trauma abdomen y pelvis
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TRAUMATISMO ABDOMINO PELVICO
TECNICA QUIRURGICA PRACTICA
Estudiante: WILSON GRANDE DIAZ
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TRAUMA ABDOMINAL Y PÉLVICO Evaluación inicialÉnfasis cuando existe lesiones en el torso pezón perinéLesiones abdominales no reconocidas es una causa importante de muerte prevenibleCantidades significativas de sangre podría encontrarse en abdomen sin cambios de dimensiones ni irritación peritonealTodo paciente que a sufrido in accidente por desaceleración se debe pensar que tiene una herida abdominal visceral o vascular asta que no se pruebe lo contario
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ANATOMÍA EXTERNA DEL ABDOMEN
Abdomen anterior Línea superior que cruza los pezones Línea inferior ligamentos inguinales y sínfisis pubianaLateralmente con líneas axilares anterioresEspaldaLíneas axilares posteriores desde la punta de las escapulas asta las crestas iliacasLos músculos para vertebrales Músculos abdominales estos actúan como una barrera para los accidentes con armas blancas
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ANATOMÍA INTERNA DEL ABDONES Tres cavidades Cavidad peritoneal Cavidad retroperitoneal Cavidad pélvica
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CAVIDAD PERITONEAL
% en dos artes superior e inferior Superior llamado también toraco abdominal diafragma hígado bazo estomago colon transverso
Inferior intestino delgado colon ascendente descendente colon sigmoides en mujeres órganos reproductores
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CAVIDAD RETROPERITONEAL
Aorta abdominal vena cava inferior mayor parte del duodeno el páncreas los riñones uréteres las paredes posteriores del colon ascendente descendente
Difícil diagnostico por q las lesiones no presentan signos ni síntomas al principio de peritonitis
Área no se evalúa por LPD
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CAVIDAD PÉLVICA
Rodeado por huesos pélvicos
Recto vejiga vasos iliacos mujeres órganos reproductores
El examen de estructuras esta limitada por la cobertura ósea
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TRAUMA CERRADO Mecanismo de lesión Trauma cerrado Accidente automotriza) Accidente de Transitob) Caídas o Golpesc) Explosiones Órganos deformes Aplastamientos Rupturas Peritonitis Lesiones por cizallamiento (cinturón de
seguridad) Por desaceleración
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TRAUMA PENETRANTE
Arma blanca: lacerándolos y cortándolosHígado 40Intestino delgado 30%diafracma20%Colon 15% Heridas de bala mayor energía cinéticaIntestino delgado 50%Colon 40%Hígado 30%Estructuras vasculares abdominales 25% Por explosivosHeridas penetrantes por fragmentos y lesiones trauma cerrado cuando en paciente es lanzado en el impacto
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EVALUACIÓN COMO RECONOCER SI EL SHOCK ES RESULTADO DE UNA LESIÓN INTRAABDOMINAL
La historia Examen físico Instrumentos diagnósticosLos pacientes hemodinámicamente normales sin señales de peritonitis pueden someterse a una evaluación mas detallada para evitar morbilidad y mortalidad retardada
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HISTORIA
Accidente automotriz Velocidad del vehículo Tipo de colisión(impactos)Por policías pasajeros por personal medico de emergencia
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AVERIGUACIÓN PARA TRAUMATISMOS CERRADOS (VEHICULARES)
Características del choque Dirección del impacto Velocidad aproximada Posición dentro del vehículo Si fue eyectado afuera Uso de cinturón Uso de casco Tiempo ya pasado desde el accidente Presencia de otras víctimas
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AVERIGUACIÓN PARA TRAUMATISMOS PENETRANTES
Tipo de arma Tamaño del cuchillo Cantidad de puñaladas Para arma de fuego:
calibre distancia del disparo cantidad y dirección de impactos cantidad de sangre en el lugar
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EXAMEN FÍSICO
Inspección auscultación percusión palpacion
Examen de estabilidad pélvica Exámenes uretral perineal rectal
vaginal gluteo los resultados sean positibos o negatibos deven ser documntados en el registro medico del paciente
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INSPECCION Identificar abraciones contusiones por
dispositivos de seguridad Laceraciones Lesiones pepetrantes
Si se observa un objeto incrustado (cuchillo, palo Etc) Éste debe ser fijado con tela adhesiva o vendas evitando toda posibilidad de se mueva o se salga.
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AUSCULTACION
Deterrminar ruidos hidroaereos ileo por presensia de contenido
gastrointestinalSangre intraperitonealSin embargo este hallazgo no es especifico que una lesión extra peritoneal puede provocar un íleoEs útil cuando al principio son normales y luego cambian con en transcurso del tiempo
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PERCUSIÓN PALPACION
Signo de irritación peritoneal (percusión)
Defensa muscular involuntaria signo confiable de irritación peritoneal(palpacion)
Útero gravídico (embarazo : palpacion)
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EVALUACIÓN DE ESTABILIDAD PÉLVICA
Compresión manual de la espina iliaca anterosuperior
Dolor óseo o movilidad sugieren fractura
Distraer Existe riesgo de
agravas la hemorragia
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VALORACIÓN URETRAL PERINEAL Y RECTAL
Presencia de sangre en meato uretral(lesión uretral)
Inspección escroto , periné
Presencia de equimosis
hematoma (lesión uretral) Examen vaginal Examen de glúteos
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ANEXOS AL EXAMEN FÍSICO
Una ves que la respiración y circulación son diagnosticados y tratados se colocan catéteres gástricas y urinarios
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TUBO GÁSTRICO
Aliviar una dilatación gástrica aguda Descomprimir el estomago antes de
LDP Retirar el contenido gástrico =
aspiración La presencia de sangre????
