TRASTORNOS DE ANSIEDAD

TRASTORNOS DE ANSIEDAD

I. Introduccin

La ansiedad: un mecanismo normal, adaptativo y universal

La ansiedad es un fenmeno que se da en todas las personas y que, bajo condiciones normales, mejora el rendimiento y la adaptacin al medio social, laboral, o acadmico. Tiene la importante funcin de movilizarnos frente a situaciones amenazantes o preocupantes, de forma que hagamos lo necesario para evitar el riesgo, neutralizarlo, asumirlo o afrontarlo adecuadamente. Por ejemplo, nos ayuda a estudiar si estamos frente a un examen, estar alerta ante una cita o una entrevista de trabajo, huir ante un incendio, etc.Sin embargo, cuando sobrepasa determinados lmites, la ansiedad se convierte en un problema de salud, impide el bienestar, e interfiere notablemente en las actividades sociales, laborales, o intelectuales. Puede limitar la libertad de movimientos y opciones personales. En estos casos no estamos ante un simple problema de "nervios", sino ante una alteracin. Existen varios tipos de trastornos por ansiedad cada uno con sus caractersticas propias.

Se calcula que entre un 15% y un 20% de la poblacin padece, o padecer a lo largo de su vida, problemas relacionados con la ansiedad con una importancia suficiente como para requerir tratamiento. La mejora espontnea (es decir sin consulta ni tratamiento) de los problemas por ansiedad es improbable. Slo se produce en muy pocos casos. En la mayora de los casos la ansiedad tiende a mantenerse, e incluso a extenderse y generalizarse. Tratar de sobreponerse a base de fuerza de voluntad, como piensan algunas personas, no es efectivo. Querer que los sntomas desaparezcan no da resultado, no es suficiente. Lo ms conveniente es tratarse lo antes posible. La gran mayora de los casos mejoran siguiendo el tratamiento adecuado).

Ms all de los llamados trastornos por ansiedad (pnico, agarafobia, fobias especficas, obsesiones, ansiedad generalizada, etc), la ansiedad es, adems, un componente importante de otros problemas: problemas de alimentacin, problemas sexuales, problemas de relacin personal, dificultades de rendimiento intelectual, molestias fsicas de origen psicosomtico, etc.

Las manifestaciones sintomatolgicas de la ansiedad son muy variadas y pueden clasificarse en diferentes grupos:-Fsicos: Taquicardia, palpitaciones, opresin en el pecho, falta de aire, temblores, sudoracin, molestias digestivas, nuseas, vmitos, "nudo" en el estmago, alteraciones de la alimentacin, tensin y rigidez muscular, cansancio, hormigueo, sensacin de mareo e inestabilidad. Si la activacin neurofisiolgica es muy alta pueden aparecer alteraciones del sueo, la alimentacin y la respuesta sexual.-Psicolgicos: Inquietud, agobio, sensacin de amenaza o peligro, ganas de huir o atacar, inseguridad, sensacin de vaco, sensacin de extraeza o despersonalizacin, temor a perder el control, recelos, sospechas, incertidumbre, dificultad para tomar decisiones. En casos ms extremos, temor la muerte, la locura, o el suicidio.-De conducta: Estado de alerta e hipervigilancia, bloqueos, torpeza o dificultad para actuar, impulsividad, inquietud motora, dificultad para estarse quieto y en reposo. Estos sntomas vienen acompaados de cambios en la expresividad corporal y el lenguaje corporal: posturas cerradas, rigidez, movimientos torpes de manos y brazos tensin de las mandbulas, cambios en la voz, expresin facial de asombro, duda o crispacin, etc.-Intelectuales o cognitivos: Dificultades de atencin, concentracin y memoria, aumento de los despistes y descuidos, preocupacin excesiva, expectativas negativas, rumiacin, pensamientos distorsionados e importunos, incremento de las dudas y la sensacin de confusin, tendencia a recordar sobre todo cosas desagradables, sobrevalorar pequeos detalles desfavorables, abuso de la prevencin y de la sospecha, interpretaciones inadecuadas, susceptibilidad, etc.-Sociales: Irritabilidad, ensimismamiento, dificultades para iniciar o seguir una conversacin, en unos casos, y verborrea en otros, bloquearse o quedarse en blanco a la hora de preguntar o responder, dificultades para expresar las propias opiniones o hacer valer los propios derechos, temor excesivo a posibles conflictos, etc.No todas las personas tienen los mismos sntomas, ni stos la misma intensidad en todos los casos. Cada persona, segn su predisposicin biolgica y/ o psicolgica, se muestra ms vulnerable o susceptible a unos u otros sntomas. Algunos de ellos slo se manifiestan de manera significativa en alteraciones o trastornos de la ansiedad. En casos de ansiedad normal se experimentan pocos sntomas, normalmente de poca intensidad, poca duracin, y son poco incapacitantes. La ansiedad normal y proporcionada, as como sus manifestaciones, no puede ni deben eliminarse, dado que se trata de un mecanismo funcional y adaptativo. Se trata de saber convivir con la ansiedad, sin perder la operatividad. Sin embargo, algunas personas que han sufrido trastornos por ansiedad, sobre todo si han sido muy severos o incapacitantes, estn tan sensibilizadas que tienen despus dificultades para tolerar la ansiedad normal, e incluso distinguirla de la patolgica.El amplio repertorio de problemas enlazados con la ansiedad constituye uno de los ejes bsicos de la psicopatologa y de la salud mental. Solamente los denominados trastornos de ansiedad, generan estimativamente, el 33% de los costos actuales globales destinados a tratar problemas de salud mental. Segn datos de la OMS, se estima que 25% de los pacientes vistos en la clnica general, presentan sntomas de ansiedad. A lo largo de la vida, el 15% de la poblacin desarrolla alguno de los trastornos de ansiedad, la mayora de los cuales son ms frecuentes en las mujeres que en los hombres.

