trastornos neurocognitivos: nueva nomenclatura

Maria D. Llorente MDProfesora de Psiquiatría

Universidad de GeorgetownHospital De Veteranos, Washington DC

TRASTORNOS NEUROCOGNITIVOS: NUEVA NOMENCLATURA DSM 5

Declaraciónes

• Miembra del Comite Ejecutivo, estudio para evaluar el uso de memantine v. vitamin E v. placebo para tratar la demencia de Alzheimer’s. Forrest Farmaceutica dío las medicinas

DSM Sobre los años

19681951

19801987 1994 2000 2013

Manual Diagnostica y Estatistica• Publicado por Asociacion Psiquiatrica

Americana• Usado por profesionales de salud

mental para diagnosticar• Reporta sintomas de los trastornos

mentales• Contiene clacificaciones diagnosticas

por categoría, criterios, y textos

Que es nuevo en DSM 5? El numero Romano esta replasado por el numero 5 El sistema Multiaxial se eliminó NOS diagnosticos replasados por dos opciónes:

Otros trastornos especificados o trastornos sin especificación

Categoria de delirio, demencia, amnesia, y otros trastornos cognitivos ahora son trastornos neurocognitivos

Delirio• Categoria que es distincta que trastorno

neurocognitivo (TNC) mayor o ligero/leve• Severidad de sintomas es variable,

usualmente en el curso de un dia• Puede coexistir con TNC mayores or

ligero/leves• Trastorno de atención• Cambio en otra area cognitiva• Representa un cambio de función• No ocurir en un estado de atención

reducida(coma)

Demencia en DSM-IV TR• Deficiencias en varias areas cognitivas, menifestado

por:• 1. Falta de Memoria

Y• 2. Perdida en otra area cognitiva – en una or más de:

a. Afasia – dificultad en hablarb. Apraxia – dificultad con actividad motoricac. Agnosia – falta de reconocer o identificar

objetosd. Función ejecutiva - planificación/organizacion

Demencia en DSM-IV TR

• Función social y ocupacional defectuoso• Inicio gradual, estar en decline continua• No exclusivamente durante el curso de delirio• Defectos no debidos a: otra condición

cerebral, otra condición psiquiatrica o inducida por sustancias, y enfermedades medicas se han eliminadas.

Trastorno Neurocognitivo• Leve o mayor trastorno neurocognitivo• Declino en función• Necesidad de evaluar 6 dominios cognitivos• Necesidad de examenes cognitivos formales o

evaluación equivqlente clinico• Determinación de etiologia (probable v. posible)• Especificar con/sin trastornos de

comportamiento

Dominios Cognitivos• ATENCIÓN COMPLEJA: atención, velocidad de procesar• ABILIDAD EJECUTIVA: planificación, hacer decisiónes,

corregir errores, flexibilidad, anular habitos• APRENDIZAJE Y MEMORIA: recien y imediata• LENGUAJE: expresiva y receptiva• ABILIDAD PERCEPSUAL Y VISUOCONSTRUCCIÓN:

construcción, percepción visual• COGNICIÓN SOCIAL: regulación de comportamiento,

emociónes

Dominio Cognitivo: sintomas o observaciónes

ABILIDAD EJECUTIVA• MAYOR: abandono de proyectos complejos;

necesidad de contar con otros para planiar citas, hacer decisiónes. Solo puede enfocar en una tarea a la vez

• LIGERO/LEVE: más esfuerzo para completar proyectos complejos; dificultad regresar a tareas interumpida por visitantes o llamadas telefonicas. Puede reportar que eventos sociales son menos divertidos debido a más esfuerzo requirido para seguir conversaciónes que cambian.

Dominio Cognitivo: evaluacionesABILIDAD EJECUTIVA

• PLANIFICACIÓN: encontrar la salida de un laberinto• MEMORIA FUNCIÓNARIA: añadir una lista de numeros;

repetir un grupo de numeros/palabras al revés• ANULAR HABITOS: La respuesta correcta requiere una

solución con más esfuerzo (EX: verde amarillo) • FLEXIBILIDAD MENTAL: abilidad de moverse entre dos

tareas o reglas: EX. Cambiar de sumar numeros a ponerlos en orden

Dominio Cognitivo: sintomas o observaciónes

LENGUAGE• MAYOR: dificultades con expresion o recepcion; usa

terminos generales: “esa cosa”. Prefiere pronombres en vez de nombres; ecolalia, mudismo

• LIGERO/LEVE: dificultad encontrar palabras; errores en gramatica (uso equivocado de preposiciónes, articulos, etc)

Dominio Cognitivo: evaluaciónLENGUAGE

• NOMBRAR: identifica objetos o imagenes• FLUENCIA: nombrar todos los animales posibles que

empiezan con la letra “f” en un minuto• RECEPCIÓN: comprensión – definiciónes de palabras

