Trauma Craneoenceflico

Trauma Craneoenceflico Equipo 3 Medina Lpez Karen Eliana Silva Vidal Karen Viridiana Martnez Castro Ernesto Definicin National Head Injury Fundation

"un dao al cerebro, de naturaleza no degenerativa, causado por una fuerza externa, que puede producir una disminucin o alteracin del estado de conciencia, dando como resultado un deterioro del funcionamiento de las capacidades cognitivas y fsicas".

Epidemiologa EU 500 000 x ao10% mueren al llegar al hospital 80% leve10% moderada10% graves 100 000 invalidez

Mxico 3 causa de muerte [violentas y accidentes] 35,567 defunciones ndice de mortalidad de 38.8 por 100 mil habitantes

H/M 2:1 Edad entre 15 y 24 aos.

Causas Accidentes de trfico (automviles, motos, bicicletas y atropellados) 42%Cadas 23%Agresiones (asaltos y violencia) 14%Accidentes laboralesDeportes y recreacin 6%

Fisiologa A.- Presin Intracraneana reduce la perfusin cerebral

B.- Doctrina Monro-Kellie Volumen del contenido intracraneal debe ser constante Causa o exacerba la isquemia 10 mmHg C.- Flujo Sanguneo CerebralAdultos 50-55 ml/100g cerebro/minuto

Lesin grave coma 50% FSC 6-12h y 3-4 das

Autorregulacin Contraccin-dilatacin presin sistlica media o PO2 y PCO2

Cerebro traumatizado Isquemia Lesin cerebral: Primaria

Disrupcin fsica o funcional del tejido cerebral resultado del trauma o de aceleracin Lesin de barrera hematoencefalica Dao axonal difuso (horas) Prdida prolongada del estado de alerta Altera respuesta motora Recuperacin incompleta Secundaria

a) Locales radicales libres, citocinas proinflamatorias, aa neuroexitadores y apoptosis

b) Sistmicos alteran hemodinamia cerebral

Aparece minutos, horas o das FSC, PIC, Presin de perfusin cerebral

Clasificacin a.- Mecanismo del Trauma Penetrante: proyectiles de arma de fuego, heridas por arma blanca

Cerrado: choques automovilsticos, cadas, contusionesb.- Gravedad del Dao

c.- Morfologa de la lesin Fracturas de Crneo: Bveda Lineales / Estrelladas 90%Abiertas / CerradasDeprimida / No deprimida Base TAC de crneo, con tcnica de ventana para huesoOjos de mapache Signo de BattleRinorreaOtorreaParlisis facial y prdida de la audicin Lesin de las arterias cartidas

Fx del peasco del temporal deforma CAE o desgarra membrana timpnica

Las que siguen el eje longitudinal parlisis facial, rotura de los huesecillos del odo y otorrea de LCR. Las fx transversas lesionan el caracol o los laberintos y nervio facial. Otorrea

Fx que lesiona el seno sigmoideo tejido detrs del odo y sobre apfisis mastoides se abulta y cambia de color Signo de Battle

Fx de la parte anterior fuga de sangre hacia tejidos periorbitarios Ojos de mapache u oso panda

Fx de Silla turca Desgarro pedculo de hipfisis

Las fx del dorso de la silla paralisis VI,VII, N. optico El nivel hidroareo en el seno esfenoidal sugiere fractura del piso de la silla turca.

Diabetes inspida, impotencia, amenorrea y disminucin libido Fx de esfenoides laceracin del nervio ptico

Pupila no reacciona al estimulo luminoso directo Reflejo consensual Disco ptico plido, atrfico, Escotomas, visin borrosa

Ceguera Lesin completa del nervio oculomotor PtosisDivergencia de los globos oculares Ojo afectado en abduccin y elevacin Prdida de mov mediales y verticales del ojo Pupila fija dilatada Lesin TroclearDiplopaInclinacin compensatoria de la cabeza

Lesin Octavo parFx del peasco del temporal Prdida de la audicin Vrtigo postural con nistagmos despus del trauma Lesin hipogloso Debilidad de un lado de la lengua

Lesin de olfatorio anosmia

Desgarro de los filamentos cerca de la lmina cribosa Fstula carotideo cavernosa Fx del hueso esfenoides desgarra arteria cartida interna o sus ramasExoftalmos pulstilOrbita tensa y dolorosaPresin sobre N. Oculares inmvilPrdida de la visin Aerocele y Rinorrea Acumulacin de aire en la cavidad craneal espacio epidural, subdural, sobre convexidades o entre hemisferios Fx de craneoProcedimiento neuroquirurgico extenso Neumocrneo a tensin