La ansiedad patolgica puede manifestarse en alguna de estas formas:

1- Como crisis o ataque, en forma abrupta y episdica, (crisis y trastorno de pnico).

2- En forma persistente, fluctuante o continua, (Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG)).

3- Como consecuencia de sucesos vitales estresantes reiterados, Son los Trastornos de Adaptacin y el Trastorno de Estrs Postraumtico (TEPT), que surge cuando un suceso extraordinario altera la vida de un individuo (violacin, asalto, accidente grave, secuestro, u otra situacin traumtica).

La ansiedad en forma de crisis situacional, puede ocasionarse cuando un fbico es expuesto al estmulo temido o cuando a un sujeto lo atormentan ideas recurrentes que lo impulsan a realizar rituales, como se da en el Trastorno Obsesivo-Compulsivo.

II. Ansiedad Generalizada (TAG): una presentacin del problema

"Yo siempre pens que era aprensivo. Me senta inquieto y no poda descansar. A veces estas sensaciones iban y venan. Otras veces eran constantes. Podan durar das. Me preocupaba por la cena que iba a preparar para la fiesta o cul sera un magnfico regalo para alguien. Simplemente no poda dejar nada de lado. Tena serios problemas para dormir. Hubo ocasiones en que despertaba ansioso en la manaa o en la mitad de la noche. Me costaba trabajo concentrarme an mientras lea el peridico o una novela. A veces me senta un poco mareado. Mi corazn lata apresuradamente o me golpeaba en el pecho. Esto me preocupaba an ms." En el Trastorno de Ansiedad Generalizada (TAG) la angustia y las preocupaciones que se experimentan estn por encima de lo comn. La preocupacin y la tensin son crnicas an cuando nada parece provocarlas. Padecer este trastorno significa anticipar, casi siempre, desastres o consecuencias negativas, preocupaciones frecuentes y excesivas por la salud, el dinero, la familia o el trabajo. Sin embargo, a veces, la raz de la preocupacin es difcil de identificar. El simple hecho de pensar en pasar el da provoca ansiedad. Las personas que padecen de TAG tienen dificultades para desconectar de sus inquietudes an cuando generalmente comprenden que su ansiedad es ms intensa de lo que la situacin justifica. Les cuesta mucho relajarse. Frecuentemente tienen problemas para conciliar o mantener el sueo. Sus preocupaciones van acompaadas de sntomas fsicos, especialmente temblores, contracciones nerviosas, tensin muscular, nusea, dolores de cabeza, irritabilidad, transpiracin o accesos de calor. Pueden sentirse mareadas o que les falta el aire. Pueden sentir nusea, que tienen que ir al bao frecuentemente o como si tuvieran un nudo en la garganta. Muchas personas con TAG se sobresaltan con mayor facilidad que otras personas. Tienden a sentirse cansados, les cuesta trabajo concentrarse y a veces tambin sufren de depresin.Por lo general, las molestias asociadas con TAG son ligeras y las personas con ese trastorno no se sienten especialmente restringidas dentro del medio social o en el trabajo. A diferencia de muchos otros trastornos de ansiedad, las personas con TAG no necesariamente evitan ciertas situaciones como resultado de su trastorno. Sin embargo, si ste es severo, el TAG puede ser muy debilitante, ocasionando dificultades para llevar a cabo hasta las actividades diarias ms simples. El TAG se presenta gradualmente, a veces aparece ya en la infancia o la adolescencia. Es ms comn en las mujeres que en los hombres. Es frecuente que haya alguna otra persona, entre los familiares de los afectados, que tambin padezca problemas de ansiedad. Uno de los criterios que han de cumplirse para establecer el diagnstico de Ansiedad Generalizada es que la ansiedad y las preocupaciones excesivas sobre diversos acontecimientos o actividades se prolonguen ms de seis meses.

Tratamiento de la Ansiedad Generalizada.El inicio de cualquier tratamiento requiere:

- Una valoracin diagnstica precisa- Un conocimiento exhaustivo de los factores implicados en el origen y desarrollo del problema: antecedentes, factores desencadenasteis, factores predisposicionales, factores de mantenimiento, soluciones intentadas, etc.- Un conocimiento suficiente del paciente y sus circunstancias: grado de deterioro de la salud y el bienestar, incapacitacin e interferencias en planes de accin o estatus significativos para la persona, recursos personales, atribucin de capacidad y eficacia, rasgos destacados de la personalidad y del sistema de valores, estado emocional general, etc.- La formulacin de un esquema explicativo que identifique las variables ms relevantes del caso, las relaciones crticas entre ellas, y el proceso que han ido siguiendo a lo largo del tiempo.

