Trauma tumpul abdomen : ke-3 terbanyak sesudah trauma kepala & ekstremitasPenyebab kematian ke-3 di dunia setelah kematian akibat keganasan & penyakit vaskulerDi RSHS (2003) : 4% dr kasus traumaPendahuluan

Pendahuluan

Trauma organ terbanyak : limpa dan hepar Di RSHS (2003) trauma limpa : 41%Radiologi (Foto konvensional, USG, CT) pemeriksaan penunjang yang penting

Trauma tumpul abdomen : trauma langsung / tidak langsung yang tidak menyebabkan luka terbuka, disertai kerusakan kapsul, jaringan parenkim serta pembuluh drh pd organ solid abdomenDefinisi

Insidensi : Paling sering (+ 40%) + 45% disertai trauma hepar, 40% disertai fraktur tulang kosta di daerah kiri bawah, 25% disertai trauma ginjal

Trauma limpa

Trauma limpaPencitraan :USG pada trauma limpa :Hematoma intraparenkimal / subkapsular area hipo / hiperekhoik pada parenkim / tepi limpaLaserasi limpa & perisplenic fluid collection lesi linear hipo / hiperekhoik pd parenkim / tepi limpa & bayangan anekhoik disekitar limpa

Trauma limpaSubkapsular hematoma area hipo / hiperekhoik dibawah kapsul limpa, lateral posteriorHemoperitoneum bayangan anekhoik di kuadran kiri atas mengelilingi limpa

Trauma limpaKriteria USG utk trauma limpa (menurut Asher) :L Splenomegali (pd pemeriksaan serial membesar progresif)L Double contour (hematoma subkapsular)L Cairan bebas intraperitoneal L Tepi limpa irregular L Perubahan kontur limpa dr posisi tidur ke posisi duduk

Trauma limpaWanita, 56 thn, dengan trauma tumpul abdomen laserasi limpa dan koleksi cairan bebas di daerah ruang splenorenal ; L (limpa), C (kista pada ginjal kiri)

Trauma limpa

Trauma limpa

Ruptur limpa dengan hematoma intrakapsular & cairan bebas (darah) di peritoneum (C=hematoma disuperior kapsul limpa); D=diaphragm; (FF=perisplenic free fluid)Trauma limpa

Trauma limpaCT scan pada trauma limpa :Modalitas utama Mempunyai sensitivitas, spesifisitas, & akurasi yg cukup tinggi (> 95% )Dapat memberikan gambaran normal, yaitu pada keadaan dimana terjadi ruptur limpa yang terlambat Biasanya disertai fraktur iga kiri

Trauma limpaLaserasi limpa :CT scan dg kontras defek hipodens bentuk linear (berbeda dengan gambaran vascular yang hiperdens) Pada laserasi multiple yang saling berhubungan gambaran limpa yg robekBila disertai perisplenic fluid collection : bayangan hipodens disekitar limpa

Trauma limpaHematoma pada limpa :Bayangan hipodens difus (sblm pemberian kontras) isodens (setelah pemberian kontras)

Trauma limpaKlasifikasi (berdasarkan CT scan) :Grade I : Avulsi kapsular, laserasi superfisial / subkapsular, hematoma < 1 cmGrade II : Laserasi parenkimal 1 3 cm, hematoma sentral / subkapsular 1 3 cm

Trauma limpaGrade III : Laserasi parenkimal sampai kedalaman 3 cm, hematoma sentral / subkapsular > 3 cmGrade IV : Fragmentasi > 3 segmen, devaskularisasi limpa penyengatan(-)

Trauma limpaHematoma subkapsular ( ),laserasi perifer kecil ( ), perdarahan aktif dengan ekstravasasi kontras (H)

Trauma limpaLaserasi & hematoma limpaTampak daerah hipodens berbentuk bulan sabit yang merupakan hematoma subkapsular

Trauma limpaHematoma intralimpa Tampak kontur limpa berubah, batas ireguler, dengan splenomegali

Trauma limpaAngiografi pada trauma limpa :

Gbr 6. DSA aortogram menunjukkan adanya perdarahan a.lienalis dengan blush persisten pada lien

