luxación de hombro

Luxaciones del Hombro

Recuerdo anatómico

Recuerdo anatómico

La glena es plana, la concavidad aumenta gracias al rodete glenoideo.

La estabilidad está dada por la cápsula articular, los ligamentos y los músculos

Movilidad del hombro

Luxaciones del hombro

Luxaciones anteriores del hombro

96 %

Luxaciones antero-internas

Mecanismos

• Caída sobre la mano• Rotación externa + abdución

• A veces, traumatismo en

abdución y RE

Raro en la infancia

Deformación característica a la inspección y a la palpación

• Cabeza humeral desplazada hacia adelante

• Se observa la punta del acromion bajo la piel (signo de la charretera)

• La cavidad glenoidea se presenta vacía

• Brazo en Abdución y en Rotación Externa

Lesiones que acompañan a las luxaciones antero-internas.

Lesiones constantes

• Ruptura de la cápsula ligamentaria– A nivel de su inserción

– O desprendimiento con el periostio

del omóplato

• Lesión del rodete glenoideo

Lesiones asociadas

• Fractura del reborde glenoideo

• Muesca cefálica

• Ruptura del manguito rotador

• Fractura del troquíter

Radiografía de frente

• La cabeza humeral no se encuentra enfrentada a la cavidad glenoidea

• Esta se proyecta hacia adelante y hacia abajo

• Buscar fracturas a nivel del troquíter e impacción ósea sobre la cabeza humeral

Dificultades para realizar una radiografía de perfil cuando la abdución no es posible

Complicaciones precoces

Lesiones vasculares axilares

Parálisis del circunflejo Plexo braquial

Tratamiento de las luxaciones antero-internas

En la urgencia:

• Reducción bajo anestesia general

• Tracción en el eje del miembro con contra-apoyo en la axila (con un asistente de preferencia)

La luxacion puede ser inestable si existe una fractura de la glena

Método de reducción progresiva sin anestesia

Tracción Rotación externa Aducción Rotación interna

1 2 3 4


Siempre se debe realizar una radiografía de control luego de la reducción

Tiempo de inmovilización: 3 semanas

Luego reeducación


Confeccion de un vendaje de Velpeau

Otros sistemas de contención

1- Fracturas del troquíter

Lesiones asociadas

Lesiones asociadas1- Fracturas del troquíter

Luxación + fractura del troquíter, luego de la reducción verificar el troquíter

Lesiones asociadas1- Fracturas del troquíter

Si el fragmento no está desplazado:

La inmovilización se debe realizar en rotación neutra del hombro: la mano hacia adelante (vendaje u ortesis)

Cuando existe una fractura desplazada del troquíter, la reducción puede ser difícil por la interposición del tendón de la porción larga

del bíceps

1- Fracturas del troquíter desplazadas

Osteosíntesis de las fracturas desplazadas del troquíter

1- Fracturas del troquíter desplazadas

2- Fractura anterior de la glena

Importancia de la TAC Luego de la reducción de la luxación el fragmento óseo de la glena, puede quedar

desplazado

Tratamiento Quirúrgico

2- Fractura anterior de la glena

Tratamiento quirúrgico

Secuelas de una fractura: defecto del borde anterior, luxaciones

recidivantes

3- Impacción cefálica

Luego de la reducción, la muesca cefálica es visible en una radiografía

de frente en rotación interna

O en una TAC

La muesca cefálica puede facilitar las recidivas y agravarse durante las luxaciones

Luxación descubierta luego de 3 meses !!

3 meses

Tratamiento quirúrgico: reducción y relleno de la muesca cefálica con injerto óseo

4- Fractura del troquín

Avulsión del troquín

(sub-escapular)

Tratamiento quirúrgico (fijación del fragmento)

Fracturas-Luxaciones

Enucleación

Evolución de las luxaciones anteriores

Las luxaciones recidivantes son frecuentes

• Intervalos asintomáticos variables.

• Recidivas en caso de traumatismos mínimos o simple rotación externa y abdución.

• En los casos de luxaciones múltiples, el mismo paciente puede reducir las luxaciones.

Luxaciones recidivantes anteriores (Inestabilidad crónica anterior)

Tipos de deportes de riesgo :

Rugby

Tenis

Handball

Las luxaciones recidivantes pueden generar lesiones.

• Lesiones del rodete glenoideo

Las luxaciones recidivantes pueden generar lesiones


• Lesiones capsulares: fondo de saco capsular de desprendimiento detrás del sub-escapular (BROCA)

Las luxaciones recidivantes pueden generar lesiones.


• Lesiones capsulares: desprendimiento capsular detrás del sub-escapular (BROCA)






• Lesiones del reborde anterior de la glena





• Lesiones del reborde anterior de la glena

• Lesión del manguito rotador (debe ser reinsertado)

Las recidivas son favorecidas por una hiper-laxitud constitucional.