- El establecimiento de una relacin adecuada entre el paciente y el especialista que les permita trabajar juntos de manera eficiente: reconocimiento mutua, comunicacin eficaz, confidencialidad, seguimiento de prescripciones etc.- Finalmente, en funcin de todo lo anterior, el establecimiento de unos objetivos evaluables y unos medios convenientemente ordenados y secuenciados. Estos ltimos, los medios y su despliegue, en funcin de la demanda formulada por el paciente, son los que constituyen el tratamiento propiamente dicho.

La intervencin teraputica conjuga, normalmente, tratamientos especficos, en funcin del diagnstico principal, con otros de carcter ms general o contextual, en funcin de las caractersticas personales y circunstancias del paciente:

Normalmente, las primeras intervenciones van encaminadas a reducir los sntomas de ansiedad y la incapacitacin que producen. Posteriormente se analizan y tratan los factores que originan y/o mantienen la ansiedad y otras alteraciones que puedan acompaarla. Habitualmente, los tratamientos incluyen aspectos relacionados con la recuperacin de la salud, si se ha perdido, aspectos relacionados con la prevencin, y aspectos relacionados con el desarrollo personal del paciente que de un modo u otro tienen que ver con lo que le pasa.Normalmente, al inicio del tratamiento, se acude a consulta una vez por semana. Cuando el tratamiento est mnimamente encauzado, se espacian las visitas, efectundose habitualmente a razn de una visita cada 15 das.

Tratamientos Especficos de la Ansiedad GeneralizadaLos tratamientos que han demostrado una mayor eficacia en el tratamiento especfico ansiedad generalizada son los basados en procedimientos cognitivo-conductuales. He aqu una relacin de aquellas tcnicas consideradas ms efectivas: Informacin al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad generalizada: mecanismos bsicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicacin sobre los sntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emocin y accin. Entrenamiento en relajacin: respiracin diafragmtica lenta y relajacin muscular progresiva. Identificacin y neutralizacin del procedimientos contraproducentes utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solucin, sino al mantenimiento del problema. Prevencin de las conductas de preocupacin. -Entrenamiento en tcnicas de solucin de problemas y organizacin del tiempo Tcnicas cognitivas: reestructuracin interpretaciones catastrficas, control pensamientos automticos, sobreestimacin de la probabilidad de ocurrencia de un hecho negativo. Para favorecer estos cambios es frecuente utilizar ejercicios estructurados, "experimentos conductuales", cuestionamiento de hiptesis mediante "dilogo socrtico" (autodilogo o autocharla) o contrastes con la evidencia, etc. Exposicin controlada y progresiva a situaciones temidas Desarrollo de habilidades sociales y mejora de la calidad de las relaciones interpersonales. Planificacin de actividades agradables y placenteras. Poner el acento en lo que se quiere que pase, ms que en evitar lo que no se desea que ocurra, en una situacin dada. Medicacin: normalmente en combinacin y como apoyo del tratamiento psicolgico, si bien en algunos casos dicha asociacin est desaconsejada. Los medicamentos ms utilizados son los ansiolticos, particularmente las benzodiacepinas. Las azapironas han demostrado una eficacia similar.Se han utilizado con xito antidepresivos tricclicos e Inhibidores Selectivos de la Recaptacin de la Serotonina (ISRS).El tratamiento farmacolgico ha de estar siempre prescrito y supervisado por el mdico. Materiales de autoayuda, como complemento de la terapia.Estos son algunos de los recursos teraputicos ms conocidos y probados en el tratamiento de la ansiedad generalizada. Se ha de tener en cuenta no obstante, que estos trastornos pueden venir asociados a otros problemas, que requieren tambin un abordaje, en el contexto de un tratamiento integrado y convenientemente articulado. El tratamiento, en rigor, no lo es de la ansiedad generalizada, sino de la persona que lo padece, en relacin, naturalmente, con la demanda que efecta.

III. Crisis de ansiedad, de pnico o de angustia: una presentacin del problema.Comenz hace 10 aos. Estaba sentada durante un seminario en un hotel y esta sensacin sali de la nada. Sent que me estaba muriendo. Para m, un ataque de pnico es casi una experiencia violenta. Siento que me estoy volviendo loca. Me hace sentir que estoy perdiendo el control en forma extrema. Mi corazn late con fuerza, todo parece irreal y hay una fuerte sensacin de calamidad inminente. Entre un ataque y otro existe este pavor y ansiedad de que van a regresar. El tratar de escapar a estas sensaciones de pnico puede ser agotador."

