Rev Chil Ortop Traumatol. 2016;57(3):95---100

www.elsevier.es/rchot

CASO CLÍNICO

Fractura de cuello femoral en trauma de alta energía: ¿podemosconfiar en la tomografía computarizada multicorte? Caso clínico

Daniel Paccota,∗, Fernando Inostrozaa, Ivan Contesseb, Ignacio Villalónb,c,Julio Pirizc y Javier Del Ríob,c

a Departamento de Traumatología y Ortopedia, Universidad del Desarrollo, Santiago, Chileb Departamento de Traumatología y Ortopedia, Mutual de Seguridad, Santiago, Chilec Departamento de Traumatología y Ortopedia, Clínica Alemana, Santiago, Chile

Recibido el 10 de febrero de 2016; aceptado el 9 de octubre de 2016Disponible en Internet el 7 de noviembre de 2016

PALABRAS CLAVEFractura de cuellofemoral;Tomografíacomputarizada;Trauma de cadera;Ipsilateral;Fractura de diáfisisfemoral

Resumen Las fracturas asociadas de diáfisis y cuello femoral son lesiones infrecuentes. A pesarde ser una asociación conocida, es pasada por alto entre un 19-31% de las veces.

A continuación presentamos un caso de una fractura de diáfisis femoral en la cual la tomo-grafía computarizada inicial no evidenció ningún rasgo a nivel del cuello femoral; sin embargo,este rasgo se hizo presente en las imágenes de control.

Existen diversos exámenes para reconocer las fracturas de cuello femoral asociadas a diáfisisfemoral, como la radiografía y la tomografía computarizada. Sin embargo, a pesar de estasimágenes, pueden no ser diagnosticadas.

Con este caso reafirmamos la necesidad del uso de imágenes preoperatorias e intraoperatoriasen pacientes con fracturas de diáfisis femoral de alta energía y que la tomografía computari-zada multicorte de ingreso puede no evidenciar fracturas mínimamente desplazadas del cuellofemoral.© 2016 Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U.Este es un artıculo Open Access bajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

KEYWORDSNeck femoralfracture;Computerized

High energy femoral neck fracture: Can we trust the computerized tomography scan?Case report

Abstract Simultaneous fractures of the neck and shaft of the femur are uncommon injuries.

tomography scan; Despite it being a known combination, it is overlooked in between 19 and 31% of cases.s a femoral shaft fracture in which the initial computed tomographyeck fracture, although it was present in the follow-up images.ing techniques to recognise femoral neck fractures associated with

Hip trauma;Ipsilateral;Femoral shaft

This case report describedid not show the femoral n

There are different imag

fracture femoral shaft fractures, such as radiography and computed tomography. However, despite theseimages, they cannot be diagnosed.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: dpaccot@gmail.com (D. Paccot).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rchot.2016.10.0010716-4548/© 2016 Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologıa. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Este es un artıculo Open Accessbajo la licencia CC BY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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This case re-affirms the need for using imaging techniques before and during the operation inpatients presenting with high energy femoral shaft fractures, in order to look for an associatedfemoral neck fracture. Although the use of fine-cut computed tomography scan may improvethe diagnostic accuracy of this test, some femoral neck fractures will still go under-diagnosed.© 2016 Sociedad Chilena de Ortopedia y Traumatologıa. Published by Elsevier Espana, S.L.U.This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

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as fracturas asociadas de diáfisis y cuello femoral sonesiones infrecuentes y ocurren generalmente en pacientesóvenes con traumas de alta energía, llegando a una inci-encia de 6-8% de las fracturas de diáfisis femoral1---4. Estasracturas, tanto en ninos como en adultos, se producen porccidentes de alta energía: accidentes automovilísticos yaídas de altura en su mayoría. En estos casos, la energíaería absorbida inicialmente por la diáfisis femoral y luegoor el cuello femoral, al estar la cadera en abducción o aduc-ión, llevando a una fractura generalmente basicervical yertical no desplazada5. En relación con este mecanismo,as lesiones asociadas a nivel de la rodilla son frecuentes,legando a un 50%6.

Este tipo de fracturas asociadas son de difícil manejo, generalmente, obligan a modificar el plan quirúrgiconicial de la fractura de diáfisis femoral. La ausencia deiagnóstico de fractura de cuello asociada a diáfisis femoralpsilateral puede llevar a un desplazamiento del rasgo deractura y a unos peores resultados a largo plazo7.

