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Lista de medicamentos seleccionados Lista de medicamentos — Plan de medicamentos de cuatro niveles

Tu beneficio de recetas viene con una lista de medicamentos, también llamada formulario. Esta lista está compuesta por medicamentos recetados de marca y genéricos, que están aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

Estos son algunos aspectos que debes tener en cuenta sobre la lista:

o Tú y tu médico pueden usarla como guía para elegir los mejores medicamentos para ti. Es posible que tuplan no cubra los medicamentos que no se encuentran en esta lista y que debas pagar un costo extra.

o Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo cual significa que hay ciertas reglas sobre lo que cubre tuplan y lo que no cubre. Para obtener más información, mira tu Certificado/Evidencia de cobertura o tuDescripción resumida del plan al iniciar sesión en anthem.com y acceder a My Plan ->Benefits-> PlanDocuments (Mi plan ->Beneficios-> Documentos de plan).

o Para ayudarte a ver cómo funciona la lista de medicamentos con tu beneficio de medicamentos,hemos incluido algunas preguntas frecuentes (FAQ, por sus siglas en inglés) sobre cómo está hechala lista y qué hacer si un medicamento que tomas no se encuentra en ella.

o Este folleto se actualiza trimestralmente. Para ver la lista más actualizada de medicamentos de su plan (incluidos los medicamentos que se han agregado, medicamentos genéricos y más), visite anthem.com y elija "Prescription Benefits" (Beneficios de medicamentos recetados).

Si tienes preguntas acerca de los beneficios de farmacia, estamos aquí para ayudarte. Llámanos al número de Servicios de Farmacia para Miembros que aparece en tu tarjeta de identificación.

IND

Lista de medicamentos seleccionados

¿Qué es una lista de medicamentos? La lista de medicamentos (también llamada formulario) es una lista de los medicamentos recetados que cubre tu plan. Incluye cientos de medicamentos de marca y genéricos aprobados por la Administración de Medicamentos y Alimentos (Food & Drug Administration, FDA) de los EE. UU.

¿Es una lista completa de todos los medicamentos cubiertos? Sí, es una lista completa de todos los medicamentos de la lista de medicamentos. Sin embargo, es posible que haya medicamentos en esta lista que no estén cubiertos por tu plan. Esto depende del diseño del plan. Tu cobertura tiene limitaciones y exclusiones, lo que significa que existen ciertas condiciones que determinan qué cubre tu plan y qué no. Para saber más, lee tu Certificado/Evidencia de Cobertura o el Resumen de la Descripción del Plan, que recibiste cuando te inscribiste en el plan.

¿Cómo busco un medicamento en la lista? Los medicamentos se encuentran en orden alfabético según el nombre de la clase de medicamento, también llamada clase terapéutica. Puedes buscar en la lista de medicamentos en PDF por:

o Nombre del medicamento: presiona las teclas Ctrl + F; luego, escribe el nombre del medicamento que estás buscando. o Clase de medicamento, mirando las categorías que aparecen en orden alfabético.

La columna de notas indica si necesitas aprobación para tomar el medicamento (llamada autorización previa o PA), o si necesitas probar primero otros medicamentos para tu tratamiento (lo que se llama terapia escalonada o ST).

Cuando busco en la lista, veo que cada medicamento se encuentra en un nivel. ¿Para qué son estos niveles? La lista de medicamentos está preparada en niveles. Asignamos los medicamentos a diferentes niveles según su eficacia para mejorar la salud, si existen opciones de venta libre (OTC) y sus costos en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. La distribución de costos depende del nivel en que se encuentre ese medicamento. Cuanto más bajo sea el nivel, más baja será la distribución de costos (la parte que debes pagar del costo de un medicamento). Esta es una explicación de los niveles de tu plan:

o Los medicamentos del nivel 1 tienen la distribución de costos más baja para ti. En general, son medicamentos con el mejor precio

en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. Algunos planes dividen el nivel 1 en nivel 1a y nivel 1b:

- Los medicamentos del nivel 1a tienen la distribución de costos más baja. Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones. - Los medicamentos del nivel 1b tienen una distribución de costos baja. Suelen ser medicamentos genéricos con el mejor precio en comparación con otras opciones que tratan las mismas afecciones.

o Los medicamentos del nivel 2 tienen una distribución de costos más alta que los del nivel 1. Pueden ser medicamentos de marca

preferida, según su eficacia para mejorar la salud y el costo en comparación con otros medicamentos que se usan para el mismo tipo de tratamiento. Algunos son medicamentos genéricos que pueden costar más porque son más nuevos en el mercado.

o Los medicamentos de nivel 3 tienen un costo compartido más alto. Generalmente, incluyen medicamentos genéricos y de marca que pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para tratar la misma afección. El nivel 3 también puede incluir medicamentos que la FDA aprobó recientemente.

o Los medicamentos del nivel 4 tienen la distribución de costos más alta y suelen incluir medicamentos especializados, genéricos y de

marca. Pueden costar más que los medicamentos de los niveles inferiores que se utilizan para el tratamiento de las mismas afecciones. El nivel 4 también puede incluir medicamentos recién aprobados por la FDA o medicamentos especializados que se utilizan para tratar afecciones graves a largo plazo y pueden requerir una administración especial.

¿Cómo sé cuánto costará mi medicamento? Puedes acceder en línea y, con la herramienta de precios de medicamentos (Price a Medication Tool), obtener los precios específicos de varias farmacias minoristas locales con tu código postal.

Si mi medicamento no se encuentra en la lista, ¿qué opciones tengo?

Estas son algunas cosas que debes tener en cuenta:

o Si deseas tomar un medicamento que no se encuentra en la lista, es posible que debas pagar su costo total.

o También puedes hablar con tu médico o farmacéutico para saber si existe otro medicamento cubierto por tu plan que produzca los mismos resultados, o si existen medicamentos genéricos u OTC alternativos. Solo tú y tu médico pueden decidir cuáles son los medicamentos adecuados para ti.

o Puedes buscar medicamentos genéricos en anthem.com. La lista no incluye medicamentos OTC. o Si un medicamento que estás tomando no está cubierto, tu médico puede pedirnos que modifiquemos la cobertura. Este proceso

se denomina aprobación o autorización previa. Tu médico puede iniciar el proceso; para eso, se debe llamar al número de Servicios para miembros que se encuentra en el dorso de tu tarjeta de identificación, o descargar un formulario de autorización previa de nuestro sitio web y enviarlo. Si se aprueba tu solicitud, la cantidad que pagues por el medicamento dependerá del beneficio de tu plan.

¿Quién decide qué medicamentos incluirá la lista? Los medicamentos que se encuentran en la lista son producto de nuestro proceso de revisión de Farmacia y Terapéutica (P&T, por sus siglas en inglés). En este proceso, un grupo de médicos, farmacéuticos y otros profesionales independientes del cuidado de la salud decide qué medicamentos incluirán las listas. Este grupo se reúne con frecuencia para considerar medicamentos nuevos y existentes, y recomienda los medicamentos basándose en su seguridad, eficacia y conveniencia en términos económicos para los miembros.

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca y los genéricos? Los medicamentos de marca están aprobados por la FDA y suelen estar disponibles a través de un solo fabricante. Pueden estar protegidos por una patente, lo que significa que solo la empresa propietaria de esa patente puede producirlos o venderlos.

Los medicamentos genéricos también están aprobados por la FDA y contienen los mismos principios activos que los medicamentos de marca. Sin embargo, los medicamentos genéricos suelen estar disponibles solo después de que caduca la patente del medicamento de marca. Pueden tener un aspecto diferente, pero los medicamentos genéricos funcionan de la misma manera que el medicamento de marca.

Recursos de farmacia en línea

Obtén la información de cobertura más actualizada sobre tu lista de medicamentos, incluidos los detalles sobre los precios de tus medicamentos de marca y genéricos, opciones de dosis/potencia y mucho más, al iniciar sesión en anthem.com.

¿La lista de medicamentos cambia? ¿Cómo me entero si es así? Los medicamentos de la lista se revisan con frecuencia. En ocasiones, se agregan o eliminan medicamentos, o se modifica el nivel al que pertenecen. Te avisaremos si un medicamento que tomas se elimina de la lista y, en algunos casos, si un medicamento que tomas se mueve a un nivel más alto. Siempre puedes consultar la lista de medicamentos para verificar que la lista aún incluye los medicamentos que tomas. Encontrarás la lista de medicamentos más actualizada tras iniciar sesión en anthem.com.

¿Mi plan cubre medicamentos preventivos? Cubrimos medicamentos de cuidado preventivo sin costo compartido en cumplimiento con la Ley de Cuidado de la Salud Asequible (ACA). .

Una nota sobre analgésicos opioides. La distribución de costos para ciertos analgésicos opioides que previenen el abuso puede ser más baja en algunos estados debido a ciertas leyes vigentes en ellos. Los analgésicos opioides son medicamentos para disminuir el dolor. En respuesta a la crisis global relativa a los opioides, la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA) de los EE. UU. alienta a los fabricantes a desarrollar opioides con propiedades que apunten a prevenir su abuso o uso indebido. Se pueden excluir medicamentos de la lista según cuál sea el diseño del beneficio del plan.

REFERENCIAS Estos son algunos términos y notas que encontrarás en la lista de medicamentos.

Los nombres de los medicamentos de marca están en MAYÚSCULAS y en negrita.

Los medicamentos genéricos están en minúsculas, sin formato.

$0 = medicamentos preventivos. Para algunos miembros, este producto podría cubrirse al 100 % sin distribución de costos, con una receta de tu proveedor, en caso de que se cumplan criterios especificados.

DO = optimización de dosis. En general, esto significa que quizás se deba pasar de tomar un medicamento dos veces por día a una vez por día, pero con una concentración mayor.

LD = distribución limitada. Estos medicamentos están disponibles solo en ciertas farmacias o distribuidores mayoristas, según qué decida el fabricante.

PA = autorización previa. Es posible que debas obtener una aprobación de los beneficios para poder recibir los medicamentos de ciertas recetas.

QL = límites de cantidad. Existen límites para la cantidad que se puede recibir del medicamento cubierto dentro de cierto periodo.

SP = medicamentos especializados. Los medicamentos especializados se utilizan para tratar afecciones de salud complejas a largo plazo. Es posible que estos medicamentos solo estén disponibles en farmacias especializadas.

