el partograma
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EL PARTOGRAMA
JAVIER E. PIERUCCINI MURILLOGINECOLOGIA Y OBSTETRICIAUNIVERSIDAD DE CALDAS
Desde mediados del siglo pasado con las investigaciones de Friedman se demostró la clara relación que existe entre los mecanismos de dilatación y de descenso de la presentación. Posteriormente el trabajo de Philpott en Rhodesia lo simplifica a una grafica sencilla de una solo hoja y de fácil llenado. Es con estos trabajos con los que se logra determinar de manera fácil y documentada las distocias mecánicas y dinámicas del trabajo de parto por lo que la OMS rápidamente las adopta como herramienta de trabajo. (1)
Desde muy temprano en el conocimiento médico y los albores de la medicina científica se conoce como la progresión de estos predice la evolución final de la finalización del parto; no obstante la grafica de cómo se relacionan estos se le asigna históricamente a los anotados estudios de Fredman.
En sus trabajos se describen entonces 2 tipos de curvas sobre un mismo trazo, una de tipo sigmoideo que corresponde a la dilatación cervical y una hiperbólica en sentido contrario a la primera. (ver figura 1)
No obstante las diferencias que se presentan por las diferentes razas y factores como los antecedentes obstétricos así como el estado de las membranas ovulares hacen que el comportamiento de las curvas de estación y dilatación cervical varíen en cada uno de los diferentes grupos.
El CLAP (centro latinoamericano de perinatología y desarrollo humano, con sede en Montevideo, Uruguay, filial de la OMS/OPS) hizo un esfuerzo mayúsculo al evaluar a un gran número de pacientes (1188) que cumplieran con características de normalidad en sus trabajos de parto, sin patología previa, sin desproporción cefalo-pèlvica, con amenorrea entre las 37 y las 42 semanas, con fetos vivos y en presentación cefálica de vértice, con partos que evolucionaron de manera espontanea (sin medicación), y que obtuvieron recién nacidos sanos y vigorosos; y las clasificó en varios grupos según 3 variables: la paridad de las estudiadas, la posición materna y el estado de las membranas ovulares. De tal manera que se clasificaron en 5 grupos. Las
pacientes en posición vertical se agruparon todas en un mismo ítem pues sus cambios en el tiempo fueron similares siendo multíparas o nulíparas y para el estudio, las pacientes con ruptura de membranas no se dejaron optar por la posición vertical.
Rápidamente en toda Latinoamérica se toma como parámetro de evolución de toda gestante en trabajo de parto y en la actualidad se lleva dicho registro de manera institucional prácticamente todos los países continentales de habla española; en Colombia según las directrices nacionales de manejo de la atención del parto se incluye el diligenciamiento del partograma como parte fundamental de la atención a la gestante.
Figura 1 Partograma original de Friedman. (CohenWR, Friedman EA (eds). University
Park Press: Baltimore, 1983: 11-2415.)
El CLAP elaboró la historia clínica perinatal codificada; en su hoja anterior se consignan los datos más relevantes de los antecedentes y de la gesta actual; y en su reverso se encuentra la plantilla para la elaboración de las graficas del partograma. (2)
Fuera de ser una “pura formalidad” institucional el partograma provee una invaluable herramienta al clínico para determinar la presencia de algún tipo de anormalidad en los mecanismos de parto normal; es así como evitan la demora en la toma de decisiones y de intervenciones que pueden modificar el curso de un trabajo de parto que viniera presentándose de manera anormal.
Desde el punto de vista médico-legal el partograma es una clara prueba de la adecuada valoración y periódica evaluación del curso de un trabajo de parto; pero, de no diligenciarse adecuadamente, puede constituir una deficiente atención.
