trauma de cuello

147ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS

ANTONIO DE PEREDA (1611 1678)Cristo, varn de dolores, 1641leo/lienzo, 97 x 78 cm.

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ABORDAJE INICIAL EN LOS SERVICIOS DE URGENCIAS


Trauma de cuello

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LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARA HURTADO

Durante siglos el trauma de cuello ha constituido un reto para

el personal de salud debido al gran nmero de estructuras vi-

tales que all se albergan, lo que obliga a resolver de manera

gil y oportuna por parte del cirujano de urgencias las lesiones

que comprometen la vida de los pacientes y los lleva incluso a

la muerte. Las guerras han permitido que tanto el diagnstico

FRPRHOWUDWDPLHQWRGHHVWDVOHVLRQHVVHVLPSOLTXHQ\pVWHsea cada vez menos intervencionista, basado en los hallazgos

clnicos y radiolgicos bien orientados por la anatoma.

Este captulo pretende hacer un poco de historia, con

pQIDVLVHQORVSURWRFRORVPXQGLDOHVDFWXDOHVSDUDHOGLDJ-nstico y abordaje del trauma de cuello penetrante y cerrado.

HistoriaEn los papiros de Edwin Smith, de hace aproximadamente

cinco mil aos, se halla la primera descripcin de una herida

penetrante de cuello. Posteriormente, en 1552, el cirujano

IUDQFpV$PEURLVH3DUpUHDOL]yODSULPHUDOLJDGXUDXQLODWH-ral de arteria cartida comn y vena yugular interna a un

soldado herido en combate, con lo que consigui salvar su

YLGD7UHVVLJORVGHVSXpVHQXQDODFHUDFLyQGHDUWHULDFDUyWLGDFRP~QHQXQSDFLHQWHTXHLQWHQWyVXLFLGDUVHIXHligada por Fleming, sin secuelas.

Durante la Primera Guerra Mundial el tratamiento conser-

vador de las heridas penetrantes de cuello tuvo una mortalidad

GHODOPLHQWUDVTXHGXUDQWH OD6HJXQGD*XHUUDMundial, cuando la exploracin habitual y el reparo vascular

remplazaron el manejo conservador que se vena haciendo,

ODPRUWDOLGDGGLVPLQX\yHQIRUPDFRQVLGHUDEOHDXQaunque ello no se debi solamente al cambio adoptado, ya que

durante la guerra de Vietnam, donde la exploracin quirrgica

era el protocolo a seguir para todas las heridas penetrantes de

cuello, la mortalidad aument a un 15%.

En 1956, Fogelman y Stewart reportaron cien pacientes

FRQKHULGDSHQHWUDQWHGHFXHOOR\GHPRVWUDURQXQDGLIH-UHQFLD VLJQLFDWLYD HQ ODPRUWDOLGDG FRQ OD H[SORUDFLyQTXLU~UJLFDLQPHGLDWD\VLVWHPiWLFDYHUVXVODFLUXJtDGLIHULGD\RODFRQGXFWDH[SHFWDQWHAnatoma

El cuello constituye un segmento anatmico expuesto a las

DJUHVLRQHV\WUDXPDWLVPRV$OEHUJDP~OWLSOHVHVWUXFWXUDVYLWDOHVTXHIRUPDQSDUWHGHORVVLVWHPDVQHUYLRVRGLJHV-

150


tivo, respiratorio, endocrino y vascular, y no est protegido

por huesos o msculos densos, lo que lo hace ms vulne-

rable. Por otra parte, la proximidad de sus estructuras y su

UHGXFLGRWDPDxRGLFXOWDQPXFKRVXDERUGDMHTXLU~UJLFR\HOH[DPHQItVLFR$IRUWXQDGDPHQWHVyORHQWUHXQ\XQGHWRGDVODVKHULGDVWUDXPiWLFDVORLQYROXFUDQ

Est limitado en su parte posterior por la columna

vertebral, en la parte superior por la cabeza, y en la parte

LQIHULRUSRUHOWyUD[\ORVODWHUDOHV\VXSDUWHDQWHULRUVRQlas zonas ms vulnerables en el trauma penetrante. La

laringe y la trquea se sitan en la lnea media, anteriores

al cuello, y son las estructuras ms vulnerables durante las

agresiones. La medula espinal se encuentra en la cara pos-

terior, protegida por los cuerpos vertebrales, los msculos

\ORVOLJDPHQWRV(OHVyIDJR\ORVJUDQGHVYDVRVVHDORMDQHQWUHODYtDDpUHD\ODFROXPQDFHUYLFDO

La zona anterolateral del cuello se ha dividido en dos

tringulos, los cuales estn limitados por el msculo ester-

nocleidomastoideo. El tringulo anterior est limitado por el

ERUGHSRVWHULRUGHGLFKRP~VFXORHOERUGHLQIHULRUGHODPDQ-dbula y la lnea media. El tringulo posterior se encuentra

limitado por delante por el msculo esternocleidomastoideo,

por detrs por el borde del msculo trapecio y por abajo por

la clavcula. En el piso del mismo se encuentran el msculo

esplenio del cuello, elevador de la escpula, y los tres esca-

lenos. Contiene la tercera porcin de la arteria subclavia, la

YHQDVXEFODYLDQHUYLRVFHUYLFDOHVQHUYLRIUpQLFR\IUHQLWRDFFHVRULRQHUYLRHVSLQDO\QyGXORVOLQIiWLFRV

El tringulo anterior alberga estructuras que de ser

lesionadas pueden comprometer la vida del paciente, y

est compuesto por:

Tringulo submandibular 'LJiVWULFR/LPLWDGRSRUHOERUGHLQIHULRUGHODPDQGtEXOD\ORVGRVYLHQWUHVdel digstrico. Su techo est constituido por la piel,

ODIDVFLDVXSHUFLDOHOP~VFXORSODWLVPDJUDVD\ODVramas mandibular y cervical del VII par. El principal

yUJDQRXELFDGRHQODUHJLyQVXSHUFLDOGHOWULiQJXORes la glndula submandibular, adems de una serie

GHYDVRVQHUYLRV\P~VFXORV(QHOSODQRSURIXQGRVHHQFXHQWUDQODVYHQDVIDFLDOHVDQWHULRU\SRVWHULRUSDUWHGHODDUWHULDIDFLDOODUDPDVXEPHQWRQLDQDGHOD DUWHULD IDFLDO ORV QyGXORV OLQIiWLFRV \ HO QHUYLRKLSRJORVR;,,

Tringulo submentoniano: Limitado por el cuerpo del hueso hioides y el vientre anterior del digstrico a

cada lado; por delante, por la lnea media del cuello.

(OP~VFXORPLORKLRLGHRIRUPDVXSLVR/DVHVWUXFWXUDVTXHFRQWLHQHVRQEiVLFDPHQWHJDQJOLRVOLQIiWLFRV

Tringulo carotdeo: Limitado en su parte posterior por el msculo esternocleidomastoideo, en su parte

anterior por el vientre anterior del omohioideo y en su

parte superior por el vientre posterior del digstrico. En

pOVHHQFXHQWUDQODELIXUFDFLyQGHODDUWHULDFDUyWLGDODDUWHULDFDUyWLGDLQWHUQDVLQUDPDVHQHOFXHOORODFDUyWLGD H[WHUQD \ VXV UDPDV WHPSRUDO VXSHUFLDOPD[LODULQWHUQDRFFLSLWDOIDUtQJHDDVFHQGHQWHOLQJXDOla maxilar externa, la arteria esternocleidomastoidea, la

YHQD\XJXODULQWHUQD\VXVWULEXWDULDVWLURLGHDVXSHULRURFFLSLWDO IDFLDO FRP~Q IDUtQJHD ORV QHUYLRV YDJRespinal accesorio e hipogloso, el asa del hipogloso, y

nervios simpticos.

Tringulo muscular: Limitado superior y lateralmente SRUHOYLHQWUHDQWHULRUGHORPRKLRLGHR LQIHULRU\OD-teralmente por el msculo esternocleidomastoideo y

medialmente por la lnea media anterior. Contiene las

JOiQGXODVWLURLGHV\SDUDWLURLGHVODWUiTXHDHOHVyIDJRy el tronco nervioso simptico.

El msculo cutneo del cuello o platisma, como

su nombre lo indica, es un msculo adherido a la piel,

PX\GHOJDGRTXHVHRULJLQDGHODIDVFLDGHORVP~VFXORVpectoral mayor y deltoides y se inserta en la mandbula.

Este msculo es de especial importancia en el momento

Trauma de cuello LAUREANO QUINTERO B. - ANA MARA HURTADO


de determinar si el trauma es o no penetrante, como se

discutir ms adelante.

([LVWHQGRVIDVFLDVPXVFXODUHVTXHURGHDQODVHVWUXF-turas del cuello. La IDVFLDVXSHUFLDO reviste el platisma o msculo cutneo del cuello; la fascia profunda reviste

el trapecio y el esternocleidomastoideo y demarca la

regin pretraqueal, incluyendo la trquea, la laringe, la

JOiQGXOD WLURLGHV \ HO SHULFDUGLR H[WHQGLpQGRVH D ORVvasos subclavios, a la regin prevertebral, la cual con-

WLHQHHOQHUYLRIUpQLFRORVP~VFXORVSUHYHUWHEUDOHVHOplexo braquial y la vaina axilar; y la vaina carotdea,

FRQIRUPDGDSRUODVWUHVVXEGLYLVLRQHVGHODIDVFLDSUR-IXQGDTXHFRPSUHQGHODDUWHULDFDUyWLGDODYHQD\XJXODUinterna y el nervio vago.

