trauma abdomen um

TRAUMA ABDOMEN TRAUMA ABDOMEN

Dr. Gonzalo E. FunesDr. Gonzalo E. Funes

Htal. Luis C. LagomagioreHtal. Luis C. Lagomagiore

EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Representa el 2% de las consultas por Representa el 2% de las consultas por trauma.trauma.

El 90% requiere internación.El 90% requiere internación. Menos de la mitad serán sometidos a Menos de la mitad serán sometidos a

laparotomía exploradora.laparotomía exploradora. Las lesiones abdominales no Las lesiones abdominales no

reconocidas son la causa de muerte reconocidas son la causa de muerte prevenible postraumática más prevenible postraumática más frecuente.frecuente.

CLASIFICACIONCLASIFICACION

ABIERTOSABIERTOS

CERRADOSCERRADOS

ABIERTOABIERTO

ETIOPATOGENIA:ETIOPATOGENIA:

a)a) Arma de Fuego.Arma de Fuego.

b)b) Arma Blanca.Arma Blanca.

c)c) Empalamientos, Perforaciones, Empalamientos, Perforaciones, Estallidos y Desgarros.Estallidos y Desgarros.

ABIERTOSABIERTOS

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

Órganos Afectados:Órganos Afectados: Intestino DelgadoIntestino Delgado HígadoHígado ColonColon

Daño PerforativoDaño Perforativo

CERRADOCERRADO

ETIOPATOGENIA:ETIOPATOGENIA:

a)a) Accidente de TransitoAccidente de Transito

b)b) Caídas o GolpesCaídas o Golpes

c)c) AplastamientosAplastamientos

d)d) ExplosionesExplosiones

CERRADOSCERRADOS

FISIOPATOLOGIA:FISIOPATOLOGIA:

Órganos lesionados:Órganos lesionados: HígadoHígado BazoBazo RiñónRiñón

Aceleración-DesaceleraciónAceleración-Desaceleración

Compresión o AplastamientoCompresión o Aplastamiento

ANATOMIAANATOMIA

CAVIDAD PERITONEALCAVIDAD PERITONEAL Abdomen Superior Abdomen Superior

(Toracoabdominal)(Toracoabdominal) Abdomen InferiorAbdomen Inferior

ESPACIO RETROPERITONEALESPACIO RETROPERITONEAL

CAVIDAD PELVICACAVIDAD PELVICA

MANEJO INICIAL DEL MANEJO INICIAL DEL TRAUMATIZADOTRAUMATIZADO

ETAPA PREHOSPITALARIAETAPA PREHOSPITALARIA

ETAPA HOSPITALARIAETAPA HOSPITALARIA

ETAPA HOSPITALARIAETAPA HOSPITALARIA ABCDEABCDE LABORATORIOLABORATORIO

HematocritoHematocrito Glóbulos BlancosGlóbulos Blancos AmilasaAmilasa Grupo Sanguíneo y Factor RhGrupo Sanguíneo y Factor Rh OrinaOrina

Sonda Naso gástricaSonda Naso gástrica Sonda VesicalSonda Vesical Radiografías BásicasRadiografías Básicas

Rx columna cervicalRx columna cervical Rx Panorámica de PelvisRx Panorámica de Pelvis Rx de Tórax (Frente)Rx de Tórax (Frente)

Otras Rx (Abdomen)Otras Rx (Abdomen)

““El factor primario en la evaluación del El factor primario en la evaluación del trauma abdominal no es establecer el trauma abdominal no es establecer el

diagnóstico preciso de una lesión diagnóstico preciso de una lesión abdominal, sino más bien determinar si abdominal, sino más bien determinar si existe alguna lesión intraabdominalexiste alguna lesión intraabdominal”. ”.

(Manual del Colegio Americano de Cirujanos ATLS(Manual del Colegio Americano de Cirujanos ATLS))

Evaluación PrimariaEvaluación Primaria

AA.. Permeabilidad de la vía aérea. Control cervical Permeabilidad de la vía aérea. Control cervical

B.B. Ventilación / oxigenación Ventilación / oxigenación- Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto, - Descartar neumotórax a tensión, neumotórax abierto,

hemotórax masivo. hemotórax masivo. - Valorar la necesidad de soporte ventilatorio. - Valorar la necesidad de soporte ventilatorio.

