ESTADO DE SITUACIÓN Fecha: 07-09-11 Hora: 08:30 am Hoja: 1 / 5

Paciente: W.P.A Código Dáder:

Género: Masculino Edad: 18 años IMC: 25,71 Peso: 65 Kg. Talla: 1,59 m. Alergias: NingunaDirección: El Rollo s/n Telf.: Ocupación: Albañil Estado civil: Soltero

PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN I. F.

Inicio Problema de salud Controlado Preocupa Desde Medicamento (pa)Pauta

N E SClasif.RNM

FechainicioPrescrita Usada

7/09/11 Hematoma N B 07/09/11 Ketorolaco 60 mg inyectable

Diclofenaco 75 mg ampolla (IM)

0 - 0 - 1

0 - 0 - 1

0 - 0 -1

0 - 0 -1

S

S

S

N

OBSERVACIONES

Paciente que ingresó al servicio de urgencias del hospital UNI la noche del 07/09/11, relata que el día martes 06/09/11 durante una caminata en el campo por los alrededores de “Romeral” (Distrito 3, municipio de Sucre) dio un salto cayendo únicamente sobre su pierna izquierda (previamente lesionada), produciendo esto un dolor agudo que le imposibilitó seguir caminando, posteriormente presentó una notoria inflamación; le fue aplicado tratamiento no farmacológico con “malva”, al no obtener resultados satisfactorios fue trasladado a la ciudad de Sucre.

ANTECEDENTES PERSONALES

El paciente refiere haber sufrido una caída en motocicleta en el mes de abril del año en curso en la ciudad de Montero, en dicho accidente el peso del motorizado recayó sobre su rodilla izquierda, en aquella ocasión no recibió ningún tipo de tratamiento médico o farmacológico, tan sólo curaciones tradicionales con “cuchi” (tratamiento no farmacológico); la molestia fue disminuyendo paulatinamente sin llegar a desaparecer.

FECHA PARÁMETROS

07/09/11 Radiografía

0 5 9 1 4 6 4 0 0 1

ESTADO DE SITUACIÓN Fecha: 08/09/11 Hora: 10:00 am Hoja: 2 / 5

Paciente: W.P.A Código Dáder:

Género: Masculino Edad: 18 años IMC: 25,71 Peso: 65 Kg. Talla: 1,59 m. Alergias: NingunaDirección: El Rollo s/n Telf.: Ocupación: Albañil Estado civil: Soltero

PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN I. F.

Inicio Problema de salud Controlado Preocupa Desde Medicamento (pa)Pauta

N E SClasif.RNM

FechainicioPrescrita Usada

8/9/11 Hematoma, posible fisura N B 8/09/11

8/09/11

8/09/11

8/09/11

Diclofenaco de 75 mg Inyectable

Dexametazona 8 mg Inyectable

Lidocaina 2% S/E Inyectable

Ketorolaco 20 mg Comprimido

0 - 1 - 0

0 - 1 - 0

0 - 1 – 0

0 - 0 - 1

0 - 1 - 0

0 - 1 - 0

0 - 1 - 0

0 - 0 - 1

S

S

S

S

OBSERVACIONESRefiere dolor a nivel de la región traumatizada Al examen físico, paciente en decúbito dorsal pasivo, presenta contusion en rodilla izquierda. El paciente presenta buen ánimo, apetito disminución de las molestias.Se le practicó enyesamiento y punción - aspiración con troca (artrocentesis)

FECHA PARÁMETROS

0 5 9 1 4 6 4 0 0 1

ESTADO DE SITUACIÓN Fecha: 09/09/11 Hora: 10:00 am Hoja: 3 / 5

Paciente: W.P.A Código Dáder:

Género: Masculino Edad: 18 años IMC: 25,71 Peso: 65 Kg. Talla: 1,59 m. Alergias: NingunaDirección: El Rollo s/n Telf.: Ocupación: Albañil Estado civil: Soltero

PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN I. F.

Inicio Problema de salud Controlado Preocupa Desde Medicamento (pa)Pauta

N E SClasif.RNM

FechainicioPrescrita Usada

9/9/11 Hematoma, posible fisura S P 9/09/11

9/09/11

9/09/11

Diclofenaco de 75 mg Inyectable

Dexametazona 8 mg Inyectable

Ketorolaco 20 mg Comprimido

0 - 1 - 0

0 - 1 - 0

0 - 0 - 1

0 - 1 - 0

0 - 1 - 0

0 - 0 - 1

S

S

S

S

S

S

OBSERVACIONES Paciente estable.

FECHA PARÁMETROS

0 5 9 1 4 6 4 0 0 1

ESTADO DE SITUACIÓN Fecha: 10/09/11 Hora: 10:00 am Hoja: 4 / 5

Paciente: W.P.A Código Dáder:

Género: Masculino Edad: 18 años IMC: 25,71 Peso: 65 Kg. Talla: 1,59 m. Alergias: NingunaDirección: El Rollo s/n Telf.: Ocupación: Albañil Estado civil: Soltero

PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN I. F.

Inicio Problema de salud Controlado Preocupa Desde Medicamento (pa)Pauta

N E SClasif.RNM

FechainicioPrescrita Usada

10/9/11 Hematoma, posible fisura S P 10/09/11

10/09/11

Meloxicam 15 mg Inyectable

Meloxicam 15 mg comprimido

1 - 0 - 0

0 - 0 - 1

1 - 0 - 0

0 - 0 - 1

S

S

S

OBSERVACIONES Paciente acude a reconsulta, se mantiene estable.

FECHA PARÁMETROS

0 5 9 1 4 6 4 0 0 1

ESTADO DE SITUACIÓN Fecha: 11/09/11 Hora: 10:00 am Hoja: 5 / 5

Paciente: W.P.A Código Dáder:

Género: Masculino Edad: 18 años IMC: 25,71 Peso: 65 Kg. Talla: 1,59 m. Alergias: NingunaDirección: El Rollo s/n Telf.: Ocupación: Albañil Estado civil: Soltero

PROBLEMAS DE SALUD MEDICAMENTOS EVALUACIÓN I. F.

Inicio Problema de salud Controlado Preocupa Desde Medicamento (pa)Pauta

N E SClasif.RNM

FechainicioPrescrita Usada

11/9/11 Hematoma, posible fisura S P 11/09/11

11/09/11

Meloxicam 15 mg Inyectable

Meloxicam 15 mg comprimido

1 - 0 - 0

0 - 0 - 1

1 - 0 - 0

0 - 0 - 1

S

S

S

S

OBSERVACIONES Paciente notoriamente mejorado retorna a Santa Cruz.

FECHA PARÁMETROS

0 5 9 1 4 6 4 0 0 1