trauma de cuello
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LIZETH JIMENEZJAIME LOPEZANIBAL MAESTRE
TRAUMA DE CUELLO
TRAUMA DE CUELLO
HISTORIA
La historia data de la primera experiencia qx del cirujano francés, cuando Ambrosio Pare aproximadamente en 1552 ligó la arteria carótida y la vena yugular a un soldado que sufrió una herida durante una batalla.
El paciente sobrevivió, pero con una secuela neurológica de afasia y hemiplejia lateral izquierda.
Más de dos siglos después, un Cirujano Británico, ligó, en 1803, una arteria carótida primitiva lacerada de un marinero suicida, y tuvo éxitos en los resultados.
Durante la primera guerra mundial el manejo no operatorio de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad del 16%, mientras que durante la segunda guerra mundial, la mortalidad disminuyó en forma considerable, lo cual fue atribuido en gran parte a una política más agresiva en la exploración quirúrgica de estas heridas.
DEFINICION
Se define como trauma de cuello toda lesión traumática que afecte la región comprendida entre el borde de la mandíbula y la base del cráneo en su límite superior y el borde de la clavícula y la séptima vértebra cervical, en su límite inferior.
TRAUMA DE CUELLO
CUELLO: ESTRUCTURAS VITALES
CUELLO: ESTRUCTURAS VITALES
PIEL (DERMIS Y EPIDERMIS) MUSCULAR (ESTERNOCLEIDOMASTOIDEO/OTROS) OSEO (COLUMNA CERVICAL/CARTILAGOS) VASCULAR (VENAS Y ARTERIAS) RESPIRATORIO (LARINGE/TRAQUEA) DIGESTIVO (FARINGE/ESOFAGO/PAROTIDA) ENDOCRINO (TIROIDES) NERVIOSO (MEDULA ESPINAL)
ZONAS DEL CUELLO
ZONA I
Plexo braquialLos vasos
subclavios y arteria
vertebral
El origen de la arteria
carótida común
La tráquea y el conducto torácico.
Esófago y el ápice del pulmón
La columna cervical, la
médula espinal
Raíces nerviosas cervicales
los nervios vagos, la
tiroides, los nervios
laríngeos recurrentes
ZONA II
Carótidas y yugulares internas
las arterias vertebrales
Esófago y tráquea
Faringe y laringe
Columna cervical y medula espinal
los nervios vagos, la glándula tiroides
Nervios laríngeos
recurrentes
ZONA II
ZONA III
las glándulas salivales y parótidas
Esófago y tráquea
Los cuerpos vertebrales,
venas yugulares,
pares craneanos
bajosarterias
carótidas internas y externas
ZONA III
FACIAS DEL CUELLO
ETIOLOGIA DE LAS LESIONES
Contusiones Penetrantes
Iatrogénicas
secreciones y edema dificultad de fonación perdida de la voz
obstrucción de la via aerea crepitaciones al hablar o al respirar desplazamiento de la traquea
SIGNOS Y SINTOMAS
TRAUMA CERRADOEl traumatismo cerrado es una causa mas
frecuente de lesión vascular cervical
Ocurre por comprensión, estiramientos o aceleración y desaceleración, ingesta de agentes corrosivos y estrangulamientoInestabilidad del musculo esquelético
Lesiones de la carótida con lesiones de la intima
Rotura de esófago, lesiones de tráquea y laringe
TRAUMA ABIERTO
El trauma abierto cervical es el que con mayor frecuencia
se presenta. Más del 95% de las heridas penetrantes en el cuello son el resultado de armas de fuego y
cuchillos. El resto como consecuencia de
accidentes automovilísticos, lesiones del hogar, accidentes
laborales.
