TITULO: RESULTADOS FUNCIONALES DEL

TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LAS FRACTURAS

DE TOBILLO CON INESTABILIDAD DE LA

SINDESMOSIS EN EL HOSPITAL NACIONAL

HIPOLITO UNANUE ENTRE LOS AÑOS 2008-2009

UNIVERSIDAD NACIONAL FEDERICO VILLARREAL

FACULTAD DE MEDICINA “HIPOLITO UNANUE”

SECCION DE POSTGRADO

AUTOR: DR. ALEJANDRO MELVIN SALAS PAREJAS

TUTOR: DR. ALI YALAN CASQUERO.

LIMA-PERU

2010

INDICE• I. Titulo

• II. Autor y Tutor

• III. Lugar de realización del proyecto

• IV. Planteamiento del Problema

– Formulación del Problema

– Justificación del Estudio

– Objetivos de la Investigación

• V. Marco Teórico

– Antecedentes Bibliográficos

– Bases Teóricas

• VI. Hipótesis y Variables de Investigación

– Hipótesis

– Variables

• VII. Aspectos Metodológicos

– Tipo de Estudio

– Población de Estudio

– Muestra

– Técnicas e Instrumentos de Recolección de Datos

– Análisis Estadístico

• VIII. Aspecto Administrativo

– Presupuesto

– Cronograma de Actividades

• IX. Anexos

– Bibliografía

• TITULO :

RESULTADOS FUNCIONALES DEL TRATAMIENTO QUIRURGICO DE

LAS FRACTURAS DE TOBILLO CON INESTABILIDAD DE LA

SINDESMOSIS EN EL HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

ENTRE LOS AÑOS 2008-2009

• AUTOR: DR. ALEJANDRO MELVIN SALAS PAREJAS

• TUTOR: DR. ALI YALAN CASQUERO

• LUGAR Y REALIZACION DEL PROYECTO:

• HOSPITAL NACIONAL HIPOLITO UNANUE

IV. PLANTEAMIENTO DEL

PROBLEMA

• A. FORMULACION DEL PROBLEMA

• ¿Cuáles son los resultados funcionales

del tratamiento quirúrgico de las fracturas

de tobillo con inestabilidad de la

sindésmosis en el Hospital Nacional

HIPOLITO UNANUE durante el periodo

2008 – 2009?

IV. PLANTEAMIENTO DEL

PROBLEMA• B.JUSTIFICACION DEL ESTUDIO

• Debido a que la lesión del ligamento sindesmal es muy

importante para la estabilidad del tobillo, el descubrir una

alteración de este de manera temprana y su oportuno

tratamiento, es clave para evitar las complicaciones futuras en

el tobillo. Un buen examen clínico y radiológico de ciertas

fracturas de tobillo decidirá la presencia de una lesión de

sindesmosis, es por esto que conocer los parámetros normales

nos ayudaran a su diagnostico. El presente estudio se ocupara

del manejo quirúrgico que deberán de tener y que buscara

obtener los mejores resultados.

C. OBJETIVOS DE LA

INVESTIGACION• Objetivo General

• Determinar cuáles son los

resultados funcionales del

tratamiento quirúrgico de las

fracturas de tobillo con

inestabilidad de la sindesmosis en

el Hospital Nacional HIPOLITO

UNANUE entre los años 2008 y

2009.

• Objetivos Específicos

• Determinar la incidencia de fracturas de

tobillo con inestabilidad de la

sindesmosis en el Hospital Nacional

HIPOLITO UNANUE entre los años 2008 y

2009.

• Describir la técnica más usada para

estabilizar la sindesmosis.

• Determinar el porcentaje de fracturas de

tobillo que presentaron ruptura del

ligamento deltoideo.

• Determinar la incidencia de lesiones

asociadas locales.

• Determinar cuáles son las

complicaciones más frecuentes de la

técnica quirúrgica empleada.

• Sugerir un protocolo de rehabilitación

para las lesiones de este tipo.

V. MARCO TEORICO

A. ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS• La articulación del tobillo está formada por el astrágalo,

la tibia y el peroné y es estable debido a su

configuración mecánica y soporte ligamentoso. El

astrágalo encaja entre los dos maléolos y en el plafond

tibial. El 90% al 80% del peso se transmite a través del

plafond tibial a la cúpula del astrágalo. Los ligamentos

lateral externo e interno (deltoideo) estabilizan al tobillo

al tiempo que permiten la flexión plantar y su

dorsiflexión. Distalmente la tibia y el peroné están unidos

por los ligamentos tibiofibular anterior, tibiofibular

posterior y la membrana interósea, estos forman la

sindesmosis.