ST = terapia escalonada. Es posible que debas tomar otro medicamento recomendado antes de que se cubra un medicamento.

Lista de medicamentos selectos de Nevada 2021

Table of Contents

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS .........................................................................................................................................7AGENTES ANORRECTALES ..................................................................................................................................................7AGENTES ANSIOLÍTICOS ...................................................................................................................................................... 8AGENTES ANTIANGINOSOS ................................................................................................................................................. 8AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES ................................................................................. 8AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS ..............................................................................................................................10AGENTES ANTIMIASTÉNICOS ............................................................................................................................................ 11AGENTES ANTIMICOBACTERIALES ...................................................................................................................................11AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS .................................................................................................................. 11AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS ........................................................................................................................ 13AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO ................................................................................................ 13AGENTES DERMATOLÓGICOS ........................................................................................................................................... 13AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS ........................................................................................................20AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS ......................................................................................................................21AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS ............................................................................................................................. 22AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS ...............................................................................................................................23AGENTES HEMATOPOYÉTICOS ......................................................................................................................................... 23AGENTES HEMOSTÁTICOS .................................................................................................................................................25AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS ...............................................................................................................25AGENTES OFTÁLMICOS ...................................................................................................................................................... 25AGENTES ÓTICOS ................................................................................................................................................................ 27AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES .................................................................................... 28AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR .................................................................................................29AGENTES PARA LA GOTA .................................................................................................................................................. 29AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS ......................................................................................29AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS ................................................................................................................................. 32AGENTES TIROIDEOS .......................................................................................................................................................... 32AMINOGLUCÓSIDOS ............................................................................................................................................................ 33ANALGÉSICOS - ANTIINFLAMATORIOS ............................................................................................................................ 33ANALGÉSICOS - NO NARCÓTICOS .................................................................................................................................... 35ANALGÉSICOS - OPIOIDES ................................................................................................................................................. 38ANDRÓGENOS-ANABÓLICOS .............................................................................................................................................39ANTIARRÍTMICOS ................................................................................................................................................................. 40ANTICOAGULANTES ............................................................................................................................................................ 40ANTICONCEPTIVOS ..............................................................................................................................................................41ANTICONVULSIVOS ..............................................................................................................................................................47ANTIDEPRESIVOS ................................................................................................................................................................ 48ANTIDIABÉTICOS ..................................................................................................................................................................49ANTIDIARRÉICOS ................................................................................................................................................................. 54ANTÍDOTOS ........................................................................................................................................................................... 54ANTÍDOTOS Y ANTAGONISTAS ESPECÍFICOS .................................................................................................................54ANTIEMÉTICOS ..................................................................................................................................................................... 54ANTIESPASMÓDICOS URINARIOS ..................................................................................................................................... 55ANTIHELMÍNTICOS ............................................................................................................................................................... 55ANTIHIPERLIPIDÉMICOS ..................................................................................................................................................... 55ANTIHIPERTENSIVOS ...........................................................................................................................................................56ANTIHISTAMÍNICOS ..............................................................................................................................................................58ANTIMICÓTICOS ................................................................................................................................................................... 59ANTINEOPLÁSICOS Y TERAPIAS COMPLEMENTARIAS ................................................................................................. 59ANTIPALÚDICOS ...................................................................................................................................................................62ANTIPARKINSONIANOS .......................................................................................................................................................62ANTIPARKINSONIANOS Y AGENTES TERAPÉUTICOS RELACIONADOS ......................................................................62ANTIVIRALES ........................................................................................................................................................................ 63BETABLOQUEADORES ........................................................................................................................................................66BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO .................................................................................................................... 66CARDIOTÓNICOS ..................................................................................................................................................................68CEFALOSPORINAS ...............................................................................................................................................................68

5

CLASES TERAPÉUTICAS VARIAS ...................................................................................................................................... 68CLASES VARIADAS ..............................................................................................................................................................69CORTICOESTEROIDES ........................................................................................................................................................ 69DISPOSITIVOS MÉDICOS ..................................................................................................................................................... 70DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS MÉDICOS ........................................................................................................................77DIURÉTICOS .......................................................................................................................................................................... 81ESTRÓGENOS .......................................................................................................................................................................82EXTRACTOS ALERGÉNICOS/PRODUCTOS BIOLÓGICOS MISCELÁNEOS ................................................................... 82FLUOROQUINOLONAS .........................................................................................................................................................82HIPNÓTICOS ..........................................................................................................................................................................83HIPNÓTICOS/SEDANTES/AGENTES PARA TRASTORNOS DEL SUEÑO ........................................................................82LAXANTES .............................................................................................................................................................................83MACRÓLIDOS ........................................................................................................................................................................85MEDICAMENTOS PARA LA TOS/EL RESFRÍO/LA ALERGIA ............................................................................................86MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS ..................................................................................................................................... 87MEDICAMENTOS PARA ÚLCERAS/ANTIESPASMÓDICOS/ANTICOLINÉRGICOS ......................................................... 87MEDICINAS ALTERNATIVAS ............................................................................................................................................... 88MINERALES Y ELECTROLITOS ...........................................................................................................................................88MULTIVITAMINAS ................................................................................................................................................................. 91NUTRIENTES ......................................................................................................................................................................... 95OXITÓCICOS ..........................................................................................................................................................................96PENICILINAS ......................................................................................................................................................................... 96PRODUCTOS DE DIAGNÓSTICO .........................................................................................................................................96PRODUCTOS DIETARIOS/PRODUCTOS DE CONTROL DIETARIO ..................................................................................97PRODUCTOS DIGESTIVOS ................................................................................................................................................ 102PRODUCTOS PARA TRATAR LAS MIGRAÑAS ................................................................................................................102PRODUCTOS VAGINALES ................................................................................................................................................. 103PROGESTINAS .................................................................................................................................................................... 103SULFONAMIDAS ................................................................................................................................................................. 103TDAH/ANTINARCOLEPSIA/ANTIOBÉSICOS/ANOREXÍGENOS ......................................................................................103TETRACICLINAS ................................................................................................................................................................. 105TOXOIDES ............................................................................................................................................................................105VACUNAS ............................................................................................................................................................................ 106VASOPRESORES ................................................................................................................................................................ 108VITAMINAS .......................................................................................................................................................................... 108

6

CURRENT AS OF 5/1/2021

Nombre del medicamento

Nivel Notas

ADYUVANTES FARMACÉUTICOS

VEHÍCULOS ORALES

cherry concentrate oral syrup

Nivel 2

cvs distilled water oral liquid

Nivel 2

distilled water oral liquid Nivel 2

grape syrup oral syrup Nivel 2

NICE DISTILLED WATER ORAL LIQUID

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC SWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

SUSPENDRX W/BITTERBLOC UNSWEET ORAL SUSPENSION

Nivel 2

syrpalta oral syrup Nivel 2

syrup vehicle oral syrup Nivel 2

VEHÍCULOS SEMISÓLIDOS

cvs petroleum jelly external gel

Nivel 1b

eq petroleum jelly external gel

Nivel 1b

gnp petroleum jelly gel Nivel 1b

goodsense petroleum jelly gel

Nivel 1b

hm petroleum jelly gel Nivel 1b

petrolatum gel Nivel 1b

petrolatum white gel Nivel 1b

petroleum jelly gel Nivel 1b

ra petroleum jelly gel Nivel 1b

RA TUGABOOS PETROLEUM JELLY GEL

Nivel 1b

VASELINE GEL Nivel 1b

white petrolatum gel Nivel 1b


Nivel Notas

AGENTES ANORRECTALES

AGENTES VASODILATADORES DE NITRATOS

RECTIV RECTAL OINTMENT

Nivel 3 QL

ANESTÉSICOS/ESTEROIDES RECTALES

hydrocortisone ace-pramoxine external cream 1-1 %

Nivel 1b

hydrocortisone ace-pramoxine rectal cream 1-1 %

Nivel 1b

lidocaine-hydrocortisone ace rectal gel

Nivel 3

lidocaine-hydrocortisone ace rectal kit 3-0.5 %

Nivel 1b

pramcort rectal cream 1-1 %

Nivel 1b

ESTEROIDES INTRARRECTALES

COLOCORT RECTAL ENEMA 100 MG/60ML

Nivel 1b

hydrocortisone rectal enema

Nivel 1b

ESTEROIDES RECTALES

hydrocortisone (perianal) external cream

Nivel 1b

hydrocortisone rectal cream 1 %, 2.5 %

Nivel 1b

PROCTO-MED HC EXTERNAL CREAM

Nivel 1b

PROCTO-MED HC RECTAL CREAM 2.5 %

Nivel 1b

PROCTO-PAK EXTERNAL CREAM

Nivel 1b

PROCTO-PAK RECTAL CREAM 1 %

Nivel 1b

PROCTOSOL HC EXTERNAL CREAM 2.5 %

Nivel 1b

En vigencia desde el 05/01/2021

7


Nivel Notas

PROCTOSOL HC RECTAL CREAM 2.5 %

Nivel 1b

PROCTOZONE-HC EXTERNAL CREAM

Nivel 1b

PROCTOZONE-HC RECTAL CREAM 2.5 %

Nivel 1b

AGENTES ANSIOLÍTICOS

AGENTES ANSIOLÍTICOS VARIOS

buspirone hcl oral tablet Nivel 1b

hydroxyzine hcl oral syrup Nivel 1b

hydroxyzine hcl oral tablet Nivel 1b

hydroxyzine pamoate oral capsule

Nivel 1a

meprobamate oral tablet Nivel 1b

BENZODIAZEPINAS

alprazolam oral tablet Nivel 1b QL

DIAZEPAM INTENSOL ORAL CONCENTRATE

Nivel 1a QL

diazepam oral concentrate Nivel 1a QL

diazepam oral solution Nivel 1a

diazepam oral tablet Nivel 1a QL

lorazepam oral tablet Nivel 1b QL

oxazepam oral capsule Nivel 2 QL

AGENTES ANTIANGINOSOS

AGENTES ANTIANGINOSOS - OTRO

ranolazine er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2

NITRATOS

ISOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 40 MG

Nivel 1b

isosorbide dinitrate er oral tablet extended release 40 mg

Nivel 1b

isosorbide dinitrate oral tablet 10 mg, 20 mg, 30 mg, 5 mg

Nivel 1b


Nivel Notas

isosorbide mononitrate er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b

isosorbide mononitrate oral tablet

Nivel 1b

NITRO-BID TRANSDERMAL OINTMENT

Nivel 2

nitroglycerin er oral capsule extended release

Nivel 1b

nitroglycerin sublingual tablet sublingual

Nivel 1b

nitroglycerin translingual aerosol solution 400 mcg/spray

Nivel 2

nitroglycerin translingual solution

Nivel 2

NITRO-TIME ORAL CAPSULE EXTENDED RELEASE

Nivel 1b

AGENTES ANTIASMÁTICOS Y AGENTES BRONCODILATADORES

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS

cromolyn sodium inhalation nebulization solution

Nivel 2

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR DE LEUCOTRIENO

montelukast sodium oral packet

Nivel 1b QL

montelukast sodium oral tablet

Nivel 1b QL

montelukast sodium oral tablet chewable

Nivel 1b QL

zafirlukast oral tablet Nivel 1b QL

BETA AGONISTAS

ALBUTEROL SULFATE HFA INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 1b QL