Rinorrea

Fx de la pared interna de un seno paranasal

El LCR puede fugarse a travs de la lmina cribosa o los senos vecinos y asume la forma del lquido que sale de las fosas nasales

Fx hundidas sombrero de Derby Duramadre desgarrada Encfalo comprimido por la indentacin

Tto: qx [24-48hrs]

Conmocin cerebralParlisis traumtica reversible de la funcin nerviosaProduccion:

Un cambio en el movimiento de la cabeza mediante un golpe o el movimiento de esta se detuvo contra una superficie dura y rigida

MovimientosAceleracin y Desaceleracin

Signos clnicos caractersticos de una lesin conmocionanteAbolicin inmediata del conocimientoSupresin de los reflejosParo transitorio de la respiracinPeriodo breve de taquicardiaDisminucin de la PA despus de un incremento*MuerteDespus de un periodo variable el paciente se empieza a moverAbre los ojos (no ve)Reflejos vuelvenEmpieza a obedecer ordenes simplesResponde con lentitud y de manera inadecuada (no forman memorias)Recuperacin totalCambios patolgicos relacionados con lesiones craneoenceflicas graves.ContusionesDesgarrosHemorragiasTumefacciones localizadasNecrosis de la sustancia blancaHerniacin del tejidoSon la causa de defunciones entre 12-72 h o que contribuyan.

La mayora de los pacientes que permanecen en coma durante mas de 24 h despus de una lesin craneoenceflica resulta tener hematomas intracerebrales.Lesiones mas importantes contusiones

Lesin por golpe y contragolpe

En casi todos los casos de trauma craneoenceflico grave ocurre lesin del cuerpo calloso por impacto contra la hoz cerebral

Puede haber hemorragias diseminadas en la sustancia blanca a lo largo de las lneas de fuerza desde el punto del impacto

Lesin axnica difusa = estado vegetativo persistente

Lesiones criticas en los casos de coma persistente:

Zonas de isquemia y hemorragias antiguas en el mesencfalo y el subtlamo.Pacientes que conservan la conciencia o que la recuperan con prontitud (lesin craneoenceflica menor)Dos grados de trastorno1.-No hay perdida completa del conocimiento pero se aturdi momentneamente o vio estrellas

-la lesin puede ser insignificante-todava esta expuesto a un sndrome postraumtico complejo:CefaleaMareos fatigabilidadInsomnioNerviosismo2.-la conciencia se aboli durante seg. o min. (conmocin)

Cuando se ve al paciente ya puede estar en recuperacin completa o en alguna etapa de recuperacin.Estas lesiones a veces van seguidas por diversos fenmenos clnicos, algunos insignificantes y otros graves e indicativos de un proceso patolgico distinto a la conmocin

Desmayos tardos despus de lesin craneoenceflica

Ataque de sincope vasopresor relacionado con el dolor y el transtorno mocional

Otro colapso es tras un periodo de varios minutos hasta horas, se colapsa y deja de responder *la bradicardia plantea el espectro de una hemorragia epiduralDebida a contusin del bulbo raqudeoLuego de un breve periodo de inquietud, vomito y cefalea el paciente se recupera.Somnolencia, cefalea y confusin

Este sndrome ocurre mas en niosSe encuentran somnolientos con cefalea y pueden vomitar*Presencia de hemorragia epidural o subdural.Lo sntomas ceden despus de unas horas.

Parapleja traumtica, ceguera y fenmenos migraosos transitorios

Golpes en la parte alta de la bveda cranealAmbas piernas se tornen dbiles y adormecidas por un tiempo, signos de Babinski bilaterales e incontinencia esfinteriana.

Ceguera temporal = golpes en el occipucio

La parapleja y ceguera son seguidas por cefalea pulstil tipo vascular

Desaparecen despus de unas horasHemipleja retrasada

Ocurre en varones adolecentes o adultos jvenes despus de un accidente deportivo o automovilstico

Desarrollan HemiplejaHemianestesiaHemianopsia homnimaAfasia

Causas:Diseccin de la arteria cartida internaTrombo mural de la arteria cartida interna que enva un embolo hacia las arterias cerebrales anterior y mediaEl propio golpe en la cabezaHematoma epidural o subdural tardo o en evolucinHemorragia intracerebralPacientes que se encuentran comatosos desde el momento de la lesin craneoenceflica

