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Su Lista de Medicamentos con Receta 2020 Advantage de 4 Niveles Esta Lista de Medicamentos con Receta (Prescription Drug List, PDL) es exacta al 1 de enero de 2020 y está sujeta a cambios después de esta fecha. La próxima actualización prevista será el 1 de julio de 2020. Esta Lista de Medicamentos con Receta se aplica a los miembros de nuestros planes médicos de UnitedHealthcare, Golden Rule, UnitedHealthOne, Oxford, All Savers, Neighborhood Health Plan y River Valley que tienen un beneficio de farmacia sujeto a la Lista de Medicamentos con Receta Advantage de 4 Niveles. Su cobertura, copagos y coseguros aproximados pueden variar según el plan de beneficios que elija y la fecha de vigencia del plan. Fecha de vigencia: 1 de enero de 2020

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Page 1: Su Lista de Medicamentos con Receta 2020 · 2020-01-31 · por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Los medicamentos se encuentran clasificados

Su Lista de Medicamentos con Receta 2020Advantage de 4 Niveles

Esta Lista de Medicamentos con Receta (Prescription Drug List, PDL) es exacta al 1 de enero de 2020 y está sujeta a cambios después de esta fecha. La próxima actualización prevista será el 1 de julio de 2020. Esta Lista de Medicamentos con Receta se aplica a los miembros de nuestros planes médicos de UnitedHealthcare, Golden Rule, UnitedHealthOne, Oxford, All Savers, Neighborhood Health Plan y River Valley que tienen un beneficio de farmacia sujeto a la Lista de Medicamentos con Receta Advantage de 4 Niveles. Su cobertura, copagos y coseguros aproximados pueden variar según el plan de beneficios que elija y la fecha de vigencia del plan.

Fecha de vigencia: 1 de enero de 2020

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Explicación de su Lista de Medicamentos con Receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3Consejos sobre medicamentos . . . . . . . . . . . . .5Cómo leer su Lista de Medicamentos con Receta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . . . . .10Analgésicos Medicamentos para el dolor . . . . . . . . . . . . . . . .10Medicamentos para el dolor y la inflamación . . . 11Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias . . . . . . . . . . . . . . . . . .12Antibacterianos Medicamentos para las infecciones . . . . . . . . . .12Anticoagulantes Medicamentos para tratar o prevenir los coágulos de sangre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13Anticonvulsivos Medicamentos para las convulsiones . . . . . . . . .13Antidemenciales Medicamentos para la enfermedad de Alzheimer y la demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . .14Antidepresivos Medicamentos para la depresión . . . . . . . . . . . .14Antieméticos Medicamentos para las náuseas y los vómitos . . . .15Antifúngicos Medicamentos para las infecciones por hongos . . .15Antigotosos Medicamentos para la gota . . . . . . . . . . . . . . . . .16Antimigrañosos Medicamentos para las migrañas . . . . . . . . . . . .16Antineoplásicos Medicamentos para el cáncer . . . . . . . . . . . . . . .16Antiparasitarios Medicamentos para las infecciones por parásitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Antiparkinsonianos Medicamentos para la enfermedad de Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Antiplaquetarios Medicamentos para la prevención de ataques cardíacos y derrames cerebrales . . . . . . . . . . . .17Antipsicóticos Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17Antivirales Medicamentos para las infecciones virales . . . . .17Ansiolíticos Medicamentos para la ansiedad . . . . . . . . . . . . .18Agentes bipolares Medicamentos para los trastornos del estado de ánimo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Agentes cardiovasculares Medicamentos para condiciones cardíacas y circulatorias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18Agentes para el sistema nervioso central Medicamentos para el trastorno por déficit de atención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .21Medicamentos para la esclerosis múltiple . . . . . .22Varios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22

Agentes dentales y bucales Medicamentos para condiciones de la boca y la garganta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22Agentes dermatológicos Medicamentos para condiciones de la piel . . . . .23Diabetes Control de la glucemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26Insulina . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Agentes no insulínicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .27Medicamentos para trastornos de la sangre . . 28Medicamentos para la disfunción sexual . . . .28Electrolitos y vitaminas . . . . . . . . . . . . . . . . . .29Agentes gastrointestinales Medicamentos para el reflujo y las úlceras . . . . .29Medicamentos para condiciones gastrointestinales y estomacales. . . . . . . . . . . . .29Trastorno genético o enzimático Medicamentos de reemplazo, modificación, tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Agentes genitourinarios Medicamentos para condiciones vesicales, genitales y renales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30Medicamentos para condiciones de la próstata . . 30Agentes hormonales Reemplazo hormonal y anticoncepción. . . . . . . .31Esteroides orales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Otros usos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Reemplazo de la testosterona . . . . . . . . . . . . . . .35Tiroides . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .35Agentes inmunológicos Medicamentos para estimular o inhibir el sistema inmunitario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36Agentes para tratar la infertilidad . . . . . . . . . .36Agentes para enfermedades inflamatorias intestinales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37Agentes para la osteopatía metabólica Medicamentos para la osteoporosis . . . . . . . . . .37Agentes oftálmicos Medicamentos para la alergia, las infecciones y la inflamación de los ojos . . . . . . . . . . . . . . . . .37Medicamentos para el glaucoma. . . . . . . . . . . . .38Medicamentos para diversas condiciones de los ojos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38Agentes óticos Medicamentos para condiciones de oído . . . . . .38Sistema respiratorio Medicamentos para la anafilaxia . . . . . . . . . . . . .39Agentes pulmonares/del tracto respiratorio Medicamentos para alergias, tos y resfrío. . . . . .39Medicamentos para el asma y la EPOC . . . . . . .39Medicamentos para la fibrosis quística . . . . . . . .40Medicamentos para la hipertensión pulmonar. . .40Relajantes de músculos esqueléticos Medicamentos para los dolores y espasmos musculares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40Agentes para trastornos del sueño . . . . . . . . .41Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .42

Índice

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Explicación de su Lista de Medicamentos con Receta (PDL)

¿Qué es una Lista de Medicamentos con Receta?Este documento es una lista de los medicamentos que se recetan con frecuencia. La Lista incluye medicamentos con receta genéricos y de marca que están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Los medicamentos se encuentran clasificados en categorías o clases comunes y ubicados en niveles que representan el costo que usted paga de su bolsillo. Luego aparecen en orden alfabético.

Acerca de esta Lista de Medicamentos con RecetaEn caso de que existan diferencias entre esta Lista de Medicamentos con Receta y los documentos de su plan de beneficios, regirán estos últimos. Esta Lista de Medicamentos con Receta no es una lista completa de medicamentos, y quizás no todos los medicamentos de la lista estén cubiertos por su plan. Para saber qué medicamentos cubre su plan, consulte los documentos del plan de beneficios que le proporcionó su empleador o el plan de salud.

¿Cómo uso mi Lista de Medicamentos con Receta?Usted y su médico pueden consultar la Lista de Medicamentos con Receta para seleccionar los medicamentos con receta más eficientes en costo. Esta guía le indica si un medicamento es genérico o de marca, y si hay límites o requisitos de cobertura. Lleve esta lista cuando consulte a su médico. Si su medicamento no se encuentra en esta lista, visite el sitio web de su plan o llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID del plan de salud.

¿Qué son los niveles?Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, que está determinado por su empleador o plan de beneficios. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta. Para obtener más información, consulte la página 6.

¿Cuándo cambia la Lista de Medicamentos con Receta?Por lo general, la Lista de Medicamentos con Receta se modifica dos veces por año. Sin embargo, los cambios que tienen un impacto positivo para usted —como la cobertura de nuevos medicamentos o ahorros de costos— pueden ocurrir en cualquier momento. Puede iniciar sesión en el sitio web para miembros que se indica en su tarjeta de ID en cualquier momento para comprobar la cobertura de su medicamento y opciones de menor costo.

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Explicación de su Lista de Medicamentos con Receta (continuación)

¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura?Revisamos los medicamentos en función de su valor total, que incluye la eficacia y seguridad, cuánto cuestan y la disponibilidad de medicamentos alternativos para tratar las mismas condiciones médicas o similares. Ciertos medicamentos pueden estar excluidos de la cobertura o estar sujetos a preautorización (a veces conocida como precertificación)1 si hay alternativas similares disponibles a menor costo. Por ejemplo, medicamentos que actúan de la misma manera, pero uno es mucho más costoso que el otro, u opciones que están disponibles sin una receta (también conocidas como medicamentos sin receta2). También hay algunos casos en los que el mismo producto puede ser elaborado por dos o más fabricantes, pero varían enormemente en costo. En estos casos, es posible que solamente esté cubierto el producto de menor costo.

Para confirmar si un medicamento está excluido de su plan, usted debe revisar los documentos de su plan de beneficios. Puede iniciar sesión en el sitio web para miembros que se indica en su tarjeta de ID en cualquier momento para comprobar la cobertura de su medicamento. Hable con su médico para averiguar si hay opciones de menor costo o medicamentos sin receta disponibles.

¿Quién decide qué medicamentos están cubiertos?Hay miles de medicamentos que ya están disponibles y periódicamente salen más medicamentos al mercado. Muchas veces, hay varios medicamentos disponibles para tratar la misma condición. El Comité de Farmacia y Terapéutica de UnitedHealthcare®, que incluye médicos y farmacéuticos tanto internos como externos, se reúne periódicamente para realizar revisiones clínicas de todos los medicamentos. Con esta información, el Comité de Administración de la Lista de Medicamentos con Receta, integrado por médicos y líderes comerciales sénior de UnitedHealth Group®, se reúne para evaluar el valor general para el cuidado de la salud. También determina la cobertura y el estado del nivel de todos los medicamentos.

1. Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad médica para determinados medicamentos.

2. En los planes de New York y New Jersey, un medicamento con receta que es terapéuticamente equivalente a un medicamento sin receta podría estar cubierto si se determina que es médicamente necesario.

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Consejos sobre medicamentos

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos?Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca, pero con frecuencia cuestan menos. Una vez que venza la patente de un medicamento de marca, la Administración de Alimentos y Medicamentos puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se conocen como medicamentos genéricos. Algunas veces, la misma compañía que fabrica el medicamento de marca también hace la versión genérica.

¿Qué hago si mi médico me receta un medicamento de marca?Si su médico le da una receta para un medicamento de marca, pregunte si existe un equivalente genérico o una opción de menor costo, y si ese medicamento alternativo podría ser adecuado para usted. Por lo general, aunque no siempre, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo. En algunos planes de beneficios, si se receta un medicamento de marca y hay un medicamento genérico disponible, su parte del costo podría ser el copago MÁS la diferencia de costo entre el medicamento de marca y el equivalente genérico.

Medicamentos sin receta (OTC)Posiblemente un medicamento sin receta (over-the-counter, OTC) sea el tratamiento adecuado para algunas condiciones. Hable con su médico sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Aunque estos medicamentos tal vez no estén cubiertos por su beneficio de farmacia, es posible que cuesten menos que un medicamento con receta.

¿Y si estoy tomando un medicamento de especialidad?Los medicamentos de especialidad son de alto costo y se usan para tratar condiciones raras o complejas que requieren cuidado y apoyo adicional. En la mayoría de los planes, estos medicamentos son administrados a través del Programa de Farmacias Especializadas (Specialty Pharmacy Program). Aproveche el apoyo personalizado, diseñado para ayudarle a obtener el máximo beneficio de su plan de tratamiento. Visite el sitio web para miembros que se indica en su tarjeta de ID o llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID para obtener más información.

Tenga en cuenta que no todos los medicamentos de especialidad aparecen en esta lista. Si usted está tomando un medicamento de especialidad que se encuentra en un nivel más alto, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID para hablar con un farmacéutico que le ayude a encontrar opciones de menor costo o un programa de asistencia financiera.

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Cómo leer su Lista de Medicamentos con Receta

La Lista de Medicamentos con Receta le ofrece alternativas para que usted y su médico puedan determinar cuál es su mejor tratamiento. En esta Lista de Medicamentos con Receta, los medicamentos de marca aparecen en MAYÚSCULA y los medicamentos genéricos en minúscula.

Información sobre niveles.El uso de medicamentos de niveles inferiores puede ayudarle a pagar los gastos de su bolsillo más bajos. Su plan podría tener varios niveles o ninguno. Nota: Si tiene un plan con deducible alto, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que usted alcance su deducible.

En el cuadro de abajo, el valor general indica la eficacia y seguridad de los medicamentos, el costo y la disponibilidad de medicamentos alternativos para tratar las mismas condiciones médicas o similares.

Nivel Incluye Consejos útilesNivel 1 $ Costo más bajo

Los medicamentos que ofrecen el máximo valor general. Principalmente, medicamentos genéricos. Es posible que también se incluyan algunos medicamentos de marca.

Use medicamentos del Nivel 1 para que los gastos de su bolsillo sean los más bajos.

Niveles 2 y 3

$$ Costo medio Los medicamentos que ofrecen un buen valor general. Una combinación de medicamentos genéricos y de marca.

Use medicamentos del Nivel 2 o del Nivel 3, en lugar del Nivel 4, para reducir los gastos de su bolsillo.

Nivel 4 $$$ Costo más alto Los medicamentos que ofrecen el mínimo valor general. Principalmente medicamentos de marca, así como algunos genéricos.

Muchos medicamentos del Nivel 4 tienen opciones de menor costo en el Nivel 1, 2 o 3. Pregúntele a su médico si podrían ser adecuados para usted.

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Cómo leer su Lista de Medicamentos con Receta (continuación)

Información sobre la Lista de Medicamentos.En esta Lista de Medicamentos, los medicamentos que pueden tener límites o requisitos de cobertura están marcados con letras. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos en su caso.

E Podría estar excluido de la cobertura o sujeto a preautorización en Connecticut, New Jersey y New York. (Se conoce como First Start en New Jersey) Las opciones de menor costo están disponibles y cubiertas.

H Beneficio Preventivo de la Reforma del Cuidado de la Salud (Health Care Reform Preventive) Este medicamento forma parte de un beneficio preventivo establecido por la Reforma del Cuidado de la Salud y es posible que esté disponible sin costo adicional para usted.

H-PA Beneficio Preventivo de la Reforma del Cuidado de la Salud con Preautorización (Health Care Reform Preventive with Prior Authorization) Es posible que forme parte del beneficio preventivo establecido por la Reforma del Cuidado de la Salud y que esté disponible sin costo adicional para usted si se cumple el criterio de preautorización.

PA Preautorización (Prior Authorization) (a veces conocida como precertificación)3

Requiere que su médico proporcione información sobre los motivos por los que usted tomará un medicamento para determinar cómo puede estar cubierto por su plan.

QL Límites de Cantidad (Quantity Limits) Especifica la cantidad máxima de medicamento cubierta por un copago o en un período definido.

RS Programa para Resurtir y Ahorrar (Refill and Save Program)4

Ahorre dinero en su copago cuando resurta su receta a tiempo, según lo recetado. Los requisitos de participación en el programa pueden variar.

SP Medicamento de Especialidad (Specialty Medication) Los medicamentos de especialidad tratan condiciones complejas o raras y pueden requerir almacenamiento y manipulación especial. Es posible que usted deba obtener estos medicamentos de una farmacia especializada.

ST Terapia Escalonada (Step Therapy) (conocida como First Start en New Jersey) Requiere preautorización y puede requerir que usted pruebe uno o más medicamentos antes de que el medicamento que solicita pueda estar cubierto.

3. Según su beneficio, es posible que usted tenga requisitos de notificación o de necesidad médica para determinados medicamentos.

4. No se aplica a planes de Neighborhood Health Plan, Golden Rule, Oxford ni de UnitedHealthOne.

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Cómo leer su Lista de Medicamentos con Receta (continuación)

Detalles de cobertura.Algunas clases de medicamentos de esta Lista de Medicamentos con Receta tienen detalles de cobertura adicionales o importantes. Revise esta lista para determinar si las clases de medicamentos que usted usa tienen esa información específica.

Sistema nervioso central: Sedantes o hipnóticos La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos con receta del consumidor. Consulte los documentos de su plan para conocer la cobertura de beneficios y los costos compartidos.

Diabetes: Vigilancia de la glucosa en la sangre; insulina; agentes no insulínicos Los medicamentos con receta y suministros para la diabetes podrían estar sujetos a acuerdos de costo compartido diferentes para los planes de Oxford. Para conocer detalles, consulte su Resumen de Beneficios y Cobertura (Summary of Benefits and Coverage, SBC). Los medicamentos que requieren terapia escalonada pueden requerir preautorización (a veces conocida como precertificación) si están cubiertos por otro beneficio.

Diabetes: Glucómetros continuos, sensores La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos con receta del consumidor. Consulte los documentos de su plan para conocer la cobertura de beneficios y los costos compartidos.

Sistema endocrino: Hormona de crecimiento La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos con receta del consumidor. Consulte los documentos de su plan para conocer la cobertura de beneficios y los costos compartidos.

Infertilidad

La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos con receta del consumidor. Consulte los documentos de su plan para conocer la cobertura de beneficios y los costos compartidos. Es posible que se requiera preautorización (a veces conocida como precertificación) para los planes de Oxford.Este no es un beneficio cubierto por Neighborhood Health Plan.

Medicamentos para la disfunción sexual La cobertura se determina según el plan de beneficios de medicamentos con receta del consumidor. Consulte los documentos de su plan para conocer la cobertura de beneficios y los costos compartidos. Es posible que se requiera preautorización (a veces conocida como precertificación) para los planes de Oxford.

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Preguntas

Para obtener la lista más actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene preguntas:

Llame al número de teléfono gratuito para miembros que se encuentra en su tarjeta de ID.

Visite el sitio web para miembros de su plan que se indica en su tarjeta de ID para:

• Ver información sobre su cobertura y sus beneficios de farmacia, incluido su historial de recetas

• Ver interacciones y efectos secundarios de medicamentos

• Buscar una farmacia minorista participante por código postal

• Buscar posibles alternativas de medicamentos de menor costo

• Comparar precios y opciones de medicamentos

Y, si su beneficio de farmacia incluye servicios de entrega a domicilio, usted también puede:

• Resurtir recetas

• Consultar el estado de su pedido

• Programar recordatorios para resurtidos

• Administrar su cuenta

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10Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Analgésicos: Medicamentos para el dolor

acetaminophen-codeine #2 1

acetaminophen-codeine #3 1

acetaminophen-codeine #4 1acetaminophen-codeine solución oral 1

acetaminophen-codeine tableta oral 300-15mg, 300-60mg 1

apap-caff-dihydrocodeine 4 QL

ARYMO ER E PA, ST, QL

BELBUCA 3 PA, QLbutalbital-apap-caffeine cápsula oral 50-300-40mg 3 QL

butalbital-apap-caffeine cápsula oral 50-325-40mg 1 QL

butalbital-apap-caffeine tableta oral 1 QL

CONZIP E QL

DILAUDID ORAL 4

DURAGESIC-100 E PA, ST, QL

DURAGESIC-12 E PA, ST, QL

DURAGESIC-25 E PA, ST, QL

DURAGESIC-50 E PA, ST, QL

DURAGESIC-75 E PA, ST, QL

DVORAH E QL

endocet 1

ESGIC 4 QLfentanyl parche transdérmico 72 horas 100mcg/h, 12mcg/h, 25mcg/h, 50mcg/h, 75mcg/h

2 PA, QL

fentanyl parche transdérmico 72 horas 37.5mcg/h, 62.5mcg/h, 87.5mcg/h

E PA, ST, QL

FIORICET 4 QLhydrocodone-acetaminophen solución oral 10-325mg/15ml 1

hydrocodone-acetaminophen solución oral 7.5-325mg/15ml 2

hydrocodone-acetaminophen tableta oral 10-300mg, 5-300mg, 7.5-300mg

E

hydrocodone-acetaminophen tableta oral 10-325mg, 5-325mg, 7.5-325mg

1

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

hydromorphone hcl er 4 PA, ST, QL

hydromorphone hcl oral 1

hydromorphone hcl rectal 1

HYSINGLA ER E PA, ST, QL

KADIAN E PA, ST, QLlidocaine ungüento para uso externo 2 QL

lidocaine parche para uso externo 3 PA, QLlidocaine-prilocaine crema para uso externo 1

LIDODERM E PA, QL

lorcet 1

lorcet hd 1

lorcet plus 1

LORTAB 4

MORPHABOND ER E PA, ST, QLmorphine sulfate (concentrado) solución oral 100mg/5ml, 20mg/ml

1

morphine sulfate er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas E PA, ST, QL

morphine sulfate er tableta oral de liberación prolongada 1 PA, QL

morphine sulfate oral 1

morphine sulfate rectal 1

MS CONTIN 3 PA, ST, QL

NALOCET E QL

NORCO 4

NUCYNTA 4 QL

NUCYNTA ER 3 PA, QL

OXAYDO E QL

OXYCODONE HCL ER E PA, ST, QL

oxycodone hcl cápsula oral 1oxycodone hcl concentrado oral 100mg/5ml 1

oxycodone hcl solución oral 1

oxycodone hcl tableta oral 1

oxycodone-acetaminophen 1

OXYCONTIN E PA, ST, QL

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11Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

PERCOCET E

phrenilin forte 3 QL

premium lidocaine 2 QL

PRIMLEV EROXICODONE TABLETA ORAL 15MG, 30MG 4

ROXICODONE TABLETA ORAL 5MG 3

ROXYBOND E QL

SUBSYS E PA, QL

tramadol hcl er (bifásico) E QLTRAMADOL HCL ER CÁPSULA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS 100MG, 200MG, 300MG

E QL

tramadol hcl er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 150mg

1 QL

tramadol hcl er tableta oral de liberación prolongada 24 horas 2 QL

tramadol hcl ir 1

trezix 4 QL

TYLENOL WITH CODEINE #3 4

TYLENOL WITH CODEINE #4 4

ULTRAM 4

VANATOL LQ 2 PA, QL

VANATOL S 2 PA, QL

vicodin E

vicodin es E

vicodin hp E

XTAMPZA ER 2 PA, QL

zebutal 1 QL

ZOHYDRO ER 4 PA, ST, QL

ZTLIDO E PA, QLAnalgésicos: Medicamentos para el dolor y la inflamaciónCELEBREX E QL

celecoxib oral 2 QL

diclofenac potassium 1

diclofenac sodium er 1

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

diclofenac sodium oral 1diclofenac sodium gel transdérmico 1% E

diclofenac sodium solución transdérmica E

EC-NAPROSYN 3

ec-naproxen 1

etodolac 1

etodolac er 1

ibu 1

ibuprofen suspensión oral Eibuprofen tableta oral 400mg, 600mg, 800mg 1

INDOCIN 3

indomethacin er 1

indomethacin oral 1

ketorolac tromethamine oral 1

LODINE E

meloxicam oral 1

MOBIC 4

nabumetone oral 1

NAPRELAN ENAPROSYN SUSPENSIÓN ORAL 4 PA

naproxen dr 1

naproxen suspensión oral 1 PA

naproxen tableta oral 1

naproxen sodium er Enaproxen sodium tableta oral 275mg, 550mg 1

PENNSAID E

QMIIZ ODT E

SPRIX 3

TIVORBEX E

VIVLODEX E QLVOLTAREN GEL TRANSDÉRMICO 1% 2

ZIPSOR E

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12Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustanciasBUNAVAIL E PA, QL

buprenorphine hcl sublingual 1 QL

buprenorphine hcl-naloxone hcl 2 QL

CHANTIX 4 PA, HCHANTIX PAQUETE DE CONTINUIDAD MENSUAL 4 PA, H

CHANTIX PAQUETE PARA EL MES DE INICIO 4 PA, H

EVZIO E PA, QL

naloxone hcl inyección 1

naltrexone hcl oral 1

NARCAN 2 QL

SUBOXONE E PA, QL

ZUBSOLV 2 QL

Antibacterianos: Medicamentos para las infecciones

ACTICLATE E

amoxicillin 1amoxicillin-potassium clavulanate er E

amoxicillin-potassium clavulanate oral 1

AUGMENTIN E

AUGMENTIN ES-600 E

avidoxy 1

azithromycin oral 1

BACTRIM 4

BACTRIM DS 4

cefadroxil 1

cefdinir 1

cefuroxime axetil 1

CENTANY 4 QL

CENTANY AT E

cephalexin 1

CIPRO TABLETA ORAL 4

ciprofloxacin hcl oral 1

clarithromycin er 2

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

clarithromycin suspensión oral reconstituida 2

clarithromycin tableta oral 1CLEOCIN CÁPSULA ORAL 150MG, 300MG 4

CLEOCIN CÁPSULA ORAL 75MG 2

clindamycin hcl oral 1

CLINDESSE 2

coremino E PA

DIFICID 3 QL

DORYX E

DORYX MPC E

doxycycline hyclate cápsula oral 2doxycycline hyclate tableta oral 100mg 2

doxycycline hyclate tableta oral 150mg, 50mg, 75mg E

doxycycline hyclate tableta oral 20mg 1

doxycycline hyclate tableta oral de liberación retardada 100mg, 150mg, 200mg, 50mg, 75mg