albuterol sulfate inhalation nebulization solution

Nivel 1b QL

albuterol sulfate oral syrup Nivel 1b


8


Nivel Notas

ARCAPTA NEOHALER INHALATION CAPSULE75 MCG

Nivel 3 QL

BROVANA INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

Nivel 3 QL

levalbuterol hcl inhalation nebulization solution

Nivel 2 QL

levalbuterol tartrate inhalation aerosol

Nivel 1b QL

metaproterenol sulfate oral syrup 10 mg/5ml

Nivel 1a

metaproterenol sulfate oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 1a

PERFOROMIST INHALATION NEBULIZATION SOLUTION

Nivel 3 QL

SEREVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

terbutaline sulfate oral tablet

Nivel 2

BRONCODILATADORES - ANTICOLINÉRGICOS

ipratropium bromide inhalation solution

Nivel 1b QL

SPIRIVA HANDIHALER INHALATION CAPSULE

Nivel 3 QL

SPIRIVA RESPIMAT INHALATION AEROSOL SOLUTION

Nivel 3 QL

TUDORZA PRESSAIR INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 3 QL

COMBINACIÓN DE ADRENÉRGICOS

ADVAIR HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

budesonide-formoterol fumarate inhalation aerosol

Nivel 2 QL

DULERA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL


Nivel Notas

fluticasone-salmeterol inhalation aerosol powder breath activated 100-50 mcg/dose, 250-50 mcg/dose, 500-50 mcg/dose

Nivel 1b QL

ipratropium-albuterol inhalation solution

Nivel 2

wixela inhub inhalation aerosol powder breath activated

Nivel 1b QL

INHALANTES DE ESTEROIDES

ASMANEX (120 METERED DOSES) INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL


Nivel 2 QL

budesonide inhalation suspension

Nivel 1b QL

FLOVENT DISKUS INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL

FLOVENT HFA INHALATION AEROSOL

Nivel 2 QL

PULMICORT FLEXHALER INHALATION AEROSOL POWDER BREATH ACTIVATED

Nivel 2 QL


9


Nivel Notas

QVAR INHALATION AEROSOL SOLUTION 40 MCG/ACT, 80 MCG/ACT

Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA 5-LIPOOXIGENASA

zileuton er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 2 PA; QL

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA 4 (PDE4) SELECTIVOS

DALIRESP ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

XANTINAS

THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 100 MG, 200 MG

Nivel 1b

THEOCHRON ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 300 MG

Nivel 1b QL

theophylline er oral tablet extended release 12 hour 100 mg, 200 mg

Nivel 1b

theophylline er oral tablet extended release 12 hour 300 mg, 450 mg

Nivel 1b QL

theophylline er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b QL

theophylline oral solution Nivel 1b

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

*URINARY ANTI-INFECTIVES***

methenamine hippurate oral tablet

Nivel 2

methenamine mandelate oral tablet

Nivel 2

MONUROL ORAL PACKET

Nivel 3 QL

nitrofurantoin macrocrystal oral capsule 100 mg, 50 mg

Nivel 1b QL

nitrofurantoin monohyd macro oral capsule

Nivel 1b QL


Nivel Notas

nitrofurantoin oral suspension

Nivel 1b QL

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS - COMBINACIONES

sulfamethoxazole-trimethoprim oral suspension

Nivel 1a

sulfamethoxazole-trimethoprim oral tablet

Nivel 1a

SULFATRIM PEDIATRIC ORAL SUSPENSION

Nivel 1a

AGENTES ANTIINFECCIOSOS VARIOS

metronidazole oral capsule

Nivel 1a

metronidazole oral tablet Nivel 1a

pentamidine isethionate inhalation solution reconstituted

Nivel 2

PRIMSOL ORAL SOLUTION

Nivel 3

trimethoprim oral tablet Nivel 1a

XIFAXAN ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AGENTES ANTIPROTOZOARIOS

ALINIA ORAL SUSPENSION RECONSTITUTED

Nivel 3

ALINIA ORAL TABLET Nivel 3

atovaquone oral suspension

Nivel 2

nitazoxanide oral tablet Nivel 2

AGENTES LEPROSTÁTICOS

dapsone oral tablet Nivel 2

CARBAPENEMAS

ertapenem sodium injection solution reconstituted

Nivel 2

INVANZ INTRAVENOUS SOLUTION RECONSTITUTED 1 GM

Nivel 3


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Nivel Notas

CETÓLIDOS

KETEK ORAL TABLET300 MG

Nivel 3

GLUCOPÉPTIDOS

vancomycin hcl oral capsule

Nivel 2 PA

LINCOSAMIDAS

clindamycin hcl oral capsule

Nivel 1b

clindamycin palmitate hcl oral solution reconstituted

Nivel 1b

MONOBACTÁMICOS

CAYSTON INHALATION SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 4 SP; LD; QL

OXAZOLIDONAS

linezolid oral suspension reconstituted

Nivel 2 PA; QL

linezolid oral tablet Nivel 2 PA; QL

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS

AGENTES ANTIMIASTÉNICOS

guanidine hcl oral tablet Nivel 2

pyridostigmine bromide oral tablet 60 mg

Nivel 2

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

AGENTES ANTIMICOBACTERIALES

cycloserine oral capsule Nivel 2

ethambutol hcl oral tablet Nivel 2

isoniazid oral syrup Nivel 1a

isoniazid oral tablet Nivel 1a

PRIFTIN ORAL TABLET Nivel 3

pyrazinamide oral tablet Nivel 2

rifabutin oral capsule Nivel 2

rifampin oral capsule Nivel 2

TRECATOR ORAL TABLET

Nivel 3


Nivel Notas

COMBINACIONES DE ANTITUBERCULOSOS

RIFATER ORAL TABLET50-120-300 MG

Nivel 3

AGENTES ANTIPSICÓTICOS/ANTIMANÍACOS

AGENTES ANTIMANÍACOS

lithium carbonate er oral tablet extended release

Nivel 1a

lithium carbonate oral capsule

Nivel 1a

lithium carbonate oral tablet

Nivel 1a

lithium oral solution Nivel 2

ANTIPSORIÁSICOS - VARIOS

LATUDA ORAL TABLET120 MG, 80 MG

Nivel 3 PA; QL

LATUDA ORAL TABLET20 MG, 40 MG, 60 MG

Nivel 3 PA; DO

ziprasidone hcl oral capsule 20 mg, 40 mg

Nivel 2 PA; DO

ziprasidone hcl oral capsule 60 mg, 80 mg

Nivel 2 PA; QL

BENZISOXAZOLES

FANAPT ORAL TABLET1 MG, 2 MG, 4 MG, 6 MG

Nivel 3 PA; DO

FANAPT ORAL TABLET10 MG, 12 MG, 8 MG

Nivel 3 PA; QL

FANAPT TITRATION PACK ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 1.5 mg, 3 mg

Nivel 2 PA; DO

paliperidone er oral tablet extended release 24 hour 6 mg, 9 mg

Nivel 2 PA; QL

RISPERIDONE M-TAB ORAL TABLET DISPERSIBLE 0.5 MG, 1 MG, 2 MG, 3 MG, 4 MG

Nivel 2 PA; QL

risperidone oral solution Nivel 1b PA; QL

risperidone oral tablet Nivel 1b PA; QL


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Nivel Notas

risperidone oral tablet dispersible

Nivel 2 PA; QL

BENZODIACEPINAS

olanzapine oral tablet 10 mg, 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg

Nivel 2 PA; DO

olanzapine oral tablet 15 mg, 20 mg

Nivel 2 PA; QL

olanzapine oral tablet dispersible 10 mg, 5 mg

Nivel 2 PA; DO

olanzapine oral tablet dispersible 15 mg, 20 mg

Nivel 2 PA; QL

BUTIROFENONAS

haloperidol oral tablet Nivel 1b PA

DERIVADOS DE LAS QUINOLEÍNAS

aripiprazole oral solution Nivel 2 PA; QL

aripiprazole oral tablet 10 mg, 15 mg, 2 mg, 5 mg

Nivel 2 PA; DO

aripiprazole oral tablet 20 mg, 30 mg

Nivel 2 PA; QL

DIBENZODIACEPÍNICOS

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 150 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; DO

quetiapine fumarate er oral tablet extended release 24 hour 300 mg, 400 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; QL

quetiapine fumarate oral tablet 100 mg, 25 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; DO

quetiapine fumarate oral tablet 200 mg, 300 mg, 400 mg

Nivel 2 PA; QL

DIBENZODIAZEPINAS

clozapine oral tablet 100 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; QL

clozapine oral tablet 25 mg, 50 mg

Nivel 2 PA; DO

clozapine oral tablet dispersible 100 mg, 150 mg, 200 mg

Nivel 2 PA; QL


Nivel Notas

clozapine oral tablet dispersible 12.5 mg, 25 mg

Nivel 2 PA; DO

DIBENZOOXEPINO PIRROLES

asenapine maleate sublingual tablet sublingual 10 mg

Nivel 2 PA; QL

asenapine maleate sublingual tablet sublingual 2.5 mg, 5 mg

Nivel 2 PA; DO

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL10 MG

Nivel 3 PA; QL

SAPHRIS SUBLINGUAL TABLET SUBLINGUAL2.5 MG, 5 MG

Nivel 3 PA; DO

DIBENZOXAZEPINAS

loxapine succinate oral capsule

Nivel 1b PA

FENOTIAZINAS

chlorpromazine hcl oral tablet

Nivel 2 PA

fluphenazine hcl oral concentrate

Nivel 1b PA

fluphenazine hcl oral elixir Nivel 1b PA

fluphenazine hcl oral tablet Nivel 1b PA

perphenazine oral tablet Nivel 1b PA

prochlorperazine maleate oral tablet

Nivel 1a

thioridazine hcl oral tablet Nivel 1b

trifluoperazine hcl oral tablet

Nivel 1b PA

TIOXANTENOS

thiothixene oral capsule Nivel 1b PA


12


Nivel Notas

AGENTES CARDIOVASCULARES VARIOS

COMBINACIÓN DE INHIBIDORES DE LA HMG COA REDUCTASA Y BLOQUEADORES DE CANALES DE CALCIO

amlodipine-atorvastatin oral tablet 10-10 mg, 10-20 mg, 10-40 mg, 10-80 mg, 5-80 mg