C.C. Control de la circulación Control de la circulación- Detener la hemorragia externa. - Detener la hemorragia externa. - Identificación y tratamiento del shock. - Identificación y tratamiento del shock. - Identificación de hemorragia interna- Identificación de hemorragia interna- Monitorización ECG estable. - Monitorización ECG estable.

D.D. Breve valoración neurológica Breve valoración neurológica

E.E. Desnudar completamente al paciente, controlando el Desnudar completamente al paciente, controlando el ambiente y previniendo la hipotermiaambiente y previniendo la hipotermia

Evaluación SecundariaEvaluación Secundaria (Anamnesis)(Anamnesis)

1. Mecanismo de 1. Mecanismo de producciónproducción del traumatismo: del traumatismo:

-En traumatismos cerrados es importante el tipo de -En traumatismos cerrados es importante el tipo de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas de impacto, daño del vehículo, uso de sistemas de seguridad, el estado de otras víctimas... seguridad, el estado de otras víctimas...

2. Tiempo de 2. Tiempo de evoluciónevolución desde el trauma hasta la desde el trauma hasta la recepción del pacienterecepción del paciente

3. 3. Antecedentes personalesAntecedentes personales: alergias, patologías : alergias, patologías previas, medicación habitual, cirugía previa, ingesta previas, medicación habitual, cirugía previa, ingesta de drogas.de drogas.

4. 4. Maniobras realizadasManiobras realizadas por los profesionales de la por los profesionales de la atención pre hospitalaria: volumen infundido, vías atención pre hospitalaria: volumen infundido, vías canalizadas, necesidad de resucitación canalizadas, necesidad de resucitación cardiopulmonar, y respuesta a estas maniobras.cardiopulmonar, y respuesta a estas maniobras.

Primeras medidasPrimeras medidas

Sonda gástrica: Sonda gástrica: -Aliviar la dilatación gástrica aguda-Aliviar la dilatación gástrica aguda-Descomprimir el estómago -Descomprimir el estómago -Remover contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de -Remover contenido gástrico y por lo tanto reducir el riesgo de

broncoaspiraciónbroncoaspiración

Vías venosas periféricasVías venosas periféricas

Catéter urinario Catéter urinario -Aliviar la retención de orina -Aliviar la retención de orina -Descomprimir la vejiga-Descomprimir la vejiga-Comprobar diuresis, su flujo horario-Comprobar diuresis, su flujo horario

Muestras de sangre Muestras de sangre -Determinación de bioquímica, hemograma, tiempos de -Determinación de bioquímica, hemograma, tiempos de

coagulación, gasometría, amilasa, grupo sanguíneo. coagulación, gasometría, amilasa, grupo sanguíneo.

La regla en los traumatismos de La regla en los traumatismos de abdomen es que abdomen es que la ausencia de la ausencia de signos iniciales no descarta un signos iniciales no descarta un

hemoperitoneohemoperitoneo. . Sólo el 20% de los pacientes tiene Sólo el 20% de los pacientes tiene manifestaciones semiológicas en el manifestaciones semiológicas en el

primer examen físico. Por esto queda primer examen físico. Por esto queda claro el valor de la claro el valor de la reevaluación reevaluación

permanente del abdomenpermanente del abdomen

Traumatismos del Traumatismos del abdomenabdomenSemiologíaSemiología

InspecciónInspección

PalpaciónPalpación

Percusión Percusión

AuscultaciónAuscultación

Tacto rectalTacto rectal

Tacto vaginalTacto vaginal

Exploración física Exploración física ¿Manejo Qx?¿Manejo Qx?

1. Inspección. 1. Inspección. -Signos externos de lesión. Abrasiones. Zonas de equimosis.-Signos externos de lesión. Abrasiones. Zonas de equimosis.-Tipo de respiración. Superficial. Costal.-Tipo de respiración. Superficial. Costal.-Signo de Cullen: equimosis periumbilical que indica hemorragia -Signo de Cullen: equimosis periumbilical que indica hemorragia

retroperitonealretroperitoneal-Distensión abdominal. Abdomen en tabla.-Distensión abdominal. Abdomen en tabla.

