su lista de medicamentos con receta 2017 - oxhp · su lista de medicamentos con receta esta lista...

1

Su Lista de Medicamentos con Receta 2017Fecha de vigencia: 1 de enero de 2017Oxford New York y New Jersey: Traditional de tres niveles

1 La Farmacia OptumRx es el administrador de su plan de beneficios de farmacia de Oxford.

Importante: Este documento contiene información sobre los medicamentos que se recetan con frecuencia. Esta Lista de Medicamentos con Receta es exacta desde el 1 de noviembre de 2016 y está sujeta a cambios después de esta fecha. La próxima actualización prevista será en julio del 2017. Su cobertura, copago y coseguro aproximados pueden variar según el plan de beneficios1 que elija y la fecha de vigencia del plan.

Para obtener más información:

Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711. Si necesita ayuda en español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de ID, 1-800-303-6719, 1-888-201-4746.

Visite “Online Pharmacy” (Farmacia en Internet) en la pestaña “Pharmacies & Prescriptions” (Farmacias y recetas) de oxfordhealth.com para:

• Buscar una farmacia de venta al por menor participante por código postal. • Buscar posibles alternativas de medicamentos de menor costo. • Comparar precios y opciones de medicamentos.

2

Su Lista de Medicamentos con Receta Esta Lista de Medicamentos con Receta detalla los medicamentos que se recetan con más frecuencia para ciertas condiciones y los organiza en niveles de costo, también conocidos simplemente como niveles. Una parte importante de la Lista de Medicamentos con Receta es que le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan elegir el mejor tratamiento para usted.

Visite oxfordhealth.com para obtener información sobre medicamentos Dado que la Lista de Medicamentos con Receta puede actualizarse, le recomendamos que visite el portal para miembros de oxfordhealth.com. Es la mejor fuente para tener acceso a información actualizada sobre los medicamentos que cubre su beneficio de farmacia, posibles opciones de menor costo y comparaciones de precios. Además, usted puede acceder fácilmente a la Lista de Medicamentos con Receta en “Your Pharmacy Coverage” (Su cobertura de farmacia) a través de la sección “Tools & Resources” (Herramientas y recursos).

3

Índice

Niveles y costos de medicamentos . . . . . .5

Programas y límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . 10

AntiinfecciososAntibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Antifúngicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Enfermedades cardiovasculares o cardíacasTratamiento de coagulación . . . . . . . . . . . . . . . . 11Presión arterial alta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Colesterol alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Otros usos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Sistema nervioso centralTrastorno por déficit de atención . . . . . . . . . . . . 12Depresión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Migraña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Esclerosis múltiple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Otros usos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Sedantes o hipnóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Convulsiones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Dermatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Diabetes o sistema endocrinoVigilancia de la glucosa en la sangre . . . . . . . . 15Insulinodependiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16No insulinodependiente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Sistema endocrinoHormona de crecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Otros usos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Reemplazo de la hormona tiroidea . . . . . . . . . . 17

Condiciones de los ojosAlergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Sistema gastrointestinalAntiácidos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Náuseas o vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Otros usos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Gota . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Hepatitis C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

VIH o sida . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Infertilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Condiciones inflamatorias: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, colitis ulcerosa . . . . . . . . . . . . . . . 19

Salud del hombreDisfunción eréctil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Tratamiento con testosterona . . . . . . . . . . . . . . . 19

Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Condiciones reumáticasEspasmos musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Analgésicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Vejiga hiperactiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Sistema respiratorioAlergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Asma o EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21Hipertensión arterial pulmonar . . . . . . . . . . . . . . 22

Dejar de fumar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Vitaminas o electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . 22

Salud de la mujerAnticonceptivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23Reemplazo hormonal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Vitaminas prenatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Índice alfabético . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25

5

Queremos ayudarle a comprender mejor sus opciones de medicamentos. Su beneficio de farmacia ofrece flexibilidad y la oportunidad de decidir cuál es el medicamento adecuado para usted. Para ayudarle a aprovechar al máximo su beneficio de farmacia, hemos incluido algunas de las preguntas más frecuentes sobre la Lista de Medicamentos con Receta.

¿Qué es una Lista de Medicamentos con Receta? Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. La lista incluye medicamentos con receta genéricos y de marca que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food and Drug Administration, FDA) de los Estados Unidos. Los medicamentos están ordenados por clases o categorías comunes. Se encuentran en niveles de costo, conocidos simplemente como niveles.

Nota: En caso de diferencias entre esta Lista de Medicamentos con Receta y los documentos de su plan de salud, regirán estos últimos. La Lista de Medicamentos con Receta no es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, debería consultar los documentos del plan de salud que le proporcionó su empleador o el plan de salud. También puede iniciar sesión en oxfordhealth.com o llamarnos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener más información.

¿Cómo uso mi Lista de Medicamentos con Receta? Lleve esta guía cuando visite a su médico. Cuando elijan un medicamento, usted y su médico deben consultar la Lista de Medicamentos con Receta. Les ayudará a elegir los medicamentos con receta más eficientes en costo. Puede ayudarle a determinar si un medicamento es genérico o de marca, y si se aplican programas especiales. Está organizada por condiciones médicas comunes. Los medicamentos aparecen en orden alfabético.

Cuando un medicamento con receta está excluido de la cobertura, usted o su representante pueden solicitar una excepción para obtener acceso al medicamento. Para hacer una solicitud, comuníquese con nosotros por escrito o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Le informaremos nuestra determinación dentro de las 72 horas.

Si su medicamento no se encuentra en esta guía, visite oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711.

6

¿Qué son los niveles? Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por su empleador o su plan de salud. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Los medicamentos del nivel 1 son sus opciones de costo más bajo. Si su medicamento está asignado al nivel 2 o 3, busque si hay una opción disponible en el nivel 1. Hable sobre estas opciones con su médico.

Para averiguar los costos específicos de su plan de farmacia, consulte los documentos de su plan de salud.

$ Nivel Incluye Consejos útiles

Nivel 1Costo más bajo

Medicamentos de menor costo . También están incluidos los medicamentos genéricos y algunos de marca .

Use medicamentos del nivel 1 para que los gastos de su bolsillo sean los más bajos .

Nivel 2Costo medio

Principalmente medicamentos de marca preferidos .

Use medicamentos del nivel 2, en lugar del nivel 3, para reducir los gastos de su bolsillo .

Nivel 3Costo más alto

Principalmente medicamentos de marca de mayor costo .

Muchos medicamentos del nivel 3 tienen opciones de menor costo en el nivel 1 o 2 . Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted .

Nota: Algunos planes pueden tener dos o cuatro niveles, mientras que otros tal vez no tengan ninguno. Si tiene un plan de salud con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted alcance su deducible. Para obtener más información sobre su plan de salud, consulte los documentos del plan y de la inscripción en oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

¿Cuándo cambia la Lista de Medicamentos con Receta?• Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento.

• Los medicamentos pueden subir de nivel fuera del ciclo cuando el medicamento terapéuticamente equivalente se asigna a un nivel igual o inferior que el medicamento del nivel superior.

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior el 1 de enero.

• Los medicamentos pueden quedar excluidos de la cobertura el 1 enero o el 1 de julio.

Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento.

Para obtener la lista más actualizada, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

7

Programas y límitesAlgunos medicamentos están marcados con letras. Las letras se refieren a nuestros programas de beneficios de farmacia. Su plan de salud determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso.

DSP

Designated Specialty Program (Programa de Farmacia Especializada Designada): Los medicamentos de especialidad se deben surtir en una farmacia especializada designada para que tengan la cobertura dentro de la red . Para obtener más información, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud o al 1-888-739-5820 .

EPodría estar excluido de la cobertura o estar sujeto a preautorización o a la prueba o el fracaso de otros medicamentos . Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas .

H

Health Care Reform Preventive (Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud): Este medicamento forma parte de un beneficio preventivo establecido por la Reforma del Cuidado de la Salud y es posible que esté disponible sin costo adicional para usted .

MCMultiple Copay (Copago múltiple): En el paquete se incluye más que el valor de un mes de medicamentos, y por eso se aplica un copago adicional .

PASe requiere precertificación (a veces llamada preautorización)2: Su médico debe darnos más información para determinar la cobertura .

SLSupply Limit (Límite de suministro): Hay un límite en la cantidad de medicamento cubierto por copago o en un período específico .

STStep Therapy (Terapia escalonada, conocida como First Start [Primer comienzo] en Nueva Jersey): Se requiere probar un medicamento de menor costo antes de que se cubra un medicamento de mayor costo .

2 Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad médica para determinados

medicamentos .

Para obtener más información sobre un programa farmacéutico o para averiguar si se aplica a su caso, visite oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711.

¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura? Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio de farmacia cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento con o sin receta3. Es posible que haya otras opciones de medicamentos disponibles.

8

¿Debo hablar con mi médico de los medicamentos sin receta? Posiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento adecuado para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca, la Administración de Medicamentos y Alimentos puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca también hace la versión genérica.

¿Es un medicamento genérico o de marca?En la Lista de Medicamentos con Receta, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Invokana) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Metformin).

