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1 LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020 Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta Preferred Choice Dade (HMO) Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al: Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana www.myPreferredCare.com Número de ID del Formulario 00020049, versión 9 Y0066_190628_124536_C SP v99.01 Última actualización: 1 de octubre de 2019

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LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020

Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta

Preferred Choice Dade (HMO)

Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.myPreferredCare.com

Número de ID del Formulario 00020049, versión 9 Y0066_190628_124536_C SP v99.01 Última actualización: 1 de octubre de 2019

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ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?...................................................................................................... 3

Nota para los miembros actuales:............................................................................................................. 3

¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4

¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4

¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4

Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentos.............................................................. 5

Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5

¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8

¿Cómo puedo obtener una excepción?................................................................................................... 8

¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9

¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10

Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12

Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)..................................................................................................................... 13

Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 30

Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 116

Medicamentos cubiertos adicionales................................................................................................... 144

¿Preguntas?

Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-231-7201, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran en la selección de los medicamentos que se necesitan para ofrecer cuidado y tratamiento integrales.

Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:

· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,

· La receta se surta en una farmacia de la red y

· Se sigan otras reglas del plan.

Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura.

Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada al 1 de octubre de 2019.

Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.

Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Preferred Choice Dade.

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¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:

1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las .......páginas 13–29. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el

número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 30–115. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las .......condiciones cardíacas.

¿No puede encontrar su medicamento? Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.myPreferredCare.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.

Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.

En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).

¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del Formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte su Evidencia de Cobertura.

4 3

Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:

· La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.

· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles de medicamentos. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.

Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta sobre los costos de sus medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Nivel del medicamento Incluye

Nivel 1: Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor Genéricos preferidos costo.

Nivel 2: Muchos medicamentos genéricos. Genéricos

Nivel 3: Muchos medicamentos de marca comunes, llamados De marca preferidos medicamentos de marca preferidos, y algunos

medicamentos genéricos de mayor costo.

Nivel 4: Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no Medicamentos no preferidos preferidos.

Nivel 5: Medicamentos de marca y genéricos, muy especiales o De especialidad de un costo muy alto.

Además, su plan ha agregado la cobertura de algunos medicamentos con receta que normalmente no están cubiertos por la Parte D de Medicare. Para la lista de estos medicamentos, consulte la sección “Medicamentos cubiertos adicionales” en la página 144.

Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos” (la “Cláusula Adicional LIS”). Léala para saber sus costos. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 30. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.

También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican las restricciones de preautorización y terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Reglas y límites de la cobertura

PA = Preautorización El plan requiere que usted o su médico obtengan la preaprobación para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

QL = Límites de cantidad

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o cree que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

ST = Terapia escalonada

Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya probó otros medicamentos o si su médico cree que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.

6 1.. 5

Otras reglas de cobertura especiales

B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.

LA = Acceso limitado

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.

MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.

7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin historial reciente de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen un historial reciente de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.

DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta. For Track Refered Purpose

Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8 o consulte su Evidencia de Cobertura.

Si no obtiene aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.

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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que aún lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.

Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:

1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.

2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.

¿Cómo puedo obtener una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.

Tipos de excepciones que usted puede pedir

· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.

· Excepción de nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por su medicamento.

Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.

¿Quién puede pedir una excepción?

Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción si llaman a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?

Una vez que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud de excepción, le informaremos la decisión dentro de las 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico piensan que su salud podría deteriorarse gravemente si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud de revisión rápida, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.

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¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía.

El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción.

Si usted… Y… Es posible que cubramos…

es un miembro nuevo desde hace menos de 90 días O fue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 30 días

un suministro temporal de al menos 31 días

ha estado en el plan durante más de 90 días

está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente

un suministro de emergencia de al menos 31 días

está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 30 días

un suministro temporal de al menos 31 días

La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionen un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

Después de este suministro temporal o de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.

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¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se realizan el 1 de enero. Es posible

que necesitemos hacer cambios durante el año del plan por razones de seguridad o de otra índole

que pueden afectarle. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.

La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:

· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.

· Quita un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.

· Cambia las reglas de cobertura o límites de un medicamento.

· Transfiere un medicamento a un nivel de costo compartido diferente.

Si agregamos nuevos medicamentos genéricos

Es posible que quitemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.

Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8.

Si quitamos un medicamento de la lista

Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.

Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites

Si agregamos restricciones de preaprobación, límites de cantidad o de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene reglas o límites, busque en el cuadro de las páginas 116-143.

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Si hay otro cambio, le avisaremos

Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce otro cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo para hablar con su médico. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

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Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes

Medicamentos envasados con un suministro extendido de días

Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro de más de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más de 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes

Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.

El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:

1. Dosis orales sólidas de antibióticos.

2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.

Para obtener más información Si desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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trackMedicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)

A

Abacavir Sulfate..................... 62

Abacavir Sulfate-Lamivudine.............................................. 62

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine........................... 62

Abelcet....................................47

Abilify Maintena......................57

Abiraterone Acetate...............51

Acamprosate Calcium........... 34

Acarbose................................ 64

Acebutolol HCl....................... 72

Acetaminophen-Codeine...... 32

Acetazolamide........................76

Acetazolamide ER..................75

Acetic Acid........................... 110

Acetylcysteine...................... 113

Acitretin...................................80

Actemra................................ 103

Actemra ACTPen................. 103

ActHIB...................................103

Actimmune........................... 103

Acyclovir................................. 61

Acyclovir Sodium................... 61

Adacel...................................103

Adapalene.............................. 80

Adefovir Dipivoxil................... 60

Adempas.............................. 112

Advair Diskus....................... 113

Advair HFA........................... 113

Afinitor.....................................53

Afinitor Disperz.......................53

Aimovig................................... 50

Ala-Cort................................... 90

Albendazole............................55

Albuterol Sulfate.................. 111

Alclometasone Dipropionate.............................................. 90

Alcohol Prep Pads............... 107

Alecensa................................. 53

Alendronate Sodium............106

Alfuzosin HCl ER....................89

Alinia....................................... 55

Aliskiren Fumarate................. 74

Allopurinol.............................. 49

Alocril.................................... 108

Alomide.................................108

Alosetron HCl......................... 87

Alphagan P........................... 108

Alprazolam..............................64

Altavera................................... 94

Alunbrig.................................. 53

Alyacen 1/35.......................... 94

Alyq....................................... 112

Amantadine HCl..................... 56

AmBisome.............................. 47

Ambrisentan......................... 113

Amethia...................................94

Amethia Lo............................. 94

Amikacin Sulfate.................... 35

Amiloride HCl......................... 76

Amiloride-Hydrochlorothiazide.............................................. 74

Aminosyn II............................. 83

Aminosyn-PF.......................... 83

Amiodarone HCl.....................72

Amitiza.................................... 87

Amitriptyline HCl.................... 46

Amlodipine Besylate..............72

Amlodipine-Atorvastatin........ 74

Amlodipine-Benazepril.......... 74

Amlodipine-Olmesartan.........74

Amlodipine-Valsartan.............74

Amlodipine-Valsartan-HCTZ.............................................. 74

Ammonium Lactate............... 81

Amoxapine............................. 46

Amoxicillin.............................. 38

Amoxicillin-Potassium Clavulanate.......................... 39

Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER.................... 38

Amphetamine-Dextroamphetamine............78

Amphetamine-Dextroamphetamine ER......78

Amphotericin B...................... 47

Ampicillin................................ 39

Ampicillin Sodium..................39

Ampicillin-Sulbactam Sodium.............................................. 39

Ampyra....................................79

Anadrol-50.............................. 93

Anagrelide HCl....................... 69

Anastrozole.............................53

Androderm............................. 94

Anoro Ellipta.........................113

Apokyn....................................56

Apraclonidine HCl................108

Aprepitant............................... 47

13Tracked 1313

Apri.......................................... 94

Apriso.................................... 105

Aptiom..................................... 44

Aptivus.....................................63

Aralast NP............................... 88

Aranelle................................... 94

Aranesp.............................69, 70

Arcalyst..................................103

Aripiprazole............................. 57

Aripiprazole ODT.................... 57

Aristada................................... 57

Aristada Initio.......................... 57

Arnuity Ellipta........................110

Ashlyna.................................... 94

Aspirin-Dipyridamole ER........ 71

Atazanavir Sulfate................... 63

Atenolol................................... 72

Atenolol-Chlorthalidone......... 74

Atomoxetine HCl.................... 78

Atorvastatin Calcium.............. 77

Atovaquone.............................55

Atovaquone-Proguanil HCl.... 55

Atripla...................................... 61

Atropine Sulfate....................107

Atrovent HFA........................ 111

Aubagio................................... 79

Aubra....................................... 94

Auryxia.....................................86

Austedo................................... 79

Aviane...................................... 94

Avonex Pen............................. 79

Avonex Prefilled......................80

Azasite..................................... 40

Azathioprine..........................100

Azelaic Acid............................ 81

Azelastine HCl.............. 108, 110

Azithromycin........................... 40

Azopt..................................... 108

Aztreonam...............................38

B

Bacitracin................................ 35

Bacitracin-Polymyxin B........ 107

Baclofen................................ 114

Bactocill in Dextrose.............. 39

Bactroban................................35

Balsalazide Disodium...........105

Balversa...................................53

Balziva..................................... 94

Banzel......................................44

Baraclude................................ 60

BCG Vaccine........................ 104

Belsomra............................... 114

Benazepril HCl........................ 71

Benazepril-Hydrochlorothiazide............................................... 74

Benlysta.................................103

Benznidazole.......................... 55

Benzoyl Peroxide-Erythromycin............................................... 81

Benztropine Mesylate............ 55

Bepreve................................. 108

Berinert..................................100

Besivance................................40

Betamethasone Dipropionate............................................... 90

Betamethasone Dipropionate Aug........................................ 90

Betamethasone Valerate........90

Betaseron................................ 80

Betaxolol HCl..................72, 108

Bethanechol Chloride............ 90

Bethkis.................................. 112

Betimol.................................. 108

Bevespi Aerosphere.............113

Bexarotene..............................55

Bexsero................................. 104

Bicalutamide........................... 51

Bicillin C-R...............................39

Bicillin C-R 900/300............... 39

Bicillin L-A............................... 39

BiDil......................................... 74

Biktarvy....................................62

Binosto.................................. 106

Bisoprolol Fumarate............... 72

Bisoprolol-Hydrochlorothiazide............................................... 74

Blephamide...........................107

Blephamide S.O.P................ 107

Blisovi 24 Fe............................94

Blisovi Fe 1.5/30.....................94

Boostrix................................. 104

Bosentan............................... 113

Bosulif......................................53

Braftovi.................................... 53

Breo Ellipta............................113

Briellyn.....................................94

Brilinta..................................... 71

Brimonidine Tartrate............ 108

BRIVIACT................................ 42

Bromocriptine Mesylate.........56

Budesonide.................. 106, 111

Budesonide ER.....................106

Bumetanide.............................76

14 Tracked 1414

Buprenorphine........................31

Buprenorphine HCl................ 34

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl.........................................34

