trastornos neurocognitivos. segun el dsm 5
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TRASTORNOS
NEUROCOGNITIVOSDSM 5 NUEVA NOMENCLATURA.
DSM IV (DELIRIUM- DEMENCIA-TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS
TRASTORNOS COGNOSITIVOS.
Dentro de todo el marco conceptual que
involucro la publicación del DSM 5
enfocaremos el siguiente trabajo en los
Trastornos Neurocognitivos (antes
ubicados como DELIRUM, DEMENCIA,
TRASTORNOS AMNÉSICOS Y OTROS
TRASTORNOS CONOSCITIVOS en el DSM IV
TR).
TRASTORNOS NEUROCOGNITIVO (DEMENCIA):
Un trastorno neurocognitivo es un trastorno
mental que afecta a las funciones
neurocognitivas, principalmente, la memoria,
la percepción y la resolución de problemas. Los
trastornos cognitivos más directos incluyen a
la amnesia, la demencia y el delírium.
Síntomas:
Los síntomas de demencia abarcan dificultad
con muchas áreas de la función mental, entre
estas:
El comportamiento emocional o la personalidad
El lenguaje
La memoria
La percepción
Pensamiento y juicio (habilidades cognitivas)
SINDROME CONFUSIONAL O
DELÍRIUM:
Delírium (del latín delirium) o síndrome confusional, es el término
mucho más aceptado por laClasificación Internacional de
Enfermedades (CIE-10) de 1992, para definir los trastornos orgánicos de las funciones mentales superiores que de manera aguda,
transitoria y global producen alteración del nivel de conciencia.
Esta alteración en el estado mental se caracteriza por ser aguda y
reversible.
Síntomas:
Alteraciones de la atención – concentración con desorientación.
Afectación global de las funciones cognitivas.
Alteración del nivel de conciencia.
Fenómeno de sundowning: tranquilos durante el día, pero al
comenzar la noche se agitan.
Desorientación viviendo borrosamente la realidad objetiva e
Intranquilidad.
Hipersensibilidad a los estímulos visuales y auditivos.
Inversión del ritmo sueño - vigilia.
Demencias o trastornos
neurocognoscitivos según el DSM 5
Sindrome confucional (=Delirio )
NCD Mayor (= Demencia)
NCD Leve
(NCD No Especificado)
Cambios en el DSM-5
Adición del Trastorno Cognoscitivo Leve
Utilización de Medidas neuropsicoLógicasObjetivas
Remoción de la perdida de memoria Como un
Criterio Esencial de los Trastornos Neurocognoscitivos
Mejor ESPECIFICACIÓN de los Síntomas comportamentales y Los síndromes.
Dominios Neurocognoscitivos
Atención compleja
HABILIDADES Ejecutivas
Aprendizaje/Memoria
Lenguaje
Visoconstrucción
Visuopercepción
cognición social,
TRA
STO
RN
OS
NEU
RO
CO
GN
OSC
ITIV
OS
Síndrome confusional
Por intoxicación de sustancias
Por abstinencia de sustancias
Inducido por medicamentos
Debido a otra afección medica
Debido a etiologías múltiples:
especificar: agudo/persistente
Nivel de actividad: Hiper/hipoactivo o mixto
Otro especificado
No especificado
Trastornos neurocognoscitivos
mayores y leves (NCD)
NCD mayor o leve debido a enfermedad de alzheimer
NCD frontotemporal mayor o leve
NCD mayor o leve con cuerpos de lewy
NCD vascular mayor o leve
NCD mayor o leve debido a un taumatismo cerebral
NCD mayor o leve debido a infección por VIH
NCD mayor o leve debido a enfermedad por priones
NCD mayor o leve debido a enfermedad de Parkinson
NCD mayor o leve debido a la enfermedad de Huntington
NCD mayor o leve debido a otra afección medica
NCD mayor o leve debido a etiologías múltiples
NCD mayor o leve no especificado
TRASTORNOS NEUROCOGNOSCITIVOS
Síndrome confusional
Por intoxicación de sustancias
Por abstinencia de sustancias
Inducido por medicamentos
Debido a otra afección medica
Debido a etiologías múltiples: especificar: agudo/persistente
Nivel de actividad: Hiper/hipoactivo o mixto
Otro especificado
No especificado
Trastornos neurocognoscitivosmayores y leves (NCD)
NCD mayor o leve debido a enfermedad de alzheimer
NCD frontotemporal mayor o leve
NCD mayor o leve con cuerpos de lewy
NCD vascular mayor o leve
NCD mayor o leve debido a un taumatismo cerebral
NCD mayor o leve debido a infección por VIH
NCD mayor o leve debido a enfermedad por priones
NCD mayor o leve debido a enfermedad de Parkinson
NCD mayor o leve debido a la enfermedad de Huntington
NCD mayor o leve debido a otra afección medica
NCD mayor o leve debido a etiologías múltiples
NCD mayor o leve no especificado
T . Neurocognoscitivos
Síntomas
DELIRIUM: Alteración aguda de la Conciencia; Cambios agudos
desde Una Línea de base; generalmente con una severidad
fluctuante; Cambios cognitivos
T . N. MAYOR: Declinación cognitiva Insidioso significativa, por
Debajo Por de lo normal, lo cual interfiere en la Independencia del
suejeto para realizar actividades.
