Luxación hombro, cadera y tobillo

Javier Eduardo González ServínUniversidad de Guanajuato

Definición• Es la lesión traumática de una

articulación, en la cual hay una descoaptación total y estable de las superficies articulares.

• Pérdida de la congruencia articular.

Fisiopatología• Una fuerza física que es soportada por los extremos óseos que

conforman la articulación, y que tienden a provocar el desplazamiento de una superficie articular sobre la otra.

• Vencida por la resistencia normal de los medios de contensión de la articulación, representados por la cápsula articular, ligamentos y masas musculares, éstos ceden a la fuerza distractora, se desgarran y los extremos óseos se desplazan uno sobre el otro; las superficies articulares se descoaptan, ocupan una posición anormal y la luxación queda constituida.

¿Qué favorece la luxación?• Precaria contensión entre una y

otra superficie articular.• Laxitud cápsulo-ligamentosa• Grado de potencia muscular• Violencia ejercida sobre la

articulación

Cuadro clínico• Dolor: se inicia como muy intenso, con sensación de desgarro

profundo, fatigante, con tendencia a la lipotimia. Luego el dolor tiende a disminuir de intensidad, pero se exacerba violentamente al menor intento de movilizar la articulación. Frente a este hecho, se genera un espasmo muscular intenso e invencible, que hace imposible todo intento de reducción.

• Impotencia funcional: que en general es absoluta.• Deformidad: por aumento de volumen, edema (codo), pérdida de los

ejes (hombro y cadera).

Diagnóstico• Clínico. • Radiografía solo para corroborar que no

exista otro tipo de lesión, secundaria a la luxación.

Complicaciones• Rigidez articular• Miositis osificante• Lesiones neurológicas• Lesiones vasculares

Tratamiento

1.Diagnóstico correcto.2.Inmediato reconocimiento clínico, identificando complicaciones.3.Estudio radiográfico.4.Traslado a un centro médico.5.Anestesia general o local (excepcional: dedos).6.Maniobras de reducción suaves e inteligentemente realizadas.7.Inmovilización adecuada.8.Rehabilitación funcional. 

Hombro o Escápulo-humeral• 50% de todas las luxaciones• ¾ en > 30 años• 25% de las luxaciones se asocian con

fracturas del troquíter• 25% lesión a nervio circunflejo• 95% luxaciones anteriores• >20 años 80-90% recidiva a la

luxación

Anatomía• Es una articulación de gran movilidad.• Hay una gran laxitud cápsulo-ligamentosa, que permite la gran

movilidad articular.• Desproporción entre el tamaño de las superficies articulares

correspondientes. La glenoides es muy pequeña y la cabeza humeral muy grande. Ello determina la fácil desestabilización de la articulación.

• La cara anterior de la cápsula articular (muy laxa) está reforzada por tres ligamentos gleno-humerales, que dejan entre ellos un sector capsular sin refuerzo ligamentoso (foramen oval de Weibrecht); por allí escapa la cabeza humeral.

• El nervio circunflejo (motor del músculo deltoides) circunscribe estrechamente el cuello del húmero; es muy corto y su distancia al origen del plexo es muy pequeña. Por ello su capacidad de elongación es mínima. Tiene una pequeña zona de sensibilidad cutánea en la cara postero externa del 1/3 superior del hombro y brazo.

• La cavidad glenoídea presta inserción al rodete de ampliación, en el cual a su vez busca sujeción la cápsula articular. Es tan sólida esta unión que, con mucha frecuencia, se desprende la inserción del rodete en el hueso, quedando intacta la unión entre cápsula y rodete.

Anatomía fisiopatológica• La cabeza humeral, al irrumpir con violencia contra la pared antero-

inferior de la cápsula articular y provocar su desgarro, determina lesiones extensas de sinovial, manguito capsular, ligamentos, rodete glenoídeo, vasos, nervios, músculos y sus inserciones.

Mecanismo de producción• Mecanismo directo: es excepcionalmente raro y se produce por un

traumatismo aplicado directamente en la cara posterior de la articulación, impulsando a la cabeza del húmero contra la cara anterior de la cápsula articular, con tal violencia que provoca su desgarro y luego descoaptación de la articulación.

• Mecanismo indirecto: mecanismo más frecuente. Se produce la luxación estando el brazo en abducción y sobre todo en rotación externa; en este momento la cabeza humeral se encuentra en un íntimo contacto con la cara antero inferior de la cápsula articular.