Las recidivas son favorecidas por una hiperlaxitud constitucional

• Hiperlaxitud inferior: sulcus test• Laxitud antero-posterior: cajón anterior o posterior• Test de la abdución pasiva• Test de la aprehensión

1- Hiper-laxitud inferior: sulcus test

Las recidivas son favorecidas por una hiperlaxitud constitucional

• Hiper-laxitud inferior

Sulcus espontáneo

Las recidivas son favorecidas por una hiper-laxitud constitucional

1- Hiperlaxitud inferior : test del surco (sulcus test)

2- Laxitud antero-posterior: cajón


1- Hiperlaxitud inferior: sulcus test


3- Test de la abdución pasiva

Normalmente la abdución está limitada a 70°


• Hiperlaxitud inferior: test del surco (sulcus test)

• Laxitud antero-posterior: cajón

• Test de la abdución pasiva

En caso de hiper-laxitud capsular, la abdución es superior a 90°


• Hiperlaxitud inferior: sulcus test

• Laxitud antero-posterior: cajón

• Test de la abdución pasiva

En caso de ruptura capsular la abducción es superior a 90°


1- Hiperlaxitud inferior: sulcus test


3- Test de la abdución pasiva

4- Test de la aprehensión


La rotación externa cuando el hombro esta en abdución, despierta una aprehensión

Maniobras para las inestabilidades anteriores

« Relocation test »

En rotación externa el hombro se subluxa. Si se apoya la mano del examinador sobre la cara anterior del brazo, el hombro se reduce y

el dolor desaparece.

Cirugía de la luxación anterior

Incisión anterior en la

unión delto-pectoral

Abordaje quirúrgico de la glena Varía según los autores

Tratamiento de las luxaciones recidivantes anteriores

1- Operación de Bankart: capsuloplastia anterior

Aplicación de la cápsula contra el reborde óseo utilizando puntos

trans-óseos o por medio de pequeños tornillos


1- Operación de Bankart: capsuloplastia anterior

Reinserción de la capsula articular contra el reborde óseo utilizando puntos trans-óseos (Caspari) o utilizando pequeños arpones

provistos de un hilo de sutura (MITEK)


1- Operación de Rockwood: capsuloplastia anterior

Hallazgos intra-operatorios(SOFCOT 99)

Muescas: 66 % Fracturas de la glena: 41 %

Artrosis: 7 % Lesión de Bankart: 94 %

• Radiografía, artro-tomografía.

• Artroscopía.

Hallazgos intraoperatorios(SOFCOT 99)

Actualmente, existen diferentes tipos de reparación de la cápsula anterior por artroscopía o a cielo abierto

Operación de Bankart (capsulorrafia)

Resultados de la operación de Bankart

Intervención confiable ( 87 % de pacientes satisfechos)

Complicaciones• Complicaciones neurológicas: 2 %

• Limitación de los movimientos: 4 % (pérdida de la rotación externa: 13°)

• Recidivas: 5 %

Artrosis• Osteofitosis: 40% y artrosis : 11 %

Artrosis post Bankart: 51 %

• Estadio I: 38 %• Estadio II: 8 %• Est. III y IV: 11 %

1999

1985

Resultados de la operación de Bankart

2- Glenoplastia anterior (Butée).

Injerto óseo fijado al borde anterior

de la cavidad glenoidea


Glenoplastia (Butée)

3- Transposición de la apófisis coracoides

Técnica de Latarjet Modificada por Bristow

(sección del subescapular). (a través del músculo).

Técnica de Trillat


El subescapular es conservado

Los tendones insertados sobre la coracoides desplazan al subescapular

hacia atrás, el cual desplaza a la cabeza humeral


Técnica

de Trillat

La apófisis coracoides debe ser fijada al ras de la glena sin desbordar

Resultados de la técnica quirúrgica para la luxación

recidivante

• Tasa de recidivas inferior a 5 %• Retorno a las actividades deportivas• A veces limitación de la rotación externa• Posible evolución hacia la artrosis

La luxación erecta: una forma particular

Traumatismo en abdución.

Reducción por tracción en abdución.

Luxación posterior

MecanismosCaída sobre la mano, brazo en rotación interna.

Traumatismo directo anterior sobre el hombro.

Crisis convulsivas, electrocución.

ExamenLa cabeza humeral se encuentra desplazada en la región posterior.

Existe un vacío articular anterior

Movilización imposible, dolor

No se debe movilizar si se visualiza una muesca (riesgo de fractura)

Doble contorno en la radiografía de frente.

Perfil difícil de realizar

Luxación posterior

Muesca en la cara anterior de la cabeza humeral

Luxación posterior

Lesiones asociadas

Muesca y fractura del reborde posterior de la glena

Reducción de una luxación posterior

Reducción en la urgencia bajo anestesia general

Tracción en abdución y luego rotación externa

Inmovilización en ligera abdución, antepulsión y ligera rotación externa

Se puede inmovilizar en abdución, rotación neutra y ligera antepulsión

¿Cuales son las posibles lesiones en caso de una luxación anterior del hombro ?