/DV IDVFLDVRIUHFHQXQD LPSRUWDQWHSURWHFFLyQD ODVestructuras cervicales contra la exanguinacin, pero a su

vez constituyen un riesgo de desplazamiento y oclusin

por coleccin de sangre en su interior, comprometiendo la

YtDDpUHD\FDXVDQGRKDVWDXQGHPRUWDOLGDGHQORVpacientes que no logran ser tratados a tiempo.

Tabla 1. Estructuras en riesgo de lesin en el trauma de cuello por sistemas.

Sistema Estructuras involucradas

MusculoesquelticoColumna cervical, msculos cervicales, tendones, ligamentos, clavculas, 1 y 2 costilla y hueso hioides.

NerviosoMdula espinal, nervio frnico, plexo braquial, nervio larngeo recurrente, IX y XII par craneal, y el ganglio estrellado.

Vascular

Las arterias cartida comn, interna y externa, las arterias vertebrales, el tronco braquioceflico, y las venas yugulares interna y externa.

Visceral El conducto torcico, faringe y esfago

Respiratorio Laringe y trquea

Endocrino y glandular

Glndulas tiroides, paratiroides, sub-mandibular y partidas

Vasos sanguneos del cuello

Arterias cartidas

Son las principales arterias de la cabeza y el cuello. La

FDUyWLGDGHUHFKD VHRULJLQD HQ ODELIXUFDFLyQGHO WURQFREUDTXLRFHIiOLFR SRU GHWUiV GH OD DUWLFXODFLyQ HVWHUQR-clavicular. La cartida izquierda es una rama directa del

cayado artico, por tanto tiene una porcin torcica corta

antes de alcanzar el cuello por detrs de la articulacin

esternoclavicular.

6HELIXUFDHQHOERUGHVXSHULRUGHODOiPLQDGHOFDUWt-ODJRWLURLGHVDODDOWXUDGHODVYpUWHEUDV&,,D&,9PiVRmenos tres centmetros por debajo del ngulo de la man-

dbula. El seno carotdeo se sita a menudo en la cartida

interna o en las arterias cartidas comn e interna, prximo

DOSXQWRGHELIXUFDFLyQExisten dos vas de circulacin colateral que cobran

importancia en circunstancias en las cuales se requiere

OLJDGXUDGHODDUWHULDFDUyWLGDDIXHUDGHOFUiQHRHQWUHODV DUWHULDV WLURLGHDV VXSHULRU H LQIHULRU VXEFODYLD \entre la rama descendente de la occipital y la cervical

SURIXQGDVXEFODYLDEGHQWURGHODFDYLGDGFUDQHDOODVarterias vertebrales pueden sustituir a las arterias cartidas

primitivas.

Arteria cartida externa

Se extiende desde el borde superior de la lmina del cart-

lago tiroides hasta un punto posterior al cuello del maxilar

LQIHULRU HQ ODPLWDG GHO HVSDFLR FRPSUHQGLGR HQWUH HOYpUWLFHGH ODDSyVLVPDVWRLGHV\HOiQJXORGHOPD[LODUEn el espesor de la partida se divide en arterias temporal

VXSHUFLDO\PD[LODU/DFLUFXODFLyQFRODWHUDOSXHGHREWHQHUVHGHVSXpVGH

XQDOLJDGXUDSULQFLSDOPHQWHDWUDYpVGHODVJUDQGHVUDPDVWLURLGHDVXSHULRUOLQJXDOIDFLDO\RFFLSLWDOFRQODVFRUUHV-pondientes del lado opuesto.

Ramas

1. Arteria tiroidea superior. Se origina en la cara ventral

de la cartida externa o de la cartida comn y se dirige

KDFLDDEDMR\KDFLDGHODQWHKDVWDHOYpUWLFHGHOOyEXOR


152


tiroideo correspondiente donde se divide en ramas

glandulares.

2. Arteria lingual. Se origina en la cara ventral de la

cartida externa, a la altura del hueso hioides.

Arteria facial.7DPELpQVHRULJLQDHQODFDUDYHQWUDOde la cartida externa y generalmente junto con la

arteria lingual como tronco linguofacial. Se dirige

inicialmente hacia abajo y adelante, rodea el borde

LQIHULRUGHOPD[LODULQIHULRUSRUGHODQWHGHOP~VFXORmasetero y se dirige hacia arriba y hacia adentro

para terminar en el ngulo del ojo, anastomosndose

FRQUDPDVGHODDUWHULDRIWiOPLFD'HHVWDPDQHUDsu trayecto se puede dividir en porciones cervical

\IDFLDO/DSRUFLyQFHUYLFDOGDRULJHQDYDULDVUD-mas: arterias palatina ascendente y tonsilar, ramas

JODQGXODUHVSDUDODJOiQGXODVXEPD[LODU\DUWHULDmentoniana.

4. Arteria occipital. Se origina en la cara posterior de

la arteria cartida externa y en su trayecto se divide

HQWUHVSRUFLRQHVDQWHULRUSURIXQGD\SRVWHULRUDOHVWHUQRFOHLGRPDVWRLGHR/DDUWHULDIDUtQJHDDVFHQ-dente se origina a veces en la occipital.

5. Arteria auricular posterior. Se origina en la parte

posterior de la cartida externa, inmediatamente por

encima del vientre posterior del digstrico. En su tra-

yecto origina las arterias estilomastoidea, timpnica

posterior, rama auricular y rama occipital.

6. Arteria farngea ascendente.

$UWHULD WHPSRUDO VXSHUFLDOEs la rama terminal de menor calibre de la arteria cartida externa y se

origina en la glndula partida, dorsal al cuello del

PD[LODULQIHULRU6XVGRVUDPDVQDOHVVRQODIURQWDODQWHULRU\ODSDULHWDOSRVWHULRU

Arteria maxilar. Es la rama terminal gruesa de la car-tida externa. Tiene una extensa distribucin por ambos

maxilares, los msculos masticadores, el paladar y la

nariz. Se divide en tres partes: maxilar, pterigoidea y

pterigopalatina. Sus ramas irrigan principalmente la

membrana timpnica, la duramadre, el crneo, los dien-

WHVVXSHULRUHVHLQIHULRUHVORVP~VFXORVPDVWLFDGRUHVla cara, la rbita y el paladar.

Venas del cuello

Vena yugular externa

Recoge la sangre venosa de la mayor parte de la cara y el

FXHURFDEHOOXGR\XQDSDUWHLPSRUWDQWHGHODVDQJUHHQFHIi-lica. Se origina inmediatamente por debajo, o a veces en el

LQWHULRUGHODJOiQGXODSDUyWLGD(VWiIRUPDGDHQODPD\RUtDde los casos por la unin de la vena auricular posterior y

la vena retromaxilar. Se dirige hacia abajo y hacia atrs,

cruzando oblicuamente el msculo esternocleidomastoideo,

FXELHUWDSRUHOFXWiQHR3HUIRUDODIDVFLDSURIXQGDHQHOtringulo posterior del cuello y termina en la subclavia, o

a veces en la vena yugular interna.

Vena yugular interna

5HFRJHODVDQJUHYHQRVDGHOHQFpIDORGHOFXHOOR\GHODcara. Se inicia en el agujero yugular, en la base del crneo

y es continuacin del seno sigmoideo. Una dilatacin

situada en su origen es conocida como el bulbo superior.

La vena desciende por la vaina carotdea y termina detrs

GHOH[WUHPRLQWHUQRGHODFODYtFXODXQLpQGRVHFRQODYHQDVXEFODYLDSDUDIRUPDUHOWURQFREUDTXLRFHIiOLFRColaterales

/DVGHPD\RULPSRUWDQFLDVRQHOVHQRSHWURVRLQIHULRUODYHQDRFFLSLWDOODVYHQDVIDUtQJHDVODYHQDIDFLDOODVYHQDVlinguales, junto con la vena yugular externa y con las venas

tiroideas superior y media.

Arteria vertebral

Corresponde a la primera rama de la arteria subclavia y

se origina por dentro del escaleno anterior e irriga princi-

SDOPHQWHODSDUWHSRVWHULRUGHOHQFpIDOR$VFLHQGHSRUORVDJXMHURVYHUWHEUDOHVGHODVDSyVLVWUDQVYHUVDVGHODVVHLVSULPHUDV YpUWHEUDV FHUYLFDOHV URGHD SRU GHWUiV ODPDVDlateral del atlas y penetra en la cavidad craneal por el

DJXMHURRFFLSLWDO(QHOERUGHLQIHULRUGHODSURWXEHUDQFLDVHXQHDODDUWHULDGHORWURODGR\IRUPDODDUWHULDEDVLODUEn su trayecto puede dividirse en cuatro partes: cervical,

vertebral, suboccipital e intracraneal.



