luxacion fractura de tobillo en futbol

7/17/2019 Luxacion Fractura de Tobillo en Futbol

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INDICE

RECUERDO

• RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICODE LA ARTICULACIÓN DEL TOBILLOo Anatomíao Biomecánica Generalo Biomecánica del Geto de!orti"o en el !ie

GENERALIDADE#

• E$%LORACIÓN Y &ALORACIÓN GENERAL• INTRODUCCIÓN A LA 'RACTURA(

LU$ACIÓN DE TOBILLO)Conce!to de *ract+ra, l+-aci.n

'ract+ra L+-aci.n 'ract+ra(L+-aci.n

• E#/UEMA CLÁ#ICO DEL TRATAMIENTO DE

LE#IONE# DE MMII

'RACTURA(LU$ACIÓN DE TOBILLO EN 'UTBOL• Introd+cci.n• Clai*icaci.n• Mecanimo• %re"enci.n• Tratamiento inmediato• Ti!o de tratamiento

ALGUNO# DATO# DE INTER0# CA#O# CL1NICO#

• 'ract+ra l+-aci.n Bimaleolar ti!o B de 2e3er• Fractura-luxación de Bosworth• 'ract+ra(L+-aci.n del c+er!o del atrá4alo

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• 'ract+ra(l+-aci.n del c+er!o del atrá4alo con necroi• 'ract+ra 3imaleolar del to3illo , *ract+ra del c+ello del

atrá4alo , l+-aci.n del c+er!o del atrá4alo del !iederec5o6

CONCLU#IONE# BIBLIOGRA'1A

3



RECUERDO

RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICA DE LAARTICULACIÓN DEL TOBILLO

ANATOM1A

El tobillo es el conjunto de articulaciones establecidas entre los huesosde la pierna y el tarso posterior.

• Artic+lacione)

o Articulación tibio-peronea astragalinao

ubastragalina Astr!galo-"alc!nea posterior Astragalo-"alc!nea esca#oidea $eno del tarso%

i to&a&os co&o punto de re#erencia el astr!galo ' pode&osutili(ar otra no&encalatura)

o "!&ara supratalar) *roclea $Flexo-extensión %o "!&ara in#ratalar) *rochus ' con eje +erti+al en lugar de

trans+ersal co&o la trócela $,otación%

1. eron) /aleoloexterno

2. *ibia) /aleólo interno3. Astr!galo0. "alc!neo. eno del tarso)ig.

astr!galo-calc!neo

0



• Elemento !ai"o ) Li4amento colaterale

o iga&ento colateral interno $elto4deo%

*ibio-astragalino anterior $1% *ibio-esca#oideo $2% *ibio-astragalino posterior $3% *ibio-calc!neo $0%

o iga&ento colateral externo

iga&ento peroneo 5astraglinoanterior $1%

iga&ento peroneo 5astragalino posterior $2%

eroneo calc!neo $3%

1

32

0

2 3

1



6



• Elemento acti"o ) M7c+lo

FE78,E 8,AE FE78,E A9*A,E

*:B:AA9*E,:8,

E7*E98,"8/;9 EE8

E7*E98, A,<8 E=<A,

"on #recuencia el tobillo se di+ide en tres com!le8o )

1. /edial)

a. /aleólo interno b. Faceta &edial de astr!galoc. orciones super#icial y pro#una del liga&ento deltoideo

2. ateral

a. arte distal del peron b. Faceta externa de astr!galoc. iga&entos colaterales laterales del tobillod. ubastragalina

>

E,89E8A*E,A A,<8

E,89E8A*E,A "8,*8

FE78, "8/;9E E8



3. indes&ótico

a. *ibia b. eronc. iga&entos de sindes&osisd. /e&brana interósea

BIOMECÁNICA

a articulación el tobillo ' co&o ya he&os &encionada se constituye por )

*róclea astragalina ' seg&ento de cilindro de unos 1?@ ' ligera&ente &!sancho por delante ue por detr!s ' de #or&a ue los ejes laterales de la

róclea #or&an un !ngulo abierto de unos @. /ortaja tibioperonea' con #or&a de se&icilindro de unos 6@.

os dos &aleolos son ligera&ente di+ergentes en su porción anterior)

:9*E,98)o rincipal acción bio&ec!nica es &antener las #uer(as a

distracción ue le lleguen a tra+s del liga&ento colateral interno.o ,elati+a&ente #ijo

E7*E,98 )o /!s desarrollado encaj con la a&plia #aceta de la trócleaastragalina. *rabaja a co&presión ' i&pidiendo el +algo.

o En la #elxión dorsal el pie reali(a ligeros &o+i&ientos de rotaciónexterna ' separación y basculación lateral para ensanchar la&ortaja para introducir la porción anterior del astr!galo.aregulación de esta apertura ' la reali(an los liga&entos intróseos'la &e&brana tibioperonea y el propio tono de los &Csuclo

pro#undos de la cara posterior de la pierna.

E*A":D9 B:8A

as l4neas de #uer(a ue bajan de la rodilla atra+iesan el tobilloaproxi&ada&ente por su parte &edia. ebido a ue el eje de gra+edad se halla&!s interno' en esta articulación existe tendencia al +algo.En el plano sagital ' se discute si el eje de gra+edad pasa in&ediata&ente pordelante del tobillo o en el interior de la articualción. En el Clti&o caso se



&antiene el euilibrio de #or&a pasi+a.i pasa por delante ' precisa de lacontracción del tr4ceps.En realidad el reposo absoluto no existe ' y oscila entreestas articulaciones.

A88 =9:8A

El peueGo balanceo existente en el cuerpo ' hace ue exista una contracciónalternante de in+ersores y e+ersores ' ue per&ite el euilibrio.urante la &archa y la posición de puntillas ' el tobillo y el pie #or&an una

palanca de segundo grado. El punto de apoyo se hallar4a en contacto con elsuelo de los &etatarsianos y dedos la resistencia a ni+el del tobillo y la

potencia estar4a representada por los #lexores plantares ' #unda&ental&entetr4ceps sural.

o 'le-i.n !lantar(Doral 9cámara +!ratalar:E8e) *riple oblicuidad ' no es extricta&ente trans+ersal sino ue +a )

-e adentro 5 #uera-e arriba a bajo-e delante a atr!s

H



Mo"imiento Am!lit+d M7c+lo Iner"aci.n'le-i.n %lantar 3?-0?@ 1. *r4ceps ural NER&1O

CIÁTICO%O%L1TEOE$TERNO)

9.*ibial osterior

2. *ibial posterior 3. Flexor largo de

dedo grodo0. Flexor largo de

los dedos. eroneo

ateral "ortoNER&1OCIÁTICO

%O%L1TEOE$TERNO)/Csculo-"ut!neo

6. eroneoateral argo

'le-i.n Doral ?-6?@ 1. *ibial Anterior NER&1OCIÁTICO%O%L1TEOINTERNO)

9.*ibial anterior

2. Extensor argodel pri&erdedo

3. Extensorco&un de

dedos0. eroneoanteriro

o In"eri.n(E"eri.n 9Cámara +!ra( ;In*ratalar:E8e) e triple oblicuidad ' ue se dirige por el borde interno del pie 'y +a )

-e atr!s a adelante-e #uera a dentro-e arriba a bajo

1?



Mo"imiento Am!lit+d M7c+lo Iner"aci.nIn"eri.n-Flexiónlantar -upinación-Add

3?-0?@ *:B:AA9*E,:8,

NER&1OTIBIAL%O#TERIOR

*:B:A8*E,:8,

E"eri.n-Flexión

orsal-ronación-Abd

2?@ E,89E8 NER&1OM<#CULO(

CUTÁNEO

a contribución de las super#icies articulares ' los liga&entos y las estructurascapsulares y liga&entosas ' ue he&os &encionado ' a la estabilidad y #uncióndel tobillo est! in#luenciada por los c&bios en las caracter4sticas de la carga yla posición articular y se alteran en respuesta a la lesión .