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CATÉTER URINARIO Aliviar la retención de orina Descomprimir la vejiga antes de LDP Monitoreo de gasto urinario Hematuria???? Contraindicaciones???? sangre en el meato
urinario, hematomas escrotales o perineales, deseo e imposibilidad de orinar por parte del paciente, próstata alta y móvil o reemplazada por hematoma
Ante toda sospecha debe realizarse una URETROCISTOGRAFÍA RETROGRADA, previa a todo intento de cateterismo
Catéter supra púbico con guía de ecografía
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ULTRASONIDO ENFOCADO AL TRAUMA
Uno de los dos estudios mas rápidos Para detectar la presencia de
hemoperitoneo Medio no invasivo Barato Ventaja por realizar en una sala de
reanimación
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LAVADO PERITONEAL DIAGNOSTICO
Cuando el paciente presente: Cambio de estado de conciencia lesión cerebral
intoxicación alcohólica uso de drogas ilícitas Cambio de sensibilidad lesión de medula
espinal Lesión en estructuras adyacentes costillas
inferiores pelvis columna lumbar Examen físico dudoso Signo de cinturón de seguridad
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Contraindicación absoluta en celiotomia
Contraindicación relativa Operaciones abdominales obesidad mórbida cirrosis avanzada cuagulopatia preexistenteTécnicas SeldingerAbordaje supra umbilical
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Si no se aspira sangre libre >10ml o contenido gástrico se realiza lavado con 1000ml de solución cristaloide isotónica tibia(10ml/kg. Niños)
Rotar al paciente (log rolling) Se aspira liquido y al laboratorio Trauma serrado LPD positivo cuando >100000eritrositos por milímetro cubico 500 cel. blancas por milímetro cubico O tinción positiva en gran para bacterias
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TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA
administración de contraste endo venoso
paciente debe trasladarse al tomógrafo
En pacientes hemodinámicamente normales
Diagnostica lesiones retroperitoneales y de órganos
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ESTUDIOS CONTRASTADOS
Uretrografia Cistografia Pielografia intravenosa Estudios contrastados gastrointestinales
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EVALUACIÓN DE TRAUMA CERRADO
LPD FAST TAC
ventajas Dx tempranoRápido98% sensibleDetecta lesiones del intestino
Dx temprano No invasivorápidorepetible
Mas especifico para lesionesSensibilidad 92%-98%
desventajas InvasivoBaja especificidadNo detecta lesiones de diafragma ni retro peritoneo
Distorsión por gasesOperador dependienteNo detecta lesiones de diafragma intestino páncreas y órganos solidos
Costoso toma tiempoNo detecta lesiones al diafragma intestino y algunas de páncreasRequiere traslado
Comparación de LPD -FAST -TAC en trauma cerrado
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EVALUACIÓN DEL TRAUMA PENETRANTE
Exploración local de la herida Examen físico seriado LPD o una TAC (lesiones por arma
blanca en abdomen anterior) TAC con doble o triple contraste
lesiones espalda
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LESIONES PENETRANTES
Indicaciones para laparotomia en pacientes con lesiones penetrantes del abdomen incluyen:
Cualquier paciente con alteración hemodinámicos
Heridas por arma de fuego Signos de irritación peritoneal Signos de penetración peritoneal Se usa anestesia local Se sigue el trayecto de la herida
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INDICACIÓN PARA LAPAROTOMIA EN ADULTOS
Trauma abdominal cerrado con hipotensión i con FAST positivo y evidencias clínica de sangrado intraperitoneal
Trauma abdominal cerrado con LPD positivo Hipotensión con herida abdominal penetrante Heridas de bala que atraviesan la cavidad retroperitoneal
peritoneal visceral vascular Evisceración Hemorragia de estomago recto o aparato genito urinario
por trauma penetrante Peritonitis Aire libre ruptura del diafragma después de trauma cerrado TAC con contraste q muestra ruptura gastrointestinal
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LESIONES DIAFRAGMÁTICOS En RX de tórax elevación u oscurecimiento por hemotorax Algunos pacientes a la radiografía inicial puede ser normal
Lesiones duodenalesEn accidente de pasajeros que no usan cinturón colisión frontalUn aspirado gástrico sanguinolentoAire retroperitoneal en una radiografía simple del abdomen
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LESIONES PANCREÁTICAS
Pac. Con golpe directo en epigastrio compresión con columna vertebral
TAC con doble contraste identifica después de las 8 horas
Si existe duda laparotomia
Lesiones genitourinariosGolpes directos en espaldaTAC o Pielografia endovenosaEvaluación cuandoHematuria en Pac. Herida penetrante abdominalUn episodio de hipotensión en Pac. Con trauma abdominal cerradoLesiones intraabdominal
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LESIONES DE INTESTINO DELGADO Cuando en Pac. utilizo el
cinturón de seguridad incorrectamente
Ocurre desgarro de puntos de fijación
Equimosis lineal huella del cinturón de seguridad.
FAST, TAC no producen diagnostico
La mejor opción es LPDLesiones de órganos solidos
Laparotomia urgente
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SHOCK HEMORRÁGICO EN FRACTURAS PÉLVICAS FUENTES DE PERDIDA DE SANGRE
Fractura de superficies Oseas Lesión de plexos venosos pélvicos Lesión de arterias pélvicas Fuentes fuera de la pelvisACCIÓN Deben ser tratadas quirurgicamente
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MECANISMO DE LESIÓN Compresión anteroposterior Compresión lateral Cizallamiento vertical Complejo combinado
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MANEJO
Producir una rotación interna de los miembros
Aplicar una férula de pelvis
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