Bupropion HCl........................ 45

Bupropion HCl SR............34, 45

Bupropion HCl XL.................. 45

Buspirone HCl........................ 63

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine.................................30

Butalbital-Aspirin-Caffeine..... 30

Butorphanol Tartrate.............. 32

Bydureon.................................65

Bydureon BCise......................64

Byetta 10MCG Pen.................65

Byetta 5MCG Pen................... 65

Bystolic.................................... 72

C

Cabergoline............................ 99

Cablivi...................................... 71

Cabometyx.............................. 53

Calcipotriene...........................81

Calcitonin Salmon................ 106

Calcitriol.......................... 81, 106

Calcium Acetate..................... 86

Calquence............................... 53

Camila..................................... 98

Camrese Lo.............................94

Canasa.................................. 106

Candesartan Cilexetil............. 71

Candesartan Cilexetil-HCTZ............................................... 74

Caprelsa.................................. 53

Captopril..................................71

Captopril-Hydrochlorothiazide............................................... 74

Carac....................................... 81

Carafate................................... 88

Carbaglu..................................83

Carbamazepine...................... 44

Carbamazepine ER................ 44

Carbidopa............................... 56

Carbidopa-Levodopa............. 56

Carbidopa-Levodopa ER....... 56

Carbidopa-Levodopa ODT.....56

Carbidopa-Levodopa-Entacapone.......................... 56

Carteolol HCl........................ 108

Cartia XT..................................73

Carvedilol................................ 72

Cayston................................. 112

Caziant.....................................94

Cefaclor................................... 37

Cefadroxil................................ 37

Cefazolin Sodium................... 37

Cefdinir.................................... 37

Cefepime HCl......................... 37

Cefixime.................................. 37

Cefotetan Disodium............... 37

Cefoxitin Sodium.................... 37

Cefpodoxime Proxetil.............37

Cefprozil.................................. 37

Ceftazidime............................. 37

Ceftriaxone Sodium................38

Cefuroxime Axetil................... 38

Cefuroxime Sodium............... 38

Celecoxib................................ 30

Celontin................................... 42

Cephalexin.............................. 38

Cesamet.................................. 47

Cetirizine HCl........................ 110

Chantix.................................... 34

Chantix Continuing Month Pak............................................... 34

Chantix Starting Month Pak...34

Chemet.................................... 86

Chenodal.................................87

Chlordiazepoxide HCl............ 64

Chlorhexidine Gluconate....... 80

Chloroquine Phosphate......... 55

Chlorothiazide.........................76

Chlorpromazine HCl...............56

Chlorthalidone........................ 76

Chlorzoxazone...................... 114

Cholbam..................................88

Cholestyramine.......................77

Cholestyramine Light............. 77

Ciclopirox.......................... 47, 48

Ciclopirox Olamine................. 48

Cilostazol.................................71

Ciloxan.....................................40

Cimduo....................................62

Cimetidine............................... 87

Cimetidine HCl........................87

Cimzia....................................100

Cimzia Prefilled.....................100

Cinacalcet HCl...................... 106

Cinryze.................................. 100

Cipro HC............................... 110

Ciprodex................................110

Ciprofloxacin...........................41

Ciprofloxacin HCl............. 40, 41

Ciprofloxacin in D5W............. 41

15Tracked 1515

Citalopram Hydrobromide..... 45

Claravis....................................81

Clarithromycin.........................40

Clarithromycin ER...................40

Clenpiq.................................... 87

Climara Pro............................. 94

Clindamycin HCl..................... 35

Clindamycin Palmitate HCl.... 35

Clindamycin Phosphate...35, 81

Clindamycin Phosphate in D5W............................................... 35

Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide................. 81

Clobazam................................ 43

Clobetasol Propionate..... 90, 91

Clobetasol Propionate Emollient Base......................90

Clomipramine HCl.................. 46

Clonazepam............................ 64

Clonazepam ODT................... 64

Clonidine................................. 71

Clonidine HCl..........................71

Clonidine HCl ER....................78

Clopidogrel Bisulfate..............71

Clorazepate Dipotassium.......64

Clotrimazole............................ 48

Clotrimazole-Betamethasone............................................... 81

Clozapine................................ 60

Clozapine ODT....................... 60

Coartem...................................55

Codeine Sulfate...................... 32

Colchicine............................... 49

Colcrys.....................................49

Colesevelam HCl.................... 77

Colestipol HCl......................... 77

Colistimethate Sodium...........36

Colocort.................................106

Combigan............................. 108

Combivent Respimat........... 113

Cometriq................................. 53

Complera.................................61

Compro................................... 47

Constulose.............................. 87

Copiktra...................................52

Cordran................................... 91

Corlanor...................................74

Cortisone Acetate...................91

Cortisporin.............................. 81

Cosentyx................................. 81

Cosentyx Sensoready............ 81

Cosopt PF............................. 108

Cotellic.....................................53

Coumadin................................68

Creon....................................... 89

Crinone....................................98

Crixivan....................................63

Cromolyn Sodium......... 87, 108, 112

Cryselle-28.............................. 94

Cuvposa.................................. 86

Cyclafem 1/35........................ 94

Cyclafem 7/7/7.......................94

Cyclobenzaprine HCl........... 114

Cyclophosphamide................ 51

Cycloset...................................65

Cyclosporine.........................100

Cyclosporine Modified.........100

Cyproheptadine HCl............ 110

Cyred....................................... 94

Cystadane............................... 89

Cystagon................................. 89

Cystaran................................ 107

D

Dalfampridine ER................... 80

Daliresp................................. 112

Dalvance..................................36

Danazol....................................94

Dantrolene Sodium.............. 114

Dapsone.................................. 51

Daptacel................................ 104

Daptomycin.............................36

DARAPRIM............................. 55

Daurismo................................. 53

Deblitane................................. 98

Deferasirox.............................. 86

Delstrigo.................................. 61

Delyla....................................... 94

Demeclocycline HCl............... 42

Demser.................................... 74

Denavir.................................... 61

Depen Titratabs...................... 90

Depo-Estradiol........................ 94

Depo-Provera.......................... 98

Descovy................................... 62

Desipramine HCl.................... 46

Desmopressin Acetate...........93

Desmopressin Acetate Spray............................................... 93

Desogestrel-Ethinyl Estradiol............................................... 95

Desonide................................. 91

Desoximetasone..................... 91

16 Tracked 1616

Desvenlafaxine Succinate ER............................................... 45

Dexamethasone......................91

Dexamethasone Intensol....... 91

Dexamethasone Sodium Phosphate.......................... 109

Dexilant....................................88

Dexmethylphenidate HCl....... 78

Dexmethylphenidate HCl ER............................................... 78

Dextroamphetamine Sulfate............................................... 78

Dextroamphetamine Sulfate ER............................................... 78

Dextrose.................................. 83

Dextrose-NaCl.........................83

Diastat AcuDial....................... 43

Diastat Pediatric......................43

Diazepam................................ 64

Diazepam Intensol.................. 64

Diclofenac Epolamine............ 30

Diclofenac Potassium............ 30

Diclofenac Sodium..........30, 81, 109

Diclofenac Sodium ER........... 30

Dicloxacillin Sodium............... 39

Dicyclomine HCl..................... 86

Didanosine.............................. 62

Dificid.......................................40

Diflunisal..................................30

Digitek..................................... 74

Digox....................................... 74

Digoxin.................................... 74

Dihydroergotamine Mesylate............................................... 49

Dilantin.................................... 44

Dilantin INFATABS................. 44

Dilt-XR......................................73

Diltiazem HCl.......................... 73

Diltiazem HCl ER.................... 73

Diltiazem HCl ER Beads........ 73

Diltiazem HCl ER Coated Beads.................................... 73

Dipentum...............................106

Diphenoxylate-Atropine..........87

Diphtheria-Tetanus Toxoids DT.............................................104

Disulfiram................................ 34

Diuril.........................................76

Divalproex Sodium................. 64

Divalproex Sodium ER........... 64

Dofetilide................................. 72

Donepezil HCl......................... 44

Donepezil HCl ODT................ 44

Dorzolamide HCl.................. 109

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate............................... 109

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free.............................................109

Dovato..................................... 61

Doxazosin Mesylate............... 71

Doxepin HCl......................46, 82

Doxercalciferol......................106

Doxy 100................................. 42

Doxycycline Hyclate............... 42

Doxycycline Monohydrate..... 42

Dronabinol...............................47

Drospirenone-Ethinyl Estradiol............................................... 95

Droxia...................................... 51

Duavee.................................... 95

Dulera.................................... 113

Duloxetine HCl........................ 79

Duramorph.............................. 32

Durezol.................................. 109

Dutasteride..............................89

Dymista................................. 113

E

E.E.S. Granules.......................40

Econazole Nitrate................... 48

Edarbi...................................... 71

Edarbyclor...............................75

Edurant.................................... 61

Efavirenz..................................61

Egrifta...................................... 99

Elestrin.....................................95

Eliquis...................................... 68

Eliquis Starter Pack................ 68

Elmiron.................................... 90

Embeda................................... 31

Emcyt.......................................51

Emoquette...............................95

Emsam.....................................45

Emtriva.....................................62

Enalapril Maleate.................... 71

Enalapril-Hydrochlorothiazide............................................... 75

Enbrel............................100, 101

Enbrel Mini............................ 100

Enbrel SureClick...................101

Endocet................................... 32

Engerix-B...............................104

Enoxaparin Sodium................ 68

Enpresse-28............................ 95

Enskyce................................... 95

17Tracked 1717

Entacapone............................. 56

Entecavir..................................60

Entresto................................... 75

Enulose....................................87

Envarsus XR..........................101

Epclusa....................................60

Epidiolex..................................42

Epinastine HCl...................... 108

Epinephrine...........................111

EpiPen 2-Pak.........................112

EpiPen Jr 2-Pak.................... 112

Epitol........................................44

Epivir HBV............................... 60

Eplerenone..............................76

Eprosartan Mesylate.............. 71

Eraxis....................................... 48

Ergotamine-Caffeine...............49

Erivedge.................................. 53

Erleada.................................... 51

Erlotinib HCl............................ 53

Errin......................................... 98

Ertapenem Sodium................ 38

Ery............................................ 82

Erythrocin Lactobionate.........40

Erythromycin.....................40, 82

Erythromycin Base................. 40

Erythromycin Ethylsuccinate............................................... 40

Esbriet................................... 113

Escitalopram Oxalate............. 45

Esomeprazole Magnesium.... 88

Estarylla................................... 95

Estradiol.................................. 95

Estradiol Valerate....................95

Estring..................................... 95

Ethacrynic Acid.......................76

Ethambutol HCl...................... 51

Ethosuximide.................... 42, 43

Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol................................ 95