Trastorno Neurocognitivo Ligero/Leve

• Puede regresar a niveles normales (no es lo mismo que una demencia leve)

• Puede progresar a demencia: aproximadamente 10-12% por año, una taza 6-8 veces las taza para personas sin problemas cognitivos

S02: Trastorno Neurocognitivo Ligero/Leve

A. Declino cognitivo de niveles previos en uno o másdominios basado en:

• Reportes del paciente o familiar o observaciónclinica

Y • Defectos leves encontradas en evaluación objetiva:

1-2 DE debajo el average O entre el 3r y 16to

percentil O 0.5 DE declino del punto de referencia

S02: Trastorno Neurocognitivo Ligero/Leve

B. Defectos cognitivos no interfieren con función diaria pero requiere más esfuerzo para mantener independencia

C. No ocurre en el curso de un delirioD. No es debido a otra enfermedad psiquiatrica

S04: Trastorno Neurocognitivo Mayor

A. Declino cognitivo de niveles previos en uno o más dominios basado en:

• Reportes del paciente o familiar o observaciónclinica

Y • Defectos leves encontrados en evaluación

objetiva: >2 DE debajo el average O menos del 3r percentil

S04: Trastorno Neurocognitivo Mayor

B. Defectos cognitivos interfieren con función diaria

C. No ocurre en el curso de un delirioD. No es debido a otra enfermedad psiquiatrica

Subclases de Trastornos Neurocognitivos

• Alzheimers • Vascular • Frontotemporal• Trauma al cerebro• Lewy body

demencia• Parkinson’s • Infección SIDA

• Prion • Otras condiciónes

medicas• Debido a

Substancias• Debido a Medicinas• Etiologias Multiples• Sin especificación

Subclases TNC: Probable v. Posible

PROBABLE• Dos caracteristicas

clavesO

• Una caracteristica sugerente con una caracteristica clave

POSSIBLE• Una caracteristica

claveO

• Una o más caracteristicas sugerentes

Subclases de TNC: Ejemplo Lewy Body

Caracteristicas claves• Cognición variable con cambios prominentes

en atención y espabilidad• Halucinaciónes visuales que tipicamente son

detalladas y formadas• Caracteristicas de Parkinson empiezan por lo

menos un año despues de los defectos cognitivos

Subclases de TNC: Ejemplo Lewy Body

Caracteristicas Sugerentes• Trastorno de Sueño con Movimientos Rapidos

de Ojos• Sensibilidad severa a antipsicoticos• Niveles bajos de transporte de dopamina en

los ganglios basales en imagenes de SPECT o PET

Evaluación Cognitivaen un practica ocupada

• Evaluación cognitiva ahora es requirida por CMS en las visitas anuales

• Investigación estructurada

• Examenes Objetivos• Referencia para

resultados positivos

Cordell CB, Boorson S, et.al. Alzheimers & Dementia. 2013 1-10

Evaluación Cognitiva: investigación• Durante los ultimos 12 meses, a sentido

confusión o perdida de memoria que ocure con más frecuencia o esta empeorando?

• Durante los ultimos 7 dias, Ud. necesito ayuda de otros para completar actividades como comer, vestirse, bañarse, caminar or usar el baño?

• Durante los ultimos 7 dias, Ud necesito ayuda de otros para ocuparse de cosas como lavanderia, usar el telefono, ir al banco, hacer compras, preparar comida, transportarse, o tomar medicinas?


Evaluación Cognitiva: InvestigaciónBreve


• 5 minutos o menos para administrar• Valido • Fácil de administrar• Propiedades psicometricas que son buenas a

excelente• Parcialidad en cuanto niveles bajas de

educación, lenguaje, o cultura son minimas• No aumenta los gastos: GPCOG, MiniCog, MIS:

Dueños de derechos de autor permiten use de gratis para uso clinico

Evaluación Cognitiva: InvestigaciónBreve

• MMSE: mejor conocido; efecto limite; propietarioFolstein, J Psych Res 1975 <24

• GPCOG: tiene componentes para el paciente y familiar

Brodaty, Jags 2002 < 5• MiniCog: validado en ancianos viviendo en la

comunidadBoorson, IJGP 2000, 2006 < 3

• MIS: administrado verbalmenteKuslansky, JAGS 2002 < 4


Algoritmo de Evaluación Cognitiva


DSM 5 y Demencia: Conclusiónes• Reducir estigma associado con el

diagnostico de demencia =“sin mente”• Incluye enfermedades que no tienen

progreso (TBI por ejemplo) y/o afectan jovenes

• Incluye clasificaciones para trastornos leves, consistente con el conocimiento medico

• Enfoque en el declino de abilidades previas• Depende en comportamiente que se puede

observar y incluye evaluaciónes de funcion.

trastornos neurocognitivos: nueva nomenclatura

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