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Lista de medicamentos

marzo del 2017

La lista de medicamentos de Phoenix Health

Plan (PHP) también está disponible

para imprimir en

www.phoenixhealthplan.com

La lista de medicamentos de PHP comprende la lista de medicamentos incluidos en la lista que

contiene la cantidad mínima obligatoria de medicamentos preferidos de AHCCCS,

así como los medicamentos que PHP decide tener en adición a esa lista.

PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS

La lista de medicamentos de Phoenix Health Plan (PHP) fue creada para garantizar el uso más seguro, adecuado y rentable de los medicamentos. Teniendo como consideración principal proveer una cobertura integral de medicamentos a los pacientes, la Lista de medicamentos fue evaluada en todas las categorías terapéuticas, y contiene los agentes que ofrecen el mayor valor en cada clase. El uso de la lista de medicamentos de PHP por parte de los proveedores garantiza a nuestros miembros que sus necesidades farmacéuticas se satisfagan con productos de alta calidad y de una manera rentable. El desarrollo y el mantenimiento de la lista de medicamentos es un proceso dinámico y está sujeto a cambios periódicos. COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPÉUTICA DE PHP PROPÓSITO Y OBJETIVOS El Comité de Farmacia y Terapéutica (P & T) de PHP está formado por médicos, farmacéuticos y otros profesionales que representan varias especialidades médicas y cuyo propósito principal es desarrollar y supervisar la Lista de medicamentos de PHP, así como establecer programas y procedimientos para garantizar una terapia de alta calidad, y al mismo tiempo rentable. El P & T de PHP revisa de manera regular los medicamentos nuevos y existentes para cerciorarse de que la Lista de medicamentos satisfaga las necesidades de los miembros y proveedores. FUNCIÓN Y ALCANCE: El P & T tiene las siguientes funciones básicas:

1. Servir de asesores en todos los asuntos relacionados con el uso de medicamentos y la terapia de medicamentos.

2. Revisar periódicamente la Lista de medicamentos de PHP ofrecer asesoramiento al plan con respecto a las modificaciones de dicha lista con base en un análisis objetivo de la seguridad, eficacia y rentabilidad de cada medicamento.

3. Desarrollar programas y materiales educativos para los participantes del plan médico, médicos y farmacias proveedoras en relación con el uso de medicamentos.

4. Evaluar y recomendar pautas de terapia de medicamentos y criterios de autorización previa basados en factores de seguridad, eficacia y rentabilidad.

5. Administrar y revisar la idoneidad del uso de medicamentos. 6. Recomendar políticas y procedimientos relacionados con el manejo la administración de

medicamentos para los miembros del plan médico.

PROCEDIMIENTOS PARA MODIFICAR LA LISTA DE MEDICAMENTOS

Los médicos contratados pueden someter a la consideración del Comité de P&T adiciones, eliminaciones o cambios en los criterios de autorización previa. Estas solicitudes de cambios deberán incluir lo siguiente, según corresponda:

Información del producto

Indicaciones para el uso

Ventaja terapéutica con respecto a medicamentos que ya están en el formulario

El medicamento del formulario actual que reemplazaría el medicamento propuesto

Literatura de apoyo publicada por revistas médicas revisadas por colegas médicos

Nota: No se aceptará material de marketing de las compañías farmacéuticas

Envíe las solicitudes por correo o fax a: Phoenix Health Plan C/O P & T Committee Pharmacy Director 7878 N. 16th St. Suite 105 Phoenix, AZ 85020 Envíe un fax al: (602) 674-6652 ó (888) 887-9982

LA LISTA DE MEDICAMENTOS DE PHP

La Lista de medicamentos de PHP es una lista de medicamentos elegibles para cobertura por parte de PHP e incluye la lista que contiene la cantidad mínima obligatoria de medicamentos preferidos de AHCCCS. Los medicamentos cubiertos se organizan por clase de terapia. Tanto los medicamentos de marca como los genéricos están disponibles, pero, si un medicamento está disponible en forma genérica, solo está cubierta la formulación genérica. Si se pone a la disposición una formulación genérica en algún momento del año, la formulación de marca ya no estará cubierta, y se procesará automáticamente la genérica. Para información específica sobre el medicamento, consulte una fuente de información integral del medicamento, y el prospecto del producto.

Si el nombre de un medicamento no aparece en la Lista de medicamentos, el medicamento requiere una autorización previa. La autorización previa es un requisito de su plan de beneficios de medicinas que ayuda a garantizar el uso adecuado de ciertos medicamentos con receta. El programa está diseñado para prevenir la prescripción o el uso indebido de ciertos medicamentos que pudieran no ser la mejor opción para un problema de salud. Hay algunos medicamentos incluidos en la lista que tienen restricciones especiales y se indican en la última columna de la Lista de medicamentos.

Visite el sitio web www.phoenixhealthplan.com para ver la Lista de medicamentos más actualizada.

MEDICAMENTOS NO CUBIERTOS

Tenga presente que ciertos medicamentos están excluidos por AHCCCS y por lo tanto no están cubiertos por el plan. A fin de reducir el riesgo de efectos adversos en nuestros pacientes, PHP no cubrirá medicamentos prescritos con fines experimentales o de investigación. Esos medicamentos incluyen, entre otros, los siguientes:

Medicamentos y productos que se usan para tratar la disfunción eréctil (ED) Medicamentos que se usan con fines cosméticos (ejemplo, Minosidil tópico) Medicamentos experimental o en fase de prueba Medicamentos comprados fuera de los Estados Unidos

http://www.phoenixhealthplan.com/

Medicamentos de implementación de estudio de eficacia de una medicina (DESI) – es decir, medicamentos no considerados eficaces por la FDA.

Marihuana médica Medicamentos cubiertos por la Parte D de Medicare para los miembros de AHCCCS elegibles para

Medicare, independientemente de que el miembro reciba cobertura de la Parte D de Medicare Medicamentos utilizados para el tratamiento de la infertilidad MEDICAMENTOS INYECTABLES

Los medicamentos inyectables obtenidos con receta, diferentes de insulina, suministros de insulina, y los que se enumeran específicamente en la lista de medicamentos de PHP, son elegibles para cobertura. Tenga presente las posibles restricciones especiales o requisitos de autorización previa en relación con la cobertura de medicamentos inyectables. PHP podrá decidir ofrecer cobertura de otros medicamentos inyectables, y notificará a nuestro gerente de beneficios de farmacia (PBM) que se va a hacer una excepción. No podrá pedírselo a los miembros que surtan la receta en una farmacia de la comunidad y la lleven al consultorio médico para que se la administren.

MEDICAMENTOS SIN RECETA

Si un producto de venta libre (over the counter - OTC) aparece en la Lista de Medicamentos, y se emite una receta y se presenta a la farmacia, el producto estará cubierto por PHP. La insulina y las jeringas para insulina están disponibles para los miembros del plan mediante receta médica. Los medicamentos OTC que no aparecen en la Lista de medicamentos no estarán disponibles para recibir cobertura del plan médico, a menos que se hubiese obtenido antes una autorización previa.

SUMINISTROS DE PRUEBAS PARA DIABÉTICOS

A partir del 15 de junio de 2015, PHP cubre solamente los suministros de pruebas para diabéticos de la marca Abbott (medidores de glucosa y tiras reactivas Freestyle y Precision). Si hay una razón médica por la cual se requiera una marca diferente, los proveedores podrán presentar una solicitud de autorización previa a PHP, y esa solicitud podrá ser aprobada con la documentación de justificación adecuada.

LIMITACIONES Y RESTRICCIONES

El plan podría tener restricciones con respecto a ciertos medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos. Las restricciones son limitaciones en cuanto a cantidades, dosificaciones o ciertos criterios. Los medicamentos que requieren autorización previa o tienen una condición especial (exentos para ciertos proveedores) podrían tener restricciones de cantidad o dosificación. A menos que se indique lo contrario en la Lista de medicamentos, todas las formas y concentraciones de dosificación de un medicamento incluido en la lista están cubiertas.

Terapia gradual

Algunos medicamentos de la Lista de medicamentos que normalmente requieren autorización previa podrían procesarse mediante una terapia gradual, un proceso por etapas que está en el sistema de procesamiento de reclamaciones de la farmacia. El sistema de procesamiento de reclamaciones de la farmacia detecta que el medicamento fue surtido en su primera etapa en el pasado (hasta 90 días) entre los medicamentos con receta surtidos a un miembro. Si un miembro ha cumplido con el procedimiento, no será necesario presentar una solicitud de autorización previa. Los siguientes medicamentos podrían procesarse de esa manera:

Budesonide/Formoterol (Symbicort®), Mometasone/Formoterol (Dulera), Fluticasone/Salmeterol (Advair®): Si se usan para el asma, esos medicamentos estarán disponibles si el miembro ha cumplido con el surtido de su corticosteroide inhalado durante un mínimo de dos meses. Si se usa para EPOC, estos medicamentos estarán cubiertos con autorización previa.

Tolterodine (Detrol®), Tolterodine ER (Detrol LA®): Disponible después de un mínimo de dos surtidos consecutivas recientes de un agente para el control de la vejiga genérico (oxybutynin, oxybutynin XL, trospium)

PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR: Según AHCCCS, la cobertura es solamente para los miembros del Título XIX. Se insta a los miembros a inscribirse en la línea de ASH llamando al 1-800-556-6222. El suministro máximo es de 12 semanas en seis meses.

Autorizaciones previas y excepciones de la Lista de medicamentos

Se insta a los médicos a consultar la Lista de medicamentos de PHP al recetar medicamentos a los miembros del plan. Los medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos están disponibles para los miembros del plan para la gran mayoría de las necesidades terapéuticas. Si el paciente necesita una medicina que no está cubierta, el médico podrá presentar una solicitud mediante el proceso de autorización previa o de excepción de la Lista de medicamentos, utilizando un formulario de autorización previa de medicamento o de solicitud de excepción de la Lista de medicamentos. La documentación de apoyo para la solicitud y el formulario de solicitud debidamente lleno deberán enviarse por fax a PHP c/o Pharmacy Services al (602) 674-6652 o (888) 887-9982 La información presentada deberá contener el diagnóstico para la terapia solicitada, los fracasos terapéuticos del pasado en la Lista de medicamentos, así como cualquier otra información pertinente del paciente, como paneles de colesterol, estudios del hierro y otros análisis de laboratorio que justifiquen la solicitud, de conformidad con las Políticas y procedimientos de PHP. A fin de mantener la continuidad de la atención y la seguridad de los medicamentos, las muestras no se consideran como una prueba terapéutica. Sin embargo, las cantidades de prueba de medicamentos incluidos en la Lista de medicamentos o autorizados por el plan médico se considerarán para la continuidad de la atención.

