tratamiento de la fractura-luxación abierta de tobillo
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Clínica Copérnico
MC MUTUAL – Barcelona
Jefe de Servicio X. Gómez Bonsfills
P. Marcello, J.C. Serfaty
Tratamiento de la fractura-luxación abierta
de tobillo
• Rotura ligamento deltoideo
• Fractura maleolo peroneal
• Rotura ligamentos tibio-peroneo distales
Fractura / Luxación
Clasificación fracturas abiertas
(Gustilo y Anderson)
Grado I < 1cm, de dentro a fuera.
Grado II > 1 cm, aplastamiento moderado.
Grado III > 5/10 cm, extensa lesión de partes blandas. III a : cobertura adecuada de partes blandas
III b : pérdida de sustancia
III c : compromiso vascular.
90% hombres entre 21 y 45 años de edad
Incidencia 2-5 % de las fracturas de tobillo
Baja energía
Alta energía
Accidentes laborales
Accidentes de tráfico
Caída casual
Accidentes deportivos
• Consolidación de la fractura
• Restablecer la función
• Prevenir la infección
• Evitar las complicaciones
Manejo de las fracturas abiertas Estabilización ósea Tratamiento antibiótico (no sustituye el desbridamiento de tejidos
necróticos!!) Repetir desbridamiento (puede ser necesario) Cierre secundario de la herida Cirugía plástica.
Lo mas importante !!! Desbridamiento amplio y exhaustivo
No es infrecuente que estas fracturas tengan malos resultados !!!
Perdida de sustancia
ósea
partes blandas
• Altera congruencia articular
• Dificulta el cierre de la piel
Timing del tratamiento quirúrgico
Lavado y desbridamiento de la herida
Estabilización de la fractura
Cobertura cutánea y cierre de las heridas
ATB terapia profiláctica
Complicaciones sépticas
El tobillo puede hincharse dramáticamente en pocas horas tras el traumatismo. Primeras 6-8 h hematoma cierre primario de la piel > 12-24 h edema !!!!!!
La aparición de complicaciones postoperatorias está principalmente relacionado con el daño de las partes blandas.
• Irrigación profusa de la herida (3-9 litros) • Preferiblemente sin isquemia • Manejo cuidadoso de partes blandas • Desbridamiento de tejido desvitalizado • Hasta plano profundo
REDUCE LA CARGA BACTERIANA
ELIMINA CUERPOS EXTRAÑOS
No hay clara evidencia clínica a favor del lavado a alta presión.
Prevención de las infecciones
Fijación Externa
• En fracturas Grado III si la afectación de partes blandas no
permite cubrir el material de osteosíntesis
• Tratamiento en urgencias antes de derivar el paciente a un cirujano mas experimentado.
OSTEOSINTESIS INMEDIATA
es asociada a buenos resultados.
Protege las partes blandas de lesiones adicionales Favorece la curación de la piel Reduce el riesgo de infección Permite movilización precoz y RHB
OSTEOSINTESIS INMEDIATA
es asociada a buenos resultados.
Protege las partes blandas de lesiones adicionales Favorece la curación de la piel Reduce el riesgo de infección Permite movilización precoz y RHB
Cierre secundario de la herida
Cierre primario de la herida
Localización del defecto
Dimensiones del defecto
Lesiones asociadas
Condiciones generales del paciente
• Adecuado desbridamiento
• Poca tensión en bordes de la herida
Condiciones de clara contaminación o
ante la duda: dejar abierto y cerrar en 3-7 días Intentar tapar hueso, tendones, vasos, nervios
Fracturas abiertas Grado I - II
Fracturas abiertas Grado III
Cierre primario de la piel es desaconsejado
• Desbridamiento precoz y exhaustivo !!!
• Tratamiento de profilaxis ATB (+ Penicilina G en contaminación por materia
orgánica y en Fr. Abiertas G IIIc)
• Cierre secundario a los 3-7 días (ausencia de signos de infección)
• Injertos cutáneos / colgajos vascularizados (locales o libres)
• Opción: cobertura con VAC o curas húmedas +/- PMMA-G
previo al colgajo.
Terapia VAC
• Sistema de cicatrización no invasivo que estimula la curación de heridas
• Esponja de poliuretano o alcohol polivinílico como interfaz entre la herida y bomba de vacío a presión negativa entre 50 y 125 mmHg
• Proporciona entorno cerrado y húmedo para la curación de heridas y estimula crecimiento tejido granulación.