Los sntomas ms frecuentes de un ataque de pnico son: Transpiracin, palpitaciones, dolores en el pecho, mareos o vrtigos nusea, o problemas estomacales, sofocos o escalofros, falta de aire o una sensacin de asfixia, hormigueo o entumecimiento estremecimiento o temblores, sensacin de irrealidad, terror, sensacin de falta de control o estarse volviendo loco, temor a morir.Quienes padecen de trastornos de pnico experimentan sensaciones de terror que les llegan repentina y repetidamente sin previo aviso. No pueden anticipar cuando les va a ocurrir un ataque y muchas personas pueden manifestar ansiedad intensa entre cada uno al preocuparse de cuando y donde les llegar el siguiente. Entre tanto, existe una continua preocupacin de que en cualquier momento se va a presentar otro ataque. Cuando llega un ataque de pnico, lo ms probable es que usted sufra palpitaciones y se sienta sudoroso, dbil o mareado. Puede sentir cosquilleo en las manos o sentirlas entumecidas y posiblemente se sienta sofocado o con escalofros. Puede experimentar dolor en el pecho o sensaciones de ahogo, de irrealidad o tener miedo de que suceda una calamidad o de perder el control. Usted puede, en realidad, creer que est sufriendo un ataque al corazn, que est perdiendo la razn o que est al borde de la muerte. Los ataques pueden ocurrir a cualquier hora an durante la noche al estar dormido, aunque no est soando. Mientras casi todos los ataques duran aproximadamente dos minutos, en ocasiones pueden durar hasta 10 minutos. Usted puede en realidad creer que est sufriendo un ataque al corazn, que est volvindose loco o que est al borde de la muerte. Los ataques pueden ocurrir a cualquier hora an durante la noche al estar dormido, aunque no est soando.Al menos un 1.6 por ciento de la poblacin padece trastornos de pnico. Puede presentarse a cualquier edad, en los nios o en los ancianos, pero casi siempre comienza en los adultos jvenes. No todos los que sufren ataques de pnico terminan teniendo trastornos de pnico; por ejemplo, muchas personas sufren un ataque y nunca vuelven a tener otro. Sin embargo, para quienes padecen de trastornos de pnico es importante obtener tratamiento adecuado. Un trastorno as, si no se atiende, puede resultar en invalidez. El trastorno de pnico frecuentemente va acompaado de otros problemas tales como depresin y puede engendrar fobias, relacionadas con lugares o situaciones donde los ataques de pnico han ocurrido. Por ejemplo, si usted experimenta un ataque de pnico mientras usa un ascensor, es posible que llegue a sentir miedo de subir a los ascensores y posiblemente empiece a evitar usarlos. Las vidas de algunas personas han llegado a hacerse muy restringidas porque evitan actividades diarias normales como ir al mercado, manejar un vehculo o, en algunos casos hasta salir de su casa. O bien, pueden llegar a confrontar una situacin que les causa miedo siempre y cuando vayan acompaadas de su cnyuge o de otra persona que les merezca confianza. Bsicamente, evitan cualquier situacin que temen pueda hacerlas sentirse indefensas si ocurre un ataque de pnico. Hablamos entonces de agorafobia. La padecen una tercera parte de las personas que sufren de trastornos de pnico, llegando a tener sus vidas muy restringidas. Sin embargo, un tratamiento oportuno al trastorno de pnico puede frecuentemente detener el progreso hacia la agorafobia.

Se han hecho estudios que demuestran que un tratamiento adecuado, un tipo de psicoterapia llamada terapia cognitivo-conductual, medicamentos o posiblemente una combinacin de ambos, ayuda del 70 al 90 por ciento de las personas con trastornos de pnico. Se puede apreciar una significante mejora entre 6 a 8 semanas despus de iniciarse el tratamiento. Los medios usados en la terapia cognitivo-conductual ensean al paciente a ver las situaciones de pnico de manera diferente y ensean varios modos de reducir la ansiedad, por ejemplo haciendo ejercicios de respiracin o acudiendo a tcnicas que dan nuevo enfoque a la atencin. Otra tcnica que se usa en la terapia del comportamiento, conocida como terapia de exposicin, frecuentemente puede mitigar las fobias resultantes de un trastorno de pnico. En la terapia de exposicin, se expone poco a poco a las personas a la situacin temida hasta que llegan a hacerse insensibles a ella.

Algunas personas encuentran el mayor alivio a los sntomas del trastorno de pnico cuando toman ciertos medicamentos recetados por el mdico. Esos medicamentos, al igual que la terapia cognitivo-conductual, pueden ayudar a prevenir ataques de pnico o a reducir su frecuencia y severidad. Los dos tipos de medicamentos que se ha comprobado son seguros y efectivos en el tratamiento del trastorno de pnico son los antidepresivos y las benzodiazepinas.Agorafobia: Una presentacin del problema"Finalizada la oposicin, cuando me dispona a tomar el metro para volver a casa, experiment, de pronto, dolor en el pecho, ahogo, palpitaciones ... Pens en el infarto. Tom un taxi y me se dirig al servicio de urgencia de un hospital, donde, tras explorarme, me diagnosticaron un trastorno por estrs. Me tranquilic y me fui para casa. Cuatro o cinco das despus, empec a pensarlo y ya empec a estar mal, con los mismos sntomas. Cada vez lo pensaba ms. Me ha entrado un miedo horroroso a la muerte, a perder el dominio del cuerpo y de la mente. Evito los transportes pblicos, espacios cerrados y abiertos, los grandes almacenes. Estoy algo ms tranquilo si me acompaan. Conducir mi coche tambin me da miedo, por si me mareo o me da algo. Si no tengo ms remedio, lo hago por circuitos prximos a hospitales o clnicas, teniendo presente en cada momento las direcciones a tomar, por si se produjera algn infarto o accidente interno. Evito las autopistas, por no tener la posibilidad de salida inmediata y, las retenciones, que pudieran bloquearme. Lo paso fatal."La Asociacin Americana de Psiquiatra define la agorafobia como el miedo a estar en lugares o situaciones de los cuales puede ser difcil o embarazoso escapar o en los cuales puede no disponerse de ayuda en el caso de tener un ataque de pnico o sntomas similares a los del pnico (mareo, cada, sensacin de extraeza, prdida del control de esfnteres, vmito, ahogo, molestias cardiacas etc). Como consecuencia de este miedo la persona evita las situaciones temidas, las soporta con gran ansiedad o necesita ser acompaada.Una vez instaurados, los problemas agorafbicos suelen experimentar fluctuaciones, con remisiones parciales y recadas de duracin variable. Normalmente se necesita un tratamiento adecuado para conseguir una recuperacin estable. Se calcula que, como mximo, slo un 20% de los casos no tratados, se recuperan espontneamente, casi siempre a lo largo del primer ao.Alrededor de un 5% de la poblacin padece algn trastorno fbico a lo largo de su vida. En muchos casos la agorafobia, muy relacionada con las crisis de pnico, va acompaada de otros problemas: ansiedad generalizada, depresin, obsesiones, compulsiones, etc.TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DEL PNICO Y LA AGORAFOBIAPsicolgicos