La porcin cervical asciende por detrs de la cartida

comn en el espacio situado entre el escaleno anterior y el

largo del cuello. La vena vertebral se sita centralmente

\HVFUX]DGDSRU ODDUWHULD WLURLGHDLQIHULRU\HQHO ODGRizquierdo por el conducto torcico.

Conducto torcico

Cuando el conducto torcico abandona el trax se

FXUYDODWHUDOPHQWHDQLYHOGHODYpUWHEUD&9,,SDVDSRUdelante del tronco simptico izquierdo, la arteria vertebral

L]TXLHUGD\HOQHUYLRIUpQLFRL]TXLHUGR6HKDOODSRUGHWUiVde la arteria cartida comn izquierda, del vago y de la vena

yugular interna. Recibe el tronco yugular izquierdo y termi-

na por delante de la primera porcin de la arteria subclavia

izquierda, desembocando en una de las siguientes: yugular

interna izquierda, ngulo yugulosubclavio izquierdo, vena

VXEFODYLDL]TXLHUGDRHQODYHQDEUDTXLRFHIiOLFDL]TXLHUGDZonas anatmicas

Tabla 2. Compromiso de estructuras conforme a la zona comprometida.

Zonas Estructuras involucradas Caractersticas

I

s6ASOSSUBCLAVIOSs6ENASBRAQUIOCEFLICASs!RTERIASCARTIDASCOMUNESs6ENASYUGULARESs!RCOARTICOs4RQUEAs%SFAGOsPICESPULMONARESs#OLUMNACERVICALs-DULAESPINALs2ACESNERVIOSASCERVICALES

La sintomatologa de las lesiones en esta zona no es muy clara y su inspeccin se dificulta sobre todo cuando las estructuras afectadas se encuentran dentro del trax. Su angulacin y delimitacin por parte de las clavculas dificultan la exploracin con ecografa.Representan la mayor tasa de mortalidad, por lesin de grandes vasos y estructuras torcicas que compromete.

II

s#ARTIDASs!RTERIASVERTEBRALESs6ENASYUGULARESs&ARINGEs,ARINGEs4RQUEAs%SFAGOs#OLUMNACERVICALs-EDULAESPINAL

Su sintomatologa es la ms evidente de las tres zonas, as como ms simple su exploracin y examen.La mayora de las lesiones carotdeas se presentan en las lesiones de la zona II.

III

s'LNDULASSALIVARESYPARTIDAs4RQUEAs!RTERIASCARTIDASINTERNASs6ENASYUGULARESs9LOSPARESCRANEALES)8Y8))

Su abordaje quirrgico e inspeccin son quiz los de mayor dificultad con respecto a las dos anteriores.

Figura 1. Zonas del cuello

6DOWHD\FROHQproponen la divisin

del cuello anterior en

WUHV ]RQDV FRQ HO QGHXQLFDUFULWHULRVGHdiagnstico y manejo

y realizar protocolos

)LJXUD /D ]RQDI est delimitada en

VX SDUWH LQIHULRU SRUla lnea superior del

trax que une las cla-

vculas, y en su parte

superior por una l-

nea imaginaria que

se traza a nivel del

cartlago cricoides. La

zona II abarca el rea

comprendida entre el

cartlago cricoides y

el hueso hioides en su

proyeccin hasta el

ngulo de la mandbula. La zona III comprende el espacio

existente entre el ngulo de la mandbula y la base del

FUiQHR/DVHVWUXFWXUDVTXHVHDOEHUJDQHQFDGDXQDGHODV]RQDVDQWHULRUPHQWHGHVFULWDVVHUHODFLRQDQHQOD7DEOD


154


EpidemiologaEl trauma de cuello representa aproximadamente un 5% a

GHODVOHVLRQHVWUDXPiWLFDVJUDYHVFRQXQDPRUWDOLGDGTXHRVFLODHQWUHHO\HOGHORVFDVRV(QQXHVWURPHGLRHVWHWUDXPDVLJQLFDDSUR[LPDGDPHQWHXQGHdichas lesiones y la estancia hospitalaria por su causa es

de 5,1 das.

Demetriades en 1996 evalu heridas transcervicales

FRQ H[DPHQ ItVLFR \ DQJLRJUDItD GH UXWLQD (O GHSDFLHQWHVQRUHTXLULyWUDWDPLHQWRTXLU~UJLFR(QHOmismo autor evalu pacientes con heridas de cuello y signos

GXURV\HQFRQWUyGHOHVLRQHV\VLJQRVGXURVVRODPHQWHHQ HO 6KHNDUDQet al. HQ HO FRQUPDURQHOGHOHVLRQHVFRQVLJQRVGXURV(Q&RORPELD)HUUDGD*DUFtD\&DVWDxRHYDOXDURQHQWUHHQHURGH\GLFLHPEUHGHXQDVHULHGHSDFLHQWHVHQ&DOL\HQFRQWUDURQTXHXQGHORVSDFLHQWHVHUDGHVH[RPDVFXOLQR\VXVHGDGHVRVFLODEDQHQWUHORV\ORVDxRV(OVXIULH-ron heridas por arma cortopunzante y el 42% por arma de

IXHJRHOUHVWRGHORVFDVRVSUHVHQWDURQWUDXPDFHUUDGR\heridas por perdigones. El rea comprometida con mayor

IUHFXHQFLDIXHODUHJLyQODWHUDOL]TXLHUGD\HOQLYHO,,GHFXHOOR

/DV OHVLRQHV HVRIiJLFDV VRQ SRFR IUHFXHQWHV HQ HOWUDXPDSHQHWUDQWH GH FXHOOR5HSUHVHQWDQ VyOR HO de los casos en la mayora de los estudios realizados. Las

OHVLRQHVHVRIiJLFDVSRUWUDXPDFHUUDGRVRQPHQRVFRPXQHV

con un poco ms de diez casos reportados en la literatura

GHVGH/DSHUIRUDFLyQ IDULQJRHVRIiJLFD VHFXQGDULDal trauma cerrado representa menos del 2% de todas las

SHUIRUDFLRQHVHQHVDUHJLyQDQDWyPLFD7RGRHVWRVHGHEHDODSRVLFLyQHQODTXHVHHQFXHQWUDHOHVyIDJRSURWHJLGRde alguna manera por la trquea, el esternocleidomastoi-

GHR\ODVYpUWHEUDVFHUYLFDOHVHQVXSRUFLyQVXSHULRU\SRUel trax en su porcin distal. Sin embargo, las lesiones

TXHVXIUHHOHVyIDJRSHUPDQHFHQRFXOWDVHQODVSULPHUDVhoras posteriores al trauma, por lo que la mortalidad que

ocasionan sigue siendo relativamente alta, con una tasa

promedio del 22%.

Las lesiones laringotraqueales representan aproxima-

damente el 1% del total de las lesiones traumticas.

Mecanismos de lesin

&ODVLFDFLyQLas lesiones que comprometen el cuello tienen bsicamente

dos orgenes que albergan a su vez varios mecanismos de

lesin, descritos a continuacin.

Trauma penetrante

Las heridas penetrantes del cuello constituyen la mayora

de las lesiones de esta zona y producen a su vez los ma-

\RUHVtQGLFHVGHPRUWDOLGDG\FRPSOLFDFLRQHV6HGHQHcomo herida penetrante aquella que sobrepasa los lmites

del platisma.

(OJUDGRGHOHVLyQGHSHQGHGHYDULRVIDFWRUHVHQWUHHOORVVLIXHSURGXFLGDSRUDUPDFRUWRSXQ]DQWHRSRUSUR\HF-WLOGHDUPDGHIXHJR/DVKHULGDVSHQHWUDQWHVGHDUPDEODQFDcomprometen los tejidos y estructuras que se encuentran

HQHOWUD\HFWRGHODKHULGDVLQDIHFWDUODVHVWUXFWXUDVYH-FLQDV$XQTXHLQLFLDOPHQWHODPD\RUtDGHODVYtFWLPDVQRpresentan sntomas, con el paso de las horas pueden surgir

PDQLIHVWDFLRQHVGHODVOHVLRQHVFDXVDGDV&RQWUDULRDHVWRODVKHULGDVSRUSUR\HFWLOHVGHDUPDGHIXHJRQRPXHVWUDQXQSDWUyQFRQWLQXR\ OLQHDOGHELGRD ORVGLIHUHQWHVPR-vimientos propios de la bala, y las estructuras vecinas se

YHQJUDYHPHQWHDIHFWDGDVSRUHOHIHFWRFDYLWDFLRQDOHVWRGLFXOWDHVWLPDUFRQSUHFLVLyQORVGDxRVFDXVDGRV\HOWLSR

Las tres zonas del cuello

Zona IIINGULODELAMANDBULA

Zona II

Zona I

Cartlago cricoides Clavcula



de reparacin que necesitan, lo cual depende directamente

GHODGLVWDQFLDDODTXHIXHGLVSDUDGDODEDODODWUD\HFWRULDGHOSUR\HFWLO\HOWLSRGHDUPDTXHIXHXWLOL]DGD/DVKHULGDVFDXVDGDVSRUSUR\HFWLOHVGHDOWDYHORFLGDG!SLHVVHJFDUDFWHUtVWLFRVGHODVDUPDVGHXVRPLOLWDU\GHcaza, generan ondas de choque y poseen un patrn propio

GH GHVYLWDOL]DFLyQ GH ORV WHMLGRV TXH URGHDQ HO RULFLRde entrada; son las causantes de las lesiones ms graves

\FRQPD\RUPRUELPRUWDOLGDG$VXYH]SXHGHQJHQHUDUOHVLRQHV VHFXQGDULDV SRU IUDJPHQWRV GHO SUR\HFWLO R GHOKXHVRDIHFWDGR(YLGHQWHPHQWHODVKHULGDVWUDQVFFLDQWHVSRUSUR\HFWLOGHDUPDGHIXHJRFDXVDQPD\RUHVGDxRVTXHaquellas que son unilaterales.