Estudios bio&ec!nicos han &ostrado ue a &edida ue el tobillo se &ue+e enel plano sagital ' el astr!galo se desli(a y rota bajo el pilón tibial. Ade&!sinduce &o+i&ientos acoplados en el plano axial y coronal)

• Flexión plantar I rotación interna de astr!galo• Flexión dorsal I,otación externa de astr!galo

a dorsi#lexión ta&bien produce traslación postero-lateral y rotación externadel peron con &o+i&iento +ertical &4ni&o.

Actual&ente se conoce ue los patrones asociados a las #racturas de tobilloson &!s co&plejos ue el si&ple despla(a&iento lateral del astr!galo en ea

&ortaja lesionada . Es di#icil +alorar dicho despla(a&iento con la radiogra#4asi&ple.

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BIOMECÁNICA DEL GE#TO DE%ORTI&O ENEL %IE

Mo"imiento , artic+lacione )• *ibiotarsiana ) Flexo-extensión• *arso Anterior'*arso&etatarsiana y subastragalina)

upinaciónJronación• ubastragalina)AbducciónJAducción• *obillo) ,otación internaJ,otación externa

Bio&ec!nica en #unción del gesto deporti+o segCn Bonnel)

1. espla(a&ientos rectil4neos sagitales2. espla(a&ientos laterales co&plejos3. espla(a&ientos +erticales0. "asos particulares

1% EAKA/:E9*8 ,E"*::9E8 A<:*AE

En la &archa En la carrera de #ondo) #ase de apoyo global sobre toda la planta ' seguida

de una #ase de propulasión en #lexión plantar e in+ersión co&pletas. En la carrera de +elocidad) Fase de apoyo anterior con participación

esencial del arco externo. a #lexión plantar en la propulsión debe ser total por ra(ones de e#icacia.

2% EAKA/:E9*8 A*E,AE "8/EL8

e produce en deportes en los ue se debe perseguir un balón ue tienedespla(a&ientos irregulares ' co&o el #utbol. *odas las (onas articulares

participan para asegurar unas &!xi&as posibilidades de contacto con el suelo.or ello es #unda&ental el trabajo de la &usculatura extr4nseca e intr4nseca

para e+itar las lesiones . a propiocepti+idad y la exterocepti+idad plantaresdeben #uncionar al &!xi&o.

3% EAKA/:E9*8 ME,*:"AE

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En deportes de extensión ' en los ue se pretende alcan(ar &!xia& altitud para buena de#ensa o buen ataue $+oleybol y baloncesto %. ebe orientarse haciauna Flexión plantar total con una supinación asociada a la extensión total de larodilla y subtotal de la cadera.

0% "A8 A,*:"=A,E)

eportes de co&bate ' ciclis&o' haltero#ilia ' esu4 y &uchos otros ueco&binan despla(a&ientos rectil4neos ' laterales y +erticales co&o situaciones&uy particualres asociadas' co&o golpeo de un balón$con hipersolicitación detobillo y pie en #lexión plantar y a +eces en rotación interna%o bien to&a decontacto de #or&a irregular con una supinación #or(ada ue reuiereestabili(ación tibiotarsiana.

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GENERALIDADE#

E$%LORACIÓN Y &ALORACIÓN GENERALara diagnosticar una lesión deporti+a u otra lesión &usculosueltica'el &dico indaga sobre el lugar y el &odo en ue se produjo la &is&a ysobre el tipo de acti+idades' recreacionales u ocupacionales' ue la

persona ha dese&peGado reciente&ente' o ue dese&peGa periódica&ente. El &dico exa&ina ta&bin la (ona lesionada. El paciente puede ser re&itido a un especialista para otros ex!&enes. as pruebas de diagnóstico pueden incluir radiogra#4as' to&ogra#4aco&putari(ada $*"%' resonancia &agntica $,/%' artroscopia$obser+ación de la articulación a#ectada a tra+s de un peueGoinstru&ento introducido en la articulación%' electro&iogra#4a y unaexploración' con la ayuda de una co&putadora' de la #unción &usculary articular.

=6 >I#TORIA CL1NICA e#inir con exactitud uejas del paciente sin ajustarse al

diagnóstico pre+4o' es decir los proble&as ue presenta

actual&ente este paciente "o&ien(o del proble&a-/ecanis&o de lesión *ie&po de e+olución Factores

• esencadenantes• Agra+antes• Ali+ian

E+olución de la patolog4a A#ectación de las acti+idades de la +idad diaria ' entre ellas

el entrna&iento. *rata&ientos pre+4os y resusltados osibles antecedentes

*endre&os en cuenta )o "la(ado deporti+oo E#ectos sobre &archa y &o+i&iento

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?6 E-!loraci.n clínica) El tobillo y el pie han de estardesnudos ' dejando un !rea &!s a&plia a la a#ectada descubierta.

i6 In!ecci.n)a. Ede&a

b. Erite&ac. e#or&idadd. F4stulas o cicatrices

ii6 %al!aci.n )a. *e&peratura

b. Busueda de !reas sensibles)i. :nterl4nea articular anterior

ii. :nterl4nea y liga&entos lateralesiii. indes&osisi+. :nterl4nea articular posterior +. iiga&ento deltodieo

+i. :nterl4nea &edialBuscar)derra&es ' sino+itis' de#or&idad'

pro&inencias óseas y cuerpos libres.iii6 Am!li,+d artic+lar ) En la

exploración delmovimiento, hay que tener

en cuenta el movimiento activo y el pasivo, y no forzar

pasivamente un movimiento que el paciente no puedeejecutar por sí mismo

o Acti"oo %ai"oo a prdida de #lexión dorsal se +e habitual&ente trs

un trau&atis&o pero puede aco&paGar ta&bin a probble&as del Auiles ' a la artritis o al pie plano.=n bloueo real de la dorsi#lexión puededeberse a una retracción del tendón de Auiles ' a

un pin(a&ineto anteriro de la articulación y a laincrogruencia o atro#ibrosiso olor en la cara anterior o posterior' debe destacarse

un pin(a&iento en la posición de dorsi#lexión

@6 &aloraci.n radiol.4ica

1



Et+dio radio4rá*ico)

Es i&perati+o y debe reali(arse a la &ayor bre+edad.educir un diagnóstico cierto' bas!ndose sólo en todos estos hechoscl4nicos' i&plica el riesgo de co&eter errores de diagnóstico.or ello el estudio radiogr!#ico' aun en lesiones aparente&enteintrascendentes' es obligatorio su o&isión es inexcusable.e exigen dos radiogra#4as anteroposteriores) una en posición neutra'con pie al (enit y otra' con pie en rotación interna de 2?N con el objetode &ostrar la articulación tibio-peronea in#erior en un plano coincidentecon el de sus super#icies articulares. Ello identi#ica la posible di!stasisarticular.

a segunda proyección es lateral' y &uestra posibles rasgos de #ractura&aleolares. 9o es in#recuente ue #isuras o aun #racturas gra+es' seandi#4cil&ente identi#icables en un solo plano anteroposterior.El exa&en radiogr!#ico seGalado puede co&ple&entarse con radiogra#4aanteroposterior con in+ersión #or(ada del retro-pie. El exa&en debereali(arse con &uy buena anestesia local o general y la &aniobra debeser practicada por el propio trau&atólogo. e resultar positi+a' &uestrael despla(a&iento del cuerpo del astr!galo dentro de la &ortaja' y ladi!stasis de la articulación tibio-peronea in#erior.a con#ir&ación radiogr!#ica de ue no existen lesiones óseas' noautori(a para considerar a la lesión co&o intrascendente o de pocai&portancia. a sola lesión de las partes blandas' puede llegar a ser deextre&a gra+edad.a posibilidad' &uy #recuente' de una subluxación astragalina' condi!stasis de la sindes&osis' reducida en #or&a espont!nea' debe sercuidadosa&ente considerada en todos los casos. El pronóstico de estetipo de lesiones es gra+e y ello debe ser to&ado en cuenta en la decisiónteraputica.