Trauma heparInsidensi : Urutan kedua terbanyak (20% - 30%) Lob. kanan hepar : 4 x lebih sering drpd lobus kiri (terbanyak : segmen posterior) + 50% : disertai kerusakan pada organ disekitarnya (Hepar lobus kanan : fraktur kosta kanan bawah & kerusakan adrenal ; Hepar lobus kiri : kerusakan lien / pankreas)

Trauma heparPencitraan :USG pada trauma hepar :Laserasi defek linear hipoekhoik / hiperekhoik di parenkim heparRuptur diskontinuitas / abnormalitas kontur dari lobus hepar (tampak terpisah / fragmentasi)

Trauma heparHematoma subkapsular area hiperekhoik di subkapsular heparHemoperitoneum bayangan anekhoik di ruang Morisson

Laserasi kapsul hepar dengan bayangan perdarahan intraparenkim (hipoekhoik) (L=liver) Trauma hepar

Trauma hepar

Hematoma subkapsular (D=diaphragm ; H=hematoma ; L=liver)Trauma hepar

Trauma hepar

Trauma heparCT scan pada trauma hepar :Hematom subkapsular terlihat sebagai gambaran lentikular, yang dgn pemberian kontras tampak sbg area hipoatenuasi antara kapsul dan parenkim menyebabkan kompresi langsung dan memberikan kelainan pada bentuk hati

Trauma heparHematom intraparenkim : hematom akut : hiperatenuasi ireguler, (darah yg membeku, dikelilingi oleh darah yg tidak membeku / cairan empedu) hematom kronis : atenuasi berkurang, & membentuk koleksi cairan serosa perdarahan aktif / pseudoaneurisma : hiperatenuasi intrahepatik fokal (HU 80-350)

Trauma heparLaserasi : Defek linear / stelata hipodens / struktur bercabang / garis hipodens, dengan tepi bergerigi tajam (akut) , kurang tajam dan tampak membesar (kronis)Laserasi sejajar multipel terjadi akibat daya kompresi (bear claw lacerations)Laserasi mungkin berhubungan dengan pembuluh darah hepatik, duktus biliaris, atau kedua-duanya

Trauma heparRuptur partial / total : fragmentasi / diskontinuitas / abnormalitas bentuk dari lobus hepar Infark hepar : bayangan hipoden tanpa penyengatan berbentuk baji_ Avulsi hepar : Area de-vaskularisasi (tanpa penyengatan)

Trauma heparKlasifikasi (berdasarkan CT scan) : Grade I : Avulsi kapsular, laserasi superfisial (kedalaman < 1 cm), subkapsular hematoma (ketebalan < 1 cm), jejak perdarahan periportalGrade II : Laserasi (kedalaman 1-3 cm) , sentral-subkapsular hematoma ( : 1-3 cm)

Trauma heparGrade III : Laserasi (kedalaman > 3 cm), sentral-subkapsular hematoma ( : > 3 cm)Grade IV : Sentral / subkapsular hematoma masif (> 10 cm), destruksi jaringan parenkim lobus hepar / devaskularisasiGrade V : Destruksi jaringan parenkim kedua lobus hepar / devaskulari- sasi

Trauma heparHematoma subkapsular hepar

Trauma heparLaserasi hepar multilobus memberikan gambaran bear claw

Trauma heparLaserasi hepar lobus kanan yang meluas ke daerah periportal

Trauma heparLaserasi multiple hepar lobus kanan

Trauma heparAngiografi pada trauma hepar :

Angiogram mesenterika superior fase vena menunjukkan gambaran cut-off pada v.porta kanan

Trauma heparAngiogram mesenterika superior fase arteri menunjukkan area devaskularisasi pembuluh darah yang terputus

Trauma Kandung empedu & tr.biliarisInsidensi :Jarang berdiri sendiri, biasanya bersamaan dengan trauma tumpul hepar

Trauma Kandung empedu & tr.biliaris

Pencitraan :USG pada trauma kandung empedu :Kolaps / retraksi kandung empedu dinding menebal dan irregular Bayangan massa hipoekhoik pada fosa kandung empedu