La mortaja tibio-astragalina

Las extremidades distales de la tibia y del peroné crean

una ―mortaja‖

• El movimiento de flexión plantar y dorsiflexión es una

combinación de deslizamiento y rodadura. La sección

del ligamento tibiofibular anterior no conduce a

inestabilidad talar mientras que la sección de ligamento

deltoideo conduce a inestabilidad talar (12).

• A partir de los años 50 se ha visto un aumento de la

prevalencia de las fracturas sobre el tobillo así como un

aumento de la severidad de estas en los ancianos

debido al aumento de la longevidad como a la mejora de

los niveles de actividad en esta población.

• Por debajo de los 50 años, este tipo de fractura es más

común en hombres, después de esta edad la fractura es

más frecuente en mujeres. La mayor causa de fracturas

se debe a caídas (1).

1. JD Michelson. Fractures about the ankle. J Bone Joint Surg Am. 1995; 77:142-152.2. Erik Stark, MD, Paul Tornetta III, MD, and William R. Creevy, MD. Syndesmotic Instability in Weber B Ankle Fractures: A

Clinical Evaluation. J Orthop Trauma 2007;21:643–646

• La evaluación de la estabilidad de la fractura es el factor

determinante en la toma de decisiones clínicas. El

tratamiento quirúrgico se reserva para fracturas

inestables y tobillos estables que no pueden ser tratados

conservadoramente (2). La lesión del ligamento

sindesmótico en la actualidad es un área polémica en el

tratamiento de las fracturas de tobillo, la lesión de este

ligamento puede dar lugar a inestabilidad, dolor y con el

tiempo a artrosis por lo que obtener una reducción

anatómica es el objetivo para obtener resultados

satisfactorios. La cantidad de diástasis que se puede

tolerar no es universalmente aceptada (3).

2. James D. Michelson, MD,* Donna Magid, MD,† and Kathleen McHale, MD*. Clinical Utility of a Stability-Based Ankle

Fracture Classification System. J Orthop Trauma 2007;21:307–315

3. Richard J. Jenkinson, MD, David W. Sanders, MD, MSc, FRCS(C), Mark D. Macleod, MD, FRCS(C), Andrea Domonkos,

BSc, and Jeanette Lydestadt, RN. Intraoperative Diagnosis of Syndesmosis Injuries in External Rotation Ankle Fractures.

J Orthop Trauma 2005;19:604–609

• Muchos consideran que el estabilizar una sindesmosis

lesionada es uno de los objetivos de la cirugía en una

fractura de tobillo, y para esto hay muchas alternativas:

tornillo sindesmal, tornillos reabsorbibles (Polylevolactic

acid screws) (11), tornillo fijador Ilizarov, clavos Kirshner,

clavos ANK, cerclaje con alambres y ligamento plastias,

entre otros, todos los cuales van a mantener la posición

de la sindesmosis hasta la sustitución fibrótica u obtener

algún grado de curación de la sindesmosis (14).

• El uso del tornillo sindesmótico es lo más usual,

sinembargo, puede haber algunos inconvenientes como

rotura, aflojamiento, rigidez; sinembargo, aún no está

claro si esto llega a afectar el resultado clínico de la

cirugía.11. Hovis, W. Treatment of Syndesmotic Disruptions of the Ankle with Bioabsorbable Screw Fixation. Journal of Bone

and Joint Surgery. Volume 84-A(1), January 2002, pp 26-31

14. Saltzman, Robert. Ankle Fracture With Syndesmotic Injury: CASE PROFILE. J Orthop Trauma.Volume 14(2), February

2000, pp 113-115

• Van de Bekerom y colaboradores publicaron en 2007 un

estudio donde se dan las recomendaciones para el uso

de la estabilización de la sindesmosis para algunos tipos

de fracturas; así mismo menciona las alternativas de

estabilización la misma que puede realizarse junto con

la reparación de ligamentos lesionados, fractura fibular,

tubérculos avulsión hados o fractura de maléolo medial

si es que lo hubieran (4).