T . N. LEVE Declinación cognitiva Menor, Por Debajo de lo normal,
no interfiere en el desarrollo independiente del sujeto (se Requiere
Grandes Esfuerzos ,Estrategias compensatorias, o Adaptaciones)
CRITERIOS PARA DIAGNOSTICAR LOS TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS SEGÚN EL DSM 5
A. Una alteración de la atención y la conciencia.
B. La alteración aparece en poco tiempo.
C. Una alteración cognitiva adicional
D. Las alteraciones de los criterios A y C no se explica mejor por otra
alteración neurocognitiva prexistente, establecida o en curso, ni
sucede en el contexto de un nivel estimulación extremadamente
reducido (como sería el coma).
E. En la anamnesis, la exploración física o los análisis clínicos se
obtienen evidencia de que la alteración es una consecuencia fisiológica de otra afección médica (ejm: consumo de alguna
droga o medicamento).
CRITERIOS PARA EL SINDROME CONFUSIONAL:
CRITERIOS PARA EL TRASTORNO NEUROCOGNITIVO MAYOR O LEVE:
A. Evidencia de un declive cognitivo significativo comparado con el
nivel previo de rendimiento en uno o más dominios basada en
Preocupación en el propio individuo, en un informante que lo conoce o en el
clínico porque ha habido una declive significativo en una función cognitiva..
Un deterioro sustancial del rendimiento cognitivo, preferentemente
documentado por un test neuropsicológico estandarizado o en su defecto por
otra evaluación clínica cuantitativa.
B. Los déficits cognitivos interfieren con la autonomía del individuo en las
actividades cotidianas.
C. Los déficits cognitivos no ocurren exclusivamente en el contexto de un
síndrome confusional.
D. Los déficits cognitivos no se explican mejor por otros trastornos
mentales (ejm: trastorno depresivo mayor o esquizofrenia).
Curso de las
Demencias más
Significativas
DEMENCIA DE ALZHEIMER
(aspectos generales) Es la demencia más frecuente, constituye aproximadamente el 60% de los casos.
El proceso suele progresar hacia el deterioro degenerativo en el curso de 5 a 10años.
Ocasiona cada vez mayor pérdida del funcionamiento cognoscitivo superior.
A menudo se observan cambios de comportamiento y de personalidad y laagresión y la agitación pueden llegar a constituir un problema.
Los pacientes que padecen demencia de moderada a grave pueden desarrollarsíntomas de psicosis, como alucinaciones auditivas y visuales, paranoia y delirios.
Tarde o temprano estos individuos pierden toda capacidad de comprensión yabstracción, su aprendizaje a corto plazo y su concentración se reducen al mínimo ypierden el criterio y la comprensión
En consecuencia requieren cada vez más ayuda en sus actividades diarias. Porejemplo para vestirse, preparar sus alimentos e ir al baño.
La muerte suele ser consecuencia de otra enfermedad como neumonía oenfermedad cardiaca.
DEMENCIA DE ALZHEIMER
(Estadio 1) suele durar entre 1 y 3 años.
Los síntomas más significativos de comienzo son los trastornos amnésicos.
Pueden aparecer imprecisiones en el trabajo, disfunción en el hogar y descuidodel aspecto personal; aunque en esta primera etapa el paciente suelemantener sus rutinas cotidianas.
Son característicos los trastornos del lenguaje; principalmente dificultad paraencontrar las palabras.
