUCCION
INTRODUCCION
Se reconoce internacionalmente que el mejor método para vigilar al proceso dinámico del trabajo de parto es el gráfico.
El método gráfico transforma la conducta clínica intuitiva en ciencia predictiva
INTRODUCCION
Partograma es el registro gráfico de la evolución del trabajo de parto, tomando en cuenta la dilatación cervical y la altura de la presentación en función del tiempo.
DEFINICION
1. Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnóstico precoz de las desviaciones en la evolución del trabajo de parto y parto.2. Proveer al personal de salud un instrumento económico y asequible, de uso universal, para el seguimiento adecuado del trabajo de parto.3. Prevenir o diagnosticar, o ambos, el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervención médica oportuna.4. Reducir el índice de operaciones cesáreas y la asfixia, así como sus secuelas.
OBJETIV0S DEL PARTOGRAMA
1. Disminuye la morbilidad y mortalidad maternoperinatal, pues constituye un sistema de alerta precoz ante situaciones que requieren una actuación médica inmediata o la remisión a centros especializados, o ambas condiciones.2. Garantiza un seguimiento con alta calidad.3. Evita la prolongación del trabajo de parto y las consecuencias que de ello se derivan.4. Es capaz de explicar en parte las bajas proporciones de cesárea en algunos hospitales y la reducción del “intervencionismo” obstétrico.5. En el seguimiento del trabajo de parto con cicatriz uterina predice recozmente la rotura uterina.6. Facilita archivar y computar los datos.7. Constituye un método de lenguaje universal.8. Es económico y asequible.
Sheen PW, Hayashi RH. Vigilancia gráfica del trabajo de parto: Líneas de alerta y de acción. ClinObstet Ginecol (México) 1987;1:31– 8.World Health Organization: Preventing prolonged labor t: a practical guide I. Geneva, WHO/FHE/MSH/93.8, 1994.
VENTAJAS
Trabajo de Parto.
fase latente fase activa
1a 2a 3a4a
dilatacióncompleta
expulsióndel producto
expulsión de la placenta
úterocontraído
trabajo de parto activo
aceleraciónde la dilatación
.
Desde 1954, Friedman estableció el concepto de análisis gráfico del trabajo de parto y definió los patrones normales a través del análisis de miles de curvas de trabajo de partos individuales.
Las curva sigmoideas que describen la progresión del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman.
Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.
Las curvas de Friedman.
.
1er período de dilatación y borramiento. 2do período , de expulsivo. 3er período, de alumbramiento.
Períodos del trabajo de parto
Fase Activa : Desde 4 cm. hasta dilatación completa , momento donde se inicia el segundo periodo ( Expulsivo ).
Fase de Aceleración: de 4 a 6 cm. Fase de Pendiente Máxima: 6 - 8 cm. Fase de Desaceleración: 9 - 10 cm.
Primer PeríodoDILATACION
CONDIDERACION ANTIGUA
NULIPARAS MULTIPARAS
FASE LATENTE 20 horas 14 horas
VELOCIDAD DE DILATACION
1.2 cm./ hora 1.5 cm. / hora
DESCENSO 1 cm /hora 2 cm / hora
FASE DE DESACELERACION
3 horas 1 hora
EL PARTOGRAMA OMS CONSIDERA QUE LA VELOCIDAD DE DILATACION EN UN TRABAJO DE PARTO NORMAL SE REALIZA A RAZON DE 1 CM. POR HORA, TANTO EN NULIPARAS COMO EN MULTIPARAS
CONSIDERACION MODERNA
BORRAMIENTO Y DILATACION
MADURACION CERVICALBORRAMIENTO - INCORPORACION
LA PRIMIPARA PRIMERO INCORPORA Y LUEGO DILATA
LA MULTIPARA PUEDE INCORPORAR Y DILATAR A LA VEZ
En 1970 el IMPROMI, a nivel nacional elaboró el primer partograma.
En 1976, se adaptó este partograma en el hospital Maternidad de Lima.
En la década de los 80 el CLAP, elaboró su propio partograma.