El objetivo de este artículo es presentar un caso clínicon el cual la fractura de cuello femoral no era evidente en laomografía computarizada (TC) multicorte inicial. Se discutea importancia de la sospecha de esta asociación y la posibi-idad de que a pesar de buscarla dirigidamente, la fracturae cuello femoral no se observe en los estudios de imágenesniciales.

aso clínico

e trata de una mujer de 16 anos que sufre caída deltura, de aproximadamente 13 m, cayendo sobre su hemi-uerpo derecho. Es trasladada al Servicio de Urgencias,onde ingresa orientada, hemodinámicamente estable, enlasgow 15. Como parte del protocolo de paciente politrau-atizado, se realiza una TC de cuerpo completo (equipo

oshiba Aquilion ONE de 320 canales, con cortes de 2 mmada 1 mm), donde se evidencia fractura de maxilar superior,ontusión parenquimatosa pulmonar, fractura de munecaerecha, luxofractura de codo derecho, fractura de pel-is inestable (fig. 1), fractura de diáfisis femoral derecha

luxofractura de Chopart derecha. Tras la evaluación, y a

esar de la reanimación inicial, la paciente presenta cua-ro de hipotensión, por lo cual es trasladada a pabellón,onde se realiza cirugía de control de danos mediante laolocación de un fijador externo supraacetabular a pelvis

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fijador externo monoplanar a fémur derecho, quedandoospitalizada en la Unidad de Cuidados Intensivos.

A los 2 días de su ingreso se realiza la reducción y osteo-íntesis definitiva de su fractura de pelvis. Debido al tiempoperatorio y al sangrado se decide diferir el manejo defi-itivo de la fractura de fémur para un segundo tiempo.sta cirugía fue inicialmente programada para reducción ysteosíntesis de su fractura de fémur con clavo endomedularresado; sin embargo, en la TC de pelvis de control (equipooshiba Aquilion ONE de 320 canales, con cortes de 0,75 mmada 0,6 mm) se evidencia una fractura de cuello femoralo desplazada, no visible en la TC inicial (fig. 2). Se decideambiar el plan quirúrgico, eligiendo un implante que fijembas fracturas: un clavo de reconstrucción cefalomedularon 2 tornillos cefálicos (TRIGEN TAN Nail, Memphis, TN,E. UU.), sin necesidad de abrir el foco al ser una fracturao desplazada del cuello femoral (fig. 3).

La paciente evoluciona favorablemente, dándose de altael servicio un mes después de su accidente. Durante sustadía en nuestro centro, se resolvieron todas sus frac-uras con una buena rehabilitación, logrando el traspaso ailla con carga monopodal de extremidad inferior izquierda.e evalúa de forma ambulatoria a las 6 semanas de evolu-ión con radiografías que muestran una adecuada reduccióne sus fracturas de diáfisis y cuello femoral, con signos deonsolidación avanzada (fig. 4).

iscusión

eportamos un caso de fractura de diáfisis y cuello femoralo diagnosticado en la TC inicial, luego de presentar unaaída desde una altura de 13 m, apareciendo durante la TCe control. La paciente fue tratada con un clavo de recons-rucción cefalomedular, con un buen resultado radiológico ylínico a corto plazo.

La asociación entre fractura de diáfisis y cuello femo-al es de un 6-8% y es producida generalmente por unecanismo de alta energía1---3. El mecanismo es general-ente secundario a una transmisión de fuerza desde distal

proximal, disipando parte de la energía en la diáfisisemoral, llevando generalmente a fracturas no desplaza-as basicervicales5,8. La gran mayoría de estas fracturas sonecundarias al trauma inicial; sin embargo, la ausencia de

allazgos en las imágenes iniciales puede llevar a sospe-har que algunas sean de origen iatrogénico. En caso deer iatrogénico, serían consecuencia de un punto de entradael clavo muy anterior, llevando a una fractura basicervical

Fractura de cuello femoral en trauma de alta energía: ¿podemos confiar en la TC? 97

Figura 1 Tomografía computarizada multicorte de cadera derecha al ingreso sin rasgo de fractura visible a nivel del cuello femoral.Las flechas indican la ausencia de rasgo de fractura a nivel del cuello femoral.

raac a niv

Figura 2 Tomografía computarizada de control con tutor supcuello femoral. Las flechas blancas indican el rasgo de fractura

del cuello. El hecho de que la fractura no sea evidente enla TC inicial y sí en una TC de control a las 48 h en unacadera no intervenida es altamente relevante, ya que apoyala hipótesis de que estas fracturas no necesariamente son

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etabular e imagen indicativa de rasgo de fractura a nivel delel del cuello femoral.

atrogénicas, sino que se vuelven evidentes al desplazarseínimamente. Una fractura iatrogénica habría sido la inter-retación más probable de esta fractura tras la colocacióne un clavo endomedular fresado.