Figura 2 Historia clínica perinatal (HCP)- cara anterior- (tomado del CLAP)
FORMATO DEL PARTOGRAMA
En el reverso de la historia clínica perinatal del CLAP aparecen tanto la plantilla para llenar el partograma como las casillas para consignar los datos del examen físico pertinentes según al hora de evaluación de la gestante. (Ver figura 3)
Figura 3 Reverso de la historia clínica perinatal, partograma. (Tomado del CLAP)
En el cuadro del partograma tenemos en el eje de la X (horizontal) el factor tiempo; y en el eje de la Y al lado izquierdo la dilatación del cérvix en centímetros y al extremo derecho los planos de la estación de la presentación (planos de Hodge y de De Lee).
Entre la dilatación correspondiente a 4 y 5 cm se encuentra una línea horizontal sombreada que corresponde a la línea de base del partograma (los estudios inician las graficas cuando la gestante inicia de lleno el trabajo de parto activo)
En el extremo superior derecho de dicha cara de la historia perinatal se encuentra la casilla que nos indica los tiempos promedio en de los cambios de dilatación centímetro a centímetro según la condición de las 3 variables en cada caso particular (ver figura 4).
Figura 4: cambios de la dilatación en relaciona al tiempo (tomado HCP del
CLAP/OMS)
Las casillas inferiores están asignadas a las horas de la valoración, los signos
vitales maternos y la fetocardia para el momento en que se realiza el respectivo
examen de la paciente. Sobra decir que el reverso de la HCP debe ser llenado
en su totalidad; ello es parte de un conjunto de actividades que buscan brindar
una atención integral a las madres.
En el grafico del partograma se debe diligenciar no solo la dilatación y la
estación de la presentación sino además debe ser registrada la variedad de la
presentación (según el logo respectivo) ver figura 5.
Figura 5 Convenciones para la variedad de la presentación, dilatación y cambio en el
Estado de las membranas ovulares. (Tomado de la HCP del CLAP / OMS)
COMO ELABORAR LA GRAFICA DEL PARTOGRAMA (4)
NOTA: para mayor comprensión se recomienda el tener una copia de la historia clínica
perinatal del CLAP mientras se desarrolla este capítulo.
Idealmente debe estar la paciente con una actividad uterina regular y rítmica
con una dilatación igual o mayor a 3 cm.
La dilatación se anota como un punto sobre la grafica tiempo/dilatación. Con la
progresión de la dilatación se deben unir los puntos de la dilatación encontrada
en la paciente con líneas rectas; en el momento que dicha línea recta se ubique
por encima de la línea de base y en el sitio donde esta línea trazada por el
observador se cruce con dicha línea de base línea de base, este será el punto
cero de la línea de alerta. (Figura 6)
No se recomienda iniciar el partograma con dilataciones menores a 3 pues
puede prolongarse en el tiempo el partograma tanto, que el formato
suministrado se haga muy pequeño como para alcanzar a realizar la grafica
hasta que termine el segundo estadio del parto.
Una vez asignado el punto cero del grafico del partograma tomamos los datos
asignados a cada una de las 5 posibilidades que encontramos en la parte
superior derecha, y trazamos la línea de alerta, que a diferencia de la línea del
caso se debe trazar de manera punteada (discontinua) (figura 6)
Figura 6 Ejemplo de curva de alerta en paciente multípara con membranas integras
(tomado CLAP/OMS)
La grafica que resulta de elaborar la curva de alerta nos divide el partograma
en 2 partes; a la derecha de esta y a la izquierda de la misma; ello significa que
los trabajos de parto cuya curva de caso se desarrolle en el campo a la
izquierda de la misma corresponden (o se encuentran ubicados en el tiempo) al
percentil 90 para su grupo respectivo (recordemos que se clasifica a las
gestante para este fin en 5 grupos); y los trabajos de parto cuya grafica de caso
se ubique a la derecha de dicha curva corresponden al percentil 10 o menos
para su grupo determinado. (Figura 7).