Las lesiones vasculares que se presentan en el trauma

penetrante de cuello se originan por accin mecnica di-

UHFWDVREUHHOYDVRDIHFWDGR\FDXVDQVXVHFFLyQFRPSOHWDRSDUFLDOVHXGRDQHXULVPDVItVWXODVDUWHULRYHQRVDVGLVHFFLyQvascular y dao endotelial; y es la trombosis una de las

principales complicaciones en estos pacientes, pues ocurre

HQXQDGHORVFDVRV(QQXHVWURPHGLRODVOHVLR-QHVYDVFXODUHVSRUSUR\HFWLOGHDUPDGHIXHJRUHSUHVHQWDQDSUR[LPDGDPHQWHXQGHORVFDVRV\DTXHOODVFDXVDGDVpor arma cortopunzante, un 21%.

/DVOHVLRQHVYDVFXODUHVPiVIUHFXHQWHVVRQODVGHODYHQD\XJXODULQWHUQDHQXQ\ODVGHODDUWHULDFDUyWLGDHQXQ/DVOHVLRQHVIDUtQJHDVRHVRIiJLFDVVHSUHVHQ-tan en un 4% a 12% de los casos, y las lesiones nerviosas

FRPSOHMDVRFXUUHQHQXQDGHHOORV/DVOHVLRQHVGHPpGXODHVSLQDOVRQPHQRVIUHFXHQWHV\FXDQGRVHSUHVHQWDQlo hacen como consecuencia del trauma directo ms que

por accin de esquirlas seas o del proyectil.

Trauma cerrado

(OWUDXPDFHUUDGRGHFXHOORVHSUHVHQWDHQXQGHORVFDVRV LQIRUPDGRV SRU ORV VHUYLFLRV GH XUJHQFLDV /RVHVWXGLRV UHSRUWDQ TXH VyOR XQ GH HVWRV SDFLHQWHVPDQLHVWDQVtQWRPDVGXUDQWHODSULPHUDKRUDSRVWHULRUDOevento. Los accidentes de trnsito constituyen su principal

causa, seguidos de los accidentes deportivos y la estrangu-

lacin o lesiones secundarias y terciarias de explosiones.

Son mltiples los mecanismos por los cuales ocurren las

lesiones. La contusin directa puede producir desgarro

vascular, contencin de hematomas expansivos que causan

FRPSUHVLyQGHRWURVYDVRVHLQFOXVRGHODYtDDpUHDKHPD-tomas en las paredes de los vasos con trombosis venosa. La

torcin y compresin excesivas pueden causar la ruptura

total de los vasos y ocasionar, en la mayora de los casos,

ODPXHUWH/DVIUDFWXUDVGHODEDVHGHOFUiQHRDIHFWDQHQun nmero importante de veces la porcin intrapetrosa de

la cartida interna.

Fuerzas de aceleracin y desaceleracin sbitas pueden

generar dao medular por latigazo, o aumento de la presin

intratorcica en pacientes que reciben trauma torcico o

cervical directo, cuando la glotis permanece cerrada, lo que

JHQHUDGHVJDUURHVRIiJLFRRWUDXPDODUtQJHR

Examen fsico

El manejo de los pacientes con trauma de cuello requiere

especial cuidado por el equipo de urgencias, debido al gran

Q~PHURGHVLVWHPDVYLWDOHVTXHSXHGHQYHUVHDIHFWDGRVEn muchos casos se requiere para ello un equipo multi-

disciplinario encabezado por el cirujano general, quien

debe realizar un diagnstico y tratamiento oportunos para

evitar complicaciones, sobre todo en el trauma cerrado en

HOFXDOODPD\RUtDGHORVSDFLHQWHVPDQLHVWDQORVVtQWRPDVde manera tarda.

(OH[DPHQItVLFR\HODERUGDMHLQLFLDOGHORVSDFLHQWHVcon trauma de cuello se basan en los lineamientos del

$7/6GHO&ROHJLR$PHULFDQRGH&LUXMDQRV(Q HO FDVRde un accidente de trnsito es indispensable conocer de

manera adecuada y completa, la cinemtica del trauma, las


Figura 2. Cervicotoma exploratoria para lesiones cervicales.

Exposicin de heridas en el cuello. Cervicotoma

Vena yugular

&ASCIADEREVESTIMIENTOM. platisma

M. esternocleidomastoideo

Vaina carotdeaIncisin

156


caractersticas de la escena, si la vctima tena o no puesto el

FLQWXUyQGHVHJXULGDGVLIXHH\HFWDGRSRUHOYHKtFXOR\ODVcondiciones en las que se encontraban las dems vctimas

VLODVKD\(QHOFDVRGHDJUHVLRQHVYLROHQWDVHVSUHFLVRVDEHUHOWLSRGHDUPDFRQODTXHIXHUHDOL]DGDODOHVLyQVLVHWUDWDGHXQDKHULGDSRUSUR\HFWLOGHDUPDGHIXHJRHOFDOLEUHGHODUPD\ODGLVWDQFLDDODTXHIXHGLVSDUDGD

Es indispensable conocer los signos vitales y el estado

del paciente durante el traslado al centro de asistencia, ya

TXHHOFKRTXHUHIUDFWDULR\ODH[LVWHQFLDGHFLIUDVWHQVLR-nales bajas o signos de choque previos a la atencin en

urgencias indican lesin vascular.

'HWHUPLQHODSHUPHDELOLGDGGHODYtDDpUHD0XFKRVpacientes con trauma de cuello requieren intubacin pre-

coz como medida preventiva, sobre todo cuando existen

hematomas expansivos o sangrados activos en la cavidad

oral. Esperar para realizar una traqueostoma puede ser un

error, mxime si se considera que en muchos pacientes

FRQWUDXPDGHFXHOORVHGLFXOWDHODERUGDMHVLKD\JUDQGHVhematomas. Se debe sospechar trauma de columna cervical

en todo accidente que involucre velocidad o cada de altura,

KDVWDTXHVHGHVFDUWHSRUH[DPHQItVLFRHLQWHUURJDWRULRGHOpaciente si existen o no sntomas o signos de lesin medular.

El collar cervical debe ser puesto siempre y cuando se haya

realizado una inspeccin minuciosa del cuello, que incluya

palpacin y auscultacin, y no existan heridas con sangrado

activo, y debe ser retirado tan pronto se descarte lesin de

columna cervical, para poder observar si hay signos de

OHVLyQYDVFXODUGHODYtDDpUHD\GHOVLVWHPDGLJHVWLYR'H-termine el patrn respiratorio del paciente y las cinco pato-

ORJtDVTXHSXHGDQDPHQD]DUVXYLGDQHXPRWyUD[DWHQVLyQhemotrax masivo, trax inestable, taponamiento cardiaco

\KHPRWyUD[DELHUWR(VWDEOH]FDXQDFFHVRFLUFXODWRULR\WUDWHGHFXDQWLFDUODVSpUGLGDVVDQJXtQHDV\HYDOXDUORVsignos de choque; descarte otras zonas de sangrado. Evale

el estado neurolgico del paciente y determine el puntaje

en la escala de coma de Glasgow, la simetra pupilar, y

EXVTXH VLJQRV GH IRFDOL]DFLyQ )LQDOPHQWH H[SRQJD DOpaciente y descarte cualquier otro tipo de lesin. Una vez

QDOL]D ODYDORUDFLyQLQLFLDOVHGHEHUHDOL]DUXQH[DPHQminucioso del cuello en busca de signos y sntomas que

indiquen lesin; estos se denominan de certeza, ante los

cuales es mandatorio realizar una intervencin quirrgica

de urgencia; y de alarma y de sospecha, que hacen nece-

VDULRHIHFWXDUHVWXGLRVTXHSXHGDQDFODUDUHOGLDJQyVWLFR\GHQLUHOWUDWDPLHQWRDVHJXLU7DEOD

Tabla 3. Signos que indican exploracin quirrgica.

Sistema Signos y sntomas

s 6ASCULAR s 3ANGRADOACTIVOs (EMATOMAEXPANSIVO

s 2ESPIRATORIO s $IlCULTADRESPIRATORIAGRAVE incontrolable

s (EMOPTISIS

s $IGESTIVO s 3ALIDADESALIVAPORLAHERIDAs (EMATEMESISs !IREOEDEMARETROFARNGEO

s .ERVIOSO s $lCITNEUROLGICOs !LTERACIN DEL ESTADO DE CONCIENCIA

sin trauma craneoenceflico asociado

$FRQWLQXDFLyQVHGHVFULELUiQSRUVLVWHPDVORVVLJQRVy sntomas, las principales complicaciones y el manejo de

los pacientes con trauma de cuello.