Debido a la disminución de la comprensión y el juicio, existe una marcadainsuficiencia en la resolución de problemas o acontecimientos, especialmentesi éstos escapan a la habitualidad.
Las pruebas de aprendizaje comienzan ya a fallar en esta etapa, con lo cualpuede establecerse el diagnóstico diferencial con la afasia progresiva primaria.
En el área afectiva puede haber apatía y anteponía, que en muchos casosdarán lugar a la aparición de síntomas de tipo hipocondríaco, inquietud,irritabilidad y depresión. Entre el 15 y 30% de los pacientes pueden presentarsíntomas delirantes de tipo paranoide en este estadio.
DEMENCIA DE ALZHEIMER
(Estadio 2) La memoria retentiva continúa su deterioro en esta etapa y puede aparecer en
este período déficit de la memoria remota.
Comienza a evidenciarse hipertonía en miembros inferiores que disminuye laplasticidad de la marcha.
Existe desorientación espacial, una marcada dificultad para la copia dedibujos sin modelo y alteraciones de la memoria que pueden comenzar aafectar huellas remotas.
Empobrecimiento marcado del léxico con incidencia el deterioro de losnombres propios.
El lenguaje se torna difícil de entender, vacío e inconcreto. La afectividadestará más apagada y próxima a la indiferencia.
A nivel neurológico se podrá constatar un moderado aumento del tonomuscular, inquietud motora con tendencia a la deambulación e incontinenciaesfinteriana. Este período puede tener una duración de 2 a 10 años
DEMENCIA DE ALZHEIMER
(Estadio 3) En la fase final la hipertonía muscular se generaliza.
Imposibilidad de copiar figuras geométricas simples.
La memoria y la orientación se encuentran defectuosas al máximo.
El déficit de la función del lenguaje evoluciona hacia la aparición de ecolalia(repetición patológica de frases o palabras sin una ilación con el discurso de base),logoclonías (repetición de la última sílaba o palabra del discurso propio o delentrevistador), la disartria puede ser importante y por último el paciente puede llegar almutismo.
Aparece apraxia ideatoria. Puede haber un uso alterado del espacio corporal y elexterior, que se manifiesta por ejemplo con la sustitución de partes del cuerpo porobjetos (lavarse los dientes con un dedo en lugar de utilizar el cepillo)
En este período aparecen las agnosias, sobre todo visuales. El examen neurológico nosmostrará hipertonía generalizada, aparición de reflejos primitivos (reflejos de succión yperibucal), mioclonías y convulsiones hasta en un 20% de los casos.
Por otra parte los pacientes con enfermedad de Pick muestran una clínica donde laevolución a la demencia es más lenta, predominando la apatía, la afasia (aunque laevolución de esta última es más lenta que en el Alzheimer). La apraxia y la agnosia sontardías o pueden llegar a no existir.
DEMENCIA VASCULAR
(por infartos múltiples)
Segunda causa del síndrome demencial o de deteriorocognoscitivo.
Los pacientes presentan mayormente historial de hipertensiónarterial crónica y accidentes cerebro-vasculares.
A diferencia de la demencia del Alzheimer , suelen evolucionar másrápida y por etapas.
Se presenta disminución repentina del funcionamiento cognoscitivoque se alterna con períodos de estabilización.
La ubicación de los infartos determina el grado de incapacidadpsicológica que experimenta el sujeto:
las lesiones en las vías motoras ocasionan parálisis parcial
En tanto las lesiones en los centros del habla ocasionan afasia
ENFERMEDAD DE PICK Y
DEMENCIAS FRONTOTEMPORALES La Enfermedad de Pick es una enfermedad neurodegenerativa poco frecuente.
síndrome clínico conocido como degeneración lobular frontotemporal.
La Enfermedad de Pick provoca la destrucción progresiva de las células nerviosasdel cerebro, causando la proliferación de unas sustancias denominadas "cuerpos dePick", (principalmente los lóbulos cerebrales frontal y temporal).
En cuanto al curso de la enfermedad, se establece gradual la pérdida de memoria ydesorientación temporo-espacial, lentitud de comprensión, incapacidad manifiestapara hacer frente y resolver problemas sencillos y habituales.
El profundo desprecio por las conductas sociales y de trabajo unido a groseroserrores de conducta, no diferencian a la enfermedad de Pick de la Enfermedad deAlzheimer, o de otras enfermedades degenerativas.