E

DOXYCYCLINE HYCLATE TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA 80MG

E

doxycycline monohydrate cápsula oral 100mg, 50mg 1

doxycycline monohydrate cápsula oral 150mg, 75mg E

doxycycline monohydrate suspensión oral reconstituida 3

doxycycline monohydrate tableta oral 1

FLAGYL 4

KEFLEX 4LEVAQUIN TABLETA ORAL 500MG, 750MG 4

levofloxacin oral 1

MACROBID 4

MACRODANTIN 4

METROGEL-VAGINAL E

metronidazole oral 1

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13Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

metronidazole vaginal 2

MINOCIN CÁPSULA ORAL 50MG Eminocycline hcl er tableta oral de liberación prolongada 24 horas 105mg, 115mg, 55mg, 65mg, 80mg

E PA

minocycline hcl er tableta oral de liberación prolongada 24 horas 135mg, 45mg, 90mg

E PA

minocycline hcl cápsula oral 1

minocycline hcl tableta oral E

MINOLIRA E PAmondoxyne nl cápsula oral 100mg, 50mg 1

mondoxyne nl cápsula oral 75mg E

morgidox oral 2

mupirocin calcium 3 QL

mupirocin para uso externo 1 QL

nitrofurantoin oral, macrocristales 1nitrofurantoin monohydrate macrocristales 1

NUVESSA E

NUZYRA ORAL 4 QL

okebo E

penicillin v potassium 1

SOLODYN E PAsoloxide tableta oral de liberación retardada 150mg E

sulfamethoxazole-trimethoprim oral 1

sulfatrim pediátrico 1

TARGADOX E

vandazole 2

VIBRAMYCIN CÁPSULA ORAL 4VIBRAMYCIN SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 4

XEPI 3 QL

XIMINO E PA

ZITHROMAX PAQUETE ORAL 4ZITHROMAX SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 4

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

ZITHROMAX TABLETA ORAL 250MG, 500MG 4

ZITHROMAX TABLETA ORAL 600MG 3

ZITHROMAX TRI-PAK 4

ZITHROMAX Z-PAK 4Anticoagulantes: Medicamentos para tratar o prevenir los coágulos de sangreBEVYXXA 3 QL

COUMADIN 3

ELIQUIS 4 QL

ELIQUIS PAQUETE DE INICIO 4 QL

enoxaparin sodium 2 QL

jantoven 1

LOVENOX E QL

PRADAXA 2 QL

SAVAYSA 4 QL

warfarin sodium oral 1

XARELTO 2 QL

XARELTO PAQUETE DE INICIO 2Anticonvulsivos: Medicamentos para las convulsionescarbamazepine er cápsula oral de liberación prolongada 12 horas 2

carbamazepine er tableta oral de liberación prolongada 12 horas 3

carbamazepine oral 1

CARBATROL 4

DEPAKOTE 4 PA

DEPAKOTE ER 4 PA, STDEPAKOTE CÁPSULAS CON MICROGRÁNULOS DISPERSABLES

4 PA, ST

divalproex sodium er 2divalproex sodium cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada

2

divalproex sodium tableta oral de liberación retardada 1

epitol 1

gabapentin cápsula oral 1

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14Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

gabapentin solución oral 250mg/5ml 1

gabapentin tableta oral 1

KEPPRA ORAL 4 PA, ST

KEPPRA XR 4 PA, ST

LAMICTAL 4 PA, STLAMICTAL ODT KIT PARA USO ORAL 3 PA, ST

LAMICTAL ODT TABLETA ORAL DISPERSABLE 4 PA, ST

LAMICTAL KIT DE INICIO 4 PA, ST

LAMICTAL XR 3 PA, ST

lamotrigine er 3 PA, ST

lamotrigine tableta oral 1

lamotrigine tableta oral masticable 1lamotrigine tableta oral dispersable 3 PA, ST

lamotrigine kit de inicio, azul 1

lamotrigine kit de inicio, verde 1

lamotrigine kit de inicio, naranja 1

levetiracetam er 2

levetiracetam oral 1

NEURONTIN 4 PA, ST

oxcarbazepine 1

OXTELLAR XR E PA, ST

QUDEXY XR E PA, ST

roweepra 1

roweepra xr 2

subvenite 1

subvenite kit de inicio, azul 1

subvenite kit de inicio, verde 1

subvenite kit de inicio, naranja 1

TEGRETOL 3

TEGRETOL-XR 4

TOPAMAX 4 PA, STTOPAMAX CÁPSULA CON MICROGRÁNULOS DISPERSABLES

4 PA, ST

topiramate er E PA, ST

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

topiramate oral 1

TRILEPTAL 4 PA, ST

TROKENDI XR E PA, ST

VIMPAT ORAL 3 PA

ZONEGRAN 4 PA, ST

zonisamide oral 1Antidemenciales: Medicamentos para la enfermedad de Alzheimer y la demenciaARICEPT TABLETA ORAL 10MG, 5MG 3

ARICEPT TABLETA ORAL 23MG Edonepezil hcl tableta oral 10mg, 5mg 1

donepezil hcl tableta oral 23mg Edonepezil hcl tableta oral dispersable 1

Antidepresivos: Medicamentos para la depresión

amitriptyline hcl oral 1

bupropion hcl er (sr) 1bupropion hcl er (xl) tableta oral de liberación prolongada 24 horas 150mg, 300mg

1

BUPROPION HCL ER (XL) TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS 450MG

E QL

bupropion hcl oral 1

CELEXA E

citalopram hydrobromide 1

CYMBALTA E QL

desvenlafaxine succinate er 2 QL

doxepin hcl oral 1duloxetine hcl cápsula oral con partículas de liberación retardada 20mg, 30mg, 60mg

2 QL

duloxetine hcl cápsula oral con partículas de liberación retardada 40mg

E

EFFEXOR XR E

escitalopram oxalate solución oral 3

escitalopram oxalate tableta oral 1

fluoxetine hcl cápsula oral 1fluoxetine hcl cápsula oral de liberación retardada 3 QL

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15Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

fluoxetine hcl solución oral 1

fluoxetine hcl tableta oral 10mg 3 QL

fluoxetine hcl tableta oral 20mg 3

fluoxetine hcl tableta oral 60mg E

fluvoxamine maleate 1

fluvoxamine maleate er 3 QL

FORFIVO XL E QL

LEXAPRO E

mirtazapine oral 1

nortriptyline hcl oral 1

PAMELOR 4

paroxetine hcl 1

paroxetine hcl er 3 QL

PAXIL CR 4 QL

PAXIL SUSPENSIÓN ORAL 3

PAXIL TABLETA ORAL 4

PRISTIQ E QL

PROZAC E

REMERON 4

REMERON SOLTAB 4

sertraline hcl oral 1

trazodone hcl oral 1

TRINTELLIX 4 ST, QL

venlafaxine hcl 1venlafaxine hcl er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 1

venlafaxine hcl er tableta oral de liberación prolongada 24 horas E QL

VIIBRYD 4 QL

VIIBRYD PAQUETE DE INICIO 4

WELLBUTRIN SR E

WELLBUTRIN XL E

ZOLOFT EAntieméticos: Medicamentos para las náuseas y los vómitosAKYNZEO ORAL 4 QL

BONJESTA E PA

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

DICLEGIS E PA

doxylamine-pyridoxine E PAmetoclopramide hcl solución oral 5mg/5ml 1

metoclopramide hcl tableta oral 1metoclopramide hcl tableta oral dispersable E

ondansetron hcl oral 1

ondansetron odt 1

phenadoz 1

prochlorperazine maleate oral 1

promethazine hcl jarabe oral 1

promethazine hcl tableta oral 1

promethazine hcl rectal 1

promethazine-dm 1

promethegan 1

REGLAN 4

scopolamine 3

TRANSDERM SCOP (1.5MG) 4

VARUBI 2 QL

ZOFRAN 4

ZUPLENZ E QLAntifúngicos: Medicamentos para las infecciones por hongosciclodan 1

CICLODAN SOLUCIÓN E

ciclopirox gel para uso externo 1ciclopirox champú para uso externo 2

ciclopirox solución para uso externo 1

ciclopirox tratamiento E

CRESEMBA ORAL 3DIFLUCAN SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 4

DIFLUCAN TABLETA ORAL 100MG, 150MG, 200MG 4

DIFLUCAN TABLETA ORAL 50MG 3

EXTINA 4 QL

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16Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

fluconazole oral 1

GYNAZOLE-1 3ketoconazole crema para uso externo 1 QL

ketoconazole espuma para uso externo 3 QL

ketoconazole champú para uso externo 1

LOPROX CHAMPÚ PARA USO EXTERNO E

NIZORAL 4

nyamyc 1

nystatin para uso externo 1

nystatin para la boca/garganta 1

nystop 1

PENLAC E

terbinafine hcl oral 1 QL

terconazole 1

XOLEGEL 3

Antigotosos: Medicamentos para la gota

allopurinol oral 1

COLCHICINE CÁPSULA ORAL E

COLCHICINE TABLETA ORAL E

COLCRYS E

febuxostat 3 ST, QL

MITIGARE 2

ULORIC E ST, QL

ZYLOPRIM 4

Antimigrañosos: Medicamentos para las migrañas

AIMOVIG 2 PA, ST, QL

AMERGE 4 QL

eletriptan hydrobromide 2 QL

EMGALITY 2 PA, ST, QL

EMGALITY (DOSIS DE 300MG) E PA, ST, QL

IMITREX ORAL E QL

IMITREX STATDOSE RECARGA E QL

IMITREX STATDOSE SYSTEM E QLIMITREX PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA E QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

MAXALT E QL

MAXALT-MLT E QL

naratriptan hcl 1 QL

ONZETRA XSAIL E QL

RELPAX E QL

rizatriptan benzoate 1 QL

sumatriptan succinate oral 1 QL

sumatriptan succinate recarga 1 QLsumatriptan succinate para inyección subcutánea 1 QL

ZEMBRACE SYMTOUCH E QL

Antineoplásicos: Medicamentos para el cáncer

abiraterone acetate E PA, QL, SP

anastrozole oral 1

ARIMIDEX E

bexarotene E SP

BOSULIF 2 PA, ST, QL, SP

capecitabine E QL, SP

ERLEADA 2 PA, QL, SP

FEMARA E

GLEEVEC E PA, QL, SP

IBRANCE 2 PA, QL, SP

IDHIFA 2 PA, QL, SP

imatinib mesylate 1 PA, QL, SP

letrozole oral 1

mercaptopurine oral 1

PURIXAN 4 PA, SP

REVLIMID 2 PA, QL, SP

SOLTAMOX Etamoxifen citrate tableta oral 10mg 1

tamoxifen citrate tableta oral 20mg 1 H-PA

TARGRETIN PARA USO EXTERNO 3 QL, SP

TARGRETIN ORAL 2 SP

TASIGNA 2 PA, ST, QL, SP

VERZENIO 2 PA, QL, SP

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17Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

XELODA 1 QL, SP

YONSA E PA, ST, QL, SP

ZYTIGA 2 PA, QL, SPAntiparasitarios: Medicamentos para las infecciones por parásitosARAKODA 4 QL

atovaquone-proguanil hcl 2

ELIMITE 4

hydroxychloroquine sulfate oral 1

KRINTAFEL 1 QL

MALARONE 4

permethrin para uso externo 1

PLAQUENIL EAntiparkinsonianos: Medicamentos para la enfermedad de Parkinsoncarbidopa-levodopa 1

carbidopa-levodopa er 1

DUOPA 4 PA

INBRIJA 3 PA, QL, SP

MIRAPEX 4

MIRAPEX ER E

pramipexole dihydrochloride 1

pramipexole dihydrochloride er E

REQUIP XL E

ropinirole hcl 1

ropinirole hcl er E

RYTARY E

selegiline hcl oral 1

SINEMET 4

SINEMET CR 4

ZELAPAR 3Antiplaquetarios: Medicamentos para la prevención de ataques cardíacos y derrames cerebralesBRILINTA 4 QL

clopidogrel bisulfate oral 1

PLAVIX E

ZONTIVITY 4 QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Antipsicóticos: Medicamentos para los trastornos del estado de ánimoABILIFY E QL

ABILIFY MYCITE E PA, QL

aripiprazole solución oral 3

aripiprazole tableta oral 2 QLaripiprazole tableta oral dispersable 2 QL

GEODON ORAL E QL

LATUDA 4 QL

olanzapine tableta oral 1 QLolanzapine tableta oral dispersable 3 QL

quetiapine fumarate 1

quetiapine fumarate er 3 QL

RISPERDAL E

risperidone 1

SAPHRIS 3 QL

SEROQUEL E

SEROQUEL XR E QL

ziprasidone hcl 2 QL

ZYPREXA ORAL E QL

ZYPREXA ZYDIS E QLAntivirales: Medicamentos para las infecciones viralesacyclovir oral 1

ATRIPLA E ST, QL, SP

BARACLUDE ORAL SOLUCIÓN 2 SP

BARACLUDE TABLETA ORAL E SP

CIMDUO 2 QL, SP

DESCOVY 4 QL, SP

DOVATO 2 QL, SP

entecavir 1 SP

EPCLUSA 2 PA, QL, SP

GENVOYA 4 QL, SP

HARVONI 2 PA, QL, SP

ISENTRESS 2 SP

ISENTRESS HD 2 SP

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18Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

JULUCA 2 QL, SP

LEDIPASVIR-SOFOSBUVIR 2 PA, QL, SP

MAVYRET 2 PA, QL, SP

NORVIR PAQUETE ORAL 2 SP

NORVIR SOLUCIÓN ORAL 2 SP

NORVIR TABLETA ORAL E SP

ODEFSEY 4 QL, SPoseltamivir phosphate cápsula oral 2

oseltamivir phosphate suspensión oral reconstituida 2 QL

PREZCOBIX 2 SP

PREZISTA 2 SP

ritonavir 2 SP

SITAVIG E QL

SOFOSBUVIR-VELPATASVIR 2 PA, QL, SP

STRIBILD 4 QL, SP

SYMFI 2 QL, SP

SYMFI LO 2 QL, SP

TAMIFLU CÁPSULA ORAL ETAMIFLU SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA E QL

tenofovir disoproxil fumarate 2 SP

TIVICAY 3 SP

TRIUMEQ 2 QL, SP

TRUVADA 4 QL, SP

valacyclovir hcl oral 1 QL

VALTREX E QL

VEMLIDY 4 ST, SP

VIREAD POLVO ORAL 3 SPVIREAD TABLETA ORAL 150MG, 200MG, 250MG 2 SP

VIREAD TABLETA ORAL 300MG E SP

VOSEVI 2 PA, QL, SP

ZEPATIER 2 PA, ST, QL, SP

ZOVIRAX ORAL 4

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Ansiolíticos: Medicamentos para la ansiedad

alprazolam er 1

alprazolam intensol 1

alprazolam oral 1

alprazolam xr 1

ATIVAN ORAL E

buspirone hcl oral 1

clonazepam oral 1

diazepam intensol 1

diazepam oral 1

HALCION 4

hydroxyzine hcl oral 1

hydroxyzine pamoate oral 1

KLONOPIN E

lorazepam intensol 1

lorazepam oral 1

triazolam 1

VALIUM E

VISTARIL 4

XANAX E

XANAX XR EAgentes bipolares: Medicamentos para los trastornos del estado de ánimolithium carbonate er 1

lithium carbonate oral 1

LITHOBID 4Agentes cardiovasculares: Medicamentos para condiciones cardíacas y circulatoriasACCUPRIL 4

acetazolamide er 1

acetazolamide oral 1

ADALAT CC 4

ALDACTONE 4

aliskiren fumarate 3 QL

ALTACE 4

ALTOPREV E

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19Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

amiodarone hcl oral 1

amlodipine besylate oral 1amlodipine besylate-benazepril hcl 1

amlodipine besylate-valsartan 2

atenolol oral 1

atenolol-chlorthalidone 1atorvastatin calcium tableta oral 10mg, 20mg 1 QL, H-PA

atorvastatin calcium tableta oral 40mg, 80mg 1 QL

AVALIDE 4

AVAPRO 4

benazepril hcl oral 1

benazepril-hydrochlorothiazide 1

BENICAR E

BENICAR HCT E

BETAPACE E

BIDIL 2

bisoprolol fumarate 1

bisoprolol-hydrochlorothiazide 1

BYSTOLIC 2

CALAN 4

CALAN SR 4

CARDIZEM E

CARDIZEM CD E

CARDIZEM LA E

CARDURA 4

CAROSPIR 4 PA

cartia xt 2

carvedilol 1

CATAPRES 4

chlorthalidone 1

clonidine hcl oral 1

colesevelam hcl E

COREG 4

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

CORGARD 4

CORLANOR TABLETA ORAL 3 PA, QL

COZAAR 4

CRESTOR E QL

diltiazem hcl er perlas recubiertas 2diltiazem hcl er cápsula oral de liberación prolongada 12 horas 1

diltiazem hcl er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 180mg, 240mg

1

diltiazem hcl oral 1

dilt-xr 1

DIOVAN E

DIOVAN HCT E

doxazosin mesylate oral 1

DYAZIDE 4

EDARBI 3

EDARBYCLOR 3

enalapril maleate oral 1

EPANED 4 PA

EXFORGE EEZALLOR CÁPSULA CON MICROGRÁNULOS DISPERSABLES

E

ezetimibe 2

ezetimibe-simvastatin 3fenofibrate cápsula oral 150mg, 50mg E

fenofibrate tableta oral 120mg, 145mg, 40mg, 48mg E

fenofibrate tableta oral 160mg, 54mg 2

FENOGLIDE E

flecainide acetate 1

FLOLIPID 4 PA

furosemide oral 1

gemfibrozil oral 1

GONITRO E QL

guanfacine hcl 1

HEMANGEOL E

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20Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

hydralazine hcl oral 1

hydrochlorothiazide oral 1

HYZAAR 4

INDERAL LA E

irbesartan 1

irbesartan-hydrochlorothiazide 1

isosorbide mononitrate 1

isosorbide mononitrate er 1KAPSPARGO CÁPSULA CON MICROGRÁNULOS DISPERSABLES

4

labetalol hcl oral 1

LASIX 4

LIPITOR E QL

LIPOFEN E

lisinopril oral 1

lisinopril-hydrochlorothiazide 1

LOPID 4

LOPRESSOR 4

losartan potassium 1

losartan potassium-hctz 1

LOTENSIN 4

LOTENSIN HCT 4

LOTREL 4

lovastatin 1 H

LOVAZA E PA

matzim la 2

MAXZIDE 4

MAXZIDE-25 4metoprolol succinate er tableta oral de liberación prolongada 24 horas 100mg, 200mg, 50mg

2

metoprolol succinate er tableta oral de liberación prolongada 24 horas 25mg

1

metoprolol tartrate tableta oral 100mg, 25mg, 50mg 1

metoprolol tartrate tableta oral 37.5mg, 75mg E

MICARDIS E

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

MINIPRESS 4

minitran 1

MULTAQ 4 PA

nadolol oral 1

niacin (antihiperlipidémico) 2

niacin er (antihiperlipidémico) 4

niacor 2

NIASPAN 2

nifedipine er 1nifedipine er de liberación osmótica 1

nifedipine oral 1

NITRO-BID 2

NITRO-DUR 3

nitroglycerin er 1

nitroglycerin sublingual 1

nitroglycerin transdérmica 1

nitroglycerin translingual E QL

NITROLINGUAL E QL

NITROMIST 4 QL

NITROSTAT 4

nitro-time 1

NORVASC E

olmesartan medoxomil oral 2

olmesartan medoxomil-hctz 2

omega-3-acid ethyl esters 3 PAPACERONE TABLETA ORAL 100MG, 400MG 3

pacerone tableta oral 200mg 1

PRALUENT 2 PA, ST, QL, SP

PRAVACHOL 4

pravastatin sodium 1

prazosin hcl oral 1

PRINIVIL 4

PROCARDIA 4

PROCARDIA XL 4

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21Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

propranolol hcl er 2

propranolol hcl oral 1

QBRELIS 4 PA

quinapril hcl 1

ramipril 1

RANEXA E

ranolazine er 2

REPATHA 2 PA, ST, QL, SPREPATHA PUSHTRONEX SYSTEM 2 PA, ST, QL, SP

REPATHA SURECLICK 2 PA, ST, QL, SP

rosuvastatin calcium 2 QLsimvastatin tableta oral 10mg, 20mg, 40mg, 5mg 1 H-PA

simvastatin tableta oral 80mg 1

sotalol hcl oral 1

SOTYLIZE 4 PA

spironolactone oral 1

TEKTURNA 3 QL

TEKTURNA HCT 3 QL

telmisartan 2

TENORETIC 100 E

TENORETIC 50 E

TENORMIN E

TOPROL XL 4

torsemide 1

triamterene-hctz 1

TRICOR E

valsartan 2

valsartan-hydrochlorothiazide 1

VASCEPA CÁPSULA ORAL 0.5G 4 PA

VASCEPA CÁPSULA ORAL 1G 3 PA

VASOTEC Everapamil hcl er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 100mg, 200mg, 300mg

3

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

verapamil hcl er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 120mg, 180mg, 240mg, 360mg

1

verapamil hcl er tableta oral de liberación prolongada 1

verapamil hcl oral 1

VERELAN 4

VERELAN PM 4

VYTORIN E

WELCHOL 2

ZESTORETIC E

ZESTRIL E

ZETIA EZIAC TABLETA ORAL 10-6.25MG, 2.5-6.25MG 3

ZIAC TABLETA ORAL 5-6.25MG 4

ZOCOR 4Agentes para el sistema nervioso central: Medicamentos para el trastorno por déficit de atenciónADDERALL E PA

ADDERALL XR 2 QL

ADHANSIA XR E PA, QL

amphetamine-dextroamphetamine 1 PAamphetamine-dextroamphetamine er E QL

APTENSIO XR E PA, QL

atomoxetine hcl 3 QL

CONCERTA 2 PA, QL

DEXEDRINE E PA

dexmethylphenidate hcl 1 PA

dexmethylphenidate hcl er 3 PA, QL

dextroamphetamine sulfate er 3 PAdextroamphetamine sulfate solución oral 1 PA

dextroamphetamine sulfate tableta oral 3 PA

FOCALIN 4 PA

FOCALIN XR E PA, QL

guanfacine hcl er 2 QL

Page 22: Su Lista de Medicamentos con Receta 2020 · 2020-01-31 · por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Los medicamentos se encuentran clasificados

22Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

INTUNIV E QL

JORNAY PM E PA

metadate er 4 PA, QL

METHYLIN 4 PA

methylphenidate hcl er (cd) 2 PA, QLmethylphenidate hcl er (la) cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 10mg, 20mg, 30mg, 40mg

2 PA, QL

methylphenidate hcl er (la) cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 60mg

2 PA

methylphenidate hcl er tableta oral de liberación prolongada 10mg, 20mg

4 PA, QL

methylphenidate hcl er tableta oral de liberación prolongada 18mg, 27mg, 36mg, 54mg, 72mg

E PA, QL

methylphenidate hcl er tableta oral de liberación prolongada 24 horas

E PA, QL

methylphenidate hcl solución oral 1 PA

methylphenidate hcl tableta oral 1 PAmethylphenidate hcl tableta oral masticable 3 PA

MYDAYIS E PA, QL

PROCENTRA 3 PA

QUILLICHEW ER E PA, QL

QUILLIVANT XR E PA, QL

relexxii E PA, QL

RITALIN 4 PA

RITALIN LA E PA, QL

STRATTERA E QL

VYVANSE 2 PA, QL

ZENZEDI E PAAgentes para el sistema nervioso central: Medicamentos para la esclerosis múltipleAMPYRA E PA, QL, SP

AUBAGIO 3 PA, QL, SP

AVONEX PLUMA 2 PA, QL, SPAVONEX JERINGA PRECARGADA 2 PA, QL, SP

BETASERON 2 PA, QL, SP

COPAXONE E PA, QL, SP

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

dalfampridine er 2 PA, QL, SP

EXTAVIA E PA, ST, QL, SP

GILENYA 3 PA, QL, SP

glatiramer acetate 2 PA, QL, SP

glatopa E PA, QL, SP

PLEGRIDY 3 PA, QL, SP

PLEGRIDY PAQUETE DE INICIO 3 PA, QL, SP

REBIF 4 PA, ST, QL, SP

REBIF REBIDOSE 4 PA, ST, QL, SPREBIF REBIDOSE PAQUETE PARA AJUSTE DE DOSIS 4 PA, ST, QL, SP

REBIF PAQUETE PARA AJUSTE DE DOSIS 4 PA, ST, QL, SP

TECFIDERA 2 PA, QL, SP

Agentes para el sistema nervioso central: Varios

AUSTEDO 2 PA, QL, SP

LYRICA 4 ST, QL

LYRICA CR E ST, QL

NUEDEXTA 2 PA

pregabalin oral 2 ST, QL

RILUTEK 4 SP

riluzole 1 SP

TIGLUTIK 4 PAAgentes dentales y bucales: Medicamentos para condiciones de la boca y la gargantacavarest 1chlorhexidine gluconate para la boca/garganta 1

clinpro 5000 1

denta 5000 plus 1

dentagel 1

fluoridex 1

fluoridex enhanced whitening 1lidocaine hcl para la boca/garganta 1

lidocaine viscous solución para la boca/garganta 2% 1

NAFRINSE DAILY/NEUTRAL 2

NAFRINSE WEEKLY 4

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23Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

neutral sodium fluoride 1

paroex 1

PERIDEX 4

periogard 1PREVIDENT 5000 BOOSTER PLUS 3

PREVIDENT 5000 DRY MOUTH 4PREVIDENT 5000 ORTHO DEFENSE 3

PREVIDENT 5000 PLUS 4

PREVIDENT DENTAL 4PREVIDENT PARA LA BOCA/GARGANTA 3

sf 1

sf 5000 plus 1

sodium fluoride 5000 plus 1

sodium fluoride dental 1Agentes dermatológicos: Medicamentos para condiciones de la pielABSORICA E PA

ACZONE 4 QL

ALA SCALP 4ala-cort crema para uso externo 1% E

ala-cort crema para uso externo 2.5% 1

ALDARA 4 QL

ALTRENO E PA, QL

amnesteem 2

ATRALIN E PA, QL

AVAR E

avar cleanser 1

AVAR LS CLEANSER EAVAR LS TOALLITA PARA USO EXTERNO E

AVAR-E EMOLLIENT 3

AVAR-E GREEN 3

AVAR-E LS 3

avita E PA, QL

azelaic acid para uso externo 3

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

betamethasone dipropionate aug crema para uso externo 1

betamethasone dipropionate aug gel para uso externo 1

betamethasone dipropionate aug loción para uso externo 3

betamethasone dipropionate aug ungüento para uso externo 3

betamethasone dipropionate crema para uso externo 2

betamethasone dipropionate loción para uso externo 1

betamethasone dipropionate ungüento para uso externo 2

bp 10-1 1

calcipotriene-betameth diprop 3 QL

calcitriol para uso externo 1 QL

CAPEX 2

CARAC 2

claravis 2CLEOCIN-T GEL PARA USO EXTERNO 4 QL

CLEOCIN-T LOCIÓN PARA USO EXTERNO 4

clindacin etz hisopo para uso externo 1

clindacin-p 1

CLINDAGEL E QLclindamycin phos-benzoyl perox gel para uso externo 1.2-5% 3 QL

clindamycin phosphate espuma para uso externo 3

clindamycin phosphate loción para uso externo 3

clindamycin phosphate solución para uso externo 1 QL

clindamycin phosphate hisopo para uso externo 1

CLINDAMYCIN PHOSPHATE GEL 1% PARA USO EXTERNO E

clindamycin phosphate gel 1% para uso externo 3 QL

clobetasol propionate crema para uso externo 2 QL

clobetasol propionate espuma para uso externo E QL

clobetasol propionate gel para uso externo 2 QL

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24Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

clobetasol propionate líquido para uso externo 1 QL

clobetasol propionate loción para uso externo E QL

clobetasol propionate ungüento para uso externo 2 QL

clobetasol propionate champú para uso externo E QL

clobetasol propionate solución para uso externo 1 QL

CLOBEX E QL

CLOBEX ATOMIZADOR 3 QL

clodan champú para uso externo E QLclotrimazole-betamethasone crema para uso externo 1 QL

clotrimazole-betamethasone loción para uso externo 1

dapsone para uso externo E QLDERMA-SMOOTHE/FS PARA EL CUERPO 4 QL

DERMA-SMOOTHE/FS PARA EL CUERO CABELLUDO 4

DESONATE 3 ST, QL

desonide para uso externo 3 QL

DESOWEN 3 QL

DIPROLENE 4

DIPROLENE AF 4

DUAC E QLDUPIXENT JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 300MG/2ML

4 PA, ST, QL, SP

EFUDEX 4

ELIDEL 4 ST, QL

ELOCON 4

ENSTILAR 4 QL

EUCRISA 3 ST, QL

EVOCLIN 4

FINACEA 4fluocinolone acetonide para el cuerpo 3 QL

fluocinolone acetonide crema para uso externo 3 QL

fluocinolone acetonide ungüento para uso externo 2 QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

fluocinolone acetonide solución para uso externo 3 QL

fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo 3

fluocinonide crema para uso externo 0.05% 1

fluocinonide crema para uso externo 0.1% E QL

fluocinonide gel para uso externo 1fluocinonide ungüento para uso externo 1

fluocinonide solución para uso externo 1

FLUOROPLEX 4FLUOROURACIL CREMA PARA USO EXTERNO 0.5% 4

fluorouracil crema para uso externo 5% 1

fluorouracil solución para uso externo 1

hydrocortisone crema para uso externo 1% E

hydrocortisone crema para uso externo 2.5% 1

hydrocortisone loción para uso externo 2.5% 1

hydrocortisone ungüento para uso externo 1%, 2.5% 1

imiquimod para uso externo 1 QL

IMIQUIMOD DISPENSADOR E QL

IMPOYZ E QL

isotretinoin oral 2

KENALOG PARA USO EXTERNO E QL

LOTRISONE 4 QL

methoxsalen oral 1

methoxsalen de absorción rápida 1

METROCREAM 4

METROGEL E

METROLOTION 4metronidazole crema para uso externo 1

metronidazole gel para uso externo 0.75% 1

metronidazole gel para uso externo 1% E

metronidazole loción para uso externo 1

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25Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

MIRVASO 4 QLmometasone furoate para uso externo 1

myorisan 2

neuac gel para uso externo 3 QL

NORITATE E

OLUX E QL

OXSORALEN ULTRA 2

PICATO 3 QL

pimecrolimus 3 ST, QL

PLEXION E

PLEXION LIMPIADOR E

PLEXION PAÑO DE LIMPIEZA E

RETIN-A E PA, QL

RHOFADE 4 PA, QL

rosadan crema para uso externo 1

rosadan gel para uso externo 1

SERNIVO E QL

sss 10-5 1sulfacetamide sodium-sulfur crema para uso externo 10-2%, 10-5%

1

sulfacetamide sodium-sulfur crema para uso externo 9.8-4.8% E

sulfacetamide sodium-sulfur emulsión para uso externo 1

sulfacetamide sodium-sulfur líquido para uso externo 10-2%, 9.8-4.8%

E

sulfacetamide sodium-sulfur líquido para uso externo 9-4%, 9-4.5%

1

sulfacetamide sodium-sulfur loción para uso externo 10-5% 1

sulfacetamide sodium-sulfur loción para uso externo 9.8-4.8% E

sulfacetamide sodium-sulfur apósito para uso externo 1

sulfacetamide sodium-sulfur suspensión para uso externo 10-5%

1

sulfacetamide sodium-sulfur suspensión para uso externo 8-4%

E

sulfacleanse 8/4 E

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

sulfamez limpiador líquido 1

SUMADAN LIMPIADOR LÍQUIDO E

SUMAXIN 4

SUMAXIN LIMPIADOR LÍQUIDO 3

SYNALAR E QLTACLONEX UNGÜENTO PARA USO EXTERNO E QL

TACLONEX SUSPENSIÓN PARA USO EXTERNO 3

tazarotene para uso externo E PA, QL

TAZORAC 4 PA, QL

TEMOVATE 4 QL

TEXACORT 2

TOLAK Etretinoin crema para uso externo 0.025% 3 PA, QL

tretinoin crema para uso externo 0.05%, 0.1% 3 PA, QL

tretinoin gel para uso externo 0.01%, 0.05% E PA, QL

tretinoin gel 0.025% para uso externo E PA, QL

triamcinolone acetonide solución en aerosol para uso externo 2 QL

triamcinolone acetonide crema para uso externo 0.025%, 0.1% 1

triamcinolone acetonide crema para uso externo 0.5% 1 QL

triamcinolone acetonide loción para uso externo 1

triamcinolone acetonide ungüento para uso externo 1

TRIANEX Etriderm crema para uso externo 0.1% 1

triderm crema para uso externo 0.5% 1 QL

tridesilon 3 QL

VANOS E QL

VECTICAL 4 QL

VERDESO E QL

zenatane 2

ZYCLARA E QL

ZYCLARA DISPENSADOR E QL

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26Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Diabetes: Control de la glucemiaACCU-CHEK AVIVA DISPOSITIVO E

ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT CON DISPOSITIVO E

ACCU-CHEK AVIVA PLUS EACCU-CHEK AVIVA PLUS TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA E QL

ACCU-CHEK COMPACT PLUS KIT DE CUIDADO E

ACCU-CHEK COMPACT PLUS TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA

E QL

ACCU-CHEK GUIDE EACCU-CHEK GUIDE TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA E QL

ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT CON DISPOSITIVO

E

ACCU-CHEK SMARTVIEW TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA

E QL

BD AUTOSHIELD DUO AGUJAS PARA PLUMAS 2

BD ULTRA-FINE JERINGAS DE INSULINA 2

BD ULTRA-FINE AGUJAS PARA PLUMAS 2

CONTOUR NEXT MONITOR 2CONTOUR NEXT TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA 2 QL

CONTOUR TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA E QL

DEXCOM G4/G5/G6 RECEPTOR, TRANSMISOR, SENSOR (INCLUYE VERSIÓN PLATINUM, PLATINUM PEDIÁTRICA)

3 PA, QL

DEXCOM G4/G5/G6 DISPOSITIVO RECEPTOR, TRANSMISOR, SENSOR (INCLUYE VERSIÓN PLATINUM, PLATINUM PEDIÁTRICA)

3 PA, QL

EASYPLUS TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA EN LA SANGRE 3 QL

ENLITE SENSOR DE GLUCOSA E PAFREESTYLE LIBRE 14 DAY LECTOR 3 PA, QL

FREESTYLE LIBRE 14 DAY SENSOR 3 PA, QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

FREESTYLE LIBRE LECTOR 3 PA, QLFREESTYLE LIBRE SISTEMA CON SENSOR 3 PA, QL

FREESTYLE PRECISION NEO TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA

E QL

GUARDIAN CONNECT TRANSMISOR E PA, QL

GUARDIAN LINK 3 TRANSMISOR E

GUARDIAN SENSOR (3) 3 PANOVOFINE AUTOCOVER AGUJA PARA PLUMA 2

NOVOFINE AGUJA PARA PLUMA 2

NOVOFINE PLUS AGUJA PARA PLUMA 2

ONETOUCH ULTRA 2 1ONETOUCH ULTRA BLUE TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA 1 QL

ONETOUCH ULTRA MINI 1ONE TOUCH VERIO KIT CON DISPOSITIVO 1

ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM KIT CON DISPOSITIVO 1

ONETOUCH VERIO TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA 1 QL

ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM 1ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM KIT CON DISPOSITIVO 1

PRECISION LINK EPRECISION PCX PLUS TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA E QL

PRECISION QID MEDIDOR EPRECISION QID TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA E QL

PRECISION SOF-TACT MEDIDOR E

PRECISION SOF-TACT TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA E QL

PRECISION XTRA TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA EN LA SANGRE

E QL

PRECISION XTRA DISPOSITIVO E

PRECISION XTRA KIT E

PRECISION XTRA MEDIDOR E

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27Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Diabetes: Insulina

ADMELOG E QL

ADMELOG SOLOSTAR E QLAFREZZA POLVO PARA INHALACIÓN 12 UNIDADES, 4 UNIDADES

E PA, QL

AFREZZA POLVO PARA INHALACIÓN 4 Y 8 Y 12 UNIDADES, 8 UNIDADES, 90 X 4 UNIDADES Y 90 X 8 UNIDADES, 90 X 8 UNIDADES Y 90 X 12 UNIDADES

E PA

BASAGLAR KWIKPEN 1 QL

HUMALOG KWIKPEN 2 QL

HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 2 QLHUMALOG MIX 50/50 AMPOLLETA 1 QL

HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 2 QLHUMALOG MIX 75/25 AMPOLLETA 1 QL

HUMALOG U-100 JUNIOR KWIKPEN 2 QL

HUMALOG U-100 AMPOLLETA Y CARTUCHO CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 100 UNIDADES/ML

1 QL

HUMALOG U-100 AMPOLLETA Y CARTUCHO CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 100 UNIDADES/ML

2 QL

HUMULIN 70/30 KWIKPEN 2 QL

HUMULIN 70/30 AMPOLLETA 1 QL

HUMULIN N KWIKPEN 2 QL

HUMULIN N AMPOLLETA 1 QL

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 2 QLHUMULIN R U-500 AMPOLLETA (CONCENTRADO) 1 QL

HUMULIN R AMPOLLETA 1 QL

INSULIN LISPRO E QL

LANTUS SOLOSTAR E QL

LANTUS U-100 AMPOLLETA E QL

LEVEMIR U-100 FLEXTOUCH E QL

LEVEMIR U-100 AMPOLLETA E QL

NOVOLIN 70/30 FLEXPEN E ST, QL

NOVOLIN 70/30 FLEXPEN RELION E ST, QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

NOVOLIN 70/30 RELION E ST, QL

NOVOLIN 70/30 AMPOLLETA E ST, QL

NOVOLIN N RELION E ST, QL

NOVOLIN N AMPOLLETA E ST, QL

NOVOLIN R RELION E ST, QL

NOVOLIN R AMPOLLETA E ST, QL

NOVOLOG FLEXPEN E ST, QL

NOVOLOG PENFILL E ST, QL

NOVOLOG U-100 AMPOLLETA E ST, QL

TOUJEO MAX SOLOSTAR E QL

TOUJEO SOLOSTAR E QL

TRESIBA 2 QL

TRESIBA FLEXTOUCH 2 QL

Diabetes: Agentes no insulínicos

ACTOS E QL

ADLYXIN 4 QL

ADLYXIN PAQUETE DE INICIO 4 QL

ALOGLIPTIN BENZOATE E QL

ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL E QL

ALOGLIPTIN-PIOGLITAZONE E QL

AMARYL 4

BYDUREON 2 QLBYDUREON BCISE AUTOINYECTABLE 2 QL

BYETTA 10MCG PLUMA 2 QL

BYETTA 5MCG PLUMA 2 QL

FARXIGA E ST, QL

FORTAMET E PA

glimepiride 1

glipizide er 1

glipizide ir 1

glipizide xl 1

GLUCAGON EMERGENCY 2 QL

GLUCOPHAGE 4

GLUCOPHAGE XR 4 PA

GLUCOTROL 4

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28Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

GLUCOTROL XL 4

GLUMETZA E PA

glyburide oral 1

glyburide-metformin 1

GLYXAMBI 2 ST, QL

INVOKAMET 2 QL

INVOKAMET XR 2 QL

INVOKANA 2 ST, QL

JANUVIA 4 ST, QL

JARDIANCE 2 ST, QL

JENTADUETO 2 QL

JENTADUETO XR 2 QL

KAZANO 2 QL

KOMBIGLYZE XR 2 QL

metformin hcl er 1

metformin hcl er (mod) E PA

metformin hcl er (osm) E PAMETFORMIN HCL SOLUCIÓN ORAL 3

metformin hcl tableta oral 1

NESINA 2 QL

ONGLYZA 2 QL

OSENI 2 QL

OZEMPIC 3 QL

pioglitazone hcl 1 QL

RIOMET 3

SOLIQUA 2 QL

SYNJARDY 2 QL

SYNJARDY XR 2 QL

TRADJENTA 2 QL

TRULICITY 3 QLVICTOZA PLUMA PRECARGADA CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 18MG/3ML, (paquete de 2 unidades)

2 QL

VICTOZA PLUMA PRECARGADA CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 18MG/3ML, (paquete de 3 unidades)

3 QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Medicamentos para trastornos de la sangre

AFSTYLA 4 PA, SP

ARANESP (ALBUMIN FREE) 2 QL, SP

ELOCTATE 4 PA, SP

HELIXATE FS E SP

JIVI 4 PA, SP

KOGENATE FS 2 SP

KOVALTRY 2 SP

MULPLETA 2 PA, QL, SP

NEULASTA 3 SP

NOVOEIGHT 2 SP

NUWIQ 2 SP

RECOMBINATE 4 PA, ST, SP

RETACRIT 2 QL, SP

ZARXIO 2 SP

Medicamentos para la disfunción sexual

ADDYI 4 PA, QLCIALIS TABLETA ORAL 10MG, 20MG E QL

CIALIS TABLETA ORAL 2.5MG, 5MG E ST, QL

IMVEXXY PAQUETE DE MANTENIMIENTO 3 QL

IMVEXXY PAQUETE DE INICIO 3 QL

INTRAROSA 3 QL

LEVITRA E QL

OSPHENA 3 PA, QLsildenafil citrate tableta oral 100mg, 25mg, 50mg 2 QL

STAXYN E QL

STENDRA 4 PA, QL

tadalafil tableta oral 10mg, 20mg 4 QL

tadalafil tableta oral 2.5mg, 5mg 4 ST, QL

vardenafil hcl tableta oral 3 QLvardenafil hcl tableta oral dispersable E QL

VIAGRA E QL

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29Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Electrolitos/vitaminas

DRISDOL 4

ERGOCAL 3

ergocalciferol cápsula oral 1

FLORIVA PLUS 3

folic acid tableta oral 1mg 1

klor-con 1

klor-con 10 1

klor-con m10 1

KLOR-CON M15 3

klor-con m20 1klor-con cápsula con microgránulos dispersables 1

K-TAB 3

LOKELMA 3 PA, QL

multi-vitamin/fluoride 1

multivitamin/fluoride solución oral 1multivitamin/fluoride tableta oral masticable 0.25mg, 0.5mg, 1mg 1

multivitamins/fluoride 1

mvc-fluoride 1

POLY-VI-FLOR 3

potassium chloride crys er 1

potassium chloride er 1

potassium chloride oral 1

potassium citrate er 1

QUFLORA PEDIATRIC 3

SYPRINE 3 PA, SP

trientine hcl E PA, SP

UROCIT-K 10 4

UROCIT-K 15 4

UROCIT-K 5 4

VELTASSA 3 PA, QLvitamin d (ergocalciferol) cápsula oral 50000 unidades 1

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Agentes gastrointestinales: Medicamentos para el reflujo y las úlcerasACIPHEX E QL

ACIPHEX SPRINKLE E QL

CARAFATE SUSPENSIÓN ORAL 3

CARAFATE TABLETA ORAL 4

CYTOTEC 4

DEXILANT 3 QL

misoprostol oral 1

OMECLAMOX-PAK 3 QLomeprazole cápsula oral de liberación retardada 1

pantoprazole sodium oral 1

PROTONIX ORAL E

PYLERA 3 QLRABEPRAZOLE SODIUM CÁPSULA ORAL CON MICROGRÁNULOS DISPERSABLES

E QL

rabeprazole sodium tableta oral de liberación retardada 2 QL

ranitidine hcl cápsula oral E

ranitidine hcl jarabe oral 1ranitidine hcl tableta oral 150mg, 300mg E

sucralfate tableta oral 1Agentes gastrointestinales: Medicamentos para condiciones gastrointestinales y estomacalesACTIGALL 4

ANASPAZ 2

CLENPIQ 3COLYTE CON PAQUETES SABORIZANTES 4

dicyclomine hcl oral 1

diphenoxylate-atropine 1

ed-spaz 1

gavilyte-c 1 H

gavilyte-g 1 QL, HGOLYTELY SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA 227.1G 2 QL

GOLYTELY SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA 236G 4 QL

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30Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

hyoscyamine sulfate er 1

hyoscyamine sulfate oral 1

hyoscyamine sulfate sl 1

hyoscyamine sulfate sublingual 1

hyosyne 1

LEVBID 4

LEVSIN ORAL 4

LEVSIN/SL 4

LINZESS 2 PA, QL

LOMOTIL 4

MOTEGRITY 3 PA, QL

MOVANTIK E PA, QL

MOVIPREP 3 QL

NULEV 4

oscimin 1

oscimin sr 1

peg 3350/electrolytes 1 H

peg-3350/electrolytes 1 QL, H

PLENVU 3

PREPOPIK 3 QLSUPREP KIT DE PREPARACIÓN INTESTINAL 3 QL

SYMAX DUOTAB 3

symax-sl 1

symax-sr 1

SYMPROIC 2 PA, QL

TRULANCE 4 PA, ST, QL

URSO 250 4

URSO FORTE 4

ursodiol oral 1

VIBERZI 4 PA, QLTrastorno genético o enzimático: Medicamentos de reemplazo, modificación, tratamientoCERDELGA 2 PA, SP