Vascular

Es preciso recordar los vasos que se encuentran alojados en

el cuello para comprender la trascendencia de las lesiones

vasculares en el trauma de cuello y la importancia de su

GHWHFFLyQ\WUDWDPLHQWRHFD]/RVJUDQGHVYDVRVGHOFXHOORson las arterias cartidas comn, externa e interna; las venas

yugulares internas y externas, y las arterias vertebrales. La

ruptura total o parcial de estos vasos puede causar muerte

SRUH[DQJXLQDFLyQRSRUREVWUXFFLyQGLUHFWDGHODYtDDpUHDdebido a un hematoma expansivo, o compromiso vascular

GLUHFWRSRUHPEROL]DFLyQXREVWUXFFLyQSRUIUDJPHQWRVGHcuerpo extrao.



Trauma penetrante

Las lesiones vasculares son las ms comunes en el trauma

de cuello con respecto a los dems sistemas que all se

albergan. Comprenden aproximadamente un 25% de los

pacientes con trauma penetrante de cuello y representan una

WDVDGHPRUWDOLGDGTXHYDGHODOGHORVSDFLHQWHV/DVKHULGDVSRUDUPDGHIXHJRVHDVRFLDQHQODPD\RUtDGHlos casos a lesiones quirrgicas representadas por signos de

certeza o duros, con respecto a las heridas estables por arma

FRUWRSXQ]DQWH/D\XJXODUHVODYHQDFRQPiVIUHFXHQFLDcomprometida, as como la cartida comn es la arteria ms

OHVLRQDGDKDVWDHQXQGHORVSDFLHQWHVFRQOHVLRQHVYDVFXODUHV/DDUWHULDYHUWHEUDOVHYHFRPSURPHWLGDWDQVyORHQXQGHORVFDVRVTrauma cerrado

Gracias a los avances imaginolgicos las lesiones vascula-

res por trauma cerrado del cuello producen hoy en da un

porcentaje menor de morbimortalidad para los pacientes,

y adems se presentan en menor porcentaje que las pe-

netrantes. Las lesiones vasculares del cuello por trauma

FHUUDGRUHSUHVHQWDQHQWUHXQ\XQGHORVFDVRV/DVtasas de mortalidad secundarias al trauma cerrado ocurren

HQDSUR[LPDGDPHQWHXQDXQGHORVSDFLHQWHVEl manejo primario de las lesiones vasculares del cue-

llo es bsicamente el mismo que para el resto de las dems

lesiones vasculares en otras partes del cuerpo: compresin

directa y reposicin de lquidos.

El diagnstico de las lesiones vasculares, al igual que el

resto de lesiones del cuello, se basa inicialmente en un buen

H[DPHQItVLFRH LQWHUURJDWRULRQRVyORDOSDFLHQWHVREUHsus sntomas actuales sino al personal que intervino en su

atencin desde el momento inicial y durante el transporte.

&RQHOQGHVLPSOLFDUORVFULWHULRVTXLU~UJLFRV\RSWLPL-zar en tiempo y recursos las ayudas diagnsticas se realiza

XQDFODVLFDFLyQGHDFXHUGRFRQORVVLJQRV\VtQWRPDVTXHpueden presentar estos pacientes, que a su vez se aplica para

toda lesin vascular en cualquier localizacin anatmica

7DEOD6HKDEODGHVLJQRVGHFHUWH]DFXDQGRORVKDOOD]-JRVDOH[DPHQItVLFRHYLGHQFLDQXQDOHVLyQYDVFXODUORFXDOimplica realizar de manera inmediata un reparo quirrgico,

\DVHDSRUFHUYLFRWRPtD )LJXUD\H[SORUDFLyQRFRQSUHYLDDUWHULRJUDItDFRQHOQGHHVWDEOHFHUFRQSUHFLVLyQHOYDVRDIHFWDGR\ODSRUFLyQHQODFXDOVHHQFXHQWUDODOHVLyQLos signos de sospecha implican que de una u otra manera

una lesin vascular ha ocurrido, y se debe recurrir a la ob-

servacin y realizacin de estudios complementarios para

GHQLUFRQFHUWH]DHOGLDJQyVWLFR\ODFRQGXFWDDVHJXLULas lesiones vasculares se reparan por medio de sutura

YDVFXODUHPEROL]DFLyQLQMHUWRGHYHQDVDIHQDGHOPLVPRSDFLHQWHHQODPD\RUtDGH ORVFDVRV\VL OD OHVLyQGHODcartida externa es muy extensa se puede realizar ligadura

de la misma sin que esto represente complicaciones para

el paciente. La ligadura de las arterias cartida interna y

FRP~QFRPSRUWDPXFKRPD\RUULHVJRGHVHFXHODVIXQFLR-nales para los pacientes y solo est recomendada en el caso

de sangrados incoercibles que ponen en riesgo la vida del

SDFLHQWHRVLHOUHSDURHVWpFQLFDPHQWHLPSRVLEOHGHUHDOL]DUSurge entonces una duda en cuanto a la revasculari-

zacin que se realiza en los pacientes con lesiones consi-

GHUDEOHVGHFDUyWLGDTXHDIHFWDQ ODFLUFXODFLyQFHUHEUDOMltiples estudios han encontrado que estos pacientes se

EHQHFLDQGHOUHSDURYDVFXODUSHURWLHQHQVHFXHODVQHXUR-lgicas de acuerdo con el tiempo de lesin y el estado neu-

rolgico previo a la intervencin quirrgica. Los expertos

recomiendan no realizar reparos vasculares en pacientes

FRQ FRPD SURIXQGR \D TXH VX SURQyVWLFR QHXUROyJLFRSRVWHULRUDODFLUXJtDQRHVPX\DOHQWDGRUDGLIHUHQFLDGHOresto de los pacientes con lesiones de cartida.


158


Tabla 4. Signos de lesin vascular.

Clasificacin Signo

s #ERTEZA s (EMATOMAPULSTILOEXPANSIVOs 3ANGRADOACTIVOSOPLOOTHRILLs #HOQUEREFRACTARIO

s !LARMA s %NSANCHAMIENTOMEDIASTINAL

s 3OSPECHA s (ISTORIADESANGRADOs (EMATOMAESTABLE

Las lesiones venosas mayores deben ser ligadas en

otras circunstancias y hacer reparos primarios. No existen

mayores secuelas en pacientes con ligaduras bilaterales de

yugular interna. El uso de injertos o reparo con materiales

VLQWpWLFRVQRHVORPiVIUHFXHQWH\DTXHSRUHOEDMRXMRendovenoso que se presente es ms probable que ocurran

obstrucciones en las zonas de sutura o del nuevo material.

Diagnstico8QEXHQH[DPHQItVLFR\XQDEXHQDKLVWRULDFOtQLFDORJUDQorientar de manera adecuada el diagnstico y permiten

GHQLUODFRQGXFWDDVHJXLU(QODDFWXDOLGDGORVSDFLHQ-tes que presentan signos de sospecha de lesin del cuello

pueden ser diagnosticados con precisin, lo que permite

un tratamiento ms acertado y oportuno, con las siguientes

RSFLRQHV HFRG~SOH[ G~SOH[ FRORU DUWHULRJUDItD DQJLR7$&\UHVRQDQFLDPDJQpWLFD

(OH[DPHQItVLFRFRPR~QLFRPpWRGRGLDJQyVWLFRSDUDdetectar las lesiones vasculares en la zona II del cuello ha

GHPRVWUDGRWHQHUXQDHVSHFLFLGDG\VHQVLELOLGDGGHOsiempre y cuando se realice en centros de trauma espe-

cializados y no existan lesiones en otras zonas del cuello,

cuando cruza la lnea media, en los pacientes con traumas

asociados de crneo y en las lesiones en proximidad de la

arteria vertebral

/DUDGLRJUDItDGHWyUD[RIUHFHXQH[FHOHQWHFRPSOH-mento para el diagnstico de lesiones vasculares y otras

lesiones asociadas.