TRAUMA IATROGENICO
Se presenta durante procedimientos endoscópicos
Intubaciones orotraqueales difíciles Procedimientos del radiólogos intervencionistas
como colocación de prótesis endovasculares
EVALUACION CLINICA
1. transporte inmediato del paciente 2. informar a los médicos –
mecanismo de lesión-3. monto estimado de pérdida de
sangre4. Signos vitales5. hallazgos físicos notables6. Tiempo estimado
7. Inmovilización del cuello 8. O29. Control del sangrado con presión
directa, no con torniquetes 10.No extraer objetos11.Canalizar IV
MANEJO PRE HOSPITALARIO
MANEJO HOSPITALARIO
Estabilizar signos vitales Manejo vía aérea Control de la hemorragia Control de la columna cervical Identificación de patologías concomitantes Exploración Cx
ALGORITMO DE MANEJO
Heridas de carótidas
Técnicas de sutura
Resección del área dañada
Colocación de un parche de vena safena
Sustitución de la disrupción arterial por safena
Sustitución por prótesis
LESIONESVASCULARES
Heridas con compromiso yugular y subclavio: Su manejo variará según el daño
reparación evitando la estenosis de su luz Realizar anastomosis termino terminal. Ambos procederes tienen grandes posibilidades de
trombosarse. En caso de lesión extensa se aconseja la ligadura.
LESIONES VASCULARES
OTROS CASOS…
LESIÓN DEL CONDUCTO TORÁCICO
Identificación Ligadura Si no se identifica la lesión
se debe dejar un drenaje
Lesiones tiroideas: raras, hemostasia con ligadura por transfixión o tiroidectomía parcial
Lesiones de nervios periféricos: se presentan por afectación del vago, laríngeo y plexo braquial Lesiones medulares: se presentan en 10 % de pacientes con herida penetrante cervical; para esto es necesario una adecuada inmovilización de la columna cervical.
OTROS LESIONES…
RADIOGRAFÍA DEL CUELLO Permite localizar proyectiles o fragmentos y evaluar la integridad de la columna cervical ARTERIOGRAFÍA conocer con exactitud las características de las lesiones vasculares de las zonas para planear correctamente el abordaje quirúrgico.
TOMOGRAFÍA COMPUTADORIZADA DOOPLER COLOR LARINGOSCOPIA Y BRONCOSCOPIA
DIAGNOSTICO…
LESIONES DE ESOFAGO
TIPO DE LESIONES
Síntomas: Disfagia Odinofagia Hematemesis
Signos: Enfisema subcutáneo Aire o edema en el espacio retrofaringeo Hematoma Probable desviación de la traquea
SIGNOS Y SINTOMAS
DIAGNÓSTICO
ESOFAGOGRAMA
SOSPECHA DE PERFORACIÓN
RADIOGRAFA DE CUELLO Y TORAXENFISEMAOCUPACIÓN PLEURALHIDRONEUMOTORAX
En pacientes con
perforación de esófago cervical de
causa traumática
Por arma blanca, de fuego de
baja energía o por
instrumentación
endoscópica
Con extravasación limitada y
SIN compromiso
del tórax
Tratamiento intensivo
con antibióticos, supresión
de los alimentos por V.O y comenzar
alimentación IV
MANEJO
Sutura primaria con drenaje. El esófago se reparará de
forma longitudinal o transversal según el diámetro de la lesión, con puntos separados de seda 00 ó 000 y los nudos hacia el interior de su luz o con material no absorbible o absorbible a largo plazo como vicryl o dexon.
CIRUGÍA
Indicada cuando hay heridas penetrantes con daño asociado a otras estructuras y gran deterioro esofágico que impide la sutura adecuada
ESOFAGOSTOMÍA
LESIONES TRAQUEALES
PRUEBA DIAGNOSTICA PARA LESIÓN DE LA VÍA AÉREA
Laringoscopia Broncoscopia Tomografía del Cuello
TRATAMIENTO
Deben ser reparadas de forma primaria, con una traqueostomía de protección. En general la utilización de suturas absorbibles para aproximar la mucosa y monofilamento no absorbible para las estructuras cartilaginosas.
EVALUACIÓN CLÍNICA
A. Obstrucción por la lengua y la epiglotis. B. Extensión de la cabeza y elevación del mentón
Apertura de la vía aéreaManiobra de extensión de la cabeza-elevación del mentón
víctima inconsciente
Obstrucción Apertura de la vía aérea
A VIA AEREA
Palpar cuidadosamente
el cartílago tiroides buscando
crepitación o perdida de
posición normal .