Cantidades de la receta

Las recetas deben emitirse por escrito para un suministro terapéutico de medicinas. La cantidad para tratar adecuadamente un problema médico puede ser un suministro para 2, 7 o 14 días, hasta un máximo de un suministro de 30 días. Las cantidades de prueba podrán usarse al probar nuevos tratamientos, si corresponde.

RECETAS POR TELÉFONO

Cuando sea posible, el paciente deberá recibir la receta de un medicamento incluido en la Lista de medicamentos por escrito. Ello permitirá al paciente usar la farmacia de la red más conveniente y permitirá a la farmacia surtir la receta después de horas normales de oficina.

RECETAS INDIVIDUALES

Cada receta deberá ser legalmente prescrita para una persona solamente. Si se está prescribiendo para una familia, cada miembro de la familia deberá recibir una receta.

PHOENIX HEALTH PLAN LISTA DE MEDICAMENTOS CON RECETA VIGENTE A PARTIR DEL 1 de marzo del

2017

1

Clase del medicamento

Subgrupo del medicamento

Información

adicional

Nombre genérico Referencia

Nombre de marca

Requisitos especiales:

QL: Límite de cantidad

PA: Se requiere autorización previa ST: Terapia gradual

Analgésicos y antiinflamatorios

No narcóticos Paracetamol (acetaminophen) (cápsulas, tabletas, supositorios,

suspensión, elixir, tabletas masticables) Tylenol

Aspirina (tabletas masticables, supositorios,

tabletas) Aspirina

Aspirina con agente antiácido Bufferin, Ascriptin

Tramadol (tabletas) Ultram QL:180 cada 30 días

NSAIDS (medicamentos antiinflamatorios no esteroideos)

Diclofenac (tabletas con capa entérica (EC)) Voltaren

Diclofenac ER (tabletas) Voltaren-XR

Diclofenac/ Misoprostol

(tabletas con capa entérica (EC)) Arthrotec

Diflunisal (tabletas) Dolobid

Etodolac (cápsulas, tabletas) Varios

Fenoprofen (cápsulas, tabletas) Nalfon

Flurbiprofen (tabletas) Ansaid

Ibuprofen (cápsulas, tabletas, suspensión,

tabletas masticables) Motrin, Advil

Indomethacin (cápsulas, supositorios,

suspensión) Indocin, Indomethacin

CR

Ketoprofen (cápsulas) Orudis

Ketorolac (tabletas orales) Toradol QL: 20 cada 30 días

Meloxicam (suspensión, tabletas) Mobic

Nabumetone (tabletas) Relafen

Naproxen (tabletas, suspensión) Naprosyn

Naproxen Sodio (tabletas) Anaprox, Aleve

Oxaprozin (tabletas) Daypro


2017

2



Información

adicional


Nombre de marca




Piroxicam (cápsulas) Feldene

Salsalate (tabletas) Disalcid

Sulindac (tabletas) Sulindac

Inhibidor de Cox 2

Celecoxib (cápsulas) Celebrex PA

Narcóticos de acción rápida Se requiere autorización previa (PA) para más de 2 productos de acción rápida.

Acetaminophen)/codeína (solución, tabletas) Tylenol con codeína QL:180 cada 30 días

Butalbital -APAP-Cafeína -Codeína (cápsulas) Fioricet con codeína QL:180 cada 30 días

Butalbital -APA-Cafeína -Codeína (cápsulas) Fiorinal con codeína QL:180 cada 30 días

Hydrocodone-Ibuprofen (tabletas) Vicoprofen QL:180 cada 30 días

Hydrocodone/APAP (solución, tabletas, cápsulas) Varios QL:180 cada 30 días

Hydromorfona (líquido, supositorio, tabletas) Dilaudid QL:180 cada 30 días

Meperidine (tabletas) Demerol QL:180 cada 30 días

Morfina (solución, supositorio, tabletas IR) Roxanol

QL: 500ml cada 30 días

QL: 180 cada 30 días

QL:90 cada 30 dias

Oxicodona - ASA Percodan QL:180 cada 30 días

Oxicodona - APAP (tabletas, solución, cápsulas) Percocet, Tylox QL:180 cada 30 días

Oxicodona - IR (tabletas, cápsulas, solución) Roxicodona, Oxyfast QL:180 cada 30 días

Tramadol (tabletas) Ultram QL:180 cada 30 días

Narcóticos de acción prolongada

Buprenorfina

(parche transdermico) Butrans

PA Agente preferido de

AHCCCS

Fentanyl (parche transdermico) Duragesic


AHCCCS

Hidrocodona (tableta) Hysingla ER


AHCCCS


2017

3



Información

adicional


Nombre de marca




Metadona (suspensión, tabletas, solución)

Dolophine Metadona Intensol

PA QL:180 cada 30 días QL: 500 ml cada 30

días

Morfina ER (tabletas) MS Contin


AHCCCS QL: 90 cada 30 días

Morfina/Naltrexone (capsulas) Embeda


AHCCCS

Tramadol ER (tabletas) Tramadol ER

PA QL: 30 cada 30 días

Oxicodona ER (tabletas) Oxycontin



anfiinfecciosos antimicóticos Clotrimazole (troche) Clotrimazole

Fluconazole (suspensión, tabletas) Diflucan

QL:600ml cada 30

días QL: 60 cada 30 días

Flucytosine (cápsulas) Ancobon PA

Griseofulvin Microsize (microtamaño)

(suspensión, tabletas)

Griseofulvin Microsize (microtamaño),

Grifulvin V

Griseofulvin Ultramicrosize (ultra microtamaño)

(tabletas) Gris-Peg

Nystatin (cápsulas, polvo, tabletas) Bio-Statin, Nystatin

Itraconazole (cápsulas, solución, tabletas) Sporanox, Onmel PA

Ketoconazole (tabletas) Ketoconazole

Posaconazole (suspensión, tabletas) Noxafil PA

Terbinafine (paquetes, tabletas) Lamisil QL: 90 cada año

Voriconazole (suspensión, tabletas) Vfend PA

Antimicobacterianos - tuberculosis

Dapsone (tabletas) Dapsone

Ethambutol (tabletas) Myambutol


2017

4



Información

adicional


Nombre de marca




Isoniazid (jarabe, tabletas) Varios

Pyrazinamide (tabletas) Pyrazinamide

Rifampin (cápsulas) Rifadin

Antiretrovirales e inhibidores de la proteasa

Abacavir/Lamivudine/Zidovudine (tabletas) Trizivir

Abacavir/Dolutegravir/Lamivudine (tabletas) Triumeq

Sulfato de Abacavir (solución, tabletas) Ziagen

Sulfato de Abacavir/Lamivudine (tabletas) Epzicom

Sulfato de Atazanavir (cápsulas, paquetes) Reyataz

Atazanavir/Cobicistat (tabletas) Evotaz

Etanolato de Darunavir (suspensión, tabletas) Prezista

Darunavir/Cobicistat (tabletas) Prezcobix

Delaviridine Mesylate (tabletas) Rescriptor

Didanosine (cápsulas, solución)

Videx EC, Videx pediatric

Dolutegravir (tabletas) Tivicay PA

Efavirenz (cápsulas, tabletas) Sustiva

Efavirenz/Emtricitab/Tenofovir (tabletas) Atripla

Emtricitabine (cápsulas, solución) Emtriva

Emtricitabine, Rilpivirine, Tenofovir (tabletas) Complera

Emtricitabine/Tenofovir (tabletas) Truvada PA

Emtricitabine/Tenofovir/Cobicistat/Elvitegravir (tabletas) Stribild PA

Enfuvirtide (solución) Fuzeon



2017

5



Información

adicional


Nombre de marca




Etravirine (tabletas) Intelence

Elvitegravir (tabletas) Vitekta PA

Cobicistat (tabletas) Tybost


Fosamprenavir Calcium (suspensión, tabletas) Lexiva

Sulfato de Indinavir (cápsulas) Crixivan

Lamivudine (solución, tabletas) Epivir

Lamivudine/Zidovudine (tabletas) Combivir

Lopinavir/Ritonavir (solución, tabletas) Kaletra

Maraviroc (tabletas) Selzentry PA

Nelfinavir Mesylate (tabletas) Viracept

Nevirapine (suspensión, tabletas) Viramune

Nevirapine (tabletas) Viramune XR

Raltegravir Potassium (tabletas masticables, paquetes,

tabletas) Isentress

Rilpivirine (tabletas) Edurant

Ritonavir (cápsulas, solución, tabletas) Norvir

Mesilato de Saquinavir (cápsulas, tabletas) Invirase

Stavudine (cápsulas, solución) Zerit

Fumarato de disoproxil Tenofovir (tabletas) Viread

Tipranavir (cápsulas, solución) Aptivus

Zidovudine (cápsulas, jarabe, tabletas) Retrovir

Antiviral - CMV Cidofovir IV Vistide PA

Foscarnet Sodio (solución) Foscavir PA

Ganciclovir Sodio (solución) Cytovene PA


2017

6



Información

adicional


Nombre de marca




Valganciclovir HCl (solución, tabletas) Valcyte PA

Antiviral - Hepatitis B Adefovir Dipivoxil (tabletas) Hepsera PA

Entecavir (solución, tabletas) Baraclude PA

Telbivudine (tabletas) Tyzeka PA

Antiinfecciosos (continuación)

Hepatitis C - Oral

Sofosbuvir/Velpatasvir (tabletas) Epclusa


AHCCCS para: Genotipos 2 Genotipos 3

Ledipasvir/Sofosbuvir (tabletas) Harvoni


AHCCCS

Ombitasvir/Paritaprevir/Ritonavir (tabletas) Technivie


AHCCCS

Ombitasvir/Paritaprevir/ Ritonavir/Dasabuvir

Viekira Pak


AHCCCS

Ombitasvir/Paritaprevir/ Ritonavir/Dasabuvir

(tabletas) Viekira XR


AHCCCS

Elbasvir/Grazoprevir (tabletas) Zepatier


AHCCCS

Ribavirin (cápsulas, solución, tabletas)

Copegus, Rebetol, Ribapak, Ribasphere


AHCCCS

Heptitis C -Inyectable Interferon Alfa-2b Intron A PA

Interferon Alfa-N3 Alferon N PA

Interferon Alfacon-1 Infergen PA

Interferon Gamma-1B Actimmune PA

Peginterferon Alfa-2B (antineoplastic) kit Sylatron PA

Peginterferon Alfa-2A (solución, jeringa)