Cuadro Clínico• Enfermo joven.• Con el antecedentes de una caída con el brazo en abducción y rotado al externo.• Brazo fijo en abducción ligera.• Aplanamiento del contorno del hombro; "hombro en charretera", producido por la

prominencia del acromion; en ausencia de la cabeza humeral bajo del deltoides, éste cae vertical hacia abajo.

• Desaparece el hueco delto-pectoral; ahora allí se ve y se palpa la prominencia de la cabeza humeral.

• La región sub-acromial está vacía; y allí puede introducir sus dedos bajo el acromion: "golpe de hacha" sub-acromial.

• El brazo aparece algo más largo, especialmente en la luxación infra-glenoídea.

Clasificación de luxación anterior• Luxación sub-glenoidea: rara, y con frecuencia se transforma

espontáneamente en pre-glenoídea o sub-coracoídea, por contractura muscular.

• Luxación sub-coracoídea: la cabeza está colocada en un plano más superior, inmediatamente bajo la apófisis coracoídea y es la más frecuente de todas las posiciones anteriores posibles.

• Luxación sub-clavicular: la cabeza está en un plano aún más elevado, directamente bajo la clavícula y por dentro de la apófisis coracoides. La contractura muscular suele encajar fuertemente a la cabeza en el espacio coracosto-clavicular. También es una posición muy rara.

Diagnóstico

• Clínico• Radiografía

• Investigar si hay fractura del troquíter y sus caracteres. • Confirmar el diagnóstico exacto.

Tratamiento• Método hipocrático• Maniobra de Kocher• Técnica Stimson

Complicaciones• Fracturas por compresión en la zona póstero-lateral de la cabeza humeral (lesión

de Hill-Sachs), fracturas por tracción del troquíter o del reborde glenoideo anterior.

• Lesiones nerviosas: la más frecuente es la del nervio circunflejo, por lo que se debe explorar la sensibilidad de la cara externa del hombro y la contracción del deltoides. Suele producirse tras la reducción y se recupera tras uno o dos meses.

• Lesiones vasculares: la afectación más frecuente es la de los vasos axilares. Es necesario tomar siempre el pulso radial.

• La asociación con rotura del manguito de los rotadores. Ha de sospecharse cuando persiste la debilidad tras reducir la luxación del hombro. Precisará tratamiento quirúrgico,

Cadera o Acetábulo Femoral• La cadera constituye una gran articulación, dotada de una amplia y extensa gama de

movimientos.• La cabeza femoral está introducida enteramente en el interior del acetábulo, "a presión". • La cavidad cotiloídea, sumada al rodete de ampliación, es muy profunda y aloja en su

totalidad a la cabeza femoral.• El ligamento redondo es un fuerte elemento de sujeción de la articulación.• Los ligamentos anteriores, muy poderosos, refuerzan la cápsula por delante. Por atrás la

cápsula es laxa y sin refuerzos ligamentosos.• El tronco del nervio ciático desciende directamente tras la cara posterior de la

articulación.• Los vasos arteriales, nutricios del cuello y cabeza del fémur, discurren en el espesor de la

cápsula articular

Etiopatogenia• Resultado de un traumatismo muy violento; están siempre presentes

la velocidad, instantaneidad, con una gran energía; el traumatismo suele ser muy complejo y en él puede haberse producido otras lesiones concomitantes

Mecanismo de producción• El fémur es proyectado en su eje axial contra la pared posterior de la

articulación, constituida, en esta posición, por la cápsula articular posterior y una fracción de la ceja acetabular

• Abducción exagerada con rotación externa máxima, o la aducción exagerada con rotación interna.

• Mientras el enfermo se encuentra sentado y generalmente con un muslo cruzado sobre el otro, recibe un impacto directo y violento, de adelante atrás contra la rodilla; la fuerza se trasmite a lo largo del muslo (fémur) y propulsa la cabeza femoral axialmente hacia atrás; la cabeza femoral se proyecta contra el reborde cotiloídeo y especialmente contra la cápsula y abandona la cavidad articular, quedando alojada tras ella (luxación posterior o retro cotiloídea).Así ocurre en el choque frontal en un accidente automovilístico por ejemplo, en que el acompañante del chofer, teniendo los muslos flectados choca con sus rodillas contra el tablero de los instrumentos; la luxación es aún más fácil si, como ocurre con frecuencia, lleva un muslo cruzado sobre el otro y va desprevenido (musculatura relajada).