ara +alorar la inestabilidad nos ser+ire&os del an!lisis deldespla(a&iento de +ar4as partes del tobillo y la asociación de estosdespla(a&ientos con sus consecuencias bio&ec!nicas .as &edidas uet4pica&ente se obtienen son el espacio claro &edial ' espacio clarotibioperoneo ' la superposición peroneotibial ' la inclinación delastr!galo y al !ngulo talocrural)

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'RACTURA# MALEOLARE#

•

Dia4n.tico clínicoo olor' locali(ado o a&plio.o *u&e#acción &4ni&a de inicio y &ayor con el tie&po.o e#or&ación' notoria en +aro o +algo y ta&aGo del talón o

antepie' junto a la posición en supino o prono' talo o euino.o "aptar el Ochoue o peloteoO astragalino' ue supone a&plitud de

la &ortaja bi&aleolar.

1>



• Radiol.4icoas to&as habituales incluyen las proyecciones A y lateral. ara+isuali(ar &ejor la &ortaja se practica la A en rotación interna de [email protected] radiogra#4as A e+alCan la extensión y des+iación del co&pro&iso

bi&aleolar la inclinación del astr!galo y co&pro&iso del pilón tibial' pudiendo de&ostrar las #racturas por abducción o rotación de los&aleolos. a ,7 lateral &uestra bien las #racturas espiroideas porrotación externa del pie a ni+el distal del &alolo peroneo y nos re+elael grado de despla(a&iento anteroposterior de este &alolo.as radiogra#4as en stress se obtienen luego de inyectar xiloca4na al 1Pen la articulación' #recuente indicarla ante el despla(a&iento de &!s de2 c& del astr!galo en una #ractura del &alolo externo' con signos deruptura del liga&ento deltoideo. a inyección anestsica no es

aconsejable ante la posibilidad uirCrgica' por el peligro de in#ección.

INTRODUCCIÓN A LA 'RACTURA(LU$ACIÓN DETOBILLO) CONCE%TO# DE 'RACTURA Y LU$ACIÓN

'RACTURAo 'ract+ra ailada del malolo e-terno

as #racturas aisladas del &alolo externo son las &!s co&unes del tobillo.or de#inición' este tipo de #ractura no se asocia con ninguna lesión &edialapreciable del liga&ento deltoideo o del &alolo interno.

En aGos recientes' ha existido una tendencia hacia el trata&iento de esta#ractura con reducción abierta anató&ica y #ijación interna. Este trata&iento seha basado en parte en el halla(go de ue el despla(a&iento del astr!galo sigueal despla(a&iento del &alolo externo y en el trabajo experi&ental de ,a&seyy Qa&ilton' uienes hallaron ue un despla(a&iento lateral del astr!galoreduce el !rea de contacto del tobillo en un 02P. in e&bargo' en este estudio'el despla(a&iento lateral del astr!galo se consiguió colocando cuGas entre elastr!galo y el &alolo interno y cargando el tobillo sola&ente en la posiciónneutra. Ese estudio re#lejaba la concepción +igente por entonces de ue una#ractura pro+oca el despla(a&iento lateral del astr!galo en lugar de rotaranterolateral&ente' co&o ocurre en realidad. En ese estudio' la &o+ilidad del

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tobillo estaba li&itada por el aparato de si&ulación. Estudios posteriores han&ostrado ue es i&portante ue los &odelos ue se usan para los tests

bio&ec!nicos tengan en cuenta los &o+i&ientos asociados co&plejos deltobillo.

Algunos estudios recientes han reexa&inado la bio&ec!nica de las #racturasdel &alolo lateral. Estos estudios han inclu4do &ediciones del !rea decontacto en un arco de &o+i&iento co&pleto' deter&inaciones de la presiónintraarticular con una &etodolog4a cuasidin!&ica' y &ediciones directas de los&o+i&ientos tridi&ensionales del tobillo. 9inguna de estas in+estigaciones delaboratorio de&ostraron ca&bio alguno en las caracter4sticas de carga o de&o+i&iento del tobillo co&o resultado de una #ractura aislada del &aloloexterno.

os estudios con *A" han re+elado ue la cantidad de despla(a&iento del#rag&ento distal del peron con relación a la porción proxi&al de la di!#isisdel peron es sobreesti&ada en las radiogra#4as si&ples. a descripción cl!sicade una #ractura del &alolo externo es de una #ractura en la cual el #rag&entodistal del peron est! rotado externa&ente sin e&bargo' la to&ogra#4aco&puteri(ada de&ostró ue esa rotación externa rara +e( sucede. ade#or&idad t4pica real&ente est! caracteri(ada por la rotación interna de ladi!#isis del peron en relación a la tibia sin rotación sustancial del perondistal con relación a la tibia o el astr!galo. Esta rotación interna de la di!#isisdel peron se relaciona &!s probable&ente con las inserciones de los

&Csculos y la sinds&osis a esa parte del hueso. a articulación peroneoastragalina per&anece inalterada por la constricción articular y de losliga&entos. En base a estos halla(gos' ser4a de esperar ue los resultados deltrata&iento conser+ador de las #racturas aisladas del peron ser4an tan buenosco&o los del trata&iento uirCrgico. Esto' de hecho' #ue de&ostrado en dosestudios' en los cuales setenta y cinco de ochenta pacientes tu+ieron un buenresultado 5 a pesar de tener hasta tres &il4&etros de despla(a&iento aparentedel peron- al &enos +einte aGos despus del trata&iento cerrado de una#ractura por supinación-rotación externa grado 2. Ade&!s' en otros tres

estudios' el resultado despus de la reducción abierta anató&ica y #ijacióninterna no pareció sustancial&ente di#erente del conseguido con trata&ientoconser+ador. os halla(gos de estos estudios sugieren ue se tolera bien undespla(a&iento de hasta 3 &il4&etros en las #racturas aisladas del &aloloexterno.

1H



o 'ract+ra del malolo !oterior

=na #ractura del &alolo posterior puede ocurrir en lesiones por rotaciónexterna o por abducción.

/ecanis&o de lesión )

-#uer(a de a+ulsión actuando a tra+s de los liga&entos posteriores de lasinds&osis en la parte posterolateral de la tibia.

-i&pacto del astr!galo cuando rota externa&ente contra el borde posterior de la tibia-$&enos #recuencia%.

"onsideraciones pri&arias del trata&iento )E#ecto del ta&aGo del #rag&entosobre la estabilidad posterior del tobillo y u criterios se deben e&plearcuando se necesita #ijación interna. Qarper' en un estudio experi&ental'&ostró ue las #racturas del &alolo posterior ue a#ectan hasta el ?P del&argen articular $en la radiogra#4a lateral% no se asociaban con subluxación

posterior del astr!galo' sie&pre y cuando las estructuras laterales de soporteestn intactas. Qarper y Qardin' en un estudio cl4nico' publicaron resultadossi&ilares cuando las #racturas &aleolares posteriores ue a#ectabanaproxi&ada&ente el 2P de la super#icie articular se trataban con y sin

#ijación interna' con tal de ue las #racturas externa y &edial #uerananató&ica&ente reducidas y estabili(adas.