Hoy en da, segn los estudios realizados, existen dos tipos de intervenciones particularmente eficaces:

a) Terapia cognitivo-conductualb) Exposicin en vivo y la autoexposicin en vivo (componente bsico)La terapia cognitivo-conductual suele incluir:- Informacin al paciente sobre la naturaleza de la ansiedad en general y del pnico en particular: mecanismos bsicos, funcionalidad y disfuncionalidad, explicacin sobre los sntomas y su alcance, relaciones entre pensamiento, emocin y accin.- Identificacin y neutralizacin del procedimientos contraproducentes, utilizados por el paciente para regular su problema, pero que, en realidad, contribuyen, no a la solucin, sino al mantenimiento del problema. - Tcnicas de respiracin: la respiracin controlada puede ser til en los casos en que se de hiperventilacin o que presentan dolor u opresin en el pecho al tender a respirar torxicamente.

- Tcnicas cognitivas: reestructuracin de creencias distorsionadas e interpretaciones catastrficas, control pensamientos automticos, regulacin de expectativas que se auto-cumplen, etc.

- Entrenamiento en asercin: facilite la expresin adecuada y la aceptacin de las emociones.

- Tcnicas de relajacin: se ha mostrado de utilidad conjuntamente con la Exposicin en vivo.

-Intencin paradjica: consiste normalmente en la prescripcin del sntoma, normalmente con la finalidad de desactivar algn mecanismo que lo sostiene. Parece eficaz pero no se ha mostrado si aumenta o no los efectos de la exposicin.- Exposicin interoceptiva: Exposicin a sensaciones temidas para facilitar la habituacin, el control de los sntomas y la prdida del miedo al miedo ansiedad en la exposicin. -Desarrollo de habilidades y recursos de afrontamiento de fuentes de ansiedad y estrs que contribuyan al origen o mantenimiento de niveles elevados de ansiedad flotante o general lo que podra dificultar la superacin de los miedos agorafbicos.- Retroalimentacin y reforzamiento social. La retroalimentacin ofrecida por el terapeuta parece ser un factor muy importante en la exposicin en vivo. Menos importante pero til, es el reforzamiento dado por el terapeuta.- La colaboracin del compaero: este puede ofrecer ayuda, apoyo y aliento al cliente en la aplicacin del programa de intervencin a parte de desarrollar una mayor comprensin del problema e involucracin.- Materiales de autoayuda como complemento de la terapia.Exposicin en vivoLa exposicin en vivo implica que el paciente se exponga en la vida real y de un modo sistemtico y progresivo a las situaciones que teme y evita. Existen tres tipos de exposiciones:-Exposicin prolongada: con la asistencia del terapeuta se afrontan las situaciones temidas de manera gradual, permaneciendo en las mismas hasta que la ansiedad se reduce significativamente.

-Exposicin autocontrolada ms autoobservacin: tras 2-5 sesiones con el terapeuta el paciente afronta las situaciones temidas slo, con permiso de escape temporal en caso de ponerse excesivamente ansioso, siempre y cuando se registre el tiempo pasado fuera de la exposicin y luego vuelva a ella.

-Prctica programada: exposicin prolongada y graduada pero con asistencia de un familiar o amigo que realizara las pautas del terapeuta. Tanto el paciente como el acompaante llevan un manual de autoayuda.Todas ellas comparten una serie de caractersticas comunes:-La justificacin y presentacin de la exposicin como un programa sistemtico y estructurado que requiere esfuerzo continuado y que implica tolerar cierta cantidad de ansiedad y malestar.