¿Qué hago si mi médico me receta un medicamento de marca? La próxima vez que su médico le dé una receta para un medicamento de marca, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción de menor costo, y si ese medicamento alternativo sería adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. En algunos planes de salud, si se receta un medicamento de marca y hay un medicamento genérico disponible, su parte del costo podría ser el copago MÁS la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el equivalente genérico. Visite oxfordhealth.com para estar seguro.

¿Está tomando un medicamento de especialidad? Los medicamentos de especialidad son de alto costo y se pueden usar para tratar condiciones raras o complejas. En la mayoría de los planes, estos medicamentos son administrados a través del Specialty Pharmacy Program (Programa de Farmacias Especializadas)4. Aproveche el apoyo personalizado, diseñado para ayudarle a obtener el máximo beneficio de su plan de tratamiento. Visite UHCSpecialtyRx.com o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener más información.

Tenga en cuenta que no todos los medicamentos de especialidad aparecen en esta lista. Si usted está tomando un medicamento de especialidad que se encuentra en el nivel 3, llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para hablar con un farmacéutico que le ayude a encontrar opciones de menor costo o un programa de asistencia financiera.

3 Esto no se aplica a los planes emitidos en Nueva Jersey . En los planes de Nueva York, un medicamento con receta que es terapéuticamente equivalente a un medicamento sin receta podría estar cubierto si se determina que es médicamente necesario .

4 No todos los planes exigen que se use la red de farmacias especializadas . Para determinar si el uso de la red de farmacias especializadas es obligatorio como parte de su plan, consulte su Cláusula Adicional de la Lista de Medicamentos con Receta .

9

¿Qué es el Programa Mail Service Member Select? Es posible que su plan incluya un programa de envío a domicilio llamado Mail Service Member Select, que le alienta a usar la farmacia con servicio de medicamentos por correo OptumRx® para obtener los medicamentos que toma con regularidad. Si elige el envío a domicilio, podrá administrar mejor los medicamentos que toma con regularidad y ahorrar tiempo y dinero.Usted puede confirmar su inscripción en la farmacia con servicio de medicamentos por correo OptumRx o puede cancelar su inscripción en el servicio por correo y continuar surtiendo sus medicamentos de mantenimiento en una farmacia de venta al por menor. Puede obtener hasta dos surtidos en una farmacia de venta al por menor antes de tener que tomar una decisión. Sin embargo, tenga en cuenta que debe decidir si se inscribirá o no en el programa Mail Service Member Select.Si no hace nada y sigue surtiendo sus medicamentos en una farmacia de venta al por menor, es posible que tenga que pagar más por su medicamento hasta que tome una decisión y entre en acción. Debe confirmar su decisión cada año. Para obtener más información, puede iniciar sesión en oxfordhealth.com o llamarnos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

¿Cómo obtengo información actualizada sobre mi beneficio de farmacia?Dado que la Lista de Medicamentos con Receta puede actualizarse durante el año de su plan, le recomendamos que visite oxfordhealth.com o llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud para obtener la información más actualizada.

En ciertos documentos, la Lista de Medicamentos con Receta recibió el nombre de Lista de Medicamentos Preferidos . Este cambio en términos no afecta su cobertura de beneficios . Para facilitar la consulta, esta Lista de Medicamentos con Receta divide los medicamentos en categorías según condiciones terapéuticas comunes . Estas categorías no determinan la cobertura del medicamento para su condición . Su plan de salud determina la cobertura de estos medicamentos .

Para obtener más información

Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711. Si necesita ayuda en español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de ID,

1-800-303-6719, 1-888-201-4746.

O bien, visite oxfordhealth.com.

10

Letra remarcada = Medicamento de marca[Letra normal = Medicamento genérico]

DSP = Designated Specialty ProgramE = Es posible que esté excluido de la coberturaH = Beneficio preventivo, Reforma del Cuidado de la Salud

MC = Copago múltiple PA = Se requiere precertificación (a veces llamada preautorización)SL = Límite de suministroST = Terapia escalonada (First Start [Primer comienzo])

Nombre del medicamento

Nivel Requisitos y límites

Antiinfecciosos: Antibióticos

Amoxicillin cápsula, tableta masticable

1

Amoxicillin/Potassium Clavulanate tableta masticable, tableta

1

Azithromycin tableta 1Cefadroxil cápsula, tableta

1

Cefdinir cápsula 1Cefixime suspensión 1Cefprozil tableta 1Cefuroxime tableta 1Cephalexin cápsula 1Ciprofloxacin tableta 1Clarithromycin tableta 1Clindamycin cápsula 1Dificid 3 SLDoxycycline Hyclate 50, 100 mg cápsula, tableta

3 E

Doxycycline Hyclate tableta de liberación retardada

1 E

Doxycycline Monohydrate 50, 100 mg cápsula

1

Levofloxacin tableta 1Metronidazole tableta 1Minocycline cápsula, tableta

1

Moxifloxacin tableta 1Nitrofurantoin cápsula 1Nitrofurantoin Macrocrystal cápsula

1



Ofloxacin tableta 1Oracea 3Penicillin V Potassium tableta 1

Solodyn 3Sulfamethoxazole-Trimethoprim tableta

1

Suprax cápsula, tableta masticable, tableta

3

Antiinfecciosos: Antifúngicos

Cresemba 3 SLEconazole crema 1 SLFluconazole tableta 1Itraconazole cápsula 1 SLKetoconazole crema 1Noxafil tableta, suspensión

2

Nystatin crema, ungüento

1

Terbinafine tableta 1 SL

Antiinfecciosos: Antivirales

Acyclovir ungüento 1 PA, SL, STAcyclovir tableta 1Famciclovir tableta 1Tamiflu 3 SLValacyclovir tableta 1 SLValaganciclovir 1 SLZovirax crema 3 E, SL

11



Cáncer

Bexarotene cápsula 3 DSP, E, PA, SLBicalutamide 1Bosulif 2 DSP, PA, SL, STCyclophosphamide cápsula

2

Hydroxyurea cápsula 1Imantinib tableta 1 DSP, PA, SLImbruvica 2 DSP, PA, SLLeucovorin Calcium tableta

1

Mercaptopurine tableta 1Revlimid 2 DSP, PA, SLSutent 2 DSP, PA, SLTargretin cápsula 1 DSPTargretin gel 3 SLTasigna 2 DSP, PA, SL, STXeloda 1 DSP, SLZytiga 2 DSP, PA, SLEnfermedades cardiovasculares o cardíacas: Tratamiento de coagulaciónClopidogrel 1Effient 3 SLEliquis 3 SLEnoxaparin Sodium 1 SLPradaxa 2 SLSavaysa 3 SLWarfarin Sodium 1Xarelto 2 SLEnfermedades cardiovasculares o cardíacas: Presión arterial altaAmlodipine 1Amlodipine-Benazepril 1 SLAmlodipine-Valsartan 1 SLAtenolol 1Atenolol-Chlorthalidone 1Benazepril 1Benazepril-Hydrochlorothiazide

1

Benicar 2 SLBenicar HCT 2 SLBidil 2



Bisoprolol 1Bisoprolol-Hydrochlorothiazide

1

Bystolic 2Cartia XT 1Carvedilol 1Chlorthalidone 1Clonidine tableta 1Diltiazem CD 24 horas 1Diltiazem cápsula de liberación sostenida

1

Diltiazem tableta de liberación sostenida

1

Doxazosin 1Dutoprol 2 SLEdarbi 3 SLEdarbyclor 3 SLEnalapril 1Furosemide 1Guanfacine 1Hydralazine 1Hydrochlorothiazide 1Irbesartan 1 SLLabetalol 1Lisinopril 1Lisinopril-Hydrochlorothiazide

1

Losartan 1Losartan-Hydrochlorothiazide

1

Metoprolol Succinate 50, 100, 200 mg

1

Metoprolol Tartrate 50, 100 mg

1

Nadolol 1Nifedipine liberación prolongada

1

Propranolol cápsula de liberación prolongada

1

Propranolol tableta 1Quinapril 1Ramipril 1

12






Spironolactone 1Telmisartan 1 SLTelmisartan-Hydrochlorothiazide

1 SL

Terazosin 1Triamterene-Hydrochlorothiazide

1

Valsartan 1 SLValsartan-Hydrochlorothiazide

1 SL

Verapamil 1Verapamil liberación sostenida

1

Enfermedades cardiovasculares o cardíacas: Colesterol altoAtorvastatin 1 SLCholine Fenofibrate 1 ECrestor 3 E, SLFenofibrate 43, 50, 67, 130, 134, 150, 200 mg cápsula

1 E

Fenofibrate 40, 48, 120, 145 mg tableta

1 E

Fenofibrate 54, 160 mg tableta

1

Fluvastatin tableta de liberación prolongada

1 SL, ST

Gemfibrozil 1Lipofen 3 ELivalo 3 SL, STLovastatin 1Niacin tableta de liberación prolongada

1

Niaspan 3Omega-3-Acid Ethyl Esters cápsula

1 PA

Praluent 2 DSP, PA, SL, STPravastatin 1



Repatha 3 DSP, PA, SL, STRosuvastatin 1 SLSimvastatin 1Vascepa 3 PAVytorin 3 SLWelchol 2Zetia 3 SLEnfermedades cardiovasculares o cardíacas: Otros usosAmiodarone 1Corlanor 3 PA, SLDigoxin 1Entresto 3 PA, SLFlecainide 1Isosorbide Mononitrate ER