CREON 2

ENDARI 4 PA, QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

NITYR 2 PA, SP

ORFADIN E PA, SP

PANCREAZE 3 ST

PERTZYE 4 ST

STRENSIQ 2 PA, QL, SP

VIOKACE 4 ST

ZENPEP 2Agentes genitourinarios: Medicamentos para condiciones vesicales, genitales y renalesAURYXIA 3

CUPRIMINE 4 SP

DEPEN TITRATABS 2 SP

DITROPAN XL 3

D-PENAMINE 2 SP

FOSRENOL PAQUETE ORAL 3FOSRENOL TABLETA ORAL MASTICABLE E

GELNIQUE E

GELNIQUE DISPENSADOR E

lanthanum carbonate 3

oxybutynin chloride er 2

oxybutynin chloride oral 1

penicillamine oral 4 SP

phenazo tableta oral 200mg 1phenazopyridine hcl tableta oral 100mg, 200mg 1

PYRIDIUM 3

TOVIAZ 3

VELPHORO 2Agentes genitourinarios: Medicamentos para condiciones de la próstataalfuzosin hcl er 1

finasteride tableta oral 5mg 1

FLOMAX E

PROSCAR 4

RAPAFLO 4

silodosin 3

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31Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

tamsulosin hcl 1

terazosin hcl 1

UROXATRAL 4Agentes hormonales: Reemplazo hormonal y anticoncepciónafirmelle 1 H

ALORA 3 QL

altavera 1 H

alyacen 1/35 1 H

amethia 3

amethia lo 3

apri 1 H

ashlyna 3

aubra 1 H

aubra eq 1 H

aurovela 1.5/30 2

aurovela 1/20 2

aurovela 24 fe 3

aurovela fe 1.5/30 1 H

aurovela fe 1/20 1 H

aviane 1 H

AYGESTIN 4

ayuna 1 H

azurette 2

balziva 2

bekyree 2

BEYAZ E

BIJUVA 3

blisovi 24 fe 3

blisovi fe 1.5/30 1 H

briellyn 2

camila 1 H

camrese 3

camrese lo 3

chateal 1 H

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

chateal eq 1 H

CLIMARA E QL

CLIMARA PRO 3 QL

cryselle-28 1 H

cyclafem 1/35 1 H

cyred 1 H

cyred eq 1 H

dasetta 1/35 1 H

daysee 3

deblitane 1 H

delyla 1 HDEPO-PROVERA SUSPENSIÓN PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 150MG/ML

4

DEPO-PROVERA JERINGA PRECARGADA CON SUSPENSIÓN PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR

4

DEPO-SUBQ PROVERA 104 2desogestrel-ethinyl estradiol tableta oral 0.15-0.02/0.01mg (21/5)

2

desogestrel-ethinyl estradiol tableta oral 0.15-30mg-mcg 1 H

DIVIGEL 3

dotti E QL

drospiren-eth estrad-levomefol E

drospirenone-ethinyl estradiol 3

DUAVEE 3 QL

ELESTRIN 3

elinest 1 H

emoquette 1 H

enskyce 1 H

errin 1 H

estarylla 1 H

ESTRACE ORAL 4

ESTRACE VAGINAL 3

estradiol oral 1

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32Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.025mg/24h (genérico para Minivelle)

2 QL

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.025mg/24h (genérico para Vivelle-Dot)

E QL

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.0375mg/24h (genérico para Minivelle)

2 QL

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.0375mg/24h (genérico para Vivelle-Dot)

E QL

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.05mg/24h (genérico para Minivelle)

2 QL

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.05mg/24h (genérico para Vivelle-Dot)

E QL

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.075mg/24h (genérico para Minivelle)

2 QL

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.075mg/24h (genérico para Vivelle-Dot)

E QL

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.1mg/24h (genérico para Minivelle)

2 QL

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.1mg/24h (genérico para Vivelle-Dot)

E QL

estradiol parche transdérmico semanal (genérico para Climara) 1 QL

estradiol crema vaginal E

estradiol tableta vaginal 2

ESTRING 2 QL

ESTROGEL 3 QL

EVAMIST 2

falmina 1 H

fayosim E

femynor 1 H

gianvi 3

hailey 24 fe 3

heather 1 H

incassia 1 H

introvale 2 H

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

isibloom 1 H

jasmiel 3

jencycla 1 H

jolessa 2 H

juleber 1 H

junel 1.5/30 2

junel 1/20 2

junel fe 1.5/30 1 H

junel fe 1/20 1 H

junel fe 24 3

kalliga 1 H

kariva 2

kurvelo 1 H

larin 1.5/30 2

larin 1/20 2

larin 24 fe 3

larin fe 1.5/30 1 H

larin fe 1/20 1 H

larissia 1 H

lessina 1 H

levonorgest-eth est Y eth est Elevonorgest-eth estrad 91 días tableta oral 0.1-0.02 y 0.01mg, 0.15-0.03 y 0.01mg

3

levonorgest-eth estrad 91 días tableta oral 0.15-0.03mg 2 H

levonorgestrel-ethinyl estrad tableta oral 0.1-20mg-mcg, 0.15-30mg-mcg

1 H

levora 0.15/30 (28) 1 H

lillow 1 H

LO LOESTRIN FE 3

LOESTRIN 1.5/30 (21) 4

LOESTRIN 1/20 (21) 4

LOESTRIN FE 1.5/30 4

LOESTRIN FE 1/20 4

loryna 3

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33Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

LOSEASONIQUE 4

low-ogestrel 1 H

lo-zumandimine 3

lutera 1 H

lyza 1 H

marlissa 1 Hmedroxyprogesterone acetate para inyección intramuscular 1 H

medroxyprogesterone acetate oral 1

melodetta 24 fe E

MENOSTAR 3 QL

mibelas 24 fe E

microgestin 1.5/30 2

microgestin 1/20 2

microgestin fe 1.5/30 1 H

microgestin fe 1/20 1 H

mili 1 H

MINASTRIN 24 FE E

MINIVELLE E QL

MIRCETTE 4

mono-linyah 1 H

NATAZIA 2

necon 0.5/35 (28) 1 H

nikki 3

nora-be 1 Hnorethin ace-eth estrad-fe tableta oral 1-20mg-mcg 1 H

norethin ace-eth estrad-fe tableta oral 1-20mg-mcg(24) 3

norethin ace-eth estrad-fe tableta oral masticable E

norethindrone acetate oral 1

norethindrone acet-ethinyl est 2

norethindrone oral 1 H

norgestimate-eth estradiol 1 Hnorgestimate-ethinyl estradiol trifásico tableta oral 0.18/0.215/0.25mg-25mcg

2

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

norgestimate-ethinyl estradiol trifásico tableta oral 0.18/0.215/0.25mg-35mcg

1 H

norlyda 1 H

norlyroc 1 H

nortrel 0.5/35 (28) 1 H

nortrel 1/35 (21) 1 H

nortrel 1/35 (28) 1 H

NUVARING 2 H

ocella 3

ogestrel 2

orsythia 1 H

ORTHO MICRONOR 4

ORTHO TRI-CYCLEN LO E

ORTHO-NOVUM 1/35 (28) 4

philith 2

pimtrea 2

pirmella 1/35 1 H

portia-28 1 H

PREMARIN ORAL 3

PREMARIN VAGINAL 3

PREMPHASE 3

PREMPRO 3

previfem 1 Hprogesterone cápsula micronizada oral 2

PROMETRIUM E

PROVERA 4

QUARTETTE E

reclipsen 1 H

rivelsa E

SAFYRAL E

SEASONIQUE 4

setlakin 2 H

sharobel 1 H

simliya 2

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34Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

simpesse 3

sprintec 28 1 H

sronyx 1 H

syeda 3

tarina 24 fe 3

tarina fe 1/20 1 H

tarina fe 1/20 eq 1 H

TAYTULLA E

tri femynor 1 H

tri-estarylla 1 H

tri-linyah 1 H

tri-lo-estarylla 2

tri-lo-marzia 2

tri-lo-mili 2

tri-lo-sprintec 2

tri-mili 1 H

tri-previfem 1 H

tri-sprintec 1 H

tri-vylibra 1 H

tri-vylibra lo 2

tulana 1 H

tydemy E

VAGIFEM E

vienva 1 H

viorele 2

VIVELLE-DOT 2 QL

vyfemla 2

vylibra 1 H

wera 1 H

xulane 3 H

YASMIN 28 2

YAZ 2

yuvafem 2

zarah 3

zumandimine 3

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Agentes hormonales: Esteroides orales

CORTEF 4

DECADRON E

deltasone tableta oral 20mg 1

dexamethasone intensol 1

dexamethasone tónico oral 1

dexamethasone solución oral 1

dexamethasone tableta oral 1dexamethasone tableta oral, paquete de tratamiento 3

DEXPAK 10 DAY 4

DEXPAK 13 DAY 4

DEXPAK 6 DAY 4

DXEVO 11-DAY E

HIDEX 6-DAY E

hydrocortisone oral 1MEDROL TABLETA ORAL 16MG, 4MG, 8MG 4

MEDROL TABLETA ORAL 2MG 2

MEDROL TABLETA ORAL 32MG 3MEDROL TABLETA ORAL, PAQUETE DE TRATAMIENTO 4

methylprednisolone oral 1

MILLIPRED 2

MILLIPRED DP 2

MILLIPRED DP 12-DAY 2

ORAPRED ODT 4

PEDIAPRED 2

prednisolone solución oral 1prednisolone sodium phosphate oral 1

prednisone intensol 1

prednisone oral 1

RAYOS E

TAPERDEX 12-DAY 3

TAPERDEX 6-DAY 3

TAPERDEX 7-DAY 3

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35Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Agentes hormonales: Otros usos

cabergoline 2

DDAVP INYECCIÓN 4

DDAVP ORAL 4

desmopressin acetate inyección 1

desmopressin acetate oral 1

GENOTROPIN E PA, QL, SP

GENOTROPIN MINIQUICK E PA, QL, SP

HUMATROPE E PA, QL, SP

NOCDURNA 3 PA, QL

NOCTIVA E PA, QL

NORDITROPIN FLEXPRO E PA, QL, SP

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 2 PA, QL, SP

NUTROPIN AQ NUSPIN 20 2 PA, QL, SP

NUTROPIN AQ NUSPIN 5 2 PA, QL, SP

OMNITROPE E PA, QL, SP

ORILISSA 4 PA, QL

STIMATE 3

ZOMACTON E PA, QL, SP

Agentes hormonales: Reemplazo de la testosterona

ANDRODERM 2 PA, QL

ANDROGEL E PA, QL

ANDROGEL DISPENSADOR E PA, QLDEPO-TESTOSTERONE SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 100MG/ML

3

DEPO-TESTOSTERONE SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 200MG/ML

4

FORTESTA E PA, QL

METHITEST 2

methyltestosterone oral 2

NATESTO E PA, QL

STRIANT 3 PA, QL

TESTIM 2 PA, QLtestosterone cypionate para inyección intramuscular 1

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

testosterone enanthate para inyección intramuscular 1

testosterone gel transdérmico 12.5mg/aplicación (1%) E PA, QL

testosterone gel transdérmico 20.25mg/1.25g (1.62%) E PA, QL

testosterone gel transdérmico 40.5mg/2.5g (1.62%) E PA, QL

testosterone gel transdérmico 50mg/5g (1%) E PA, QL

testosterone gel transdérmico 10mg/aplicación (2%), 20.25mg/aplicación (1.62%), 25mg/2.5g (1%)

E PA, QL

testosterone solución transdérmica E PA, QL

VOGELXO E PA, QL

VOGELXO DISPENSADOR E PA, QL

XYOSTED E PA

Agentes hormonales: Tiroides

ARMOUR THYROID 3

CYTOMEL E

euthyrox 1

levo-t 1

levothyroxine sodium oral 1levothyroxine-liothyronine tableta oral 120mg, 15mg, 30mg, 60mg, 90mg

1

levoxyl 2

liothyronine sodium oral 2

methimazole oral 1

NATURE-THROID 3

np thyroid 1

SYNTHROID 2

TAPAZOLE 4

TIROSINT E

TIROSINT-SOL 4

unithroid 1

WESTHROID 3

WP THYROID 3

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36Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Agentes inmunológicos: Medicamentos para estimular o inhibir el sistema inmunitarioACTEMRA ACTPEN 3 PA, ST, QL, SPACTEMRA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 3 PA, ST, QL, SP

ASTAGRAF XL E SP

AZASAN 3

azathioprine oral 1

CELLCEPT E SPCIMZIA KIT DE JERINGAS PRECARGADAS 2 PA, QL, SP

CIMZIA KIT DE INICIO 2 PA, QL, SP

COSENTYX (DOSIS DE 300MG) 3 PA, ST, QL, SP

COSENTYX 150MG/ML 3 PA, ST, QL, SPCOSENTYX SENSOREADY (300MG) 3 PA, ST, QL, SP

COSENTYX SENSOREADY PLUMA 3 PA, ST, QL, SP

cyclosporine modified 1 SP

ENBREL 4 PA, ST, QL, SP

ENBREL MINI 4 PA, ST, QL, SP

ENBREL SURECLICK 4 PA, ST, QL, SP

ENVARSUS XR E SP

FIRAZYR 4 PA, QL, SP

gengraf 1 SP

HAEGARDA 2 PA, QL, SP

HUMIRA 2 PA, QL, SPHUMIRA PEDIATRIC CROHNS KIT DE INICIO 2 PA, QL, SP

HUMIRA PEN 2 PA, QL, SPHUMIRA PEN-CD/UC/HS PAQUETE DE INICIO 2 PA, QL, SP

HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS PAQUETE DE INICIO 2 PA, QL, SP

icatibant acetate E PA, QL, SP

IMURAN E

methotrexate oral 1

methotrexate sodium oral 1

mycophenolate mofetil 1 SP

mycophenolate sodium 2 SP

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

MYFORTIC E SP

NEORAL E SP

OLUMIANT 2 PA, QL, SP

ORENCIA CLICKJECT 3 PA, ST, QL, SPORENCIA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 3 PA, ST, QL, SP

OTEZLA 2 PA, QL, SP

OTREXUP E ST, QL

PROGRAF ORAL E SP

RAPAMUNE SOLUCIÓN ORAL 4 SP

RAPAMUNE TABLETA ORAL E SP

RASUVO 4 ST, QL

RINVOQ 2 PA, QL, SP

SILIQ E PA, ST, QL, SP

SIMPONI 2 PA, QL, SP

sirolimus solución oral 2 SP

sirolimus tableta oral 1 SP

SKYRIZI (DOSIS DE 150MG) 2 PA, QL, SPSTELARA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 2 PA, QL, SP

tacrolimus oral 1 SP

TAKHZYRO 2 PA, QL, SP

TALTZ E PA, ST, QL, SP

TREMFYA 2 PA, QL, SP

TREXALL 2

XELJANZ 2 PA, ST, QL, SP

XELJANZ XR 2 PA, ST, QL, SP

Agentes para tratar la infertilidadchorionic gonadotropin para inyección intramuscular 4 SP

CRINONE GEL VAGINAL 4% 4 ST

CRINONE GEL VAGINAL 8% 4 PA, ST

ENDOMETRIN 2 PA

FOLLISTIM AQ 2 SPganirelix acetate solución 250mcg/0.5ml para inyección subcutánea (Ferring)

4 QL, SP

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37Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

ganirelix acetate solución 250mcg/0.5ml para inyección subcutánea (Merck/Organon)

2 QL, SP

HCG E

NOVAREL 3 SP

pregnyl 1 SPAgentes para enfermedades inflamatorias intestinalesANALPRAM HC 4

ANALPRAM HC SINGLES 4

ANALPRAM-HC CREMA RECTAL 4ANALPRAM-HC LOCIÓN RECTAL 3

APRISO 2

ASACOL HD E

AZULFIDINE 4

AZULFIDINE EN-TABS 4

budesonide er E

budesonide oral 2

CANASA E

CORTIFOAM 2

DELZICOL E

DIPENTUM 3

ENTOCORT EC Ehydrocortisone ace-pramoxine rectal 1

LIALDA 2

mesalamine oral E

mesalamine enema rectal 1

mesalamine supositorio rectal 2

PENTASA E

PROCORT E

PROCTOFOAM HC 2

SFROWASA 4

sulfasalazine oral 1

UCERIS ORAL 3

UCERIS RECTAL 2

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Agentes para la osteopatía metabólica: Medicamentos para la osteoporosisalendronate sodium 1

BINOSTO E QL

BONIVA ORAL 4

calcitriol oral 1

FORTEO 3 PA, SP

FOSAMAX 4

ibandronate sodium oral 2

ROCALTROL 4

TYMLOS 3 PA, SPAgentes oftálmicos: Medicamentos para la alergia, las infecciones y la inflamación de los ojosACULAR 4

ACULAR LS 4

ACUVAIL E

ALREX 4 QL

AZASITE 3

azelastine hcl oftálmica 1

BESIVANCE 3CILOXAN UNGÜENTO OFTÁLMICO 3

CILOXAN SOLUCIÓN OFTÁLMICA 4

ciprofloxacin hcl oftálmica 1

erythromycin oftálmica 1 H

INVELTYS 3

ketorolac tromethamine oftálmico 1

LASTACAFT 3 QL

LOTEMAX GEL OFTÁLMICO ELOTEMAX UNGÜENTO OFTÁLMICO 3

LOTEMAX SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 4 QL

LOTEMAX SM 3 QL

loteprednol etabonate 3 QL

MAXITROL 4

MOXEZA 4

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38Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

moxifloxacin hcl oftálmica 3neomycin-polymyxin-dexameth ungüento oftálmico 1

neomycin-polymyxin-dexameth suspensión oftálmica 3.5-10000-0.1

1

OCUFLOX 4

ofloxacin oftálmica 1olopatadine hcl solución oftálmica 0.1% 3 QL

olopatadine hcl solución oftálmica 0.2% E QL

PATADAY E QL

PATANOL E QL

PAZEO E QL

polymyxin b-trimethoprim 1

POLYTRIM 4

PRED FORTE 4

PRED MILD 3

prednisolone acetate oftálmica 1TOBRADEX UNGÜENTO OFTÁLMICO 3

TOBRADEX SUSPENSIÓN OFTÁLMICA 4

TOBRADEX ST E

tobramycin oftálmica 1

tobramycin-dexamethasone 2TOBREX UNGÜENTO OFTÁLMICO 3

TOBREX SOLUCIÓN OFTÁLMICA 4

VIGAMOX E

Agentes oftálmicos: Medicamentos para el glaucomaALPHAGAN P SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1% 2 QL

ALPHAGAN P SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.15% 4 QL

AZOPT 2 QL

BETIMOL 2 QL

bimatoprost oftálmica E QLbrimonidine tartrate solución oftálmica 0.15% 2 QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

brimonidine tartrate solución oftálmica 0.2% 1

COMBIGAN 2 QL

COSOPT 4COSOPT PF SOLUCIÓN OFTÁLMICA 22.3-6.8MG/ML E QL

dorzolamide hcl-timolol mal 2dorzolamide hcl-timolol mal pf solución oftálmica 22.3-6.8mg/ml E QL

ISTALOL 4

latanoprost oftálmica 1

LUMIGAN 2

RHOPRESSA E QLtimolol maleate solución oftálmica gelificante 1

timolol maleate solución oftálmica 0.25%, 0.5% 1

timolol maleate solución oftálmica 0.5% (diario) 3

TIMOPTIC 4

TIMOPTIC OCUDOSE 2

TIMOPTIC-XE 4

TRAVATAN Z 2 QL

VYZULTA E ST, QL

XALATAN E

XELPROS 3 QLAgentes oftálmicos: Medicamentos para diversas condiciones de los ojosCEQUA E PA, QL

RESTASIS 4 PA, QLRESTASIS MULTIDOSE EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05% E PA, QL

XIIDRA 4 PA, QLAgentes óticos: Medicamentos para condiciones del oídoCIPRODEX 3

FLOXIN SOLUCIÓN ÓTICA Eneomycin-polymyxin-hc solución ótica 1

ofloxacin solución ótica 2

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39Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Agentes respiratorios: Medicamentos para la anafilaxiaAUVI-Q E QLepinephrine autoinyectable con solución para inyección 0.15mg/0.3ml, 0.3mg/0.3ml (genérico para EPIPEN)

2 QL

EPIPEN 2-PAK E QL

EPIPEN JR 2-PAK E QL

SYMJEPI 2 QLAgentes pulmonares/del tracto respiratorio: Medicamentos para alergias, tos y resfríoASTEPRO Eazelastine hcl solución nasal 0.1%, 137mcg/atomizador 3

azelastine hcl solución nasal 0.15% E

benzonatate cápsula oral 100mg, 200mg 1

benzonatate cápsula oral 150mg E

bromfed dm 1

cyproheptadine hcl oral 1

fluticasone propionate nasal 2 QL

hydrocodone polst-cpm polst er 3 PA, QL

ipratropium bromide nasal 1levocetirizine dihydrochloride solución oral 3

levocetirizine dihydrochloride tableta oral 1

OMNARIS E QL

promethazine-codeine 1 PA, QL

pseudoephedrine-bromphen-dm 1

TESSALON PERLAS 4

TUSSICAPS 3 QL

XHANCE E QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

ZETONNA 3 QLAgentes pulmonares/del tracto respiratorio: Medicamentos para el asma y la EPOCADVAIR DISKUS 3 QL, RS

ADVAIR HFA 3 QL, RS

AIRDUO RESPICLICK 113/14 E QL

AIRDUO RESPICLICK 232/14 E QL

AIRDUO RESPICLICK 55/14 E QL

albuterol sulfate er 1ALBUTEROL SULFATE HFA SOLUCIÓN EN AEROSOL PARA INHALACIÓN 108 (90 BASE) MCG/APLICACIÓN (ProAir HFA o Proventil HFA)

3 QL

ALBUTEROL SULFATE HFA SOLUCIÓN EN AEROSOL PARA INHALACIÓN 108 (90 BASE) MCG/APLICACIÓN (Ventolin HFA)

E QL

albuterol sulfate para inhalación 1

albuterol sulfate oral 1

ALVESCO 1 QL

ANORO ELLIPTA 3 QL

ARCAPTA NEOHALER 3 QL

ARNUITY ELLIPTA 3 QLASMANEX (120 DOSIS MEDIDAS) 1 QL

ASMANEX (14 DOSIS MEDIDAS) 1 QL

ASMANEX (30 DOSIS MEDIDAS) 1 QL

ASMANEX (60 DOSIS MEDIDAS) 1 QL

ASMANEX (7 DOSIS MEDIDAS) 1 QL

ASMANEX HFA 1 QL

ATROVENT HFA 3 QL

BEVESPI AEROSPHERE 2 QL

BREO ELLIPTA 3 QL, RSbudesonide solución para inhalación 2 QL

COMBIVENT RESPIMAT 3 QL

FLOVENT DISKUS 3 QL

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40Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

FLOVENT HFA 3 QLfluticasone-salmeterol polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración 100-50mcg/dosis, 250-50mcg/dosis, 500-50mcg/dosis

E QL, RS

FLUTICASONE-SALMETEROL POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR LA RESPIRACIÓN 113-14MCG/APLICACIÓN, 232-14MCG/APLICACIÓN, 55-14MCG/APLICACIÓN

2 QL

INCRUSE ELLIPTA 2 QL

ipratropium-albuterol 2LEVALBUTEROL HFA AEROSOL PARA INHALACIÓN 45MCG/APLICACIÓN

3 QL

montelukast sodium paquete oral 2

montelukast sodium tableta oral 1montelukast sodium tableta oral masticable 1

PERFOROMIST 3 QL

PROAIR HFA 3 QL

PROAIR RESPICLICK 3 QL

PROVENTIL HFA 3 QL

PULMICORT FLEXHALER 4 ST, QL

PULMICORT SUSPENSIÓN E QL

QVAR REDIHALER 1 QL

SINGULAIR PAQUETE ORAL 3

SINGULAIR TABLETA ORAL ESINGULAIR TABLETA ORAL MASTICABLE E

SPIRIVA HANDIHALER 2 QL

SPIRIVA RESPIMAT 2 QL

STRIVERDI RESPIMAT 2 QL

SYMBICORT 3 QL, RS

TRELEGY ELLIPTA 3 QL, RS

VENTOLIN HFA 2 QL

wixela inhub E QL, RS

XOPENEX HFA 3 QL

YUPELRI 4 PA, QL

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

Agentes pulmonares/del tracto respiratorio: Medicamentos para la fibrosis quísticaBETHKIS 2 PA, QL, SP

KITABIS PAK E PA, QL, SP

PULMOZYME 2 PA, QL, SPTOBI SOLUCIÓN PARA NEBULIZADOR E PA, QL, SP

TOBI PODHALER 3 PA, QL, SPtobramycin solución para nebulizador para inhalación 300mg/5ml

E PA, QL, SP

TOBRAMYCIN SOLUCIÓN PARA NEBULIZADOR PARA INHALACIÓN 300MG/5ML

E PA, QL, SP

Agentes pulmonares/del tracto respiratorio: Medicamentos para la hipertensión pulmonarADCIRCA E PA, QL, SP

ADEMPAS 2 PA, QL, SP

alyq 3 PA, QL, SP

ambrisentan 2 PA, QL, SP

bosentan 2 PA, QL, SP

LETAIRIS E PA, QL, SP

OPSUMIT 2 PA, QL, SP

ORENITRAM 4 PA, QL, SP

tadalafil (pah) 3 PA, QL, SP

TRACLEER 62.5MG, 125MG 2 PA, QL, SP

TRACLEER 32MG 2 PA, SP

TYVASO 2 PA, SP

TYVASO RECARGA 2 PA, SP

TYVASO KIT DE INICIO 2 PA, SPRelajantes de músculos esqueléticos: Medicamentos para los dolores y espasmos muscularesAMRIX E

baclofen oral 1

carisoprodol tableta oral 250mg E

carisoprodol tableta oral 350mg 1

cyclobenzaprine hcl er E

cyclobenzaprine hcl oral 1

FEXMID 4

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41Para ver detalles sobre la cobertura, consulte la página 8. Los medicamentos que aparecen con E o ST están sujetos a preautorización en CT, NJ y NY.