Nivel 1b QL

amlodipine-atorvastatin oral tablet 2.5-10 mg, 2.5-20 mg, 2.5-40 mg, 5-10 mg, 5-20 mg, 5-40 mg

Nivel 1b DO

HIPERTENSIÓN PULMONAR - ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ENDOTELINA

ambrisentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL

bosentan oral tablet Nivel 4 PA; SP; LD; QL

HIPERTENSIÓN PULMONAR - INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA

alyq oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

sildenafil citrate oral tablet 20 mg

Nivel 4 PA; SP; QL

tadalafil (pah) oral tablet Nivel 4 PA; SP; QL

INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA TIPO 5 SELECTIVO DEL GUANOSÍN MONOFOSFATO CÍCLICO (CGMP)

tadalafil oral tablet 2.5 mg, 5 mg

Nivel 1b PA; QL

VASODILATADORES DE LA PROSTAGLANDINA

treprostinil injection solution

Nivel 4 PA; SP; LD

treprostinil sodium injection solution 1 mg/ml, 10 mg/ml, 2.5 mg/ml, 5 mg/ml

Nivel 4 PA


Nivel Notas

VENTAVIS INHALATION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; LD; QL

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA Y TRATAMIENTO

AGENTES DE INMUNIZACIÓN PASIVA - COMBINACIONES

HYQVIA SUBCUTANEOUS KIT

Nivel 4 PA; SP; LD

AGENTES DERMATOLÓGICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS - TÓPICOS

diclofenac epolamine external patch

Nivel 2 ST; QL

diclofenac epolamine transdermal patch 1.3 %

Nivel 2 ST; QL

diclofenac sodium external gel 1 %

Nivel 2 QL

diclofenac sodium transdermal gel 1 %

Nivel 2 QL

AGENTES PARA ARRUGAS FACIALES - RETINOIDES

tretinoin (emollient) external cream

Nivel 1b PA; QL

AGENTES PARA ROSÁCEA

azelaic acid external gel Nivel 2 QL

doxycycline oral capsule delayed release

Nivel 2 QL

metronidazole external cream

Nivel 1b QL

metronidazole external gel Nivel 1b QL

metronidazole external lotion

Nivel 1b QL

MIRVASO EXTERNAL GEL

Nivel 3 QL

ROSADAN EXTERNAL CREAM

Nivel 1b QL

ROSADAN EXTERNAL GEL

Nivel 1b QL


13


Nivel Notas

AGENTES QUEROTOLÍTICOS/ANTIMICÓTICOS

podofilox external solution Nivel 1b

SALACYN EXTERNAL CREAM 6 %

Nivel 1b

SALACYN EXTERNAL LOTION 6 %

Nivel 1b

salicylic acid external cream 6 %

Nivel 1b

salicylic acid external liquid 27.5 %

Nivel 1b

salicylic acid-cleanser external kit

Nivel 1b

AGONISTAS DEL RECEPTOR X RETINOIDE SELECTIVOS TÓPICOS

TARGRETIN EXTERNAL GEL

Nivel 4 PA; SP

ANTIBIÓTICOS PARA EL ACNÉ

CLINDACIN ETZ EXTERNAL SWAB

Nivel 1b QL

CLINDACIN-P EXTERNAL SWAB

Nivel 1b QL

clindamycin phosphate external foam

Nivel 1b

clindamycin phosphate external gel

Nivel 1b QL

clindamycin phosphate external lotion

Nivel 1b QL

clindamycin phosphate external solution

Nivel 1b QL

clindamycin phosphate external swab

Nivel 1b QL

dapsone external gel 5 % Nivel 2 ST; QL

ery external pad Nivel 1b QL

erythromycin external gel Nivel 1b QL

erythromycin external pad 2 %

Nivel 1b QL

erythromycin external solution

Nivel 1b

sulfacetamide sodium (acne) external lotion

Nivel 1b


Nivel Notas

ANTIBIÓTICOS TÓPICOS

ALTABAX EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3 QL

gentamicin sulfate external cream

Nivel 1b

gentamicin sulfate external ointment

Nivel 1b

mupirocin external ointment

Nivel 1b QL

ANTIMETABOLITOS ANTINEOPLÁSICOS TÓPICOS

fluorouracil external cream 5 %

Nivel 1b PA; QL

fluorouracil external solution

Nivel 1b PA; QL

ANTIMICÓTICOS - COMBINACIONES TÓPICAS

clotrimazole-betamethasone external cream

Nivel 1b QL

clotrimazole-betamethasone external lotion

Nivel 1b QL

nystatin-triamcinolone external cream

Nivel 1b QL

nystatin-triamcinolone external ointment

Nivel 1b QL

ANTIMICÓTICOS RELACIONADOS CON EL IMIDAZOL TÓPICOS

anti-fungal external cream Nivel 1b QL

clotrimazole af external cream

Nivel 1b QL

clotrimazole anti-fungal external cream

Nivel 1b QL

clotrimazole external cream

Nivel 1b QL

clotrimazole external solution

Nivel 1b QL

CLOTRIMAZOLE GRX EXTERNAL CREAM 1 %

Nivel 1b QL


14


Nivel Notas

cvs clotrimazole external cream

Nivel 1b QL

cvs clotrimazole external solution

Nivel 1b QL

econazole nitrate external cream

Nivel 1b QL

eq antifungal external cream

Nivel 1b QL

eq athletes foot external cream

Nivel 1b QL

eq jock itch external cream Nivel 1b QL

eql antifungal external cream

Nivel 1b QL

eql athletes foot external cream

Nivel 1b QL

ERTACZO EXTERNAL CREAM

Nivel 3 ST; QL

EXELDERM EXTERNAL SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

gnp athletes foot external cream

Nivel 1b QL

jock itch external cream Nivel 1b QL

jock itch relief external cream

Nivel 1b QL

ketoconazole external cream

Nivel 1b QL

ketoconazole external foam

Nivel 1b QL

ketoconazole external shampoo

Nivel 1b QL

kp clotrimazole external cream 1 %

Nivel 1b QL

oxiconazole nitrate external cream

Nivel 2 ST; QL

OXISTAT EXTERNAL LOTION

Nivel 3 ST; QL

qc clotrimazole external cream

Nivel 1b QL

ra clotrimazole external cream

Nivel 1b QL

ra jock itch external cream Nivel 1b QL

sm antifungal clotrimazole external cream

Nivel 1b QL


Nivel Notas

sulconazole nitrate external cream

Nivel 2 QL

sulconazole nitrate external solution

Nivel 2 QL

tgt clotrimazole external cream 1 %

Nivel 1b QL

ANTIMICÓTICOS TÓPICOS

ciclopirox external gel Nivel 1b QL

ciclopirox external shampoo

Nivel 1b QL

ciclopirox external solution Nivel 1b QL

ciclopirox olamine external cream

Nivel 1b QL

ciclopirox olamine external suspension

Nivel 1b QL

MENTAX EXTERNAL CREAM

Nivel 3 ST; QL

naftifine hcl external cream

Nivel 2 ST; QL

NYAMYC EXTERNAL POWDER

Nivel 1b QL

nystatin external cream Nivel 1b QL

nystatin external ointment Nivel 1b QL

nystatin external powder Nivel 1b QL

NYSTOP EXTERNAL POWDER

Nivel 1b QL

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - FÁRMACOS ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES (AINE) TÓPICOS

diclofenac sodium external gel 3 %

Nivel 2 PA

diclofenac sodium transdermal gel 3 %

Nivel 2 PA

ANTINEOPLÁSICO O LESIONES PREMALIGNAS - TÓPICO VARIO

PICATO EXTERNAL GEL0.015 %, 0.05 %

Nivel 3 PA; QL


15


Nivel Notas

ANTIPRURIGINOSOS - SISTÉMICOS

acitretin oral capsule Nivel 2

COSENTYX (300 MG DOSE) SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


COSENTYX SENSOREADY (300 MG) SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR


COSENTYX SENSOREADY PEN SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR


COSENTYX SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


methoxsalen oral capsule Nivel 2 SP

methoxsalen rapid oral capsule

Nivel 2 SP

ANTIPSORIÁSICOS

calcipotriene external cream

Nivel 1b QL

calcipotriene external ointment

Nivel 1b QL

calcipotriene external solution

Nivel 1b QL

CALCITRENE EXTERNAL OINTMENT

Nivel 2 QL

calcitriol external ointment Nivel 1b QL

tazarotene external cream Nivel 2 QL

TAZORAC EXTERNAL CREAM 0.05 %

Nivel 3 QL

TAZORAC EXTERNAL GEL

Nivel 3 QL

ANTIVIRALES - TÓPICOS

acyclovir external ointment Nivel 3 QL

DENAVIR EXTERNAL CREAM

Nivel 3 PA; QL


Nivel Notas

COMBINACIONES ANESTÉSICAS TÓPICAS

lidocaine-prilocaine external cream

Nivel 1b QL

lidocaine-prilocaine external kit

Nivel 1b QL

SYNERA EXTERNAL PATCH

Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES DE ANTIBIÓTICOS TÓPICOS CON ESTEROIDES

CORTISPORIN EXTERNAL CREAM 3.5-10000-0.5

Nivel 3

CORTISPORIN EXTERNAL OINTMENT 1 %

Nivel 3

COMBINACIONES DE ANTISEBORREICOS

sodium sulfacetamide-bakuchiol external liquid

Nivel 2

COMBINACIONES DE ESTEROIDES TÓPICOS

calcipotriene-betameth diprop external ointment

Nivel 1b QL

COMBINACIONES PARA EL ACNÉ

adapalene-benzoyl peroxide external gel

Nivel 2 QL

benzoyl peroxide-erythromycin external gel

Nivel 1b QL

CERISA WASH EXTERNAL EMULSION10-1 %

Nivel 1b

clindamycin phos-benzoyl perox external gel 1-5 %, 1.2-5 %

Nivel 1b QL

clindamycin-tretinoin external gel

Nivel 2

sulfacetamide sod-sulfur wash external liquid

Nivel 1b

sulfacetamide-sulfur in urea external gel 10-5 %

Nivel 1b

sulfamez wash external emulsion

Nivel 1b


16


Nivel Notas

CORTICOESTEROIDES - TÓPICOS

alclometasone dipropionate external cream

Nivel 1b QL

alclometasone dipropionate external ointment

Nivel 1b QL

amcinonide external cream

Nivel 1b QL

amcinonide external lotion Nivel 1b QL

amcinonide external ointment

Nivel 2 QL

BESER EXTERNAL LOTION

Nivel 1b QL

betamethasone dipropionate aug external cream

Nivel 1b QL

betamethasone dipropionate aug external gel

Nivel 1b QL

betamethasone dipropionate aug external lotion

Nivel 1b QL

betamethasone dipropionate aug external ointment

Nivel 1b QL

betamethasone dipropionate external cream

Nivel 1b QL

betamethasone dipropionate external lotion

Nivel 1b QL

betamethasone dipropionate external ointment

Nivel 1b QL

betamethasone valerate external cream

Nivel 1b QL

betamethasone valerate external foam

Nivel 1b QL

betamethasone valerate external lotion

Nivel 1b QL

betamethasone valerate external ointment

Nivel 1b QL

clobetasol prop emollient base external cream

Nivel 1b QL


Nivel Notas

clobetasol propionate e external cream

Nivel 1b QL

clobetasol propionate emulsion external foam

Nivel 1b QL

clobetasol propionate external cream

Nivel 1b QL

clobetasol propionate external foam

Nivel 1b QL

clobetasol propionate external gel

Nivel 1b QL

clobetasol propionate external lotion

Nivel 1b QL

clobetasol propionate external ointment

Nivel 1b QL

clobetasol propionate external shampoo

Nivel 1b QL

clobetasol propionate external solution

Nivel 1b QL

clocortolone pivalate external cream

Nivel 1b QL

clocortolone pivalate pump external cream 0.1 %

Nivel 1b QL

CORMAX SCALP APPLICATION EXTERNAL SOLUTION0.05 %

Nivel 1b QL

desonide external cream Nivel 1b QL

desonide external lotion Nivel 1b QL

desonide external ointment

Nivel 1b QL

desoximetasone external cream

Nivel 1b QL

desoximetasone external gel

Nivel 1b QL

desoximetasone external ointment

Nivel 1b QL

fluocinolone acetonide body external oil

Nivel 1b QL

fluocinolone acetonide external cream

Nivel 1b QL

fluocinolone acetonide external ointment

Nivel 1b QL

fluocinolone acetonide external solution

Nivel 1b QL


17


Nivel Notas

fluocinolone acetonide scalp external oil

Nivel 1b QL

fluocinonide emulsified base external cream

Nivel 1b

fluocinonide external cream 0.05 %

Nivel 1b QL

fluocinonide external gel Nivel 1b QL

fluocinonide external ointment

Nivel 1b QL

fluocinonide external solution

Nivel 1b QL

flurandrenolide external cream

Nivel 2 QL

flurandrenolide external lotion

Nivel 2 QL

fluticasone propionate external cream

Nivel 1b QL

fluticasone propionate external lotion

Nivel 1b QL

fluticasone propionate external ointment

Nivel 1b QL

halcinonide external cream

Nivel 2 QL

halobetasol propionate external cream

Nivel 1b QL

halobetasol propionate external ointment

Nivel 1b QL

HALOG EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3 QL

hydrocortisone butyr lipo base external cream

Nivel 1b QL

hydrocortisone butyrate external cream

Nivel 1b QL

hydrocortisone butyrate external lotion

Nivel 1b QL

hydrocortisone butyrate external ointment

Nivel 1b QL

hydrocortisone butyrate external solution

Nivel 1b QL

hydrocortisone external cream 2.5 %

Nivel 1a QL

hydrocortisone external lotion 2.5 %

Nivel 1a QL

hydrocortisone external ointment 2.5 %

Nivel 1a QL


Nivel Notas

hydrocortisone valerate external cream

Nivel 1b QL

hydrocortisone valerate external ointment

Nivel 1b QL

mometasone furoate external cream

Nivel 1b QL

mometasone furoate external ointment

Nivel 1b QL

mometasone furoate external solution

Nivel 1b QL

prednicarbate external cream

Nivel 1b QL

prednicarbate external ointment

Nivel 1b QL

TOVET EXTERNAL FOAM

Nivel 1b QL

triamcinolone acetonide external cream

Nivel 1a QL

triamcinolone acetonide external lotion

Nivel 1a QL

triamcinolone acetonide external ointment 0.025 %, 0.1 %, 0.5 %

Nivel 1a QL

triamcinolone acetonide external ointment 0.05 %

Nivel 2 QL

TRIANEX EXTERNAL OINTMENT

Nivel 2 QL

TRIDERM EXTERNAL CREAM

Nivel 1a QL

CUIDADO DE HERIDAS - AGENTES PARA EL FACTOR DE CRECIMIENTO

REGRANEX EXTERNAL GEL

Nivel 3

EMOLIENTES

AL12 EXTERNAL LOTION

Nivel 1b

ammonium lactate external cream

Nivel 1b QL

ammonium lactate external lotion

Nivel 1b

cvs hydrating skin treatment external lotion

Nivel 1b


18


Nivel Notas

ENZIMAS TÓPICAS

SANTYL EXTERNAL OINTMENT

Nivel 3 QL

ESCABICIDAS Y PEDICULICIDAS

CROTAN EXTERNAL LOTION

Nivel 2 QL

EURAX EXTERNAL CREAM 10 %

Nivel 3 QL

ivermectin external lotion Nivel 1b QL

lindane external shampoo Nivel 1b QL

malathion external lotion Nivel 1b QL

permethrin external cream Nivel 1b QL

SKLICE EXTERNAL LOTION 0.5 %

Nivel 3 QL

spinosad external suspension

Nivel 1b QL

ULESFIA EXTERNAL LOTION 5 %

Nivel 3 QL

IMIDAZOQUINOLINAMINAS INMUNOMODULADORAS TÓPICAS

imiquimod external cream 5 %

Nivel 1b PA; QL

INMUNODEPRESORES MACRÓLIDOS - TÓPICOS

pimecrolimus external cream

Nivel 1b PA; QL

tacrolimus external ointment

Nivel 1b PA; QL

LIMPIADORES PARA LA PIEL

cvs isopropyl alcohol wipes external

Nivel 3

essentra wipes 9x9" external 70 %

Nivel 3

gnp isopropyl alcohol wipes external 70 %

Nivel 3

PHARMACIST CHOICE ALCOHOL EXTERNAL PAD 70 %

Nivel 3


Nivel Notas

PRODUCTOS ANTISEBORREICOS

selenium sulfide external lotion

Nivel 1a QL

PRODUCTOS DE QUEMA

mafenide acetate external packet

Nivel 2

silver sulfadiazine external cream

Nivel 1a

SSD EXTERNAL CREAM Nivel 1a

SULFAMYLON EXTERNAL CREAM

Nivel 3

THERMAZENE EXTERNAL CREAM

Nivel 1a

PRODUCTOS PARA EL ACNÉ

adapalene external cream Nivel 1b PA; QL

adapalene external gel Nivel 1b PA; QL

AMNESTEEM ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

AVITA EXTERNAL CREAM

Nivel 1b PA; QL

BENZEFOAM EXTERNAL FOAM

Nivel 1b

benzoyl peroxide cleanser external liquid

Nivel 3

benzoyl peroxide cleanser external lotion 6 %

Nivel 1b

benzoyl peroxide external gel 10 %, 5 %

Nivel 1b

benzoyl peroxide wash external liquid

Nivel 1b

bpo foaming cloths external

Nivel 1b

CLARAVIS ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

CLEARPLEX X EXTERNAL GEL 10 %

Nivel 1b

cvs acne foaming face wash external liquid

Nivel 1b

cvs acne treatment external gel

Nivel 1b

tretinoin external cream Nivel 1b PA; QL


19


Nivel Notas

tretinoin external gel 0.01 %, 0.025 %

Nivel 1b PA; QL

ZENATANE ORAL CAPSULE

Nivel 2 PA

PROSTAGLANDINAS - TÓPICAS

bimatoprost external solution

Nivel 2

AGENTES ENDÓCRINOS Y METABÓLICOS VARIOS

AGENTES CALCIOMIMÉTICOS

cinacalcet hcl oral tablet Nivel 4 PA; QL

AGENTES DE SOMATOSTATINA

SANDOSTATIN LAR DEPOT INTRAMUSCULAR KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

SOMATULINE DEPOT SUBCUTANEOUS SOLUTION


AGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA DOPAMINA

cabergoline oral tablet Nivel 1b QL

ANTAGONISTAS SELECTIVOS DE RECEPTORES DE VASOPRESINA V2

SAMSCA ORAL TABLET15 MG


tolvaptan oral tablet Nivel 3 QL

BISFOSFONATOS

alendronate sodium oral solution

Nivel 1b QL

alendronate sodium oral tablet

Nivel 1b QL

etidronate disodium oral tablet 200 mg, 400 mg

Nivel 2

FOSAMAX PLUS D ORAL TABLET

Nivel 3 QL

ibandronate sodium oral tablet

Nivel 1b ST; QL


Nivel Notas

risedronate sodium oral tablet

Nivel 1b QL

CALCITONINAS

calcitonin (salmon) nasal solution

Nivel 2 QL

FORTICAL NASAL SOLUTION 200 UNIT/ACT

Nivel 2 QL

COMBINACIONES DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA HORMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINA (GNRH)