• En el otro mecanismo, el enfermo se encuentra agachado, con sus caderas flectadas; en estas condiciones recibe el peso de un violento impacto sobre el dorso al ser aplastado por ejemplo en el derrumbe de la galería de una mina, techo de una casa, murallas que se desploman.

Clasificación• Luxación posterior: Son la mayoría. Posteriores con respecto al

acetábulo, pudiendo la cabeza quedar alojada:a) Por debajo del nivel del acetábulo (posición isquiática)b) A nivel de él (posición retrocotiloídea)c) Por encima del acetábulo (posición ilíaca), la más frecuente• Luxación anterior: Rara, producida por un mecanismo de rotación

externa y abducción forzadas y máximas. La cabeza femoral queda ubicada por delante del cótilo, sea en un nivel inferior a él (posición pubiana) o al mismo nivel (posición abturatriz).

Cuadro Clínico. Luxación Posterior• Hombre adulto joven.• Traumatismo violento, en que han actuado fuerzas axiales directas o indirectas a lo

largo del fémur, contra la cadera flectada.• Dolor en la raíz del muslo.• Impotencia funcional total.• Posición viciosa del muslo, que es muy típica:

• Muslo aducido.• Rotado al interno.• Miembro más corto.

• La cabeza femoral a veces se puede palpar bajo los músculos glúteos.• El macizo troncantereano está más elevado en el lado supuestamente luxado

(línea de Rose-Nelaton)

Cuadro Clínico. Luxación Anterior• Antecedente traumático violento con muslo abducido y rotado al

externo.• Se ve y se palpa la cabeza femoral en la arcada inguino-crural o en la

región obturatriz.• Miembro inferior más largo.• Miembro inferior abducido y rotado al externo.

Diagnóstico• Clínico• Radiografía para descartar otras lesiones

Tratamiento• Evacuación inmediata del enfermo a un centro hospitalario idóneo.• Proceda a la reducción. •Reposo absoluto en cama por no menos de 30 días.•Cadera inmóvil por dos a tres semanas; luego movilización activa.•Puede colocar bota corta en rotación interna moderada.•Hay autores que prefieren colocar un yeso pelvipédico por 30 días.•En ningún caso se permite la carga del peso en esa cadera antes de los 60 días.•La inmovilización con yeso pelvipédico es obligatoria por 60 días mínimo, si hay fractura del reborde cotiloídeo. En este caso la deambulación no está permitida hasta que haya signos radiográficos evidentes de consolidación de la fractura.•Si el fragmento cotiloídeo fracturado es muy grande o si está desplazado, debe ser reducido quirúrgicamente. En este caso el enfermo debe ser inmovilizado con yeso pelvipédico (luxación inestable) y enviado urgentemente a un servicio de traumatología.•Controle radiográficamente la reducción de la luxación

Complicaciones

• Fractura del Reborde Posterior del acetábulo• Compromiso del Nervio Ciático• Necrosis parcial o total de la cabeza femoral• Miositis osificante

Tobillo o Tibio Astragalina• Constituyen una de las lesiones más frecuentes en la vida diaria. • La aparente magnitud, mayor o menor del traumatismo, no siempre está en

relación directa con la gravedad de los daños sufridos en la articulación del tobillo.

• Frente a toda lesión traumática del tobillo, la posibilidad de una subluxación externa, anterior o posterior al astrágalo debe ser cuidadosamente considerada, aunque la radiografía no lo demuestre así.

• Si la radiografía muestra la existencia de fracturas maleolares, la posibilidad de que hubo una subluxación es inminente.

• La configuración anátomo-funcional de la mortaja tibio-peronea en relación al astrágalo exige una correspondencia exacta.

Mecanismo de producción• Traumatismos violentos en flexión plantar y torsión del tobillo

Clasificación• Interna• Posterior• Antero-superior• Externa

Cuadro Clínico• Dolor intenso, que aumenta al

mover el tobillo.• Deformidad de la articulación.• Incapacidad de movimiento.• Hinchazón o inflamación.• En algunos casos, sangre

dentro de la cavidad articular.

Diagnóstico• Clínica• Radiográfico

Complicaciones• Inestabilidad crónica• Artrosis• Lesión Vascular• Lesión Nerviosa

Bibliografía• Ortopedia y traumatología de Silberman y Varaona 2a edición• Ortopedia y Traumatología Revisión Sistemática Miller 5ª Edición