Nombre del medicamento Nivel Requisitos y límites

metaxall tableta oral 800mg 3

metaxalone 3

methocarbamol oral 1

ROBAXIN-750 4

SKELAXIN E

SOMA TABLETA ORAL 250MG E

SOMA TABLETA ORAL 350MG 3

tizanidine hcl cápsula oral 3

tizanidine hcl tableta oral 1

ZANAFLEX 4

Agentes para trastornos del sueño

AMBIEN E QL

AMBIEN CR E QL

EDLUAR E QL

eszopiclone 2 QL

INTERMEZZO E QL

LUNESTA E QL

modafinil 2 PA, QL

PROVIGIL E PA, QL

RESTORIL 4

temazepam 1

zolpidem tartrate er E QL

zolpidem tartrate oral 1 QL

zolpidem tartrate sublingual E QL

ZOLPIMIST 4 ST, QL

Page 42: Su Lista de Medicamentos con Receta 2020 · 2020-01-31 · por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Los medicamentos se encuentran clasificados

42

A

ABILIFY ......................................... 17ABILIFY MYCITE ........................... 17abiraterone acetate........................ 16ABSORICA .................................... 23ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT

CON DISPOSITIVO ................... 26ACCU-CHEK AVIVA

DISPOSITIVO ............................ 26ACCU-CHEK AVIVA PLUS ............ 26ACCU-CHEK AVIVA PLUS TIRAS

PARA MEDIR LA GLUCOSA ...... 26ACCU-CHEK COMPACT PLUS

KIT DE CUIDADO ...................... 26ACCU-CHEK COMPACT PLUS

TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA .................................. 26

ACCU-CHEK GUIDE ..................... 26ACCU-CHEK GUIDE TIRAS PARA

MEDIR LA GLUCOSA ................ 26ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW

KIT CON DISPOSITIVO ............. 26ACCU-CHEK SMARTVIEW TIRAS

PARA MEDIR LA GLUCOSA ...... 26ACCUPRIL .................................... 18acetaminophen-codeine #2 ........... 10acetaminophen-codeine #3 ........... 10acetaminophen-codeine #4 ........... 10acetaminophen-codeine

solución oral ............................... 10acetaminophen-codeine tableta oral

300-15mg, 300-60mg ................. 10acetazolamide er ........................... 18acetazolamide oral ........................ 18ACIPHEX ....................................... 29ACIPHEX SPRINKLE .................... 29ACTEMRA ACTPEN ...................... 36ACTEMRA PARA INYECCIÓN

SUBCUTÁNEA ........................... 36ACTICLATE ................................... 12ACTIGALL ..................................... 29ACTOS .......................................... 27ACULAR ........................................ 37ACULAR LS................................... 37ACUVAIL........................................ 37acyclovir oral.................................. 17ACZONE ........................................ 23ADALAT CC ................................... 18ADCIRCA....................................... 40

ADDERALL .................................... 21ADDERALL XR .............................. 21ADDYI............................................ 28ADEMPAS ..................................... 40ADHANSIA XR .............................. 21ADLYXIN ....................................... 27ADLYXIN PAQUETE DE INICIO ... 27ADMELOG..................................... 27ADMELOG SOLOSTAR ................ 27ADVAIR DISKUS ........................... 39ADVAIR HFA .................................. 39afirmelle ......................................... 31AFREZZA POLVO PARA

INHALACIÓN 12 UNIDADES, 4 UNIDADES .............................. 27

AFREZZA POLVO PARA INHALACIÓN 4 Y 8 Y 12 UNIDADES, 8 UNIDADES, 90 X 4 UNIDADES Y 90 X 8 UNIDADES, 90 X 8 UNIDADES Y 90 X 12 UNIDADES ................ 27

AFSTYLA ....................................... 28AIMOVIG ....................................... 16AIRDUO RESPICLICK 113/14 ...... 39AIRDUO RESPICLICK 232/14 ...... 39AIRDUO RESPICLICK 55/14 ........ 39AKYNZEO ORAL ........................... 15ALA SCALP ................................... 23ala-cort crema para uso

externo 1% ................................. 23ala-cort crema para uso

externo 2.5% .............................. 23albuterol sulfate er ......................... 39ALBUTEROL SULFATE HFA

SOLUCIÓN EN AEROSOL PARA INHALACIÓN 108 (90 BASE) MCG/APLICACIÓN .................... 39

albuterol sulfate para inhalación .... 39albuterol sulfate oral ...................... 39ALDACTONE ................................. 18ALDARA ........................................ 23alendronate sodium ....................... 37alfuzosin hcl er............................... 30aliskiren fumarate .......................... 18allopurinol oral ............................... 16ALOGLIPTIN BENZOATE ............. 27ALOGLIPTIN-METFORMIN HCL .. 27ALOGLIPTIN-PIOGLITAZONE ...... 27ALORA........................................... 31

ALPHAGAN P SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.1% ...................... 38

ALPHAGAN P SOLUCIÓN OFTÁLMICA 0.15% .................... 38

alprazolam er ................................. 18alprazolam intensol........................ 18alprazolam oral .............................. 18alprazolam xr ................................. 18ALREX ........................................... 37ALTACE ......................................... 18altavera .......................................... 31ALTOPREV .................................... 18ALTRENO ...................................... 23ALVESCO ...................................... 39alyacen 1/35 .................................. 31alyq ................................................ 40AMARYL ........................................ 27AMBIEN ......................................... 41AMBIEN CR ................................... 41ambrisentan ................................... 40AMERGE ....................................... 16amethia .......................................... 31amethia lo ...................................... 31amiodarone hcl oral ....................... 19amitriptyline hcl oral ....................... 14amlodipine besylate oral ................ 19amlodipine besylate-benazepril hcl ...19amlodipine besylate-valsartan ....... 19amnesteem .................................... 23amoxicillin ...................................... 12amoxicillin-potassium clavulanate

er ................................................ 12amoxicillin-potassium clavulanate

oral ............................................. 12amphetamine-dextroamphetamine ...21amphetamine-dextroamphetamine

er ................................................ 21AMPYRA........................................ 22AMRIX ........................................... 40ANALPRAM HC............................. 37ANALPRAM HC SINGLES ............ 37ANALPRAM-HC CREMA

RECTAL ..................................... 37ANALPRAM-HC LOCIÓN

RECTAL ..................................... 37ANASPAZ ...................................... 29anastrozole oral ............................. 16ANDRODERM ............................... 35ANDROGEL .................................. 35

Índice

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ANDROGEL DISPENSADOR ....... 35ANORO ELLIPTA .......................... 39apap-caff-dihydrocodeine .............. 10apri................................................. 31APRISO ......................................... 37APTENSIO XR .............................. 21ARAKODA ..................................... 17ARANESP (ALBUMIN FREE) ....... 28ARCAPTA NEOHALER ................. 39ARICEPT TABLETA ORAL 10MG,

5MG ........................................... 14ARICEPT TABLETA ORAL 23MG . 14ARIMIDEX ..................................... 16aripiprazole solución oral ............... 17aripiprazole tableta oral ................. 17aripiprazole tableta oral

dispersable ................................. 17ARMOUR THYROID ..................... 35ARNUITY ELLIPTA ........................ 39ARYMO ER ................................... 10ASACOL HD .................................. 37ashlyna .......................................... 31ASMANEX (120 DOSIS

MEDIDAS) .................................. 39ASMANEX (14 DOSIS

MEDIDAS) .................................. 39ASMANEX (30 DOSIS

MEDIDAS) .................................. 39ASMANEX (60 DOSIS

MEDIDAS) .................................. 39ASMANEX (7 DOSIS MEDIDAS) ... 39ASMANEX HFA ............................. 39ASTAGRAF XL .............................. 36ASTEPRO ..................................... 39atenolol oral ................................... 19atenolol-chlorthalidone .................. 19ATIVAN ORAL ............................... 18atomoxetine hcl ............................. 21atorvastatin calcium tableta oral

10mg, 20mg ............................... 19atorvastatin calcium tableta oral

40mg, 80mg ............................... 19atovaquone-proguanil hcl .............. 17ATRALIN ........................................ 23ATRIPLA ........................................ 17ATROVENT HFA ........................... 39AUBAGIO ...................................... 22aubra ............................................. 31aubra eq ........................................ 31AUGMENTIN ................................. 12AUGMENTIN ES-600 .................... 12

aurovela 1/20 ................................. 31aurovela 1.5/30 .............................. 31aurovela 24 fe ................................ 31aurovela fe 1/20 ............................. 31aurovela fe 1.5/30 .......................... 31AURYXIA ....................................... 30AUSTEDO ..................................... 22AUVI-Q .......................................... 39AVALIDE ........................................ 19AVAPRO ........................................ 19AVAR ............................................. 23avar limpliador ............................... 23AVAR LS LIMPIADOR ................... 23AVAR LS TOALLITA PARA USO

EXTERNO .................................. 23AVAR-E EMOLLIENT .................... 23AVAR-E GREEN ............................ 23AVAR-E LS .................................... 23aviane ............................................ 31avidoxy .......................................... 12avita ............................................... 23AVONEX PLUMA ........................... 22AVONEX JERINGA

PRECARGADA .......................... 22AYGESTIN ..................................... 31ayuna ............................................. 31AZASAN ........................................ 36AZASITE........................................ 37azathioprine oral ............................ 36azelaic acid para uso externo ........ 23azelastine hcl solución nasal 0.1%,

137mcg/atomizador .................... 39azelastine hcl solución nasal

0.15% ......................................... 39azelastine hcl oftálmica ................. 37azithromycin oral ........................... 12AZOPT ........................................... 38AZULFIDINE .................................. 37AZULFIDINE EN-TABS ................. 37azurette.......................................... 31

B

baclofen oral .................................. 40BACTRIM ...................................... 12BACTRIM DS ................................ 12balziva ........................................... 31BARACLUDE SOLUCIÓN ORAL .. 17BARACLUDE TABLETA ORAL ...... 17BASAGLAR KWIKPEN.................. 27BD AUTOSHIELD DUO AGUJAS

PARA PLUMAS .......................... 26

BD ULTRA-FINE JERINGAS DE INSULINA ................................... 26

BD ULTRA-FINE AGUJAS PARA PLUMAS .................................... 26

bekyree .......................................... 31BELBUCA ...................................... 10benazepril hcl oral ......................... 19benazepril-hydrochlorothiazide...... 19BENICAR....................................... 19BENICAR HCT .............................. 19benzonatate cápsula oral 100mg,

200mg ........................................ 39benzonatate cápsula oral 150mg ... 39BESIVANCE .................................. 37betamethasone dipropionate aug

crema para uso externo ............. 23betamethasone dipropionate aug

gel para uso externo .................. 23betamethasone dipropionate aug

loción para uso externo .............. 23betamethasone dipropionate aug

ungüento para uso externo ........ 23betamethasone dipropionate crema

para uso externo ........................ 23betamethasone dipropionate loción

para uso externo ........................ 23betamethasone dipropionate

ungüento para uso externo ........ 23BETAPACE .................................... 19BETASERON ................................. 22BETHKIS ....................................... 40BETIMOL ....................................... 38BEVESPI AEROSPHERE ............. 39BEVYXXA ...................................... 13bexarotene..................................... 16BEYAZ ........................................... 31BIDIL .............................................. 19BIJUVA .......................................... 31bimatoprost oftálmica .................... 38BINOSTO ...................................... 37bisoprolol fumarate ........................ 19bisoprolol-hydrochlorothiazide ....... 19blisovi 24 fe.................................... 31blisovi fe 1.5/30.............................. 31BONIVA ORAL ............................... 37BONJESTA .................................... 15bosentan ........................................ 40BOSULIF ....................................... 16bp 10-1 .......................................... 23BREO ELLIPTA ............................. 39briellyn ........................................... 31

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BRILINTA ....................................... 17brimonidine tartrate solución

oftálmica 0.15% .......................... 38brimonidine tartrate solución

oftálmica 0.2% ............................ 38bromfed dm ................................... 39budesonide er ................................ 37budesonide solución para

inhalación ................................... 39budesonide oral ............................. 37BUNAVAIL ..................................... 12buprenorphine hcl sublingual......... 12buprenorphine hcl-naloxone hcl .... 12bupropion hcl er (sr) ...................... 14bupropion hcl er (xl) tableta oral de

liberación prolongada 24 horas 150mg, 300mg ........................... 14

BUPROPION HCL ER (XL) TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS 450MG ....................................... 14

bupropion hcl oral .......................... 14buspirone hcl oral .......................... 18butalbital-apap-caffeine cápsula oral

50-300-40mg .............................. 10butalbital-apap-caffeine cápsula oral

50-325-40mg .............................. 10butalbital-apap-caffeine tableta

oral ............................................. 10BYDUREON .................................. 27BYDUREON BCISE

AUTOINYECTABLE ................... 27BYETTA 10MCG PLUMA .............. 27BYETTA 5MCG PLUMA ................ 27BYSTOLIC ..................................... 19

C

cabergoline .................................... 35CALAN........................................... 19CALAN SR..................................... 19calcipotriene-betameth diprop ....... 23calcitriol para uso externo.............. 23calcitriol oral................................... 37camila ............................................ 31camrese ......................................... 31camrese lo ..................................... 31CANASA ........................................ 37capecitabine .................................. 16CAPEX .......................................... 23CARAC .......................................... 23CARAFATE SUSPENSIÓN ORAL ...29

CARAFATE TABLETA ORAL ......... 29carbamazepine er cápsula oral de

liberación prolongada 12 horas ... 13carbamazepine er tableta oral de

liberación prolongada 12 horas ... 13carbamazepine oral ....................... 13CARBATROL ................................. 13carbidopa-levodopa ....................... 17carbidopa-levodopa er ................... 17CARDIZEM .................................... 19CARDIZEM CD .............................. 19CARDIZEM LA............................... 19CARDURA ..................................... 19carisoprodol tableta oral 250mg .... 40carisoprodol tableta oral 350mg .... 40CAROSPIR .................................... 19cartia xt .......................................... 19carvedilol ....................................... 19CATAPRES .................................... 19cavarest ......................................... 22cefadroxil ....................................... 12cefdinir ........................................... 12cefuroxime axetil............................ 12CELEBREX ....................................11celecoxib oral..................................11CELEXA......................................... 14CELLCEPT .................................... 36CENTANY ...................................... 12CENTANY AT ................................. 12cephalexin ..................................... 12CEQUA .......................................... 38CERDELGA ................................... 30CHANTIX ....................................... 12CHANTIX PAQUETE DE

CONTINUIDAD MENSUAL ........ 12CHANTIX PAQUETE PARA

EL MES DE INICIO .................... 12chateal ........................................... 31chateal eq ...................................... 31chlorhexidine gluconate para

la boca/garganta ........................ 22chlorthalidone ................................ 19chorionic gonadotropin para

inyección intramuscular .............. 36CIALIS TABLETA ORAL 10MG,

20MG ......................................... 28CIALIS TABLETA ORAL 2.5MG,

5MG ........................................... 28ciclodan ......................................... 15CICLODAN SOLUCIÓN ................ 15ciclopirox gel para uso externo ...... 15

ciclopirox champú para uso externo ....................................... 15

ciclopirox solución para uso externo ....................................... 15

ciclopirox tratamiento..................... 15CILOXAN UNGÜENTO

OFTÁLMICO .............................. 37CILOXAN SOLUCIÓN

OFTÁLMICA ............................... 37CIMDUO ........................................ 17CIMZIA KIT DE JERINGAS

PRECARGADAS ........................ 36CIMZIA KIT DE INICIO .................. 36CIPRO TABLETA ORAL ................ 12CIPRODEX .................................... 38ciprofloxacin hcl oftálmica.............. 37ciprofloxacin hcl oral ...................... 12citalopram hydrobromide ............... 14claravis .......................................... 23clarithromycin er ............................ 12clarithromycin suspensión oral

reconstituida ............................... 12clarithromycin tableta oral.............. 12CLENPIQ ....................................... 29CLEOCIN CÁPSULA ORAL 150MG,

300MG ....................................... 12CLEOCIN CÁPSULA ORAL 75MG ..12CLEOCIN-T GEL PARA USO

EXTERNO .................................. 23CLEOCIN-T LOCIÓN PARA USO

EXTERNO .................................. 23CLIMARA ................................. 31, 32CLIMARA PRO .............................. 31clindacin etz hisopo para uso

externo ....................................... 23clindacin-p ..................................... 23CLINDAGEL .................................. 23clindamycin hcl oral ....................... 12clindamycin phos-benzoyl perox gel

para uso externo 1.2-5% ............ 23clindamycin phosphate espuma para

uso externo ................................ 23clindamycin phosphate loción para

uso externo ................................ 23clindamycin phosphate solución para

uso externo ................................ 23clindamycin phosphate hisopo para

uso externo ................................ 23CLINDAMYCIN PHOSPHATE GEL

1% PARA USO EXTERNO ......... 23CLINDESSE .................................. 12

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clinpro 5000 ................................... 22clobetasol propionate crema para

uso externo ................................ 23clobetasol propionate espuma para

uso externo ................................ 23clobetasol propionate gel para uso

externo ....................................... 23clobetasol propionate líquido para

uso externo ................................ 24clobetasol propionate loción para

uso externo ................................ 24clobetasol propionate ungüento para

uso externo ................................ 24clobetasol propionate champú para

uso externo ................................ 24clobetasol propionate solución para

uso externo ................................ 24CLOBEX ........................................ 24CLOBEX ATOMIZADOR ............... 24clodan champú para uso externo ... 24clonazepam oral ............................ 18clonidine hcl oral ............................ 19clopidogrel bisulfate oral ................ 17clotrimazole-betamethasone crema

para uso externo ........................ 24clotrimazole-betamethasone loción

para uso externo ........................ 24COLCHICINE CÁPSULA ORAL .... 16COLCHICINE TABLETA ORAL ..... 16COLCRYS ..................................... 16colesevelam hcl ............................. 19COLYTE CON PAQUETES

SABORIZANTES ....................... 29COMBIGAN ................................... 38COMBIVENT RESPIMAT .............. 39CONCERTA ................................... 21CONTOUR NEXT MONITOR ........ 26CONTOUR NEXT TIRAS PARA

MEDIR LA GLUCOSA ................ 26CONTOUR TIRAS PARA MEDIR

LA GLUCOSA ............................. 26CONZIP ......................................... 10COPAXONE .................................. 22COREG ......................................... 19coremino ........................................ 12CORGARD .................................... 19CORLANOR TABLETA ORAL ....... 19CORTEF ........................................ 34CORTIFOAM ................................. 37COSENTYX (DOSIS DE 300MG) . 36COSENTYX 150MG/ML ................ 36

COSENTYX SENSOREADY (300MG) ..................................... 36

COSENTYX SENSOREADY PLUMA ....................................... 36

COSOPT ....................................... 38COSOPT PF SOLUCIÓN

OFTÁLMICA 22.3-6.8MG/ML ..... 38COUMADIN ................................... 13COZAAR ........................................ 19CREON .......................................... 30CRESEMBA ORAL ........................ 15CRESTOR ..................................... 19CRINONE GEL VAGINAL 4% ....... 36CRINONE GEL VAGINAL 8% ....... 36cryselle-28 ..................................... 31CUPRIMINE .................................. 30cyclafem 1/35 ................................ 31cyclobenzaprine hcl er ................... 40cyclobenzaprine hcl oral ................ 40cyclosporine modified .................... 36CYMBALTA .................................... 14cyproheptadine hcl oral ................. 39cyred .............................................. 31cyred eq ......................................... 31CYTOMEL ..................................... 35CYTOTEC ..................................... 29

D

D-PENAMINE ................................ 30dalfampridine er ............................. 22dapsone para uso externo ............. 24dasetta 1/35 ................................... 31daysee ........................................... 31DDAVP INYECCIÓN ..................... 35DDAVP ORAL ................................ 35deblitane ........................................ 31DECADRON .................................. 34deltasone tableta oral 20mg .......... 34delyla ............................................. 31DELZICOL ..................................... 37denta 5000 plus ............................. 22dentagel ......................................... 22DEPAKOTE ................................... 13DEPAKOTE ER ............................. 13DEPAKOTE CÁPSULAS

CON MICROGRÁNULOS DISPERSABLES ........................ 13

DEPEN TITRATABS ...................... 30DEPO-PROVERA SUSPENSIÓN

PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 150MG/ML ....31

DEPO-PROVERA JERINGA PRECARGADA CON SUSPENSIÓN PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR .................... 31

DEPO-SUBQ PROVERA 104........ 31DEPO-TESTOSTERONE

SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 100MG/ML .. 35

DEPO-TESTOSTERONE SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR 200MG/ML .. 35