HISTORIA DEL PARTOGTRAMA EN EL PERÚ
En 1972, Philpott y Castle propusieron líneas de alerta y acción en el seguimiento de la fase activa del trabajo de parto, a fin de ayudar a parteras a vigilar en regiones remotas de África y decidir cuándo trasladar a sus pacientes al hospital
La línea de alerta une puntos que presentan un centímetro de dilatación en el momento de ingreso y la dilatación completa (10 cm.) 9 horas después. La línea de acción se traza paralela a la de alerta, pero a 4 horas de distancia; si la curva cruza la línea de alerta, indica a la partera la posibilidad de un trabajo de parto anormal y, por tanto, el concurso de un médico
En 1992 la OMS elaboró un modelo simple de
partograma, que lo puso en práctica en el África. Se
registró un número considerable de partos y en virtud
a su aplicación práctica, se ha ido modificando
merced a la experiencia adquirida. Hoy es aplicable
en muchos países para la atención del parto; la
facilidad de su manejo ha permitido que luego de esta
experiencia se adapte como un instrumento de trabajo
en todas las Instituciones donde se atiende partos.
PARTOGRAMA DE LA OMS: Resultados del Estudio
TODAS LAS MUJERESAntes de
ImplantaciónDespués deImplantación
P
Total de partos 18.254 17.230
Trabajo de parto > 18 h. 6,4% 3,4% 0,002
Trabajo de parto con aumento 20,7% 9,1% 0,023
Sepsis postparto 0,70% 0,21% 0,0028
Mujeres normales
Modalidad del parto Cefálico espontáneo Fórceps Cesárea
8.428 (83,9%)341 (3,4%)621 (6,2%)
7.869 (86,3%)227 (2,5%)409 (4,5%)
< 0,0010,005
Ningún cambio
WHO 1994 Trabajo de parto y partos normales 10
Resultados del uso del partograma (primera prueba clínica a gran escala en 1990), aplicado en más de 35 000 pacientes del llamado Tercer MundoDisminuye:1. El uso de oxitocina en 56 %.2. El trabajo de parto con tiempo mayor de 18 horas en 49 %.3. El índice de sepsis posparto en 73 %.4. El empleo de fórceps en 30 %.5. La ejecución de operación cesárea por sospecha DCP en 75 %.
RESULTADOS
DETECCION Y REDUCCION DE LA LABOR PROLONGADO DE PARTO
Partogram
a:
MODELO
DE LA
OMS
Tablas y gráfica sobre las condiciones de la madre y el producto.
Basado en los cervicogramas de EA Friedman.
Desarrollado y aplicado clínicamente por Philpott y Castle a principios de los 1970’s.
PARTOGRAMA
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910.
Loevinsohn, B. Value of the obstetric partogram.The Lancet. 1992. 340, 8813.
Sharma JB, et al. Partogram Presentation and Obstetric Decision-Making.The Lancet. 1992. 340, 8813.
Para tomar decisiones oportunas durante el trabajo
de parto y evitar la morbimortalidad materna
perinatal.
Para qué sirve el PARTOGRAMA?
Uso del Partograma: Aunque los trabajos que existen son ensayos
clínicos no bien controlados que pretenden medir si el partograma aumenta la calidad del cuidado obstétrico, es importante que el progreso normal o la ausencia del progreso del trabajo de parto sea rápidamente detectada.
El uso del partograma permite que el progreso del trabajo de parto sea valorada con una sola mirada, permitiendo decisiones clínicas más rápidas.
Permite: Evaluar el progreso del trabajo de parto con un
vistazo. Identificar rápidamente los patrones de
distocia. Conservar un registro único de la atención de
la paciente. Eliminar notas clínicas en prosa.
Partograma.
.
Identificación de la Pacientes.Registro de la frecuencia cardíaca fetal.Características del líquido amniótico.Moldeamiento de la cabeza.Dilatación del cuello uterino con las líneas de alerta y de acción.Evaluación del descenso por palpación abdominal.Número de horas del trabajo de parto.Registro del tiempo real.Características de las contracciones uterinas.Uso de oxitocinas y/o medicamentos.
Registro de pulso, presión arterial, temperatura.
Estudio de la orina.
PARTES DEL PARTOGRAMA - OMS
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IDENTIFICACIÓN DE LA PACIENTE:
Nombre completo.Gravidez.Paridad Número de historia clínica.Fecha y hora de ingreso.Tiempo transcurrido desde la rotura de las membranas.
PARTES DEL PARTOGRAMA
Regístrelo cada 30 minutos con un punto que luego serán unidos para evaluar evolución teniendo en cuenta que el rango varía entre 100 a 180 latidos por minuto.
PARTES DEL PARTOGRAMA
FRECUENCIA CARDÍACA FETAL
LÍQUIDO AMNIÓTICO
Regístrelo el color de líquido en cada examen vaginal I: Membranas intactas. R: Momento de la rotura de las membranas C: Membranas rotas líquido claro. M: Líquido con manchas de meconio S: Líquido con manchas de sangre.
