Abordaje inicial del

paciente con Trauma

de abdomenLuz Elena Flórez R

Cirujana General

2017

Definiciones

- Trauma de abdomen:

Cavidad peritoneal

Espacio retroperitoneal

Pelvis

- Penetrante abdominal: paso de

peritoneo

- Inestabilidad hemodinámica

Disminución presión arterial

Aumento frecuencia cardíaca

Alteración perfusión tisular

No mejoría con 1-2l/suero fisiológico

Definiciones

Trauma alta energía

-Eyección del vehículo

-Mortalidad en accidente

-Caída mayor de 3 m

-Accidente a >60Km/hora

-Peatón

-Moto

-Volcadura

-Signo del cinturón

-Pérdida total de vehículo

-Extracción >20 minutos

-Explosiones y desastres naturales

Generalidades

- Principal causa de muerte en >40 años

- 20% de pacientes con Tx abdominal, TEC

- 10% pacientes con TEC, Tx abdominal

- 50% pctes con Tx abdominal, alteración

conciencia por psicoactivos

- 2% de trauma abdominal, TRM

- 7% TRM, con trauma de abdomen

Clasificación

-Trauma cerrado: 80%

-Trauma penetrante

Arma cortopunzante

Arma cortante

Arma de fuego:

Carga única

Carga múltiple

- Explosiones

Clínica

Desde asintomático hasta agónico y muerte. Los

más frecuentes:

-Dolor abdominal y/o pélvico

-Síntomas de tracto gastrointestinal

-Síntomas urinarios

-Síntomas ventilatorios

-Alteración hemodinámica

Diagnóstico

Valoración diagnóstica y terapéutica: simultánea

Anamnesis general

- Tiempo de evolución

- Síntomas

- Comorbilidades

- Medicamentos

- Alergias

Diagnóstico - anamnesis

-Si Trauma Cerrado:

- Mecanismo

- Alta o baja energía

- Algún arma?

- Elementos de protección

-Si penetrante:

- Arma

- Distancia

- Número de lesiones

-Si explosión:

- Distancia

- Magnitud de explosión

Diagnóstico

- Examen físico: sensibilidad no mayor del 60%, pero si con alteración de conciencia, no mayor de 17%.

- ABCDE

- Estabilidad hemodinámica

Examen abdominal

Inspección

Signos externos de trauma

Distensión

Heridas

Evisceración

Color de piel

Auscultación

Peristalsis

soplos

Examen abdominal

Palpación:

Superficial a profunda

Lejos de lesión visible

Enfisema

Masas

Hernias

Estabilidad de pelvis

Percusión: inespecífica

Examen abdominal

Tacto rectal

Trauma raquimedular

Trauma pélvico sin sangrado por recto

Trauma cerrado con fractura de pelvis, sin

sangrado por recto

Tacto vaginal

Trauma pélvico

Sospecha de trauma genital

Ayudas diagnósticas - laboratorio

-General:

- Cuadro hemático

- Hemoclasificación

- PIE – toxicológico?

- Resto a decisión de md tratante

-Trauma cerrado

- Inestable: gases arteriales

- Estable:

- Función renal

- Parcial de orina

- Resto a decisión de md tratante

Ayudas diagnósticas - Laboratorio

Trauma penetrante

- Arma cortopunzante: no laboratorio

Exploración digital sólo pared anterior: asepsia y

anestesia. Si lesión puntiforme: manejo como

penetrante. Suturar fascia

- Proyectil arma de fuego: no laboratorio

Explosiones

De acuerdo a decisión de médico tratante

Ayudas diagnósticas - imágenes

Radiografía simple

- Abdomen: para ubicar proyectiles o

cuerpos extraños. Siempre ap y lateral

- Tórax: en trauma cerrado, vertical,

para ver neumoperitoneo.