DERMA-SMOOTHE/FS PARA EL CUERPO .................................... 24

DERMA-SMOOTHE/FS PARA EL CUERO CABELLUDO ............... 24

DESCOVY ..................................... 17desmopressin acetate inyección..... 35desmopressin acetate oral ............ 35desogestrel-ethinyl estradiol tableta

oral 0.15-0.02/0.01mg (21/5) ...... 31desogestrel-ethinyl estradiol tableta

oral 0.15-30mg-mcg ................... 31DESONATE ................................... 24desonide para uso externo ............ 24DESOWEN .................................... 24desvenlafaxine succinate er .......... 14dexamethasone intensol................ 34dexamethasone tónico oral ........... 34dexamethasone solución oral ........ 34dexamethasone tableta oral .......... 34dexamethasone tableta oral,

paquete de tratamiento .............. 34DEXCOM G4/G5/G6 RECEPTOR,

TRANSMISOR, SENSOR (INCLUYE VERSIÓN PLATINUM, PLATINUM PEDIÁTRICA) .......... 26

DEXCOM G4/G5/G6 DISPOSITIVO RECEPTOR, TRANSMISOR, SENSOR (INCLUYE VERSIÓN PLATINUM, PLATINUM PEDIÁTRICA) ............................ 26

DEXEDRINE.................................. 21DEXILANT ..................................... 29dexmethylphenidate hcl ................. 21dexmethylphenidate hcl er............. 21DEXPAK 10 DAY ........................... 34DEXPAK 13 DAY ........................... 34DEXPAK 6 DAY ............................. 34dextroamphetamine sulfate er ....... 21dextroamphetamine sulfate solución

oral ............................................. 21

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dextroamphetamine sulfate tableta oral ............................................. 21

diazepam intensol.......................... 18diazepam oral ................................ 18DICLEGIS ...................................... 15diclofenac potassium ......................11diclofenac sodium er.......................11diclofenac sodium oral ....................11diclofenac sodium gel

transdérmico 1% .........................11diclofenac sodium solución

transdérmica ...............................11dicyclomine hcl oral ....................... 29DIFICID .......................................... 12DIFLUCAN SUSPENSIÓN ORAL

RECONSTITUIDA ...................... 15DIFLUCAN TABLETA ORAL 100MG,

150MG, 200MG .......................... 15DIFLUCAN TABLETA ORAL

50MG ......................................... 15DILAUDID ORAL ........................... 10dilt-xr .............................................. 19diltiazem hcl er perlas

recubiertas ................................. 19diltiazem hcl er cápsula oral de

liberación prolongada 12 horas ... 19diltiazem hcl er cápsula oral de

liberación prolongada 24 horas 180mg, 240mg ........................... 19

diltiazem hcl oral ............................ 19DIOVAN ......................................... 19DIOVAN HCT ................................. 19DIPENTUM .................................... 37diphenoxylate-atropine .................. 29DIPROLENE .................................. 24DIPROLENE AF ............................ 24DITROPAN XL ............................... 30divalproex sodium er ..................... 13divalproex sodium cápsula oral con

microgránulos dispersables de liberación retardada ................... 13

divalproex sodium tableta oral de liberación retardada ................... 13

DIVIGEL ........................................ 31donepezil hcl tableta oral 10mg,

5mg ............................................ 14donepezil hcl tableta oral 23mg ..... 14donepezil hcl tableta oral

dispersable ................................. 14DORYX .......................................... 12DORYX MPC ................................. 12

dorzolamide hcl-timolol mal ........... 38dorzolamide hcl-timolol mal pf

solución oftálmica 22.3-6.8mg/ml ............................ 38

dotti ................................................ 31DOVATO ........................................ 17doxazosin mesylate oral ................ 19doxepin hcl oral ............................. 14doxycycline hyclate cápsula oral ... 12doxycycline hyclate tableta oral

100mg ........................................ 12doxycycline hyclate tableta oral

150mg, 50mg, 75mg .................. 12doxycycline hyclate tableta

oral 20mg ................................... 12doxycycline hyclate tableta oral de

liberación retardada 100mg, 150mg, 200mg, 50mg, 75mg ..... 12

DOXYCYCLINE HYCLATE TABLETA ORAL DE LIBERACIÓN RETARDADA 80MG ................... 12

doxycycline monohydrate cápsula oral 100mg, 50mg ...................... 12

doxycycline monohydrate cápsula oral 150mg, 75mg ...................... 12

doxycycline monohydrate suspensión oral reconstituida ........................ 12

doxycycline monohydrate tableta oral ............................................. 12

doxylamine-pyridoxine ................... 15DRISDOL ....................................... 29drospiren-eth estrad-levomefol ...... 31drospirenone-ethinyl estradiol ....... 31DUAC ............................................ 24DUAVEE ........................................ 31duloxetine hcl cápsula oral con

partículas de liberación retardada 20mg, 30mg, 60mg .................... 14

duloxetine hcl cápsula oral con partículas de liberación retardada 40mg .......................................... 14

DUOPA .......................................... 17DUPIXENT JERINGA PRECARGADA

CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 300MG/2ML ................................ 24

DURAGESIC-100 .......................... 10DURAGESIC-12 ............................ 10DURAGESIC-25 ............................ 10DURAGESIC-50 ............................ 10DURAGESIC-75 ............................ 10

DVORAH ....................................... 10DXEVO 11-DAY ............................. 34DYAZIDE ....................................... 19

E

EASYPLUS TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA EN LA SANGRE ...... 26

EC-NAPROSYN .............................11ec-naproxen....................................11ed-spaz .......................................... 29EDARBI ......................................... 19EDARBYCLOR .............................. 19EDLUAR ........................................ 41EFFEXOR XR ................................ 14EFUDEX ........................................ 24ELESTRIN ..................................... 31eletriptan hydrobromide ................. 16ELIDEL .......................................... 24ELIMITE......................................... 17elinest ............................................ 31ELIQUIS ........................................ 13ELIQUIS PAQUETE DE INICIO .... 13ELOCON ....................................... 24ELOCTATE .................................... 28EMGALITY .................................... 16EMGALITY (DOSIS DE 300MG) ... 16emoquette...................................... 31enalapril maleate oral .................... 19ENBREL ........................................ 36ENBREL MINI ................................ 36ENBREL SURECLICK ................... 36ENDARI ......................................... 30endocet .......................................... 10ENDOMETRIN .............................. 36ENLITE SENSOR DE GLUCOSA ....26enoxaparin sodium ........................ 13enskyce ......................................... 31ENSTILAR ..................................... 24entecavir ........................................ 17ENTOCORT EC............................. 37ENVARSUS XR ............................. 36EPANED ........................................ 19EPCLUSA ...................................... 17epinephrine autoinyectable

con solución para inyección 0.15mg/0.3ml, 0.3mg/0.3ml ........ 39

EPIPEN ......................................... 39EPIPEN 2-PAK .............................. 39EPIPEN JR 2-PAK ......................... 39epitol .............................................. 13ERGOCAL ..................................... 29

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ergocalciferol cápsula oral ............. 29ERLEADA ...................................... 16errin ............................................... 31erythromycin oftálmica................... 37escitalopram oxalate solución

oral ............................................. 14escitalopram oxalate tableta

oral ............................................. 14ESGIC ........................................... 10estarylla ......................................... 31ESTRACE ORAL ........................... 31ESTRACE VAGINAL ..................... 31estradiol oral .................................. 31estradiol parche transdérmico

dos veces por semana 0.025mg/24h .............................. 32

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.0375mg/24h ............................ 32

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.05mg/24h ................................ 32

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.075mg/24h .............................. 32

estradiol parche transdérmico dos veces por semana 0.1mg/24h .................................. 32

estradiol parche transdérmico semanal ...................................... 32

estradiol crema vaginal.................. 32estradiol tableta vaginal ................. 32ESTRING ....................................... 32ESTROGEL ................................... 32eszopiclone.................................... 41etodolac ..........................................11etodolac er ......................................11EUCRISA ....................................... 24euthyrox ......................................... 35EVAMIST ....................................... 32EVOCLIN ....................................... 24EVZIO ............................................ 12EXFORGE ..................................... 19EXTAVIA ........................................ 22EXTINA .......................................... 15EZALLOR CÁPSULA CON

MICROGRÁNULOS DISPERSABLES ........................ 19

ezetimibe ....................................... 19ezetimibe-simvastatin .................... 19

F

falmina ........................................... 32FARXIGA ....................................... 27fayosim .......................................... 32febuxostat ...................................... 16FEMARA ........................................ 16femynor.................................... 32, 34fenofibrate cápsula oral 150mg,

50mg .......................................... 19fenofibrate tableta oral 120mg,

145mg, 40mg, 48mg .................. 19fenofibrate tableta oral 160mg,

54mg .......................................... 19FENOGLIDE .................................. 19fentanyl parche transdérmico 72 horas

100mcg/h, 12mcg/h, 25mcg/h, 50mcg/h, 75mcg/h ...................... 10

fentanyl parche transdérmico 72 horas 37.5mcg/h, 62.5mcg/h, 87.5mcg/h .................................. 10

FEXMID ......................................... 40FINACEA ....................................... 24finasteride tableta oral 5mg ........... 30FIORICET ...................................... 10FIRAZYR ....................................... 36FLAGYL ......................................... 12flecainide acetate........................... 19FLOLIPID....................................... 19FLOMAX ........................................ 30FLORIVA PLUS ............................. 29FLOVENT DISKUS ........................ 39FLOVENT HFA .............................. 40FLOXIN OTIC ................................ 38fluconazole oral ............................. 16fluocinolone acetonide para

el cuerpo .................................... 24fluocinolone acetonide crema para

uso externo ................................ 24fluocinolone acetonide ungüento

para uso externo ........................ 24fluocinolone acetonide solución

para uso externo ........................ 24fluocinolone acetonide para el

cuero cabelludo .......................... 24fluocinonide crema para uso externo

0.05% ......................................... 24fluocinonide crema para uso externo

0.1% ........................................... 24fluocinonide gel para uso externo .....24fluocinonide ungüento para uso

externo ....................................... 24

fluocinonide solución para uso externo ....................................... 24

fluoridex ......................................... 22fluoridex enhanced whitening ........ 22FLUOROPLEX .............................. 24FLUOROURACIL CREMA PARA

USO EXTERNO 0.5% ................ 24fluorouracil crema para uso externo

5% .............................................. 24fluorouracil solución para uso

externo ....................................... 24fluoxetine hcl cápsula oral ............. 14fluoxetine hcl cápsula oral de

liberación retardada ................... 14fluoxetine hcl solución oral ............ 15fluoxetine hcl tableta oral 10mg ..... 15fluoxetine hcl tableta oral 20mg ..... 15fluoxetine hcl tableta oral 60mg ..... 15fluticasone propionate nasal .......... 39fluticasone-salmeterol polvo

en aerosol para inhalación activado por la respiración 100-50mcg/dosis, 250-50mcg/dosis, 500-50mcg/dosis ........................ 40

FLUTICASONE-SALMETEROL POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR LA RESPIRACIÓN 113-14MCG/APLICACIÓN, 232-14MCG/APLICACIÓN, 55-14MCG/APLICACIÓN ............................. 40

fluvoxamine maleate...................... 15fluvoxamine maleate er ................. 15FOCALIN ....................................... 21FOCALIN XR ................................. 21folic acid tableta oral 1mg .............. 29FOLLISTIM AQ .............................. 36FORFIVO XL ................................. 15FORTAMET ................................... 27FORTEO ........................................ 37FORTESTA .................................... 35FOSAMAX ..................................... 37FOSRENOL PAQUETE ORAL ...... 30FOSRENOL TABLETA ORAL

MASTICABLE ............................ 30FREESTYLE LIBRE 14 DAY

LECTOR ..................................... 26FREESTYLE LIBRE 14 DAY

SENSOR .................................... 26FREESTYLE LIBRE LECTOR ....... 26

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FREESTYLE LIBRE SISTEMA CON SENSOR .................................... 26

FREESTYLE PRECISION NEO TIRAS PARA MEDIR LA GLUCOSA .................................. 26

furosemide oral .............................. 19

G

gabapentin cápsula oral ................ 13gabapentin solución oral

250mg/5ml ................................. 14gabapentin tableta oral .................. 14ganirelix acetate solución

250mcg/0.5ml para inyección subcutánea (Ferring) .................. 36

ganirelix acetate solución 250mcg/0.5ml para inyección subcutánea (Merck/Organon) .... 37

gavilyte-c ....................................... 29gavilyte-g ....................................... 29GELNIQUE .................................... 30GELNIQUE DISPENSADOR ......... 30gemfibrozil oral .............................. 19gengraf .......................................... 36GENOTROPIN .............................. 35GENOTROPIN MINIQUICK .......... 35GENVOYA ..................................... 17GEODON ORAL ............................ 17gianvi ............................................. 32GILENYA ....................................... 22Glatiramer acetate ......................... 22glatopa ........................................... 22GLEEVEC...................................... 16glimepiride ..................................... 27glipizide er ..................................... 27glipizide ir....................................... 27glipizide xl ...................................... 27GLUCAGON EMERGENCY .......... 27GLUCOPHAGE ............................. 27GLUCOPHAGE XR ....................... 27GLUCOTROL .......................... 27, 28GLUCOTROL XL ........................... 28GLUMETZA ................................... 28glyburide oral ................................. 28glyburide-metformin ....................... 28GLYXAMBI .................................... 28GOLYTELY SOLUCIÓN ORAL

RECONSTITUIDA 227.1G ......... 29GOLYTELY SOLUCIÓN ORAL

RECONSTITUIDA 236G ............ 29GONITRO ...................................... 19

guanfacine hcl ......................... 19, 21guanfacine hcl er ........................... 21GUARDIAN CONNECT

TRANSMISOR ........................... 26GUARDIAN LINK 3

TRANSMISOR ........................... 26GUARDIAN SENSOR (3) .............. 26GYNAZOLE-1 ................................ 16

H

HAEGARDA................................... 36hailey 24 fe .................................... 32HALCION....................................... 18HARVONI ...................................... 17HCG ............................................... 37heather .......................................... 32HELIXATE FS ................................ 28HEMANGEOL ................................ 19HIDEX 6-DAY ................................ 34HUMALOG KWIKPEN ................... 27HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ....27HUMALOG MIX 50/50

AMPOLLETA .............................. 27HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ....27HUMALOG MIX 75/25

AMPOLLETA .............................. 27HUMALOG U-100 JUNIOR

KWIKPEN ................................... 27HUMALOG U-100 AMPOLLETA Y

CARTUCHO CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 100 UNIDADES/ML .................... 27

HUMALOG U-100 AMPOLLETA Y CARTUCHO CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 100 UNIDADES/ML .................... 27

HUMATROPE ................................ 35HUMIRA ......................................... 36HUMIRA PEDIATRIC CROHNS KIT

DE INICIO .................................. 36HUMIRA PEN ................................ 36HUMIRA PEN-CD/UC/HS PAQUETE

DE INICIO .................................. 36HUMIRA PEN-PS/UV/ADOL HS

PAQUETE DE INICIO ................ 36HUMULIN 70/30 KWIKPEN........... 27HUMULIN 70/30 AMPOLLETA ...... 27HUMULIN N KWIKPEN ................. 27HUMULIN N AMPOLLETA ............. 27HUMULIN R U-500 KWIKPEN ...... 27

HUMULIN R U-500 AMPOLLETA (CONCENTRADO) ..................... 27

HUMULIN R AMPOLLETA ............. 27hydralazine hcl oral........................ 20hydrochlorothiazide oral ................ 20hydrocodone polst-cpm polst er .... 39hydrocodone-acetaminophen

solución oral 10-325mg/15ml ..... 10hydrocodone-acetaminophen

solución oral 7.5-325mg/15ml .... 10hydrocodone-acetaminophen tableta

oral 10-300mg, 5-300mg, 7.5-300mg .................................. 10

hydrocodone-acetaminophen tableta oral 10-325mg, 5-325mg, 7.5-325mg .................................. 10

hydrocortisone ace-pramoxine rectal .......................................... 37

hydrocortisone crema para uso externo 1% ................................. 24

hydrocortisone crema para uso externo 2.5% .............................. 24

hydrocortisone loción para uso externo 2.5% .............................. 24

hydrocortisone ungüento para uso externo 1%, 2.5% ....................... 24

hydrocortisone oral ........................ 34hydromorphone hcl er.................... 10hydromorphone hcl oral ................. 10hydromorphone hcl rectal .............. 10hydroxychloroquine sulfate oral ..... 17hydroxyzine hcl oral ....................... 18hydroxyzine pamoate oral ............. 18hyoscyamine sulfate er .................. 30hyoscyamine sulfate oral ............... 30hyoscyamine sulfate sl .................. 30hyoscyamine sulfate sublingual ..... 30hyosyne ......................................... 30HYSINGLA ER............................... 10HYZAAR ........................................ 20

I

ibandronate sodium oral ................ 37IBRANCE....................................... 16ibu ...................................................11ibuprofen suspensión oral ..............11ibuprofen tableta oral 400mg,

600mg, 800mg ............................11icatibant acetate ............................ 36IDHIFA ........................................... 16imatinib mesylate ........................... 16

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imiquimod para uso externo .......... 24IMIQUIMOD DISPENSADOR ........ 24IMITREX ORAL ............................. 16IMITREX STATDOSE RECARGA ....16IMITREX STATDOSE SYSTEM .... 16IMITREX PARA INYECCIÓN

SUBCUTÁNEA ........................... 16IMPOYZ ......................................... 24IMURAN ........................................ 36IMVEXXY PAQUETE DE

MANTENIMIENTO ..................... 28IMVEXXY PAQUETE DE INICIO .... 28INBRIJA ......................................... 17incassia.......................................... 32INCRUSE ELLIPTA ....................... 40INDERAL LA .................................. 20INDOCIN ........................................11indomethacin er ..............................11indomethacin oral ...........................11INSULIN LISPRO .......................... 27INTERMEZZO ............................... 41INTRAROSA .................................. 28introvale ......................................... 32INTUNIV ........................................ 22INVELTYS ..................................... 37INVOKAMET ................................. 28INVOKAMET XR ........................... 28INVOKANA .................................... 28ipratropium bromide nasal ............. 39ipratropium-albuterol...................... 40irbesartan....................................... 20irbesartan-hydrochlorothiazide ...... 20ISENTRESS .................................. 17ISENTRESS HD ............................ 17isibloom ......................................... 32isosorbide mononitrate .................. 20isosorbide mononitrate er .............. 20isotretinoin oral .............................. 24ISTALOL ........................................ 38

J

jantoven ......................................... 13JANUVIA........................................ 28JARDIANCE .................................. 28jasmiel ........................................... 32jencycla.......................................... 32JENTADUETO ............................... 28JENTADUETO XR ......................... 28JIVI ................................................ 28jolessa ........................................... 32JORNAY PM .................................. 22

juleber ............................................ 32JULUCA ......................................... 18junel 1/20 ....................................... 32junel 1.5/30 .................................... 32junel fe 1/20 ................................... 32junel fe 1.5/30 ................................ 32junel fe 24 ...................................... 32

K

K-TAB ............................................ 29KADIAN ......................................... 10kalliga ............................................ 32KAPSPARGO CÁPSULA

CON MICROGRÁNULOS DISPERSABLES ........................ 20

kariva ............................................. 32KAZANO ........................................ 28KEFLEX ......................................... 12KENALOG PARA USO

EXTERNO .................................. 24KEPPRA ORAL ............................. 14KEPPRA XR .................................. 14ketoconazole crema para

uso externo ................................ 16ketoconazole espuma para

uso externo ................................ 16ketoconazole champú para

uso externo ................................ 16ketorolac tromethamine oftálmico .....37ketorolac tromethamine oral ...........11KITABIS PAK ................................. 40KLONOPIN .................................... 18klor-con .......................................... 29klor-con 10 ..................................... 29klor-con m10 .................................. 29KLOR-CON M15............................ 29klor-con m20 .................................. 29klor-con cápsula con microgránulos

dispersables ............................... 29KOGENATE FS ............................. 28KOMBIGLYZE XR ......................... 28KOVALTRY .................................... 28KRINTAFEL ................................... 17kurvelo ........................................... 32

L

labetalol hcl oral............................. 20LAMICTAL ..................................... 14LAMICTAL ODT KIT PARA USO

ORAL .......................................... 14

LAMICTAL ODT TABLETA ORAL DISPERSABLE .......................... 14

LAMICTAL KIT DE INICIO ............. 14LAMICTAL XR ............................... 14lamotrigine er ................................. 14lamotrigine tableta oral .................. 14lamotrigine tableta oral

masticable .................................. 14lamotrigine tableta oral

dispersable ................................. 14lamotrigine kit de inicio, azul.......... 14lamotrigine kit de inicio, verde ....... 14lamotrigine kit de inicio, naranja .... 14lanthanum carbonate ..................... 30LANTUS SOLOSTAR .................... 27LANTUS U-100 AMPOLLETA ........ 27larin 1/20 ........................................ 32larin 1.5/30 ..................................... 32larin 24 fe ....................................... 32larin fe 1/20 .................................... 32larin fe 1.5/30 ................................. 32larissia ........................................... 32LASIX ............................................ 20LASTACAFT .................................. 37latanoprost oftálmica ..................... 38LATUDA ......................................... 17LEDIPASVIR-SOFOSBUVIR ......... 18lessina ........................................... 32LETAIRIS ....................................... 40letrozole oral .................................. 16LEVALBUTEROL HFA AEROSOL

PARA INHALACIÓN 45MCG/APLICACIÓN ............................. 40

LEVAQUIN TABLETA ORAL 500MG, 750MG .......................... 12

LEVBID .......................................... 30LEVEMIR U-100 FLEXTOUCH ..... 27LEVEMIR U-100 AMPOLLETA ...... 27levetiracetam er ............................. 14levetiracetam oral .......................... 14LEVITRA ........................................ 28levo-t .............................................. 35levocetirizine dihydrochloride

solución oral ............................... 39levocetirizine dihydrochloride

tableta oral ................................. 39levofloxacin oral ............................. 12levonorgest-eth est & eth est ......... 32levonorgest-eth estrad 91 días

tableta oral 0.1-0.02 y 0.01mg, 0.15-0.03 y 0.01mg .................... 32

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levonorgest-eth estrad 91 días tableta oral 0.15-0.03mg ........................ 32

levonorgestrel-ethinyl estrad tableta oral 0.1-20mg-mcg, 0.15-30mg-mcg .......................... 32

levora 0.15/30 (28) ........................ 32levothyroxine sodium oral .............. 35levothyroxine-liothyronine tableta

oral 120mg, 15mg, 30mg, 60mg, 90mg .......................................... 35

levoxyl............................................ 35LEVSIN ORAL ............................... 30LEVSIN/SL .................................... 30LEXAPRO...................................... 15LIALDA .......................................... 37lidocaine ungüento para uso

externo ....................................... 10lidocaine parche para uso

externo ....................................... 10lidocaine hcl para la

boca/garganta ............................ 22lidocaine viscous solución para la

boca/garganta 2% ...................... 22lidocaine-prilocaine crema para uso

externo ....................................... 10LIDODERM .................................... 10lillow ............................................... 32LINZESS........................................ 30liothyronine sodium oral................. 35LIPITOR ......................................... 20LIPOFEN ....................................... 20lisinopril oral................................... 20lisinopril-hydrochlorothiazide ......... 20lithium carbonate er ....................... 18lithium carbonate oral .................... 18LITHOBID ...................................... 18LO LOESTRIN FE ......................... 32lo-zumandimine ............................. 33LODINE ..........................................11LOESTRIN 1/20 (21) ..................... 32LOESTRIN 1.5/30 (21) .................. 32LOESTRIN FE 1/20 ....................... 32LOESTRIN FE 1.5/30 .................... 32LOKELMA ...................................... 29LOMOTIL ....................................... 30LOPID ............................................ 20LOPRESSOR ................................ 20LOPROX CHAMPÚ PARA USO