1

Multaq 3 PANitrostat 2Ranexa 2Sotalol 1Sistema nervioso central: Trastorno por déficit de atenciónAdderall XR 1 PA, SLAmphetamine Salt Combo

1 PA

Aptensio XR 3 E, PA SLConcerta 1 PA, SLDaytrana 3 E, PA, SLDexmethylphenidate cápsula de liberación prolongada

1 E, PA, SL

Dexmethylphenidate tableta

1 PA

Dextroamphetamine-Amphetamine liberación prolongada

3 E, PA, SL

13



Dextroamphetamine-Amphetamine tableta

1 PA

Dextroamphetamine Sulfate tableta

1 PA

Focalin XR 3 E, PA, SLGuanfacine liberación prolongada

1 SL

Metadate CD 1 PA, SLMethylphenidate tableta masticable

1 PA

Methylphenidate cápsula de liberación prolongada

3 E, PA, SL

Methylphenidate tableta de liberación prolongada

3 E, PA, SL

Methylphenidate tableta 1 PAStrattera 3 SLVyvanse 2 PA, SL

Sistema nervioso central: Depresión

Amitriptyline tableta 1Bupropion tableta de liberación prolongada

1

Bupropion tableta de liberación sostenida

1

Bupropion tableta 1Citalopram tableta 1Doxepin 1Duloxetine cápsula 1 SLEscitalopram tableta 1Fetzima 3 SL, STFluoxetine tableta, cápsula

1

Fluvoxamine tableta 1Mirtazapine tableta 1Nortriptyline cápsula 1Paroxetine tableta 1Pristiq ER 3 RS, SL



Sertraline tableta 1Trazodone tableta 1Trintellix 3 SL, STVenlafaxine cápsula de liberación prolongada

1

Venlafaxine tableta 1Viibryd 3 SL

Sistema nervioso central: Migraña

Acetaminophen/Butalbital/Caffeine 325 mg/50 mg/40 mg

1 SL

Frovatriptan 1 SLNaratriptan 1 SLRelpax 2 SLRizatriptan ODT, tableta 1 SLSumatriptan atomizador nasal

1 SL

Sumatriptan Succinate tableta, inyección

1 SL

Sumavel DosePro 3 E, SLSistema nervioso central: Esclerosis múltipleAmpyra 2 DSP, PA, SLAubagio 3 DSP, PA, SLAvonex 2 DSP, PA, SLBetaseron 2 DSP, PA, SLCopaxone 20 mg 1 DSP, PA, SLCopaxone 40 mg 2 DSP, PA, SLGilenya 3 DSP, PA, SL

Glatopa 3DSP, E, PA,

SL, STPlegridy 3 DSP, PA, SLRebif 3 DSP, PA, SL, STTecfidera 2 DSP, PA, SL

Sistema nervioso central: Otros usos

Alprazolam tableta de liberación prolongada

1

14






Alprazolam tableta 1Aripiprazole tableta 1 SLArmodafanil 1 E, PA, SLBuprenorphine/Naloxone tableta

1 E, PA, SL

Buspirone tableta 1Carbidopa-Levodopa 1Diazepam tableta 1Donepezil ODT, 5, 10 mg tableta

1

Latuda 3 SLLithium cápsula 1Lorazepam tableta 1Memantine 1Modafinil tableta 1 PA, SLOlanzapine tableta 1 SLPramipexole tableta 1Quetiapine tableta 1Risperidone tableta 1Ropinirole tableta 1Seroquel XR 3 SLSuboxone película 3 E, PA, SLTolcapone 1Xyrem 3 PA, SLZelapar 3Ziprasidone cápsula 1 SLZubsolv 1 PA, SLSistema nervioso central: Sedantes o hipnóticosEszopiclone tableta 1 SLTemazepam cápsula 1



Triazolam tableta 1Zaleplon cápsula 1 SLZolpidem tableta de liberación prolongada

1 E, SL

Zolpidem tableta 1 SLSistema nervioso central: ConvulsionesCarbamazepine tableta 1Clonazepam tableta 1Diazepam tableta 1Divalproex tableta de liberación retardada

1

Divalproex tableta de liberación prolongada

1

Gabapentin cápsula, tableta

1

Lamotrigine tableta 1Levetiracetam tableta de liberación prolongada

1

Levetiracetam tableta 1Lyrica 3 SL, STOxcarbazepine tableta 1Phenytoin cápsula, suspensión

1

Topiramate tableta 1Zonisamide cápsula 1DermatologíaAbsorica 3 E, PAAczone 3 SLAdapalene crema, gel 1 PA, SL

15



Betamethasone Diproionate 0 .05 % Augmented loción, ungüento

1

Betamethasone Dipropionate 0 .05 % crema, ungüento

1

Carac 2Ciclopirox crema, gel, loción, solución 1

Claravis 1 PAClindamycin 1 %/Benzoyl Peroxide 5 % gel 1 E, SL

Clindamycin 1 .2%/Benzoyl Peroxide 5 % gel 1 SL

Clindamycin gel 1 SLClindamycin loción, solución, hisopos 1

Clobetasol Propionate crema, ungüento, solución 1 SL

Clotrimazole-Betamethasone crema 1 SL

Clotrimazole-Betamethasone loción 1

Condylox gel 3Desonide 0 .05 % crema, loción, ungüento 1 SL

Desoximetasone crema, gel, ungüento 1 SL

Diflorasone Diacetate 0 .05 % crema, ungüento 1 SL

Epiduo 3 SLEpiduo Forte 3 E, SLFinacea 3Fluocinonide 0 .05 % crema 1

Fluocinolone crema, aceite, ungüento, solución 1 SL

Halobetasol ungüento 1Hydrocortisone 2 .5 % crema, ungüento 1

Imiquimod 5 % crema 1 SLMetronidazole 0 .75 % gel tópico 1

Mirvaso 3 SL



Mometasone Furoate crema, loción, ungüento 1

Mupirocin ungüento 1 SLNystatin-Triamcinolone Acetonide crema, ungüento

1 E

Oxsoralen-Ul 2Picato 3 SLRegranex 2 PA, SLTacrolimus ungüento 1 PA, SLTazorac 3 PA, SLTretinoin 1 PA, SLTretinoin Microspheres 1 E, PA, SLTriamcinolone Acetonide crema, loción, ungüento

1

Vectical 3 SLDiabetes: Vigilancia de la glucosa en la sangre*Accu-Chek Test Strips 3 E, SL

Contour Test Strips 3 E, SLDexcom Continuous Glucose Monitoring System

3 PA, SL

Dexcom Sensor 3 PA, SLDexcom Transmitter 3 PA, SLFreeStyle Test Strips 3 E, SLOneTouch Test Strips 1 SL

OneTouch Ultra Mini 1OneTouch Ultra Test Strips 1 SL

OneTouch Verio 1OneTouch Verio Flex 1OneTouch Verio IQ 1OneTouch Verio Sync 1OneTouch Verio Test Strips

1 SL

* Nota: Los medicamentos con receta y suministros para la diabetes podrían estar sujetos a acuerdos de costo compartido diferentes . Para conocer detalles, consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura .

Diabetes: Insulinodependiente*Afrezza 3 E, PA, SL, ST

16






Basaglar Nivel 3 hasta el 31 de marzo de 2017 Nivel 1 a partir del 1 de abril de 2017

31

SL

Humalog KwikPens (todas las formulaciones)

2 SL

Humalog ampolletas (todas las formulaciones)

1 SL

Humulin KwikPens (todas las formulaciones)

2 SL

Humulin ampolletas (todas las formulaciones)

1 SL

Lantus Solostar Nivel 3 hasta el 31 de marzo de 2017 Excluido a partir del 1 de abril de 2017

3 SLE

Lantus ampolletas Nivel 3 hasta el 31 de marzo de 2017 Excluido a partir del 1 de abril de 2017

3 SLE

Levemir FlexTouch Nivel 1 hasta el 31 de marzo de 2017 Nivel 2 a partir del 1 de abril de 2017

12

SL

Levemir ampolletas Nivel 1 hasta el 31 de marzo de 2017 Nivel 2 a partir del 1 de abril de 2017

12

SL

Novolin ampolletas (todas las formulaciones)

3 PA, SL, ST

Novolog FlexTouch (todas las formulaciones)

3 PA, SL, ST



Novolog ampolletas (todas las formulaciones)

3 PA, SL, ST

Toujeo SoloStar 3 E, SLTresiba FlexTouch 3 E, SL* Nota: Los medicamentos con receta y suministros para la diabetes

podrían estar sujetos a acuerdos de costo compartido diferentes . Para conocer detalles, consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura .

Diabetes: No insulinodependiente*Bydureon 2 SLByetta 2 SLFarxiga 3 PA, SL, STGlimepiride 1Glipizide 1Glipizide liberación prolongada 1

Glyburide 1Glyxambi 3 E, PA, SL, STInvokamet 2 SLInvokana 2 PA, SL, STJanumet 3 PA, SL, STJanuvia 3 PA, SL, STJardiance 2 PA, SL, STJentadueto 2 SLKazano 2 SLKombiglyze XR 2 SLMetformin 1Metformin tableta de liberación prolongada (Glucophage XR genérico)

1

Nesina 2 SLOnglyza 2 SLOseni 2 SLPioglitazone 1 SLSynjardy 2 SLTanzeum 2 SLTradjenta 2 SLTrulicity 3 PA, SL, STVictoza 2-Pak 2 SLVictoza 3-Pak 3 SLXigduo XR 3 E, PA, SL, ST* Nota: Los medicamentos con receta y suministros para la diabetes

podrían estar sujetos a acuerdos de costo compartido diferentes . Para conocer detalles, consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura .

17



Sistema endocrino: Hormona de crecimientoNutropin, Nutropin AQ

2 DSP, PA, SL

Sistema endocrino: Otros usos

Calcitriol cápsula 1Desmopressin tableta 1Dexamethasone tableta 1Methylprednisolone tableta

1

Prenisolone solución oral

1

Prednisone tableta 1Sistema endocrino: Reemplazo de la hormona tiroideaArmour Thyroid 3Levothyroxine Sodium tableta

1

Liothyronine Sodium tableta

1

Methimazole tableta 1NP Thyroid tableta 1Synthroid 2

Condiciones de los ojos: Alergias

Azelastine 0 .05 % solución oftálmica

1 SL

Lastacaft 3 SLOlopatadine 0 .1 % solución oftálmica

1 SL

Pataday 3 E, SL

Condiciones de los ojos: Antibióticos

Erythromycin 0 .5 % ungüento oftálmico

1

Gentamicin ungüento oftálmico, solución

1

Moxeza 3Ofloxacin 0 .3 % solución oftálmica

1



Tobramycin/Dexamethasone 0 .3 %-0 .1 % suspensión oftálmica

1

Tobramycin solución oftálmica

1

Vigamox 3

Condiciones de los ojos: Glaucoma

Alphagan P 0.1 % 2 SLAzopt 2 SLCombigan 2 SLLatanoprost 0 .005 % solución oftálmica

1

Lumigan 2 SLTimolol Maleate 0 .25 %, 0 .5 % solución oftálmica

1

Travatan Z 2 SL

Sistema gastrointestinal: Antiácidos

Dexilant 3 SLEsomeprazole cápsula 1 E, SLLansoprazole cápsula 1 E, SLOmeclamox-Pak 3 SLOmeprazole cápsula 1Pantoprazole tableta 1Pylera 3 SLRabeprazole tableta 1 SLRanitadine jarabe 1Sucralfate tableta 1Sistema gastrointestinal: Náuseas o vómitosAkynzeo 3 SLEmend cápsula 2 SLOndansetron 1Ondansetron ODT 1Transderm-Scop 3Varubi 2 SL

18






Sistema gastrointestinal: Otros usos

Amitiza 3 PA, SL, STApriso 2Asacol HD tableta 3 ECanasa 2Cortifoam 2Creon 2Delzicol 3 EDiphenoxylate-Atropine tableta

1

Golytely 2Hyoscyamine tableta 1Lialda 2Linzess 2 PA, SLMetoclopramide tableta 1Movantik 2 PA, SLMoviprep 3Polyethylene Glycol 3350

1

Prepopik 3Suclear 3Sulfasalazine tableta 1Suprep 3Uceris espuma 2Uceris tableta 3Viberzi 3 PA, SLZenpep 2

Gota

Allopurinol tableta 1Colcrys 3 EMitigare 2Uloric 3 SL, ST



Hepatitis C

Daklinza 2 DSP, PA, SL, STHarvoni 2 DSP, PA, SLRibapak 1 DSP, ERibavirin tableta 1 DSPSovaldi 2 DSP, PA, SL, STTechnivie 3 DSP, PA, SLViekira Pak 3 DSP, PA, SL, STZepatier 3 DSP, PA, SL, ST

VIH o sida

Atripla 2 DSPComplera 3 DSPDescovy 3 DSPEpzicom 2 DSPEvotaz 2 DSPGenvoya 3 DSP, STIntelence 2 DSPIsentress 2 DSPKaletra 2 DSPLamivudine-Zidovudine 1 DSPNevirapine 1 DSPNevirapine liberación prolongada

1 DSP, E

Norvir 2 DSPOdefsey 3 DSPPrezcobix 2 DSPPrezista 2 DSPReyataz 2 DSPStribild 3 DSP, STSustiva 2 DSPTivicay 3 DSP

19



Triumeq 2 DSPTruvada 3 DSPTybost 2 DSPViread 2 DSPVitekta 2 DSP

Infertilidad*

Cetrotide 2 DSP, PAClomiphene 1 DSP, PAGonal-F 2 DSP, PAGonal-F RFF 2 DSP, PAOvidrel 3 DSP, PA* La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos

con receta del consumidor .

Condiciones inflamatorias: Artritis reumatoide, enfermedad de Crohn, psoriasis, colitis ulcerosaActemra 3 DSP, PA, SL, STCimzia 2 DSP, PA, SLCosentyx 3 DSP, PA, SL, STEnbrel 3 DSP, PA, SL, STHumira 2 DSP, PA, SLHydroxychloroquine Sulfate

1

Leflunomide 1Methotrexate tableta 1Orencia 3 DSP, PA, SL, STOtezla 3 DSP, PA, SL, STOtrexup 3 E, SL, STRasuvo 3 SL, STSimponi 2 DSP, PA, SLStelara 2 DSP, PA, SLTaltz 3 DSP, PA, SL, STXeljanz 3 DSP, PA, SL, ST

Salud del hombre: Disfunción eréctil

Cialis 3 PA, SLLevitra 3 PA, SLStendra 3 PA, SLViagra 3 PA, SL



Salud del hombre: Próstata

Alfuzosin tableta 1Cialis 3 PA, SL, STDoxazosin tableta 1Dutasteride cápsula 1 PAFinasteride tableta 1Rapaflo 3Tamsulosin cápsula 1Terazosin cápsula, tableta

1

Salud del hombre: Tratamiento con testosteronaAndroderm 2 PA, SLAndrogel 3 E, PA, SLMethyltestosterone cápsula

1

Testim 2 PA, SLTestosterone 1 % gel tópico

1 E, PA, SL

Testosterone Cypionate inyección

1

Varios

Anastrozole tableta 1Antipyrine/Benzocaine solución ótica

1

Aranesp 2 DSP, SLAuryxia 3Benzonatate cápsula 1Bethkis 1 DSP, PA, SLBromfed DM 3Cayston 2 PA, SLCerdelga 2 DSP, PAChlorhexidine Gluconate

1

Chlorpheniramine/Hydrocodone/Pseudoephedrine solución

1 SL

Ciprodex 2Epipen 2 SLEpipen-Jr 2 SLFosrenol 3

20






Hydrocodone/Chlorpheniramine suspensión

1 SL

Hydrocodone/Homatropine

1

Letrozole 1Lidocaine parche transdérmico

1 SL

Nuedexta 2Obredon 3 SL, STPegasys 2 DSP, PA, SLPhenazopyridine 1Procrit 2 DSP, SLPromethazine/Codeine 1Promethazine/Dextromethorphan

1

Pulmozyme 2 DSP, PA, SLRectiv 3 PA, SLRenvela 2Restasis 3 PA, SLRezira 3Tobi Podhaler 3 DSP, PA, SLTobramycin solución para nebulizar

1 DSP, E, PA, SL

Velphoro 2Veltassa 3 PA, SLZarxio 2 DSPCondiciones reumáticas: Espasmos muscularesBaclofen tableta 1Carisoprodol 350 mg tableta

1

Cyclobenzaprine 1Metaxalone tableta 1Methocarbamol tableta 1Tizanidine tableta 1



Condiciones reumáticas: Osteoporosis

Alendronate Sodium tableta

1 SL

Forteo 2 DSP, PAIbandronate tableta 1 SLRaloxifene tableta 1Risedronate Sodium tableta

1 SL

Condiciones reumáticas: Analgésicos

Acetaminophen/Codeine tableta

1 SL

Belbuca 3 PA, SL, STButrans 3 E, PA, SL, STCelecoxib 1 SLDiclofenac tableta 1Embeda 3 E, PA, SL, STEtodolac cápsula 1Fentanyl 12, 25, 50, 75, 100 mcg parche

1 SL

Fentanyl 37 .5, 62 .5, 87 .5 mcg parche

1 E, SL

Fentanyl Citrate pastilla para chupar

1 PA, SL

Hydrocodone/Acetaminophen 5/325, 7 .5/325, 10/325 mg tableta

1 SL

Hydrocodone/Ibuprofen tableta

1

Hydromorphone tableta 1Hysingla 3 E, PA, SL, STIbuprofen tableta 1Indomethacin cápsula 1Ketorolac tableta 1

21



Lazanda 3 PA, SLMeloxicam tableta 1Methadone tableta, solución oral, solución concentrada

1 SL

Morphine Sulfate tableta de liberación prolongada

1 SL

Morphine Sulfate solución oral

1

Nabumetone tableta 1Naproxen tableta 1Nucynta 3 SLNucynta ER 3 PA, SLOpana ER 2 PA, SLOxycodone/Acetaminophen 5/325, 7 .5/325, 10/325 mg tableta

1 SL

Oxycodone tableta 1Oxycontin 3 E, PA, SL, STSprix 3Subsys 3 E, PA, SLTramadol-Acetaminophen

