Pánico y la Agorafobia Resistencia y Recurrencia

Dr. Herbert J. Chappa

Director del Curso de Postgrado

Terapias Cognitivas e IntegrativasDepto. de Graduados Fac.de Ciencias Medicas- UNLP

Director del CETEM

Institucion de Terapias Cognitivas e Integrativas

La Plata Argentina

www.posgradocognitivas.com.ar

www.cetemnet.com.ar

Tres desarrollos significativos  1-     De la farmacología 2-     De las terapias comportamentales (exposición) 3-     De las terapias cognitivas. Sin embargo se comprueban numerosos fracasos recuperaciones parciales y recaídas.   Factores a)  El empleo aislado de una sola modalidad terapéutica.

b)  La aplicación deficiente de las estrategias de abordaje.c)  Falta de medidas preventivas de las recaídas.

TRATAMIENTO DEL TRASTORNO POR PÁNICO Y DE LA AGORAFOBIA

Se considerará sucesivamente

1) El tipo de intervenciones psicofarmacológicas, psicoterapéuticas o combinadas

2) Falta de Progresos en la Terapia a) Reactancia elevada b) Los modelos cognitivos

d) La comorbilidad 3) Prevencion de las Recaídas

4) Detección precoz de las Recaídas

Resistencia y Recurrencia

1. El tipo de intervenciones

Psicofarmacológicas, Psicoterapéuticas Combinadas

Estudios de seguimiento I

55 pacientes durante 15 años  18 %: Recuperación completa : ausencia de crisis de pánico sin medicación13 % Recuperados pero continuaba con la medicación.51% Experimentaba crisis recurrentes18% Llenaba los requisitos para crisis de pánico

(Andersch y Hetta, 2003)

1. El tipo de intervenciones

  ·    Un 20 a 40% continua con síntomas a pesar de recibir el tratamiento farmacológico apropiado. ·   Casi la mitad de los pacientes que se recuperan satisfactoriamente recaen entre 3 a 12 meses después de interrumpido el tratamiento ·   Se aconseja mantener el tratamiento farmacológico

entre 12 a 24 meses una vez remitidos los síntomas (Bandelow y Rüther, 2004).

Estudios de seguimiento II

1. El tipo de intervenciones

Fava y col. (1995): trataron 110 pacientes con T P c/ A 12 sesiones con tratamiento comportamental

basado en la exposición. Reevaluaron a 81 de ellos entre 2 a 9 años después Los porcentaje acumulados de remisión fueron:

A los 2 años 96,1 %A los 5 años 77,6 %A los 7 años 67,4 %

Estudios de seguimiento III

1. El tipo de intervenciones

1.     Un paciente de cada 4 no completa el tratamiento; 2.     Los resultados son superiores si no hay

trastornos de personalidad asociados 3.     Pronóstico favorable si se elimina la evitación agorafóbica subclínica o residual y no simplemente las crisis de pánico.

Indicadores de pronóstico desfavorable

Estudios de seguimiento IV

La agorafobia,es considerada el factor menos favorable en la mayoría de los informes (Australian and New Zeland College of Psychiatrist, 2003).

1. El tipo de intervenciones

1. Agorafobia: presencia y severidad2. Tiempo de evolución más prolongado3. Desempleo 4. Menor nivel socioeconómico5. Comorbilidad

INDICADORES DE PRONÓSTICO DESFAVORABLE

TRATAMIENTO COMBINADO • Con medicación sola recae el 78% durante el primer año.Se encontró semejante en hombres y mujeres, siendo más frecuente que se presente en los dos

primeros años de tratamiento

•Con tratamiento combinado con terapia cognitiva comportamental 14,3% (Biondi y Picardi, 2003).