Respiratorio$SUR[LPDGDPHQWHXQWHUFLRGHODVOHVLRQHVGHODYtDDpUHDinvolucran la laringe, y los dos tercios restantes correspon-

GHQDOHVLRQHVGHODWUiTXHDGHODVFXDOHVPiVGHXQVRQFRQQDGDVDVXSRUFLyQFHUYLFDO

$XQTXH ODV OHVLRQHV ODULQJRWUDTXHDOHV VXHOHQ VHUPX\HYLGHQWHVDOH[DPHQItVLFRVHHQFXHQWUDHQVHPDVXEFXWiQHRGLVIRQtDURQTXHUDHVWULGRULQVXFLHQFLDUHV-SLUDWRULDKHPRSWLVLVSpUGLGDGHODSURPLQHQFLDWLURLGHD\GHVYLDFLyQGHODYtDDpUHDH[LVWHQUHSRUWHVHQODOLWHUDWXUDque muestran que hasta un 25% de los casos de lesiones

TXLU~UJLFDVGHYtDDpUHDQRSUHVHQWDURQKDOOD]JRVFOtQLFRVVLQRKDVWDKRUDVHLQFOXVRKRUDVGHVSXpVGHODOHVLyQ

El diagnstico no siempre se hace de manera oportuna;

esto se ve especialmente en pacientes a quienes se les realiza

una intubacin orotraqueal de emergencia, lo cual conlleva



XQDREVWUXFFLyQSURJUHVLYDGHODYtDDpUHDTXHGHQRVHUWUDWDGDa tiempo desencadenar una estenosis, que puede evidenciarse

GHVGHRFKRGtDVKDVWDWUHVDxRVGHVSXpVGHOWUDXPDLQLFLDO(VIXQGDPHQWDOHQHOSDFLHQWHWUDXPDWL]DGRPDQWHQHU

SHUPHDEOHODYtDDpUHDSDUDORFXDOVHWLHQHFRPRSULPHUDeleccin, en caso de lesiones penetrantes o cerradas con

compromiso de esta va, la intubacin orotraqueal; de no

ser posible debido a alteraciones secundarias al trauma se

elegir como opcin una traqueostoma de emergencia, que

se reserva slo al cirujano.

Para lesiones a nivel del cartlago tiroides o por encima

TXHUHTXLHUDQXQDYtDDpUHDTXLU~UJLFDODFULFRWLURLGRVWRPtD)LJXUDHVHOSURFHGLPLHQWRGHHOHFFLyQSRUODUDSLGH]\ IDFLOLGDGSDUD VX UHDOL]DFLyQ HQ FDVRGH OHVLRQHV SRUdebajo de la membrana cricotiroidea, una traqueostoma

de emergencia puede salvar la vida del paciente.

/DYDORUDFLyQGHXQDOHVLyQGHODYtDDpUHDHQSDFLHQWHVestables se debe realizar basados en el ndice de sospecha.

/DEURQDVRODULQJRVFRSLDHVHOHVWXGLRGHHOHFFLyQHQHVWRVcasos, pues tiene una sensibilidad de 92.

Trquea

(VWDVOHVLRQHVVRQSRFRIUHFXHQWHV\VHSUHVHQWDQDSUR-ximadamente en un 6% de los pacientes con trauma de

cuello.

La mayora de las lesiones traqueales se localizan a

QLYHOFHUYLFDO\DTXHHOHVWHUQyQRIUHFHXQDHFD]SURWHF-cin para la trquea torcica.

Los signos y sntomas que se pueden encontrar en

ORVSDFLHQWHVFRQWUDXPDWUDTXHDOVRQHVWULGRUGLVIRQtDKHPRSWLVLVHQVHPDVXEFXWiQHRFUHSLWDFLyQ\RGLVQHD

La gran mayora de las lesiones traqueales son de

pequeo calibre y solo requieren reparo primario con una

sutura absorbible, ya que la sutura permanente ha demostra-

GRXQDXPHQWRHQODIRUPDFLyQGHJUDQXORPDV'HDFXHUGRFRQODH[WHQVLyQGHOGHIHFWRVHUHDOL]DQGLIHUHQWHVWLSRVGHWpFQLFDVTXLU~UJLFDVHQWUHODVTXHVHHQFXHQWUDLQFOXVRHOXVRGHLQMHUWRVVLQWpWLFRVVREUHWRGRHQGHIHFWRVPD\RUHVde 6 cm.

Laringe

Las lesiones laringotraqueales representan menos del 1%

del total de las lesiones secundarias al trauma, y la gran

PD\RUtDVHPDQLHVWDQHQODSRUFLyQFHUYLFDOGHHVWDHVWUXF-tura. Su principal causa son las lesiones cerradas por com-

presin directa sobre la trquea, el cricoides o el tiroides,

sobre todo en accidentes de trnsito en los que el cuello de

ODYtFWLPDVHJROSHDFRQWUDHOWLPyQRHOWDEOHURIURQWDOGHOvehculo. Otras causas menos comunes son ahorcamiento,

WUDXPDGLUHFWRSRUYLROHQFLDFLYLOROHVLRQHVDXWRLQLJLGDV

Figura 3

Tcnica de cricotiroidostoma quirrgica

Incisin sobre el espacio cricotiroideo Incisin, dilatacin o ampliacin Insercin del dispositivo endotraqueal

Cartlago 4IROIDES

MembranaCriotiroida


160


Las heridas penetrantes de laringe y trquea representan

DOUHGHGRUGHOGHOWRWDOGHODVOHVLRQHVSHQHWUDQWHVGHcuello. Siempre se deben descartar lesiones de columna

cervical en pacientes con trauma cerrado de cuello.

Los signos y sntomas que presentan los pacientes con

HVWHWLSRGHOHVLRQHVLQFOX\HQHVWULGRUGLVIRQtDDIRQtDGLV-nea, hemoptisis, crepitacin y herida soplante en el cuello.

Las lesiones de laringe se dividen en cinco categoras

que inicialmente incluyen lesiones equimticas de la

PXFRVD VLJXLHQGR FRQ GLIHUHQWHV JUDGRV GH GLVUXSFLyQGH ODPLVPD\QDOPHQWH FRQ OHVLyQ GH ODV HVWUXFWXUDVcartilaginosas. El diagnstico se realiza por medio de la

FOtQLFDFRQODVPLVPDVPDQLIHVWDFLRQHVGHVFULWDVSDUDHOWUDXPDGHWUiTXHD\RFRQODYLVXDOL]DFLyQGLUHFWDGHODVOHVLRQHV D WUDYpV GHOEURODULQJRVFRSLR(O UHSDURGHEHhacerse tan pronto se detecte la lesin, ya que cuanto ms

tiempo transcurra desde el momento de la lesin el tejido

VHWRUQDIULDEOH\GHMDQSRFDFDQWLGDGGHPXFRVDSDUDHOreparo primario, por lo que aumenta la morbilidad de estos

SDFLHQWHV&XDQGRVHSUHVHQWDQJUDQGHVGHIHFWRVVHGHEHUHFXUULUDOXVRGHVWHQWVGHVLOLFRQD\HVWHURLGHVVLVWpPLFRVSDUDHVWDELOL]DUODYtDDpUHD\IDFLOLWDUHOUHSDURTXLU~UJLFREl uso del endoscopio cada da cobra ms utilidad para el

reparo de las rupturas del cartlago tiroides.

Las indicaciones quirrgicas para trauma de laringe

son:

7RGDVODVKHULGDVSHQHWUDQWHV 5XSWXUDGHFXHUGDVYRFDOHV /HVLRQHVGHPXFRVDFRQH[SRVLFLyQGHFDUWtODJR 6HSDUDFLyQWLURLGHD )UDFWXUDVGHFDUWtODJRVWLURLGHV\FULFRLGHV/D WpFQLFD TXLU~UJLFD FRQVLVWH EiVLFDPHQWH HQ GHV-

bridar el cartlago desvitalizado y cubrir con mucosa el

cartlago expuesto para evitar su necrosis. Sin embargo,

HQ ORVFDVRVGHJUDQGHV OHVLRQHVHVGLItFLO UHVWDEOHFHU ODanatoma larngea, por lo que se debe recurrir al manejo

experto del otorrinolaringlogo.

La reparacin de las heridas traqueales se realiza de

HOHFFLyQHQIRUPDSULPDULDFRQSXQWRVVHSDUDGRVGHPDWH-ULDODEVRUELEOHFRQHOSURSyVLWRGHGLVPLQXLUHOULHVJRGHIRUPDFLyQGHJUDQXORPDV

(QODVKHULGDVGHPHQRUWDPDxRVHKDSUHIHULGRODUH-SDUDFLyQGLUHFWDVLQUHFXUULUDODWUDTXHRVWRPtD\DTXHpVWDaumenta de manera considerable la morbimortalidad de los

SDFLHQWHVUHODFLRQDGDFRQLQIHFFLyQSRUORTXHVHUHVHUYDsolo para lesiones traqueales extensas en las que un cierre

primario causara necrosis por compromiso directo de la

vasculatura, o en los pacientes inestables cuyo compromiso

traqueal requiere una amplia exploracin para su reparo, por

lo que se recurre a la traqueostoma como control de daos.

Las secuelas asociadas a los pacientes con lesin

WUDTXHDOSRVWUDXPiWLFDVHPDQLHVWDQHQVXJUDQPD\RUtDen alteraciones de la voz, parlisis de las cuerdas vocales,

HVWHQRVLV ODUtQJHD WUDTXHRVWRPtD GHQLWLYD \ FRQGULWLVcrnica. La gravedad de la lesin est proporcionalmente

relacionada con la gravedad de las secuelas.

/DPRUWDOLGDGHQSDFLHQWHVFRQOHVLRQHVGHODYtDDpUHDKDVLGRUHSRUWDGDHQWUHXQ\XQ

Signos de lesin traqueobronquial o pulmonar

(QVHPDVXEFXWiQHR 7RV 'LFXOWDGUHVSLUDWRULD +HPRSWLVLVJHQHUDOPHQWHVHFXQGDULDDODGLVUXS-

cin de una arteria bronquial.