Etodolac.................................. 30

Etodolac ER............................ 30

Eurax........................................55

Evotaz...................................... 63

Exelderm................................. 48

Exemestane............................ 53

Ezetimibe.................................77

Ezetimibe-Simvastatin............ 77

F

Falmina.................................... 95

Famciclovir.............................. 61

Famotidine.............................. 87

Fanapt......................................58

Fanapt Titration Pack............. 58

Farydak....................................53

Fayosim................................... 95

Febuxostat.............................. 49

Felbamate............................... 43

Felodipine ER......................... 73

Femring................................... 95

Femynor.................................. 95

Fenofibrate.............................. 76

Fenofibrate Micronized.......... 76

Fenofibric Acid....................... 76

Fentanyl................................... 31

Fentanyl Citrate.......................32

Ferriprox.................................. 86

Fetzima.................................... 45

Fetzima Titration..................... 46

Finacea.................................... 82

Finasteride.............................. 89

Firazyr.................................... 100

Firmagon................................. 99

Flac........................................ 110

Flarex..................................... 109

Flebogamma DIF.................. 102

Flecainide Acetate..................72

Flector......................................30

Flovent Diskus...................... 111

Flovent HFA.......................... 111

Fluconazole.............................48

Fluconazole in Sodium Chloride................................ 48

Flucytosine.............................. 48

Fludrocortisone Acetate........ 91

Flunisolide.............................111

Fluocinolone Acetonide........ 91, 110

Fluocinolone Acetonide Scalp............................................... 91

Fluocinonide........................... 91

Fluocinonide Emulsified Base............................................... 91

Fluorometholone.................. 109

Fluorouracil............................. 82

Fluoxetine HCl........................ 46

Fluphenazine Decanoate....... 56

Fluphenazine HCl................... 57

Flurbiprofen.............................30

Flurbiprofen Sodium............ 109

Flutamide................................ 51

Fluticasone Propionate......... 91, 111

18 Tracked 1818

Fluticasone-Salmeterol........ 113

Fluvastatin Sodium................. 77

Fluvoxamine Maleate............. 46

FML........................................109

FML Forte..............................109

Fondaparinux Sodium............68

Forteo.................................... 106

Fosamprenavir Calcium......... 63

Fosinopril Sodium.................. 71

Fosinopril Sodium-HCTZ....... 75

FreAmine HBC........................ 83

Furosemide............................. 76

Fuzeon.....................................62

Fyavolv.....................................95

Fycompa..................................43

G

Gabapentin............................. 43

Galantamine Hydrobromide............................................... 44

Galantamine Hydrobromide ER............................................... 44

Gammagard.......................... 102

Gammagard S/D Less IgA.............................................102

Gammaked........................... 102

Gammaplex...........................102

Gamunex-C........................... 102

Gardasil 9.............................. 104

Gatifloxacin............................. 41

Gattex...................................... 87

Gauze.................................... 107

GaviLyte-C............................... 87

GaviLyte-G...............................87

GaviLyte-N with Flavor Pack............................................... 88

Gemfibrozil..............................76

Generlac.................................. 88

Gengraf................................. 101

Genotropin.............................. 93

Genotropin MiniQuick............ 93

Gentak..................................... 35

Gentamicin Sulfate................. 35

Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride.................. 35

Genvoya.................................. 61

Geodon....................................58

Gianvi.......................................95

Gilenya.....................................80

Gilotrif...................................... 53

Glassia..................................... 89

Glatiramer Acetate................. 80

Glatopa.................................... 80

Gleostine................................. 51

Glimepiride..............................65

Glipizide...................................65

Glipizide ER............................ 65

Glipizide-Metformin HCl.........65

GlucaGen HypoKit..................66

Glucagon Emergency............ 66

Glyxambi................................. 65

Granisetron HCl...................... 47

Granix...................................... 70

Griseofulvin Microsize............48

Griseofulvin Ultramicrosize....48

Guanfacine HCl ER................ 79

Guanidine HCl........................ 50

H

Haegarda.............................. 100

Hailey 24 Fe............................ 95

Halobetasol Propionate......... 91

Haloperidol..............................57

Haloperidol Decanoate.......... 57

Haloperidol Lactate................ 57

Havrix.....................................104

Heparin Sodium............... 68, 69

HepatAmine............................ 83

Hetlioz....................................114

Hiberix................................... 104

Humalog..................................67

Humalog Junior KwikPen...... 66

Humalog KwikPen.................. 67

Humalog Mix 50/50................67

Humalog Mix 50/50 KwikPen............................................... 67

Humalog Mix 75/25................67

Humalog Mix 75/25 KwikPen............................................... 67

Humatrope.............................. 93

Humira................................... 101

Humira Pediatric Crohns Start.............................................101

Humira Pen........................... 101

Humira Pen Crohns Disease Starter................................. 101

Humira Pen Psoriasis Starter.............................................101

Humulin 70/30........................ 67

Humulin 70/30 KwikPen........ 67

Humulin N............................... 67

Humulin N KwikPen............... 67

Humulin R............................... 67

Humulin R U-500.................... 67

Humulin R U-500 KwikPen.....67

Hydralazine HCl...................... 77

19Tracked 1919

Hydrochlorothiazide............... 76

Hydrocodone-Acetaminophen............................................... 32

Hydrocodone-Ibuprofen.........32

Hydrocortisone........ 91, 92, 106

Hydrocortisone Butyrate........ 91

Hydrocortisone Valerate........ 92

Hydrocortisone-Acetic Acid.............................................110

Hydromorphone HCl........32, 33

Hydromorphone HCl ER........ 31

Hydromorphone HCl Preservative Free..................33

Hydroxychloroquine Sulfate............................................... 55

Hydroxyurea............................51

Hydroxyzine HCl..................... 63

Hydroxyzine Pamoate............ 47

Hysingla ER.............................31

I

Ibandronate Sodium............ 106

Ibrance.................................... 53

Ibu............................................ 30

Ibuprofen................................. 31

Icatibant Acetate.................. 100

Iclusig...................................... 53

IDHIFA..................................... 53

Ilevro...................................... 109

Imatinib Mesylate....................53

Imbruvica.................................53

Imipenem-Cilastatin................38

Imipramine HCl....................... 46

Imipramine Pamoate.............. 46

Imiquimod............................... 82

Imiquimod Pump.................... 82

Imovax Rabies...................... 104

Imvexxy Maintenance Pack... 95

Imvexxy Starter Pack..............95

Incassia................................... 98

Increlex.................................... 93

Incruse Ellipta....................... 111

Indapamide............................. 76

Indomethacin.......................... 31

Infanrix...................................104

Ingrezza................................... 79

Inlyta........................................ 53

Inrebic......................................52

Insulin Lispro.................... 67, 68

Insulin Syringes, Needles.... 107

Intelence..................................61

Intralipid...................................83

Intron A.................................... 60

Introvale...................................95

Invega Sustenna..................... 58

Invega Trinza...........................58

Invirase.................................... 63

Invokamet................................65

Invokamet XR..........................65

Invokana.................................. 65

Ionosol-MB in D5W.................83

IPOL.......................................104

Ipratropium Bromide............111

Ipratropium-Albuterol........... 114

Irbesartan................................ 71

Irbesartan-Hydrochlorothiazide............................................... 75

Iressa....................................... 53

Isentress.................................. 61

Isentress HD............................61

Isibloom...................................95

Isolyte-P in D5W......................84

Isolyte-S................................... 84

Isoniazid.................................. 51

Isosorbide Dinitrate................ 78

Isosorbide Dinitrate ER.......... 78

Isosorbide Mononitrate.......... 78

Isosorbide Mononitrate ER.... 78

Isotretinoin.............................. 82

Itraconazole.............................48

Ivermectin................................55

Ixiaro...................................... 104

J

Jadenu.....................................86

Jadenu Sprinkle......................86

Jakafi....................................... 53

Jantoven.................................. 69

Janumet...................................65

Janumet XR.............................65

Januvia.................................... 65

Jardiance.................................65

Jasmiel.................................... 95

Jentadueto.............................. 65

Jentadueto XR........................ 65

Jinteli....................................... 95

Jublia....................................... 48

Juleber.....................................95

Juluca...................................... 61

Junel 1.5/30............................ 95

Junel 1/20............................... 95

Junel Fe 1.5/30.......................95

Junel Fe 1/20.......................... 95

Junel Fe 24..............................95

Juxtapid...................................77

20 Tracked 2020

K

Kaitlib Fe..................................95

Kaletra..................................... 63

Kalydeco............................... 114

Kariva.......................................95

KCl in Dextrose-NaCl..............84

KCl-Lactated Ringers-D5W.... 84

Kelnor 1/35............................. 95

Kelnor 1/50............................. 95

Ketoconazole.......................... 48

Ketoprofen.............................. 31

Ketorolac Tromethamine..... 109

Kineret................................... 101

Kinrix......................................104

Kionex......................................86

Kisqali...................................... 52

Kisqali Femara........................ 52

Klor-Con.................................. 84

Klor-Con 10............................. 84

Klor-Con 8............................... 84

Klor-Con M10.......................... 84

Klor-Con M15.......................... 84

Klor-Con M20.......................... 84

Klor-Con Sprinkle................... 84

Korlym..................................... 93

Kurvelo.................................... 95

Kuvan.......................................89

L

Labetalol HCl.......................... 72

Lacrisert................................ 107

Lactulose................................. 88

Lamivudine....................... 60, 62

Lamivudine-Zidovudine..........62

Lamotrigine............................. 43

Lanoxin.................................... 75

Lansoprazole.......................... 88