Sin embargo, un hecho a tener en cuenta es que el paciente con Enfermedad dePick, suele ser más taciturno, apático e indiferente que irritable y malhumorado, lamemoria, la orientación y la atención tienden a estar preservados, en enfermos cuyaenfermedad está limitada a los lóbulos temporales, al contrario de lo que sucede enla Enfermedad de Alzheimer.
DEMENCIA DE LOS CUERPOS DE
LEWY Forma de demencia que se presenta en un 15% de los cuadros demenciales.
Algunos investigadores la consideran una variante clínica de la enfermedad deAlzheimer.
La demencia con cuerpos de Lewy es una de las causas más comunesde demencias en ancianos.
La pérdida de funciones mentales es lo suficientemente severa para afectar lasactividades y las relaciones normales.
La demencia con cuerpos de Lewy ocurre cuando se acumulan unasestructuras anormales, llamadas cuerpos de Lewy, en ciertas áreas del cerebro.
Durante el curso de la enfermedad puede suceder: Cambios en el estado dealerta y de atención, alucinaciones, Problemas con el movimiento y la postura,rigidez muscular, confusión, pérdida de la memoria.
Puede ser difícil de diagnosticar, porque la enfermedad de Parkinson y deAlzheimer, causan síntomas similares.
La demencia con cuerpos de Lewy suele comenzar entre los 50 y los 85 años deedad. La enfermedad empeora con el tiempo. No existe una cura. Eltratamiento se enfoca en medicamentos que mejoran los síntomas.
DEMENCIA DEBIDO A LA
ENFERMEDAD DEL PARKINSON un trastorno degenerativo del sistema nervioso central.
La enfermedad de Parkinson es un proceso neurodegenerativo producido por lapérdida de neuronas monoaminérgicas del tronco cerebral y su causa esdesconocida.
El curso de este tipo de demencia subcortical, se caracteriza porque presentaolvidos fáciles por la pérdida de memoria, apatía, trastornos del ánimo y dificultadpara manejar información previamente adquirida.
La pérdida de memoria de estos pacientes para hechos antiguos no es tanto para elcontenido como para el momento en que sucedió. Por tanto, reconocen y relatanadecuadamente un hecho real de importancia suficiente para formar parte de lainformación común de la población o de su propio pasado pero no pueden precisaren qué momento sucedió.
No hay manera de predecir qué curso seguirá la enfermedad en cada persona; enunas personas evoluciona lentamente (siendo esto lo habitual) y en otras más
rápidamente.Esta enfermedad no es fatal en sí misma, pero empeora con el tiempo.
La expectativa de vida promedio de estas personas generalmente es la misma quepara las que no padecen la enfermedad, sin embargo en las etapas tardías puedenaparecer complicaciones como ahogos, neumonía y caídas que pueden tenergraves consecuencias para la persona.
TRATAMIENTO DE LA DEMENCIA
TIPOS DE DEMENCIAExisten muy variados tipos de demencia. Estos son los más habituales:
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Demencia fronto-temporal (o Enfermedad de Pick)
Demencia vascular
Demencia multiinfarto
Enfermedad de Binswanger
Demencia por cuerpos de Lewy
Se trata de la forma más común de DEMENCIA (supone el 60% de todos
los casos de demencia), y afecta a cerca de 36 millones de personas en
todo el mundo. La prevalencia alcanza al menos el 30% de la población
que supera los 85 años. Siendo mujeres cerca del 70 por ciento de los
afectados de entre 65 y 90 años.
ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Es la causa más frecuente de demencia en Occidente. El inicio de los síntomas suele darse a partir de los 65 años, aunque en algunos pacientes puede darse antes de los 40 años (en cuyo caso suele asociarse con formas hereditarias de la enfermedad, lo cual puede suceder en un 25% de los casos).
Al principio la clínica se limita a deslices puntuales de memoria, pero después se establece una alteración de la memoria reciente (capacidad para almacenar nueva información y recuperarla después de un período de tiempo) y de la capacidad de aprendizaje, y con el paso del tiempo se perderá también la memoria remota (para recordar sucesos lejanos).
La enfermedad de Alzheimer es una patología neurodegenerativa cerebral, progresiva e irreversible. Afecta de forma difusa a las neuronas de la corteza cerebral y otras estructuras adyacentes, y lleva a una degeneración de la función cognitiva y a trastornos conductuales.