Pegasys, Pegasys Proclick


AHCCCS

Peginterferon Alfa-2B Pegintron


AHCCCS


2017

7



Información

adicional


Nombre de marca




Antiviral - Influenza

Fosfato de Oseltamivir (cápsulas, suspensión) Tamiflu

Se requiere autorización previa (PA) para mas de

1 receta en 270 días QL: suministro para

10 días

Rimantadine HCl (tabletas) Flumadine

Zanamivir Relenza Diskhaler

Se requiere autorización previa (PA) para mas de

1 receta en 270 días QL: suministro para

10 días

Antiviral - Misceláneos

Acyclovir

(suspensión, tabletas) Zovirax

Acyclovir (ungüento) Zovirax

QL: 15gm cada 30 dias

Famciclovir (tabletas) Famvir PA

Valacyclovir HCl (tabletas) Valtrex

RSV

Palivizumab (solución) Synagis

PA- Si se aprueba,

podría pedírsele a la persona que prescribe que

compre y facture una reclamación

médica por el medicamento

Antibióticos - Cefalosporinas

1ra generación

Cefadroxil (cápsulas, suspensión, tabletas) Duricef

Cephalexin (cápsulas, suspensión, tabletas) Keflex


2da generación

Cefaclor (cápsulas, suspensión) Ceclor

Cefixime (Cápsulas, tabletas masticables,

suspensión, tabletas) Suprax QL: 1 cada 30 días

Cefprozil (suspensión, tabletas) Cefzil

Cefuroxime Axetil (suspensión, tabletas) Ceftin


3ra generación

Cefdinir (cápsulas, suspensión) Omnicef


2017

8



Información

adicional


Nombre de marca




Cefpodoxime (suspensión, tabletas) Vantin

Antibióticos - Macrólidos Azitromicina (paquetes, suspensión, tabletas) Zithromax

Clarithromycin (suspensión, tabletas) Biaxin, Biaxin XL

Antibióticos - misceláneos Clindamicina (cápsulas) Cleocin

Chloroquine (tabletas) Aralen

Dapsone (tabletas)

Linezolid (suspensión, tabletas) Zyvox PA

Metronidazole (cápsulas, tabletas) Flagyl

Sulfato de Neomicina (tabletas) Varios

Nitrofurantoin (cápsulas) Macrodantin

Piperazine (suspensión, tabletas) Vermizine

Primaquine (tabletas)

Pyrimethamine (tabletas) Daraprim

Tobramicina (solución) Tobi PA

Vancomicina (cápsulas) Vancocin PA

Vancomicina (solución) First-Vancomycin 25 PA

Vancomicina polvo para solución Varios

Antibióticos - Penicilinas Amoxicilina (càpsulas, tabletas masticables,

suspensión, tabletas) Amoxil

Amoxicilina/Clavulanato (tabletas masticables, suspensión,

tabletas) Augmentin,

Augmentin XR

Ampicilina (cápsulas, suspensión) Ampicilina

Dicloxacilina (cápsulas) Dicloxacilina Sodio


2017

9



Información

adicional


Nombre de marca




Penicilina V Potasio (solución, tabletas) Penicilina V Potasio

Antibióticos - Quinolonas Ciprofloxacin (tabletas) Cipro

Levofloxacin (solución, tabletas) Levaquin

Ofloxacin (tabletas) Floxin

Antibióticos - Sulfonamidas Eritromicina/Sulfoxazole (suspensión) E.S.P.

Sulfadiazine (tabletas) Varios

Sulfamethoxazole/ Trimethoprim

(suspensión, tabletas) Sulfatrim Pediatric,

Bactrim

Antibióticos - Tetraciclinas Demeclociclina (tabletas) Demeclociclina PA

Hiclato de Doxiciclina (cápsulas, tabletas) Vibramicina, Oraxyl

Minociclina (cápsulas) Minocin

Antineoplásicos

Presente una autorización previa para los agentes oncológicos que no aparecen en la lista.

Mieloma múltiple Lenalidomide (cápsulas) Revlimid PA

Thalidomida (cápsulas) Thalomid PA

Agentes misceláneos

Axitinib (tabletas) Inlyta PA

Belinostat (solución) Beleodaq

Bexarotene (cápsulas) Targretin PA

Bicalutamide (tabletas) Casodex

Busulfan (tablets) Myleran

Ceritinib (cápsulas) Zykadia

Chlorambucil (tabletas) Leukeran

Crizotinib (cápsulas) Xalkori PA

Ciclofosfamida (cápsulas, tabletas) Cytoxan

Dasatinib (tabletas) Sprycel PA


2017

10



Información

adicional


Nombre de marca




Erlotinib (tabletas) Tarceva PA

Etoposide (cápsulas) Etoposide PA

Everolimus (tabletas, tabletas solubles)

Afinitor, Afinitor disperz PA

Flutamide (cápsulas) Varios

Gefitinib (tabletas) Iressa PA

Hydroxyurea (cápsulas) Hydrea

Ibrutinib (cápsulas) Imbruvica PA

Idelalisib (tableta) Zydelig

Imatinib (tabletas) Gleevec PA

Lapatinib (tabletas) Tykerb PA

Leuprolide

Lupron Depot Kit de 3 meses y 4

meses Lupron Depot-Ped PA

Megestrol (suspensión, tabletas) Megace

Melphalan (tabletas) Alkeran

Mercaptopurine (suspensión, tabletas) Purixan, Purinethol

Methotrexate (tabletas) Methotrexate

Nilotinib (cápsulas) Tasigna PA

Pazopanib (tabletas) Votrient PA

Ponatinib (tabletas) Iclusig PA

Procarbazine (cápsulas) Matulane

Ruxolitinib (tabletas) Jakafi PA

Sorafenib (tabletas) Nexavar PA


2017

11



Información

adicional


Nombre de marca




Sunitinib (cápsulas) Sutent PA

Thioguanine (tabletas) Tabloid

Toremifene (tabletas) Fareston PA

Vandetanib (tabletas) Caprelsa PA

Vemurafenib (tabletas) Zelboraf PA

Vorinostat (cápsulas) Zolinza PA

Rescate de la Quimioterapia/antídoto Agentes

Leucovorin (tabletas) Leucovorin Calcio PA

Antitusígenos

No narcóticos para la tos Preparaciones Guaifenesin/Dextromethorphan

Robitussin DM, Various Generics


Guaifenesin/Dextromethorphan/Pseudoephedrine

Robitussin CF, Varios genéricos


Dextromethorphan, Brompheniramine/Pseudoephedrine

CardoDex DM, Sildec DM, Andehist DM, etc.


Phenylephrine/ Chlorpheniramine/ Dextromethorphan

(gotas, líquido, jarabe, tabletas) Cardec DM Gotas, Rondec DM Gotas

Se requiere autorización previa (PA) para edades

menores de 6 años QL: 480ml cada 30

días

Promethazine/Dextromethorphan (jarabe) Varios


Promethazine/Phenylephrine (jarabe) Varios


Benzonalato (cápsulas de gel suave) Tessalon Perles

Guaifenesin (tabletas) Mucinex

Guaifenesin (líquido, tabletas) Robitussin simple


Phenylephrine/Guaifenesin (càpsulas, líquido, jarabe, tabletas) Varios

QL:480ml cada 30 días

Preparaciones narcóticas para la tos - Productos de Hidrocodona/codeína

Guaifennisin/codeína Cheratussin AC,

Mytussin AC, Various QL: 480ml cada 30

días

Pseudoefedrina Con Codeína/ Guaifenesin

(jarabe) Cheratussin DAC QL: 240ml cada 12

días


2017

12



Información

adicional


Nombre de marca




Hidrocodona/Homatropiina (jarabe, tabletas) Hydromet, HCTussin


Promethazine/Codeína (jarabe) Varios


Trastornos autoinmunitarios

Reumatologia, GI y Psoriasicos

Inyectable

Adalimumab Humira

PA Agente Preferido de

AHCCCS

Etanercept Enbrel


AHCCCS

Oral Leflunomide (tabletas) Arava

Hidroxicloroquina (tabletas) Plaquenil

Methotrexate (tabletas) Rheumatrex

Cardiovasculares Antiarrítmicos Amiodarona (tabletas) Pacerona 200mg

Fosfato de Disopiramida (cápsulas) Norpace, Norpace CR

Dofetilide (cápsulas) Tikosyn PA

Dronedarone HCl (tabletas) Multaq PA

Flecainide Acetato (tabletas) Tambocor

Mexiletine HCl (cápsulas) Mexitil

Propafenone HCl (cápsulas, tabletas) Rythmol, Rythmol SR

Quinidina Gluconato (tabletas)

Quinidina Gluconato CR

Quinidina Sulfato (tabletas)

Quinidina Sulfato, Quinidina Sulfato ER

Antihipertensivos Inhibidores de Ace y productos de combinación

Benazepril (tabletas) Lotensin

Captopril (tabletas) Capoten

Captopril-HCTZ (tabletas) Capozide

Enalapril Maleate (solución, tabletas) Vasotec


2017

13



Información

adicional


Nombre de marca




Enalapril-HCTZ (tablets) Vasoretic

Fosinopril Sodio (tabletas) Monopril

Fosinopril-HCTZ (tabletas) Monopril HCT

Lisinopril (tabletas) Prinivil, Zestril

Lisinopril-HCTZ (tabletas) Zestoretic

Moexipril (tabletas) Univasc

Moexipril-HCTZ (tabletas) Uniretic

Perindopril (tabletas) Aceon

Quinapril HCl (tabletas) Accupril

Quinapril-HCTZ (tabletas) Accuretic

Ramipril (cápsulas) Altace

Trandolapril (tabletas) Mavik

Antihipertensivos ARB y productos de combinación

Irbesartan (tabletas) Avapro

Losartan (tabletas) Cozaar

Losartan/HCTZ (tabletas) Hyzaar

Valsartan (tabletas) Diovan

Valsartan/HCTZ (tabletas) Diovan/HCT

Antihipertensivos Betabloqueadores y productos de combinación

Atenolol (tabletas) Tenormin

Atenolol/ Chlorthalidone

(tabletas) Tenoretic 50

Bisoprolol/HCTZ Ziac

Carvedilol (tabletas) Coreg IR solamente

Labetalol (tabletas) Trandate


2017

14



Información

adicional


Nombre de marca




Metoprolol Succinato (tabletas) Toprol XL

Metoprolol Tartrato (tabletas) Lopressor

Nadolol (tabletas) Corgard

Pindolol (tabletas) Visken

Propranolol (cápsulas, solución, tabletas)