Lanthanum Carbonate........... 86

Lantus......................................68

Lantus SoloStar...................... 68

LARIN 1.5/30.......................... 95

LARIN 1/20............................. 96

LARIN Fe 1.5/30.....................96

LARIN Fe 1/20........................ 96

Larissia.................................... 96

Lastacaft................................107

Latanoprost...........................110

Latuda......................................58

Layolis Fe................................ 96

Leena.......................................96

Leflunomide.......................... 103

Lenvima 10MG Daily Dose.... 54

Lenvima 12MG Daily Dose.... 54

Lenvima 14MG Daily Dose.... 54

Lenvima 18MG Daily Dose.... 54

Lenvima 20MG Daily Dose.... 54

Lenvima 24MG Daily Dose.... 54

Lenvima 4MG Daily Dose...... 54

Lenvima 8MG Daily Dose...... 54

Lessina.................................... 96

Letrozole..................................53

Leucovorin Calcium............... 52

Leukeran................................. 51

Leukine....................................70

Leuprolide Acetate................. 99

Levalbuterol HCl................... 112

Levemir....................................68

Levemir FlexTouch................. 68

Levetiracetam......................... 42

Levetiracetam ER................... 42

Levo-T...................................... 98

Levobunolol HCl................... 109

Levocarnitine.......................... 84

Levocetirizine Dihydrochloride.............................................110

Levofloxacin............................ 41

Levofloxacin in D5W...............41

Levonest.................................. 96

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol............................................... 96

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol................ 96

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day................................... 96

Levora 0.15/30....................... 96

Levorphanol Tartrate..............31

Levothyroxine Sodium........... 98

Levoxyl.....................................98

Lexiva.......................................63

Lidocaine.................................34

Lidocaine HCl......................... 34

Lidocaine Viscous.................. 34

Lidocaine-Prilocaine...............34

Lindane....................................55

Linezolid.................................. 36

Linzess.....................................87

Liothyronine Sodium.............. 98

Lisinopril..................................71

Lisinopril-Hydrochlorothiazide............................................... 75

Lithium.....................................64

Lithium Carbonate..................64

Lithium Carbonate ER............64

Lithostat...................................90

21Tracked 2121

Livalo....................................... 77

Lokelma...................................86

Lonhala Magnair Refill Kit....111

Lonsurf.................................... 52

Loperamide HCl..................... 87

Lopinavir-Ritonavir..................63

Lorazepam.............................. 64

Lorbrena..................................52

Lorcet...................................... 33

Lorcet HD................................ 33

Lorcet Plus.............................. 33

Loryna......................................96

Losartan Potassium................71

Losartan Potassium-HCTZ.....75

Lotemax................................ 109

Lotemax SM..........................109

Loteprednol Etabonate........ 109

Lovastatin................................ 77

Low-Ogestrel...........................96

Loxapine Succinate................57

Lumigan................................ 110

Lupaneta Pack........................99

Lupron Depot..........................99

Lutera...................................... 96

Lynparza..................................54

Lysodren................................. 99

Lyza..........................................98

M

M-M-R II................................. 104

Magnesium Sulfate.................84

Malathion.................................55

Maprotiline HCl....................... 46

Marlissa................................... 96

Marplan................................... 45

Matulane..................................51

Matzim LA............................... 73

Mavyret.................................... 60

Mayzent................................... 80

Meclizine HCl.......................... 47

Medroxyprogesterone Acetate............................................... 98

Mefloquine HCl....................... 55

Megestrol Acetate.................. 98

Mekinist................................... 54

Mektovi.................................... 54

Melodetta 24 Fe......................96

Meloxicam...............................31

Memantine HCl....................... 45

Memantine HCl ER................. 45

Memantine HCl Titration Pak............................................... 45

Menactra............................... 104

Menest.....................................96

Mentax.....................................48

Menveo..................................104

Mercaptopurine...................... 52

Meropenem.............................38

Mesalamine...........................106

Mesnex.................................... 55

Metadate ER........................... 79

Metaproterenol Sulfate........ 112

Metformin HCl.........................65

Metformin HCl ER...................65

Methadone HCl.......................31

Methazolamide....................... 76

Methenamine Hippurate........ 36

Methimazole......................... 100

Methotrexate.........................101

Methotrexate Sodium...........101

Methoxsalen Rapid................ 82

Methscopolamine Bromide... 87

Methyclothiazide.................... 76

Methyldopa............................. 71

Methyldopa-Hydrochlorothiazide.............75

Methylphenidate HCl..............79

Methylphenidate HCl ER........79

Methylprednisolone................92

Metoclopramide HCl.............. 47

Metolazone............................. 76

Metoprolol Succinate ER....... 72

Metoprolol Tartrate.................72

Metoprolol-Hydrochlorothiazide............................................... 75

Metronidazole......................... 36

Metronidazole in NaCl 0.79%............................................... 36

Mexiletine HCl.........................72

Mibelas 24 Fe......................... 96

Miconazole 3...........................48

Microgestin 1.5/30................. 96

Microgestin 1/20.................... 96

Microgestin Fe 1.5/30............96

Microgestin Fe 1/20............... 96

Midodrine HCl.........................71

Migergot.................................. 49

Miglitol..................................... 65

Miglustat..................................89

Mili........................................... 96

Minitran................................... 78

Minocycline HCl......................42

Minoxidil.................................. 77

Mirtazapine............................. 45

Mirtazapine ODT.....................45

22 Tracked 2222

Mirvaso.................................... 82

Misoprostol............................. 88

Modafinil............................... 114

Moexipril HCl.......................... 71

Molindone HCl........................ 57

Mometasone Furoate.....92, 111

Montelukast Sodium............ 111

Morphine Sulfate.................... 33

Morphine Sulfate ER.............. 32

Moxifloxacin HCl.....................41

Moxifloxacin HCl in NaCl....... 41

Multaq......................................72

Mupirocin................................ 36

Mupirocin Calcium................. 36

Myalept....................................87

Mycamine................................48

Mycophenolate Mofetil........ 101

Mycophenolate Sodium.......101

Myrbetriq................................. 89

N

Nabumetone........................... 31

Nadolol.................................... 72

Nadolol-Bendroflumethiazide............................................... 75

Nafcillin Sodium..................... 39

Naftifine HCl............................49

Naftin....................................... 49

Naloxone HCl.......................... 34

Naltrexone HCl....................... 34

Namzaric................................. 79

Naproxen.................................31

Naproxen DR.......................... 31

Naratriptan HCl....................... 50

Narcan..................................... 34

Natacyn................................... 49

Nateglinide.............................. 65

Natpara..................................106

Nebupent................................ 55

Necon 0.5/35.......................... 96

Nefazodone HCl..................... 46

Neomycin Sulfate................... 35

Neomycin-Bacitracin-Polymyxin.............................................107

Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone.............................................107

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone................. 107

Neomycin-Polymyxin-Gramicidin.......................... 107

Neomycin-Polymyxin-HC.... 107, 110

NephrAmine............................84

Nerlynx.................................... 54

Neulasta.................................. 70

Neupogen............................... 70

Neupro.....................................56

Nevirapine............................... 62

Nevirapine ER......................... 61

Nexavar................................... 54

Niacin ER.................................77

Niacor...................................... 77

Nicardipine HCl...................... 73

Nicotrol.................................... 35

Nicotrol NS..............................35

Nifedipine ER.......................... 73

Nifedipine ER Osmotic Release............................................... 73

Nikki.........................................96

Nilutamide............................... 51

Nimodipine..............................73

Ninlaro..................................... 52

Nitro-Bid.................................. 78

Nitrofurantoin.......................... 36

Nitrofurantoin Macrocrystal... 36

Nitrofurantoin Monohydrate............................................... 36

Nitroglycerin............................78

Nitrostat................................... 78

Nora-BE................................... 98

Norditropin FlexPro................ 93

Norethindrone.........................98

Norethindrone Acetate...........98

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol................................ 96

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe...........................96

Norgestimate-Ethinyl Estradiol............................................... 97

Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic............................... 97

Norlyroc...................................98

Normosol-M in D5W............... 84

Normosol-R in D5W................84

Normosol-R pH 7.4.................84

Northera.................................. 71

Nortrel 0.5/35......................... 97

Nortrel 1/35.............................97

Nortrel 7/7/7........................... 97

Nortriptyline HCl..................... 47

Norvir....................................... 63

Noxafil......................................49

Nubeqa....................................51

Nucala................................... 114

Nucynta ER............................. 32

23Tracked 2323

Nuedexta................................. 79

Nuplazid.................................. 58

Nutrilipid.................................. 84

Nutropin AQ NuSpin 10......... 93

Nutropin AQ NuSpin 20......... 93

Nutropin AQ NuSpin 5........... 93

Nyamyc....................................49

Nymalize..................................73

Nystatin....................................49

Nystop..................................... 49

O

Ocaliva.....................................89

Ocella...................................... 97

Octagam................................103

Octreotide Acetate................. 99

Odefsey................................... 62

Odomzo...................................54

Ofev....................................... 113

Ofloxacin................................. 41

Ogestrel................................... 97

Olanzapine.............................. 58

Olanzapine ODT..................... 58

Olmesartan Medoxomil..........71

Olmesartan Medoxomil-HCTZ............................................... 75

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ............................................... 75