• Disminuye la contaminación bacteriana
• Aumento aporte sanguíneo (efecto succión)
• Permite instilación antisépticos / antibióticos
• Disminuye el volumen de la herida (aproximación extremos y puesta a plano)
• Elimina el exceso de fluidos (reducción edema)
• No es útil o está contraindicado si: Tejido necrótico o escaras, colocación directa sobre estructuras vitales expuestas (es decir, tendones, ligamentos, vasos sanguíneos o nervios)
Colgajo antero-lateral del muslo
Colgajo sural
• Revisión Cochrane 2004: con ATB reducción del riesgo de infección del 59% • El ratio de infección aumenta si administración de ATB > 3h • Protocolos con diferentes duración del tratamiento (1-3-5 días)
Gosselin RA, Roberts I, Gillespie WJ (2004) Antibiotics for preventing infection in open limb fractures. Cochrane Database Syst Rev 1:CD0037
Contaminación bacteriana Desvitalización de los tejidos
Infección
Es la complicación mas temida tanto por el paciente como por el cirujano
Estado general del paciente
• Problemas circulatorios • Diabetes • Estado inmunitario (trasplantados, tto oncológicos, tto esteroides)
Iatrogénica
• Esterilidad • Hematomas • Daño de las partes blandas
0-2% Grado I 2-10% Grado II 10-50% Grado III
Infección
• Cocos Gram Positivos (CGP)
– Staphylococcus aureus (más frecuente)
– Staphylococcus epidermidis (material de osteosíntesis y prótesis)
– Streptococcus (menos frecuente)
• Bacilos Gram Negativos (BGN)
– Enterobacterias
– Pseudomonas aeruginosa (post-quirúrgica, post-traumática, evolución crónica, nosocomial)
• Polimicrobiana (crónicas manipuladas, fracturas abiertas, pie diabético)
• BGP anaerobios (gangrena)
Aguda inmediata, postraumática (1-7 días) Subaguda 1 semana - 1 mes Crónica > 1 mes
Profunda Mal pronóstico !!!
Superficial Pronóstico favorable !!!
Clasificación de las infecciones
INFECCIÓN SUPERFICIAL Diagnostico Inspección, Palpación, Analítica, Ecografía Tratamiento Conservador / Quirúrgico • Inflamación aguda piel y tejido subcutáneo • Sangrado o drenaje persistente (> 3 días) por herida
quirúrgica, dehiscencia / necrosis superficial. • Área caliente, brillante e indurada • Staf. Aureus, Strept. beta-hemol. (BGN en EEII) • Cultivar !!! • Tratamiento ATB empírico amplio espectro • Si no se mejora en 2-3 días, desbridamiento y cultivo
INFECCIÓN PROFUNDA Diagnostico Inspección, Palpación, Analítica, Ecografía, Punción/cultivo Tratamiento Revisión inmediata, desbridamiento.
• Signos inflamatorios locales, sistémicos • Fluctuación o drenaje abundante • Supuración subfascial • Hematoma extra/intra articular • Daño tisular • No iniciar tratamiento ATB • Desbridamiento urgente y cultivos • Exposición material osteosíntesis (RMO ??)
Complicaciones: bacteriemia, tromboflebitis, fascitis necrotizante, gangrena
Infección < 4-6 semanas y fractura no consolidada
• Sintomatología precoz (< 3 semanas)
• Desbridamiento con conservación de implantes (estado cutáneo) y cultivos.
• Tratamiento ATB según antibiograma 2 semanas parenteral seguido de 10 semanas oral (12 sem.) o hasta consolidación fractura y extracción de material
Infección > 6 semanas y fractura consolidada
• Desbridamiento con extracción de implantes y cultivos.
• Tratamiento ATB 6 semanas (1 sem parenteral y 5 oral)
Infección > 6 semanas y fractura no consolidada
(pseudoartrosis séptica)
• Extracción de implantes, resección ósea amplia y estabilización
• Reconstrucción defecto óseo
• Tratamiento ATB 12 semanas
En urgencias: primer lavado de la herida y administración de ATB terapia
No hay evidencia en la duración ideal del tratamiento ATB
La intervención quirúrgica debería realizarse dentro de las primeras 24h
Tras el desbridamiento del tejido desvitalizado hay tener cuidado en
preservar la piel para cobertura ósea y de partes blandas.
No hay evidencias en contra del uso de torniquete
La fijación interna es el tratamiento de elección.
Solo si la cobertura de partes blandas es insuficiente para cubrir el material
de osteosíntesis se debe optar por la F.E.
Evidence-based treatment of open ankle fractures Caroline C. C. Hulsker · Sanne Kleinveld · Chris B. L. Zonnenberg · Mike Hogervorst · Michel P. J. van den BekeromArch Orthop Trauma Surg (2011) 131:1545–1553
Grado I Cierre primario de la piel si no está a tensión, o cierre por segunda
intención.
Grado II Cierre por segunda intención, o cierre diferido cuando
se haya descartado la infección en el postoperatorio (3-7 días)
Grado III Cierre diferido (injertos cutáneos, colgajos musculo-cutáneos, VAC).
Complicaciones sépticas: el tratamiento de elección es la prevención !!
Si hay sospecha de infección postoperatoria profunda:
NO DUDAR !!!!
LA REVISIÓN INMEDIADA ES OBLIGATORIA !!!!!
Evidence-based treatment of open ankle fractures Caroline C. C. Hulsker · Sanne Kleinveld · Chris B. L. Zonnenberg · Mike Hogervorst · Michel P. J. van den BekeromArch Orthop Trauma Surg (2011) 131:1545–1553