2. Auscultación.2. Auscultación. -Identificar ruidos intestinales: ausentes en peritonitis-Identificar ruidos intestinales: ausentes en peritonitis-Soplos: fístulas arteriovenosas traumáticas-Soplos: fístulas arteriovenosas traumáticas-Sangre y líquido intestinal en cavidad peritoneal: íleo reflejo-Sangre y líquido intestinal en cavidad peritoneal: íleo reflejo

3. Percusión. 3. Percusión. -Dolor: irritación peritoneal-Dolor: irritación peritoneal-Alteración de la percusión esperada para el cuadrante examinado -Alteración de la percusión esperada para el cuadrante examinado Matidez hemoperitoneoMatidez hemoperitoneoTimpanismo aire por dilatación gástrica Timpanismo aire por dilatación gástrica Desaparición de la matidez hepática neumoperitoneo. Desaparición de la matidez hepática neumoperitoneo.

4. Palpación.4. Palpación.

-Tumoraciones anormales que pueden indicar hemorragia intraabdominal-Tumoraciones anormales que pueden indicar hemorragia intraabdominal-Dolor-Dolor-Deformaciones-Deformaciones-Distensión abdominal -Distensión abdominal -Signos de peritonitis: dolor lejos del sitio de la lesión, rigidez involuntaria, -Signos de peritonitis: dolor lejos del sitio de la lesión, rigidez involuntaria,

dolor de rebote. Abdomen en tabla.dolor de rebote. Abdomen en tabla.-Inestabilidad de la pelvis: lesión tracto urinario inferior, hematoma pélvico, -Inestabilidad de la pelvis: lesión tracto urinario inferior, hematoma pélvico,

hematoma retroperitonealhematoma retroperitoneal-Inestabilidad torácica inferior: lesión esplénica o hepática. -Inestabilidad torácica inferior: lesión esplénica o hepática. Fractura costalFractura costal-Tacto rectal y vaginal: perforación intestinal, evaluar tono esfinteriano, -Tacto rectal y vaginal: perforación intestinal, evaluar tono esfinteriano,

palpar próstata. Fractura de pelvis en la mujer.palpar próstata. Fractura de pelvis en la mujer.REGLA: Ausencia de signos vitales no descartan hemoperitoneo.

METODOS DE METODOS DE DIAGNOSTICODIAGNOSTICO

EcografíaEcografía

-Detectar-Detectar hemoperitoneo hemoperitoneo. Estimar volumen. . Estimar volumen. -Decidir un tratamiento quirúrgico de urgencia o un tratamiento -Decidir un tratamiento quirúrgico de urgencia o un tratamiento

conservador. conservador. -En el caso de que la ecografía sea negativa y exista una situación de -En el caso de que la ecografía sea negativa y exista una situación de

inestabilidad hemodinámica, conviene descartar otras causas de inestabilidad hemodinámica, conviene descartar otras causas de shock extra abdominal y considerar realizar un lavado diagnóstico shock extra abdominal y considerar realizar un lavado diagnóstico peritoneal (LDP) o repetir una ecografía para confirmar que se trata peritoneal (LDP) o repetir una ecografía para confirmar que se trata de un verdadero o falso negativo. de un verdadero o falso negativo.

-En situación hemodinámica estable, si el resultado de la ecografía es -En situación hemodinámica estable, si el resultado de la ecografía es positiva, la evaluación debería ser seguida de un estudio mediante positiva, la evaluación debería ser seguida de un estudio mediante TAC abdominal con contraste para confirmar si se trata de un TAC abdominal con contraste para confirmar si se trata de un verdadero positivo.verdadero positivo.

Actualmente es considerado como primer método diagnóstico a Actualmente es considerado como primer método diagnóstico a efectuar ante un traumatismo cerrado de abdomenefectuar ante un traumatismo cerrado de abdomen

Métodos Métodos complementarioscomplementarios

ECOGRAFIAECOGRAFIA

Líquido libre abdominal

Procedimientos Procedimientos diagnósticosdiagnósticosMétodos complementariosMétodos complementarios

EcografíaEcografía

Líquido libre abdominal

FASTFAST: : Focused Assessment with Focused Assessment with Sonography for TraumaSonography for Trauma