Inderal LA , Inderal

Sotalol HCL (solución, tabletas) Sotylize, Betapace

Antihipertensivos Nitratos Isosorbide Dinitrato (cápsulas, tabletas sublinguales,

tabletas)

ISDI, Isordil Titradose

Dilatrate-SR

Isosorbide Mononitrato (tabletas)

ISMO, Imdur

Nitroglicerina (cápsulas, tabletas sublinguales)

Nitrostat Nitro-Time

Nitroglicerina tópica (ungüento) Nitro-BID

Nitroglicerina (parche) Minitran

Antihipertensivos Misceláneos Digoxin (solución, tabletas) Lanoxin

Doxazosin (tabletas) Cardura

Hydralazine (solución, tabletas) Apresoline

Minoxidil (tabletas) Minoxidil

Prazosin (cápsulas) Minipress

Ranolazine (tabletas) Ranexa PA

Terazosin (cápsulas) Hytrin

Cardiovasculares (continuación)

Bloqueadores de canales de calcio

Amlodipina Besilato (tabletas) Norvasc QL:30 cada 30 días

Diltiazem (tabletas) Cardizem QL:30 per 30 days

Diltiazem CD (cápsulas de liberación prolongada

de 24 horas )

Cartia XT, Cardizem CD, Dilacor XT, Dilt CD, DILT XR, Taztia

XT, Tiazac QL:30 cada 30 días


2017

15



Información

adicional


Nombre de marca




Diltiazem ER (cápsulas de liberación prolongada

de 12 horas ) Varios QL:60 cada 30 días

Diltiazem LA (cápsulas de liberación prolongada

de 24 horas) Cardizem LA, Matzim

LA QL:30 cada 30 días

Felodipine (tabletas) Felodipine ER

Isradipine (cápsulas) Dynacirc

Nicardipine (cápsulas)

Nicardipine HCL, Cardene SR

Nifedipine (cápsulas) Procardia

Nifedipine XL (tabletas de liberación prolongada

de 24 horas) Adalat CC QL:30 cada 30 días

Nimodipine (cápsulas, solución) Nimotop, Nymalize

Nisoldipine ER (tabletas) Sular

Verapamil (tabletas) Calan

Verapamil ER (cápsula de liberación prolongada

de 24 horas ) Verelan PM QL:30 cada 30 días

Verapamil ER (tableta de liberación prolongada de

24 horas) Calan SR QL:30 cada 30 días

Agentes reductores del colesterol y los Agentes

Secuestradores de ácidos biliares

Cholestyramine Light/ Cholestyramine

(paquetes, polvo) Prevalite, Questran

Colestipol HCl (gránulos, paquetes, tabletas) Colestid

Derivados del ácido fólico

Fenofibrato (cápsulas, tabletas) Fenofibrato

Ácido fenofíbrico (tabletas) Fibricor

Gemfibrozil (tabletas) Lopid

Miscelá-neos

Ezetimibe (tabletas) Zetia PA

Omega-3 FFA OTC Aceite de pescado


2017

16



Información

adicional


Nombre de marca




Derivados del ácido nicotínico

Niacina (tabletas) Niacin

Estatinas Atorvastatin (tabletas) Lipitor QL:30 cada 30 días

Lovastatin (tabletas) Mevacor QL:30 cada 30 días

Pravastatin Sodium (tabletas) Pravachol QL:30 cada 30 días

Simvastatin (tabletas) Zocor QL:30 cada 30 días

Diuréticos Diuréticos de asa

Bumetanide (tabletas) Varios

Furosemide (solución, tabletas) Lasix

Torsemide (tabletas) Demadex

Diuréticos tiazídicos

Chlorothiazide (suspensión, tabletas) Varios

Hydrochlorothiazide (cápsulas) Varios

Miscelá-neos

Acetazolamide (cápsulas) Diamox

Amiloride (tabletas) Midamor

Amiloride/HCTZ (tabletas) Moduretic

Chlorthalidone (tabletas) Varios

Eplerenone (tabletas) Inspra PA

Indapamide (tabletas) Varios

Metolazone (tabletas) Zaroxolyn

Spironolactone (tabletas) Aldactone

Spironolactone/Hydrochlorothiazide (tabletas) Aldactazide

Triamterene/HCTZ (cápsulas, tabletas) Dyazide, Maxzide-25

Cardiovasculares (continuación)

Productos de uso emergente Epinefrina Adrenaclick

Agente Preferido de AHCCCS


2017

17



Información

adicional


Nombre de marca




Epinefrina

EpiPen Auto-Injector, EpiPen Jr Auto-

Injector

QL: 2 cada 30 días Agente Preferido de

AHCCCS

Agentes misceláneos Clonidina hidrocloruro (tabletas) Catapres

Clonidina parche transdérmico Catapres TTS-1

Digoxin (solución, tabletas) Digoxin, Lanoxin

Guanfacine (tabletas) Tenex

Hydralazine (tabletas) Apresoline

Methyldopa (tabletas) Aldomet

Midodrine (tabletas) Proamatine

Ranolazine (tabletas) Ranexa PA

Sacubitril/Valsartan (tabletas) Entresto PA

Hipertensión pulmonar Ambrisentan (tabletas) Letairis PA

Bosentan (tabletas) Tracleer PA

Epoprostenol (solución) Flolan PA

Iloprost (solución) Ventavis PA

Sildenafil (suspensión, tabletas) Revatio PA

Tadalafil (tabletas) Adcirca PA

Treprostinil Sodio (solución) Remodulin PA

Treprostinil (solución) Tyvaso PA


2017

18



Información

adicional


Nombre de marca




Sistema nervioso central

ADHD Se requiere autorización previa (PA) para personas menores de 6 años

no estimulantes

Atomoxetine (cápsulas)

Strattera


QL: 30 cada 30 días Marca solamente

Clonidine HCL (tabletas) Kapvay


QL:120 cada 30 dias Marca solamente

Guanfacine ER (tabletas) Guanfacine ER



Anfetamina/ D-Anfetamina XR

(cápsulas) Adderall XR


QL: 30 cada 30 días Marca solamente

Anfetamina/ D-Anfetamina

(tabletas) Adderall



Dextroamphetamine IR 5mg, 10mg (tabletas) Dexedrine



Dextroamphetamine ER 5mg, 10mg, 15mg (capsulas) Dexedrine Spansule

Agente Preferido de


Dexmethylphenidate (tabletas) Focalin


Marca solamente


Dexmethylphenidate ER (capsules) Focalin XR


Marca solamente


Lisdexamfetamine (capsula) Vyvanse


Marca solamente

QL:30 cada 30 dias

Metilfenidato (tabletas masticadas) Methylin


QL: 90 cada 30 dias

Estimulantes Metilfenidato

(solución) Methylin


Marca solamente



2017

19



Información

adicional


Nombre de marca




Metilfenidato (parche transdermico) Daytrana


Marca solamente


Metilfenidato CD (capsula) Metadate CD


Marca solamente


Metilfenidato clorhidrato (suspensión) Quillivant XR


Marca solamente


Metilfenidato clorhidrato (tabletas masticadas) Quillichew ER


Marca solamente


Metilfenidato LA 20mg, 30mg, 40mg

(capsulas) Metilfenidato LA



Metilfenidato LA 10mg (capsulas) Ritalin LA

Agente Preferido de

AHCCCS Marca solamente


Metilfenidato 5mg, 10mg, 20mg

(tabletas)

Ritalin

Agente Preferido de


Metilfenidato ER 18mg, 27mg, 36mg, 54mg

(tabletas) Concerta



Anticonvulsivos Carbamazepine

(tabletas masticables, cápsulas, suspensión, tabletas)

Carbatrol, Tegretol,

Epitol, Equetro, Tegretol XR

Clobazam (suspensión, tabletas) Onfi PA

Clonazepam (tabletas)

Klonopin

Se requiere autorización previa (PA) para repetir

más de un ansiolítico

0.5mg, 1mg QL:120 cada 30 días

2mg QL: 60 cada 30 días


2017

20



Información

adicional


Nombre de marca




Clonazepam (ODT) Clonazepam ODT

Se requiere autorización previa (PA) para repetir

más de un ansiolítico

0.125mg, 0.25mg, 0.5mg, 1mg

QL:120 cada 30 días 2mg


Diazepam (gel rectal) Diastat

2.5mg,10mg, 20mg QL: 2 cada 30 días

Divalproex (cápsulas, tabletas)

Depakote Sprinkles, Depakote ER,

Depakote

Ethosuximide (cápsulas, solución) Zarontin

Felbamate (suspensión, tabletas) Felbatol

Gabapentin (cápsulas, solución, tabletas) Neurontin

Lamotrigine (tabletas masticables, tabletas,

ODT)

Lamictal+ B135, Lamictal,

Lamictal XR, Lamictal ODT

Levetiracetam (solución, tabletas) Keppra, Keppra XR

Lacosamide (solución, tabletas) Vimpat PA

Oxcarbazepine (suspensión, tabletas) Trileptal

Fenobarbital (solución, tabletas) Fenobarbital

Phenytoin (tabletas masticables, cápsulas,

suspensión) Dilantin Infatablets,

Dilantin, Dilantin-125

Pregabalin (cápsulas, solución) Lyrica PA

Primidone (tabletas) Mysoline

Rufinamide (suspensión, tabletas) Banzel PA

Tiagabine (tabletas) Gabitril PA

Topiramate (càpsulas de gránulos, tabletas)

Topamax, Topamax gránulos

Valproate (jarabe) Depakene+B252


2017

21



Información

adicional


Nombre de marca




Ácido valproico (cápsulas) Depakene

Zonisamide (cápsulas) Zonegran

Sistema nervioso central (continuación)

Antidepresivos

Se requiere autorización previa (PA)

para edades menores de 6

años

SSRIs

Citalopram (solución, tabletas) Celexa

Escitalopram (solución, tabletas)

Lexapro

Fluoxetine (cápsulas, solución) Prozac

Fluvoxamine (tabletas) Luvox, Luvox CR

Paroxetine (suspensión, tabletas) Paxil, Paxil CR

Sertraline (concentrado, tabletas) Zoloft

SARIs Nefazodona (tabletas) varios

Trazodone (tabletas) Desyrel

NDRIs Bupropion IR, SR, XL

(tabletas)