4. Van den Bekerom MPJ et al.,Which ankle fractures require syndesmotic stabilization? The Journal of Foot and

Ankle Surgery, 2007; 46:456–63

• Brad Weening y colaboradores en 2005 publican un

estudio realizado sobre un análisis final de 51 fracturas

de tobillo que fueron tratados con fijación con tornillo

transindesmal. En el 84% se obtuvo una adecuada

reducción de la sindesmosis mientras que en el 16% se

obtuvo una mal reducción. El tiempo promedio de

remoción del tornillo transindesmal fue de 9 semanas.

Se utilizó un corto cuestionario de evaluación músculo

esquelética y encuentran que a pesar de la variabilidad

de la técnica quirúrgica utilizada y las indicaciones, la

reducción anatómica de la sindesmosis se asoció

significativamente con un buen resultado funcional, sin

embargo en el 16% los tornillos transindesmales

utilizados pudo haber sido innecesario (5).

5.Brad Weening, MD,* and Mohit Bhandari MD, MSc, FRCSC*†. Predictors of Functional Outcome Following

Transsyndesmotic Screw Fixation of Ankle Fractures. J Orthop Trauma 2005;19:102–108

• Kenedy y colaboradores en el año 2000, publicaron un

estudio sobre 45 pacientes con fractura de tobillo tipo

Weber C, en 26 pacientes se utilizó tornillo

transindesmal, los cuales se dividieron en dos grupos,

de acuerdo al uso o no de tornillo transindesmal. Se

concluye que la fijación de fracturas tipo C, con o sin

tornillo transindesmal, que está dentro de los 5 cm

proximales a la articulación del tobillo da resultados

similares (6).

6. Kennedy, J. G.; Soffe, K. E.; Vedova, P. Dalla; Stephens, M. M.; O'Brien, T.; Walsh, M. G.; McManus, F. Evaluation of the

Syndesmotic Screw in Low Weber C Ankle Fractures. J Orthop Trauma. Volume 14(5), June/July 2000, pp 359-366

• B. BASES TEORICAS

• La articulación del tobillo está dada por la unión de tres huesos:

extremo distal de tibia, peroné, y el astrágalo. La articulación es

considerada como forma de silla de montar. La estabilidad del

tobillo viene dada por la arquitectura ósea y por las estructuras

ligamento-capsulares. Hay tres grupos distintos de ligamentos: los

ligamentos sindesmóticos, los ligamentos colaterales externos y el

ligamento colateral interno. Los ligamentos sindesmóticos están

compuestos de tres porciones distintas: el ligamento tibioperoneo

inferoanterior, el ligamento tibioperoneo posterior, y el ligamento

interóseo. Estas estructuras son, en su mayoría, las responsables

de la integridad de la mortaja del tobillo. Si fallan la mortaja puede

ampliarse, en especial si el ligamento deltoideo está dañado, y

puede dar como resultado una carga anormal articular.

• Los ligamentos colaterales externos mayores

son el ligamento astragaloperoneo anterior, el

ligamento calcaneoperoneo y los ligamentos

astragaloperoneos posteriores. Los ligamentos

colaterales internos conforman el ligamento

deltoideo, el que se caracteriza por tener un

componente superficial y otro profundo. El

segmento profundo es el principal estabilizador

medial de la articulación del tobillo, este

ligamento es prácticamente inaccesible desde

fuera de la articulación (7).7. Michelson, James D. Current Concepts Review. Fractures about the Ankle. The Journal of Bone and Joint Surgery.

Volume 77-A(1), January 1995, pp 142-152

Los movimientos principales:Dorsiflexión—20°Flexión plantar—50°

InversiónFlexión plantarSupinación Rotación interna del pie

Eversión Flexión dorsalPronación Rotación externa del pie

Escasa

amplitud

• En lo que se refiere a las fracturas de tobillo, una

descripción precisa de la fractura aporta la máxima

cantidad de información sobre la lesión, además de los

hallazgos radiológicos se incluye también la historia

clínica y el examen físico. Las fracturas de tobillo

pueden describirse por el mecanismo de producción, si

ha sido por rotación o por sobrecarga axial, esta

diferenciación es importante porque el tratamiento, el

pronóstico y la probabilidad de complicaciones al

tratamiento son sustancialmente distintos.