Trauma Kandung empedu & tr.biliarisBiloma = struktur berdinding tegas dengan bayangan hipoekhoik didalamnya pada hepar / disekitar hepar Koleksi cairan bebas (bayangan anekhoik) di ruang intraperitoneal

Trauma Kandung empedu & tr.biliarisCT pada trauma K Empedu & tr.biliaris :Kolaps kandung empedu dinding menebal & irregularDarah di dalam lumen v.felea penyangatan pd mukosa & dinding v.feleaHematoma pd fossa v.felea pendorongan v.felea ke arah garis tengah

Trauma Kandung empedu & tr.biliarisBiloma struktur kistik hipodens disekitar hepar bisa bersepta (karena infeksi / perdarahan) Peritonitis empedu cairan bebas intraperitoneum (isodens dgn cairan empedu : 0-20 HU)Hemobilia dapat terjadi bila terdapat hubungan antara traktus biliaris dengan vaskuler

Trauma Kandung empedu & tr.biliaris

Trauma ginjalInsidensi :+ 8 -10% kasusTerbanyak (80%) disebabkan oleh trauma tumpul eksternal Ada beberapa bentuk variasi anatomi & penyakit ginjal yang mempengaruhi (horse shoe kidney, cross-fused kidney, ginjal transplantasi, kista ginjal, hidronefrosis, dan lesi vascular)

Trauma ginjalPencitraan :USG pada trauma ginjal :Hematoma bayangan hipoekhoik berbatas kurang tegas (akut), hiperekhoik inhomogen (kronis)Laserasi gambaran lesi linear hipoekhoik inhomogen berbatas tegas / kurang tegas

Trauma ginjalRenal Pedicle injury area hipoekhoik batas tak tegas pada daerah medulla ginjal Avulsi dari ureteropelvic junction bayangan anekhoik yang mengelilingi ginjal , diskontinuitas kontur pelvis renalis

Tampak area hipoekhoik yang luas pada bagian tengah dan pool bawah ginjal kanan ( ) laserasi ginjal dengan hematoma disekitarnya.

Trauma ginjal

Trauma ginjalCT scan pada trauma ginjal :Kontusio ginjal : Area hipodens berbatas tidak tegas & irregular, dapat disertai edema fokal / difus, pada pemberian kontras tampak penyengatan berbentuk moth-eaten appearance Bila terjadi gangguan perfusi : infark segmental cabang arteri renalis, yang tampak sebagai bayangan hipodens berbatas tegas dan berbentuk baji

Trauma ginjalHematoma pada ginjal :* Intrarenal : bayangan hiperdens berbatas tak tegas pada parenkim ginjal * Subkapsular bayangan hiperdens antara parenkim dgn kapsula renalis (Bila kecil berbentuk semiluner, bila luas berbentuk elips)

Trauma ginjal* Perirenal bayangan hiperdens bulat berbatas tak tegas antara fascia Gerota dan parenkim (sering pd bagian posterior, dan mendesak ginjal ke anterior)

Trauma ginjal Laserasi ginjal (pada CT dengan kontras) : Lesi linear hipodens batas ireguler pada bagian ginjal Laserasi yang melibatkan collecting system : ekstravasasi dari kontras pada ruang perirenal / tidak tampak kontras pada ginjal

Trauma ginjalRenal Pedicle injury : lesi pd bagian ginjal yg tidak memberikan penyangatan pd pemberian kontras, dgn hematoma yang mengelilingi pedikel ginjalAvulsi dari ureteropelvic junction : ekstravasasi kontras disertai gambaran diskontinuitas kontur ginjal / tidak tampak kontras pada ginjal

Trauma ginjalRuptur vena renalis : rim-enhance yang tebal pd fase nefrogram pada ginjal yang membesarRuptur arteri renalis : Pada fase nefrogram tampak enhancement berbentuk cincin, a. renalis cut-off, v. renalis retrograde filling & hematoma periarterial