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pecal desplazamiento de este tipo de fracturas (necrosis avas-

igura 3 Radiografía de control de reducción y osteosíntesise fractura de diáfisis y cuello femoral.

Esta asociación es subdiagnosticada entre un 19-31% deas veces durante el abordaje inicial, manejándose comoracturas de diáfisis femoral exclusivamente2,8. Diferentesausas se han mencionado para explicar este subdiagnóstico:esión evidente del fémur frecuentemente expuesta, riesgoital secundario a otras lesiones, técnica radiográfica ina-ecuada, sobreposición de objetos o fractura mínimamenteesplazada no visible en la radiografía inicial9---11. Estas frac-uras pueden ser diagnosticadas al evaluar una radiografíanteroposterior de pelvis o cadera con rotación interna. Sinmbargo, al evaluar la alta incidencia del subdiagnóstico,ang et al. recomiendan el uso de TC en todos los pacien-es con diagnóstico de fractura de diáfisis femoral de altanergía asociada a fractura de patela o fractura de acetá-ulo, ya que implican una carga axial significativa sobre laadera12. Otros autores recomiendan la realización de unaC a todos los pacientes con fracturas de diáfisis femoral delta energía1,13. Tornetta et al. realizaron un estudio dondee buscó la fractura de cuello femoral con el uso de una

C multicorte, radiografía de cadera con rotación interna yadiografía intraoperatoria. Este estudio concluyó que conl uso de la TC se logró una disminución del subdiagnóstico

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Figura 4 Radiografías de control a las 6 s

D. Paccot et al.

e un 57 a un 6,3%14. Por otra parte, cabe destacar quea asociación entre fractura de diáfisis y de cuello femo-al puede ser pasada por alto incluso en una TC multicorte.sto podría deberse a que la TC de cuerpo completo ini-ial tomada en algunos centros de trauma se constituye deortes más gruesos que los de segmento específico. O’Toolet al. evidenciaron que una radiografía de cadera y una TCulticorte tienen tasas similares de subdiagnóstico, con una

ensibilidad de 56 y 64%, respectivamente, para el diag-óstico de fractura asociada de diáfisis y cuello femoral15.tra opción para el diagnóstico de fracturas ocultas de cue-

lo femoral es la resonancia magnética, que ha demostradoayor sensibilidad y especificidad que la TC16. Sin embargo,

reemos que no sería recomendable realizar este examen aodos los pacientes con fractura de fémur de alta energía,a que se trata de una prueba que no está disponible en laayoría de los servicios de urgencias, es de alto costo para

l paciente y, finalmente, se trata de pacientes politrau-atizados que no toleran una resonancia magnética. Cabe

ecalcar que en este caso existe una diferencia en el grosore los cortes de la TC de cuerpo completo realizado en elervicio de Urgencias y la TC de pelvis realizada en segundanstancia, siendo una de las posibles explicaciones al porué no se evidenció el rasgo de fractura en las imágenes ini-iales. Esta diferencia de tamano de cortes se debe a quea TC de cuerpo completo tiene como objetivo realizar uncreening de lesiones óseas y de partes blandas en pacientesolitraumatizados que ponen en riesgo la vida del paciente.a TC de pelvis ósea, por su parte, busca de forma dirigidaesiones óseas que pueden no visualizarse en la TC inicial.or lo tanto, creemos y recalcamos la importancia de usarmágenes pre, intra y postoperatorias específicas de pelvisara el diagnóstico de las fracturas de cuello femoral asocia-as a fracturas de diáfisis femoral, aun cuando en imágenesniciales no sea evidente un rasgo en el cuello femoral.