Wellbutrin IR, Budeprion SR, Wellbutrin XL

SNRIs Desvenlafaxina (tabletas) Pristiq

Duloxetina (capsulas) Cymbalta

Venlafaxina (tabletas) Effexor

Venlafaxina ER (cápsulas) Effexor XR

Misceláneos

Mirtazapine (tabletas, ODT)

Remeron, Remeron Soltab

Combinacion Fluoxetina/Olanzapina (capsulas) Symbyax

MAOIs

Isocarboxazid (tabletas) Marplan


menores de 6 años

Fenelzina (tabletas) Nardil


menores de 6 años


2017

22



Información

adicional


Nombre de marca




Tranilcipomina (tabletas) Parnate


menores de 6 años

Tricíclicos

Amitriptilina (tabletas) Elavil


menores de 6 años

Amoxapina (tabletas) Varios


menores de 6 años

Clomipramine (cápsulas) Anafranil


menores de 6 años

Desipramine (tabletas) Norpramin


menores de 6 años

Doxepin (cápsulas, solución) Doxepin


menores de 6 años

Imipramine HCL (tabletas) Tofranil


menores de 6 años

Imipramine Pamoato (cápsulas) Tofranil-PM

Se requiere autorización previa (PA) para edades menores de 6 años

Maprotiline (tabletas) Ludiomil


menores de 6 años

Nortriptyline (cápsulas, solución) Pamelor


menores de 6 años

Protriptiliina (tabletas) Vivactil


menores de 6 años

Trimipramina (capsulas) Surmontil


menores de 6 años


2017

23



Información

adicional


Nombre de marca




Antimigraña/ dolor de cabeza

Misceláneos –Tabletas orales Preparación recctal

Butalbital-APAP-Cafeína (cápsulas, tabletas)

Fioricet, Esgic

Butalbital-ASA-Cafeína (cápsulas, tabletas) Fiorinal

Ergotamina Tartrato/Cafeína (tabletas) Cafergot

Ergotamina Tartrato/Cafeína (supositorios) Migergot QL: 12 cada 30 días

Triptans Rizatriptan (tabletas) Maxalt

QL: 9 tabletas cada 30 días

Sumatriptan (tabletas, inyecciones y rociadores

nasales) Imitrex

QL: 9 tabletas cada 30 días

QL: 2 inyecciones cada 30 días

QL: 6 dosis cada 30 días

Agentes antiparkinsonianos Amantadine (cápsulas, jarabe, tabletas) Symmetrel

Benztropine (tabletas) Cogentin

Bromocriptina mesilato (cápsulas, tabletas) Parlodel

Carbidopa-levodopa (tabletas, ODT) Sinemet

Entcatapone (tabletas) Comtan

Pramipexole (tabletas) Mirapex

Ropinirole (tabletas) Requip

Selegiline (cápsulas, tabletas) Eldepryl

Trihexifenidil (elixir, tabletas) Artane


2017

24



Información

adicional


Nombre de marca




Ansiolíticos e hipnóticos Ansiolíticos - Se requiere aprobación previa para más de una receta de ansiolíticos por mes. Hipnóticos - Se requiere aprobación previa para más de una receta de hipnóticos por mes.

Ansiolíticos

Alprazolam (ODT, tabletas) Niravam, Xanax

0.25mg, 0.5mg, 1mg QL:120 cada 30 días


Alprazolam Alprazolam Intensol

1mg/ml QL: 60ml cada 15

días

Alprazolam SR 24HR (tabletas) Xanax XR

0.5mg, 1mg, 2mg, 3mg


Buspirone (tabletas) Buspar

5mg, 7.5mg, 10mg, 15mg



Clonazepam (tabletas) Klonopin



Chlordiazepoxide (cápsulas) Librium

5mg, 10mg, 25mg QL:60 cada 30 días

Clorazepate Dipotasio (tabletas) Tranxene T

3.75mg, 7.5mg



Diazepam (tabletas) Valium


Diazepam Diazepam Intensol

5mg/ml QL:60ml cada 30

días

Diazepam (solución) Diazepam


días

Lorazepam (tabletas) Ativan


2mg QL: 60 cada

30 días

Lorazepam Lorazepam Intensol


dias

Oxazepam (cápsulas) Serax



2017

25



Información

adicional


Nombre de marca




Hipnóticos Hidrato de cloral (cápsulas) Somnote QL:30 cada 30 días

Estazolam (tabletas) Prosom QL:30 cada 30 días

Flurazepam (cápsulas) Dalmane QL:30 cada 30 días

Ramelteon (tabletas) Rozerem PA

Temazepam (cápsulas) Restoril

15mg, 30mg QL:30 cada 30 días

Zaleplon (cápsulas) Sonata QL:30 cada 30 días

Zolpidem Tartrato (tabletas) Ambien

QL: 30 para 10mg cada 30 días

QL: 60 para 5 mg cada 30 días

Trastornos cognitivos

Inhibidores de la Acetilcolinesterasa

Donepezil (tabletas, ODT) Aricept, Aricept ODT

PA

Galantamine (cápsulas, solución, tabletas)

Razadyne ER, Razadyne PA

Rivastigmine (cápsulas, solución) Exelon PA

Rivastigmine (parche) Parche de Exelon PA

Antagonistas de Receptores de NMDA

Memantine (solución, tabletas) Namenda PA

Dermatológicos Acné Oral Isotretinoin (cápsulas)

Claravis

Tòpico Peróxido de Benzoílo (barra, crema, espuma, gel, líquido,

loción) Varios

Clindamicina 1% (loción, solución) Cleocin-T

Eritromicina 2% (gel, solución) Eritromicina

Ácido salicílico (crema, espula, gel, líquido, loción,

champú, solución) Varios

Sulfacetamida (loción) Klaron

Tretinoin (crema, gel) Retin A


Antibacterianos Tòpico Bacitracina/Neomicina/Polimixina B (ungüento) Triple antibiótico


2017

26



Información

adicional


Nombre de marca




Bacitracina/polimixina B (ungüento) Doble antibiótico

Bacitracina (ungüento) Bacitracina

Gentamicina (crema, ungüento) Gentamicina

Metronidazole Crema 0.75% Metrocream

Metronidazole Gel 0.75% MetroGel

Metronidazole Loción 0.75% Metroloción

Mupirocin (crema, Ungüento) Bactroban

Sulfadiazina de plata crema 1% Silvadene

Antimicóticos

Clotrimazole (crema, ungüento, solución) Clotrimazole

Ketoconazole (crema, gel, champú) Ketoconazole

Miconazole (crema, líquido, polvo) Miconazole

Nistatina (crema, ungüento, polvo) Nistatina

Terbinafine (crema) Lamisil

Tolnaftate (crema) Tinactin

Antimicóticos/combinaciones de glucocorticoides

Tòpico Clotrimazole/Betametasona (crema, loción)

Clotrimazole/ Betametasona

Hidrocortisona Butirato

(crema, loción, ungüento, solución)

Varios

Betametasona dipropionato (loción, ungüento) Diprolene

Astringentes Cloruro de aluminio (solución) Drysol

Escabicidas/ Pediculosidas

Crotamiton (crema, loción) Eurax

Ivermectin (loción) Sklice

Malathion (loción) Ovide


2017

27



Información

adicional


Nombre de marca




Permethrin 1%, 5% (crema, líquido, loción) Acticin, Nix, Elimite

Piperonyl Butoxide/Pyrethrins (gel, líquido, champú) A-200, Barc, Licide

Spinosad (suspensión) Natroba PA

Antihelmínticos Albendazole (tabletas) Albenza

Ivermectin (tabletas) Stromectol PA

Praziquantel (tabletas) Biltricide

Plasmocidas Artemether/Lumefantrine (tabletas) Coartem

Atovaquone/Proguanil (tabletas) Malarone

Chloroquine (tabletas) Aralen

Hidroxicloroquina (tabletas) Plaquenil

Fosfato de Primaquina (tabletas)

Gluconato de quinidina (tabletas)

Quinidina sulfato (cápsulas) Qualaquin

Misceláneos Topico Amonio lactato (crema, loción) Lac-Hydrin

Capsaicin (crema) Zostrix

Aceite de hígadode bacalao/zinc (ungüento)

Ungüento para la erupción de los

pañales

Dexametasona (concentrado, elixir, solución,

tabletas) Dexamethasone

Intensol, Decadron

Difenhidramina HCL (crema, gel, solución) Benadryl

Docosanol 10% (crema) Abreva

Pimecrolimus (crema) Elidel PA

Sulfuro de selenio loción 2.5% Lotion (champú) Sulfuro de selenio


2017

28



Información

adicional


Nombre de marca




Dermatológicos - Glucocorticoides

Clase 1 Super potentes

Betametasona dipropionato aumentado

(crema, gel, loción, ungüento) Diprolene AF QL:50gm cada 30

dias

Clobetasol propionato (crema, gel, ungüento) Temovate


Clobetasol propionato (espuma) Olux

QL: 100ml cada 30 dias

Clobetasol propionato (loción) Clobex


Clobetasol propionato (chapú, solución) Varios

Clase 2 Potentes Fluocinonide (crema, crema base emulsión, gel,

ungüento, solución) Lidex QL:60gm cada 30

dias

Mometasona Furoato (ungüento) Elocon

Clase 3 Medio superior

Fluocinonide (crema) Lidex Emolliente

Fluticasona Propionato (ungüento) Cutivate

Clase 4 Potencia ediana

Betametasona Valerato (cream, loción, ungüento) Valisona

Fluocinolona Acetonida (ungüento) Synalar

Hidrocortisona valerato (crema, Ungüento) Westcort

Mometasona Furoato (crema, solución) Elocon

Triamcicolona Acetonida (aerosol, crema, loción, ungüento) Varios

Clase 5 Potencia mediana inferior

Desonida (crema, gel, loción, ungüento) DesOwen

Flurandrenolide (crema, loción, ungüento) Cordran

Fluticasona Propionato (crema, loción, ungüento) Cutivate

Clase 6 Potencia leve

Alclometasona dipropionato (crema, Ungüento) Aclovate

Fluocinolona Acetonida (aceite)