"l4nica&ente' el #rag&ento &aleolar posterior a &enudo se reduce con lareducción del peron. os textos &!s actuales reco&iendan la #ijación internadel &alolo posterior si el #rag&ento reducido incluye &!s de un cuarto a untercio de la super#icie articular. =na indicación adicional para la reducción y#ijación abierta $o percut!nea% es el despla(a&iento intraarticular persistentedel #rag&ento &aleolar posterior tras la reducción del externo y' si est!

presente' de la #ractura del &alolo interno. =n escalón o de#ecto de &!s de

dos o tres &il4&etros deber4a ser reducido y #ijado' especial&ente si se asociasubluxación posterior del astr!galo. 9o debe aceptarse la subluxación

posterior del astr!galo' pues conducir! a una destrucción r!pida de laarticulación del tobillo. a #ijación se puede conseguir con tornillos colocadosde posterior a anterior o +ice+ersa' dependiendo del ta&aGo del #rag&ento

posterior.

2?



*odas las #racturas $las ue a#ectan al &alolo interno' al &alolo externo' al&alolo posterior o cualuier co&binación de las tres% deben ser o reductibleso reducidas y estabili(adas pro+isional&ente con agujas de Rirschner o una

pin(a de reducción antes de lle+ar a cabo la #ijación de#initi+a.

Leione de la indmoi

as lesiones de los liga&entos de la sinds&osis son el resultado de laabducción o la rotación externa del astr!galo dentro de la &ortaja del tobillo./ecanis&o lesional)

- pronación-rotación externa'- pronación-abducción' y

- ocasional&ente supinación-rotación externa $lesiones de tipo " yalgunas tipo B%.

En las lesiones por abducción' se lesiona pri&ero el lado interno y despus losliga&entos sindes&óticos se ro&pen o se arrancan de sus inserciones óseas.a extensión proxi&al de la lesión de la &e&brana interósea y el ni+el de la#ractura del peron depende de las #uer(as ue actCan. En lesiones porrotación externa' se ro&pe la sinds&osis anterior. a &e&brana interósea yel liga&ento tibioperoneo posterior pueden o no per&anecer intactos a &edidaue el peron rota externa&ente y posterior&ente se #ractura.

a estabilidad del tobillo depende del co&plejo &edial $el &alolo interno y elliga&ento deltoideo%' el co&plejo lateral $el &alolo externo y el co&plejoliga&entario externo%' y del co&plejo sindes&ótico. <eneral&ente' al &enosdos de estos co&plejos deben lesionarse para ue el tobillo se +uel+ainestable. Burns y cols.' en un estudio bio&ec!nico in +itro' descubrieron uelas caracter4sticas de carga del tobillo no ca&biaban sustancial&ente cuandosólo se seccionaban los liga&entos de la sinds&osis sin e&bargo' cuando seseccionaban si&ult!nea&ente los liga&entos sindes&óticos y &ediales' hab4aun au&ento en el despla(a&iento lateral del astr!galo y la presión articular de

contacto as4 co&o una reducción del 3H por ciento en el !rea de contactoarticular.

En otro estudio' se estudió la relación entre la lesión &edial y el ni+el de lalesión de la sinds&osis. "uando no hab4a lesión &edial $esto es' cuandoestaban intactos el &alolo interno y el co&ponente pro#undo del liga&entodeltoideo%' hab4a un ensancha&iento &4ni&o de la sinds&osis'

21



independiente&ente de la extensión proxi&al de la lesión de sta. i a unalesión interna se le aGad4a una disrupción de la sinds&osis extendida

proxi&al&ente a la articulación &!s de 0. cent4&etros' se produc4a unensancha&iento de la sinds&osis con ca&bios en las caracter4sticas de cargadel tobillo. 9o se obser+aron ca&bios de las condiciones de carga si lasinds&osis estaba rota una distancia &enor de 3 cent4&etros proxi&al a laarticulación.

En el pasado' se reco&endaba la #ijación de rutina de la sinds&osis en pacientes con #ractura del peron proxi&al al ni+el articular. os trabajos &!srecientes han sugerido ue la necesidad de la #ijación transindes&al puede ser&enor de lo ue se asu&4a pre+ia&ente. os estudios bio&ec!nicos y cl4nicosrecientes han lle+ado a +arias conclusiones)

1. i los co&plejos &edial y lateral est!n intactos o pueden serreconstruidos anató&ica&ente y estabili(ados con #ijación interna' lasinds&osis general&ente ser! estable independiente&ente del grado delesión.

2. i la lesión de la sinds&osis resulta de una a+ulsión ósea de losliga&entos' la reducción de estos #rag&entos óseos con o sin #ijaciónnor&al&ente restaura la estabilidad de la sinds&osis' especial&ente silos co&plejos &edial y lateral ta&bin se reconstruyenanató&ica&ente.

3. uede ser necesaria la #ijación interna de la sinds&osis si hay una

#ractura del peron ue se extiende &!s de tres o cuatro cent4&etros porxi&al a la l4nea articular as4 co&o una lesión asociada del ladointerno ue no puede #ijarse o repararse $incluso si la #ractura del peronse ha #ijado anató&ica&ente%.

0. *a&bin puede ser necesaria la #ijación interna de la sinds&osis si hayuna #ractura del peron proxi&al a la articulación para la ue no se

planea reali(ar una #ijación y ta&bin hay una lesión &edial ue no puede ser #ijada en una posición estable.

a inestabilidad de la sinds&osis se identi#ica pri&aria&ente en base al&ecanis&o de lesión y el patrón de #ractura. Existen tests cl4nicos co&o el testde co&presión $co&presión &anual &edio-lateral a tra+s de la sinds&osis% yel test de rotación externa' ue pueden producir dolor' pero los halla(gos

pueden no ser &uy +alorables en la situación aguda. on Ctiles las &edicionesradiogr!#icas. =n espacio claro tibioperoneo de &enos de cinco &il4&etros yun ensancha&iento del espacio claro &edial de &!s de cuatro &il4&etros son

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#uertes indicadores de una lesión de la sinds&osis. e puede &anipularintraoperatoria&ente el peron para deter&inar si hay un despla(a&ientolateral excesi+o' indicati+o de lesión de la sinds&osis. Esto se e#ectCa usandoel test del gancho' en el cual el peron se sujeta con una pin(a de reducción oun gancho de hueso y se tracciona lateral&ente. Aunue este test puedede&ostrar inestabilidad grosera' este halla(go general&ente ya es e+idente enlas radiogra#4as preoperatorias.9o se conoce la sensibilidad de este test para lainestabilidad sutil.

"uando persisten dudas en cuanto a la estabilidad de la sinds&osis se debehacer una radiogra#4a de stress en rotación externa o abducción. El espacioclaro &edial nor&al&ente se ensancha dos o tres &il4&etros con el stress en,E o abducción. =n ensancha&iento de &!s de cuatro &il4&etros indica unalesión de los liga&entos sindes&óticos y deltoideo.

A +eces se obser+a un ensancha&iento del espacio claro &edial si lasradiogra#4as se hacen con el tobillo en #lexión plantar' especial&ente si seasocia una lesión capsular o liga&entosa &edial. a ra(ón de esteensancha&iento aparente es ue' con el tobillo en #lexión plantar' la parte &!sestrecha del astr!galo est! dentro de la &ortaja. "on una lesión liga&entaria&edial asociada' el astr!galo puede rotar externa&ente' especial&ente con la#lexión plantar y un e#ecto de cajón anterior por presión en la cara posteriordel talón esta situación ta&bin contribuye a la aparencia de ensancha&iento &edial. i las radiogra#4a se hacen con el tobillo en posición neutral se e+ita

este error de interpretación.

i la sinds&osis es inestable' se reco&ienda la #ijación transindes&al. Es preciso conseguir una reducción anató&ica de la sinds&osis' y el astr!galodebe ser reducido en la &ortaja. i el peron est! #racturado' se recuperan

pri&ero su longitud' rotación y alinea&iento y despus el hueso se reduce enel surco tibial. i el &alolo interno est! #racturado' ta&bin debe ser reducidoy #ijado. a reducción de la articulación tibio peronea debe &antenersedurante la colocación de cualuier tipo de #ijación transindes&al. Aunue se

han propuesto &uchos &todos de #ijación' incluyendo la sutura y el uso deinjertos sintticos' la tcnica de #ijación con tornillos es la &!s e&pleada.