1HXPRWyUD[DWHQVLyQ (QVDQFKDPLHQWRPHGLDVWLQDO 5HWUDFFLRQHVLQWHUFRVWDOHV 5XLGRVUHVSLUDWRULRVGLVPLQXLGRV +LSHUUHVRQDQFLDDODSHUFXVLyQGHOSXOPyQFRQWUD-

lateral

7DTXLSQHD $JLWDFLyQ +LSRWHQVLyQ 7DTXLFDUGLD +LSR[LD

Digestivo

/DVKHULGDVHVRIiJLFDVSRUORJHQHUDOVRQSRFRHYLGHQWHVaunque en algunos casos es posible detectar en estos pa-

FLHQWHVKHPDWHPHVLVGLVIDJLDRGLQRIDJLDGHVYLDFLyQGHWUiTXHDKHPDWRPDUHWURIDUtQJHRRFUHSLWDFLyQMXQWRFRQRWURVVtQWRPDV\DGHVFULWRV/DVOHVLRQHVGHHVyIDJRVRQ



quiz las nicas que obligan a realizar estudios diagnsticos

complementarios, ya que su ubicacin no permite que la

clnica sea la mayor herramienta de evaluacin. Mltiples

estudios, en su mayora retrospectivos, han demostrado la

QHFHVLGDGGHUHDOL]DUHVRIDJRJUDPD\HVRIDJRVFRSLDHQlos pacientes con trauma penetrante del cuello sintomti-

FRVRFRQKHULGDVSRUDUPDGHIXHJRWUDQVFFLDQWHVRFRQWUD\HFWRTXHSXHGDLQYROXFUDUHOHVyIDJR'HPHWULDGHV\FROUHDOL]DURQXQHVWXGLRSURVSHFWLYRFRQSDFLHQWHVHQTXLHQHVHQFRQWUDURQTXHODVOHVLRQHVGHHVyIDJRVRORse presentaban en aquellos sintomticos, por lo que no se

requeran estudios adicionales; sin embargo, otros repor-

tes de la literatura y estudios complementarios llevaron a

este grupo de expertos a recomendar la trada ideal para el

GLDJQyVWLFRGHODVOHVLRQHVGHHVyIDJRHQHOWUDXPDGHFXH-OORHVRIDJRJUDPDHVRIDJRVFRSLD\H[DPHQItVLFRVREUHtodo en centros con poco volumen de este tipo de pacientes

y por ende poca experiencia en el tema. La sensibilidad

GLDJQyVWLFDGHODHVRIDJRVFRSLDVXPDGDDOHVRIDJRJUDPD\DOH[DPHQItVLFRDGHFXDGRHVFHUFDQDDO/RVHV-WXGLRVVHUHDOL]DURQLQLFLDOPHQWHFRQHVRIDJRVFRSLRUtJLGRSHURSRVWHULRUPHQWHVHXVyHOHVRIDJRVFRSLRH[LEOHSRUODIDFLOLGDGGHPDQLREUDELOLGDGTXHRIUHFtDDORVQXHYRVcirujanos. Empero, no se ha demostrado de manera contun-

GHQWHODHIHFWLYLGDGGHOXQRVREUHHORWURODGHFLVLyQVHUtDentonces operador-dependiente. Un estudio realizado por

:HLJHOW\FROPRVWUyTXHODHVRIDJRVFRSLDH[LEOHRPLWLyFLQFRFDVRVGHOHVLyQGHRFKRGHWHFWDGRVSRUHVRIDJRVFRSLDUtJLGD(VWRFDXVyJUDQFRQWURYHUVLD\HQHO+RUZLW]y col. realizaron un estudio retrospectivo que inclua 55

pacientes con trauma penetrante de cuello estudiados con

HVRIDJRVFRSLRH[LEOHPRVWUDQGRXQD HVSHFLFLGDGGHO\XQDVHQVLELOLGDGGHO6HUHTXLHUHHQWRQFHVODUHDOL]DFLyQGHHVWXGLRVSURVSHFWLYRVFRQHOQGHGHQLUFRQPD\RUSUHFLVLyQORVYDORUHVGHVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGGHODHVRIDJRVFRSLDUtJLGDYVODH[LEOHVLQHPEDUJRHVFODURTXHHOGLDJQyVWLFRSUHFLVRGHODVOHVLRQHVHVRIiJLFDVGHSHQGHHQXQGHXQEXHQH[DPHQItVLFRLQWHUURJD-WRULRVXPDGRDODHVRIDJRVFRSLD\DOHVRIDJRJUDPD

El tratamiento de estas lesiones es el cierre primario

FRQGUHQDMHRVLQpO/DVWDVDVGHVREUHYLGDFRQHVWHPp-

WRGRVXSHUDQHOSHURDXQFRQXQFLHUUHWHPSUDQRODIRUPDFLyQGH ItVWXODVSRVRSHUDWRULDVVHSUHVHQWD LQFOXVRKDVWDHQXQGHORVSDFLHQWHV6LHOFLHUUHVHGLHUHPiVde 24 horas la tasa de sobrevida se reduce a un 64%. La

principal causa de muerte en estos pacientes es la sepsis;

por esta razn es supremamente importante establecer un

dren del rea para prevenir abscesos.

Las lesiones del conducto torcico son por lo general

asintomticas y se detectan en la mayora de los casos de

manera accidental en ciruga.

Neurolgico

Signos de lesin de pares craneales

1HUYLRIDFLDO9,,SDU'HVFHQVRGHODFRPLVXUDODELDOGHOODGRDIHFWDGR

1HUYLR JORVRIDUtQJHR ,;SDU'LVIDJLD UHHMRQDXVHRVRDOWHUDGR

1HUYLRYDJR;SDUODUtQJHRUHFXUUHQWH5RQTXHUDGLVPLQXFLyQHQODIXHU]DGHODYR]

1HUYLR HVSLQDO DFFHVRULR ;, SDU ,QFDSDFLGDGpara elevar el hombro ipsilateral, y para lateralizar

la barbilla sobre el hombro contralateral

1HUYLRKLSRJORVR;,,SDU'HVYLDFLyQGHODOHQJXDcon protrusin

Imaginologa y estudios diagnsticos El diagnstico y oportuno tratamiento de las lesio-

QHVHQHOFXHOORGHSHQGHQGHXQEXHQH[DPHQItVLFRe interrogatorio, pero en muchos casos se requiere el

XVRGHPpWRGRVFOtQLFRVSDUDREWHQHUXQGLDJQyVWLFRDFHUWDGR \ XQ WUDWDPLHQWR HFD]$ FRQWLQXDFLyQ VHGHVFULELUiQORVGLIHUHQWHVWLSRVGHLPiJHQHVRPpWRGRVdiagnsticos a los que se puede y debe acudirse de

DFXHUGRFRQORVVtQWRPDV\ODVPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDVque presenta el paciente.

Inicialmente los pacientes con lesiones vasculares

de cuello de otros sistemas que se consideren quirrgicas

GHEHQVHUKHPRFODVLFDGRV\UHVHUYDGRVHQHOPRPHQWRen que ingresan al servicio de urgencias. Establecer desde

el ingreso los valores de hemoglobina puede ser bastante

til en los pacientes con lesiones vasculares.


162


Poblaciones especiales

Pacientes embarazadas

Las pacientes embarazadas que presentan trauma de cuello

deben ser manejadas con especial consideracin, sobre todo

VLWHQHPRVHQFXHQWDORVFDPELRVVLROyJLFRVSURSLRVGHHVWDHWDSD/DYtDDpUHDVHWRUQDFRPSOHMDSDUDVXPDQHMRGHELGR D OD IULDELOLGDG \ FRQJHVWLyQ GH ODVPXFRVDV ODUHODMDFLyQGHOHVItQWHUHVRIiJLFRLQIHULRUORTXHIDYRUHFHla broncoaspiracin; el retardo del vaciamiento gstrico,

por lo que se deben presumir pacientes con estmago

OOHQRHQHOPRPHQWRGHPDQLSXODUODYtDDpUHD(OPDQHMRprehospitalario de las pacientes embarazadas vctimas de

trauma del cuello debe incluir todas las consideraciones

mencionadas anteriormente, con la salvedad de que la

paciente con ms de veinte semanas de gestacin debe ser

evaluada, tratada y transportada con desplazamiento del

tero hacia la izquierda, ya sea por lateralizacin de la tabla

UtJLGDHQODTXHVHKDLQPRYLOL]DGRODSDFLHQWHDRpor movilizacin manual del tero, sobre todo en pacientes

en las que se sospecha trauma de columna cervical. No

ROYLGDUODHYDOXDFLyQPDWHUQDO\IHWDOSHUPDQHQWHGXUDQWHHOWUDVODGR\HOPDQHMRLQWUDKRVSLWDODULRVHFRQVLGHUDTXHH[LVWHYLDELOLGDGIHWDOGHVGHODVHPDQDGHJHVWDFLyQSRUlo que a partir de este momento se requiere la evaluacin

REVWpWULFDGHODSDFLHQWH

Tabla 5. Estudios que recomiendan examen fsico vs. estudios en heridas vasculares en zona 2 del cuello.