• Lesiones cápsulo-ligamentarias

• Lesión del rodete glenoideo o del reborde anterior.

• Muesca en la cabeza humeral

• Posible ruptura del manguito rotador


• Compresión de arterias y venas axilares

• Compresión de elementos del plexo braquial

• Compresión del nervio circunflejo (anestesia del muñón del hombro y parálisis del deltoides)

¿Cual es la conducta a seguir frente a una luxación anterior del hombro?

• Reducción progresiva, sin anestesia general :

– Brazo longitudinal al cuerpo mas rotación externa

– En caso de fracaso: aducción y rotación externa, luego rotación interna

• En caso de fracaso: reducción bajo anestesia general:

– Tracción con contra-extension sobre el tórax• Radiografías de control para buscar las fracturas

asociadas (troquíter, cuello humeral o glena).

¿Qué buscar al examen de una luxación anterior del hombro?

• Prominencia del acromion (signo de la charretera)

• Desplazamiento de la cabeza humeral hacia adelante

• La cavidad glenoidea se encuentra vacía

• Sensibilidad del muñón del hombro (nervio circunflejo)

• Palpar el pulso radial (compresión de la arteria axilar)

Casos clínicos

Un ciclista cae violentamente sobre el hombro. Se encuentra muy pálido, pero consciente. Es la primera vez que sufre un traumatismo del hombro. El hombro es doloroso y presenta impotencia funcional. El miembro superior está bloqueado en abdución y rotación externa.Al llegar al hospital, el hombro se encuentra tumefacto y el importante hematoma local dificulta el examen clínico. La movilización pasiva del hombro es muy dolorosa y existe insensibilidad a nivel del hombro. Los pulsos arteriales periféricos están presentes.

1- ¿Cuáles son su diagnósticos probables?

2- Luego del examen físico, ¿en qué complicaciones piensa usted?

3- ¿Qué exámenes complementarios pide usted en urgencias?

4- ¿Cuál es la conducta terapéutica a seguir?

5- Usted ha realizado el tratamiento y, pese a esto, el hombro presenta rigidez y dolor al igual que la muñeca, el hombro se volvió sensible sin atrofia. ¿En qué complicación secundaria pensaría usted?

6- ¿Cuál es el tratamiento y cual es su pronóstico?

7- ¿Cuales son las complicaciones tardías a temer?

1- ¿Cuáles son su diagnósticos probables?


Luxación antero-interna con lesión del nervio circunflejo (atención, en una luxación no esta presente el hematoma)

Asociación posible de una fractura de la extremidad proximal del humero

traumatismo de alta energía fractura hematoma

2- Luego del examen físico, ¿en qué complicaciones piensa usted?


Parálisis del nervio circunflejo


3- ¿Qué exámenes complementarios pide usted en urgencias?

Control radiológico:

Hombro, frente y perfil (a veces el perfil clásico es imposible)

Húmero, frente y perfil.

Cráneo – Columna cervical


4- ¿Cual es la conducta terapéutica a seguir?

1- Si la radiografía no muestra fractura del cuello humeral

Reducción de la luxación (podemos realizar una reducción lenta/progresiva, si esto no es posible reducción bajo anestesia general)

Radiografía de control

2- Si la radiografía muestra una fractura del cuello humeral

Hospitalización y exámenes pre-operatorios

Reducción quirúrgica y osteosíntesis de la fractura (placa + tornillos, o clavos elásticos

Inmovilización con férula (3 semanas) y luego movilización suave.


5- Usted ha realizado el tratamiento y, pese a esto, el hombro presenta rigidez y dolor al igual que la muñeca, el hombro se volvió sensible sin atrofia. ¿En qué complicación secundaria pensaría usted?

Síndrome Hombro-Mano: Algodistrofia del miembro superior

Fase “caliente” (sin trastornos tróficos).


6- ¿Cuál es el tratamiento ?

* Suspensión de la kinesioterapia

* Tratamiento analgésico

* Calcitonina (intramuscular o subcutáneo todos los días durante 15 a 21 días) tratamiento por lo general mal soportado: nauseas

* Bifosfonatos en ausencia de contraindicaciones


7- ¿Cuales son las complicaciones tardías a temer?

La rigidez dolorosa del hombro

¿Cuáles son los elementos de la deformación en una luxación antero-

interna?

Deformación característica a la inspección y a la palpación.

• Cabeza humeral hacia adelante

• Saliente del acromion hacia afuera (signo de la charretera)

• Vacío de la glena

• Brazo en abdución y en rotación externa

9- Cuáles son las lesiones que pueden acompañar a una luxación antero-interna?

Lesiones durante la luxación antero-internaLesiones constantes

• Ruptura de la cápsula ligamentaria– O desgarro a nivel de su

inserción

– O desprendimiento de la capsula con el periostio del omóplato

• Lesión del rodete glenoideo

Lesiones asociadas

• Fractura del reborde de la glena


• Ruptura del manguito de los rotadores


luxación de hombro

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