El tornillo de #ijación es un tornillo de posiciona&iento su #unción es&antener la sinds&osis en la posición de reducción. El tornillo puede usarsede #or&a independiente o asociado a una placa' dependiendo del tipo ylocali(ación de la #ractura del peron. El tornillo se inserta en lo alto del surco

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peroneo de la tibia' general&ente a unos tres o cuatro cent4&etros proxi&al y paralelo a la articulación del tobillo' y se angula anterior&ente unos 3? grados para ue sea perpendicular a la articulación tibioperonea y coja la tibia. os tornillos ue se colocan de&asiado proxi&al&ente pueden de#or&ar el perony ensanchar la &ortaja. os tornillos ue no son paralelos a la articulación deltobillo o no son perpendiculares a la articulación tibioperonea pueden

pro+ocar ue el peron se desplace proxi&al o lateral&ente.

i la #ractura del peron es proxi&al' co&o en la lesión de /aisoneu+e' y nose tiene pre+ista su #ijación' es esencial una reducción exacta del peron.uede ser di#4cil decidir cuando el peron est! reducido' especial&ente si la#ractura es con&inuta. as gu4as de reducción incluyen la realineación de lasuper#icie articular del peron con la #aceta lateral del astr!galo' la &ediciónintraoperatoria del !ngulo talocrural' y la co&paración con radiogra#4as del

tobillo contralateral. Es particular&ente i&portante la alineación del tornillotransindes&al' pues un tornillo &al colocado puede causar un despla(a&ientodel peron y &antenerlo en una posición &al reducida. En algunas situaciones$por eje&plo' en pacientes pesados o cuando no se con#4a ue cu&pla con elrgi&en de descarga%' se pueden e&plear dos tornillos transindes&ales.

e ha reco&endado ue la #ijación de la sinds&osis se realice con el tobilloen dorsi#lexión co&pleta para e+itar un cierre de la &ortaja ue pro+ocar4auna prdida de dosi#lexión en el postoperatorio. in e&bargo' en esta posiciónde dorsi#lexión' la &ortaja se encuentra en su posición de &!xi&o

ensancha&iento y el peron est! despla(ado lateral&ente y con rotaciónexterna. Existe la preocupación de ue la #ijación de la sinds&osis en esta

posición pueda resultar en un ensancha&iento persistente ue predisponga a lainestabilidad' especial&ente en #lexión plantar y especial&ente si el tornillo sedeja in situ o so se produce la osi#icación de la sinds&osis. Qe&osco&probado ue la colocación del tornillo con el tobillo en grados dedorsi#lexión produce un resultado satis#actorio.

"ontinCa discutindose el tipo de tornillo ue debe usarse y el nC&ero de

corticales ue debe #ijar. as opiniones han +ariado entre incluir sólo lacortical lateral de la tibia o incluir a&bas corticales. i est! pre+ista la retiradadel tornillo' probable&ente no tienen &ucha i&portancia ni el ta&aGo deltornillo ni el nC&ero de corticales #ijadadas' sie&pre ue la sinds&osis seredu(ca y estabilice adecuada&ente. i no se pre+ee la retirada del tornillo' la#ijación a tra+s de sólo la cortical lateral proporciona una #ijación adecuada'y &!s tarde' con la carga del peso' este tornillo unicortical se a#lojar! antes de

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ro&perse' por tanto per&itiendo la recuperación de la &o+ilidad de lasinds&osis.

espus de la #ijación de una sinds&osis inestable' general&ente sereco&ienda la descarga con un yeso o una ortesis durante seis a ocho se&anas.in e&bargo' se desconoce el tie&po necesario para la cicatri(ación delco&plejo sindes&ótico. =9 te&a &uy contro+ertido es si el tornillotransindes&al debe retirarse antes de iniciar la carga del peso. Auellos ueson partidarios de su retirada insisten en ue el &o+i&iento del peronrespecto a la tibia' ue es una parte i&portante del &o+i&iento nor&al y la#unción del tobillo' se alterar4a si se deja el tornillo. El objeti+o es e+itar unasinds&osis #ija e in&ó+il pro+ocada por la sustitución de unos liga&entosel!sticos por un tornillo transindes&al r4gido. os ue de#ienden el dejar eltornillo in situ dicen ue no hay e+idencia cl4nica objeti+a de ue este tornillo

cause proble&as. El tornillo general&ente se a#loja o se ro&pe' per&itiendo la&o+ilidad de la sinds&osis' y se e+ita una inter+ención adicional. edesconoce el tie&po ópti&o para la retirada del tornillo. "onoce&os algunoscasos en ue se produjo un despla(a&iento del peron tras la retirada de untornillo transindes&al a las 6- se&anas. as reco&endaciones en la literatura+ar4an entre seis y doce se&anas probable&ente es &ejor dejar el tornillo un

periodo de tie&po &!s prolongado. 9uestra obser+ación de ue' en algunos pacientes' los s4nto&as parecen dis&inuir despus de la retirada' a#loja&iento'o rotura del tornillo transindes&al sugieren ue puede haber di#erenciasindi+iduales en la capacidad del tobillo para tolerar una sinds&osis r4gida.

LU$ACIÓNo L+-aci.n de to3illo) raras si #ractura &aleolar asociada

Mecanismo: El pie se encuentra en posición de #lexión plantar cuando essobrecargado en dirección axial' lo ue +a seguido de una extrusión delastr!galo de la &ortaja' hacia adelante o hacia atr!s. El despla(a&iento #inalest! deter&inado por la dirección de la #uer(a y la posición del pie) lain+ersión de ste da por resultado una luxación interna' y la e+ersión del&is&o produce una luxación externa.

2



Diagnóstico: os halla(gos cl4nicos de la de#or&idad resultante' con pro&inencias óseas y tu&e#acción' dependen del tipo de luxación. El estadoneuro+ascular suele estar intacto.

e reali(an radiogra#4as est!ndar del tobillo' pero ta&bin son Ctiles las del pie.

Trratamiento:

-para una luxación anterior se coloca el pie en #lexión dorsal #or(adadespus' haciendo presa sobre el antepi' se intenta despla(ar el pie haciaatr!s.

-la luxación posterior e&plea co&o &todo de reducción la cl!sica &aniobrade uitarse la bota.

e in&o+ili(a el tobillo con un bot4n de yeso durante 6 se&anas' sin cargacorporal durante 1 ó 2 se&anas.

=na luxación abierta reuiere un desbrida&iento adecuado en uiró#ano antesde la reducción. En la sala de urgencias se in&o+ili(a el tobillo con una #rulay se cubre con un apósito estril.

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'RACTURA(LU$ACIÓN)

Algunas lesiones &usculoesuelticas pueden ir asociadas con otrasalteraciones ue no se detectan en la pri&era e+aluación' por lo ue es precisosospecharlas para poder ir a buscarlas y as4 identi#icarlas o descartarlas&ediante la radiolog4a espec4#ica.a luxación de las grandes articulaciones produce una tracción neuro+ascularue puede resultar en una lesión ue pone en peligro el &ie&bro. i el tie&poue se tarda en la reducción es prolongado puede producirse una tracción delner+io cercano o un daGo irre+ersible del &Csculo por el co&pro&iso

+ascular.a +asculari(ación del astrSgalo es aportada por ra&as de la arteria tibial posterior y ra&as de la dorsal del pie ' las cuales #or&an una ansto&osisalrededor del cuello del astr!galo.El cuerpo se nutre #unda&ental&ente de las ra&as ue entran por el seno deltarso.a #ractura-luxación del cuerpo del astr!galo por tanto es una lesión ue con#recuencia ca a pro+ocar una interrupción de la +asculari(ación ' necrosis.