Olopatadine HCl................... 108

Omega-3-Acid Ethyl Esters.... 77

Omeprazole.............................88

Ondansetron HCl....................47

Ondansetron ODT.................. 47

Opsumit.................................113

Orencia..................................102

Orencia ClickJect................. 101

Orenitram.............................. 113

Orfadin.....................................89

Orkambi................................ 112

Orsythia................................... 97

Oseltamivir Phosphate........... 63

Osphena..................................98

Otezla.................................... 103

Oxacillin Sodium.....................39

Oxandrolone........................... 94

Oxcarbazepine........................44

Oxsoralen Ultra....................... 82

Oxybutynin Chloride...............89

Oxybutynin Chloride ER.........89

Oxycodone HCl...................... 33

Oxycodone-Acetaminophen............................................... 33

Oxycodone-Aspirin................. 33

Oxycodone-Ibuprofen............ 33

Ozempic............................ 65, 66

P

Pacerone................................. 72

Paliperidone ER...................... 59

Panretin................................... 55

Pantoprazole Sodium.............88

Panzyga.................................103

Paricalcitol............................ 107

Paromomycin Sulfate............. 35

Paroxetine HCl........................ 46

Paser........................................51

Paxil......................................... 46

Pazeo.....................................108

Pediarix................................. 104

Pedvax HIB........................... 105

PEG-3350-Electrolytes............88

PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl................... 88

Peganone................................ 44

Pegasys................................... 60

Pegasys ProClick....................60

Penicillamine...........................90

Penicillin G Potassium........... 39

Penicillin G Procaine.............. 39

Penicillin G Sodium................ 39

Penicillin V Potassium............ 40

PENTAM 300.......................... 55

Pentasa................................. 106

Pentoxifylline ER.....................75

Perforomist........................... 112

Perindopril Erbumine............. 72

Permethrin...............................55

Perphenazine.......................... 47

Perseris....................................59

Phenadoz.............................. 110

Phenelzine Sulfate..................45

Phenobarbital......................... 43

Phenoxybenzamine HCl.........71

Phenytek................................. 44

Phenytoin................................ 44

Phenytoin Sodium Extended............................................... 44

Phoslyra...................................86

Phospholine Iodide.............. 109

Picato.......................................82

Pifeltro..................................... 62

Pilocarpine HCl.............. 80, 109

Pimecrolimus.......................... 82

Pimozide..................................57

Pimtrea.................................... 97

Pindolol................................... 72

24 Tracked 2424

Pioglitazone HCl..................... 66

Pioglitazone HCl-Glimepiride............................................... 66

Pioglitazone HCl-Metformin HCl............................................... 66

Piperacillin-Tazobactam.........40

Piqray.......................................52

Pirmella 1/35...........................97

Piroxicam................................ 31

Plasma-Lyte 148..................... 84

Plasma-Lyte A......................... 84

Plenamine............................... 84

Podofilox................................. 82

Polymyxin B Sulfate................36

Polymyxin B-Trimethoprim.............................................108

Pomalyst..................................51

Portia-28.................................. 97

Potassium Chloride................ 85

Potassium Chloride CR..........84

Potassium Chloride ER.......... 85

Potassium Chloride in Dextrose............................................... 85

Potassium Chloride in NaCl...85

Potassium Citrate ER............. 85

Praluent................................... 77

Pramipexole Dihydrochloride............................................... 56

Prasugrel HCl..........................71

Pravastatin Sodium................ 77

Praziquantel............................ 55

Prazosin HCl........................... 71

Pred Mild...............................109

Pred-G................................... 108

Pred-G S.O.P.........................108

Prednicarbate......................... 92

Prednisolone...........................92

Prednisolone Acetate...........110

Prednisolone Sodium Phosphate.................... 92, 110

Prednisone.............................. 92

Prednisone Intensol............... 92

Pregabalin............................... 79

Premarin.................................. 97

Premasol................................. 85

Premphase..............................97

Prempro.................................. 97

Prevalite...................................77

Previfem.................................. 97

Prezcobix................................ 63

Prezista....................................63

Priftin....................................... 51

Prilosec....................................88

Primaquine Phosphate...........55

Primidone................................ 43

Privigen................................. 103

ProAir HFA............................ 112

ProAir RespiClick................. 112

Probenecid..............................49

Probenecid-Colchicine...........49

Procalamine............................ 85

Prochlorperazine.................... 47

Prochlorperazine Maleate......47

Procrit...................................... 70

Procto-Med HC..................... 106

Procto-Pak.............................106

Proctosol HC.........................106

Proctozone-HC..................... 106

Progesterone Micronized...... 98

Proglycem............................... 66

Prograf...................................102

Prolastin-C...............................89

Prolensa................................ 110

Prolia..................................... 107

Promacta................................. 70

Promethazine HCl................ 110

Promethegan........................ 110

Propafenone HCl.................... 72

Propafenone HCl ER.............. 72

Proparacaine HCl................. 108

Propranolol HCl...................... 72

Propranolol HCl ER................ 72

Propranolol-HCTZ...................75

Propylthiouracil.....................100

ProQuad................................ 105

Prosol...................................... 85

Protriptyline HCl......................47

Pulmozyme........................... 114

Purixan.................................... 52

Pyrazinamide.......................... 51

Pyridostigmine Bromide........ 50

Pyridostigmine Bromide ER............................................... 50

Q

Quadracel............................. 105

Quetiapine Fumarate..............59

Quetiapine Fumarate ER........59

Quinapril HCl...........................72

Quinapril-Hydrochlorothiazide............................................... 75

Quinidine Gluconate ER........ 72

Quinidine Sulfate.................... 72

Quinine Sulfate....................... 55

25Tracked 2525

R

RabAvert............................... 105

Rabeprazole Sodium..............88

Raloxifene HCl........................ 98

Ramelteon.............................115

Ramipril................................... 72

Ranitidine HCl.........................87

Ranolazine ER........................ 75

Rasagiline Mesylate............... 56

Rasuvo.................................. 102

RAVICTI................................... 89

Rayaldee............................... 107

Rebif........................................ 80

Rebif Rebidose....................... 80

Rebif Rebidose Titration Pack............................................... 80

Rebif Titration Pack................80

Reclipsen................................ 97

Recombivax HB....................105

Rectiv.......................................78

Regranex................................. 82

Relenza Diskhaler...................63

Relistor.................................... 87

Repaglinide............................. 66

Repaglinide-Metformin HCl... 66

Repatha................................... 77

Repatha Pushtronex System............................................... 77

Repatha SureClick................. 77

Rescriptor................................62

Restasis.................................108

Retacrit.................................... 70

Revlimid...................................51

Rexulti......................................59

Reyataz....................................63

Rhopressa.............................108

Ribasphere..............................60

Ribavirin.................................. 60

Ridaura..................................103

Rifabutin.................................. 51

Rifampin.................................. 51

Rifater...................................... 51

Riluzole....................................79

Rimantadine HCl.................... 63

Riomet..................................... 66

Risedronate Sodium............ 107

Risperdal Consta.................... 59

Risperidone.............................59

Risperidone ODT....................59

Ritonavir.................................. 63

Rivastigmine........................... 44

Rivastigmine Tartrate............. 44

Rivelsa..................................... 97

Rizatriptan Benzoate.............. 50

Rizatriptan Benzoate ODT..... 50

Rocklatan.............................. 109

Ropinirole HCl........................ 56

Rosuvastatin Calcium............ 77

Rotarix................................... 105

RotaTeq.................................105

Roweepra................................ 42

Roweepra XR.......................... 42

Rubraca...................................53

Ruconest...............................100

Rydapt..................................... 54

Rytary.......................................56

S

Saizen...................................... 93

Saizenprep.............................. 93

Sancuso.................................. 47

Sandimmune........................ 102

Santyl....................................... 82

Saphris.................................... 59

Savella..................................... 79

Savella Titration Pack.............79

Scopolamine........................... 47

Selegiline HCl......................... 56

Selenium Sulfide.....................82

Selzentry........................... 62, 63

Serevent Diskus....................112

Serostim.................................. 87

Sertraline HCl..........................46

Setlakin....................................97

Sevelamer Carbonate............ 86

Sharobel.................................. 98

Shingrix................................. 105

Signifor.................................. 100

Sildenafil Citrate................... 113

Silodosin..................................89

Silver Sulfadiazine.................. 41

Simbrinza.............................. 109

Simponi................................. 102

Simvastatin..............................77

Sirolimus............................... 102

Sirturo...................................... 51

Sodium Chloride.....................85

Sodium Fluoride..................... 85

Sodium Lactate.......................85

Sodium Phenylbutyrate..........89

Sodium Polystyrene Sulfonate............................................... 86

Sofosbuvir-Velpatasvir............61

Solifenacin Succinate.............89

26 Tracked 2626

Soliqua.................................... 66

Soltamox................................. 51

Somatuline Depot.................100

Somavert............................... 100

Sotalol HCl.............................. 72

Sovaldi..................................... 61

Spiriva HandiHaler............... 111

Spiriva Respimat.................. 111

Spironolactone....................... 76

Spironolactone-HCTZ............ 75

Sprintec 28..............................97

Spritam.................................... 42

Sprycel.....................................54

SPS.......................................... 86

Sronyx......................................97

SSD.......................................... 41

Stavudine................................ 62

Stelara..................................... 82

Stiolto Respimat................... 114

Stivarga....................................54

Streptomycin Sulfate..............35

Stribild..................................... 61

Suboxone................................ 34

Sucraid.................................... 89

Sucralfate................................ 88

Sulfacetamide Sodium...........41

Sulfacetamide-Prednisolone.............................................108

Sulfadiazine.............................41

Sulfamethoxazole-Trimethoprim........................ 41

Sulfamylon.............................. 36

Sulfasalazine.........................106

Sulindac.................................. 31

Sumatriptan.............................50

Sumatriptan Succinate...........50

Sumatriptan Succinate Refill............................................... 50

Suprax..................................... 38

Suprep Bowel Prep Kit...........88

Sutent...................................... 54

Syeda.......................................97

Sylatron................................... 60

Symbicort.............................. 114

Symfi........................................62

Symfi Lo.................................. 62

SymlinPen 120........................66

SymlinPen 60.......................... 66

Sympazan................................43

Symtuza...................................63

Synarel.................................. 100

Synjardy...................................66

Synjardy XR.............................66

Synribo.................................... 53

Synthroid................................. 99

T

Tabloid.....................................52

Tacrolimus...................... 82, 102

Tadalafil.................................113

Tafinlar.....................................54

Tagrisso...................................54

Talzenna.................................. 53

Tamoxifen Citrate................... 51

Tamsulosin HCl...................... 89

Targretin.................................. 55

Tarina 24 Fe............................ 97

Tarina Fe 1/20........................ 97

Tasigna....................................54

Tazarotene.............................. 82

Tazicef..................................... 38

Tazorac....................................82

Taztia XT..................................73

TDVAX................................... 105

Tecfidera................................. 80

Tecfidera Starter Pack........... 80

Tegsedi....................................89

Telmisartan............................. 71

Telmisartan-Amlodipine......... 75

Telmisartan-HCTZ.................. 75

Temazepam.......................... 114

Tenivac.................................. 105

Tenofovir Disoproxil Fumarate............................................... 62

Terazosin HCl......................... 89

Terbinafine HCl.......................49

Terconazole............................ 49

Testosterone........................... 94

Testosterone Cypionate.........94

Testosterone Enanthate.........94

Tetrabenazine......................... 79

Tetracycline HCl..................... 42

Thalomid................................. 51

Theophylline......................... 112

Theophylline ER................... 112

Thioridazine HCl..................... 57

Thiothixene............................. 57

Tiagabine HCl......................... 43

Tibsovo.................................... 54

Tigecycline.............................. 36

Timolol Maleate..............50, 109

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming........................109