Presentan aumento de la presin intracranealContusiones cerebralesDesgarrosHemorragia subaracnoideaZonas de infartoHemorragias intracerebrales diseminadasZona de golpe y contragolpeLa lesin craneoenceflica suele complicarse con el consumo de alcohol y sustancias ilcitas, debe pensarse en encefalopata txica o metablica como la causa del estuporEl principal inters son las valoraciones clnicas y radiolgicas con el propsito de descrubrir una lesin que pueda resolverse por medios quirrgicosTres subgrupos clnicos pueden reconocerse:Lesiones traumticas enceflicas y otras partes del cuerpo son incompatibles con la supervivencia

Se pueden encontrar en choque: hipotensin, hipotermia, pulso filiforme rpido, piel plida y hmeda.

Presentan muerte cerebral

En la necropsia se encuentra:Contusin cerebralHemorragia focalNecrosis tisularTumefaccin de encfalo2) La mejora ocurre en el plazo de unos das, una o dos semanas

-Se observan todos los grados en tiempo y magnitud de la recuperacin-Puede existir delirio traumtico-el dao es directamente proporcional a la lesin

La recuperacin puede ser casi completa pero el periodo de amnesia traumtica abarca varios das o incluso semanas

3) Pacientes con lesin craneoenceflica grave en los que los signos vitales se normalizan pero que nunca recuperan la conciencia

Si es joven puede salir del coma en 6-12 semanasAlgunos de los que sobreviven durante periodos prolongados abren los ojos y mueven la cabeza y los ojos de un lado a otro.

No dan muestras de mirar o reconocer a la genteNo hablanY solo efectan movimientos primitivos o reflejos de apartamiento.

Muestran zonas extensas de necrosis y hemorragia en la porcion superior del tallo cerebralConmocin seguida de un intervalo lcido y lesin cerebral graveEstos pacientes tienen una necesidad urgente de tratamiento quirrgico.El coma inicial tal vez dur unos cuantos minutos o de manera excepcional no se presento

Marshall y cols: hablar y morirSe deterioran a causa de la expansin tarda de un pequeo hematoma subdural un edema enceflico que empeora o en ocasiones la aparicin tarda de un coagulo epidural.Hemorragia epidural agudaSe debe a una fractura temporal o parietal con desgarro de la arteria o la vena menngea media.Ejemplo. Nio que se cae de la bicicleta y pierde el conocimiento momentneamente

En unas hrs presenta CefaleaVmitosSomnolenciaConfusinAfasiaConvulsionesHemiparesiaReflejos tendinosos un poco incrementadosSigno de Babinski

Cuando el paciente permanece sin tratamiento sus respiraciones se vuelven mas profundas y estertorosas y luego superficiales e irregulares; luego cesan

El pulso es lento 60lat x min y batiente, con incremento concomitante de la presin arterial sistlica (efecto cushing)

La pupila puede dilatarse en el lado del hematoma

El procedimiento quirrgico es craneotoma, drenaje del hematoma e identificacin y ligadura del vaso sanguneo.

Si sobreviene coma, signo de Babinski bilateral, espasticidad o rigidez de descerebracin antes de la operacin; el pronostico para la vida es malo.

Hematoma subdural agudo y crnico

AGUDOPuede ser uni o bilateralPuede existir un intervalo lucido breve entre el golpe en la cabeza y el coma o coma directoSe combina con hemorragia epidural, contusin o desgarro cerebrales.

Hematoma subdural en la fosa posterior origina:CefaleaVomitoDesigualdad pupilarDisfagiaParalisis de nervios cranealesRigidez de cuello*Ataxia de tronco y la marcha

Hematoma subdural crnico

Transcurre un periodo de semanas durante el cual los sntomas principales son:

CefaleasConfusinLentitud del pensamientoApataSomnolenciaUna o dos crisis convulsivas

En lactantes y nios son aumento de tamao de la cabeza, vmitos y convulsiones.

Un higroma subdural:Acumulacin encapsulada de liquido xantocromico en el espacio subdural Pueden formarse despus de una lesin o una meningitis(lactante/nio pequeo)

Se deben a un efecto de vlvula de baln en un desgarro aracnoideo que permite que el liquido se acumule en el espacio entre la aracnoides y la duramadre = atrofia cerebral.

En adultos no requieren tratamiento son asintomticos.