E#/UEMA CLÁ#ICO GENERAL DEL TRATAMIENTO ENLE#IONE# DE MMII

=( Inmo"iliaci.n6

"uando se e+idencia una #ractura o se sospecha' debe in&o+ili(arse el&ie&bro' con el #in de reducir el dolor y e+itar lesiones ulteriores &!s gra+es.

as ue estn &uy despla(adas deben alinearse' &onitori(ando pre+ia y posterior&ente a esta &aniobra los pulsos distales' el color de la piel y late&peratura. a tracción sua+e es buena en la in&o+ili(ación de #racturas de

2>



huesos largos. os +endajes deben incluir la articulación superior e in#erior allugar de la articulación a#ectada. os +endajes circulares de los &ie&bros

pueden producir e#ecto torniuete' por lo ue he&os de controlar el pulso y elestado circulatorio

?(Tratamiento de la 5erida6

"uando hay heridas asociadas a una #ractura debe considerarse co&o si #uerauna #ractura abierta' y deben ser tratadas por un cirujano ortopdico. oscuidados pri&arios son la li&pie(a de la herida' y la posterior alineación de la#ractura e in&o+ili(ación de la &is&a con #rulas' pre+ia colocación de un+endaje estril sobre la herida' re#or(ando la reducción con +endaje si es

preciso.

e cubren con un apósito seco y estril' siendo la+adas pre+ia&ente ycontrolada la he&orragia &ediante presión directa' aunue en otras ocasionesse precisa la presión en deter&inadas regiones anató&icas hasta el trata&ientode#initi+o' aunue se ha de con#ir&ar ue no se controla de otro &odo' pues

pueden lesionarse troncos ner+iosos e incre&entar el riesgo de in#ección.

os torniuetes sólo deben utili(arse en casos desesperados de lesioneshe&orr!gicas de extre&idades no incoercibles por otros &edios. as lesiones+asculares sangrantes se controlaran &ediante co&presión digital.

@( Tratamiento de leione artic+lare6

as luxaciones y #racturas-luxaciones tienen una alta prioridad las luxacionesde tobillo casi sie&pre tienen #ractura asociada y pueden producir por la

presión de la piel una necrosis. *odas las luxaciones tienen ue ser reducidaslo rn!s pronto posible.

( Tratamiento del índrome com!artimental6

i al reducir la #ractura e in&o+ili(ar la extre&idad no &ejora el dolor y sobretodo el pulso seguire&os los siguientes pasos)

2



,e+isar y rehacer el siste&a de in&o+ili(ación y +endaje colocados. i se ha practicado una tracción' ta&bin +ol+erla a ajustar' pues si es excesi+a' elestira&iento de los tejidos blandos con excesi+a tracción puede conlle+ar altrastorno +ascular.

,e+isar la reducción de la #ractura. ,e+isar la per#usión distal.

"onsiderar la posibilidad de un s4ndro&e co&parti&ental. a sinto&atolog4ade una extre&idad isu&ica es) olor' parestesia' par!lisis' palide( y la noexistencia de pulso. Este cuadro abigarrado es la &ani#estación tard4a de laisue&ia se+era' ue i&plica una urgencia uirCrgica con poco tie&po para sureali(ación para intentar sal+ar la extre&idad.

Malorar la posibilidad uirCrgica. a &eta es reconocer el proble&a +ascular

antes de ue se produ(ca este cuadro tard4o de isue&ia' pues los resultadosson &ucho peores cuando se ha establecido el s4ndro&e #lorido.

os trau&atis&os por debajo de la pierna y el codo pueden aco&paGarse de uns4ndro&e co&parti&ental por constricción +ascular resultante del ede&a yhe&orragia de la (ona' ue co&pri&an el pauete +asculoner+ioso entre los

planos #asciales. a identi#icación y trata&iento in&ediatos de esta situaciónes trascendental para restaurar la #unción y e+itar la &uerte &uscular asociadaa #ibrosis y contractura.

( Otra medida6

- Analgsicos

as luxaciones sobre todo' y ta&bin las #racturas' son &uy dolorosas' por loue debe utili(arse analgsicos' pues el &is&o dolor puede alterar los signos+itales.

- Antibióticose ad&inistraran tan pronto co&o sea posible tras el accidente en el hospital.

- :n&uni(ación Antitet!nica

2H



obre todo en #racturas abiertas de extre&idades o en#er&os politrau&ati(ados' la pro#ilaxis antitet!nica es pri&ordial. e ad&inistrar! enel hospital.

- ro#ilaxis del e&bolis&o graso) :n#usión de 2?? &l de ,heo-/acrodexsalino en 1-2? &inutos.

'RACTURA(LU$ACIÓN DE TOBILLO EN EL

'UTBOL6Tratamiento) +ir7r4ico , Coner"ador Introducción:

*al +e( el punto &!s +ulnerable en la pr!ctica del #Ctbol sea el pie en generaly el tobillo en especial. Es la parte del cuerpo ue golpea la pelota y choca conel jugador contrario.

3?



as luxaciones sin #ractura &aleolar asociada son extre&ada&ente raras.

as #racturas luxaciones de tobillo' son lesiones trau&!ticas ue causan ladisrupción no solo de la aruitectura ósea sino' a &enudo' de los tejidos

blandos circundantes de all4 la i&portancia de su trata&iento opti&osiguiendo el principio b!sico de todas las #racturas ue interesan super#iciesarticulares de restaurar la anato&4a nor&al. En la &ayor4a de las #racturasluxaciones la cirug4a o#rece las &ayores posibilidades de restaurar la anato&4a

para per&itir la &o+ili(ación preco(' consolidación y pre+ención deen#er&edades de las #racturas.

El &anejo de las #racturas-luxaciones depende de las lesiones óseas yliga&entarias asociadas

Clasificaciones:

1. LAUGE(>AN#EN) pri&er siste&a de clasi#icación' basado enel &ecanis&o de la lesión la pri&era palabra denota la posicióndel pie en el &o&ento de lesión y la segunda la dirección de la#uer(a de#or&ante. a se+eridad de la lesión se clasi#ica co&oestadio 1'2'3 ó 0 .os dos patrones de lesión &as co&unes son )

(#+!inaci.n(Rotaci.n E-ternaF se inicia en la (ona antero-lateral del tobillo.Estructuras daGadas segCn estadio)

Estadio 1) . tibio-peroneo anterior Estad4o 2) /aleolo ateral

Estadio 3)Kona postero-ateral de c!psula o&aleólo posterior

Estadio 0)/aleólo :nterno o liga&entodelto4deo

(%ronaci.n(Rotaci.n E-ternaFse incia en la cara interna deltobilGlo con lesión del liga&ento de)

Estadio1 ) ige&ento delto4deo o &eleólointerno

Estad4o 2)rogresión alrededor del tobillo yhasta liga&entos anterolaterales

31



Estad4o 3) /aleólo externo o parte próxi&aldel peron

Estad4o 0) iga&entos posterolaterales o&aleólo posterior

-#+!inaci.n(add

(%ronaci.n(A3d

?6 REDI Y ALLGH2ER a. TI%O I)Fractura no despla(ada en T*U de

tibia distal ue se extiende a la articulación

b. TI%O II) :gual ue la : ' pero condespla(a&iento de co&ponentesintrarticulares.

c. TI%O III) Fractura "o&pleja ' :ntraarticular y&ulti#rag&entaria.

3. O&ADIA Y BEAL#) AGadieron)

a6 TI%O I&

36 TI%O &

ara incluir las #racturas ue se extienden a las regiones &eta#isarias ydia#isarias con con&inución &!s se+era.