Tinidazole................................ 36

Tivicay......................................61

27Tracked 2727

Tizanidine HCl...................... 114

TOBI Podhaler...................... 112

TobraDex.............................. 108

TobraDex ST.........................108

Tobramycin.....................35, 112

Tobramycin Sulfate................ 35

Tobramycin-Dexamethasone.............................................108

Tobrex..................................... 35

Tolak........................................ 82

Tolcapone............................... 56

Topiramate.............................. 43

Toremifene Citrate..................51

Torsemide............................... 76

Toujeo Max SoloStar..............68

Toujeo SoloStar...................... 68

TPN Electrolytes..................... 86

Tracleer................................. 113

Tradjenta................................. 66

Tramadol HCl..........................33

Tramadol HCl ER....................32

Tramadol-Acetaminophen..... 33

Trandolapril.............................72

Tranexamic Acid.....................71

Transderm-Scop..................... 47

Tranylcypromine Sulfate........ 45

Travasol................................... 86

Trazodone HCl........................46

Trecator................................... 51

Trelegy Ellipta....................... 114

Trelstar Mixject..................... 100

Tresiba.....................................68

Tresiba FlexTouch..................68

Tretinoin......................55, 82, 83

Tretinoin Microsphere............83

Trexall....................................102

Trezix....................................... 33

Tri-Estarylla..............................97

Tri-Legest Fe........................... 97

Tri-Lo-Estarylla........................ 97

Tri-Lo-Sprintec........................ 97

Tri-Mili...................................... 97

Tri-Previfem............................. 97

Tri-Sprintec..............................97

Tri-VyLibra............................... 97

Tri-VyLibra Lo..........................97

Triamcinolone Acetonide......80, 92, 93

Triamterene.............................76

Triamterene-HCTZ..................75

Triderm.................................... 93

Trientine HCl........................... 86

Trifluoperazine HCl.................57

Trifluridine............................... 61

Trihexyphenidyl HCl.........55, 56

TriLyte......................................88

Trimethoprim.......................... 36

Trimipramine Maleate............ 47

Trintellix................................... 46

Triumeq................................... 61

Trivora......................................97

TrophAmine............................ 86

Trulicity.................................... 66

Trumenba..............................105

Truvada................................... 62

Turalio......................................54

Twinrix................................... 105

Tybost......................................61

Tykerb......................................54

Tymlos................................... 107

Typhim Vi.............................. 105

U

Udenyca.................................. 70

Unithroid..................................99

Ursodiol................................... 87

V

Valacyclovir HCl......................61

Valchlor................................... 51

Valganciclovir HCl.................. 60

Valproic Acid...........................43

Valsartan..................................71

Valsartan-Hydrochlorothiazide............................................... 75

Vancomycin HCl..................... 37

Vandazole................................37

VAQTA...................................105

Varivax................................... 105

Varizig....................................103

Vascepa...................................77

Velivet...................................... 97

Velphoro.................................. 86

Veltassa................................... 86

Vemlidy....................................60

Venclexta.................................54

Venclexta Starting Pack......... 54

Venlafaxine HCl...................... 46

Venlafaxine HCl ER................ 46

Ventavis................................. 113

Verapamil HCl.........................74

Verapamil HCl ER...................74

Versacloz.................................60

Verzenio.................................. 53

28 Tracked 2828

Vibramycin.............................. 42

Victoza..................................... 66

Videx........................................ 62

Videx EC..................................62

Vienva...................................... 97

Vigabatrin................................ 43

Vigadrone................................43

Viibryd......................................46

Viibryd Starter Pack................46

Vimpat..................................... 44

Viracept................................... 63

Viread...................................... 62

Vitrakvi..................................... 54

Vivitrol...................................... 34

Vizimpro.................................. 54

Voriconazole........................... 49

Vosevi...................................... 61

Votrient.................................... 54

VP-PNV-DHA........................... 86

Vraylar......................................59

Vyfemla....................................97

VyLibra.................................... 97

Vyndaqel................................. 75

Vyvanse................................... 78

Vyzulta................................... 110

W

Warfarin Sodium.....................69

Wixela Inhub......................... 114

WYMZYA Fe............................97

X

Xalkori......................................54

Xarelto..................................... 69

Xarelto Starter Pack............... 69

Xatmep.................................. 102

Xeljanz................................... 102

Xeljanz XR............................. 102

Xgeva.....................................107

Xifaxan..................................... 87

Xiidra..................................... 108

Xofluza..................................... 63

Xolair......................................103

Xospata................................... 54

Xpovio......................................52

Xtampza ER............................ 32

Xtandi.......................................51

Xulane......................................97

Xyrem.................................... 115

Y

YF-Vax....................................105

Yuvafem...................................98

Z

Zafirlukast............................. 111

Zaleplon................................ 114

Zarah....................................... 98

Zarxio.......................................71

Zejula....................................... 53

Zelapar.................................... 56

Zelboraf................................... 54

Zemaira................................... 89

Zenpep.................................... 89

Zerbaxa................................... 38

Zidovudine.............................. 62

Zileuton ER........................... 111

Zioptan.................................. 110

Ziprasidone HCl......................59

Zirgan...................................... 60

Zolinza..................................... 53

Zolpidem Tartrate.................114

Zonisamide............................. 43

Zorbtive................................... 87

Zortress................................. 102

Zostavax................................ 105

Zovia 1/35E.............................98

Zyclara Pump..........................83

Zydelig.....................................54

Zyflo....................................... 111

Zykadia..............................54, 55

Zyprexa Relprevv....................60

29Tracked 2929

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

A1

B1

C1

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine

C1

Butalbital-Aspirin-Caffeine

B1

C1

Celecoxib

C1

Diclofenac Epolamine

C1

Diclofenac Potassium

C1

Diclofenac Sodium ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Diclofenac Sodium

C1

Diclofenac Sodium

C1

Diflunisal

C1

Etodolac ER

C1

Etodolac

C1

Etodolac

C1

Flector

C1

Flurbiprofen

C1

Ibu

Medicamentos cubiertos listados por condición médica

La lista siguiente tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las páginas 13-29.

La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (quantity limits, QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 116-143. tRACK

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Analgésicos

Analgésicos

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta oral)

3 QL

Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)

3 QL

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Celecoxib (cápsula oral)

3 QL

Diclofenac Epolamine (parche transdérmico)

4 PA; QL

Diclofenac Potassium (tableta oral)

2 ¨

Diclofenac Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Diclofenac Sodium (tableta oral de liberación retardada)

2 ¨

Diclofenac Sodium (1% gel transdérmico)

3

Diflunisal (tableta oral) 3

Etodolac ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4

Etodolac (cápsula oral) 3

Etodolac (tableta oral de liberación inmediata)

3

Flector (parche transdérmico)

4 PA; QL

Flurbiprofen (tableta oral)

2 ¨

Ibu (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

2 ¨

tRACK30 30129

230

C1

Ibuprofen

C1

Ibuprofen

C1

Indomethacin

C1

Ketoprofen

C1

Meloxicam

C1

Nabumetone

C1

Naproxen DR

C1

Naproxen

C1

Naproxen

C1

Piroxicam

C1

Sulindac

B1

C1

Buprenorphine

C1

Embeda

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Fentanyl

C1

Hydromorphone HCl ER

C1

Hysingla ER

C1

Levorphanol Tartrate

C1

Methadone HCl

C1

Methadone HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ibuprofen (suspensión oral)

2 ¨

Ibuprofen (400mg tableta oral, 600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

2 ¨

Indomethacin (cápsula oral de liberación inmediata)

2 ¨

Ketoprofen (cápsula oral de liberación inmediata)

3

Meloxicam (tableta oral)

1 ¨

Nabumetone (tableta oral)

2 ¨

Naproxen DR (tableta oral de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)

2 ¨

Naproxen (suspensión oral)

4

Naproxen (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Piroxicam (cápsula oral)

3

Sulindac (tableta oral) 2 ¨

Analgésicos opiáceos, acción prolongada

Buprenorphine (parche transdérmico semanal)

4 7D; DL; QL

Embeda (cápsula oral de liberación prolongada)

37D; MME;

DL; QL

Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 horas, 25mcg/h parche transdérmico 72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)

47D; MME;

DL; QL

Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

47D; MME;

DL; QL

Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D; MME;

DL; QL

Levorphanol Tartrate (tableta oral)

57D; MME;

DL; QL

Methadone HCl (solución oral)

37D; MME;

DL; QL

Methadone HCl (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3131

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Morphine Sulfate ER

C1

Morphine Sulfate ER

C1

Nucynta ER

C1

Tramadol HCl ER

C1

Tramadol HCl ER

C1

Xtampza ER

B1

C1

Acetaminophen-Codeine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Acetaminophen-Codeine

C1

Butorphanol Tartrate

C1

Codeine Sulfate

C1

Duramorph

C1

Endocet

C1

Fentanyl Citrate

C1

Hydrocodone-Acetaminophen

C1

Hydrocodone-Acetaminophen

C1

Hydrocodone-Ibuprofen

C1

Hydromorphone HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada, 30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

37D; MME;

DL; QL

Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

47D; MME;

DL; QL

Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

37D; MME;

DL; QL

Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

37D; MME;

DL; QL

Tramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

37D; MME;

DL; QL

Xtampza ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D; MME;

DL; QL

Analgésicos opiáceos, acción corta

Acetaminophen-Codeine (120-12mg/ 5ml solución oral)

27D; MME; DL; QL ¨

Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta oral)