LUPANETA PACK COMBINATION KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

ESTIMULANTES DE OVULACIÓN - GONADOTROPINAS

chorionic gonadotropin intramuscular solution reconstituted

Nivel 4 PA; SP

HORMONA PARATIROIDEA Y DERIVADOS

FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION 600 MCG/2.4ML

Nivel 4 PA; SP; QL

FORTEO SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

HORMONAS DEL CRECIMIENTO

NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION 10 MG/2ML


NUTROPIN AQ NUSPIN 10 SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR





20


Nivel Notas







INHIBIDORES DE LA GLÁNDULA PITUITARIA DE LHRH/ANÁLOGOS AGONISTAS DE LA GNRH

SYNAREL NASAL SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; QL

MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES DE ESTRÓGENOS (SERM)

raloxifene hcl oral tablet Nivel 1b $0

REFORZADOR DE LA CARNITINA - AGENTES

levocarnitine oral solution Nivel 1b

levocarnitine oral tablet Nivel 2

levocarnitine sf oral solution

Nivel 1b

TRASTORNOS EN EL CICLO DE LA UREA - AGENTES

sodium phenylbutyrate oral tablet

Nivel 2 PA; QL

TRATAMIENTO CON FENILBUTAZONAS - AGENTES

sapropterin dihydrochloride oral tablet

Nivel 4 PA; SP

sapropterin dihydrochloride oral tablet soluble 100 mg

Nivel 4 PA; SP

TRATAMIENTO DE LA HIPERAMONEMIA - AGENTES

CARBAGLU ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD


Nivel Notas

TRATAMIENTO DE LA HOMOCISTINURIA - AGENTES

CYSTADANE ORAL POWDER

Nivel 3 LD

TRATAMIENTO DE LA TIROSINEMIA TIPO 1 (HT-1) HEREDITARIA - AGENTES

nitisinone oral capsule Nivel 4 PA; SP

ORFADIN ORAL CAPSULE 20 MG

Nivel 4 PA; LD

TRATAMIENTO DEL HIPERPARATIROIDISMO - ANÁLOGOS DE VITAMINA D

calcitriol oral capsule Nivel 1b PA

calcitriol oral solution Nivel 2 PA

doxercalciferol oral capsule

Nivel 2 PA

paricalcitol oral capsule Nivel 2 PA

VASOPRESINA

desmopressin ace spray refrig nasal solution

Nivel 2

desmopressin acetate oral tablet 0.1 mg

Nivel 1b DO

desmopressin acetate oral tablet 0.2 mg

Nivel 1b QL

desmopressin acetate spray nasal solution

Nivel 2

AGENTES GASTROINTESTINALES VARIOS

ACIDULANTES INTESTINALES

enulose oral solution Nivel 1b

generlac oral solution Nivel 1b

lactulose encephalopathy oral solution

Nivel 1b

ACTIVADORES DE CANALES DE CLORURO GASTROINTESTINALES

AMITIZA ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

lubiprostone oral capsule Nivel 2 QL


21


Nivel Notas

AGENTES AGLUTINANTES DEL FOSFATO

calcium acetate (phos binder) oral tablet

Nivel 2 QL

calcium acetate oral tablet 667 mg

Nivel 2 QL

FOSRENOL ORAL PACKET

Nivel 3 PA; QL

lanthanum carbonate oral tablet chewable

Nivel 2 QL

sevelamer carbonate oral packet

Nivel 1b QL

sevelamer carbonate oral tablet

Nivel 1b QL

AGENTES DE ANOMALÍAS EN LA SÍNTESIS DE ÁCIDOS BILIARES

CHOLBAM ORAL CAPSULE

Nivel 3 PA; LD; QL

AGENTES PARA EL IBS - AGONISTAS DEL RECEPTOR OPIOIDE MU

VIBERZI ORAL TABLET Nivel 3 PA; QL

AGENTES PARA EL IBS - ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR SELECTIVO 5-HT3

alosetron hcl oral tablet Nivel 2 PA; QL

AGENTES PARA EL SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE (IBS) - AGONISTAS DE LA ENZIMA GUANILATO CICLASA C (GC-C)

LINZESS ORAL CAPSULE

Nivel 2 QL

AGENTES PARA LA INFLAMACIÓN INTESTINAL

balsalazide disodium oral capsule

Nivel 1b QL

DIPENTUM ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL


Nivel Notas

mesalamine er oral capsule extended release 24 hour

Nivel 2 QL

mesalamine-cleanser rectal kit

Nivel 2 QL

sulfasalazine oral tablet Nivel 1b QL

sulfasalazine oral tablet delayed release

Nivel 1b QL

AGENTES SOLUBILIZANTES DE CÁLCULOS BILIARES

ursodiol oral capsule Nivel 2

ursodiol oral tablet Nivel 2

ESTIMULANTES GASTROINTESTINALES

metoclopramide hcl oral solution

Nivel 1a QL

metoclopramide hcl oral tablet

Nivel 1a QL

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 10 mg

Nivel 2 QL

metoclopramide hcl oral tablet dispersible 5 mg

Nivel 1a QL

AGENTES GENITOURINARIOS VARIOS

AGENTES PARA LA CISTINOSIS

CYSTAGON ORAL CAPSULE

Nivel 4 SP; LD

AGENTES PARA LA CISTITIS INTERSTICIAL

ELMIRON ORAL CAPSULE

Nivel 3 QL

ANTAGONISTAS DE ADRENORECEPTORES ALFA 1

alfuzosin hcl er oral tablet extended release 24 hour

Nivel 1b QL

silodosin oral capsule Nivel 1b QL

tamsulosin hcl oral capsule

Nivel 1b QL

CITRATOS

potassium citrate er oral tablet extended release

Nivel 2


22


Nivel Notas

potassium citrate-citric acid oral packet 3300-1002 mg

Nivel 1b

potassium citrate-citric acid oral solution

Nivel 1b

TARON-CRYSTALS ORAL PACKET 3300-1002 MG

Nivel 1b

virtrate-k oral solution 1100-334 mg/5ml

Nivel 1b

INHIBIDORES DE LA 5-ALFA REDUCTASA

dutasteride oral capsule Nivel 2 QL

finasteride oral tablet 5 mg Nivel 1b QL

IRRIGANTES GENITOURINARIOS

CURITY STERILE SALINE IRRIGATION SOLUTION

Nivel 1b

sodium chloride irrigation solution

Nivel 1b

AGENTES HEMATOLÓGICOS VARIOS

AGENTES DE QUINAZOLINA

anagrelide hcl oral capsule Nivel 2

AGENTES HEMORREOLÓGICOS

pentoxifylline er oral tablet extended release

Nivel 1b

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR-1 DE PROTEASA ACTIVADA (PAR-1)

ZONTIVITY ORAL TABLET

Nivel 3 PA; QL

COMBINACIONES DE INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

aspirin-dipyridamole er oral capsule extended release 12 hour

Nivel 2 QL


Nivel Notas

DERIVADOS DE LA CICLO-PENTIL-TRIAZOLO-PIRIMIDINA (CPTP)

BRILINTA ORAL TABLET 60 MG

Nivel 3 QL

DERIVADOS DE LA TIENOPIRIDINA

clopidogrel bisulfate oral tablet 300 mg

Nivel 2

clopidogrel bisulfate oral tablet 75 mg

Nivel 2 QL

ticlopidine hcl oral tablet 250 mg

Nivel 1b

INHIBIDORES DE ACTUACIÓN DIRECTA DEL RECEPTOR P2Y12

BRILINTA ORAL TABLET 90 MG

Nivel 3 QL

INHIBIDORES DE AGREGACIÓN PLAQUETARIA

dipyridamole oral tablet Nivel 2

INHIBIDORES DE C1

BERINERT INTRAVENOUS KIT


INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III

cilostazol oral tablet Nivel 2

AGENTES HEMATOPOYÉTICOS

ÁCIDO FÓLICO/FOLATO

cvs folic acid oral tablet Nivel 1a $0

folic acid oral tablet 1 mg Nivel 1a

folic acid oral tablet 800 mcg

Nivel 1a $0

gnp folic acid oral tablet Nivel 1a $0

hm folic acid oral tablet Nivel 1a $0

kp folic acid oral tablet 1 mg

Nivel 1a

px folic acid oral tablet Nivel 1a $0

ra folic acid oral tablet Nivel 1a $0

sm folic acid oral tablet Nivel 1a $0

yl folic acid oral tablet Nivel 1a $0


23


Nivel Notas

AGENTES CITOTÓXICOS

DROXIA ORAL CAPSULE

Nivel 4

AGENTES PARA LA ENFERMEDAD DE GAUCHER

miglustat oral capsule Nivel 4 PA; SP

AGONISTAS DEL RECEPTOR DE LA TROMBOPOYETINA (TPO)

PROMACTA ORAL TABLET 12.5 MG, 25 MG

Nivel 4 PA; SP; LD; DO

PROMACTA ORAL TABLET 50 MG, 75 MG


COBALAMINAS

cyanocobalamin injection solution 1000 mcg/ml

Nivel 1a

COMBINACIONES DE HIERRO

fe c tab plus oral tablet Nivel 1a QL

ICAR-C PLUS ORAL TABLET

Nivel 1a QL

ERITROPOYETINA

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 100 MCG/ML, 200 MCG/ML, 25 MCG/ML, 300 MCG/ML, 40 MCG/ML, 60 MCG/ML

Nivel 4 PA; SP; QL

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION 150 MCG/0.75ML

Nivel 4 PA

ARANESP (ALBUMIN FREE) INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

PROCRIT INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP; QL


Nivel Notas

FACTORES ESTIMULANTES DE COLONIAS DE GRANULOCITOS (G-CSF)