Un diagnóstico precoz de estas fracturas es importanteor varias razones: 1) algunos las consideran una urgencian pacientes jóvenes; 2) permite una adecuada planifica-ión preoperatoria, y 3) evita complicaciones secundarias

ular, mala unión, no unión)17. El diagnóstico precoz parau pronta estabilización puede disminuir el riesgo de nonión y de necrosis avascular. En casos de diagnóstico

emanas posreducción y osteosíntesis.

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1ipsilateral neck of the femur in shaft nailing. The role of CT indiagnosis. J Bone Joint Surg Br. 1998;80:673---8.

Fractura de cuello femoral en trauma de alta energía: ¿pode

tardío, estas complicaciones llevan a resoluciones quirúr-gicas más complejas, como reconstrucciones extensas oprótesis de cadera1,18.

El tratamiento quirúrgico de estos pacientes es con-troversial; sin embargo, se han descrito malos resultadospara aquellos manejados de forma ortopédica en alguna deestas 2 fracturas1,18. Existen actualmente diversas opcionesquirúrgicas que van desde el uso combinado de implanteshasta la utilización de un implante para ambas fractu-ras, sin superioridad de una de ellas6,19. Dentro de lasopciones de implantes combinados se dispone del clavoretrógrado de fémur, la placa DCP de fémur más osteo-síntesis al cuello femoral (tornillos canulados o DHS), o elclavo endomedular fresado anterógrado más tornillos canu-lados al cuello con técnica «miss a nail». Esta última opciónha sido puesta en duda en artículos recientes por una altatasa de complicaciones20. Como opción de implante únicoexisten clavos de reconstrucción, que han mostrado resul-tados al menos similares a los de las técnicas mencionadaspreviamente, siendo de vital importancia la reducción ade-cuada de la fractura de cuello femoral para lograr un bajoíndice de no unión21,22. En cuanto al número de tornilloscefálicos en clavos de reconstrucción, se ha demostrado queel uso de 2 tornillos cefálicos tiene mayor rigidez y menordesplazamiento; sin embargo, no hay diferencia en el resul-tado funcional23.

En este caso, el manejo se realizó con un clavo de recons-trucción cefalomedular con 2 tornillos cefálicos para fijar lafractura de cuello femoral. Elegimos este implante por elmínimo desplazamiento del rasgo del cuello femoral. Pornuestra parte, creemos que contar con 2 tornillos cefálicosmejora el control de la rotación en fracturas no despla-zadas, lo cual es relevante para mantener una adecuadareducción de las fracturas trans o basicervicales. Antes dela colocación del clavo se realizó la fijación transitoria conagujas de Kirschner, posterior al punto de entrada del clavo,logrando obtener una reducción satisfactoria de las 2 frac-turas con un solo implante. En casos similares, pero confracturas de cuello femoral desplazadas, preferimos habi-tualmente la combinación de tornillos canulados o DHS (cono sin reducción abierta) más clavo retrógrado de fémur. Losresultados radiológicos y clínicos a corto plazo son exce-lentes. En cuanto a las complicaciones, la tasa de necrosisde la cabeza femoral es menor que la reportada en pacien-tes con fractura aislada de cuello femoral, llegando a un1-5%, siendo mayor con el uso de clavos de reconstruccióncefalomedulares24. Por otra parte, la no unión de cuellofemoral es de un 1-2%, menor que la tasa de no unión dediáfisis femoral, que alcanza un 9%25.

Conclusión

Con este caso reafirmamos la necesidad del uso de imáge-nes preoperatorias, intraoperatorias y postoperatorias enpacientes con fracturas de diáfisis femoral de alta ener-gía para buscar fracturas asociadas del cuello femoral, asícomo el hecho de que la TC multicorte de ingreso puede

pasar por alto fracturas no desplazadas de cuello femoral,con importantes consecuencias para los pacientes. Por estarazón creemos necesaria la realización de una TC especí-fica de cadera en pacientes con fractura de diáfisis femoral

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confiar en la TC? 99

e alta energía para descartar esta asociación y evitar lasomplicaciones a largo plazo.

esponsabilidades éticas

rotección de personas y animales. Los autores declaranue para esta investigación no se han realizado experimen-os en seres humanos ni en animales.

onfidencialidad de los datos. Los autores declaran que enste artículo no aparecen datos de pacientes.

erecho a la privacidad y consentimiento informado. Losutores declaran que en este artículo no aparecen datos deacientes.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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