27D; MME; DL; QL ¨

Butorphanol Tartrate (solución nasal)

37D; MME;

DL; QL

Codeine Sulfate (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Duramorph (solución para inyección)

4 DL

Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Fentanyl Citrate (pastilla para chupar con aplicador)

5 PA; DL; QL

Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15ml solución oral)

37D; MME;

DL; QL

Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Hydromorphone HCl (2mg/ml solución para inyección)

4 DL

tRACK32 Última actualización: 1 de octubre de 201932331

432

C1

Hydromorphone HCl

C1

Hydromorphone HCl

C1

Hydromorphone HCl Preservative Free

C1

Lorcet HD

C1

Lorcet

C1

Lorcet Plus

C1

Morphine Sulfate

C1

Morphine Sulfate

C1

Morphine Sulfate

C1

Morphine Sulfate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Oxycodone HCl

C1

Oxycodone HCl

C1

Oxycodone HCl

C1

Oxycodone-Acetaminophen

C1

Oxycodone-Aspirin

C1

Oxycodone-Ibuprofen

C1

Tramadol HCl

C1

Tramadol-Acetaminophen

C1

Trezix

A1

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)

47D; MME;

DL; QL

Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata, 8mg tableta oral de liberación inmediata)

27D; MME; DL; QL ¨

Hydromorphone HCl Preservative Free (10mg/ml solución para inyección, 50mg/ 5ml solución para inyección)

4 DL

Lorcet HD (tableta oral) 37D; MME;

DL; QL

Lorcet (tableta oral) 37D; MME;

DL; QL

Lorcet Plus (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Morphine Sulfate (solución oral)

37D; MME;

DL; QL

Morphine Sulfate (8mg/ml jeringa precargada con solución para inyección intravenosa)

4 DL

Morphine Sulfate (10mg/ml solución para inyección)

4 DL

Morphine Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)

37D; MME;

DL; QL

Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral)

47D; MME;

DL; QL

Oxycodone HCl (5mg/ 5ml solución oral)

37D; MME;

DL; QL

Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberación inmediata, 15mg tableta oral de liberación inmediata, 20mg tableta oral de liberación inmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)

27D; MME; DL; QL ¨

Oxycodone-Acetaminophen (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Oxycodone-Aspirin (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Oxycodone-Ibuprofen (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Tramadol HCl (tableta oral de liberación inmediata)

27D; MME; DL; QL ¨

Tramadol-Acetaminophen (tableta oral)

27D; MME; DL; QL ¨

Trezix (cápsula oral) 47D; MME;

DL; QL

Anestésicos

Anestésicos locales

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3333

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Lidocaine

C1

Lidocaine

C1

Lidocaine HCl

C1

Lidocaine HCl

C1

Lidocaine Viscous

C1

Lidocaine-Prilocaine

A1

B1

C1

Acamprosate Calcium

C1

Disulfiram

C1

Naltrexone HCl

C1

Vivitrol

B1

C1

Buprenorphine HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl

C1

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl

C1

Suboxone

B1

C1

Naloxone HCl

C1

Naloxone HCl

C1

Naloxone HCl

C1

Narcan

B1

C1

Bupropion HCl SR

C1

Chantix Continuing Month Pak

C1

Chantix

C1

Chantix Starting Month Pak

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Lidocaine (5% ungüento para uso externo)

4 QL

Lidocaine (5% parche para uso externo)

4 PA; QL

Lidocaine HCl (4% solución para uso externo)

2 ¨

Lidocaine HCl (gel para uso externo)

2 ¨

Lidocaine Viscous (2% solución para la boca/ garganta)

2 ¨

Lidocaine-Prilocaine (crema para uso externo)

3

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias

Ansiolíticos/disuasivos del alcohol

Acamprosate Calcium (tableta oral de liberación retardada)

4

Disulfiram (tableta oral) 3

Naltrexone HCl (tableta oral)

3

Vivitrol (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

5

Tratamientos para la dependencia de los opiáceos

Buprenorphine HCl (tableta sublingual)

2 QL ¨

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (película sublingual)

4 QL

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)

2 QL ¨

Suboxone (película sublingual)

4 QL

Agentes para reversión de opiáceos

Naloxone HCl (0.4mg/ ml solución para inyección)

2 ¨

Naloxone HCl (cartucho con solución para inyección)

2 ¨

Naloxone HCl (jeringa precargada con solución para inyección)

2 ¨

Narcan (líquido nasal) 3

Agentes para dejar de fumar

Bupropion HCl SR (150mg tableta oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del tabaquismo)

2 ¨

Chantix Continuing Month Pak (tableta oral)

3

Chantix (tableta oral) 3

Chantix Starting Month Pak (tableta oral)

3

tRACK34 Última actualización: 1 de octubre de 201934533

634

C1

Nicotrol

C1

Nicotrol NS

A1

B1

C1

Amikacin Sulfate

C1

Gentak

C1

Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride

C1

Gentamicin Sulfate

C1

Gentamicin Sulfate

C1

Gentamicin Sulfate

C1

Gentamicin Sulfate

C1

Neomycin Sulfate

C1

Paromomycin Sulfate

C1

Streptomycin Sulfate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Tobramycin

C1

Tobramycin Sulfate

C1

Tobrex

B1

C1

Bacitracin

C1

Bactroban

C1

Clindamycin HCl

C1

Clindamycin Palmitate HCl

C1

Clindamycin Phosphate in D5W

C1

Clindamycin Phosphate

C1

Clindamycin Phosphate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Nicotrol (inhalador para inhalación)

4

Nicotrol NS (solución nasal)

4

Antibacterianos

Aminoglucósidos

Amikacin Sulfate (500mg/2ml solución para inyección)

4

Gentak (ungüento oftálmico)

2 ¨

Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride (solución para inyección intravenosa)

4

Gentamicin Sulfate (crema para uso externo)

2 ¨

Gentamicin Sulfate (ungüento para uso externo)

2 ¨

Gentamicin Sulfate (40mg/ml solución para inyección)

4

Gentamicin Sulfate (solución oftálmica)

2 ¨

Neomycin Sulfate (tableta oral)

2 ¨

Paromomycin Sulfate (cápsula oral)

4

Streptomycin Sulfate (solución reconstituida para inyección intramuscular)

5

Tobramycin (solución oftálmica)

2 ¨

Tobramycin Sulfate (10mg/ml solución para inyección, 80mg/ 2ml solución para inyección)

4

Tobrex (ungüento oftálmico)

4

Antibacterianos, otros

Bacitracin (ungüento oftálmico)

2 ¨

Bactroban (2% ungüento nasal)

4 PA

Clindamycin HCl (cápsula oral)

2 ¨

Clindamycin Palmitate HCl (solución oral reconstituida)

2 ¨

Clindamycin Phosphate in D5W (solución para inyección intravenosa)

4

Clindamycin Phosphate (300mg/ 2ml solución para inyección, 600mg/4ml solución para inyección, 900mg/6ml solución para inyección)

4

Clindamycin Phosphate (crema vaginal)

3

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3535

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Colistimethate Sodium

C1

Dalvance

)C1

Daptomycin

C1

Daptomycin

C1

Linezolid

C1

Linezolid

C1

Linezolid

C1

Methenamine Hippurate

C1

Metronidazole

C1

Metronidazole

C1

Metronidazole

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Metronidazole in NaCl 0.79%

C1

Metronidazole

C1

Metronidazole

C1

Mupirocin Calcium

C1

Mupirocin

C1

Nitrofurantoin Macrocrystal

C1

Nitrofurantoin Monohydrate

C1

Nitrofurantoin

C1

Polymyxin B Sulfate

C1

Sulfamylon

C1

Tigecycline

C1

Tinidazole

C1

Trimethoprim

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Colistimethate Sodium (CBA) (solución reconstituida para inyección)

5

Dalvance (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA

Daptomycin (350mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Daptomycin (500mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Linezolid (solución para inyección intravenosa)

4

Linezolid (suspensión oral reconstituida)

5

Linezolid (tableta oral) 4 QL

Methenamine Hippurate (tableta oral)

4

Metronidazole (0.75% crema para uso externo)

4

Metronidazole (0.75% gel para uso externo, 1% gel para uso externo)

4

Metronidazole (0.75% loción para uso externo)

4

Metronidazole in NaCl 0.79% (solución para inyección intravenosa)

4

Metronidazole (250mg tableta oral, 500mg tableta oral)

2 ¨

Metronidazole (0.75% gel vaginal)

3

Mupirocin Calcium (crema para uso externo)

4

Mupirocin (ungüento para uso externo)

2 ¨

Nitrofurantoin Macrocrystal (100mg cápsula oral, 50mg cápsula oral) (Macrodantin genérico)

3

Nitrofurantoin Monohydrate (Macrobid genérico)

3

Nitrofurantoin (suspensión oral)

4

Polymyxin B Sulfate (solución reconstituida para inyección)

4

Sulfamylon (crema para uso externo)

4

Tigecycline (solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Tinidazole (tableta oral) 4

Trimethoprim (tableta oral)

2 ¨

tRACK36 Última actualización: 1 de octubre de 201936735

836

C1

Vancomycin HCl

C1

Vancomycin HCl

)C1

Vancomycin HCl

C1

Vandazole

B1

C1

Cefaclor

C1

Cefadroxil

C1

Cefadroxil

C1

Cefazolin Sodium

C1

Cefdinir

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Cefdinir

C1

Cefepime HCl

C1

Cefixime

C1

Cefixime

C1

Cefotetan Disodium

C1

Cefoxitin Sodium

C1

Cefoxitin Sodium

C1

Cefpodoxime Proxetil

C1

Cefpodoxime Proxetil

C1

Cefprozil

C1

Cefprozil

C1

Ceftazidime

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Vancomycin HCl (10g solución reconstituida para inyección intravenosa, 1g solución reconstituida para inyección intravenosa, 500mg solución reconstituida para inyección intravenosa, 750mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Vancomycin HCl (250mg solución reconstituida para inyección intravenosa

4

Vancomycin HCl (cápsula oral)

4 QL

Vandazole (gel vaginal)

3

Beta-lactámicos, cefalosporinas

Cefaclor (cápsula oral) 2 ¨

Cefadroxil (cápsula oral)

2 ¨

Cefadroxil (suspensión oral reconstituida)

2 ¨

Cefazolin Sodium (10g solución reconstituida para inyección, 1g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)