NEULASTA ONPRO SUBCUTANEOUS PREFILLED SYRINGE KIT

Nivel 4 PA; SP; QL

NEULASTA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION

Nivel 4 PA; SP

NEUPOGEN INJECTION SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

HIERRO

cvs iron oral tablet 325 (65 fe) mg

Nivel 1a

cvs slow release iron oral tablet extended release 143 (45 fe) mg

Nivel 1a

eql iron supplement therapy oral tablet

Nivel 1a

ferrous sulfate iron oral tablet 200 (65 fe) mg

Nivel 1a

gnp iron oral tablet Nivel 1a

gnp slow release iron oral tablet extended release 47.5 mg

Nivel 1a

hm iron oral tablet Nivel 1a

iron high-potency oral tablet

Nivel 1a

iron oral tablet 325 (65 fe) mg

Nivel 1a

px iron oral tablet 200 (65 fe) mg

Nivel 1a

qc ferrous sulfate oral tablet

Nivel 1a

ra iron oral tablet 325 (65 fe) mg

Nivel 1a

slow iron oral tablet extended release

Nivel 1a

sm iron oral tablet Nivel 1a


24


Nivel Notas

sm iron slow release oral tablet extended release

Nivel 1a

AGENTES HEMOSTÁTICOS

AGENTES HEMOSTÁTICOS SISTÉMICOS

tranexamic acid oral tablet Nivel 1b QL

AGENTES NASALES - SISTÉMICOS Y TÓPICOS

ANTICOLINÉRGICOS NASALES

ipratropium bromide nasal solution

Nivel 1b QL

ANTIHISTAMÍNICOS NASALES

azelastine hcl nasal solution 0.1 %, 137 mcg/spray

Nivel 1b QL

olopatadine hcl nasal solution

Nivel 1b QL

ESTEROIDES NASALES

flunisolide nasal solution Nivel 1b ST; QL

fluticasone propionate nasal suspension

Nivel 1b QL

OMNARIS NASAL SUSPENSION

Nivel 3 ST; QL

triamcinolone acetonide nasal aerosol

Nivel 1b QL

AGENTES OFTÁLMICOS

AGENTES ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bromfenac sodium (once-daily) ophthalmic solution

Nivel 2 QL

bromfenac sodium ophthalmic solution 0.09 %

Nivel 2

diclofenac sodium ophthalmic solution

Nivel 1b QL

flurbiprofen sodium ophthalmic solution

Nivel 1b QL

ketorolac tromethamine ophthalmic solution

Nivel 1b QL


Nivel Notas

NEVANAC OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3 QL

AGONISTAS ADRENÉRGICOS ALFA SELECTIVOS OFTÁLMICOS

apraclonidine hcl ophthalmic solution

Nivel 1b

brimonidine tartrate ophthalmic solution

Nivel 1b QL

ANTAGONISTA DEL ANTÍGENO 1 ASOCIADO CON LA FUNCIÓN LINFOCITA (LFA-1)

XIIDRA OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 PA; QL

ANTIALÉRGICOS OFTÁLMICOS

ALOCRIL OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

ALOMIDE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

azelastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1b QL

BEPREVE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 ST; QL

cromolyn sodium ophthalmic solution

Nivel 1a QL

EMADINE OPHTHALMIC SOLUTION 0.05 %

Nivel 3 ST; QL

epinastine hcl ophthalmic solution

Nivel 1b QL

olopatadine hcl ophthalmic solution

Nivel 2 ST; QL

ANTIBIÓTICOS OFTÁLMICOS

AZASITE OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3

bacitracin ophthalmic ointment

Nivel 1b QL

BESIVANCE OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ciprofloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1a