PARTES DEL PARTOGRAMA
MOLDEAMIENTO DE LA CABEZA
1 : Suturas lado a lado.
2 : Suturas superpuestas pero reducible.
3 : Sutura superpuestas y no reducibles.
PARTES DEL PARTOGRAMA
DILATACIÓN DEL CUELLO
Evaluar en cada examen vaginal.Marcar con una X.A los 4 centímetros empieza el registro del partograma Línea de alerta, se inicia a partir de los 4 centímetros
hasta el punto de la dilatación total, a razón de un centímetro por hora.
Línea de acción, paralela a la línea de alerta y 4 horas a la derecha a la misma.
PARTES DEL PARTOGRAMA
CLASICAMENTE EL DESCENSO CEFALICO, ES DECIR, LA ALTURA DE PRESENTACION,
SE EVALUABA MEDIANTE LOS PLANOS DE HODGE
REALIZANDO EL TACTO VAGINAL
EVALUACION DEL DESCENSO CEFALICO:
ALTURA DE PRESENTACION
ALTURA DE PRESENTACIONVALORACION DEL DESCENSO DE LA CABEZA FETAL POR
TACTO VAGINAL. ESTACION 0: A NIVEL DE LA ESPINA CIATICA
ALTURA DE PRESENTACION
SE DICE QUE LA CABEZA ESTA “ENCAJADA”
CUANDO ÉSTA SE ENCUENTRA A NIVEL DE LAS ESPINAS
CIÁTICAS, ES DECIR:“ESTACION CERO”
SEGÚN ESTA CLÁSICA EVALUACIÓN:
EL PARTOGRAMA OMS ES UNA HERRAMIENTA DE REGISTRO CON UNA OPTICA DE SALUD PUBLICA, COMO TAL, UNO DE LOS OBJETIVOS ES DISMINUIR LA INFECCIONES INTRAPARTO CAUSADAS POR EXCESO DE TACTOS VAGINALES DURANTE LA EVALUACION CLINICA
POR ESTE MOTIVO SE PROMUEVE EVALUAR EL DESCENSO DEL POLO CEFALICO MEDIANTE PALPACION ABDOMINAL
PARTOGRAMA OMSDESCENSO CEFALICO
El descenso cefálico se evalúa por palpación abdominal mediante el “Método de Los Quintos”
Se refiere a la parte palpable de la cabeza por encima del pubis (dividido en 5 partes, que corresponden a la mano que explora)
Se registra en el Partograma como un círculo (O)
DESCENSO DEL POLO CEFALICO
Evaluación del descenso de la cabeza fetal por el método de los
quintos
Descenso del polo cefálico 5/5 : Completamente
encima del pubis4/5 : Sincipucio alto,
occipucio se siente fácilmente
3/5 : Sincipucio se siente fácilmente, occipucio se siente
2/5 : Sincipucio se siente, occipucio casi se siente
1/5 : Sincipucio se siente, occipucio no se siente
0/5 : La cabeza no es palpable
La cabeza está flotante por encima de la sínfisis del pubís = 5/5
La cabeza está 2/5 por encima de las sínfisis del pubis
La cabeza se palpa acomodada en el ancho de dos dedos por encima de la sínfisis del
pubis
La cabeza se palpa acomodada en el ancho de cinco dedos por encima de ola sínfisis del pubis
2/5 = ESTACION CERO = ENCAJAMIENTO
Descenso del Polo Cefálico
DEBEMOS CONSIDERAR QUE “PALPAR” EL SINCIPUCIO Y EL OCCIPUCIO A TRAVEZ DE LA PARED ABDOMINAL Y LA PARED UTERINA ES CASI IMPOSIBLE, AUNQUE LA PACIENTE TENGA UNA PARED ABDOMINAL MUY DELGADA.
DEBEMOS CONSIDERAR QUE ESTE ES UN TEMA EMINENTEMENTE TEORICO, Y DE DOCENCIA, PARA TRATAR DE EXPLICAR ACADEMICAMENTE, A QUE ALTURA DE PRESENTACION SE ENCUENTRRA EL POLO CEFALICO
CONSIDERACIONES
MEDIANTE EL “METODO DE LOS QUINTOS”:
2/5 CORRESPONDE A “ESTACION CERO” 2/5 SE REFIERE QUE LA CABEZA ESTA A NIVEL DE
LAS ESPINAS CIATICAS 2/5 CORRESPONDE A UNA CABEZA “ENCAJADA”
PARTOGRAMA OMS“ENCAJAMIENTO”
NÚMERO DE HORAS
El número de horas transcurridas se refiere al tiempo desde el inicio de la Fase Activa (o desde que se inició el registro). La Hora Real, es el tiempo actual.