-Reeducacin sobre la naturaleza de la ansiedad: se trata de dar informacin sobre la ansiedad y el pnico para as reducir el miedo anticipatorio y el humor deprimido. Se le dice que algn grado de ansiedad es normal y aunque puede ser perturbadora, no es peligrosa, como tampoco lo son los ataques de pnico; y es improbable que ocurran las consecuencias catastrficas temidas. -Modificar pensamienos y creencias errneos: mediante la discusin de los aspectos como los riesgos, la sobreestimacin de probabilidades y otros errores cognitivos.-Especificar claramente los objetivos concretos a conseguir.-Las actividades durante la exposicin deben hacerse sin prisas, ya que la precipitacin es una estrategia defensiva (acabar rpido) e incrementa la activacin.-Otros aspectos: tambin es importante practicar en das buenos y malos, el reconocimiento de los propios avances, la practica en solitario lo ms pronto posible, la superacin de las conductas defensivas, entre otras.ANSIEDAD Y AUTODIALOGO:

Las personas que sufren de trastornos de ansiedad, ya sean crisis de pnico, fobias o ansiedad generalizada, estn sobre todo predispuestas a desarrollar autodilogos o autocharlas negativas. La ansiedad puede ser generada en el preciso momento en el que la persona comienza a decirse a s misma frases que se inician con 2 o 3 palabras: "qu pasa si?" o "y si?". La ansiedad anticipatoria que es uno de los componentes esenciales de dichos trastornos, surge al afrontar situaciones potencialmente difciles y se va desarrollando a partir de enunciados distorsionados, que el sujeto va formulndose, por ej: "qu pasa si me da una crisis ahora?", "y si no puedo manejarla?", "qu pensarn de mi los dems cuando me vean as? El darse cuenta, cada vez que cae en este tipo de pensamientos, es el primer paso para recuperar el control sobre estas autocharlas negativas. El cambio real ocurre cuando se comienza a detectar y reemplazar los pensamientos negativos por afirmaciones positivas de autoapoyo, del tipo: "estos son slo pensamientos, para manejarlos voy a respirar lentamente, aflojarme y relajarme", que refuerzan la aptitud para enfrentar los hechos. En las personas ansiosas, la autocharla negativa perpeta la evitacin. En su pantalla interna quizs proyecte imgenes muy negativas o catastrficas, acerca de la posibilidad de afrontar estas situaciones. Resumiendo, una autocharla ansiosa lleva a la evitacin y sta produce ms autocharlas ansiosas, es decir que se crea un crculo vicioso que se autoperpeta.

La autocharla catastrfica puede iniciar o agravar una crisis de pnico. Lo cierto es que el trastorno de pnico se perpeta por los pensamientos catastrficos generados a partir de los sntomas de descompensacin neurovegetativa que integran la crisis. Un ataque de pnico se inicia con sntomas de hipervigilancia fisiolgica como taquicardia, opresin en el pecho, palpitaciones, mareos o palmas sudorosas. Biolgicamente es la respuesta de lucha o huda que todos los mamferos, incluyendo los humanos, normalmente se producen cuando son sometidos a la percepcin de una amenaza. En realidad no hay nada anormal o peligroso en esto. En lugar de permitir simplemente que esta reaccin del cuerpo llegue a un mximo de intensidad y luego ceda, la persona panicosa tiende a agravar su crisis al iniciar una autocharla atemorizante:

"Oh, no! me est volviendo de nuevo, voy a descontrolarme, tengo que salir de aqu ya" o "Debo luchar contra esto y lo har desaparecer" Esta autocharla catastrfica empeora los sntomas fsicos iniciales los que al incrementarse, producen pensamientos ms negativos. Una crisis de pnico severa puede ser mucho menos intensa si en lugar de ello, al inicio de los primeros sntomas, se eligen pensamientos tranquilizadores o de reaseguro por ej. : "puedo aceptar lo que est ocurriendo, mis palpitaciones, sudor o mareos, aunque son bastante incmodos, van a pasar, voy a relajarme y controlar mi respiracin etc. ..."

Recordemos que la autocharla negativa consiste en una serie de malos hbitos mentales aprendidos. A lo largo de nuestra vida hemos aprendido a pensar de esta manera errnea. De la misma forma que es posible reemplazar hbitos pocos saludables, como el fumar o e. tomar mucho caf, por otras conductas ms positivas, tambin podemos reemplazar estos pensamientos distorsionados, poco beneficiosos y enfermantes por hbitos mentales ms positivos y de apoyo. El reemplazo de hbitos mentales negativos por otros positivos y la adquisicin de stos, requiere de esfuerzo, determinacin y much2 prctica, pero finalmente se logra el aprendizaje de nuevos comportamientos.

Factores:

Criarse en una familia caracterizada por reglas muy rgidas o por exigencias desmedidas, puede establecer un patrn de todo o nada, de blanco o negro, que se continuar sosteniendo en la adultez. Estas reglas severas pueden ir de la mano con exigencias desproporcionadas que suelen estar basadas en algn patrn moral, religioso o sectario inflexible, expresado de una manera fundamentalista.

- Aprobacin segn el desempeo:

Muchos nios son valorados por sus padres como personas solamente cuando su desempeo cumple las expectativas de los mismos, por ejemplo, al obtener muy buenas notas escolares, o al desarrollar algn talento. La aprobacin segn el desempeo, lleva a la creencia errnea de que una persona tiene valor nicamente cuando realiza algo valioso. Este hecho es ms impactante cuando los padres son perfeccionistas y no slo quieren que sus hijos aprueben con buenas notas, sino que adems esperan de ellos perfeccin y que superen, ampliamente, la capacidad de un nio promedio.