Figura 7 Zona de alerta y zona normal delimitada para un caso de multípara en
Posición horizontal (tomado del CLAP/OMS)
Los cambios que se pueden presentar en el curso de un trabajo de parto y que
cambiar la curva de alerta inicial se reducen a la ruptura espontánea de
membranas y la amniotomìa (REM y RAM respectivamente según las
convenciones del CLAP); puesto que la paridad no va a cambiar.
Es de crucial importancia anotar como cuando estas situaciones se presentan,
la curva de alerta también varia, pero, la nueva curva de alerta inicia en la
curva de alerta inicial, en el mismo punto de dilatación en que se
encuentra al momento de cambiar el estado de las membranas ovulares.
(Figura 8)
Figura 8 Nueva curva de alerta luego de amniotomìa en paciente multípara en
Posición horizontal (tomado del CLAP/OMS)
La paciente que ingresa en una dilatación igual o mayor de 5 cm su curva de
alerta inicia en el mismo punto de la grafica donde su curva de caso se inicia.
(Ver figura 9).
En la parte inferior de la plantilla para el partograma se encuentra el espacio
para diligenciar la hora de realización de la valoración respectiva; la hora de
registro hace referencia a la evolución en horas desde que se inicia el grafico; o
sea que inicia desde la hora “cero”; la hora real corresponde como su nombre
lo indica a la hora local de la evolución respectiva; ambas horas deben quedar
consignadas en el formato.
Figura 9 Curva de alerta en gestante que ingresa en 6 de dilatación, ejemplo
Para nulípara con membranas integras. (Tomado CLAP/OMS)
La curva de caso que se cruce al área de alerta nos representa un caso de
trabajo de parto disfuncional; dicha alteración puede corresponder a una
distocia mecánica o dinámica.
Las distocias de tipo mecánico en la mayoría de los casos obedecen a
desproporción feto-pélvica; las de tipo dinámico son por lo regular debidas a
una mala contracción uterina y se pueden intervenir de manera adecuada con
el uso de oxitocina en las pacientes en quienes su uso se hace seguro.
En el primero de los casos anotados anteriormente la vía del parto debe ser la
abdominal.
CONCLUSIONES (1)
El partograma es una herramienta rápida y sencilla de usar, además permite la
observación rápida y reproducible de la evolución de un trabajo departo.
El partograma ha demostrado disminuir la morbi-mortalidad materna y
neonatal.
Evita los trabajos de parto prolongados sin aumentar el índice de cesáreas.
Disminuye las intervenciones obstétricas innecesarias.
En los centros asistenciales de primer nivel, son un recurso indispensable a fin
de optimizar la atención obstétrica y perinatal en las gestantes que deben ser
canalizadas a niveles más altos de complejidad.
Representa un lenguaje universal de la evolución de un trabajo de parto.
BIBLIOGRAFIA
1- Nápoles Méndez D, Bajuelo Páez AE, Téllez Córdova M del C, Couto Núñez D. El partograma y las desviaciones del trabajo de parto [artículo en línea]. MEDISAN 2004;8(4). <http://bvs.sld.cu/revistas/san/vol8_4_04/san07404.htm>
2- http://www.clap.ops-oms.org/web_2005/BOLETINES%20Y%20NOVEDADES/EDICIONES %20DEL%20CLAP/CLAP%201524.PDF
3- SIP sistema informático perinatal, CLAP/SMR nº 1563 (2007).4- BOLETÍN INFORMACIÓN PARA LA ACCIÓN - BIA - Medellín, febrero de 2005 (Universidad de Antioquia,
CLAP/OMS)
Nota= todos los artículos fueron bajados a través de PUBMED CENTRAL.
LECTURAS RECOMENDADAS
1. BMJ. 1994 October 15; 309(6960): 1016–1017 “WHO the partogram helps”2. ABC of labour care, labour in special circumstances, BMJ. 1999 April 24; 318(7191): 1124–
1127. 3. Asistencia al parto eutócico, recomendaciones para la práctica clínica, Matronas Prof. 2006;
7(1): 27-33, pubmed central.