PARTES DEL PARTOGRAMA
CONTRACCIONES
Se registra gráficamente cada media hora,
mediante la palpación en la que se
determina el número de contracciones por
10 minutos y la duración de la misma.
PARTES DEL PARTOGRAMA.
CONTRACCIONES
Se refiere al tiempo transcurrido desde que se inició
la fase activa del trabajo de parto y la hora es el
registro de la hora real.
Menos de 20 segundo
Entre 20 y 40 segundos
Más de 40 segundos
PARTES DEL PARTOGRAMA
GRAFICA DE LA DURACION DE LAS C. U.
Etiqueta con información para identificar a la paciente
Tomar nota de la frecuencia cardiaca fetal, color del líquido amniótico, presencia de moldeamiento, patrón de las contracciones, medicamentos administrados
Trazar la dilatación del cuello uterino
Línea de alerta: se inicia a partir de 4 cm – de aquí, esperar una dilatación a razón de 1 cm/hora
Línea de acción: si la paciente no progresa de acuerdo a lo anterior, se requiere tomar acción
El partograma y criterios para parto activo
OCITOCINA y MEDICAMENTOS
Registre la cantidad de ocitocina por volumen del líquido endovenoso en gotas por minuto cada 30 minutos
Los medicamentos administrados se registran en el espacio correspondiente.
PARTES DEL PARTOGRAMA
FUNCIONES VITALES
Pulso: Se registra cada 30 minutos y se marca con
un punto ( ).
Presión Arterial: se registra cada 4 horas y se marca
con flechas.
Temperatura: Se registra cada 2 horas.
Orina: Proteína, acetona y volumen; registre cada
vez que se produce la orina.
PARTES DEL PARTOGRAMA
El partograma es un instrumento de trabajo.
Sirve para tomar decisiones oportunas.
Su uso correcto evita la morbimortalidad perinatal.
su uso es obligatorio en todo Centro dedicado a la atención de partos.
RESUMEN
La exploración cervical es variable entre observadores.
Si no se explora con frecuencia, el trazo no es característico.
En su forma original asume que: la fase activa inicia a los 4 cm. la paciente debe seguir un parto “ideal”.
Limitaciones del partograma.
Friedman EA. Letter: Progression of labor during induction.Am J Obstet Gynecol. 2001. 184(4).
Cartmill, RSV, et al. Effect of Presentation of Partogram Information on Obstetric Decision-Making. The Lancet. 1992. 339, 8808.
Dujardin, B. et al. Value of the Alert and Action Lines on the Partogram.The Lancet. 1992. 339, 8805.
REEVALUACION DEL CASO REEVALUAR: ESTADO GENERAL DE LA
MADRE Y DEL PRODUCTO, PELVIS, DINAMICA UTERINA, MOLDEAMIENTO, AU, LA, CURVAS DE DILATACION Y DESCENSO, ETC
DECIDIR: ACENTUACION DEL TRABAJO DE PARTO TERMINAR EMBARAZO POR CESAREA REFERIR A UN CENTRO DE MAYOR
CAPACIDAD RESOLUTIVA
LA DECISION GENERALMENTE PASA POR UNA REEVALUACION A CARGO DE UN ESPECIALISTA O DE UN PROFESIONAL
DE MAYOR EXPERIENCIA
LA DECISION REQUIERE DE: UN JUICIO CLINICO REQUIERE DE UN PROTOCOLO DE MANEJO A
SEGUIREL PARTOGRAMA ES SOLO
UN INSTRUMENTO DE REGISTRO EN NINGUNA PARTE DEL PARTOGRAMA DICE “QUE
HACER” NO NOS DICE: “ACENTUE EL TRABAJO DE PARTO” NO NOS DICE “HAGA UNA CESAREA” NO NOS DICE “REFERIR”
Kwast BE, et al. World Health Organization partograph in management of labour.The Lancet. 1994. 343, 8910. MNH-USAID. Best Practices. The Partograph: An Essential Tool for Decision-Making during Labor. US Agency for
International Development. 2002.
LIMITACIONES DEL PARTOGRAMA
PARTO VAGINAL
PRESENTACION CEFALICA
FETO UNICO
PARTOGRAMA OMS: LIMITACIONES
SOLO SIRVE PARA:
Partograma Normal, ejemplo.
.
Partograma:
CORRECCIÓN
DE
CONTRACCIONE
S
Partograma Anormal, ejemplo.
.