- Supresin o negacin de sentimientos:

Puede darse de dos maneras: Directamente instruyendo al nio para que suprima la expresin de sus sentimientos, usando frases como "no llores", "no enes que mostrarte avergonzado", "no te enojes conmigo" o indirectamente, como se observa en los padres que bloquean o niegan sus propios sentimientos o, lo que es ms grave, niegan la validez de los sentimientos del nio, y ante su rabia dicen "tu no ests realmente enojado". Si la demostracin de los sentimientos gatilla reacciones violentas o abusivas de algn progenitor, el nio aprende a suprimirlas ara sobrevivir. En muchas familias, la poca expresin e informacin los afectos es una norma.

Que algunos de estos rasgos coincidan con el pasado de la persona estudio, no significa que sta no pueda modificarlos. De hecho, al hacer esta revisin, Ud. est dando con l o ella, el primer paso. El siguiente, ser aprender a modificar las causas o la predisposicin a padecer problemas vinculados con la ansiedad.

Estimulante de Ansiedad:

Cafena

De todos los componentes de la dieta habitual que pueden aumentar la ansiedad, producir sntomas fsicos como palpitaciones, temblores y desencadenar ataques de pnico, la cafena es la ms destacada. Tiene un efecto estimulante directo sobre la noradrenalina, el neurotransmisor del cerebro relacionado con la respuesta de vigilancia, el alerta y el estar despierto. Suele producir una respuesta de hipervigilancia similar a cualquier circunstancia que gatille nuestra respuesta de estrs, mediante la activacin del sistema nervioso simptico y la liberacin de adrenalina. Mucha gente se da cuenta de que puede descansar mejor y estar ms tranquila luego de reducir su ingesta de cafena, ya que sta la mantiene crnicamente tensa. La cafena aumenta la vulnerabilidad al pnico y a padecer ansiedad generalizada y contribuye al estrs, causando una disminucin de la vitamina B1 o tiamina, que es una de las vitaminas anti-estrs. Pasada una cierta cantidad diaria, la cafena causa una verdadera adiccin, con sntomas de abstinencia que luego enumeraremos.

La cafena no slo est presente en el caf, sino tambin en muchos ts, en el mate, en las bebidas cola, en el chocolate, en la cocoa y en unas cuantas medicaciones, sobre todo analgsicos, antigripales y descongestivos.

Si Ud. es proclive a padecer de ansiedad generalizada, crisis de pnico o es muy sensible a la cafena, es recomendable que no consuma ms de 100 mg/da de cafena, con lo que se sentir mucho mejor.

Contenido de cafena (por taza):

Caf expreso 146 mg.

Caf filtrado cargado 110 mg.

Caf instantneo 66 mg

1 saquito de t 46 mg.

Cocoa 13 mg.

Caf descafenado 4 mg.

Contenido de cafena en bebidas cola (por lata):

Coca Cola 65 mg.

Pepsi Cola 43 mg.

Contenido de cafena en ciertas medicaciones (por comprimido):

Cafiaspirina 40 mg.

Geniol 30 mg.

Migral 100 mg.

Migradioxadol 100 mg.

Alzaten 19,5 mg.

S Ud. tiene predisposicin a padecer cualquier trastorno d ansiedad, intente reducir gradualmente su consumo de cafena a menos de 100 mg. diarios. Si Ud. toma mucho caf, reemplcelo por el descafenado o limtese a una taza por la maana. Este pequeo sacrificio reducir notoriamente sus crisis de pnico y su ansiedad a lo largo del da. Evale adems el contenido de cafena de los medicamentos que consume a diario.

El consumo crnico de cafena tiene un poder adictivo, que lleva a un aumento de la tolerancia a la misma y a eventuales sntomas de abstinencia. En el caso de una suspensin abrupta, por ejemplo, si Ud. vena tomando 5 o 6 tazas de caf o litros de bebidas cola, por da desde hace bastante tiempo, la interrupcin repentina puede generarle sntomas de abstinencia como fatiga, depresin, irritabilidad, dolores de cabeza, etc.

Es preferible ir reduciendo el consumo en forma gradual, reemplazndolo por t de hierbas o de frutas o por caf descafeinado.

Para detectar si Ud. es muy sensible a la cafena, evale si su sueo se altera cuando toma caf, mate o muchas bebidas cola por la noche o si al rato de tomar un caf doble, un t cargado o varios mates tiene temblores o palpitaciones, o se siente mucho ms despierto o en alerta.

Recuerde: Menos de 100 mg. diarios es lo recomendable

Nicotina:

La nicotina es tambin un fuerte estimulante, que produce vasoconstriccin, aumenta el estado de alerta o vigilancia y acelera el corazn. Aparte de los daos cardiovasculares y pulmonares conocidos, como obstrucciones coronarias, enfisema, cncer de pulmn, etc.; se sabe que los fumadores tienden a estar ms ansiosos y a dormir menos que los no fumadores. Recuerde: Hoy existe ms de una razn para dejar de fumar, hgalo cuanto antes si desea vivir ms y mejorar considerablemente su calidad de vida.