Efectividad del tratamiento combinado 75 y el 90 % (Arnz y van den Hout, 1996)

1. El tipo de intervenciones

TRATAMIENTO INTEGRATIVO

Para algunos autores la combinación se impone • Cuando cada terapia por separado daresultados limitados

(Nadiga, Hensley y Uhlenhuth, 2003)

• Cuando la interrupción de la farmacoterapia produce recaídas

(Bandelow y Rüther , 2004)

En nuestra experiencia el tratamiento integrativoes de preferencia y debe ofrecerse sistemáticamente

(Chappa, 1992; 1994; 1997).

1. El tipo de intervenciones

2. FALTA DE PROGRESOS EN LA TERAPIA

2. FALTA DE PROGRESO EN LA TERAPIA Son diversos los factores responsables:1 Falta de cumplimiento de las tareas prescriptas.

Razones: a- Sentimiento de autoeficacia (Chappa, 1992). b- Resistencia activa: Dos variantes    Alta Reactancia

Necesidad de permitir al paciente cierto espacio autónomo; dar libertad en las tareas.    Resistencia protectora de la identidad personal

El cambio puede ser visto como una amenaza a la identidad personal a la imagen de sí- mismo, y a la pérdida de la libertad, el control y la autonomía.

(Guidano, 1994)

Modelo Cognitivo

MODELO COGNITIVO DE CLARKSITUACION DESENCADENANTE

AMENAZA (Externa o Interna)

TemorAprensión

SensacionesCorporales

InterpretaciónCatastrófica

El significado catastrófico por sí mismo no es suficiente. Parece necesario que se instale alguna forma de lucha contra los síntomas, que los síntomas desaparezcan ya mismo. El paciente pone en juego su capacidad de control y es la imposibilidad de ejercerlo el desencadenante principal de las crisis.

Trastorno cognitivo centralo vulnerabilidad

Necesidad de Control Chappa (1997):

LA TENDENCIA A CATASTROFIZAR

CRISIS

Modelo de la Espiral Cognitiva

DESENCADENANTE (interno o externo)

AprensiónMiedo

Sensaciones Corporales

Amenaza Percibida

Auto percepción defracaso en la lucha(Ansiedad secundaria)

(Ansiedad Primaria)Rechazo y Lucha contralos síntomas

Significado Catastrófico

·   El paciente es instruido en el modelo cognitivo el papel que las cogniciones en el significado catastrófico

·   Hipótesis de las dos ansiedades: la ansiedad basal o primaria y la ansiedad secundaria.

CONSECUENCIAS TERAPEUTICAS del Modelo de la ESPIRAL COGNITIVA

• Aceptación de la ansiedad básica o primaria • Cambio de actitud (no luchar contra los síntomas)

CONSECUENCIAS TERAPEUTICAS de la ESPIRAL COGNITIVA

 

• Identificar las situaciones amenazantes como resultado de la percepción de control

u obligación

·  Reformular el trastorno términos de la vulnerabilidad básica de control - descontrol

 ·  Tratamiento de las creencias profundas relacionadas

con la vulnerabilidad al control.

AGORAFOBIA :TRATAMIENTO POR EXPOSICION

Causas de su fracaso o recuperaciónlimitada

MAL PROGRAMADAINSUFICIENTENEGATIVA

2. FALTA DE PROGRESO EN LA TERAPIA

Implementar la exposición en el contexto semejante posible al del 1er. Episodio (Bouton, 1988, Bouton y Swartzentruber, 1991).   Realizarla en diferentes contextos. Programarla adecuadamente con instrucciones

y feedback permanente

EXPOSICIÓN

2. FALTA DE PROGRESO EN LA TERAPIA

COMORBILIDAD

2. FALTA DE PROGRESO EN LA TERAPIA

3. LAS RECAÍDAS Y SU PREVENCIÓN

El paciente debe ser advertido respecto del riesgo de recaídas: Hechos de la vida que signifiquen tensión,Aumento de las responsabilidadesPromociones laborales o académicas

Medidas Generales:

Mantener consultas periódicas en lugar de alta definitiva.