Klasifikasi (berdasarkan CT scan) :Tipe I : Kontusio / hematoma subkapsular yang tak meluas pd ginjal & tanpa laserasiTipe II : Laserasi korteks ginjal < 1 cm, tanpa ekstravasasi urin, hematoma perirenal yang tak meluasTrauma ginjal

Trauma ginjalTipe III : Laserasi > 1 cm tanpa ekstravasasi urin, hematoma perinefrik lebih luasTipe IV : Laserasi yang melampaui cortico- medullary junction & sampai ke collecting system atau arteri-vena renalis segmental dgn perdarahan didalamnyaTipe V : Ruptur ginjal / avulsi pedikel ginjal

Trauma ginjalTampak daerah hipodens berbentuk baji pada ginjal kanan yang merupakan infark perifer

Trauma ginjalTampak daerah berbatas tegas yang merupakan daerah hipoperfusi karena infark. Tampak hemoperitoneum di hepatorenal angle

Trauma ginjalCT Scan ginjal kanan memperlihatkan laserasi ginjal dengan hematoma disekitarnya

Trauma ginjalAngiografi pada trauma hepar :

A. A.renalis terputus, dengan perfusi bagian distal yang berkurangB. Pada fase lambat : gambaran nefrogram yang patchy dan kabur

Trauma ginjalPasien dg laserasi ginjal, angiografi menunjukkan adanya extravasasi aktif

Trauma vesica urinariaInsidensi :Merupakan trauma urogenital kedua setelah trauma ginjalBersifat gawat darurat (terutama trauma di uroperitoneum) sepsis dalam waktu 24 jam bila tidak dilakukan operasi

Trauma vesica urinariaRuptur intraperitoneal pada umumnya terjadi akibat trauma tumpul pada v.urinaria yang distensiRuptur extraperitoneal pada umumnya menyertai fraktur pelvis (pada 95% kasus) terutama fraktur ramus pubis / simfisis pubis

Trauma vesica urinariaPencitraan :USG pada trauma v.urinaria :Kontusio Tampak penebalan dinding hipoekhoik inhomogen dimana gambaran dinding lainnya hiperekhoik Ruptur intraperitoneal Gambaran bayangan anekhoik disekitar usus, sehingga usus tampak floating

Trauma vesica urinariaKoleksi cairan di cavum Douglas pada ruptur v.urinaria

Trauma vesica urinariaCT dgn kontras pada trauma v.urinaria :Kontusio Adanya bayangan hiperdens intravesikal (hematoma) dinding vesika urinaria tampak menebalRuptur intraperitoneal Gambaran kontras yang tersebar di sekitar usus daerah pelvis

Trauma vesica urinariaRuptur ekstraperitoneal Gambaran kontras yang terlokalisir di rongga pre-vesika dan disekitar dasar vesikaRuptur diafragma urogenital Gambaran kontras meluas sampai ke perineum

Trauma vesica urinariaCT Sistografi pada trauma v.urinaria :Dapat membedakan ruptur kandung kemih intraperitoneal / extraperitoneal / kombinasi dari keduanya Setelah dilakukan pencitraan pada fase full-bladder, v.urinaria dikosongkan bila tampak sisa kontras dilakukan pembilasan, bila masih tampak sisa kontras berarti ada trauma pada dinding kandung kemih

Trauma vesica urinariaRuptur kandung kencing(A) Urethrogram : kontras meliputi basis kandung kencing melewati perineum. (B) Kontras tampak mengelilingi kandung kencing, tampak fraktur pada os illium dan ramus pubis kanan

CT sistografi Ruptur v.urinaria ( ) & extravasasi kontras

Trauma PankreasInsidensi :Jarang terjadi (3-12%) Pd umumnya terjadi bersamaan dg trauma pada duodenum, limpa, ginjal, vert. lumbalis

Trauma PankreasPencitraan :USG pada trauma pankreas :Kontusio pankreas :Lesi hipoekhoik kurang tegas pada bagian pankreas dg koleksi cairan peripankreasKadang pankreas membesar dg gambaran pankreas yang hipoekhoik (edema)

Trauma PankreasPseudokista pankreas post traumatik bayangan hipoekhoik / anekhoik berbatas tegas ddg yang menebal