Hemorragia intracerebral traumticaLas hemorragias suelen aparecer en la sustancia blanca subcortical de un lbulo del encfalo o en las estructuras mas profundas (ncleos basales o tlamo)

La lesin es grave los vasos sanguneos y el tejido cortical estn desgarrados

Cuadro clnico:Profundizacin del coma con hemiplejaDilatacin pupilarSigno de Babinski bilateralesRespiraciones estertorosas e irregularesTumefaccin enceflica aguda en niosSe observa durante las primeras horas que siguen a la lesin

Se muestra aumento de tamao de ambos hemisferios y compresin de cisternas basales

Hiperventilado, vomita y manifiesta postura extensora

Por perdida de la regulacin del flujo sanguneo cerebral y aumento masivo del volumen de sangre en el encfalo.

SECUELAS Epilepsia postraumtica Secuela tarda mas frecuente Incidencia 5% en lesiones CE cerradas50% fractura expuesta del crneo con herida enceflica Base contusin o desgarro de la corteza

Riesgo de desarrollarla se relaciona con la gravedad de la lesin.

Probabilidad es mayor en lesiones parietales y frontales posterioresSECUELAS Epilepsia postraumtica Epilepsia inmediataExtensin tnica breve de las ext.Sacudidas ligerasEstado confusional leveEpilepsia tempranaPrimera semana*Buen pronsticoEpilepsia tardaIntervalo > en niosFrecuencia disminuye con los aosBaja frecuencia: pronstico favorable** Remisin completa*Alcoholismo Antes de 24 horasDespus de primera semana48SECUELAS Epilepsia postraumtica FACTORES DE RIESGO

Fx con depresin del crneo

Traumatismos craneales penetrantes

Hemorragias intracraneales

Prdida prolongada del conocimiento

Crisis inmediatasSECUELAS Sndrome de disfuncin autonmica en coma traumticoComatososEstado vegetativo persistentePosturas extensoras violentasDiaforesis profusaHipertensin Taquicardia min- 1 horaGesticulaciones sufrimientoFiebre ligeraEstmulos dolorosos o distensin de una vsceraEspontnea Parkinson

Sndrome de Parkinson en exboxeadores

Ataxia cerebelosa - Unilateral - Lesin del pednculo cerebeloso superiorSECUELAS Trastornos extrapiramidales y cerebelosos posteriores al traumaHabla disrtrica

Demencia

Movimientos lentos, rgidos e inciertos (MI), marcha es pesada y de base amplia

Reflejos plantares extensores

EEG ondas lentas tipos teta y delta

TC Dilatacin ventricular, ampliacin de los surcos y septum pellucidum cavosSECUELAS Encefalopata de los pugilistas 52SECUELAS Hidrocefalia postraumticacefalea VmitosConfusin Somnolencia intermitente Fase aguda: ** Comunicante: secundaria a bloqueo, por material residual tisular o sangre de las granulaciones de Paccioni

Fase crnica**comunicante con presin normal o poco elevada. Su desarrollo obedece a la organizacin de tejido conjuntivo, bloqueando las granulaciones aracnoideasDemenciaAtaxia de la marchaPrdida del control de los esfnteresEmbotamiento mentalApata Retraso psicomotor(hidrocefalia normotensa)53SECUELAS Inestabilidad nerviosa postraumtica (Sndrome posconmocional)**Cefalea MareosNo tolera ruidos, la excitacin emocional y las multitudes

Tensin, inquietud, insomnio, incapacidad para concentrarse, nerviosismo, fatiga, preocupacin. 40%54SECUELAS Inestabilidad nerviosa postraumtica (Sndrome posconmocionante) Complica todos los tipos de lesin craneoenceflica

Puede persistir por meses o aos

Tiende a resistir todas las variedades de tratamiento

Los sntomas acaban por mitigarse DIAGNSTICO Historia clnica

Nombre, edad, sexo, raza, ocupacin

Mecanismos y tiempo de la lesin

Circunstancias del accidente

Prdida de la conciencia inmediata al traumatismo/recuperacin

Estado clnico antes del ingreso

Amnesia durante la conmocin

sufren un hematoma intracraneal expansivo

Cefalea, nuseas, vmitos, confusin o convulsiones

Medicamentos, consumo de drogas o alcohol

DIAGNSTICO Exploracin Palpar el crneo en busca de fracturas, hematomas o laceraciones seoSignos externos de traumatismo

Salida de lquido sanguinolento por la nariz o por el odo escape de LCR

Exploracin dirigida de las funciones intelectuales: concentracin, orientacin y memoria57DIAGNSTICO Exploracin Movimientos oculares, tamao y forma de pupilaReflejo fotomotorReflejos oculoceflicos y oculovestibulares Motora deteccin de paresias o respuestas posturales asimtricas