6 DANNI# Y 2EBER a. TI%O A) istales a ni+el del pilón tibial

b. TI%O B) "o&ien(an a ni+el del pilón y con#recuencia se extienden a próxi&al en espiral.

c. TI%O C)róxi&ales a ni+el del pilón tibial yse asocian a grado +ariable de lesión desindes&osis.

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. ORT>O%AEDIC TRAUMA A##OCIATION9AO:)ubdi+isiones basadas en la con&inución as4 es una+ariación de la de Veber' de #or&a ue las tipo A'B y " sedi#erencian en basa a la presencia de lesión &edial o posterior.

Mecanismo :

:&pacto directo sobre la pierna' por eje&plo en el #Ctbol o a causa de unaca4da. 9o obstante' no es necesario un golpe +iolento para ue se produ(ca la#ractura ósea' puede bastar un peueGo choue o un &o+i&iento incorrecto.a repetición de contracciones de los &Csculos de la pierna puede sersu#iciente para pro+ocar la lesión $#ractura por estrs%.

Prevención :

33



El calenta&iento antes de iniciar ejercicios extenuantes ayuda a la pre+ención de las lesiones. Ejercitarse a paso tranuilo durante 3 a 1?&inutos calienta los &Csculos lo su#iciente co&o para hacerlos &!s#lexibles y resistentes a las lesiones. Este &todo acti+o decalenta&iento prepara los &Csculos para ejercicios enrgicos con &ayore#icacia ue los &todos pasi+os co&o el agua caliente' lasal&ohadillas de calor' el ultrasonido o la l!&para de rayos in#rarrojos.os &todos pasi+os no au&entan la circulación de la sangre de &odosigni#icati+o.

En#ria&iento signi#ica una reducción gradual de la +elocidad antes deinterru&pir el ejercicio y e+ita el &areo al &antener la circulaciónsangu4nea. "uando se interru&pe brusca&ente un ejercicio enrgico' lasangre se puede acu&ular en las +enas de las piernas $se re&ansa%'

reduciendo &o&ent!nea&ente la irrigación cerebral. El resultado puedeser &areo e incluso des+aneci&iento. El en#ria&iento ta&bin ayuda aeli&inar los residuos co&o el !cido l!ctico de los &Csculos' pero no

parece pre+enir el dolor &uscular al d4a siguiente' causado por la lesiónde las #ibras &usculares.

os ejercicios de estira&iento no parecen pre+enir las lesiones' peroalargan los &Csculos de tal #or&a ue se pueden contraer &!se#ica(&ente y #uncionar &ejor. ara e+itar daGos &usculares durante elestira&iento' ste se debe reali(ar despus del calenta&iento o del

ejercicio. "ada estira&iento debe ser lo su#iciente&ente có&odo co&o para contar hasta 1?.

as plantillas para el cal(ado $ortopdicas% pueden a &enudo corregirlos proble&as del pie co&o la pronación. as plantillas' ue pueden ser#lexibles' se&irr4gidas o r4gidas' y pueden +ariar en longitud' deben sercolocadas dentro de (apatillas de deporte adecuadas. as (apatillas dedeporte de buena calidad tienen un talón r4gido $la parte posterior de la(apatilla ue cubre el talón% para controlar el &o+i&iento de la cara

posterior del pie' un soporte de una parte a otra del e&peine$guarnición%' para pre+enir la pronación excesi+a' y una aberturaacolchada $collar%' para sostener el tobillo. El cal(ado debe tener elespacio adecuado para la plantilla. as plantillas ortopdicasgeneral&ente reducen la talla del cal(ado en un nC&ero. or eje&plo'un (apato del 3 con una plantilla ortopdica se trans#or&a en un 3>.

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Tratamiento inmediato)

ara casi todas las lesiones del deporte consiste en reposo' hielo'co&presión y ele+ación$/todo ",:"E,%. a parte lesionada sein&o+ili(a in&ediata&ente para &ini&i(ar la he&orragia interna y lahincha(ón y para e+itar ue la lesión e&peore. a aplicación de hielohace ue los +asos sangu4neos se contraigan' ayudando a li&itar lain#la&ación y a reducir el dolor. Mendar la parte lesionada con cintaadhesi+a o una +enda el!stica $co&presión% y lle+arla por enci&a delcora(ón $ele+ación% ayuda a li&itar la hincha(ón. =na bolsa de hieloco&o las ue se encuentran en el co&ercio' o una bolsa de hielotriturado o picado' ue se a&olda al contorno del cuerpo &ejor ue elhielo en cubitos' se puede colocar sobre una toalla enci&a de la partelesionada durante 1? &inutos. =n +endaje el!stico se puede en+ol+er'

sin apretar' alrededor de la bolsa de hielo y la parte lesionada. a partelesionada se debe &antener ele+ada' pero el hielo se debe uitar durante1? &inutos' con una nue+a aplicación al cabo de ese tie&po duranteotros 1? &inutos y as4 sucesi+a&ente durante una o dos horas. Este

proceso puede repetirse +arias +eces durante las pri&eras 20 horas.

El hielo cal&a el dolor y la hincha(ón de +arios &odos. a partelesionada se hincha porue el l4uido escapa de los +asos sangu4neos.a aplicación de #r4o $ue causa una contracción de los +asossangu4neos% reduce esta tendencia del l4uido a escaparse de este &odo

se restringe la cantidad de l4uido y la hincha(ón de la parte lesionada.is&inuyendo la te&peratura de la piel sobre la lesión' se puede reducirel dolor y los espas&os &usculares. El hielo ta&bin li&ita ladestrucción de los tejidos &ediante la dis&inución de la +elocidad delos procesos celulares.

in e&bargo' la aplicación de&asiado prolongada de hielo puedelesionar los tejidos. a piel reacciona por re#lejo cuando alcan(a unate&peratura baja $alrededor de 2> N"%' dilatando los +asos sangu4neos

de la (ona. a piel enrojece' se calienta' causa picor y puede doler.Estos e#ectos aparecen general&ente de H a 16 &inutos despus de uese haya aplicado el hielo y dis&inuyen en 0 a &inutos' una +e(retirado el hielo. or tanto' se debe uitar el hielo cuando se &ani#iestenestos e#ectos o al cabo de 1? &inutos de su aplicación' pero se puederepetir al cabo de otros 1? &inutos.

3



as inyecciones de corticosteroides en la articulación lesionada o en lostejidos circundantes ali+ian el dolor' reducen la hincha(ón y pueden enocasiones ser una ayuda adicional para el reposo. in e&bargo' estasinyecciones pueden de&orar el proceso de curación' au&entando el riesgo dedaGo al tendón o al cart4lago. a lesión puede e&peorar si la persona usa la

articulación lesionada antes de ue sta sane.

os #isioterapeutas pueden aplicar calor' #r4o' electricidad' ultrasonidos oestablecer la pr!ctica de ejercicios en el agua co&o parte de un plan derehabilitación. e aconseja as4 &is&o el uso de plantillas especiales para elcal(ado u otros accesorios ortopdicos. a duración de la terapia #4sicadepende del grado de gra+edad y co&plejidad de la lesión.

a acti+idad o el deporte ue causó la lesión deben e+itarse hasta lacuración. a sustitución por acti+idades ue no #uer(an la (ona

lesionada es pre#erible antes ue abstenerse de toda acti+idad #4sica'dado ue la inacti+idad co&pleta causa la prdida de la &asa &uscular'la #uer(a y la resistencia. or eje&plo' una se&ana de reposo reuiere al&enos 2 se&anas de ejercicio para +ol+er al ni+el de estado #4sicoanterior a la lesión. as acti+idades ue pueden sustituir a la habitualincluyen ciclis&o' natación' esu4 y re&o' cuando la parte in#erior de la

pierna o el pie est!n lesionados correr sin &o+erse de sitio o sobre untra&pol4n' natación y re&o' cuando las lesiones se locali(an en la partesuperior de la pierna ciclis&o y natación' cuando est!n en la (onain#erior de la espalda y carrera' patinaje y esu4' cuando est!n en elho&bro o en el bra(o.