3. LAS RECAÍDAS Y SU PREVENCIÓN

La agorafobia residual favorece las recaidas• Explorar limitaciones por anticipacion negativa

•Realizar exposición en el contexto de la primera crisis

• Detectar medidas de seguridad y persistencia de la hipervigilancia

LAS RECAÍDAS Y SU PREVENCIÓN

• Se torna hipervigilantes y escanean repetidamente sus cuerpos, detectando sensaciones y cambios que otras personas no perciben.

• Este escaneo puede tornarse una conducta de seguridad

DETECCION DE MEDIDAS DE SEGURIDAD

Los recorridos internos 1

"Hago recorridos internos de mi cuerpo, desde la garganta hacia abajo, controlando todo lo que sea órganos: controlo que respire bien, que no sienta fallas en mi corazón, que no sienta en ningún lugar ardor, puntadas o algún reflejo de dolor.”

GA , 46

Los recorridos internos 2

“Cuando noto algo quisiera estar ahí adentro para ver qué tengo sin necesidad de tener que esperar por los resultados de los estudios -eso me desespera!”. Y agrega: "Por medio de mi sensibilidad lo que hago es sentir que está todo bien por dentro".

Los recorridos internos 3

Emociones

“El miedo en estos viajes interiores es como el miedo que siento en los viajes cuando me traslado a otros lugares. Después de hacerlos me quedo tranquila".

Los recorridos internos 4

“Sé que los hago al despertar y al costarme rigurosamente, luego en todo momento cuando no estoy haciendo algo (esperando el micro, p.ej)"

Propuesta terapéutica

1- Base racional: explicación

Sus registros internos son en su mayoría automáticos, involuntariosesa es la razón por la cual los percibe, acertadamente, como inmodificables.

Propuesta terapéutica

2-Objetivo

Des-automatizarlos

3- Estrategias a) Registrarlos para conocer su frecuencia b) Ralizar los recorridos internos voluntariamente

Propuesta terapéutica

4- Técnica

• Se realizan inicialmente en la consulta• Comenzar con 4 por día y registrarlos• Registrar los involuntarios 2 veces a la semana• Se realizaron entrevistas cada 15 días.

Registros y cambios

S2 A los 15 días: el número de RI involuntarios se redujo a 12 . Se solicitan 4 voluntarios diarios

S3: 10 RI involuntarios. Se solicitan 6 RI voluntarios La paciente prefiere ponerles horarios fijos para organizarse mejor .

“Algo ha cambiadoson más breves, muy mecanizados y rápidos”

S4: 6 RI - Se solicitan 8 RIV

Basal: + de 25 RII

Recorridos Internos Involuntarios y Voluntarios

46

8 8

0

5

10

15

20

25

30

Pre-tratamiento

S3 S5

RRIRRV

S1

29

12

46

8 810

76

Control de los Recorridos Internos

0

1

2

3

4

5

6

Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto

Ya pasóParáG

S 5-8 S9 S 10 S11 S12 S13

?

4. LA DETECCIÓN PRECOZ DE LAS RECAÍDAS

Indicadores: • Aumento general de la ansiedad·       Aparición o exacerbación de temores·       Dificultades laborales·       Perturbaciones en la relaciones familiares Los cambios en estas variables resultaron más eficaces que las que pueden aportar las escalas destinadas a la evaluación de crisis de pánico y de la sensibilidad a la ansiedad.

(Mavissakalian y Guo, 2004)

LA DETECCIÓN PRECOZ DE LAS RECAÍDAS

 

Falta de Progresos en el tratamiento farmacológico

 

Muchas Gracias

Algoritmo FarmacológicoCETEM

TerapiaCognitivo Comportamental

ISRS f Comorbilidadf Spectrum+

Respuesta limitada4 - 12 semanas

ISRS + BZD

IMAO (Tranilcipromina) ATC (Imipramina)

Cambio de IRSS