Derma-Smoothe/FS Body

Fluocinolona Acetonida (crema, solución) Synalar


2017

29



Información

adicional


Nombre de marca




Clase 7 La menor potencia

Hidrocortisona (crema, loción, ungüento, solución) Cortaid/Hytone

Agentes misceláneos Rectal Hidrocortisona (crema) Proctocort

Hidrocortisona acetato y Pramoxina (expuma) Proctofoam HC

Hidrocortisona (enema) Colocort

Hidrocortisona Acetato (expuma) Cortifoam Aerosol

Champú Fluocinolona Acetonida (champú) Capex

Oral - tópico Dentales Varios

Endocrino/ metabólicos

Corticosteroides - Orales Fludrocortisona (tabletas) Florinef

Dexametasona (tabletas) Varios

Hidrocortisona (tabletas) Cortef

Metilprednisolona (tabletas) Medrol

Prednisolona fosfato de sodio (solución, ODT)

Orapred, Orapred ODT

Prednisolona (jarabe, tabletas) Prelone, Varios

Prednisona (concentrado, solución, tabletas)

Prednisona Intesol, Prednisona

Acarbose (tabletas) Precose

Agentes diabéticos

Inhibidores de alfa-glucosidasa

Metformin

(solución, tabletas)

Riomet, Glucophage,

Glucophage XR

Se requiere autorización previa

(PA) para productos Osmoticos y Liberacion modificada

Biguanidas

Sitagliptin (tabletas) Januvia


AHCCCS


2017

30



Información

adicional


Nombre de marca




Inhibidor de Dipeptidil Peptidasa-4 (DPP-4)

Linagliptin (tabletas) Tradjenta


AHCCCS

Combinaciones Glyburide/Metformin (tabletas) Glucovance

Glipizide/Metformin (tabletas) Metaglip

Pioglitazone/ Metformin (tabletas)

Actoplus Met, Actoplus Met XR

Sitagliptin/Metformin (tabletas)

Janumet, Janumet XR


AHCCCS

Linagliptin/Metformin (tabletas) Jentadueto


AHCCCS

Miméticos de la Incretina (GLP-1)

Exenatide (suspensión) Byetta


AHCCCS

Liraglutide (solución)

Victoza


AHCCCS

Agente misceláneo diabetico

Pramlintide (solución) SymlinPen


AHCCCS

Insulinas -

NPH Humulin N Vials Agente Preferido de

AHCCCS

Regular Humulin R Vials Agente Preferido de

AHCCCS

NPH Humulin N KwikPen Agente Preferido de

AHCCCS

NPH(Isophane)/Regular (Human) Humulin 70/30

Vial Agente Preferido de

AHCCCS

Insulina regular (humana) Solución

Humulin R U-500 (concentrada)


AHCCCS

Insulina regular (humana) Pen

Humulin R U-500 Pen

(concentrada)


AHCCCS

Insulina Detemir Levemir Vials Agente Preferido de

AHCCCS

Insulina Detemir Levemir FlexPen Agente Preferido de

AHCCCS


2017

31



Información

adicional


Nombre de marca




Insulina Glargine Lantus Vials Agente Preferido de

AHCCCS

Insulina Glargine Lantus Solostar Agente Preferido de

AHCCCS

Insulina Lispro Humalog Vials Agente Preferido de

AHCCCS

Insulina Lispro Humalog KwikPen Agente Preferido de

AHCCCS

Insulina Lispro protamine & Lispro Humalog Mix 50/50

Vial Agente Preferido de

AHCCCS

Insulina Lispro protamine & Lispro (Human)

Humulog Mix 50/50 KwikPen


Insulina Lispro Protamina/Insulina Lispro

Humalog Mix75/25 Vial


Insulina Lispro Protamina/Insulina Lispro

Humalog Mix 75/25 KwikPen


Meglitínidas Nateglinide (tabletas) Starlix

Repaglinide (tabletas) Prandin

Sulfonilureas Chlorpropamide (tabletas) Chlorpropamide

Glimepiride (tabletas) Amaryl

Glipizide (tabletas)

Glucotrol , Glucotrol XL

Glyburide (tabletas) Diabeta

Glyburide Micronizado (tabletas) Glynase

Tolazamide (tabletas) Tolinasa

Tolbutamide (tabletas) Tolbutamide

Misceláneos Glucagon

Glucagon Kit de emergencia QL:1 cada 30 días

Tiazolidina-diones

Pioglitazone (tabletas) Actos

Suministros para pruebas de diabetes

Glucómetros para diabéticos

Sistemas de monitoreo de la glucosa en la sangre de marca

Abbott

FreeStyle Lite, FreeStyle Freedom

Lite, FreeStyle Insulinx, Precision

Xtra


2017

32



Información

adicional


Nombre de marca




Tiras reactivas parfa diabéticos

Tiras reactivas para medir la glucosa en la sangre de la marca

Abbott FreeStyle, Precision

Endocrino/metabólicos (continuación)

Hormona del crecimiento

Somatropiina Genotropina, Norditropina


AHCCCS

Factor de crecimiento similar a la insulina 1 IGF-1

Mecasermin (solución)

Increlex

PA

Agentes misceláneos Cinacalcet (tabletas) Sensipar PA

Desmopressin Acetate (tabletas) Varios PA

Desmopressin (solución, solución rociadora) DDAVP

Agentes para la osteoporosis Alendronate (tabletas) Fosamax

Calcitonin (Salmon) (solución) Miacalcin

Ibandronate (tableta) Boniva

Raloxifene (tabletas) Evista

Agentes androgénicos

Topico Parche de testosterona Androderm PA

Gel de testosterona Androgel PA

Testosterona (solución) Axiron PA

Inyectable Testosterona Cipionato (solución) Depo-testosterona

Testosterona Enantato (solución) Testosterona PA

Misceláneos - oral

Danazol (cápsulas) Varios

Fluoximesterona (tabletas) Androxy

Agentes para la tiroides Liotironina (tabletas) Cytomel

Levotroixina (tabletas)

Synthroid, Levothroid, Levoxyl

Tiroides (tabletas) Armour Thyroid


2017

33



Información

adicional


Nombre de marca




Methimazole (tabletas) Tapazole

Propylthiouracil (tabletas) Propylthiouracil

Agentes ENT Preparaciones para el oído Ácido acético (solución) Vosol

Ácido acético/hidrocortisona (solución) Vosol HC

Antipirina/benzocaína (solución) Auralgan

Antipirina/Benzocaína/Policosanol (solución) Cuidado del oído

Peróxido de carbamida (solución) Debrox

Ciprofloxacin/Dexametasona (suspensión) Ciprodex

Hidrocortisona/Neomicina/Polimixina B

(solución, suspensión) Cortisporin ótico

Ofloxacin (solución) Floxin

Dentales Amlexanox (pasta) Aphthasol

Chlorhexidine (solución) Periogard

Fluoruro Luride

Preparaciones nasales Azelastine (solución) Astelin

Flunisolide (solución) Nasalide

Fluticasona Propionato (suspensión) Flonase

Ipratropium Bromuro (solución) Atrovent NS

Triamcicolona Acetonida (aerosol) Nasacort OTC

Gastrointestinales Antidiarréicos Difenoxilato/atropina (líquido, tabletas) Lomotil

Loperamide (cápsulas, tabletas masticables,

líquido, suspensión, tabletas) Varios

Antieméticos Aprepitant (cápsulas) Emend QL: 6 cada 21 días


2017

34



Información

adicional


Nombre de marca




Dolasetron (tabletas) Anzemet PA

Granisetron (solución, tabletas) Kytril PA

Meclizine (tabletas masticables, tabletas) Antivert

Ondansetron 4mg y 8mg (tabletas) Zofran 4mg y 8mg QL: 30 cada 30 días

Promethazine (supositorios, tabletas) Fenergan

Prochlorperazine (supositorios, tabletas) Compazine

Antiespasmódicos Dicyclomine HCL (cápsulas, solución, tabletas) Bentyl

Glycopyrrolate (solución, tabletas) Robinul, Robinul Forte

Hyoscyamine (elixir, solución, sublingual, tabletas,

ODT)

NuLev, Cystospaz, Levbid, Levsinex,

Levsin QL: 120 cada 30

dias

Metoclopramide (solución, tabletas, ODT) Reglan

Propantheline Bromuro (tabletas) Varios


Bloqueadores de H2 Cimetidine (tabletas) Tagamet

Famotidine (tabletas masticables, suspensión,

tabletas) Pepcid, Pepcid AC

Ranitidine (cápsulas, suspensión, jarabe,

tabletas) Zantac

Agentes para enfermedad inflamatoria intestinal

Balsalazide (cápsulas, tabletas) Colazal, Giazo QL:270 cada 30 días

Budesonide (cápsulas) Entocort EC

Mesalamine (cápsulas, enema, tabletas)

Asacol HD, Pentasa

QL: 120 cada 30 dias


Pentasa QL: 270 cada 30

días


2017

35



Información

adicional


Nombre de marca




Olsalazine Sodio (cápsulas) Dipentum Cápsula


Sulfasalazine (tabletas)

Azulfidine, Azulfidine Entabs


Laxantes Bisacodyl (tabletas) Dulcolax

Docusato de sodio (cápsulas) Colace

Lactulosa (solución) Cephulac

Citrato de magnesio (solución)

Hidróxido de magnesio (suspensión) Leche de magnesia

Glicolato de polietileno Miralax

Glicolato de polietileno 3350/cloruro

de potasio/bicarbonato de sodio/cloruro de sodio

(solución)

Colyte, Trilyte con paquetes

de sabores

Psyllium Metamucil

Sennosides

Enzimas pancreáticas

Pancrelipasa (cápsulas, tabletas) Pancrelipasa



Marca solamente

Pancrelipasa (capsulas) Creon



Marca solamente

Pancrelipasa (capsulas) Zenpep



Marca solamente

Inhibidores de la bomba de protón (PPI)

Lansoprazole (càpsulas, suspensión)

Prevacid, First-Lansoprazole

Omeprazole (càpsulas, suspensión)

Prilosec, First-Omeprazole

Pantoprazole (tabletas) Protonix

Misceláneos

Lubiprostone (cápsulas) Amitiza PA


2017

36



Información

adicional


Nombre de marca




Linaclotide (cápsulas) Linzess PA

Sucralfate (tabletas) Carafate Solamente tabletas

Ursodiol

(cápsulas, tabletas)

Actigall, Urso 250

Penicillamine

(cápsulas) Cuprimine

Desintoxicantes de amoniaco Lactulosa Varios

Agentes misceláneos GI

Antiácidos Maalox, Mylanta

Subsalicilato de Bismuto

Pepto Bismol

Carbonato de calcio Tums

Hidróxido de magnesio Leche de magnesia

Simeticona Mylicon

Genitourinario Agentes BPH Doxazosin (tabletas)

Cardura XL

Finasteride (tabletas)