1 SL

Tramadol tableta de liberación sostenida

1 SL

Tramadol tableta 1Trezix 1 SLVicodin 5/300, 7 .5/300, 10/300 mg tableta

1 E, SL

Voltaren gel 2Xtampza ER 3 PA, SLZohydro ER 3 PA, SL, ST

Vejiga hiperactiva

Dicyclomine tableta 1Oxybutynin tableta de liberación prolongada

1

Oxybutynin tableta 1



Tolterodine tableta de liberación prolongada

1 E

Tolterodine tableta 1 EToviaz 3Vesicare 3 E

Sistema respiratorio: Alergias

Azelastine 0 .1 % atomizador nasal

1 SL

Clarinex 3 E, SLClarinex-D 3 E, SLCyproheptadine tableta 1Fluticasone atomizador nasal

1 SL

Hydroxyzine cápsula, tableta

1

Levocetirizine tableta 1 SLMometasone atomizador nasal

1 E, SL

Promethazine tableta 1Triamcinolone atomizador nasal

1 E, SL

Zetonna 3 SL

Sistema respiratorio: Asma o EPOC

Advair Diskus/HFA 3 RS, SLAerospan 3 SLAlbuterol para nebulizar 1Albuterol Sulfate tableta 1Alvesco 1 SLAnoro Ellipta 3 SLArnuity Ellipta 3 SLAsmanex 1 SLBreo Ellipta 3 RS, SLBudesonide para nebulizar

1 SL

Combivent Respimat 3 SLDulera 3 SL, STFlovent Diskus/HFA 3 SLIncruse Ellipta 2 SL

22






Ipratropium-Albuterol para nebulizar

1

Ipratropium para nebulizar

1

Levalbuterol para nebulizar

1 E, SL

Montelukast 1Perforomist 3 SLProAir HFA 3 SLProAir Respiclick 3 SLProventil HFA 3 SLPulmicort Flexhaler 3 SLQVAR 1 SLSeebri Neohaler 2 SLSerevent Diskus 3 SLSpiriva Handihaler 3 SLSpiriva Respimat 3 SLStiolto Respimat 3 E, SLStriverdi Respimat 2 SLSymbicort 3 RS, SLTudorza 2 SLUptravi 3 DSP, PA, SLUtibron Neohaler 2 SLVentolin HFA 2 SLXopenex HFA 3 SLXopenex para nebulizar

3 E, SL

Sistema respiratorio: Hipertensión arterial pulmonarAdcirca 3 DSP, PA, SLAdempas 2 DSP, PA, SLLetairis 2 DSP, PA, SLOpsumit 2 DSP, PA, SLOrenitram 3 DSP, PA, SLSildenafil tableta 1 DSP, PA, SLTracleer 2 DSP, PA, SLTyvaso 2 DSP, PAUptravi 3 DSP, PA, SL



Dejar de fumar

Bupropion tableta de liberación sostenida

1 H, PA

Chantix tableta 3 H, PANicoderm CQ 3 H, PANicorette goma de mascar

3 H, PA

Nicorette pastilla para chupar

3 H, PA

Nicorette mini pastilla para chupar

3 H, PA

Nicotine goma de mascar

1 H, PA

Nicotine pastilla para chupar

1 H, PA

Nicotine parche 1 H, PANicotrol inhalador 3 H, PANicotrol atomizador nasal

3 H, PA

Thrive goma de mascar 1 H, PATrasplanteAzathioprine tableta 1Cyclosporine Modified cápsula

1 DSP

Mycophenolate cápsula, suspensión

1 DSP

Mycophenolic Acid tableta

1 DSP

Sirolimus tableta 1 DSPTacrolimus cápsula 1 DSP

Vitaminas o electrolitos

Fluoride 1Folic Acid 1Klor-Con M10 1Klor-Con M20 1Potassium Chloride 1Potassium Citrate 1

23



Salud de la mujer: Anticonceptivos

Alyacen 1 HAmethyst 1 HApri 1 HAviane 1 HAzurette 1 HCamilia 1 HCryselle 1 HCyclafem 1 HDasetta 1 HElla 1 HEnpresse 1 HEnskyce 1 HErrin 1 HEstarylla 1 HGianvi 1 HGildess 1 HGildess 24 FE 1 HGildess Fe 1 HHeather 1 HIntrovale 1 HJencycla 1 HJolessa 1 HJolivette 1 HJunel 1 HJunel Fe 1 HKarvia 1 HLevonest 1 HLevora-28 1 HLo Loestrin Fe 3LoMedia 24 FE 1 HLoryna 1 HLow-Ogestrel 1 HLutera 1 HLyza 1 HMicrogestin 1 HMicrogestin FE 1 HMinastrin 24 FE 3 EMono-Linyah 1 HMononessa 1 H



Myzilra 1 HNatazia 1 HNecon 1 HNext Choice 1 HNikki 1 HNorgestimate-Ethinyl Estradiol

1 H

Nortrel 1 HNuvaring 2 HOcella 1 HOrsythia 1 HOrtho-Cyclen 3Ortho Micronor 3Ortho-Novum 3Ortho Tri-Cyclen 3Ortho Tri-Cyclen Lo 3 EPimtrea 1 HPirmella 1 HPlan B One Step 1 HQuasense 1 HReclipsen 1 HSprintec 1 HSronyx 1 HSyeda 1 HTri-Lo-Estarylla 1 HTri-Lo-Marzia 1 HTri-Lo-Sprintec 1 HTri-Previfem 1 HTri-Sprintec 1 HTrinessa 1 HTrinessa Lo 1 HTrivora 1 HVestura 1 HViorele 1 HWymza FE 1 HXulane 1 HYasmin 28 3Yaz 3Zarah 1 HZenchent FE 1 H

24






Salud de la mujer: Reemplazo hormonal

Cenestin 3 EClimara 2 SLClimara Pro 3 SLDivigel 3Duavee 3Enjuvia 3Estrace crema 3Estradiol/Norethindrone Acetate tableta

1

Estradiol tableta 1Estradiol parche transdérmico dos veces por semana

3 E, SL

Estring 2 MC, SLEstrogen/Methyltestosterone tableta

1

Evamist 2Medroxyprogesterone 1Minivelle 3 SLPremarin 3Premphase 3Prempro 3Progesterone cápsula micronizada

1

Vagifem 2Vivelle-Dot 1 SL



Salud de la mujer: Varios

Addyi 3 PA, SLOsphena 3Raloxifene 1 H, PATamoxifen 1 H, PA

Salud de la mujer: Vitaminas prenatales

Vitaminas prenatales de marca

3

25

Índice alfabéticoA

Absorica ................................ 15Accu-Chek Test Strips .......... 15Acetaminophen/Butalbital/

Caffeine 325 mg/50 mg/ 40 mg .................................. 13

Acetaminophen/ Codeine tableta ................... 20

Actemra ................................. 19Acyclovir ungüento ................ 10Acyclovir tableta .................... 10Aczone ................................... 15Adapalene crema, gel ............. 15Adcirca .................................. 22Adderall XR .......................... 12Addyi ..................................... 24Adempas ................................ 22Advair Diskus/HFA .............. 21Aerospan................................ 21Afrezza .................................. 16Akynzeo ................................ 17Albuterol para nebulizar ........ 21Albuterol Sulfate tableta ........ 21Alendronate Sodium tableta .. 20Alfuzosin tableta .................... 19Allopurinol tableta ................. 18Alphagan P 0.1 % .................. 17Alprazolam tableta de

liberación prolongada ......... 14Alprazolam tableta ................ 14Alvesco .................................. 21Alyacen .................................. 23Amethyst ............................... 23Amiodarone ........................... 12Amitiza .................................. 18Amitriptyline tableta ............. 13Amlodipine ............................ 11Amlodipine-Benazepril ......... 11

Amlodipine-Valsartan ............ 11Amoxicillin/Potassium

Clavulanate tableta masticable, tableta ............... 10

Amoxicillin cápsula, tableta masticable ............... 10

Amphetamine Salt Combo .... 12Ampyra .................................. 13Anastrozole tableta ................ 19Androderm ............................ 19Androgel ................................ 19Anoro Ellipta ......................... 21Antipyrine/Benzocaine

solución ótica ...................... 19Apri ....................................... 23Apriso .................................... 18Aptensio XR .......................... 12Aranesp ................................. 19Aripiprazole tableta ............... 14Armodafanil .......................... 14Armour Thyroid ..................... 17Arnuity Ellipta ...................... 21Asacol HD tableta ................. 18Asmanex ................................ 21Atenolol ................................. 11Atenolol-Chlorthalidone ....... 11Atorvastatin ........................... 12Atripla ................................... 18Aubagio ................................. 13Auryxia .................................. 19Aviane ................................... 23Avonex ................................... 13Azathioprine tableta .............. 22Azelastine 0.05 % solución

oftálmica ............................. 17Azelastine 0.1 % atomizador

nasal .................................... 21Azithromycin tableta ............. 10Azopt ..................................... 17

Azurette ................................. 23

B

Baclofen tableta ..................... 20Basaglar ................................. 16Belbuca .................................. 20Benazepril .............................. 11Benazepril-