Radiología

• Superposición tibio-peronéa

• Espacio claro tibio-peronéo

• Angulo talo-crural

• La clasificación AO de las fracturas de tobillo es una

extensión de la realizada por Weber. Las fracturas

fueron clasificadas en A, B y C, basándose en el nivel de

la fractura peronea, con fracturas A por debajo del nivel

de la sindesmosis, fracturas B en el nivel de la

sindesmosis y fracturas C, por encima de la

sindesmosis. Esta clasificación simple aporto una guía

inicial para el tratamiento quirúrgico, por que las

fracturas A normalmente no requieren tratamiento

quirúrgico, las B son tratadas mediante estabilización del

maléolo externo y las fracturas C requieren fijación de la

sindesmosis además de la estabilización del maléolo

externo.

CLASIFICACIÓN

• AO:A1 Lesión infrasindesmal aislada

• A2 Lesión infrasindesmal con fractura

del maléolo tibia

A3 Lesión infrasindesmal con fractura

posteromedial

• B :B1 Fractura transindesmal del peroné

anterior

• B2 Fractura transindesmal del peroné con

lesión medial

• B3 Fractura transindesmal del peroné, con

lesión medial y fractura de Volkmann

(fractura del reborde posterolateral)

• C: C1 Lesión suprasindesmal, fractura

simple de la diáfisis del peroné.

• C2 Lesión suprasindesmal, con fractura

multifragmentada de la diáfisis del peroné

• C 3 Lesión suprasindesmal, lesión

proximal del peroné

CLASIFICACION DE WEBER

• Weber A –Por debajo del plafón tibial

• Weber B – A nivel del plafón tibial

• Weber C – fracturas proximales al plafón

tibial

• Estudios biomecánicos y experimentales clínicos posteriores

demostraron que usando únicamente el nivel de la fractura de

peroné para determinar la necesidad y el tipo de tratamiento

quirúrgico, era simplista y con frecuencia su uso no era lo

suficientemente preciso en la clínica real. El grado de daño de la

sindesmosis no siempre se precisa correctamente por el nivel de la

fractura peronea. Las fracturas B pueden tener una rotura de la

sindesmosis y las fracturas C pueden ser estables tras una

reducción y fijación del peroné sin estabilización de la sindesmosis

y en algunos casos pueden ser lo suficientemente estables sin

requerir ni reducción peronea ni fijación interna. Este sistema de

clasificación ignoraba la lesión de la cara interna, que ahora se

considera el determinante más importante para realizar el

tratamiento más adecuado, más que el nivel de la fractura peronea

(8).8. Michael H. Snedden, MD*; and John P. Shea, PhD**. Diastasis With Low Distal Fibula Fractures An Anatomic Rationale.

Clinical Orthopaedics And Related Research Number 382, pp. 197–205 © 2001 Lippincott Williams & Wilkins, Inc.

• En lo que respecta al tratamiento, aquellas fracturas estables sin

lesión de la cara interna serán tratadas de manera cerrada. El

ensanchamiento del espacio claro interno con una mortaja

asimétrica en la placa radiográfica de una fractura de tobillo será

definida como una fractura inestable. El espacio claro interno debe

ser exactamente simétrico con el resto de los espacios articulares y

debe medir menos de 4 mm. Las lesiones de la sindesmosis

tibioperoneal distal, que acompaña con frecuencia a las fracturas de

tobillo por rotación, pueden ser inestables. La fijación interna del

peroné distal a la tibia es necesaria para alcanzar una reducción

correcta de la mortaja aunque los casos exactos que se

beneficiarían de esta técnica para alcanzar estos buenos resultados

son controvertidos.

• La inestabilidad de la sindesmosis se sospechara

cuando las fracturas de peroné estén por encima de la

mortaja. La anchura del espacio tibioperoneo distal debe

comprobarse cuidadosamente mediante radiografías AP

y de mortaja, la valoración de la inestabilidad puede

evaluarse mediante radiografías con sobrecarga (13).

Se debe de tomar en cuenta que ante la ausencia de

lesión deltoidea, la fijación de la sindesmosis es

innecesaria, y lo mismo ocurre si una fractura de

maléolo interno se fija de manera segura. Para fijación

de sindesmosis se utiliza un tornillo de transfixión que es

relativamente rígido y remplaza los ligamentos que

normalmente están distendidos (9).