EXTERNO .................................. 16lorazepam intensol ........................ 18lorazepam oral ............................... 18

lorcet .............................................. 10lorcet hd ......................................... 10lorcet plus ...................................... 10LORTAB ........................................ 10loryna ............................................. 32losartan potassium ........................ 20losartan potassium-hctz................. 20LOSEASONIQUE .......................... 33LOTEMAX GEL OFTÁLMICO ....... 37LOTEMAX UNGÜENTO

OFTÁLMICO .............................. 37LOTEMAX SUSPENSIÓN

OFTÁLMICA ............................... 37LOTEMAX SM ............................... 37LOTENSIN..................................... 20LOTENSIN HCT ............................ 20loteprednol etabonate .................... 37LOTREL ......................................... 20LOTRISONE .................................. 24lovastatin ....................................... 20LOVAZA ......................................... 20LOVENOX ..................................... 13low-ogestrel ................................... 33LUMIGAN ...................................... 38LUNESTA ...................................... 41lutera.............................................. 33LYRICA .......................................... 22LYRICA CR .................................... 22lyza ................................................ 33

M

MACROBID ................................... 12MACRODANTIN ............................ 12MALARONE .................................. 17marlissa ......................................... 33matzim la ....................................... 20MAVYRET ..................................... 18MAXALT ........................................ 16MAXALT-MLT................................. 16MAXITROL .................................... 37MAXZIDE ....................................... 20MAXZIDE-25 ................................. 20MEDROL TABLETA ORAL 16MG,

4MG, 8MG .................................. 34MEDROL TABLETA ORAL 2MG .... 34MEDROL TABLETA ORAL 32MG .. 34MEDROL TABLETA ORAL,

PAQUETE DE TRATAMIENTO ... 34medroxyprogesterone acetate para

inyección intramuscular .............. 33

medroxyprogesterone acetate oral ............................................. 33

melodetta 24 fe .............................. 33meloxicam oral ...............................11MENOSTAR .................................. 33mercaptopurine oral....................... 16mesalamine oral ............................ 37mesalamine enema rectal ............. 37mesalamine supositorio rectal ....... 37metadate er ................................... 22metaxall tableta oral 800mg .......... 41metaxalone .................................... 41metformin hcl er ............................. 28metformin hcl er (mod) .................. 28metformin hcl er (osm) ................... 28METFORMIN HCL SOLUCIÓN

ORAL .......................................... 28metformin hcl tableta oral .............. 28methimazole oral ........................... 35METHITEST .................................. 35methocarbamol oral ....................... 41methotrexate oral........................... 36methotrexate sodium oral .............. 36methoxsalen oral ........................... 24methoxsalen de absorción rápida ... 24METHYLIN .................................... 22methylphenidate hcl er (cd) ........... 22methylphenidate hcl er (la)

cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 10mg, 20mg, 30mg, 40mg .................... 22

methylphenidate hcl er (la) cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 60mg ........ 22

methylphenidate hcl er tableta oral de liberación prolongada 10mg, 20mg ............................... 22

methylphenidate hcl er tableta oral de liberación prolongada 18mg, 27mg, 36mg, 54mg, 72mg ......... 22

methylphenidate hcl er tableta oral de liberación prolongada 24 horas ..................................... 22

methylphenidate hcl solución oral ............................................. 22

methylphenidate hcl tableta oral .... 22methylphenidate hcl tableta oral

masticable .................................. 22methylprednisolone oral ................ 34methyltestosterone oral ................. 35

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metoclopramide hcl solución oral 5mg/5ml ..................................... 15

metoclopramide hcl tableta oral..... 15metoclopramide hcl tableta oral

dispersable ................................. 15metoprolol succinate er tableta oral

de liberación prolongada 24 horas 100mg, 200mg, 50mg ................ 20

metoprolol succinate er tableta oral de liberación prolongada 24 horas 25mg .......................................... 20

metoprolol tartrate tableta oral 100mg, 25mg, 50mg .................. 20

metoprolol tartrate tableta oral 37.5mg, 75mg ............................ 20

METROCREAM ............................. 24METROGEL .................................. 24METROGEL-VAGINAL .................. 12METROLOTION ............................ 24metronidazole crema para uso

externo ....................................... 24metronidazole gel para uso externo

0.75% ......................................... 24metronidazole gel para uso externo

1% .............................................. 24metronidazole loción para uso

externo ....................................... 24metronidazole oral ......................... 12metronidazole vaginal.................... 13mibelas 24 fe ................................. 33MICARDIS ..................................... 20microgestin 1/20 ............................ 33microgestin 1.5/30 ......................... 33microgestin fe 1/20 ........................ 33microgestin fe 1.5/30 ..................... 33mili ................................................. 33MILLIPRED.................................... 34MILLIPRED DP .............................. 34MILLIPRED DP 12-DAY ................ 34MINASTRIN 24 FE ........................ 33MINIPRESS ................................... 20minitran .......................................... 20Minivelle................................... 32, 33MINOCIN CÁPSULA ORAL

50MG ......................................... 13minocycline hcl er tableta oral de

liberación prolongada 24 horas 105mg, 115mg, 55mg, 65mg, 80mg .......................................... 13

minocycline hcl er tableta oral de liberación prolongada 24 horas 135mg, 45mg, 90mg .................. 13

minocycline hcl cápsula oral .......... 13minocycline hcl tableta oral ........... 13MINOLIRA ..................................... 13MIRAPEX ...................................... 17MIRAPEX ER ................................ 17MIRCETTE .................................... 33mirtazapine oral ............................. 15MIRVASO ...................................... 25misoprostol oral ............................. 29MITIGARE ..................................... 16MOBIC ............................................11modafinil ........................................ 41mometasone furoate para uso

externo ....................................... 24mondoxyne nl cápsula oral 100mg,

50mg .......................................... 13mondoxyne nl cápsula oral 75mg .. 13mono-linyah ................................... 33montelukast sodium paquete oral ... 40montelukast sodium tableta oral .... 40montelukast sodium tableta oral

masticable .................................. 40morgidox oral ................................. 13MORPHABOND ER ...................... 10morphine sulfate (concentrado)

solución oral 100mg/5ml, 20mg/ml ..................................... 10

morphine sulfate er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas .....10

morphine sulfate er tableta oral de liberación prolongada ................. 10

morphine sulfate oral ..................... 10morphine sulfate rectal .................. 10MOTEGRITY ................................. 30MOVANTIK .................................... 30MOVIPREP .................................... 30MOXEZA........................................ 37moxifloxacin hcl oftálmica .............. 38MS CONTIN .................................. 10MULPLETA .................................... 28MULTAQ ........................................ 20multi-vitamin/fluoride...................... 29multivitamin/fluoride solución oral .....29multivitamin/fluoride tableta oral

masticable 0.25mg, 0.5mg, 1mg ............................................ 29

multivitamins/fluoride ..................... 29mupirocin calcium .......................... 13

mupirocin para uso externo ........... 13mvc-fluoride ................................... 29mycophenolate mofetil................... 36mycophenolate sodium.................. 36MYDAYIS ....................................... 22MYFORTIC .................................... 36myorisan ........................................ 25

N

nabumetone oral.............................11nadolol oral .................................... 20NAFRINSE DAILY/NEUTRAL........ 22NAFRINSE WEEKLY ..................... 22NALOCET ...................................... 10naloxone hcl inyección .................. 12naltrexone hcl oral ......................... 12NAPRELAN ....................................11NAPROSYN SUSPENSIÓN

ORAL ...........................................11naproxen dr ....................................11naproxen suspensión oral ..............11naproxen tableta oral ......................11naproxen sodium er ........................11naproxen sodium tableta oral

275mg, 550mg ............................11naratriptan hcl ................................ 16NARCAN ....................................... 12NATAZIA ........................................ 33NATESTO ...................................... 35NATURE-THROID ......................... 35necon 0.5/35 (28) .......................... 33neomycin-polymyxin-dexameth

ungüento oftálmico ..................... 38neomycin-polymyxin-dexameth

suspensión oftálmica 3.5-10000-0.1 ............................. 38

neomycin-polymyxin-hc otic .......... 38NEORAL ........................................ 36NESINA ......................................... 28neuac gel para uso externo ........... 25NEULASTA .................................... 28NEURONTIN ................................. 14neutral sodium fluoride .................. 23niacin (antihiperlipidémico) ............ 20niacin er (antihiperlipidémico) ........ 20niacor ............................................. 20NIASPAN ....................................... 20nifedipine er ................................... 20nifedipine er de liberación

osmótica ..................................... 20nifedipine oral ................................ 20

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nikki ............................................... 33NITRO-BID .................................... 20NITRO-DUR .................................. 20nitro-time........................................ 20nitrofurantoin oral, macrocristales .....13nitrofurantoin monohydrate

macrocristales ............................ 13nitroglycerin er ............................... 20nitroglycerin sublingual .................. 20nitroglycerin transdérmica ............. 20nitroglycerin translingual ................ 20NITROLINGUAL ............................ 20NITROMIST ................................... 20NITROSTAT ................................... 20NITYR ............................................ 30NIZORAL ....................................... 16NOCDURNA .................................. 35NOCTIVA ....................................... 35nora-be .......................................... 33NORCO ......................................... 10NORDITROPIN FLEXPRO ............ 35norethin ace-eth estrad-fe tableta

oral 1-20mg-mcg ........................ 33norethin ace-eth estrad-fe tableta

oral 1-20mg-mcg(24) .................. 33norethin ace-eth estrad-fe tableta

oral masticable ........................... 33norethindrone acet-ethinyl est ....... 33norethindrone acetate oral............. 33norethindrone oral ......................... 33norgestimate-eth estradiol ............. 33norgestimate-ethinyl estradiol

trifásico tableta oral 0.18/0.215/0.25mg-25mcg ......... 33

norgestimate-ethinyl estradiol trifásico tableta oral 0.18/0.215/0.25mg-35mcg ......... 33

NORITATE ..................................... 25norlyda ........................................... 33norlyroc .......................................... 33nortrel 0.5/35 (28) .......................... 33nortrel 1/35 (21) ............................. 33nortrel 1/35 (28) ............................. 33nortriptyline hcl oral ....................... 15NORVASC ..................................... 20NORVIR PAQUETE ORAL ............ 18NORVIR SOLUCIÓN ORAL .......... 18NORVIR TABLETA ORAL .............. 18NOVAREL ...................................... 37NOVOEIGHT ................................. 28

NOVOFINE AUTOCOVER AGUJA PARA PLUMA ............................. 26

NOVOFINE AGUJA PARA PLUMA ....................................... 26

NOVOFINE PLUS AGUJA PARA PLUMA ....................................... 26

NOVOLIN 70/30 FLEXPEN ........... 27NOVOLIN 70/30 FLEXPEN

RELION ...................................... 27NOVOLIN 70/30 RELION .............. 27NOVOLIN 70/30 AMPOLLETA ...... 27NOVOLIN N RELION .................... 27NOVOLIN N AMPOLLETA ............. 27NOVOLIN R RELION .................... 27NOVOLIN R AMPOLLETA ............. 27NOVOLOG FLEXPEN ................... 27NOVOLOG PENFILL ..................... 27NOVOLOG U-100 AMPOLLETA .... 27np thyroid ....................................... 35NUCYNTA ...................................... 10NUCYNTA ER ................................ 10NUEDEXTA ................................... 22NULEV........................................... 30NUTROPIN AQ NUSPIN 10 .......... 35NUTROPIN AQ NUSPIN 20 .......... 35NUTROPIN AQ NUSPIN 5 ............ 35NUVARING .................................... 33NUVESSA...................................... 13NUWIQ .......................................... 28NUZYRA ORAL ............................. 13nyamyc .......................................... 16nystatin para uso externo .............. 16nystatin para la boca/garganta ...... 16nystop ............................................ 16

O

ocella ............................................. 33OCUFLOX ..................................... 38ODEFSEY ..................................... 18ofloxacin oftálmica ......................... 38ofloxacin otic .................................. 38ogestrel .......................................... 33okebo ............................................. 13olanzapine tableta oral .................. 17olanzapine tableta oral

dispersable ................................. 17olmesartan medoxomil oral ........... 20olmesartan medoxomil-hctz........... 20olopatadine hcl solución oftálmica

0.1% ........................................... 38

olopatadine hcl solución oftálmica 0.2% ........................................... 38

OLUMIANT .................................... 36OLUX ............................................. 25OMECLAMOX-PAK ....................... 29omega-3-acid ethyl esters ............. 20omeprazole cápsula oral de

liberación retardada ................... 29OMNARIS ...................................... 39OMNITROPE ................................. 35ondansetron hcl oral ...................... 15ondansetron odt............................. 15ONE TOUCH VERIO KIT CON

DISPOSITIVO ............................ 26ONETOUCH ULTRA 2 ................... 26ONETOUCH ULTRA BLUE TIRAS

PARA MEDIR LA GLUCOSA ...... 26ONETOUCH ULTRA MINI ............. 26ONETOUCH VERIO FLEX SYSTEM

KIT CON DISPOSITIVO ............. 26ONETOUCH VERIO IQ SYSTEM ....26ONETOUCH VERIO SYNC SYSTEM

KIT CON DISPOSITIVO ............. 26ONETOUCH VERIO TIRAS PARA

MEDIR LA GLUCOSA ................ 26ONGLYZA ...................................... 28ONZETRA XSAIL .......................... 16OPSUMIT ...................................... 40ORAPRED ODT ............................ 34ORENCIA CLICKJECT .................. 36ORENCIA PARA INYECCIÓN

SUBCUTÁNEA ........................... 36ORENITRAM ................................. 40ORFADIN ....................................... 30ORILISSA ...................................... 35orsythia .......................................... 33ORTHO MICRONOR ..................... 33ORTHO TRI-CYCLEN LO ............. 33ORTHO-NOVUM 1/35 (28) ............ 33oscimin .......................................... 30oscimin sr ...................................... 30oseltamivir phosphate

cápsula oral ................................ 18oseltamivir phosphate suspensión

oral reconstituida ........................ 18OSENI ........................................... 28OSPHENA ..................................... 28OTEZLA ......................................... 36OTREXUP ..................................... 36OXAYDO ....................................... 10oxcarbazepine ............................... 14

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OXSORALEN ULTRA .................... 25OXTELLAR XR .............................. 14oxybutynin chloride er.................... 30oxybutynin chloride oral ................. 30OXYCODONE HCL ER ................. 10oxycodone hcl cápsula oral ........... 10oxycodone hcl concentrado oral

100mg/5ml ................................. 10oxycodone hcl solución oral .......... 10oxycodone hcl tableta oral ............. 10oxycodone-acetaminophen ........... 10OXYCONTIN ................................. 10OZEMPIC ...................................... 28

P

PACERONE TABLETA ORAL 100MG, 400MG .......................... 20

pacerone tableta oral 200mg ......... 20PAMELOR ..................................... 15PANCREAZE ................................. 30pantoprazole sodium oral .............. 29paroex............................................ 23paroxetine hcl ................................ 15paroxetine hcl er ............................ 15PATADAY ....................................... 38PATANOL ....................................... 38PAXIL CR....................................... 15PAXIL SUSPENSIÓN ORAL ......... 15PAXIL TABLETA ORAL .................. 15PAZEO ........................................... 38PEDIAPRED .................................. 34peg 3350/electrolytes .................... 30peg-3350/electrolytes .................... 30penicillamine oral ........................... 30penicillin v potassium..................... 13PENLAC ........................................ 16PENNSAID .....................................11PENTASA ...................................... 37PERCOCET ....................................11PERFOROMIST ............................ 40PERIDEX ....................................... 23periogard ....................................... 23permethrin para uso externo ......... 17PERTZYE ...................................... 30phenadoz ....................................... 15phenazo tableta oral 200mg .......... 30phenazopyridine hcl tableta oral

100mg, 200mg ........................... 30philith ............................................. 33phrenilin forte ..................................11PICATO ......................................... 25

pimecrolimus ................................. 25pimtrea........................................... 33pioglitazone hcl .............................. 28pirmella 1/35 .................................. 33PLAQUENIL .................................. 17PLAVIX .......................................... 17PLEGRIDY .................................... 22PLEGRIDY PAQUETE DE

INICIO ........................................ 22PLENVU ........................................ 30PLEXION ....................................... 25PLEXION LIMPIADOR .................. 25PLEXION PAÑO DE LIMPIEZA ..... 25POLY-VI-FLOR .............................. 29polymyxin b-trimethoprim .............. 38POLYTRIM .................................... 38portia-28 ........................................ 33potassium chloride crys er ............. 29potassium chloride er .................... 29potassium chloride oral.................. 29potassium citrate er ....................... 29PRADAXA...................................... 13PRALUENT ................................... 20pramipexole dihydrochloride.......... 17pramipexole dihydrochloride er ..... 17PRAVACHOL ................................. 20pravastatin sodium ........................ 20prazosin hcl oral ............................ 20PRECISION LINK .......................... 26PRECISION PCX PLUS TIRAS

PARA MEDIR LA GLUCOSA ...... 26PRECISION QID MEDIDOR ......... 26PRECISION QID TIRAS PARA

MEDIR LA GLUCOSA ................ 26PRECISION SOF-TACT

MEDIDOR .................................. 26PRECISION SOF-TACT TIRAS

PARA MEDIR LA GLUCOSA ...... 26PRECISION XTRA TIRAS PARA

MEDIR LA GLUCOSA EN LA SANGRE .................................... 26

PRECISION XTRA DISPOSITIVO ............................ 26

PRECISION XTRA KIT .................. 26PRECISION XTRA MEDIDOR ...... 26PRED FORTE ............................... 38PRED MILD ................................... 38prednisolone acetate oftálmica ...... 38prednisolone solución oral ............. 34prednisolone sodium

phosphate oral ........................... 34

prednisone intensol ....................... 34prednisone oral .............................. 34pregabalin oral ............................... 22pregnyl ........................................... 37PREMARIN ORAL ......................... 33PREMARIN VAGINAL ................... 33premium lidocaine ..........................11PREMPHASE ................................ 33PREMPRO .................................... 33PREPOPIK .................................... 30PREVIDENT 5000 BOOSTER

PLUS .......................................... 23PREVIDENT 5000 DRY MOUTH ... 23PREVIDENT 5000 ORTHO

DEFENSE .................................. 23PREVIDENT 5000 PLUS ............... 23PREVIDENT DENTAL ................... 23PREVIDENT PARA LA BOCA/

GARGANTA ................................ 23previfem ......................................... 33PREZCOBIX .................................. 18PREZISTA ..................................... 18PRIMLEV ........................................11PRINIVIL ........................................ 20PRISTIQ ........................................ 15ProAir HFA ............................... 39, 40PROAIR RESPICLICK .................. 40PROCARDIA ................................. 20PROCARDIA XL ............................ 20PROCENTRA ................................ 22prochlorperazine maleate oral ....... 15PROCORT ..................................... 37PROCTOFOAM HC ....................... 37progesterone cápsula micronizada

oral ............................................. 33PROGRAF ORAL .......................... 36promethazine hcl jarabe oral ......... 15promethazine hcl tableta oral ........ 15promethazine hcl rectal ................. 15promethazine-codeine ................... 39promethazine-dm........................... 15promethegan ................................. 15PROMETRIUM .............................. 33propranolol hcl er ........................... 21propranolol hcl oral ........................ 21PROSCAR ..................................... 30PROTONIX ORAL ......................... 29Proventil HFA ........................... 39, 40PROVERA ............................... 31, 33PROVIGIL ...................................... 41PROZAC ........................................ 15

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pseudoephedrine-bromphen-dm .... 39PULMICORT FLEXHALER ........... 40PULMICORT SUSPENSIÓN ......... 40PULMOZYME ................................ 40PURIXAN....................................... 16PYLERA......................................... 29PYRIDIUM ..................................... 30

Q

QBRELIS ....................................... 21QMIIZ ODT .....................................11QUARTETTE ................................. 33QUDEXY XR ................................. 14quetiapine fumarate ....................... 17quetiapine fumarate er................... 17QUFLORA PEDIATRIC ................. 29QUILLICHEW ER .......................... 22QUILLIVANT XR ............................ 22quinapril hcl ................................... 21QVAR REDIHALER ....................... 40

R

RABEPRAZOLE SODIUM CÁPSULA ORAL CON MICROGRÁNULOS DISPERSABLES ........................ 29

rabeprazole sodium tableta oral de liberación retardada ................... 29

ramipril ........................................... 21RANEXA ........................................ 21ranitidine hcl cápsula oral .............. 29ranitidine hcl jarabe oral ................ 29ranitidine hcl tableta oral 150mg,

300mg ........................................ 29ranolazine er .................................. 21RAPAFLO ...................................... 30RAPAMUNE SOLUCIÓN ORAL .... 36RAPAMUNE TABLETA ORAL........ 36RASUVO ....................................... 36RAYOS .......................................... 34REBIF ............................................ 22REBIF REBIDOSE ........................ 22REBIF REBIDOSE PAQUETE

PARA AJUSTE DE DOSIS ......... 22REBIF PAQUETE PARA

AJUSTE DE DOSIS ................... 22reclipsen ........................................ 33RECOMBINATE ............................ 28REGLAN ........................................ 15relexxii ........................................... 22RELPAX ......................................... 16

REMERON .................................... 15REMERON SOLTAB ..................... 15REPATHA ...................................... 21REPATHA PUSHTRONEX

SYSTEM .................................... 21REPATHA SURECLICK ................. 21REQUIP XL.................................... 17RESTASIS ..................................... 38RESTASIS MULTIDOSE

EMULSIÓN OFTÁLMICA 0.05% ......................................... 38

RESTORIL ..................................... 41RETACRIT ..................................... 28RETIN-A ........................................ 25REVLIMID...................................... 16RHOFADE ..................................... 25RHOPRESSA ................................ 38RILUTEK ....................................... 22riluzole ........................................... 22RINVOQ ........................................ 36RIOMET ......................................... 28RISPERDAL .................................. 17risperidone ..................................... 17RITALIN ......................................... 22RITALIN LA .................................... 22ritonavir .......................................... 18rivelsa ............................................ 33rizatriptan benzoate ....................... 16ROBAXIN-750 ............................... 41ROCALTROL ................................. 37ropinirole hcl .................................. 17ropinirole hcl er .............................. 17rosadan crema para uso externo .... 25rosadan gel para uso externo ........ 25rosuvastatin calcium ...................... 21roweepra........................................ 14roweepra xr.................................... 14ROXICODONE TABLETA ORAL

15MG, 30MG ...............................11ROXICODONE TABLETA ORAL

5MG ............................................11ROXYBOND ...................................11RYTARY ........................................ 17

S

SAFYRAL ...................................... 33SAPHRIS ....................................... 17SAVAYSA ....................................... 13scopolamine .................................. 15SEASONIQUE ............................... 33selegiline hcl oral ........................... 17

SERNIVO ...................................... 25SEROQUEL ................................... 17SEROQUEL XR ............................. 17sertraline hcl oral ........................... 15setlakin .......................................... 33sf ................................................... 23sf 5000 plus ................................... 23SFROWASA .................................. 37sharobel ......................................... 33sildenafil citrate tableta oral 100mg,

25mg, 50mg ............................... 28SILIQ ............................................. 36silodosin......................................... 30simliya ............................................ 33simpesse ....................................... 34SIMPONI ....................................... 36simvastatin tableta oral 10mg,

20mg, 40mg, 5mg ...................... 21simvastatin tableta oral 80mg ........ 21SINEMET ....................................... 17SINEMET CR ................................ 17SINGULAIR PAQUETE ORAL....... 40SINGULAIR TABLETA ORAL ........ 40SINGULAIR TABLETA ORAL