Otros estimulantes

Hay muchos tratamientos que incluyen pldoras para adelgazar en las que de manera abierta o encubierta bajo nombres de fantasa se agregan anfetaminas en la prescripcin. Todas son adictivas, ansigenas y muy estimulantes, tanto es as que se las combina en esas prescripciones "pseudohomeopticas" con dosis fuertes de tranquilizantes para atenuar su efecto. Si bien reducen el apetito, su uso es altamente riesgoso por su potencialidad adictiva, aun ms en personas con tendencia a la ansiedad y al pnico. Tambin el consumo de drogas ilegales como la cocana y la marihuana pueden desencadenar crisis de pnico, al ir favoreciendo una sensibilizacin de los circuitos cerebrales que tienen que ver con la alarma.

Muchos pacientes han iniciado su trastorno de pnico a consecuencia de la ingesta de cocana, anfetaminas y tambin de yohimbina en altas dosis. Este ltimo es un medicamento bastante utilizado hasta hace poco, como estimulante sexual.

Sal

La sal de mesa es el cloruro de sodio, un mineral esencial, que en los pases occidentales, incluido el nuestro, se ingiere habitualmente 10 veces ms de lo necesario. El sodio tambin est presente en muchos alimentos elaborados como salsas enlatadas, escabeches, papas fritas, manes envasados, etc.

Un consumo excesivo de sal, superior a los 5 gramos diarios, tiende a elevar la tensin arterial, sobrecargar al corazn y a los riones, y predispone a la arterioesclerosis. Adems, constituye un factor que predispone para el desarrollo de la hipertensin arterial. Por otra parte, un exceso de sodio disminuye el potasio del organismo, un mineral esencial para el funcionamiento nervioso y celular.

ALIMENTOS RECOMENDABLES

El comer con frecuencia mantiene una concentracin de glucosa en sangre ms constante y evita la aparicin de sntomas hipoglucemicos. Tmese un tiempo para comer, mastique lentamente, disfrutan de la relajacin natural que implica comer alimentos nutritivos. Consuma alimentos completos y naturales, como vegetales crudos ligeramente cocidos al vapor, frutas frescas, cereales integral lentejas, porotos o garbanzos. Se recomienda consumirlos 2 3 veces por semana. Deben evitarse los alimentos con carbohidratos simples tales como el arroz blanco, la harina blanca, los azcares refinados los cereales azucarados, las frutas en almbar o edulcoradas y 1 vegetales muy cocidos. Los procesos de molido, refinamiento, elaboracin y coccin de estos carbohidratos eliminan las vitaminas, minerales, fibras y almidn que contienen, dejando gran cantidad de azcar refinado. Esto los vuelve ms ricos en caloras y mucho ms pobre, en nutrientes que los productos naturales de los cuales provienen. Ud. ingiere carbohidratos complejos en lugar de simples, aumenta cantidad de fibras, con lo que mejora el funcionamiento intestina Incluya en su dieta vainas y cscaras bien lavadas. Si bien la celulosa no es absorbida por el intestino, facilita la digestin de los dems alimentos de la ingesta. Por otra parte, las fibras tienen un efecto laxante y aceleran la eliminacin de residuos por el intestino, al forma deposiciones ms voluminosas. Una dieta rica en fibras tambin ayuda controlar el peso, reduce el riesgo de padecer diverticulosis de intestino grueso y cncer de colon. Las legumbres se pueden prepara poco cocidas o al vapor, dado que la coccin prolongada destruye la vitaminas. Agregar algunas cucharadas soperas de salvado mezcla de con agua o con otros alimentos, puede complementar su ingesta de fibras. No lo agregue abruptamente, sino vaya incorporndolo a razn de 1/2 cucharada por semana, para evitar la distensin abdominal por produccin de gases (meteorismo). Cambios bruscos en la dieta, an en un sentido deseable, pueden producir inconvenientes como flatulencia, meteorismo y diarrea. Beba el equivalente de 2 litros de agua por da. Incluya, si no existe ninguna contraindicacin, una ensalada mixta por da. Reduzca las grasas animales como quesos, mantecas, huevos, leche entera a no ms de un 15 % de los alimentos que ingiera, salvo que tenga que cubrir necesidades nutricionales especiales. Los aceites vegetales no refinados son ms deseables, como por ejemplo el aceite de oliva. Para evitar la ganancia de peso, consuma tantas caloras como queme, si su vida es sedentaria disminuya la ingesta calrica y practique diferentes formas de ejercicio.

HABITOS ALIMENTARIOS PRODUCTORES DE ESTRES

No slo lo que Ud. come, sino la manera de hacerlo, influyen en el estrs. En la sociedad actual, las mltiples demandas, y el escaso tiempo disponible, no nos permiten tomarnos el tiempo suficiente para comer con tranquilidad, pese a sus exigencias. Por lo tanto, debe evitarse:

- Comer mientras se trabaja, se permanece de pie, se mira televisin o se discute.

- Comer muy rpido, casi sin masticar y a la carrera. (Mastique cada bocado por lo menos 10 veces, esto le permitir una buena predigestin y facilitar su asimilacin).

- Comer demasiado, hasta sentirse repleto.

- Beber muchos lquidos durante las comidas. Si lo hace diluir los jugos estomacales y disminuir la cantidad de enzimas digestivas. Una copa de agua, una copa de lquido por comida es suficiente.

- Tragar muy rpido (de este modo tragar aire, con lo que se genera gas (meteorismo) y sensacin de plenitud abdominal).