Visualización ecográfica del Visualización ecográfica del

• esp. peri hepático y esp. peri hepático y hepatorrenal hepatorrenal

•esp. peri esplénicoesp. peri esplénico

•pelvispelvis

•pericardiopericardio

realizado para detectar realizado para detectar líquido libre con sensibilidad líquido libre con sensibilidad

de 63-100%de 63-100%

F.A.S.TF.A.S.T

VentajasVentajas

PrecisiónPrecisión RápidoRápido No invasivoNo invasivo RepetibleRepetible PortátilPortátil No utiliza medio de No utiliza medio de

contrastecontrasteni radiaciónni radiación Más seguro en embarazo,Más seguro en embarazo,coagulopatía y cirugías previascoagulopatía y cirugías previas Detecta Detecta hemoperitoneohemoperitoneo

DesventajasDesventajas

No determina la etiología No determina la etiología exacta del líquido libre exacta del líquido libre intraperitonealintraperitoneal

Es dependiente del operadorEs dependiente del operador Problemas técnicos:Problemas técnicos:ObesidadObesidadAire subcutáneoAire subcutáneoGas intestinalGas intestinal No diferencia entre sangrado y No diferencia entre sangrado y

ascitisascitis No evalúa el retroperitoneoNo evalúa el retroperitoneo

LAVADO PERITONEALLAVADO PERITONEAL

INDICACIONESINDICACIONES::

1)1) Examen abdominal:Examen abdominal: EquívocoEquívoco No ConfiableNo Confiable ImpracticableImpracticable

2)2) HipotensiónHipotensión

3)3) Anemia InexplicableAnemia Inexplicable


CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES::A.A. AbsolutasAbsolutas::

““INDICACION DE LAPAROTOMIA”INDICACION DE LAPAROTOMIA”

B.B. RelativasRelativas:: Operaciones previasOperaciones previas CoagulopatíaCoagulopatía Obesidad MórbidaObesidad Mórbida Cirrosis DescompensadaCirrosis Descompensada Embarazo AvanzadoEmbarazo Avanzado


POSITIVOPOSITIVO::a)a) Aspiración de más de 5 ml de sangre, Aspiración de más de 5 ml de sangre,

orina, bilis o líquido entérico.orina, bilis o líquido entérico.

b)b) Salida de líquido por tubo Salida de líquido por tubo previamente colocadopreviamente colocado

c)c) Laboratorio:Laboratorio:1)1) > de 100000 Glóbulos Rojos/mm> de 100000 Glóbulos Rojos/mm33

2)2) > de 500 Glóbulos Blancos/mm> de 500 Glóbulos Blancos/mm33

3)3) Amilasa > a 175 UIAmilasa > a 175 UI

4)4) Presencia de Fibras Vegetales, Pigmentos Presencia de Fibras Vegetales, Pigmentos Biliares o BacteriasBiliares o Bacterias

LDPLDP

VentajasVentajas

Detecta líquido libre Detecta líquido libre peritonealperitoneal

DesventajasDesventajas

No descarta lesiones No descarta lesiones retroperitoneales retroperitoneales

Altera interpretación de ulteriores Altera interpretación de ulteriores procedimientos diagnósticos. procedimientos diagnósticos.

Falsos positivos, laparotomías no Falsos positivos, laparotomías no terapéuticas (sin lesiones terapéuticas (sin lesiones quirúrgicas). quirúrgicas).

TACTAC

Hemodinámica estableHemodinámica estable

> sensibilidad diagnóstica en detectar > sensibilidad diagnóstica en detectar lesiones lesiones hepáticas y esplénicashepáticas y esplénicas

Estimar el volumen del líquido libre Estimar el volumen del líquido libre

Identificar lesiones asociadas de diafragma, riñón Identificar lesiones asociadas de diafragma, riñón

Espacio retroperitonealEspacio retroperitoneal

Con Con contraste endovenoso, brinda datos sobre la contraste endovenoso, brinda datos sobre la funcionalidad renal y sobre el estado del árbol funcionalidad renal y sobre el estado del árbol vascularvascular

Procedimientos Procedimientos diagnósticosdiagnósticosMétodos complementariosMétodos complementarios

Tomografía axial computarizadaTomografía axial computarizada

Capitulo 5 “Trauma abdominal”. Manual ATLS American College of Surgeons

Procedimientos Procedimientos diagnósticosdiagnósticos


Radiografía simple de Radiografía simple de abdomen o tóraxabdomen o tórax

La presencia de aire libre en la La presencia de aire libre en la cavidad (neumoperitoneo) cavidad (neumoperitoneo) sugiere lesión de víscera hueca.sugiere lesión de víscera hueca.