Hydrochlorothiazide ........... 11Benicar .................................. 11Benicar HCT ........................ 11Benzonatate cápsula .............. 19Betamethasone Diproionate

0.05 % Augmented loción, ungüento ............................. 15

Betamethasone Dipropionate 0.05 % crema, ungüento ...... 15

Betaseron ............................... 13Bethkis .................................. 19Bexarotene cápsula ................ 11Bicalutamide .......................... 11Bidil ....................................... 11Bisoprolol .............................. 11Bisoprolol-

Hydrochlorothiazide ........... 11Bosulif ................................... 11Vitaminas prenatales de

marca .................................. 24Breo Ellipta ........................... 21Bromfed DM ........................ 19Budesonide para nebulizar ..... 21Buprenorphine/

Naloxone tableta ................. 14Bupropion tableta de

liberación prolongada ......... 13Bupropion tableta de

liberación sostenida ........13, 22Bupropion tableta .................. 13Buspirone tableta ................... 14Butrans .................................. 20

26

Bydureon ............................... 16Byetta .................................... 16Bystolic .................................. 11

C

Calcitriol cápsula ................... 17Camilia .................................. 23Canasa ................................... 18Carac ..................................... 15Carbamazepine tableta .......... 14Carbidopa-Levodopa ............ 14Carisoprodol 350 mg tableta ... 20Cartia XT .............................. 11Carvedilol .............................. 11Cayston ................................. 19Cefadroxil cápsula, tableta ..... 10Cefdinir cápsula ..................... 10Cefixime suspensión .............. 10Cefprozil tableta .................... 10Cefuroxime tableta ................ 10Celecoxib ............................... 20Cenestin ................................ 24Cephalexin cápsula ................ 10Cerdelga ................................ 19Cetrotide ............................... 19Chantix tableta ...................... 22Chlorhexidine Gluconate ...... 19Chlorpheniramine/

Hydrocodone/Pseudoephedrine solución .. 19

Chlorthalidone ...................... 11Choline Fenofibrate ............... 12Cialis ..................................... 19Ciclopirox crema, gel,

loción, solución ................... 15Cimzia ................................... 19Ciprodex ................................ 19Ciprofloxacin tableta ............. 10Citalopram tableta ................. 13Claravis .................................. 15Clarinex ................................. 21

Clarinex-D ............................ 21Clarithromycin tableta ........... 10Climara .................................. 24Climara Pro ........................... 24Clindamycin 1 %/Benzoyl

Peroxide 5 % gel ................. 15Clindamycin 1.2%/Benzoyl

Peroxide 5 % gel ................. 15Clindamycin cápsula .............. 10Clindamycin gel..................... 15Clindamycin loción, solución,

hisopos ................................ 15Clobetasol Propionate crema,

ungüento, solución .............. 15Clomiphene ........................... 19Clonazepam tableta ............... 14Clonidine tableta ................... 11Clopidogrel ............................ 11Clotrimazole-Betamethasone

crema .................................. 15Clotrimazole-Betamethasone

loción .................................. 15Colcrys .................................. 18Combigan .............................. 17Combivent Respimat ............. 21Complera ............................... 18Concerta ................................ 12Condylox gel.......................... 15Contour Test Strips ............... 15Copaxone 20 mg ................... 13Copaxone 40 mg ................... 13Corlanor ................................ 12Cortifoam .............................. 18Cosentyx ................................ 19Creon ..................................... 18Cresemba ............................... 10Crestor ................................... 12Cryselle .................................. 23Cyclafem ............................... 23Cyclobenzaprine .................... 20

Cyclophosphamide cápsula .... 11Cyclosporine Modified

cápsula ................................ 22Cyproheptadine tableta ......... 21

D

Daklinza ................................ 18Dasetta .................................. 23Daytrana ................................ 12Delzicol ................................. 18Descovy ................................. 18Desmopressin tableta ............. 17Desonide 0.05 % crema,

loción, ungüento ................. 15Desoximetasone crema, gel,

ungüento ............................. 15Dexamethasone tableta .......... 17Dexcom Continuous Glucose

Monitoring System ............ 15Dexcom Sensor...................... 15Dexcom Transmitter .............. 15Dexilant ................................. 17Dexmethylphenidate

cápsula de liberación prolongada .......................... 12

Dexmethylphenidate tableta .. 12Dextroamphetamine-

Amphetamine liberación prolongada ......... 13

Dextroamphetamine-Amphetamine tableta ......... 13

Dextroamphetamine Sulfate tableta ................................. 13

Diazepam tableta ................... 14Diclofenac tableta .................. 20Dicyclomine tableta ............... 21Dificid ................................... 10Diflorasone Diacetate 0.05 %

crema, ungüento ................. 15Digoxin .................................. 12Diltiazem CD 24 horas ......... 11

27

Diltiazem cápsula de liberación sostenida ............. 11

Diltiazem tableta de liberación sostenida ............. 11

Diphenoxylate-Atropine tableta ................................. 18

Divalproex tableta de liberación retardada ............ 14

Divalproex tableta de liberación prolongada ......... 14

Divigel ................................... 24Donepezil ODT, 5, 10 mg

tableta ................................. 14Doxazosin .........................11, 19Doxazosin tableta .................. 19Doxepin ................................. 13Doxycycline Hyclate

50, 100 mg cápsula, tableta ................................. 10

Doxycycline Hyclate tableta de liberación retardada ............................. 10

Doxycycline Monohydrate 50, 100 mg cápsula ............. 10

Duavee .................................. 24Dulera ................................... 21Duloxetine cápsula ................ 13Dutasteride cápsula ............... 19Dutoprol ................................ 11

E

Econazole crema .................... 10Edarbi .................................... 11Edarbyclor ............................. 11Effient .................................... 11Eliquis ................................... 11Ella ........................................ 23Embeda ................................. 20Emend cápsula ...................... 17Enalapril ................................ 11Enbrel .................................... 19Enjuvia .................................. 24

Enoxaparin Sodium ............... 11Enpresse ................................ 23Enskyce ................................. 23Entresto ................................. 12Epiduo ................................... 15Epiduo Forte ......................... 15Epipen ................................... 19Epipen-Jr ............................... 19Epzicom ................................ 18Errin ...................................... 23Erythromycin 0.5 %

ungüento oftálmico ............. 17Escitalopram tableta .............. 13Esomeprazole cápsula ............ 17Estarylla................................. 23Estrace crema ........................ 24Estradiol/Norethindrone

Acetate tableta .................... 24Estradiol tableta..................... 24Estradiol parche transdérmico

dos veces por semana .......... 24Estring ................................... 24Estrogen/Methyltestosterone

tableta ................................. 24Eszopiclone tableta ................ 14Etodolac cápsula .................... 20Evamist .................................. 24Evotaz.................................... 18

F

Famciclovir tableta ................ 10Farxiga ................................... 16Fenofibrate 40, 48, 120,

145 mg tableta .................... 12Fenofibrate 43, 50, 67, 130,

134, 150, 200 mg cápsula .... 12Fenofibrate 54, 160 mg

tableta ................................. 12Fentanyl 12, 25, 50, 75,

100 mcg parche................... 20

Fentanyl 37.5, 62.5, 87.5 mcg parche ................................. 20

Fentanyl Citrate pastilla para chupar ................................. 20

Fetzima .................................. 13Finacea .................................. 15Finasteride tableta ................. 19Flecainide .............................. 12Flovent Diskus/HFA ............. 21Fluconazole tableta ................ 10Fluocinolone crema, aceite,

ungüento, solución .............. 15Fluocinonide 0.05 % crema ... 15Fluoride ................................. 22Fluoxetine tableta, cápsula ..... 13Fluticasone atomizador nasal . 21Fluvastatin tableta de

liberación prolongada ......... 12Fluvoxamine tableta .............. 13Focalin XR ............................ 13Folic Acid .............................. 22Forteo .................................... 20Fosrenol ................................. 19FreeStyle Test Strips .............. 15Frovatriptan ........................... 13Furosemide ............................ 11

G

Gabapentin cápsula, tableta ... 14Gemfibrozil ........................... 12Gentamicin ungüento

oftálmico, solución .............. 17Genvoya ................................. 18Gianvi .................................... 23Gildess ................................... 23Gildess 24 FE ........................ 23Gildess Fe .............................. 23Gilenya .................................. 13Glatopa .................................. 13Glimepiride ........................... 16Glipizide ................................ 16Glipizide liberación

prolongada .......................... 16

28

Glyburide .............................. 16Glyxambi ............................... 16Golytely ................................. 18Gonal-F ................................. 19Gonal-F RFF ........................ 19Guanfacine .......................11, 13Guanfacine

liberación prolongada ......... 13

H

Halobetasol ungüento ............ 15Harvoni ................................. 18Heather ................................. 23Humalog KwikPens ............... 16Humalog ampolletas .............. 16Humira .................................. 19Humulin KwikPens ............... 16Humulin ampolletas .............. 16Hydralazine ........................... 11Hydrochlorothiazide .............. 11Hydrocodone/Acetaminophen