Tratamiento :

Estudios de la bio&ec!nica del tobillo' han concluido ue su inestabilidadderi+a de la rotación externa del astr!galo. as estructuras &ediales

proporcionan el #reno pri&ario a este patrón de inestabilidad' &ientras ue lasestructuras laterales contribuyen relati+a&ente a la estabilidad. A &edida ueeste concepto se ha ido reconociendo a&plia&ente' se han cuestionado lasindicaciones operatorias basadas estricta&ente en la con#iguración de la lesiónlateral. En trabajos pre+ios' el despla(a&iento aceptable del peron ha +ariadodesde cero hasta cinco &il4&etros. Este a&plio &argen apoya el concepto deue el despla(a&iento aparente del peron no proporciona una indicación

36



satis#actoria de la inestabilidad del tobillo y por tanto no es una buena gu4a para decidir el trata&iento.

Tipos de tratamiento :

1-Reducción inmediata con pre-reusito de trata&iento ulterior para e+itarco&plicaciones co&o)

o 9ecrosiso Fl4ctenas

o Es#acelas

or lo ue exige la reali(ación de controles periódicos.

e da prioridad a la luxación tibiotalar ' cuya reducción constituye unaurgencia . a reducción se reali(a &ediante &aniobras de tracción con unarelajación del paciente con ia(epan o /ida(ola& .

El #allo de la reducción se puede deber a )

:. :nadecuada relajación del paciente::. :nadecuada &aniobra de reducción

:::. :nterposición de tejidos balndos co&o tendones ue i&piden la &is&asi no se logra y se re&ite al paciente a un centro para la reducciónabierta

a reducción y la contención de las #racturas predispone a rigidecesarticulares ' atro#4as ' distro#ias y artrosis.

as complicaciones &!s #recuentes son )

o udecW $HP%o i&itación de la &o+ilidad $0'P%

2-Tratamiento quirúrgico

recisa pre+ia&ente de )

3>



• Estudio del paciente y de la #ractura• lani#icación del i&plante a colocar

• *cncia reglada y detallada

• Fisioterapia con &o+ili(ación preco( y carga controlada.

as complicaciones &!s #recuentes son )

o eshicencias $2'6P%o :n#ección super#icial $1'3P%

o

,uptura ' a#loja&iento &et!lico $?.6P%o i&itación de la &o+ilidad $>'6P%

o olor' Ede&a $2P%

o 8steopenia $20P%

o udecW $?.6P%

uración de la in&o+ili(ación ) se&anas

-Tratamiento !isioter"pico:

uración ) 1? se&anas

*cnica )

I. Baños de parafina

II. Cinesiterapia

a. Pasiva

b. Activo-asistida de pie tobillo

III. P!"

3



:M. Potenciación m#sc#alr progresiva:

a. $esistencia Man#al

b. Mecanoterapia

M. Propiocepción : Plato de Bo%ler

&I. 'idrocinesiterapia

a. Movili(aciones activas

b. Marc)a s#bac#*tica

c. Baños de contraste

&II. $eentrenamiento al esf#er(o

ALGUNO# DATO# DE INTER0# 9In"eti4acione:)

o a pr!ctica de #utbol parece ser segura para niGo yadolescentes ' con una incidencia lesional &ayor con#or&eau&enta la edad.

o a incidencia lesional es &ayor en el sexo #e&enino.o as &ayor4as de las lesiones en adultos no son gra+es)

•

or contacto #4sico con toro jugador • En &ie&bros in#eriores• a &!s #recuente es el esguince de tobillo

o El 13P de las #racturas-luxaiones de tobillo son poraccidente deporti+o.

o e las #racturas en general el 33P se asocian a luxación .o ea&bulación al alta 1 P casos

3H



o *ras la cirug4a ' en un estudio de lo #lexores plantares detobillo encontra&os )

• A las se&anas' ca&bios neurológicos '&or#ológicos y &etabólicos.

•

,ecuperación en 1? se&anas con #isioterapia• ersistencia en 'Patro#ia &uscular o Existen e+idencias de &ejores resultados con

&o+ili(aciones y carga preco(.

CA#O# CL1NICO#

'ract+ra l+-aci.n Bimaleolar ti!o B de2e3er

aciente &asculino de 1 aGos

/ecanis&o de e+ersión #or(ada y rotación externadel tobillo i(uierdo

iagnóstico radiológico es #ractura 5 luxación

Bi&aleolar tipo B de Veber.

'ract+ra(l+-aci.n de Boort56

"aso de #ractura-luxación del tobillo con luxación retrotibial del #rag&ento proxi&al del peron' lla&ada #ractura de Bosworth' cuyo diagnóstico #ue

desconocido en un pri&er &o&ento' e inter+enido uirCrgica&ente debido aue la reducción ortopdica #racasó. En el acto operatorio #ue posible suidenti#icación' siendo #!cil la reducción y estabili(ación con osteos4ntesis'e+olucionando #a+orable&ente' con los cuidados postoperatorios habituales alas #racturas de tobillo.

0?



01



'ract+ra(L+-aci.n del c+er!o del atrá4aloQo&bre de 1H aGos ' con #racutra 5luxación del cuerpo del astr!galo y

buen estado de parte blandas . Es so&etido a inter+ención uirCrgica deurgencias consistente en )

-,educción de la luxación de los #rag&entos del astr!galo.-Estabili(ación con aguja de Rirchner a tra+s del calc!neo.-8steos4ntesis de los dos #rag&entos con dos agujas de Rirchner.-Frula posterior seguida de yeso cerrado. 6 se&anas. e retiraagujas ' pero ueda una ue se deja &o&ent!nea&ente.

02



,E8E,A*8,:8)

8*8E,A*8,:8)

03

http://c/Mis%20documentos/Varios%20Mila/fisioterapia/FISIOTERAPIA%20DEL%20DEPORTE/Caso%20astr%C3%A1galo_archivos/ana3.jpg






8cho &eses despus ca&ina sin dolor ' y tan solo presenta una le+eli&itación en la #lexión dorsal del pie ue se cree debida a la aguja ueno se retiró ue puede estar erosionando el peron por lo ue est!

pendiente de su retirada.

'ract+ra(l+-aci.n del c+er!o del atrá4alo con necroi

00

http://c/Mis%20documentos/Varios%20Mila/fisioterapia/FISIOTERAPIA%20DEL%20DEPORTE/Caso%20astr%C3%A1galo_archivos/1talus2.jpg






0







&ar.n de = aJoF dia4noticado de *ract+ra 3imaleolar del to3illo ,*ract+ra del c+ello del atrá4alo , l+-aci.n del c+er!o del atrá4alo del!ie derec5o6

:nter+enido de urgencias se le reali(ó una reducción del astr!galo cerrada'

osteosintesis percutanea con tornillo canulado del cuello del astr!galo' acontinuación reali(a&os una osteos4ntesis de la #ractura bi&aleolar .

06

http://ortopedia.rediris.es/casos/astra03.jpg





El paciente se in&o+ili(o durante 3 se&anas con una #rula. y despusco&en(ó a &o+ili(ar el tobillo se &antu+o la descarga durante 3 &eses'co&en(ando despus de #or&a progresi+a el apoyo.A los 1? &eses la &o+ilidad es aceptable.

a reduccion del astr!galo de #or&a percutanea y desde atras hacia adelante'el riesgo de necrosis es &enor. Ade&!s de ue a pesar de estar rotos los&aleolos' no se han roto los iga&entos' peroneos astragalino ni las inserciones

del cuerpo del astragalo con la tibia.




luxacion fractura de tobillo en futbol

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