El aire retroperitoneal, como El aire retroperitoneal, como burbuja suspendida lumbar, hace burbuja suspendida lumbar, hace pensar en lesión duodenal o de pensar en lesión duodenal o de las porciones fijas del colonlas porciones fijas del colon


Métodos complementariosMétodos complementarios

Radiografía simple de abdomenRadiografía simple de abdomenLas lesiones óseas hacen sospechar compromiso visceral Las lesiones óseas hacen sospechar compromiso visceral

concomitanteconcomitante Las fracturas de las últimas costillas hacen pensar de Las fracturas de las últimas costillas hacen pensar de

probables traumatismos hepáticos o esplénicos, según probables traumatismos hepáticos o esplénicos, según sean derechos o izquierdossean derechos o izquierdos

Las fracturas de las apófisis transversas de las Las fracturas de las apófisis transversas de las vértebras lumbares pueden acompañarse de vértebras lumbares pueden acompañarse de traumatismos renalestraumatismos renales

Las fracturas y diastasis pelvianas, pueden Las fracturas y diastasis pelvianas, pueden acompañarse de lesiones uretrales, vesicales o acompañarse de lesiones uretrales, vesicales o vasculares vasculares



Urograma excretorUrograma excretorAnte sospecha de lesión del árbol Ante sospecha de lesión del árbol

urinariourinario

Brinda imágenes anátomo Brinda imágenes anátomo funcionales de ambos riñonesfuncionales de ambos riñones

Gran parte de la información puede Gran parte de la información puede ser reemplazada por la aportada ser reemplazada por la aportada por la ecografía o la TACpor la ecografía o la TAC

INDICACIONES DE INDICACIONES DE CIRUGIACIRUGIA

Trauma abdominal cerrado con hipotensión y con Eco Trauma abdominal cerrado con hipotensión y con Eco positiva de sangrado o evidencia clínica de sangrado positiva de sangrado o evidencia clínica de sangrado intraperitoneal.intraperitoneal.

Trauma abdominal cerrado con LPD positivo.Trauma abdominal cerrado con LPD positivo. Hipotensión con herida abdominal penetrante.Hipotensión con herida abdominal penetrante. Evisceración.Evisceración. Peritonitis.Peritonitis. Aire libre en abdomen, aire retroperitoneal o ruptura del Aire libre en abdomen, aire retroperitoneal o ruptura del

diafragma después de un trauma cerrado.diafragma después de un trauma cerrado. TAC con contraste que muestra ruptura del aparato GI, lesión TAC con contraste que muestra ruptura del aparato GI, lesión

urinaria, renal o del parénquima de vísceras solidas urinaria, renal o del parénquima de vísceras solidas importante.importante.

LESIONES DE URETRALESIONES DE URETRA

LESIONES DE URETRA ANTERIORLESIONES DE URETRA ANTERIOR PeneanaPeneana BulbarBulbar

LESIONES DE URETRA LESIONES DE URETRA POSTERIORPOSTERIOR MembranosaMembranosa ProstáticaProstática

SOSPECHA DE LESION SOSPECHA DE LESION URETRALURETRAL

SANGRE EN MEATO URETRALSANGRE EN MEATO URETRAL HEMATOMA PERINEOESCROTALHEMATOMA PERINEOESCROTAL PROSTATA ALTA AL TACTO RECTALPROSTATA ALTA AL TACTO RECTAL RETENSION URINARIARETENSION URINARIA FRACTURA DE PELVISFRACTURA DE PELVIS CAIDA A HORCAJADASCAIDA A HORCAJADAS

LESION URETRALLESION URETRAL

LESIONES DE VEJIGALESIONES DE VEJIGA

INTRAPERITONEALINTRAPERITONEAL EXTRAPERITONEALEXTRAPERITONEAL SOSPECHA:SOSPECHA:

a)a) HematuriaHematuria

b)b) Retención UrinariaRetención Urinaria

c)c) Trauma Abdominal InferiorTrauma Abdominal Inferior

d)d) Fractura de PelvisFractura de Pelvis

LESIONES DE VEJIGALESIONES DE VEJIGA

LESION PELVIANALESION PELVIANA

foto J. Chouteau

trauma abdomen um

Documents