5/325, 7.5/325, 10/325 mg tableta ................................. 20

Hydrocodone/ Chlorpheniramine suspensión........................... 20

Hydrocodone/Homatropine .. 20Hydrocodone/

Ibuprofen tableta ................ 20Hydrocortisone 2.5 % crema,

ungüento ............................. 15Hydromorphone tableta ........ 20Hydroxychloroquine Sulfate .. 19Hydroxyurea cápsula .............. 11Hydroxyzine cápsula, tableta ... 21Hyoscyamine tableta.............. 18Hysingla ................................ 20

I

Ibandronate tableta ................ 20Ibuprofen tableta ................... 20

Imantinib tableta ................... 11Imbruvica .............................. 11Imiquimod 5 % crema ........... 15Incruse Ellipta ....................... 21Indomethacin cápsula ............ 20Intelence ................................ 18Introvale ................................ 23Invokamet .............................. 16Invokana ................................ 16Ipratropium-Albuterol para

nebulizar ............................. 22Ipratropium para nebulizar .... 22Irbesartan ............................... 11Isentress ................................. 18Isosorbide Mononitrate ER ... 12Itraconazole cápsula ............... 10

J

Janumet ................................. 16Januvia ................................... 16Jardiance ................................ 16Jencycla .................................. 23Jentadueto .............................. 16Jolessa .................................... 23Jolivette .................................. 23Junel ...................................... 23Junel Fe .................................. 23

K

Kaletra ................................... 18Karvia .................................... 23Kazano................................... 16Ketoconazole crema ............... 10Ketorolac tableta .................... 20Klor-Con M10 ...................... 22Klor-Con M20 ...................... 22Kombiglyze XR ..................... 16

L

Labetalol ................................ 11Lamivudine-Zidovudine ....... 18Lamotrigine tableta ............... 14

Lansoprazole cápsula ............. 17Lantus Solostar ...................... 16Lantus ampolletas .................. 16Lastacaft ................................ 17Latanoprost 0.005 %

solución oftálmica ............... 17Latuda ................................... 14Lazanda ................................. 21Leflunomide .......................... 19Letairis .................................. 22Letrozole ............................... 20Leucovorin Calcium tableta .. 11Levalbuterol para nebulizar ... 22Levemir FlexTouch ............... 16Levemir ampolletas ............... 16Levetiracetam

tableta de liberación prolongada .......................... 14

Levetiracetam tableta ............ 14Levitra ................................... 19Levocetirizine tableta ............ 21Levofloxacin tableta ............... 10Levonest ................................ 23Levora-28 .............................. 23Levothyroxine Sodium

tableta ................................. 17Lialda .................................... 18Lidocaine parche

transdérmico ....................... 20Linzess ................................... 18Liothyronine Sodium tableta . 17Lipofen .................................. 12Lisinopril ..........................11, 34Lisinopril-

Hydrochlorothiazide ........... 11Lithium cápsula ..................... 14Livalo..................................... 12Lo Loestrin Fe ...................... 23LoMedia 24 FE ..................... 23Lorazepam tableta ................. 14Loryna ................................... 23

29

Losartan ................................ 11Losartan-

Hydrochlorothiazide ........... 11Lovastatin .............................. 12Low-Ogestrel ........................ 23Lumigan ................................ 17Lutera .................................... 23Lyrica .................................... 14Lyza ....................................... 23

M

Medroxyprogesterone ............ 24Meloxicam tableta ................. 21Memantine ............................ 14Mercaptopurine tableta ......... 11Metadate CD ........................ 13Metaxalone tableta ................ 20Metformin ............................. 16Metformin tableta de liberación

prolongada (Glucophage XR genérico) ............................. 16

Methadone tableta, solución oral, solución concentrada......................... 21

Methimazole tableta .............. 17Methocarbamol tableta .......... 20Methotrexate tableta .............. 19Methylphenidate tableta

masticable ........................... 13Methylphenidate cápsula de

liberación prolongada ......... 13Methylphenidate tableta de

liberación prolongada ......... 13Methylphenidate tableta ........ 13Methylprednisolone tableta ... 17Methyltestosterone cápsula .... 19Metoclopramide tableta ......... 18Metoprolol Succinate

50, 100, 200 mg .................. 11

Metoprolol Tartrate 50, 100 mg .......................... 11

Metronidazole 0.75 % gel tópico ............................ 15

Metronidazole tableta ............ 10Microgestin ........................... 23Microgestin FE ..................... 23Minastrin 24 FE .................... 23Minivelle ............................... 24Minocycline cápsula, tableta .. 10Mirtazapine tableta ............... 13Mirvaso ................................. 15Mitigare ................................. 18Modafinil tableta ................... 14Mometasone Furoate crema,

loción, ungüento ................. 15Mometasone atomizador

nasal .................................... 21Mono-Linyah ........................ 23Mononessa ............................ 23Montelukast .......................... 22Morphine Sulfate

tableta de liberación prolongada .......................... 21

Morphine Sulfate solución oral........................ 21

Movantik ............................... 18Moviprep ............................... 18Moxeza .................................. 17Moxifloxacin tableta .............. 10Multaq ................................... 12Mupirocin ungüento .............. 15Mycophenolate cápsula,

suspensión........................... 22Mycophenolic Acid tableta .... 22Myzilra .................................. 23

N

Nabumetone tableta .............. 21Nadolol .................................. 11Naproxen tableta ................... 21Naratriptan ............................ 13Natazia .................................. 23

Necon .................................... 23Nesina .................................... 16Nevirapine ............................. 18Nevirapine

liberación prolongada ......... 18Next Choice .......................... 23Niacin tableta de liberación

prolongada .......................... 12Niaspan.................................. 12Nicoderm CQ ....................... 22Nicorette goma de mascar ..... 22Nicorette pastilla para

chupar ................................. 22Nicorette mini pastilla para

chupar ................................. 22Nicotine goma de mascar ...... 22Nicotine pastilla para chupar . 22Nicotine parche ..................... 22Nicotrol inhalador ................. 22Nicotrol atomizador nasal ...... 22Nifedipine

liberación prolongada ......... 11Nikki ..................................... 23Nitrofurantoin cápsula ........... 10Nitrofurantoin Macrocrystal

cápsula ................................ 10Nitrostat ................................ 12Norgestimate-Ethinyl

Estradiol ............................. 23Nortrel ................................... 23Nortriptyline cápsula ............. 13Norvir .................................... 18Novolin ampolletas ................ 16Novolog FlexTouch ............... 16Novolog ampolletas ............... 16Noxafil tableta, suspensión ..... 10NP Thyroid tableta ................ 17Nucynta ................................. 21Nucynta ER ........................... 21Nuedexta ............................... 20Nutropin, Nutropin AQ ........ 17Nuvaring ................................ 23

30

Nystatin-Triamcinolone Acetonide crema, ungüento ............................. 15

Nystatin crema, ungüento ...... 10

O

Obredon ................................ 20Ocella .................................... 23Odefsey ................................. 18Ofloxacin 0.3 % solución

oftálmica ............................. 17Ofloxacin tableta .................... 10Olanzapine tableta ................. 14Olopatadine 0.1 % solución

oftálmica ............................. 17Omeclamox-Pak .................... 17Omega-3-Acid Ethyl Esters

cápsula ................................ 12Omeprazole cápsula............... 17Ondansetron .......................... 17Ondansetron ODT................ 17OneTouch Test Strips ............ 15OneTouch Ultra Mini ........... 15OneTouch Ultra Test Strips .. 15OneTouch Verio .................... 15OneTouch Verio Flex ............ 15OneTouch Verio IQ .............. 15OneTouch Verio Sync ........... 15OneTouch Verio Test Strips .. 15Onglyza ................................. 16Opana ER ............................. 21Opsumit ................................ 22Oracea ................................... 10Orencia .................................. 19Orenitram .............................. 22Orsythia ................................. 23Ortho-Cyclen ........................ 23Ortho-Novum ....................... 23Ortho Micronor .................... 23Ortho Tri-Cyclen .................. 23Ortho Tri-Cyclen Lo............. 23

Oseni ..................................... 16Osphena ................................ 24Otezla .................................... 19Otrexup ................................. 19Ovidrel .................................. 19Oxcarbazepine tableta ........... 14Oxsoralen-Ul ......................... 15Oxybutynin tableta de

liberación prolongada ......... 21Oxybutynin tableta ................ 21Oxycodone/Acetaminophen

5/325, 7.5/325, 10/325 mg tableta ................................. 21

Oxycodone tableta ................. 21Oxycontin .............................. 21

P

Pantoprazole tableta .............. 17Paroxetine tableta .................. 13Pataday .................................. 17Pegasys .................................. 20Penicillin V Potassium

tableta ................................. 10Perforomist ............................ 22Phenazopyridine .................... 20Phenytoin cápsula,

suspensión........................... 14Picato .................................... 15Pimtrea .................................. 23Pioglitazone ........................... 16Pirmella ................................. 23Plan B One Step ................... 23Plegridy ................................. 13Polyethylene Glycol 3350 ...... 18Potassium Chloride ............... 22Potassium Citrate .................. 22Pradaxa .................................. 11Praluent ................................. 12Pramipexole tableta ............... 14Pravastatin ............................. 12Prednisone tableta ................. 17

Premarin ................................ 24Premphase ............................. 24Prempro ................................. 24Prenisolone solución oral ....... 17Prepopik ................................ 18Prezcobix ............................... 18Prezista .................................. 18Pristiq ER .............................. 13ProAir HFA .......................... 22ProAir Respiclick .................. 22Procrit .................................... 20Progesterone cápsula

micronizada ........................ 24Promethazine/Codeine .......... 20Promethazine/