Se caracteriza por un deterioro de la capacidad del sujeto para controlar sus emociones, desenvolverse en su entorno de acuerdo a unas pautas de conducta normales, y coordinar adecuadamente sus movimientos y memoria, entre otros trastornos.
Además, debido al incremento en la esperanza de vida, se calcula que el número de personas con alzhéimer se triplique en los próximos 40 años, llegando a padecerla unos 113 millones de personas, de ellos 1,5 en España, según datos de la Sociedad Española de Neurología (SEN).
Tratamiento del alzhéimer
No es posible frenar su avance ni restaurar las funciones deterioradas. Los fármacos que se encuentran en el mercado hoy en día están destinados a retardar la evolución de la enfermedad, reducir los síntomas (depresión, síntomas psicóticos, trastornos del sueño…), mejorar la función cognitiva y frenar ciertos procesos metabólicos, que se cree aceleran el proceso degenerativo.
Antagonistas de los receptores de NMDA(N-methil-D-aspartato): el
principal componente de este grupo
es un medicamento llamado
memantina, que inhibe la acción
tóxica sobre las neuronas de un
aminoácido llamado glutamato. Se
utiliza en la enfermedad de Alzheimer
moderada o grave. Se puede usar en
combinación con los fármacos del
grupo anterior. Sus efectos
secundarios más frecuentes son
mareos, dolor de cabeza y confusión.
Fármacos que protegen el sistema colinérgico: este sistema, que modula la
información que se procesa en
diversas partes del cerebro, se afecta
de forma temprana en la enfermedad.
Estos medicamentos actúan sobre la
enzima que degrada la acetilcolina
(un neurotransmisor), aumentando sus
niveles en el cerebro.
TRATAMIENTO DEL
ALZEIMERAntiinflamatorios no esteroideos: están indicados tanto en la prevención, como en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer. Entre ellos se encuentran los fármacos del tipo aspirina e ibuprofeno, que actúan bloqueando las prostaglandinas, factores de la respuesta inflamatoria que
parecen desempeñar un importante papel en el alzhéimer. No se recomienda su uso a largo plazo.
Antioxidantes: en
distintos estudios se ha
comprobado que los
antioxidantes pueden
retrasar levemente la
progresión de la
enfermedad o sus
síntomas. Dosis
elevadas de vitamina E
En general, se suelen emplear algunos medicamentos para controlar los problemas de conducta derivados de la pérdida de las capacidades cognitivas del sujeto, que tienen como fin reducir la confusión, la impulsividad, la ansiedad, e incluso la agresividad de los pacientes, como:
Antipsicóticos (haloperidol).
Antidepresivos (fluoxetina, citalopram, paroxetina).
Sedantes o neurolépticos (risperidona, olanzapina).
Medicamentos que actúan sobre la serotonina (trazodona).
Ansiolíticos (alprazolam, diazepam).
Benzodiacepinas, para aliviar los trastornos del sueño (lorazepam, triazolam).
Inhibidores de la acetilcolinesterasa (donepezil, galantamina).
Es importante tener en cuenta que los pacientes con un deterioro cognitivo leve no tienen por qué desarrollar demencia. Sin embargo, el pronóstico de los pacientes con demencia no es bueno, ya que suelen empeorar y sufren un deterioro físico que reduce considerablemente su calidad y esperanza de vida.
TRATAMIENTO DE LA
DEMENCIA
La información sobre la demencia que se debe transmitir al paciente y/o a su familia debe ser prudente, individualizada, respetuosa, empática, sencilla, comprensible y bidireccional. Se debe realizar en un entorno y condiciones adecuadas de intimidad y comodidad, dirigida a facilitar la comprensión de la enfermedad y la toma de decisiones. Se facilitará el intercambio de preguntas y respuestas. Si existen barreras idiomáticas se facilitará la intervención de un mediador cultural independiente.
Se aconseja dar la información de forma fraccionada, si es necesario, dedicando el tiempo necesario, con un contenido veraz, no alarmista y sin dar lugar a dudas ni crear falsas expectativas.
La comunicación del diagnóstico de demencia puede producir un gran impacto sobre el paciente y su familia. Puede ser necesario interrumpir la sesión informativa y ofrecer tiempo para la reflexión.
La información verbal puede ampliarse con la utilización de folletos informativos, vídeos, DVD y otros medios audiovisuales si son necesarios para favorecer la comprensión del diagnóstico. La información podrá ampliarse también a través de páginas web recomendadas, libros
GRACIAS…