25


Nivel Notas

erythromycin ophthalmic ointment

Nivel 1a

gatifloxacin ophthalmic solution

Nivel 1b

GENTAK OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1a QL

gentamicin sulfate ophthalmic ointment 0.3 %

Nivel 1a QL

gentamicin sulfate ophthalmic solution

Nivel 1a QL

levofloxacin ophthalmic solution

Nivel 1b

moxifloxacin hcl ophthalmic solution

Nivel 1b QL

ofloxacin ophthalmic solution

Nivel 1a QL

tobramycin ophthalmic solution

Nivel 1a QL

ANTIMICÓTICOS OFTÁLMICOS

NATACYN OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3

ANTIVIRALES OFTÁLMICOS

trifluridine ophthalmic solution

Nivel 1b QL

ZIRGAN OPHTHALMIC GEL

Nivel 3 QL

BETABLOQUEADORES - COMBINACIONES OFTÁLMICAS

COMBIGAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 QL

dorzolamide hcl-timolol mal ophthalmic solution

Nivel 1b QL

BETABLOQUEADORES - OFTÁLMICOS

betaxolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1b QL

carteolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1a

levobunolol hcl ophthalmic solution

Nivel 1b


Nivel Notas

metipranolol ophthalmic solution 0.3 %

Nivel 1b

timolol maleate ophthalmic gel forming solution

Nivel 1b QL

timolol maleate ophthalmic solution 0.25 %, 0.5 %

Nivel 1b QL

COMBINACIÓN DE AGONISTAS ALFA ADRENÉRGICOS E INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA

SIMBRINZA OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 2 QL

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS OFTÁLMICAS

ak-poly-bac ophthalmic ointment

Nivel 1a

bacitracin-polymyxin b ophthalmic ointment

Nivel 1a

neomycin-bacitracin zn-polymyx ophthalmic ointment

Nivel 1b

neomycin-polymyxin-gramicidin ophthalmic solution

Nivel 1b QL

NEO-POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1b

POLYCIN OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1a

polymyxin b-trimethoprim ophthalmic solution

Nivel 1a QL

COMBINACIONES DE ESTEROIDES OFTÁLMICOS

bacitra-neomycin-polymyxin-hc ophthalmic ointment

Nivel 1b

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic ointment

Nivel 1a

neomycin-polymyxin-dexameth ophthalmic suspension 3.5-10000-0.1

Nivel 1a


26


Nivel Notas

neomycin-polymyxin-hc ophthalmic suspension

Nivel 1b

NEO-POLYCIN HC OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 1b

sulfacetamide-prednisolone ophthalmic solution

Nivel 1a QL

TOBRADEX OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3 QL

tobramycin-dexamethasone ophthalmic suspension

Nivel 1b QL

DESCONGESTIVOS OFTÁLMICOS

naphazoline hcl ophthalmic solution 0.1 %

Nivel 1a

ESTEROIDES OFTÁLMICOS

dexamethasone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 1b

DUREZOL OPHTHALMIC EMULSION

Nivel 3 QL

fluorometholone ophthalmic suspension

Nivel 1b

LOTEMAX OPHTHALMIC GEL

Nivel 3 QL

LOTEMAX OPHTHALMIC OINTMENT

Nivel 3 QL

loteprednol etabonate ophthalmic gel

Nivel 2 QL

loteprednol etabonate ophthalmic suspension

Nivel 2 QL

prednisolone acetate ophthalmic suspension

Nivel 1b QL

prednisolone sodium phosphate ophthalmic solution

Nivel 2 QL

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBÓNICA OFTÁLMICOS

AZOPT OPHTHALMIC SUSPENSION

Nivel 3 QL


Nivel Notas

brinzolamide ophthalmic suspension

Nivel 1b QL

dorzolamide hcl ophthalmic solution

Nivel 1b QL

MIDRIÁTICOS CICLOPLÉJICOS

tropicamide ophthalmic solution

Nivel 1b

MIÓTICOS - ACTUACIÓN DIRECTA

pilocarpine hcl ophthalmic solution

Nivel 1b

MIÓTICOS - INHIBIDORES DE LA COLINESTERASA

PHOSPHOLINE IODIDE OPHTHALMIC SOLUTION RECONSTITUTED

Nivel 3 QL

PROSTAGLANDINAS - OFTÁLMICAS

bimatoprost ophthalmic solution

Nivel 2

latanoprost ophthalmic solution

Nivel 1b QL

LUMIGAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 QL

travoprost (bak free) ophthalmic solution

Nivel 2 QL

ZIOPTAN OPHTHALMIC SOLUTION

Nivel 3 QL

SULFONAMIDAS OFTÁLMICAS

sulfacetamide sodium ophthalmic ointment

Nivel 1b QL

sulfacetamide sodium ophthalmic solution

Nivel 1b QL

AGENTES ÓTICOS

AGENTES ÓTICOS VARIOS

acetic acid otic solution Nivel 1b

ANTIINFECCIOSOS ÓTICOS

ciprofloxacin hcl otic solution

Nivel 1b QL


27


Nivel Notas

ofloxacin otic solution Nivel 1b QL

COMBINACIONES ANTIINFECCIOSAS ESTEROIDES ÓTICAS

CIPRO HC OTIC SUSPENSION

Nivel 3 QL

ciprofloxacin-dexamethasone otic suspension

Nivel 1b QL

COLY-MYCIN S OTIC SUSPENSION 3.3-3-10-0.5 MG/ML

Nivel 3

neomycin-polymyxin-hc otic solution

Nivel 1b

neomycin-polymyxin-hc otic suspension

Nivel 1b

ESTEROIDES ÓTICOS

ACETASOL HC OTIC SOLUTION

Nivel 2 QL

fluocinolone acetonide otic oil

Nivel 1b

hydrocortisone-acetic acid otic solution

Nivel 2 QL

AGENTES PARA EL CUIDADO DE BOCA/GARGANTA/DIENTES

AGENTES ANTIINFECCIOSOS - GARGANTA

clotrimazole mouth/throat lozenge 10 mg

Nivel 2 QL

clotrimazole mouth/throat troche

Nivel 2 QL

nystatin mouth/throat suspension

Nivel 1b

ANESTÉSICOS TÓPICOS ORALES

lidocaine viscous hcl mouth/throat solution

Nivel 1a QL

lidocaine viscous mouth/throat solution 2 %

Nivel 1a QL


Nivel Notas

ANTISÉPTICOS - BOCA/GARGANTA

chlorhexidine gluconate mouth/throat solution

Nivel 1a QL

PAROEX MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1a QL

PERIOGARD MOUTH/THROAT SOLUTION

Nivel 1a QL

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA/DENTAL

ORALONE MOUTH/THROAT PASTE

Nivel 1b

ESTEROIDES - BOCA/GARGANTA

triamcinolone acetonide mouth/throat paste

Nivel 1b

ESTIMULANTES DE SALIVA

cevimeline hcl oral capsule

Nivel 2

pilocarpine hcl oral tablet Nivel 2 QL

PRODUCTOS DENTALES - COMBINACIONES

FLUORIDEX SENSITIVITY RELIEF DENTAL PASTE

Nivel 1b

sodium fluoride 5000 enamel dental paste

Nivel 1b

sodium fluoride 5000 sensitive dental paste

Nivel 1b

PRODUCTOS DENTALES CON FLUORURO

CLINPRO 5000 DENTAL PASTE

Nivel 1b

DENTA 5000 PLUS DENTAL CREAM

Nivel 1b

DENTAGEL DENTAL GEL

Nivel 1a

FLUORIDEX DENTAL PASTE

Nivel 1b


28


Nivel Notas

FLUORIDEX ENHANCED WHITENING DENTAL PASTE

Nivel 1b

KARIGEL DENTAL GEL1.1 %

Nivel 1a

KARIGEL-N DENTAL GEL 1.1 %

Nivel 1a

NEUTRAGARD ADVANCED DENTAL GEL 1.1 %

Nivel 1a

neutral sodium fluoride mouth/throat solution 0.2 %

Nivel 1a

sf 5000 plus dental cream Nivel 1b

sf dental gel Nivel 1a

sodium fluoride 5000 plus dental cream

Nivel 1b

sodium fluoride 5000 ppm dental cream

Nivel 1b

sodium fluoride 5000 ppm dental paste

Nivel 1b

sodium fluoride dental cream

Nivel 1b

sodium fluoride dental gel Nivel 1a

AGENTES PARA EL TRATAMIENTO OSTEOMUSCULAR

RELAJANTES MUSCULARES CENTRALES

baclofen oral tablet 10 mg, 20 mg

Nivel 2 QL

carisoprodol oral tablet Nivel 1b QL

chlorzoxazone oral tablet 500 mg

Nivel 1b QL

cyclobenzaprine hcl oral tablet

Nivel 1b QL

METAXALL ORAL TABLET 800 MG

Nivel 1b QL

metaxalone oral tablet Nivel 1b QL

methocarbamol oral tablet Nivel 1b QL

orphenadrine citrate er oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1b QL

tizanidine hcl oral capsule Nivel 1b QL


Nivel Notas

tizanidine hcl oral tablet Nivel 1b QL

RELAJANTES MUSCULARES DIRECTOS

dantrolene sodium oral capsule

Nivel 2

AGENTES PARA LA GOTA

AGENTES PARA LA GOTA

allopurinol oral tablet Nivel 1a

colchicine oral capsule Nivel 2 QL

colchicine oral tablet Nivel 2 QL

febuxostat oral tablet Nivel 2 ST; QL

COMBINACIONES DE AGENTES PARA LA GOTA

colchicine-probenecid oral tablet

Nivel 1b

URICOSÚRICO

probenecid oral tablet Nivel 1b

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

AGENTE PARA LA FIBROMALGIA - INHIBIDORES SELECTIVOS DE LA RECAPTACIÓN DE SEROTONINA (IRSN)

SAVELLA ORAL TABLET

Nivel 3 QL

SAVELLA TITRATION PACK ORAL

Nivel 3 QL

AGENTES PARA EL SÍNDROME DE LAS PIERNAS INQUIETAS (RLS)

HORIZANT ORAL TABLET EXTENDED RELEASE

Nivel 3 PA; QL


29


Nivel Notas

AGENTES PARA EL TRASTORNO DISFÓRICO PREMENSTRUAL (TDPM) - ISRS

fluoxetine hcl (pmdd) oral capsule 10 mg, 20 mg

Nivel 1b DO

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 10 mg

Nivel 1b DO

fluoxetine hcl (pmdd) oral tablet 20 mg

Nivel 1b QL

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE - INTERFERONES

EXTAVIA SUBCUTANEOUS KIT


PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR


PLEGRIDY STARTER PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PEN-INJECTOR


PLEGRIDY SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE


REBIF REBIDOSE SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

REBIF REBIDOSE TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION AUTO-INJECTOR

Nivel 4 PA; SP; QL

REBIF SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP

REBIF TITRATION PACK SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP


Nivel Notas

AGENTES PARA LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

glatiramer acetate subcutaneous solution prefilled syringe

Nivel 4 PA; SP; QL

GLATOPA SUBCUTANEOUS SOLUTION PREFILLED SYRINGE

Nivel 4 PA; SP; QL

AGENTES PSICOTERAPÉUTICOS Y NEUROLÓGICOS VARIOS

ergoloid mesylates oral tablet

Nivel 2 QL

pimozide oral tablet Nivel 2 PA

ANTAGONISTAS DEL RECEPTOR NMDA

memantine hcl oral solution

Nivel 2 QL

memantine hcl oral tablet 10 mg, 28 x 5 mg & 21 x 10 mg

Nivel 2 QL

memantine hcl oral tablet 5 mg

Nivel 2 DO

COLINOMIMÉTICOS - INHIBIDORES DE LA ACETILCOLINESTERASA (ACHE)

donepezil hcl oral tablet 10 mg, 23 mg

Nivel 2 QL

donepezil hcl oral tablet 5 mg

Nivel 2 DO

donepezil hcl oral tablet dispersible

Nivel 2 QL

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 16 mg, 24 mg

Nivel 2 QL

galantamine hydrobromide er oral capsule extended release 24 hour 8 mg

Nivel 2 DO

galantamine hydrobromide oral solution

Nivel 2

galantamine hydrobromide oral tablet 12 mg, 8 mg

Nivel 2 QL


30


Nivel Notas

galantamine hydrobromide oral tablet 4 mg

Nivel 2 DO

rivastigmine tartrate oral capsule 1.5 mg, 3 mg

Nivel 2 DO

rivastigmine tartrate oral capsule 4.5 mg, 6 mg

Nivel 2 QL

MODULADORES DEL RECEPTOR DE ESFINGOSINA-1-FOSFATO (S1P)

GILENYA ORAL CAPSULE 0.5 MG

Nivel 4 PA; SP; QL

PRODUCTOS PARA DEJAR DE BEBER ALCOHOL

acamprosate calcium oral tablet delayed release

Nivel 2 QL

disulfiram oral tablet Nivel 1b

PRODUCTOS PARA DEJAR DE FUMAR

bupropion hcl er (smoking det) oral tablet extended release 12 hour

Nivel 1b $0; QL

CHANTIX CONTINUING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

CHANTIX ORAL TABLET Nivel 3 $0; QL

CHANTIX STARTING MONTH PAK ORAL TABLET

Nivel 3 $0; QL

cvs nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

cvs nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1b $0

cvs nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

cvs nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1b $0

eq nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

eq nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1b $0

eq nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0


Nivel Notas

eq nicotine step 3 transdermal patch 24 hour

Nivel 1b $0

eq nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1b $0

eql nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg

Nivel 1b $0

eql nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

gnp nicotine mini mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

gnp nicotine mouth/throat gum

Nivel 1b $0

gnp nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1b $0

gnp nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

gnp nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1b $0

goodsense nicotine mouth/throat lozenge 4 mg

Nivel 1b $0

hm nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1b $0

hm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

hm nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1b $0

NICORETTE MOUTH/THROAT GUM

Nivel 3 $0

nicotine polacrilex mouth/throat gum 4 mg

Nivel 1b $0

nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

nicotine step 1 transdermal patch 24 hour

Nivel 1b $0


Nivel 1b $0


Nivel 1b $0

nicotine transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr, 21 mg/24hr

Nivel 1b $0

NICOTROL INHALATION INHALER

Nivel 3 $0


31


Nivel Notas

NICOTROL NS NASAL SOLUTION

Nivel 3 $0

ra mini nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

ra nicotine gum mouth/throat gum

Nivel 1b $0

ra nicotine mouth/throat gum

Nivel 1b $0

ra nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg

Nivel 1b $0

ra nicotine polacrilex mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

ra nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1b $0

sm nicotine mouth/throat gum

Nivel 1b $0

sm nicotine mouth/throat lozenge

Nivel 1b $0

sm nicotine polacrilex mouth/throat gum

Nivel 1b $0

sm nicotine polacrilex mouth/throat lozenge 4 mg

Nivel 1b $0

sm nicotine transdermal patch 24 hour

Nivel 1b $0

tgt nicotine mouth/throat gum 4 mg

Nivel 1b $0

tgt nicotine polacrilex mouth/throat gum 2 mg, 4 mg

Nivel 1b $0

tgt nicotine polacrilex mouth/throat lozenge 2 mg, 4 mg

Nivel 1b $0

tgt nicotine step one transdermal patch 24 hour 21 mg/24hr

Nivel 1b $0

tgt nicotine step three transdermal patch 24 hour 7 mg/24hr

Nivel 1b $0

tgt nicotine step two transdermal patch 24 hour 14 mg/24hr

Nivel 1b $0

ZYBAN ORAL TABLET EXTENDED RELEASE 12 HOUR 150 MG

Nivel 3 $0; QL


Nivel Notas

AGENTES RESPIRATORIOS VARIOS

AGENTES PARA LA FIBROSIS PULMONAR - INHIBIDORES DE LA CINASA

OFEV ORAL CAPSULE Nivel 4 PA; SP; LD; QL

POTENCIADORES DE CFTR

KALYDECO ORAL PACKET 25 MG

Nivel 4 PA; LD; QL

KALYDECO ORAL PACKET 50 MG, 75 MG

Nivel 4 PA; LD; QL

KALYDECO ORAL TABLET

Nivel 4 PA; LD; QL

AGENTES TIROIDEOS

AGENTES ANTITIROIDEOS

methimazole oral tablet Nivel 1a

propylthiouracil oral tablet Nivel 1b

HORMONAS TIROIDEAS

EUTHYROX ORAL TABLET

Nivel 1a

LEVO-T ORAL TABLET Nivel 1a

levothyroxine sodium oral capsule

Nivel 2

levothyroxine sodium oral tablet

Nivel 1a

levothyroxine-liothyronine oral tablet 120 mg, 15 mg, 30 mg, 60 mg, 90 mg

Nivel 1a

LEVOXYL ORAL TABLET

Nivel 1a

liothyronine sodium oral tablet

Nivel 1b

NATURE-THROID ORAL TABLET

Nivel 1b

np thyroid oral tablet Nivel 1a

S