Dextromethorphan ............. 20Promethazine tableta ............. 21Propranolol cápsula de

liberación prolongada ......... 11Propranolol tableta ................ 11Proventil HFA ....................... 22Pulmicort Flexhaler ............... 22Pulmozyme ............................ 20Pylera ..................................... 17

Q

Quasense ............................... 23Quetiapine tableta ................. 14Quinapril ............................... 11QVAR ................................... 22

R

Rabeprazole tableta ............... 17Raloxifene .........................20, 24Raloxifene tableta .................. 20Ramipril ................................ 12Ranexa ................................... 12Ranitadine jarabe ................... 17Rapaflo .................................. 19Rasuvo ................................... 19Rebif ...................................... 13

31

Reclipsen ............................... 23Rectiv .................................... 20Regranex ................................ 15Relpax .................................... 13Renvela .................................. 20Repatha ................................. 12Restasis .................................. 20Revlimid ................................ 11Reyataz .................................. 18Rezira .................................... 20Ribapak ................................. 18Ribavirin tableta .................... 18Risedronate Sodium tableta ... 20Risperidone tableta ................ 14Rizatriptan ODT, tableta ....... 13Ropinirole tableta .................. 14Rosuvastatin .......................... 12

S

Savaysa .................................. 11Seebri Neohaler ..................... 22Serevent Diskus ..................... 22Seroquel XR .......................... 14Sertraline tableta .................... 13Sildenafil tableta .................... 22Simponi ................................. 19Simvastatin ............................ 12Sirolimus tableta .................... 22Solodyn ................................. 10Sotalol ................................... 12Sovaldi ................................... 18Spiriva Handihaler ................ 22Spiriva Respimat ................... 22Spironolactone ....................... 12Sprintec ................................. 23Sprix ...................................... 21Sronyx .................................... 23Stelara .................................... 19Stendra .................................. 19Stiolto Respimat .................... 22Strattera ................................. 13

Stribild ................................... 18Striverdi Respimat ................. 22Suboxone película .................. 14Subsys .................................... 21Suclear ................................... 18Sucralfate tableta ................... 17Sulfamethoxazole-

Trimethoprim tableta ......... 10Sulfasalazine tableta ............... 18Sumatriptan atomizador

nasal .................................... 13Sumatriptan Succinate

tableta, inyección................. 13Sumavel DosePro .................. 13Suprax cápsula, tableta

masticable, tableta ............... 10Suprep ................................... 18Sustiva ................................... 18Sutent .................................... 11Syeda ..................................... 23Symbicort .............................. 22Synjardy ................................. 16Synthroid ............................... 17

T

Tacrolimus cápsula................. 22Tacrolimus ungüento ............. 15Taltz ...................................... 19Tamiflu .................................. 10Tamoxifen .............................. 24Tamsulosin cápsula ................ 19Tanzeum ................................ 16Targretin cápsula ................... 11Targretin gel .......................... 11Tasigna .................................. 11Tazorac .................................. 15Tecfidera ................................ 13Technivie ............................... 18Telmisartan ............................ 12Telmisartan-

Hydrochlorothiazide ........... 12Temazepam cápsula ............... 14

Terazosin ..........................12, 19Terazosin cápsula, tableta ...... 19Terbinafine tableta ................. 10Testim .................................... 19Testosterone 1 % gel tópico ... 19Testosterone Cypionate

inyección ............................. 19Thrive goma de mascar .......... 22Timolol Maleate 0.25 %,

0.5 % solución oftálmica ..... 17Tivicay ................................... 18Tizanidine tableta .................. 20Tobi Podhaler ........................ 20Tobramycin/Dexamethasone

0.3 %-0.1 % suspensión oftálmica ............................. 17

Tobramycin solución para nebulizar ..................... 20

Tobramycin solución oftálmica ............................. 17

Tolcapone .............................. 14Tolterodine tableta de

liberación prolongada ......... 21Tolterodine tableta ................. 21Topiramate tableta ................. 14Toujeo SoloStar ..................... 16Toviaz .................................... 21Tracleer .................................. 22Tradjenta ............................... 16Tramadol-Acetaminophen .... 21Tramadol tableta de

liberación sostenida ............. 21Tramadol tableta .................... 21Transderm-Scop .................... 17Travatan Z ............................. 17Trazodone tableta .................. 13Tresiba FlexTouch ................. 16Tretinoin ................................ 15Tretinoin Microspheres ......... 15Trezix ..................................... 21

32

Tri-Lo-Estarylla .................... 23Tri-Lo-Marzia ...................... 23Tri-Lo-Sprintec..................... 23Tri-Previfem .......................... 23Tri-Sprintec ........................... 23Triamcinolone Acetonide

crema, loción, ungüento ...... 15Triamcinolone atomizador

nasal .................................... 21Triamterene-

Hydrochlorothiazide ........... 12Triazolam tableta ................... 14Trinessa ................................. 23Trinessa Lo ............................ 23Trintellix ................................ 13Triumeq ................................. 19Trivora ................................... 23Trulicity ................................. 16Truvada .................................. 19Tudorza ................................. 22Tybost .................................... 19Tyvaso .................................... 22

U

Uceris espuma........................ 18Uceris tableta ......................... 18Uloric..................................... 18Uptravi................................... 22Utibron Neohaler .................. 22

V

Vagifem ................................. 24Valacyclovir tableta ................ 10Valaganciclovir ....................... 10Valsartan ................................ 12Valsartan-

Hydrochlorothiazide ........... 12

Varubi .................................... 17Vascepa .................................. 12Vectical .................................. 15Velphoro ................................ 20Veltassa .................................. 20Venlafaxine cápsula de

liberación prolongada ......... 13Venlafaxine tableta ................. 13Ventolin HFA........................ 22Verapamil .............................. 12Verapamil

liberación sostenida ............. 12Vesicare .................................. 21Vestura ................................... 23Viagra .................................... 19Viberzi ................................... 18Vicodin 5/300, 7.5/300,

10/300 mg tableta ............... 21Victoza 2-Pak ........................ 16Victoza 3-Pak ........................ 16Viekira Pak ............................ 18Vigamox ................................ 17Viibryd .................................. 13Viorele ................................... 23Viread .................................... 19Vitekta ................................... 19Vivelle-Dot............................ 24Voltaren gel............................ 21Vytorin .................................. 12Vyvanse .................................. 13

W

Warfarin Sodium ................... 11Welchol ................................. 12Wymza FE ............................ 23

X

Xarelto ................................... 11Xeljanz ................................... 19Xeloda ................................... 11Xigduo XR ............................ 16Xopenex HFA ....................... 22Xopenex para nebulizar ......... 22Xtampza ER .......................... 21Xulane ................................... 23Xyrem .................................... 14

Y

Yasmin 28 .............................. 23Yaz ......................................... 23

Z

Zaleplon cápsula .................... 14Zarah ..................................... 23Zarxio .................................... 20Zelapar .................................. 14Zenchent FE ......................... 23Zenpep .................................. 18Zepatier ................................. 18Zetia ...................................... 12Zetonna ................................. 21Ziprasidone cápsula ............... 14Zohydro ER .......................... 21Zolpidem tableta de liberación

prolongada .......................... 14Zolpidem tableta ................... 14Zonisamide cápsula ............... 14Zovirax crema ........................ 10Zubsolv .................................. 14Zytiga .................................... 11

33

Notas

34

Planilla “Mis Medicamentos”Lleve esta planilla cada vez que visite a un médico. Sus médicos debe estar al tanto de todos los medicamentos que usted toma, y usted también debe tener su propia lista.

Nombre y concentración del medicamento

Nivel del medicamento

Tomo este medicamento para

Indicaciones Médico

Ejemplo: Lisinopril, 20 mg Nivel 1 Presión arterial altaUna tableta

por díaDr . Johnson

La compañía no discrimina por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, edad o discapacidad en actividades ni programas de salud .

Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros . Por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande . Usted también puede pedir un intérprete . Para pedir ayuda, llame al número de teléfono gratuito que se

encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud, de lunes a viernes, de 8 a .m . a 6 p .m . Los usuarios de TTY pueden marcar 711 . Todos los medicamentos de marca son marcas comerciales o marcas registradas de sus respectivos titulares .

Los productos HMO de Oxford están asegurados por Oxford Health Plans (NY), Inc . y Oxford Health Plans (NJ), Inc . Los productos de seguro de Oxford están asegurados por Oxford Health Insurance, Inc .

©2016 Oxford Health Plans LLC . Todos los derechos reservados . Fecha de creación: noviembre del 2016 . Lista de Medicamentos con Receta 2017: Oxford New York y New Jersey:

Traditional de tres niveles8466 Rev 18 MS-16-530MT: 1021246 .1SP 1/17

Para obtener más información

Llámenos al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud. Los usuarios de TTY pueden marcar el 711. Si necesita ayuda en español, llame al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de ID,

1-800-303-6719, 1-888-201-4746.

O bien, visite oxfordhealth.com.

su lista de medicamentos con receta 2017 - oxhp · su lista de medicamentos con receta esta lista...

Documents