Postura de descorticacinPostura de descerebracinMarcha 58DIAGNSTICO Radiografa y tcnicas de imagen

Rx de crneo:

Fracturas lineales o deprimidas de crneoPosicin en la lnea media de la glndula pineal Niveles hidroareos de los senos NeumoencfaloFracturas faciales Cuerpos extraos

No retrasar la transferencia del paciente para obtenerla.60

61Tratamiento TCE leveAlertaPuede estar orientadoECG 14-15Examen general para excluir lesiones sistmicasExamen neurolgico limitado Radiografa de columna cervical Nivel srico de alcohol y perfil toxicolgico en orina**TAC de crneo 80%Prdida de conciencia de ms de 5 minutos AmnesiaCefalea graveECG < 15Dficit neurolgico focal 63Observacin o ingreso hospitalario:

No dispone de TACTAC anormalTraumatismos penetrantesConsulta de seguimientoDeterioro del estado de concienciaCefalea moderada a graveIntoxicacin por alcohol o drogasFractura de crneoFuga de LCR, rinorrea u otorreaLesiones asociadas importantesNadie lo cuida en casaIncapacidad de regresar con prontitud Amnesia Historia de prdida de conciencia

Egreso del hospital:

Ausencia de criterios de ingresoInformar de la necesidad de regresar si se presentan problemas posteriores y proporcionar una hoja de precaucionesSomnolencia o dificultad cada vez mayor para despertar al paciente

Nusea o vmito

Convulsiones o eventos que lo parezcan

Salida de lquido sanguinolento o acuoso por nariz u odo

Dolor de cabeza intenso

Debilidad o prdida de la sensibilidad del brazo o pierna

Confusin o conducta extraa

Una pupila ms grande que la otra, movimientos raros, visin doble u otras alteraciones visuales

Pulso demasiado lento o muy rpido, o cambios en la forma de respirarHoja de instrucciones para cuidados al Egreso65TCE moderadoConfuso o somnolientoObedece ordenes sencillasECG 9-13examen inicial igual que en TCE leve mas estudios de laboratorio bsicosTAC de crneo Ingreso para observacin10%66TCE graveIncapaz de obedecer ordenes sencillasECG 3-8ABCDE- Hipotensin mortalidad 60%- (+) hipoxia 75%Identifica a los pacientes que estn en un riesgo mayor de sufrir morbilidad importante o morir 67TCE graveVa area y ventilacin Intubacin endotraqueal Hiperventilacin Circulacin Hipotensin restablecer normovolemia administracin de volumen

Prdida sangunea graveLesin de mdula espinalContusin cardiaca o tamponade Neumotrax a tensin

LPD ,US68TCE graveHipertensin Hallazgo ms comn justo despus del TCE graveDesaparece en horas o dasDejarse sin tratamiento en fase temprana

Evaluacin neurolgica seriada:

Estado de conciencia Signos de lesin enceflica o PC

TCE graveExamen neurolgico:

Tamao de pupilas, reaccin a la luzMovimientos ocularesReflejos cornealesMovimientos faciales durante las gesticulacionesDeglucin Vocalizacin Reflejos farngeos Tono muscularMovimientos de las extremidadesPosturas predominantesReacciones a los pellizcos y los reflejos

TCE grave* Hematoma intracraneano, contusiones y desplazamiento de la lnea media (efecto de masa)

Septum pellucidum entre los dos ventrculos laterales, lnea media (trazando una lnea desde la apfisis crista galli hasta el inion) grado de desplazamiento contra lateralmente al hematoma: 5mm o ms es indicativo de ciruga para evacuar el cogulo o la contusinTratamiento de la PIC elevadaDispositivos de vigilancia Catter ventricularMonitor parenquimatoso de fibra pticaControlar los factores secundarios

HipoxiaHipercapneaHipertermiaPosiciones incorrectas de la cabeza y elevacin de las presiones medias de las vas respiratorias 72

Furosemida (Lasix)

Dosis 0.3-0.5 mg/kg IV No debe usarse en el paciente hipotenso73Prevenir el dao secundario al cerebro ya lesionado.Teraputica mdica Lquidos parenterales

Reanimar y mantener normovolemiaNo soluciones hipotnicas y glucosadasSolucin salina normal o de Ringer LactatoMonitorear Na srico hiponatremia asociado a edema cerebral74Hiperventilacin Mantener la PaCO2 en 35mmHg