Proscar

Tamsulosin (cápsulas)

Flomax

Agentes para la vejiga hiperactiva

Oxybutynin

(jarabe, tabletas) Ditropan

Oxybutynin XL (tabletas)

Ditropan XL

Tolterodine (tabletas) Detrol ST

Tolterodine LA (cápsula) Detrol LA ST

Trospium (tabletas) Sanctura

Trospium ER (cápsula) Sanctura XR PA

Misceláneos Doxazosin (tabletas) Cardura


2017

37



Información

adicional


Nombre de marca




Pentosan Polisulfato (cápsulas) Elmiron PA

Fenazopiridina (tabletas) Pyridium


Gota e hiperuricemia

Allopurinol (tabletas) Zyloprim

Colchicine (tabletas) Colcrys PA

Febuxostat (tabletas) Uloric PA

Probenecid (tabletas) Probenecid

Hematológicos Anticoagulantes

Apixaban (tabletas) Eliquis


QL: 60 cada 30 dias

Dabigatran (cápsulas) Pradaxa


QL: 60 cada 30 dias

Enoxaparin (jeringas) Lovenox


Marca solamente

QL: 60 cada 30 dias

Heparina sodio (solución)

Heparina sodio, Heparina con bloqueo

de descarga

Rivaroxaban (tabletas) Xarelto


QL: 60 cada 30 dias

Ticagrelor (tabletas) Brilinta PA

Warfarina (tabletas) Jantoven


Warfarina sodio Coumadin Agente Preferido de

AHCCCS

Misceláneos

Ácido aminocaproico (jarabe, tabletas) Amicar

Inhibidores y combinaciones de la agregación de plaquetas

Aspirin


2017

38



Información

adicional


Nombre de marca




Cilostazol (tablets) Pletal

Clopidogrel (tabletas) Plavix

Dipyridamole (tablets) Persantine

Agentes hematopoyéticos Epoetic Alfa (solución) Epogen, Procrit PA

Eltrombopag Olamine (tablets) Promacta PA

Filgrastim (solución) Neupogen

PA Marca solamente

Pegfilgrastim (solución) Neulasta PA

Inmuno-supresores

Azatioprina (tablets) Imuran

Ciclosporina (cápsulas solución) Sandimmume

Cyclosporine (for Microemulsion) (cápsulas, solución) Gengraf

Everolimus (tablets) Zortress PA

Mycophenolate (cápsulas, suspensión, tabletas) Cellcept

Sirolimus (solución, tabletas) Rapamune

Tacrolimus (cápsulas) Hecoria, Astagraf XL

Agentes para reemplazar/ Eliminar iones

Acetato de calcio (cápsulas, solución, tabletas)

Phoslo, Phoslyra, Eliphos

Poliestireno de sodio (polvo) Kayexalate

Sulfonato de poliestireno de sodio (suspensión) Kionex

Carbonato de lantano (tabletas masticables, paquetes) Fosrenol PA

Sevelamer HCl (tablets) Renagel PA

Sevelamer Carbonato (paquetes, tabletas) Renvela PA


2017

39



Información

adicional


Nombre de marca




Anestésicos locales

Aspercreme w/ lidocaine 4% OTC

Lidocaína

(crema, gel)

Varios

Lidocaina (ungüento) Lidocaine PA

Lidocaína/Prilocaína (crema) EMLA

Lidocaína transdérmica Lidoderm Patch PA

Lidocaínia viscosa (solución) Various

Enfermedades metabólicas

Reemplazo de enzimas Idursulfasa (solución) Elaprase PA

Imiglucerasa (solución) Cerezyme PA

Sacrosidasa

(solución Sucraid PA

Agentes para la esclerosis múltiple

Inyectables Glatiramer acetato Copaxone

PA Marca solamente

Interferon Beta -1A (solución) Rebif Rebidose PA

Interferon Beta-1A Kit Avonex PA

Interferon Beta-1B Kit Betaseron PA

Oral Fingolimod HCl

(cápsulas) Gilenya PA

Relajantes musculares

Musculoesqueléticos Baclofen (tablets) Lioresal

Dantrolene (cápsulas) Dantrium

Methocarbamol (tablets) Robaxin

Tizanidine (tabletas) Zanaflex

Músculo liso Ciclobenzaprina

(tablets) Flexeril

Tabletas de 5mg y 10mg solamente

Agentes oftálmicos

Alergia Ketorolac (solución) Acular LS


2017

40



Información

adicional


Nombre de marca




Ketotifen (solución) Alaway

Naphazoline (solución) Vasoclear

Naphazoline/Pheniramine Maleate

(solución)

Naphcon A, Opcon A

Ketorolac 0.5% (solución) Acular

Cromolyn Sodio (solución) Opticrom

Lodoxamide 0.1% (solución) Alomide

Olopatadine HCl 0.1% (solución) Patanol

Antibióticos Bacitracin Varios

QL: 3.5gm cada 7 dias

Bacitracin / Polymyxin B (ungüento) Polysporin

Chloramphenicol (Polvo para solución IV) Chloroptic

Ciprofloxacin (ungüento, solución) Ciloxan

Eritromicina (ungüento) Iloticina

Gentamicina Sulfato (ungüento, solución) Garamycin/Gentak

Moxifloxacin (solución) Vigamox

Natamycin (suspensión) Natacyn

Neomycin/Bacitracin/Polymyxin B (ungüento) Neosporin

Ofloxacin (solución) Ocuflox

Polymyxin B/Trimethoprim (solución) Polytrim

Sulfacetamida sodio (ungüento, solución) Bleph-10

Tobramicina (ungüento, solución) Tobrex

Combinaciones de Antibióticos / esteroides

Bacitracin / Neomycin / Polymixin B / Hydrocortisone Ointment


2017

41



Información

adicional


Nombre de marca




Neomycin / Bacitracin / Polymyxin B / Hydrocortisone

Neomycin / Polymyxin B /

Dexamethasone (Ungüento, suspensión) Maxitrol

Prednisolona / Gentamicina Sulfato (Ungüento, suspensión)

Pred-G S.O.P, Pred-G

Prednisolona Acetato / Sulfacetamida Sodio

(Ungüento, solución, suspensión) Blephamide S.O.P,

Blephamide

Tobramicina / Dexametasona (Ungüento, suspensión)

Tobradex, Tobradex ST

QL: 3.5gm cada 7 dias

Antiviral Trifluridine (solución) Viroptic

Vidarabine Vira-A

Glaucoma Tabletas orales

Acetazolamide (cápsulas, tabletas) Varios

Methazolamide

(tablets)

Neptazane

Gotas oftálmicas

Betaxolol (suspensión) Betoptic -S

Brimonidine (solución)

Alphagan P

Brinzolamide (suspensión) Azopt PA

Carteolol (solución) Carteolol

Dorzolamide (solución) Trusopt

Dorzolamide / Timolol (solución) Cosopt

Latanoprost (solución) Xalatan

QL: 2.5ML cada 30 días

Levobunolol (solución) Betagan

Metipranolol (solución) Optipranolol

Pilocarpine (solución) Isopto Carpine


2017

42



Información

adicional


Nombre de marca




Tafluprost (solución) Zioptan PA

Timolol Maleato (solución) Timoptic, Timoptic-XE

Travoprost (solución) Travatan

Travoprost (solución) Travatan Z PA

Esteroides Dexametasona (suspensión) Maxidex

Dexametasona fosfato de sodio (solución)

Dexametasona fosfato de sodio

Fluorometolona (Ungüento, suspensión) FML, FML Liquifilm

Prednisolona acetato (suspensión) Pred Mild

Prednisolona fosfato de sodio (solución)

Prednisolona fosfato de sodio

Misceláneos Atropina sulfato (ungüento, solución)

Atropina, Isopto Atropina

Betaxolol (solución) Betoptic

Carboximetil-celulosa (CMC) 0.5%,

1%- OTC Refresh

Cateolol (solución)

Carteolol HCL

Cromolyn (solución) Varios

Cyclopentolate HCl (solución) Cyclogyl

Ciclosporina (emulsión) Restasis PA

Diclofenac (solución) Diclofenac Sodio

Dipivefrin (solución) Propine

Flurbiprofen 0.03% (solución) Ocufen

Homatropina HBR (solución) Isopto Homatropina

Hidroxipropil celulosa - OTC Lacri-Lube, Genteal


2017

43



Información

adicional


Nombre de marca




Fenilefrina (solución) Altafrin

Pilocarpine Hidrocloruro (gel, solución) Pilopine HS, Pilocar

Scopolamine (solución) Isopto Hyasine

Tropicamide (solución) Mydriacyl

Productos de venta sin receta (OTC)

Dispositivos Medidor de glucosa en la sangre

Tiras reactivas y monitores

Marcas específicas Varían según el plan

médico

Agujas para la pluma Varios

Oral Gluconato Ferroso (tabletas) Varios

Omega 3, etc Ácidos grasos

Varios

Tópicos Torunda con alcohol Torunda con alcohol

Respiratorio Antihistamínicos Primera generación

Bromfeniramina Maleato Varios

Carbinoxamine/PSE Rondec

Clorfeniramina (elixir, tabletas) Clorfeniramina

Clemastine

(jarabe, tabletas)

Tavist

Cyproheptadine (jarabe, tabletas) Periactin

Dexclorfeniramina Maleato (jarabe)

Dexclorfeniramina Maleato

Difenhidramina (Cápsulas, taletas masticables,

elixir, llíquido, soluciòn, suspensión, jarabe, tabletas) Benadryl

Hydroxyzine (jarabe, tabletas) Atarax

Hydroxyzine Pamoato (cápsulas) Vistaril

Segunda generación

Cetirizine (Càpsulas, tabletas masticables,

jarabe, tabletas, ODT) Zyrtec

QL: 30 cada 30 días QL: 150ml cada 30

días

Fexofenadina (Suspensión, tabletas, ODT) Allegra


días


2017

44



Información

adicional


Nombre de marca




Loratadine (Càpsulas, tabletas masticables,

jarabe, tabletas, ODT) Claritin


días

Antihistamínicos y combinaciones

Cetrizina / Pseudoefedrina (tablets) Zyrtec D QL:30 cada 30 días

Clorfeniramina / Pseudoefedrina (Tabletas masticables, líquido,

solución, jarabe, tabletas) Varios QL: 480ml cada 30

días

Fexofenadina

Pseudoefedrina (tablets)

Allegra D 12 horas y 24 horas QL:30 cada 30 días

Loratadine / Pseudoefedrina (tablets)