- Pelvis: AP, si trauma de pelvis

Ayudas diagnósticas - imágenes

FAST FAST

Usos inadecuados: Factores de confusión:

- Detección trauma visceral - Ascitis

- Seguimiento - Diálisis peritoneal

- Valoración grado de Tx - Vejiga vacía

- Única imagen - Asas con líquido

- Tamizaje - Hematomas

- Reemplazo TAC - Tx visceral sin líquido

- Mujer edad fértil

Ayudas diagnósticas – imágenes

FAST: indicaciones

- Tx cerrado: si politrauma e

inestable, pada definir Cx

Abdomen

- NO en penetrante

- NO en estable

ECO abdominal total

- Sólo gestante estable

con Tx abdomen

Ayudas diagnósticas – imágenes

Tomografía de abdomen total (TAC): Bien indicada, modifica tratamiento en

58%

Tener presente

- Urgente: sin creatinina ni contraste oral

- Trauma de pelvis o lumbar: contraste rectal

- Trauma de pelvis: con cistotac

- Si estable y asintomático: protección

renal empírica (suero fisiológico a 1 ml/Kg/h

por 6-12 horas, pre, durante y post) en

pcte alto riesgo:

. >60 años

. Monorreno

. Diabético

Ayudas diagnósticas - imágenes

TAC: indicaciones:

- Siempre en paciente estable - PAF sospecha de tangencial,

- Politraumatizado asintomático

- Tx cerrado no evaluable (tec, - PAF carga múltiple a >6.5

intoxicado, sedado, RM) - ACP hipocondrio derecho,

- Tx cerrado alta energía asintomático

- Seguimiento tx cerrado con - Embarazada y eco con

líquido líquido

Tratamiento

ABCDE: definir si cirugía, estudio o manejo médico

TODOS:- Dos vías venosas

- Reanimación con LEV (NO: dextrosa, inotrópicos,

exceso). No demorar tratamiento por resucitar.

- Hemoderivados si se requiere

- Profilaxis: antitetánica, antitrombótica, antiulcerosa

- Oxígeno si saturación <95%

- Analgesia

- Antibiótico: NO de rutina

- Sonda vesical sólo si para cirugía o con alteración de conciencia

Tratamiento

Cirugía inmediata (remisión):

-Trauma abdominal cerrado inestable - Penetrante abdominal inestable

-Politraumatizado inestable y FAST (+) - Evisceración (no epiplón)

-Penetrante abdominal PAF - Empalamiento

-Penetrante toraco-abd izquierdo - Irritación peritoneal

-Pentrante abdominal con sangrado - Hipotensión recurrente luego

por orificios naturales reanimación con 1-2 litros

Tratamiento

Cirugía urgente luego de ayudas diagnósticas

- Neumoperitoneo en trauma cerrado

- Hernia diafragmática

- Extravasación de contraste

- Trauma víscera sólida inestable y con

sangrado activo

Tratamiento

Paciente estable y asintomático:

-Valoración secundaria y terciaria

-Paraclínicos

-Imágenes

Casos especiales

- Trauma área toraco-abdominal

- Trauma de pelvis

- Trauma retroperitoneo

- Anciano

- HIV – SIDA

- Inmunocomprometidos

Casos especiales

Embarazadas

- Abrupcio hasta 40%, síntomas 1-5%

- 30% mezcla sangre

- Prima vida de la madre

- Evaluar madre y feto

- Tto madre igual adulto

- >20 sem, decúbito lateral izquierdo

- Monitoreo madre y feto

- NO vasopresores

- Paro:

<23s, reanimar madre

>23s, reanimación 4-5 min, si no rpta:

Cesárea

Conclusiones

Errores frecuentes que afectan morbimortalidad

- Omisión profilaxis - Sobrerresucitación

- Error en la decisión inicial - Inadecuado acceso

- Demora en control de venoso

hemorragia - Evaluación incompleta

- TAC en paciente inestable - Error en lectura de

- Considerar Tx insignificante imágenes

por asintomático - Inexperiencia y no

- Heridas desapercibidas pedir ayuda

¡Gracias!