9. SD Boden, PA Labropoulos, P McCowin, WF Lestini and SR Hurwitz. Mechanical considerations for the syndesmosis

screw. A cadaver study. J Bone Joint Surg Am. 1989; 71:1548-1555.

• El nivel distal proximal para fijar las sindesmosis no está precisado

pudiendo ser 2 o incluso 5 cm. Dos tornillos resisten las fuerzas de

rotación externa mejor que un solo tronillo. Hay mucha controversia

acerca de las indicaciones para fijar la sindesmosis sin embargo se

debería tener en cuenta que cuanto mayor sea el grado de la lesión

sindesmótica y cuanto más inestable sea la lesión del tobillo, mayor

será la necesidad de fijar la sindesmosis. Para realizar una fijación

de sindesmosis el peroné necesita tener una localización segura

contra la tibia, la rotación del peroné distal debe ser correcta, el

espacio tibioperoneo no debe estrecharse demasiado. Para evitar

esto último la sindesmosis debería reducirse y fijarse con el tobillo

en flexión dorsal. Se suele usar tornillos de 3.5 o 4.5 mm, en

numero de 1 o 2, y se fija tres o cuatro corticales, los que se

deberían retirar entre 6 y 8 semanas y preferiblemente después de

12 a 16 semanas después de la lesión; existen tornillos

biorreabsorbibles que no tienen que retirar (10).

VI. HIPOTESIS Y VARIABLES

DE INVESTIGACION

• A. HIPOTESIS • Las fracturas de tobillo con lesión de la sindesmosis que

son manejadas quirúrgicamente tienen mejor resultado

funcional

• B. VARIABLES• Fracturas de tobillo con inestabilidad de la sindesmosis

tratadas quirúrgicamente

• Resultados funcionales

VII. ASPECTOS

METODOLOGICOSA. TIPO DE ESTUDIO

Es un estudio retrospectivo, transversal y descriptivo

B. POBLACION DE ESTUDIO

Adultos comprendidos entre los 18 a 60 años

C. MUESTRA

Total de pacientes adultos manejado quirúrgicamente

por fractura de tobillo con estabilización de la

sindesmosis en el Hospital Nacional HIPOLITO

UNANUE durante el periodo 2008 – 2009.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes con fractura de tobillo e inestabilidad de la

sindesmosis manejados quirúrgicamente entre los años

2008 y 2009.

Adulto mayor de 18 años a 60 años

Pacientes evaluados en el postoperatorio en consultorio

externo

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN

Fracturas expuestas.

Historias clínicas con datos a evaluar incompletos.

Politraumatizados.

Antecedentes quirúrgicos previos locales

D. TECNICAS E INSTRUMENTOS DE

RECOLECCION DE DATOS

• Se reviso el registro de las operaciones de fracturas de tobillo con

lesión sindesmal llevadas a cabo en el Hospital Nacional HIPOLITO

UNANUE, entre los años 2008 y 2009.

• Tomando en cuenta la población de estudio se revisaron

posteriormente las historias clínicas.

• A los pacientes incluidos en el estudio se les realizo una evaluación

funcional de Olerud y Molander, que consiste en la medición de

dolor, rigidez articular, hinchazón, realización de actividades de la

vida diaria, subir escaleras, correr, saltar, agacharse y apoyar la

extremidad afectada, la cual es clasificada con resultado pobre de

0-30 puntos, regular de 31-60, bueno de 61-90 y excelente de 91-

100 puntos.

E. ANALISIS ESTADISTICO

• Para el análisis estadístico se utilizara el

programa Microsoft Excel 2003, donde se

consignará la frecuencia de presentación

de las variables estudiadas, (sexo, grupo

etáreo) media de la edad y desviación

estándar y la asociación de sexo, grupo

etáreo y patología.

VIII. ASPECTO ADMINISTRATIVO

A.PRESUPUESTO

El total de los costos será asumido por el autor del proyecto.

PARTIDA COSTO

Movilidad s/ 50.00 nuevos soles

Impresión de formularios s/ 60.00 nuevos soles

Impresión de Tesis s/ 200.00 nuevos soles

B. CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD MES

Formulación del Protocolo Abril 2010

Presentación del Protocolo Mayo 2010

Recolección de Datos Junio 2010

Tabulación de Datos Julio 2010

Análisis Estadístico y Formulación de Tesis Agosto 2010

•

conclusiones