Estado de conciencia
Detectar estridor o respiración ruidosa; valorar la calidad
de la voz.
Signos de dificultad respiratoria, hemoptisis
o heridas soplantes.
B VENTILACION
En trauma penetrante de cuello se puede comprometer por lesión de los vértices pleurales; se debe identificar rápidamente.
Hemoneumotorax y neumotórax a tensión.
C CIRCULACIÓN
TRAQUEA
PULSO CAROTIDEO
VERIFICACIÓN DE LOS SIGNOS DE CIRCULACIÓN
Se inicia con la inspección en busca
de heridas de la piel o huellas de sangrado
externo.
Se observa la simetría cervical y la posible presencia de
hematomas en expansión o de sangrado por la
cavidad oral o nasal.
El sangrado de las lesiones cervicales no solamente tiene las
consecuencias hemodinámicas de toda hemorragia
Hematomas en expansión pueden causar obstrucción progresiva de la vía
aérea
EVALUACIÓN DE LA CIRCULACIÓN
Presencia de heridas sobre los trayectos vasculares,
hematomas, huellas de sangrado y signos de shock al
ingreso
Examen de los pulsos carotídeos, temporales y de los
miembros superiores.
Medición comparativa de las presiones arteriales sistólicas de los miembros superiores.
Auscultación cuidadosa de los trayectos vasculares para
investigar soplos.
DAÑO NEUROLÓGICO El estado de conciencia al ingreso y su evolución
posterior.El examen de las pupilas y del movimiento de las
extremidades. El examen de los nervios craneanos (IX, X, XI y XII).La evaluación del plexo braquial.La investigación de síndrome de Horner. El examen de la integridad de la médula espinal.
ESÓFAGO Y FARINGE
Inicialmente, durante la evaluación clínica se
investiga si hay queja de disfagia, la presencia
de sangre en la saliva o en el aspirado gástrico, y la existencia de heridas aspirantes; se palpa en
busca de enfisema subcutáneo.
COLUMNA CERVICAL Examen clínico.
Estudio radiológico PA y lateral.
Proyecciones para la evaluación de las primeras dos vértebras cervicales y la primera
torácica.
Valoración por el neurocirujano.
inmovilizada con un collar cervical
Alternativas
diagnósticas
Arteriografía
Doopler color
Angiotomografía
Laringoscopia y
broncoscopia
TC
Esofagoscopia rígida y
esofagograma
Rx cervical
PRUEBAS DIAGNOSTICA PARA LESIÓN VASCULAR CERVICAL
Angiografía Angiografía por tomografía Computarizada Ecografía Doppler
CIRUGIA INMEDIATA
Obstrucción de la vía
aéreaHemorragia activa
Hematoma en
expansión Aparición de soplos
Enfisema subcután
eo
Déficit neurológi
co
INDICACIONES DE CIRUGÍA EN TRAUMA PENETRANTE
Signos evidentes
de sangrado
activo.
Heridas penetrantes de la
vía aérea.
Hematoma en
expansión.
Heridas por
proyectil de arma de fuego
en la Zona II.
CIRUGÍA INMEDIATA
INDICACIONES DE CIRUGÍA ENTRAUMA CERRADO
Lesión de la vía aérea.
Lesión del
esófago.
Lesión vascular demostrada en la
arteriografía.
Lesión de laringe.
OBSERVACIÓNSi el enfermo no presenta
indicación de cirugía inmediata, debe
observarse bajo vigilancia estrecha de los signos
vitales, de los síntomas y de la aparición de signos
físicos sugestivos de lesión.
La observación implica que se deben realizar
exámenes complementarios en forma racional de acuerdo con la evolución o las sospechas
clínicas.
Si durante el seguimiento aparece
cualquiera de las indicaciones
quirúrgicas, el paciente debe intervenirse de
inmediato. Si a las 48 horas no hay
síntomas o signos y los exámenes son
negativos, se da de alta.
GRACIAS...!