Causa vasoconstriccin cerebral

Agresiva prolongada isquemia grave (vasoconsticcin y reduccin de perfusin cerebral) PaCO2 < 30 mmHg

Moderacin y peridos breves

Eficaz solo durante un tiempo limitado- Ph del LCE se equilibra con el transcruso de las horas y el volumen sanguneo cerebral retorna a su nivel previo Teraputica mdica Barbitricos

Reducir la PIC refractaria a otras medidas No en hipotensin o hipovolemiaNo en fase aguda de reanimacin Esteroides:

No son recomendables Aumentan el riesgo de infeccin, hiperglucemia y otras complicacionesNo se recomienda Dexametasona y otros esteroides76Teraputica mdica Antiepilpticos: Fenitona o fosfofenitona

Fase agudaDosis de carga adultos: 1g endovenosa a no mas de 50 mg/minuto; dosis de mantenimiento es de 10 mg/8hDiazepam o lorazepamCarbamazepina y cido valproicoNimodipino Hemorragia subaracnoidea 60 mg VO cada 6 horas Hipotensin,Puede aumentar la tolerancia celular frente a la isquemia neuronal o mejorar la circulacin contralateralMedidas QuirrgicasFactores:Estadio cnico del pacienteResultados de TCCogulo subdural o epiduraldesviacin de elementos centralesevacuacin inmediataPIC no respondeEstado del paciente y signos vitales deterioranBuscar una lesin intraenceflica que ocupa espacio de aparicin tardaHEMATOMA Edema cerebralDesviacin lateral de los componentes del encfalo78Medidas QuirrgicasA. Heridas del cuero cabelludo Limpieza minuciosa

Vendaje compresivo/ ligadura por sutura

Infeccin

Hemorragia importante (nios)

Presencia de LCR indica que existe un desgarro asociado de la duramadre

Es comn que la presencia de un hematoma subgaleal pueda sentirse como una fractura de crneo

Examinar cuidadosamente, buscar signos de fractura o cuerpos extraos79Medidas QuirrgicasB. Fracturas de crneo deprimidas Requiere ser elevada quirrgicamente si el grado de depresin rebasa el espesor del crneo adyacente

Fracturas deprimidas de menor magnitud pueden ser manejadas mediante el cierre de la laceracin del cuero cabelludo supra yacente

Fracturas complejas precisan un desbridamiento completo

TAC de crneo til80Medidas QuirrgicasC. Lesiones intracraneanas con efecto de masaNeurocirujano Craneotoma de urgencia

CRANEOTOMA DESCOMPRENSIVATumefaccin cerebral traumtica progresiva intratableExtirpacin qx del cogulo Hematoma subdural, epidural o parenquimatoso agudoTrpano NO para los subdurales o epidurales agudos.

SI para los subdurales crnicos coliculados.

*drenaje de Jackson- Pratt81Pronstico Signos de enfermedad enceflica focal mejoran conforme pasan los mesesHemipleja hemiparesia mnima Afasia tartamudez o parafasia Tallo cerebral mejoran 6 meses despusDisfuncin de nervios cranealesataxiaComa durante horas o dasTrastorno de memoriaOtros defectos cognoscitivos Cambios de personalidad82Pronstico Profundidad del coma Datos de la TC Edad Duracin de amnesia traumtica gravedad de la lesinRespuesta pupilar Hipotensin HipoxemiaElevacin persistente de PICPredicen mejor a largo plazo83Pronstico Gravedad del coma ECG al ingreso

3 4 Coma profundo 85% fallece o estado vegetativo

> igual a 12 5-10% Pacientes ancianos evolucionan muy mal

84Muerte Cerebral CRITERIOSECG=3Pupilas no reactivasReflejos mesenceflicos ausentesSin esfuerzo ventilatorio espontneoMtodos diagnsticosECG sin actividad en alta gananciaEstudios de flujo sanguneo cerebral: sin FSC ej dopplerPIC: excede a la PAM por una hora o msSin cambio de la frecuencia cardiaca como respuesta a atropina85Programa avanzado de apoyo vital en trauma para mdicos ATLS, sptima edicin

Adams y Victor. Principios de neurologa

Pedrosa DIAGNOSTICO por imagen volumen III Cesar S. Pedrosa, Rafael Casanova

Merrit Neurologa Dcima edicin Lewis P. Rowland

Radiologia esencial editorial panamericana tomo II, JL del cura, S. pedraza A. GayeteBIBLIOGRAFA