Trauma PankreasFraktur pada corpus pancreas ( ) dengan pseudocyst (P) di bagian anteriornya

Trauma Pankreas Pseudokista pankreas pada bagian anterior pankreas

Trauma PankreasCT scan pada trauma pankreas :Merupakan modalitas paling akurat utk menentukan beratnya trauma, namun pada lebih dari 40% kasus trauma pankreas tidak memberikan gambaran yang khas dalam 12 jam pertama CT scan ulang dalam 24 jam pertama : bila didapat nyeri epigastrium yang menetap /serum amilase yang terus meningkat

Trauma PankreasCT dgn kontras pada trauma pankreas :Kontusio pankreas area hipodens berbatas tegas pd bagian pankreas dgn latar belakang gambaran pankreas normal yg memberikan penyengatan gambaran pankreatitis sekunder (koleksi cairan peripankreas, pembesaran fokal, peningkatan densitas pd peripankreatik fat, penebalan fascia perirenal)

Trauma PankreasHematom pankreas bayangan hipodens pada bagian pankreas dapat disertai penyebaran hematom ke rongga retroperitoneal Ruptur pankreas pemisahan cauda, pembentukan pseudokista dan fistula yg berhubungan dgn bursa omentum

Trauma PankreasRuptur duktus pankreatikus kadang tidak dapat terlihat secara langsung, hanya tampak koleksi cairan peripankreas Kista pankreas post traumatik bayangan hipodens berbatas tegas dengan penebalan pada dindingnya, biasanya terdapat di daerah yang terkena trauma tumpul

Trauma PankreasKlasifikasi (berdasarkan CT scan) :Grade I : Kontusio superfisial ringan dg kerusakan minimal parenkim / hematoma minor tanpa merusak duktus pankreatikus Grade II : Kontusio / laserasi agak dalam perforasi dg kerusakan minimal parenkim / hematoma minor tanpa merusak d. pankreatikus

Trauma PankreasGrade III : Laserasi dalam, perforasi / transeksi bagian dari kaput pankreas dg ruptur duktus pankreatikus, duodenum masih intakGrade IV : Transeksi bagian proksimal / kerusakan parenkim (termasuk ampula)Grade V : Kerusakan masif caput pankreas

Trauma PankreasTrauma pancreas grade II : fraktur cauda pankreas (panah hitam) dengan koleksi cairan peripankreas (panah putih) dan non-perfusi ginjal kiri akibat trauma yang mengenai vascular pedikel

Trauma PankreasLaserasi pankreasTampak transeksi komplit pada daerah corpus & cauda

Trauma Pankreas Koleksi cairan peripankreas dengan fraktur pada junction dari corpus & caput pancreas Pada follow-up terlihat berkembang menjadi 2 buah pseudokista

Trauma saluran cerna & mesenterium Insidensi :+ 5% dari seluruh trauma abdomenKelainan biasa terjadi di duodenum retroperitoneal, lig. treitz, valvula ileocoelica & daerah hernia (jika ada)

Trauma saluran cerna & mesenteriumPencitraan :USG pada trauma saluran cerna :Koleksi cairan intraperitoneal bayangan anekhoik di sekitar usus yg floating

Trauma saluran cerna & mesenteriumCT pada trauma saluran cerna dan mesenterium :Hematoma intramural penebalan dinding usus fokal yg berbatas tegasHematoma mesenterium peningkatan densitas pada mesenterium

Trauma saluran cerna & mesenteriumPerforasi usus Koleksi cairan di rongga abdomen Udara bebas di rongga abdomen Penebalan dinding usus fokal Ekstravasasi kontras oral

Trauma saluran cerna & mesenteriumLaserasi mesenterium Hemoperitoneum : koleksi cairan intraperitoneal Hematoma : area dg peningkatan densitas berbatas tegas pada daerah meseterium

Trauma saluran cerna & mesenteriumPelebaran usus halus dengan dinding yang menyangat yang merupakan gambaran shock bowel

Trauma saluran cerna & mesenteriumPelebaran focal dan penebalan ileum terminale dengan udara ekstralumen lateral dari colon yang merupakan tanda perforasi