Alavert Allergy/Sinus 12 horas, Claritin D

24 horas

QL:30 cada 30 días

Asma / EPOC Inaladores de esteroides

Beclometasona QVAR

Agente preferido de

AHCCCS

Fluticasone Flovent HFA Agente preferido de

AHCCCS

Mometasone Asmanex Twisthaler Agente preferido de

AHCCCS

Broncodilatadores- De acción rápida

Albuterol (jarabe)

Albuterol Sulfato

Albuterol Sulfato Proair

Metaproterenol (tablets) Alupent

Broncodilatadores - de acción prolongada

Formoterol (capsulas)

Foradil PA

Salmeterol Serevent Diskus PA

Productos de combinación

Budesonide/ Formoterol Symbicort

ST Agente preferido de

AHCCCS

Fluticasone / Salmeterol

Advair Diskus


AHCCCS

Fluticasone / Salmeterol Advair HFA

ST Cobertura

Para edades 4 a 12 años

solamente


2017

45



Información

adicional


Nombre de marca




Ipratropium / Albuterol Combivent Respimat Agente preferido de

AHCCCS

Ipratropium / Albuterol Solución para el nebulizador Duoneb

Agente preferido de AHCCCS

Mometasone/ Formoterol Dulera


AHCCCS

Anticolinérgicos

Ipratropium Atrovent HFA

Agente preferido de

AHCCCS

Tiotropium (cápsulas) Spiriva Handihaler


Leukotrienes- Oral

Montelukast

(tabletas masticables, tabletas)

Singulair QL: 30 cada 30 días

Zafirlukast (tablets) Accolate

Soluciones para nebulizadores

Albuterol Sulfato (solución) Albuterol Sulfato

Budesonide (suspensión)

Pulmicort

PA


Marca Solamente

Cromolyn Sodio (solución) Cromolyn Sodio

Ipratropium (solución)

Ipratropium Bromuro


Ipratropium / Albuterol (solución) Varios


Misceláneos Espaciadores

Aerocámara Aerocámara con

máscara Optichamber

QL: 2 al año

Misceláneos Hipertónico (7%) salino para inhalación Hypersal

Combinaciones para la tos y el catarro

Benzonatato (cápsulas) Tessalon Perles

Bromfeniramina Pseudoefedrina (líquido, tabletas)

Bromfeniramina Pseudoefedrina


2017

46



Información

adicional


Nombre de marca




Phenylephrine /Bromferamina / Dextrometorfan

(càpsulas, líquido, jarabe, tabletas) CardoDex DM, Sildec

DM, Andehist DM

QL: 480ml cada 30

días

Phenylephrine con Guaifenesin / Dextromethorphan

(càpsulas, líquido, jarabe, tabletas)

Robitussin PE, Robitussin Children’s/

Cough and Cold QL: 480ml cada 30

días

Guaifenesin/codeína (jarabe)

Robitussin AC, Cheratussin AC,

Mytussin AC QL: 240ml cada 12

días

Guaifenesin/Dextromethorphan (Tabletas, líquido)

Robitussin DM, Mucinex DM


Guiafenesin Robitussin simple

Promethazine/Dextromethorphan Fenergan DM

Agentes para la fibrosis quística

Inhibidor de alfa 1 - Proteinasa (humana) (solución)

Prolastin, Aralast NP PA

Alfa Dornasa (solución) Pulmozyme PA

Tobramicina Kitabis Pak, Bethkis


AHCCCS

Descongestionantes Pseudoefedrina Hidrocloruro

(líquido, jarabe, tabletas)

Sudafed infantil, Sudafed, Sudafed 12

& 24 horas QL

Productos para dejar de fumar

Productos para dejar de fumar - Se requiere PA para pacientes menores de 18 años

Productos de nicotina

Goma de mascar de nicotina Nicorette

QL: Suministro para 12 semanas en 180

días

Inhaladores de nicotina Nicotrol


días

Pastillas de nicotina Commit


días

Parches de nicotina Nicoderm


días

Productos sin nicotina

Bupropion SR (tablets) Zyban


días


2017

47



Información

adicional


Nombre de marca




Varenicline (tablets) Chantix


días

Vitaminas Vitaminas prenatales Y combinaciones

Vitaminas prenatales (tablets) Varios

Salud de la mujer Reemplazo de estrógeno

Oral

Estrógeno esterificado (tablets) Menest

Estrógeno conjugado Sintético A

(tablets)

Cenestin

Estrógeno conjugado (tablets) Premarin

Estradiol

(Parche, tabletas)

Estrace, Alora,

Menostar

Estropipate (tablets) Ortho-Est

Conjugado Estrógeno-Medroxiprogesterona

(tablets) Prempro

Transdérmico

Parche de estrógeno Vivelle Dot

Parche de estrógeno Estraderm

Parche de estrógeno Estradiol TDS

Estradiol-Levonorgestrel (parche) Climara

Vaginal

Estradiol anillo Estring

Estradiol anillo Femring PA

Crema vaginal de estrógeno conjugado Crema de Premarin

Crema vaginal de derivado de estrógeno Estrace Crema

Tableta vaginal de derivado de estrógeno Vagifem Tableta

Reemplazo de Progestina

Oral

Medroxiprogesterona acetato (tablets) Provera

Norethindrone Acetato (tablets) Aygestin

Progesteerona micronizada (cápsulas) Prometrium


2017

48



Información

adicional


Nombre de marca




Inyectable 17-Hidroxiprogesterona Makena PA

Anticonceptivos orales

Bifásico

DESOG-ET ESTRA/ETHIN ESTRA Azurette, Kariva

EE 35 mcg/ Norethindrone

0.5 mg (10 días); 1 mg (11 días); Necon 10/11

Norethindrone 0.4mg/ Ethinyl Estradiol 0.035mg Balziva

Anticonceptivos emergentes

Levonorgestrel

0.75 mg

Next Choice

Levonorgestrel 1.5 mg Plan B One-Step

Salud de la mujer (continuación)

Anticonceptivos orales (continuación)

Monofásicos Etiinil Estradiol (EE) 20 mcg/

Levonorgestrel 0.1 mg

Alesse Aubra Aviane Lessina Lutera Sronyx

EE 20 mcg Norethindrone acetato 1 mg

Gildess 1/20 Loestrin 1/20

Loestrin FE 1/20 Junel 1/20

Junel FE 1/20 Microgestin 1/20

Microgestin FE 1/20

EE 30 mcg Desogestrel

0.15 mg

Desogen Ortho-Cept

Apri Reclipsen

Solia

EE 30 mcg

Levonorgestrel 0.15 mg

Nordette Levlen Levora Portia

EE 30 mcg Norethindrone acetato 1,5 mg

Loestrin 1,5/30 Loestrin 1,5/30

Junel 1,5/30 Junel 1,5/30

Microgestin 1,5/30 Microgestin 1,5/30

EE 30 mcg Norgestrel 0.3 mg

Lo/Ovral, Cryselle Low-Ogestrel


2017

49



Información

adicional


Nombre de marca




EE 35 mcg Ethynodiol

diacetate 1 mg

Demulen 1/35 Kelnor 1/35 Zovia 1/35

EE 30mcg/ Drospirenone 3mg Ocella

EE 35 mcg Norethindrone

0.5 mg

Brevicon Modicon

Necon 0,5/35 Nortrel 0.5/35

EE 35 mcg Norethindrone

1 mg

Norinyl 1+35 Ortho-Novum 1/35

Necon 1/35 Nortrel 1/35

EE 35 mcg Norgestimate

0,25 mg

Estarylla Ortho-Cyclen MonoNessa

Previfem Sprintec

EE 50 mcg Ethynodiol

diacetate 1 mg Demulen 1/50

Zovia 1/50

EE 50 mcg Norgestrel 0.5 mg Ogestrel

Mestranol 50 mcg/ Norethindrone

1 mg

Ortho-Novum 1/50 Norinyl 1+50 Necon 1/50

Progestins - Oral

Norethindrone

0,35 mg

Jolivette Nor-QD

Ortho Micronor Camila Errin

Nora-BE

Salud de la mujer (continuación)

Anticonceptivos orales (continuación)

Trifásicos

EE 25 mcg (21 días)/

Desogestrel 100 mcg (7 días);

125 mcg (7 días); 150 mcg (7 días)

Cyclessa Cesia Velivet Caziant

30 mcg (6 días); 40 mcg (5 días) 30 mcg (10 días);

Levonorgestrel 50 mcg (6 días); 75 mcg (5 días);

125 mcg (10 días); Enpresse

Trivora


2017

50



Información

adicional


Nombre de marca





Norethindrone 0.5 mg (7 días); 1 mg (7 días);

0,5 mg (7 días);

Tri-Norinyl Aranelle Leena


Norethindrone 0,5 mg (7 días);

0,75 mg (7 días); 1 mg (7 días);

Ortho-Novum 7/7

Necon 7/7 Nortrel 7/7

Cyclafem 7/7/7


Norgestimate 180 mcg (7 días); 215 mcg (7 días);

250 mcg (7 días)

Ortho Tri-Cyclen TriNessa

Tri-Previfem Tri-Sprintec

EE 0.02mg/ Levonorgestrel 0.1mg Amethia Lo

Anticonceptivos intravaginales EE 15 mcg/día/ Etonorgestrel

EE 120 mcg/día/ NuvaRing

Anticonceptivos inyectables Medroxiprogesterona acetato 150 mg

Depo-Provera MPA

Misceláneos – Anticonceptivos

Diafragmas Diafragmas

Preservativos FC Preservativos

femeninos, surtidos

Espermicidas Espuma / gelatina

Espermicidas Espuma / gelatina

Agetes oncolíticos Anastrozole (tablets) Arimidex PA

Exemestane (tablets) Aromasin PA

Tamoxifen (tablets) Nolvadex

Tretinoin (quimioterapia) (cápsulas) Tretinoin

Se requiere PA para personas mayores

de 26 años

Misceláneos Methylergonovine Maleato (tablets) Methergine

Antiinfecciosos vaginales

Tabletas orales

Fluconazole 150mg

Diflucan 150mg

QL: 2 cada 30 dias


2017

51



Información

adicional


Nombre de marca




Preparaciones vaginales

Clindamicina (Crema, supositorios) Cleocin

Clotrimazole (crema) Gyne-Lotrimin

Miconazole (Crema, supositorios) Monistat

Sulfanilamide (crema) AVC Vaginal

Tratamiento de la dependencia de opiaceos

Naloxone (vial, jeringa, nasal spray)

Varios, Narcan


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