MASTICABLE ............................ 40sirolimus solución oral ................... 36sirolimus tableta oral...................... 36SITAVIG ......................................... 18SKELAXIN ..................................... 41SKYRIZI (DOSIS DE 150MG) ....... 36sodium fluoride 5000 plus.............. 23sodium fluoride dental ................... 23SOFOSBUVIR-VELPATASVIR ...... 18SOLIQUA ....................................... 28SOLODYN ..................................... 13soloxide tableta oral de liberación

retardada 150mg ........................ 13SOLTAMOX ................................... 16SOMA TABLETA ORAL 250MG .... 41SOMA TABLETA ORAL 350MG .... 41sotalol hcl oral................................ 21SOTYLIZE ..................................... 21SPIRIVA HANDIHALER ................. 40SPIRIVA RESPIMAT ...................... 40spironolactone oral ........................ 21sprintec 28 ..................................... 34SPRIX .............................................11sronyx ............................................ 34sss 10-5 ......................................... 25STAXYN ........................................ 28

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STELARA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA ........................... 36

STENDRA...................................... 28STIMATE ....................................... 35STRATTERA .................................. 22STRENSIQ .................................... 30STRIANT ....................................... 35STRIBILD ...................................... 18STRIVERDI RESPIMAT ................ 40SUBOXONE .................................. 12SUBSYS .........................................11subvenite ....................................... 14subvenite kit de inicio, azul ............ 14subvenite kit de inicio, verde ......... 14subvenite kit de inicio, naranja ...... 14sucralfate tableta oral .................... 29sulfacetamide sodium-sulfur

crema para uso externo 10-2%, 10-5% ......................................... 25

sulfacetamide sodium-sulfur crema para uso externo 9.8-4.8% ..................................... 25

sulfacetamide sodium-sulfur emulsión para uso externo ........................ 25

sulfacetamide sodium-sulfur líquido para uso externo 10-2%, 9.8-4.8% ..................................... 25

sulfacetamide sodium-sulfur líquido para uso externo 9-4%, 9-4.5% ........................................ 25

sulfacetamide sodium-sulfur loción para uso externo 10-5% ............. 25

sulfacetamide sodium-sulfur loción para uso externo 9.8-4.8% ......... 25

sulfacetamide sodium-sulfur apósito para uso externo ........................ 25

sulfacetamide sodium-sulfur suspensión para uso externo 10-5% ......................................... 25

sulfacetamide sodium-sulfur suspensión para uso externo 8-4% ........................................... 25

sulfacleanse 8/4............................. 25sulfamethoxazole-trimethoprim

oral ............................................. 13sulfamez limpiador líquido ............. 25sulfasalazine oral ........................... 37sulfatrim pediátrico ........................ 13SUMADAN LIMPIADOR LÍQUIDO ...25sumatriptan succinate oral............. 16sumatriptan succinate recarga ...... 16

sumatriptan succinate para inyección subcutánea ................................. 16

SUMAXIN ...................................... 25SUMAXIN LIMPIADOR LÍQUIDO ....25SUPREP KIT DE PREPARACIÓN

INTESTINAL ............................... 30syeda ............................................. 34SYMAX DUOTAB .......................... 30symax-sl ........................................ 30symax-sr ........................................ 30SYMBICORT ................................. 40SYMFI ............................................ 18SYMFI LO ...................................... 18SYMJEPI ....................................... 39SYMPROIC ................................... 30SYNALAR ...................................... 25SYNJARDY ................................... 28SYNJARDY XR ............................. 28SYNTHROID ................................. 35SYPRINE ....................................... 29

T

TACLONEX UNGÜENTO PARA USO EXTERNO .................................. 25

TACLONEX SUSPENSIÓN PARA USO EXTERNO ......................... 25

tacrolimus oral ............................... 36tadalafil (pah) ................................. 40tadalafil tableta oral 10mg, 20mg ......28tadalafil tableta oral 2.5mg, 5mg .......28TAKHZYRO ................................... 36TALTZ ............................................ 36TAMIFLU CÁPSULA ORAL ........... 18TAMIFLU SUSPENSIÓN ORAL

RECONSTITUIDA ...................... 18tamoxifen citrate tableta oral

10mg .......................................... 16tamoxifen citrate tableta oral

20mg .......................................... 16tamsulosin hcl ................................ 31TAPAZOLE .................................... 35TAPERDEX 12-DAY ...................... 34TAPERDEX 6-DAY ........................ 34TAPERDEX 7-DAY ........................ 34TARGADOX ................................... 13TARGRETIN PARA USO

EXTERNO .................................. 16TARGRETIN ORAL ....................... 16tarina 24 fe..................................... 34tarina fe 1/20.................................. 34tarina fe 1/20 eq............................. 34

TASIGNA ....................................... 16TAYTULLA ..................................... 34tazarotene para uso externo.......... 25TAZORAC ...................................... 25TECFIDERA .................................. 22TEGRETOL ................................... 14TEGRETOL-XR ............................. 14TEKTURNA ................................... 21TEKTURNA HCT ........................... 21telmisartan ..................................... 21temazepam .................................... 41TEMOVATE ................................... 25tenofovir disoproxil fumarate ......... 18TENORETIC 100 ........................... 21TENORETIC 50 ............................. 21TENORMIN ................................... 21terazosin hcl .................................. 31terbinafine hcl oral ......................... 16terconazole .................................... 16TESSALON PERLAS .................... 39TESTIM ......................................... 35testosterone cypionate para

inyección intramuscular .............. 35testosterone enanthate para

inyección intramuscular .............. 35testosterone gel transdérmico

12.5mg/aplicación (1%) .............. 35testosterone gel transdérmico

20.25mg/1.25g (1.62%) .............. 35testosterone gel transdérmico

40.5mg/2.5g (1.62%) .................. 35testosterone gel transdérmico

50mg/5g (1%) ............................. 35testosterone gel transdérmico

10mg/aplicación (2%), 20.25mg/aplicación (1.62%), 25mg/2.5g (1%) .......................... 35

testosterone solución transdérmica .............................. 35

TEXACORT ................................... 25TIGLUTIK ...................................... 22timolol maleate solución oftálmica

gelificante ................................... 38timolol maleate solución oftálmica

0.25%, 0.5% ............................... 38timolol maleate solución oftálmica

0.5% (uso diario) ........................ 38TIMOPTIC ..................................... 38TIMOPTIC OCUDOSE .................. 38TIMOPTIC-XE ............................... 38TIROSINT ...................................... 35

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TIROSINT-SOL .............................. 35TIVICAY ......................................... 18TIVORBEX .....................................11tizanidine hcl cápsula oral ............. 41tizanidine hcl tableta oral ............... 41TOBI SOLUCIÓN PARA

NEBULIZADOR .......................... 40TOBI PODHALER ......................... 40TOBRADEX UNGÜENTO

OFTÁLMICO .............................. 38TOBRADEX SUSPENSIÓN

OFTÁLMICA ............................... 38TOBRADEX ST ............................. 38tobramycin solución para nebulizador

para inhalación 300mg/5ml ........ 40tobramycin oftálmica...................... 38tobramycin-dexamethasone .......... 38TOBREX UNGÜENTO

OFTÁLMICO .............................. 38TOBREX SOLUCIÓN

OFTÁLMICA ............................... 38TOLAK ........................................... 25TOPAMAX ..................................... 14TOPAMAX CÁPSULA CON

MICROGRÁNULOS DISPERSABLES ........................ 14

topiramate er ................................. 14topiramate oral............................... 14TOPROL XL ................................... 21torsemide ....................................... 21TOUJEO MAX SOLOSTAR ........... 27TOUJEO SOLOSTAR .................... 27TOVIAZ .......................................... 30TRACLEER 32MG......................... 40TRACLEER 62.5MG, 125MG ........ 40TRADJENTA .................................. 28tramadol hcl er (bifásico) ................11TRAMADOL HCL ER CÁPSULA

ORAL DE LIBERACIÓN PROLONGADA 24 HORAS 100MG, 200MG, 300MG .............11

tramadol hcl er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 150mg .........................................11

tramadol hcl er tableta oral de liberación prolongada 24 horas ...11

tramadol hcl ir .................................11TRANSDERMSCOP (1.5MG) ....... 15TRANSDERM-SCOP (1.5MG) ...... 15TRAVATAN Z ................................. 38trazodone hcl oral .......................... 15

TRELEGY ELLIPTA ....................... 40TREMFYA ...................................... 36TRESIBA ....................................... 27TRESIBA FLEXTOUCH ................. 27tretinoin crema para uso externo

0.025% ....................................... 25tretinoin crema para uso externo

0.05%, 0.1% ............................... 25tretinoin gel para uso externo 0.01%,

0.05% ......................................... 25tretinoin gel 0.025% para uso

externo ....................................... 25TREXALL ....................................... 36trezix ...............................................11tri femynor...................................... 34tri-estarylla ..................................... 34tri-linyah ......................................... 34tri-lo-estarylla ................................. 34tri-lo-marzia .................................... 34tri-lo-mili ......................................... 34tri-lo-sprintec .................................. 34tri-mili ............................................. 34tri-previfem ..................................... 34tri-sprintec ...................................... 34tri-vylibra ........................................ 34tri-vylibra lo .................................... 34triamcinolone acetonide solución en

aerosol para uso externo ........... 25triamcinolone acetonide crema para

uso externo 0.025%, 0.1% ......... 25triamcinolone acetonide crema para

uso externo 0.5% ....................... 25triamcinolone acetonide loción para

uso externo ................................ 25triamcinolone acetonide ungüento

para uso externo ........................ 25triamterene-hctz............................. 21TRIANEX ....................................... 25triazolam ........................................ 18TRICOR ......................................... 21triderm crema para uso externo

0.1% ........................................... 25triderm crema para uso externo

0.5% ........................................... 25tridesilon ........................................ 25trientine hcl .................................... 29TRILEPTAL .................................... 14TRINTELLIX .................................. 15TRIUMEQ ...................................... 18TROKENDI XR .............................. 14TRULANCE ................................... 30

TRULICITY .................................... 28TRUVADA ...................................... 18tulana ............................................. 34TUSSICAPS .................................. 39tydemy ........................................... 34TYLENOL WITH CODEINE #3 .......11TYLENOL WITH CODEINE #4 .......11TYMLOS ........................................ 37TYVASO ........................................ 40TYVASO RECARGA ...................... 40TYVASO KIT DE INICIO ................ 40

U

UCERIS ORAL .............................. 37UCERIS RECTAL .......................... 37ULORIC ......................................... 16ULTRAM .........................................11unithroid ......................................... 35UROCIT-K 10 ................................ 29UROCIT-K 15 ................................ 29UROCIT-K 5 .................................. 29UROXATRAL ................................. 31URSO 250 ..................................... 30URSO FORTE ............................... 30ursodiol oral ................................... 30

V

VAGIFEM ....................................... 34valacyclovir hcl oral ....................... 18VALIUM ......................................... 18valsartan ........................................ 21valsartan-hydrochlorothiazide........ 21VALTREX ....................................... 18VANATOL LQ ..................................11VANATOL S ....................................11vandazole ...................................... 13VANOS .......................................... 25vardenafil hcl tableta oral............... 28vardenafil hcl tableta oral

dispersable ................................. 28VARUBI ......................................... 15VASCEPA CÁPSULA ORAL 0.5G ....21VASCEPA CÁPSULA ORAL 1G .... 21VASOTEC ...................................... 21VECTICAL ..................................... 25VELPHORO................................... 30VELTASSA ..................................... 29VEMLIDY ....................................... 18venlafaxine hcl ............................... 15

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venlafaxine hcl er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas .....15

venlafaxine hcl er tableta oral de liberación prolongada 24 horas .....15

Ventolin HFA ............................ 39, 40verapamil hcl er cápsula oral de

liberación prolongada 24 horas 100mg, 200mg, 300mg .............. 21

verapamil hcl er cápsula oral de liberación prolongada 24 horas 120mg, 180mg, 240mg, 360mg . 21

verapamil hcl er tableta oral de liberación prolongada ................. 21

verapamil hcl oral .......................... 21VERDESO ..................................... 25VERELAN ...................................... 21VERELAN PM ............................... 21VERZENIO .................................... 16VIAGRA ......................................... 28VIBERZI......................................... 30VIBRAMYCIN CÁPSULA ORAL .... 13VIBRAMYCIN SUSPENSIÓN

ORAL RECONSTITUIDA ........... 13vicodin ............................................11vicodin es........................................11vicodin hp .......................................11VICTOZA PLUMA PRECARGADA

CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 18MG/3ML, (paquete de 2 unidades) ...............................28

VICTOZA PLUMA PRECARGADA CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA 18MG/3ML, (paquete de 3 unidades) .................................28

vienva ............................................ 34VIGAMOX ...................................... 38VIIBRYD ........................................ 15VIIBRYD PAQUETE DE INICIO .... 15VIMPAT ORAL ............................... 14VIOKACE....................................... 30viorele ............................................ 34VIREAD POLVO ORAL ................. 18VIREAD TABLETA ORAL 150MG,

200MG, 250MG .......................... 18VIREAD TABLETA ORAL 300MG . 18VISTARIL ....................................... 18vitamin d (ergocalciferol) cápsula oral

50000 unidades .......................... 29Vivelle-Dot ............................... 32, 34VIVLODEX......................................11VOGELXO ..................................... 35VOGELXO DISPENSADOR .......... 35

VOLTAREN GEL TRANSDÉRMICO 1% ...............................................11

VOSEVI ......................................... 18vyfemla .......................................... 34vylibra ............................................ 34VYTORIN ....................................... 21VYVANSE ...................................... 22VYZULTA ....................................... 38

W

warfarin sodium oral ...................... 13WELCHOL ..................................... 21WELLBUTRIN SR ......................... 15WELLBUTRIN XL .......................... 15wera ............................................... 34WESTHROID ................................. 35wixela inhub ................................... 40WP THYROID ................................ 35

X

XALATAN ....................................... 38XANAX .......................................... 18XANAX XR .................................... 18XARELTO ...................................... 13XARELTO PAQUETE DE INICIO .....13XELJANZ ....................................... 36XELJANZ XR ................................. 36XELODA ........................................ 17XELPROS...................................... 38XEPI .............................................. 13XHANCE........................................ 39XIIDRA ........................................... 38XIMINO .......................................... 13XOLEGEL ...................................... 16XOPENEX HFA ............................. 40XTAMPZA ER .................................11xulane ............................................ 34XYOSTED ..................................... 35

Y

YASMIN 28 .................................... 34YAZ ................................................ 34YONSA .......................................... 17YUPELRI ....................................... 40yuvafem ......................................... 34

Z

ZANAFLEX .................................... 41zarah.............................................. 34

ZARXIO ......................................... 28zebutal ............................................11ZELAPAR ...................................... 17ZEMBRACE SYMTOUCH ............. 16zenatane ........................................ 25ZENPEP ........................................ 30ZENZEDI ....................................... 22ZEPATIER ..................................... 18ZESTORETIC ................................ 21ZESTRIL ........................................ 21ZETIA............................................. 21ZETONNA ...................................... 39ZIAC TABLETA ORAL 10-6.25MG,

2.5-6.25MG ................................ 21ZIAC TABLETA ORAL 5-6.25MG ... 21ziprasidone hcl............................... 17ZIPSOR ..........................................11ZITHROMAX PAQUETE ORAL ..... 13ZITHROMAX SUSPENSIÓN ORAL

RECONSTITUIDA ...................... 13ZITHROMAX TABLETA ORAL

250MG, 500MG .......................... 13ZITHROMAX TABLETA ORAL

600MG ....................................... 13ZITHROMAX TRI-PAK .................. 13ZITHROMAX Z-PAK ...................... 13ZOCOR .......................................... 21ZOFRAN ........................................ 15ZOHYDRO ER ................................11ZOLOFT ........................................ 15zolpidem tartrate er........................ 41zolpidem tartrate oral ..................... 41zolpidem tartrate sublingual........... 41ZOLPIMIST .................................... 41ZOMACTON .................................. 35ZONEGRAN .................................. 14zonisamide oral ............................. 14ZONTIVITY .................................... 17ZOVIRAX ORAL ............................ 18ZTLIDO ...........................................11ZUBSOLV ...................................... 12zumandimine ................................. 34ZUPLENZ ...................................... 15ZYCLARA ...................................... 25ZYCLARA DISPENSADOR ........... 25ZYLOPRIM .................................... 16ZYPREXA ORAL ........................... 17ZYPREXA ZYDIS .......................... 17ZYTIGA .......................................... 17

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Aviso sobre no discriminación y acceso a servicios de comunicación

UnitedHealthcare® y sus subsidiarias no discriminan por motivos de raza, color, origen nacional, edad, discapacidad o sexo en sus programas y actividades relacionados con la salud.

Si piensa que ha sido tratado injustamente debido a una cuestión de su sexo, edad, raza, color, origen nacional o discapacidad, presente una queja al coordinador de derechos civiles.

En Internet: [email protected]

Por correo: Civil Rights Coordinator UnitedHealthcare Civil Rights Grievance P.O. Box 30608 Salt Lake City, UT 84130

Debe enviar la queja dentro de los 60 días de haberse dado cuenta de lo ocurrido. Usted recibirá la decisión en un plazo de 30 días. Si no está de acuerdo con esta decisión, tendrá 15 días para pedirnos que la revisemos nuevamente. Si necesita ayuda para presentar su queja, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID, TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., o en los horarios que se indican en los documentos de su plan de salud.

También puede presentar una queja con el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

En Internet: https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf Los formularios de queja están disponibles en http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html

Por teléfono: Llamada gratuita: 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Por correo: U.S. Dept. of Health and Human Services 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building Washington, D.C. 20201

Ofrecemos servicios gratuitos para ayudarle a que se comunique con nosotros, por ejemplo, cartas en otros idiomas o en letra grande. O bien, usted puede pedir un intérprete. Para pedir ayuda, llame al número de teléfono gratuito que se encuentra en su tarjeta de ID, TTY 711, de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m., o en los horarios que se indican en los documentos de su plan de salud.

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Servicios de interpretación en otros idiomasMulti-language interpreter services

ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call the toll-free phone number listed on your identification card.

ATENCIÓN: Si habla español (Spanish), hay servicios de asistencia de idiomas, sin cargo, a su disposición. Llame al número de teléfono gratuito que aparece en su tarjeta de identificación.

請注意:如果您說中文 (Chinese),我們免費為您提供語言協助服務。請撥打會員卡所列的免付費會員電話號碼。

XIN LƯU Ý: Nếu quý vị nói tiếng Việt (Vietnamese), quý vị sẽ được cung cấp dịch vụ trợ giúp về ngôn ngữ miễn phí. Vui lòng gọi số điện thoại miễn phí ở mặt sau thẻ hội viên của quý vị.

알림: 한국어(Korean)를 사용하시는 경우 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. 귀하의 신분증 카드에 기재된 무료 회원 전화번호로 문의하십시오.

PAALALA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog (Tagalog), may makukuha kang mga libreng serbisyo ng tulong sa wika. Pakitawagan ang toll-free na numero ng telepono na nasa iyong identification card.

ВНИМАНИЕ: бесплатные услуги перевода доступны для людей, чей родной язык является русском (Russian). Позвоните по бесплатному номеру телефона, указанному на вашей идентификационной карте.

تنبيه: إذا كنت تتحدث العربية (Arabic)، فإن خدمات المساعدة اللغوية المجانية متاحة لك. الرجاء االتصال على رقم الهاتف المجاني الموجود على معّرف العضوية.

ATANSYON: Si w pale Kreyòl ayisyen (Haitian Creole), ou kapab benefisye sèvis ki gratis pou ede w nan lang pa w. Tanpri rele nimewo gratis ki sou kat idantifikasyon w.

ATTENTION : Si vous parlez français (French), des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Veuillez appeler le numéro de téléphone gratuit figurant sur votre carte d’identification.

UWAGA: Jeżeli mówisz po polsku (Polish), udostępniliśmy darmowe usługi tłumacza. Prosimy zadzwonić pod bezpłatny numer telefonu podany na karcie identyfikacyjnej.

ATENÇÃO: Se você fala português (Portuguese), contate o serviço de assistência de idiomas gratuito. Ligue gratuitamente para o número encontrado no seu cartão de identificação.

ATTENZIONE: in caso la lingua parlata sia l’italiano (Italian), sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Per favore chiamate il numero di telefono verde indicato sulla vostra tessera identificativa.

ACHTUNG: Falls Sie Deutsch (German) sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Bitte rufen Sie die gebührenfreie Rufnummer auf der Rückseite Ihres Mitgliedsausweises an.

注意事項:日本語(Japanese)を話される場合、無料の言語支援サービスをご利用いただけます。健康保険証に記載されているフリーダイヤルにお電話ください。

توجه: اگر زبان شما فارسی (Farsi) است، خدمات امداد زبانی به طور رايگان در اختيار شما می باشد. لطفا با شماره تلفن رايگانی که روی کارت شناسايی شما قيد شده تماس بگيريد.

ध्यान दें: यदि आप हिंदी (Hindi) बोलते है, आपको भाषा सहायता सेबाए,ं नि:शुल्क उपलब्ध हैं। कृपया अपने पहचान पत्र पर सूचीबद्ध टोल-फ्री फोन नंबर पर कॉल करें।CEEB TOOM: Yog koj hais Lus Hmoob (Hmong), muaj kev pab txhais lus pub dawb rau koj. Thov hu rau tus xov tooj hu deb dawb uas teev muaj nyob rau ntawm koj daim yuaj cim qhia tus kheej.

ចំណាប់អារម្មណ៍ៈ បើសិនអ្នកនិយាយភាសាខ្មែរ(Khmer)សេវាជំនួយភាសាដោយឥតគិតថ្លៃ គឺមានសំរាប់អ្នក។ សូមទូរស័ព្ទទៅលេខឥតគិតថ្លៃ ដែលមាននៅលើអត្ដសញ្ញាណប័ណ្ណរបស់អ្នក។PAKDAAR: Nu saritaem ti Ilocano (Ilocano), ti serbisyo para ti baddang ti lengguahe nga awanan bayadna, ket sidadaan para kenyam. Maidawat nga awagan iti toll-free a numero ti telepono nga nakalista ayan iti identification card mo.

DÍÍ BAA’ÁKONÍNÍZIN: Diné (Navajo) bizaad bee yániłti’go, saad bee áka›anída›awo›ígíí, t’áá jíík’eh, bee ná’ahóót’i’. T’áá shǫǫdí ninaaltsoos nitł’izí bee nééhozinígíí bine’dę́ę́› t’áá jíík’ehgo béésh bee hane’í biká’ígíí bee hodíilnih.

OGOW: Haddii aad ku hadasho Soomaali (Somali), adeegyada taageerada luqadda, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa. Fadlan wac lambarka telefonka khadka bilaashka ee ku yaalla kaarkaaga aqoonsiga.

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Este documento se aplica a los miembros de planes de UnitedHealthcare y UnitedHealthOne.La cobertura del seguro es proporcionada por o a través de UnitedHealthcare Insurance Company o sus afiliadas. Los servicios administrativos son prestados por UnitedHealthcare Insurance Company, UnitedHealthcare Services, Inc. o sus afiliadas. La cobertura del plan de salud es proporcionada por o a través de una compañía de UnitedHealthcare. OptumRx es una afiliada de UnitedHealthcare Insurance Company. Los planes de UnitedHealthOne son proporcionados por o a través de Oxford Health Plans (NJ), Inc.UnitedHealthcare® es una marca registrada propiedad de UnitedHealth Group Incorporated. Todas las demás marcas registradas son propiedad de sus respectivos titulares.

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