Estudio TotalCon

signos de certeza

Con signos de sospecha

Biffl y col.* 208 80 128

Beitsch y col. 178 42 136

Jarvik y col. 11 45 66

$EMETRIADESYCOL 335 66 269Gerst y col. 110 52 58

Byers y col. 106 62 44

Rivers y col. 23 1 22

Sekharan y col.* 145 31 114

4OTALES 1.216 379 837

Poblacin peditrica

6RQPXFKDVODVGLIHUHQFLDVDQDWyPLFDVH[LVWHQWHVHQWUHORVSDFLHQWHVSHGLiWULFRV\ODSREODFLyQDGXOWDTXHIDYR-UHFHQRTXHFRPSOLFDQHOSURQyVWLFRGHORVSULPHURV$GLIHUHQFLDGHODGXOWRHOSDFLHQWHSHGLiWULFRWLHQHXQGLi-PHWURFHIiOLFRPD\RUFRQUHVSHFWRDOUHVWRGHVXVXSHUFLHcorporal; el occipucio es ms prominente, lo que obliga

a hacer cambios en la posicin de permeabilizacin de

ODYtDDpUHDVHGHEHUHFXUULUDOXVRGHXQHOHYDGRULQWH-UHVFDSXODUSDUDDOLQHDUODFROXPQDFHUYLFDOODVPXFRVDVVRQPiVIULDEOHV\IiFLOHVGHODFHUDU\ODFDYLGDGRUDOGHUHGXFLGRWDPDxRGLFXOWDVXPDQLSXODFLyQ(OFXHOORGHORVQLxRVHVUHODWLYDPHQWHPiVFRUWRORFXDOIDYRUHFHTXHVHDPHQRUODLQFLGHQFLDHQpOGHOHVLRQHVDQWHULRUHVSRUtrauma directo. La cabeza y el cuello son ms anteriores y

WLHQGHQDDEVRUEHUFRQPD\RUIUHFXHQFLDORVLPSDFWRVSRUtrauma cerrado directo. Sin embargo, el mayor dimetro

FHIiOLFRTXHH[LVWHHQORVSDFLHQWHVSHGLiWULFRVKDFHTXHHOFXHOORHVWpPiVH[SXHVWRDOHVLRQHVSRUDFHOHUDFLyQ\desaceleracin.

/DYtDDpUHDGHORVQLxRVWLHQHDVXYH]XQDGLVSRVLFLyQPiVFHIiOLFD\DQWHULRU\VXSXQWRPiVHVWUHFKRHVHQHOcartlago cricoides a nivel de C4, mientras que en los adultos

HVWHSXQWRVHHQFXHQWUDDQLYHOGH&2WURKHFKRHVTXHHOFXHOORGHORVQLxRVHVPiVH[LEOHSRUORTXHODVOHVLRQHVQRVRQWDQHYLGHQWHVSRUUDGLRJUDItDAdultos mayores

Los pacientes ancianos presentan marcados cambios

ItVLFRV\SVLFROyJLFRVTXHGLFXOWDQVXDERUGDMHGLDJ-nstico y manejo. Los cambios cardiovasculares incluyen,

HQWUHRWURVDXPHQWRGHODUHVLVWHQFLDYDVFXODUSHULIpULFDmenor respuesta cardiaca a las demandas corporales,

FRPRHQHOFDVRGHOFKRTXHKLSRYROpPLFR5HFRUGHPRVadems que los procesos de autorregulacin corporal,

como la contraccin vascular secundaria a la disminucin

GHYROXPHQFLUFXODQWHQRVRQHIHFWLYRVHQODPD\RUtDGHestos pacientes. Los cambios osteoarticulares, como la

DUWURVLVGLFXOWDQORVKDOOD]JRVUDGLROyJLFRV/DVIXHU-]DVGHDFHOHUDFLyQ\GHVDFHOHUDFLyQDIHFWDQFRQPD\RUIUHFXHQFLDDHVWDSREODFLyQGHELGRDORVRVWHRWRV\DOD

*Estudios prospectivos



GHELOLGDGRFDOFLFDFLyQGHOLJDPHQWRV\HQWRQFHVVRQPiVIUHFXHQWHVHQHOODODVOHVLRQHVPHGXODUHVSRUFRP-presin, sobre todo central.

Pronstico /DV OHVLRQHV GH OD ]RQD , GHO FXHOOR WLHQHQ HO SHRU

pronstico, con una gran morbimortalidad para los

pacientes.

/DVOHVLRQHVGHOD]RQD,,VRQODVGHPiVDOWDSUHYD-OHQFLDHQFXDQWRDWUDXPDSHQHWUDQWHVHUHHUH$VXYH]GHELGRDO IiFLODFFHVR ODV OHVLRQHVGHFXHOORHQesta zona representan la ms baja morbimortalidad

para los pacientes y menores costos en cuanto a ayudas

diagnsticas.

/DVOHVLRQHVGHOD]RQD,,,VRQODVPHQRVIUHFXHQWHVpero a su vez representan un reto diagnstico y te-

UDSpXWLFRSDUD ORVFLUXMDQRVGHELGRD ODVHVWUXFWXUDVYLWDOHVTXHDOOtVHFRPSURPHWHQ\VXORFDOL]DFLyQHQVXPD\RUtDSURWHJLGDVSRUHVWUXFWXUDVyVHDVTXHGLFXOWDQVXDERUGDMH

/DVHFFLyQFRPSOHWDGHODPHGXODHVSLQDOSRUHQFLPDGH&HVFRQIUHFXHQFLDIDWDO/DSUHVHUYDFLyQGHODIXQFLyQGHORVHVItQWHUHVSRVWHULRUDODVOHVLRQHVFHUYL-cales mejora la calidad de vida y el pronstico de los

pacientes que las presentan.

/DVOHVLRQHVYDVFXODUHVTXHVHSUHVHQWDQVHFXQGDULDVDOtrauma cerrado del cuello tienen muy pobre pronstico

y muy bajas tasas de sobrevida.

(OSURQyVWLFRHPSHRUDGHPDQHUDFRQVLGHUDEOHHQ ORVpacientes que presentan secuelas neurolgicas posteriores

al trauma carotdeo. La revascularizacin precoz puede

mejorar este pronstico y la sobrevida de los pacientes.

(O GLDJQyVWLFR RSRUWXQR GH ODV OHVLRQHV IDULQJRHVR-IiJLFDV HV LQGLVSHQVDEOH SDUD GLVPLQXLU GHPDQHUDconsiderable la morbimortalidad de los pacientes.

$XQTXHODWDVDGHPRUWDOLGDGGHELGDDOWUDXPDGHFXHOORen la poblacin civil es de tan slo un 2% a un 6%, la

lesin de grandes vasos en el cuello acarrea consigo

una mortalidad cercana al 65% de los casos, incluyendo

GHQWURGHpVWRVODVPXHUWHVSUHKRVSLWDODULDV


164


SIGNOS DE CERTEZA

Hematoma expansivo o pulstilSangrado activo

Choque refractario a LEVHerida soplante

VIA AREA CIRUGA

ESTABLE CON SIGNOSMediastino ensanchadoSoploHematoma establePulso disminuidoChoque previoHerida por bala transcervicalHemoptisisHematemesisOdinofagiaEnfisema subcutneoTrayecto dudoso en paciente novalorable

ESTUDIOS

POSITIVOS

NEGATIVOS SALIDA

ESTABLE SINSIGNOS

PENETRA

SI

NOObservacin

48 horas

Negativa

Positiva

TRAUMA PENETRANTE DE CUELLO




NO PENETRA PENETRA

SIGNOS DE CERTEZA SIGNOS DE ALARMA SIN SIGNOS

CIRUGA

ZONA I ZONA II ZONA III

HACP: Observacin 24h

Angioscan*EsofagogramaEsofagoscopiaTraqueobroncoscopia

EcoduplexFaringoesofagogramaFaringoesofagoscopia

AngioscanNasolaringoscopia

HAF: Observacin 48 h

LAVADOSUTURAPREVENCINTTANOSSALIDA


* Opcin: TAC Helicoidal* Lesin por arma de fuego transcervical: angio de 4 vasos (Angioscan) Nivel I. Sin signos. Observacin


166


Bibliografa

-RXUQDORI9DVFXODU6XUJHU\6HSWHPEHU 6HNKDUDQ et al, Continued experience with physical examination alone IRUHYDOXDWLRQDQGPDQDJHPHQWRISHQHWUDWLQJ]RQHQHFNLQMXULHV5HVXOWVRIFDVHV $EXMDPUD/-RVHSK003HQHWUDWLQJQHFNLQMXULHVLQFKLO-GUHQDUHWURVSHFWLYHUHYLHZ3HGLDWU(PHUJ&DUH2FW>0HGOLQH@ 'HPHWULDGHV'$VHQVLR-$9HOPDKRV*7KDO(&RPSOH[SUREOHPVLQSHQHWUDWLQJQHFNWUDXPD6XUJ&OLQ1RUWK$P$XJ>0HGOLQH@ 6DELVWRQ7H[WERRNRI6XUJHU\WKHG1HFNWUDXPD %ULWW/3H\VHU03HQHWUDWLQJDQG%OXQW1HFN7UDXPDHQ0RRUH((0DWWR[./)HOLFLDQR'9HGV7UDXPD(G0F*UDZ+LOO1HZ

trauma de cuello

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