4

Cefdinir (cápsula oral) 3

Cefdinir (suspensión oral reconstituida)

3

Cefepime HCl (solución reconstituida para inyección)

4

Cefixime (cápsula oral) 3

Cefixime (suspensión oral reconstituida)

4

Cefotetan Disodium (solución reconstituida para inyección)

4

Cefoxitin Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Cefoxitin Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Cefpodoxime Proxetil (suspensión oral reconstituida)

4

Cefpodoxime Proxetil (tableta oral)

4

Cefprozil (suspensión oral reconstituida)

3

Cefprozil (tableta oral) 3

Ceftazidime (solución reconstituida para inyección)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3737

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Ceftriaxone Sodium

C1

Ceftriaxone Sodium

C1

Cefuroxime Axetil

C1

Cefuroxime Sodium

C1

Cefuroxime Sodium

C1

Cephalexin

C1

Cephalexin

C1

Suprax

C1

Suprax

C1

Suprax

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Tazicef

C1

Zerbaxa

)B1

C1

Aztreonam

C1

Ertapenem Sodium

C1

Imipenem-Cilastatin

C1

Meropenem

B1

C1

Amoxicillin

C1

Amoxicillin

n

C1

Amoxicillin

C1

Amoxicillin

C1

Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ceftriaxone Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 250mg solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)

4

Ceftriaxone Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Cefuroxime Axetil (tableta oral)

2 ¨

Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Cephalexin (cápsula oral)

2 ¨

Cephalexin (suspensión oral reconstituida)

2 ¨

Suprax (cápsula oral) 3

Suprax (500mg/5ml suspensión oral reconstituida)

3

Suprax (tableta oral masticable)

3

Tazicef (solución reconstituida para inyección)

4

Zerbaxa (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA

Beta-lactámicos, otros

Aztreonam (1g solución reconstituida para inyección)

4

Ertapenem Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Imipenem-Cilastatin (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Meropenem (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Beta-lactámicos, penicilinas

Amoxicillin (cápsula oral)

1 ¨

Amoxicillin (suspensió oral reconstituida)

1 ¨

Amoxicillin (tableta oral)

1 ¨

Amoxicillin (tableta oral masticable)

1 ¨

Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

4

tRACK38 Última actualización: 1 de octubre de 201938937

1038

C1

Amoxicillin-Potassium Clavulanate

C1

Amoxicillin-Potassium Clavulanate

C1

Amoxicillin-Potassium Clavulanate

C1

Ampicillin

C1

Ampicillin Sodium

C1

Ampicillin Sodium

C1

Ampicillin-Sulbactam Sodium

C1

Bactocill in Dextrose

)C1

Bicillin C-R 900/300

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Bicillin C-R

C1

Bicillin L-A

C1

Dicloxacillin Sodium

C1

Nafcillin Sodium

C1

Nafcillin Sodium

C1

Oxacillin Sodium

C1

Penicillin G Potassium

C1

Penicillin G Procaine

C1

Penicillin G Sodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Amoxicillin-Potassium Clavulanate (suspensión oral reconstituida)

2 ¨

Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta oral masticable)

2 ¨

Ampicillin (cápsula oral)

2 ¨

Ampicillin Sodium (125mg solución reconstituida para inyección, 1g solución reconstituida para inyección)

4

Ampicillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Ampicillin-Sulbactam Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Bactocill in Dextrose (solución para inyección intravenosa

4

Bicillin C-R 900/300 (suspensión para inyección intramuscular)

4

Bicillin C-R (suspensión para inyección intramuscular)

4

Bicillin L-A (suspensión para inyección intramuscular)

4

Dicloxacillin Sodium (cápsula oral)

2 ¨

Nafcillin Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección)

4

Nafcillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Oxacillin Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Penicillin G Potassium (20000000 unidades solución reconstituida para inyección)

4

Penicillin G Procaine (suspensión para inyección intramuscular)

4

Penicillin G Sodium (solución reconstituida para inyección)

5

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 3939

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Penicillin V Potassium

C1

Penicillin V Potassium

C1

Piperacillin-Tazobactam

B1

C1

Azasite

C1

Azithromycin

C1

Azithromycin

C1

Azithromycin

C1

Clarithromycin ER

C1

Clarithromycin

C1

Clarithromycin

C1

Dificid

C1

E.E.S. Granules

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Erythrocin Lactobionate

C1

Erythromycin Base

C1

Erythromycin Base

C1

Erythromycin Base

C1

Erythromycin Ethylsuccinate

C1

Erythromycin Ethylsuccinate

C1

Erythromycin

B1

C1

Besivance

C1

Ciloxan

C1

Ciprofloxacin HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Penicillin V Potassium (solución oral reconstituida)

2 ¨

Penicillin V Potassium (tableta oral)

2 ¨

Piperacillin-Tazobactam (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Macrólidos

Azasite (solución oftálmica)

4

Azithromycin (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Azithromycin (suspensión oral reconstituida)

1 ¨

Azithromycin (tableta oral)

1 ¨

Clarithromycin ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Clarithromycin (suspensión oral reconstituida)

4

Clarithromycin (tableta oral de liberación inmediata)

3

Dificid (tableta oral) 5

E.E.S. Granules (suspensión oral reconstituida)

4

Erythrocin Lactobionate (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Erythromycin Base (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

4

Erythromycin Base (tableta oral de liberación inmediata)

4

Erythromycin Base (tableta oral de liberación retardada)

4

Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión oral reconstituida)

4

Erythromycin Ethylsuccinate (tableta oral)

4

Erythromycin (ungüento oftálmico)

2 ¨

Quinolonas

Besivance (suspensión oftálmica)

4

Ciloxan (ungüento oftálmico)

4

Ciprofloxacin HCl (solución oftálmica)

2 ¨

tRACK40 Última actualización: 1 de octubre de 2019401139

1240

C1

Ciprofloxacin HCl

C1

Ciprofloxacin HCl

C1

Ciprofloxacin in D5W

C1

Ciprofloxacin

C1

Gatifloxacin

C1

Levofloxacin in D5W

C1

Levofloxacin

C1

Levofloxacin

C1

Levofloxacin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Levofloxacin

C1

Moxifloxacin HCl in NaCl

C1

Moxifloxacin HCl

C1

Moxifloxacin HCl

C1

Ofloxacin

C1

Ofloxacin

C1

Ofloxacin

B1

C1

Silver Sulfadiazine

C1

SSD

C1

Sulfacetamide Sodium

C1

Sulfacetamide Sodium

C1

Sulfadiazine

C1

Sulfamethoxazole-Trimethoprim

C1

Sulfamethoxazole-Trimethoprim

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ciprofloxacin HCl (100mg tableta oral de liberación inmediata)

3

Ciprofloxacin HCl (250mg tableta oral de liberación inmediata, 500mg tableta oral de liberación inmediata, 750mg tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Ciprofloxacin in D5W (200mg/100ml solución para inyección intravenosa)

4

Ciprofloxacin (suspensión oral reconstituida)

4

Gatifloxacin (solución oftálmica)

3

Levofloxacin in D5W (500mg/100ml solución para inyección intravenosa, 750mg/150ml solución para inyección intravenosa)

4

Levofloxacin (25mg/ml solución para inyección intravenosa)

4

Levofloxacin (0.5% solución oftálmica)

3

Levofloxacin (25mg/ml solución oral)

4

Levofloxacin (250mg tableta oral, 500mg tableta oral, 750mg tableta oral)

1 ¨

Moxifloxacin HCl in NaCl (solución para inyección intravenosa)

4

Moxifloxacin HCl (solución oftálmica)

4

Moxifloxacin HCl (tableta oral)

3

Ofloxacin (solución oftálmica)

2 ¨

Ofloxacin (tableta oral) 3

Ofloxacin (solución ótica)

3

Sulfonamidas

Silver Sulfadiazine (crema para uso externo)

3

SSD (crema para uso externo)

3

Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)

2 ¨

Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica)

2 ¨

Sulfadiazine (tableta oral)

4

Sulfamethoxazole-Trimethoprim (suspensión oral)

2 ¨

Sulfamethoxazole-Trimethoprim (tableta oral)

2 ¨

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4141

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

B1

C1

Demeclocycline HCl

C1

Doxy 100

C1

Doxycycline Hyclate

C1

Doxycycline Hyclate

C1

Doxycycline Monohydrate

C1

Doxycycline Monohydrate

C1

Doxycycline Monohydrate

C1

Minocycline HCl

C1

Minocycline HCl

C1

Tetracycline HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Vibramycin

A1

B1

C1

BRIVIACT

C1

BRIVIACT

C1

Epidiolex

C1

Levetiracetam ER

C1

Levetiracetam

C1

Levetiracetam

C1

Roweepra

C1

Roweepra XR

C1

Spritam

B1

C1

Celontin

C1

Ethosuximide

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Tetraciclinas

Demeclocycline HCl (tableta oral)

4

Doxy 100 (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Doxycycline Hyclate (cápsula oral)

3

Doxycycline Hyclate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 20mg tableta oral de liberación inmediata)

3

Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula oral, 50mg cápsula oral)

3

Doxycycline Monohydrate (suspensión oral reconstituida)

4

Doxycycline Monohydrate (100mg tableta oral, 50mg tableta oral, 75mg tableta oral)

3

Minocycline HCl (cápsula oral)

2 ¨

Minocycline HCl (tableta oral de liberación inmediata)

4

Tetracycline HCl (cápsula oral)

4

Vibramycin (50mg/ 5ml jarabe oral)

4

Antiepiléticos

Antiepiléticos, otros

BRIVIACT (solución oral)

5 PA; QL

BRIVIACT (tableta oral)

5 PA; QL

Epidiolex (solución oral)

5 PA

Levetiracetam ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Levetiracetam (solución oral)

2 ¨

Levetiracetam (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Roweepra (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Roweepra XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Spritam (tableta oral soluble de disolución inmediata)

4

Modificadores del canal de calcio

Celontin (cápsula oral)

4

Ethosuximide (cápsula oral)

3

tRACK42 Última actualización: 1 de octubre de 2019421341

1442

C1

Ethosuximide

C1

Zonisamide

B1

C1

Clobazam

C1

Clobazam

C1

Clobazam

C1

Diastat AcuDial

C1

Diastat Pediatric

C1

Gabapentin

C1

Gabapentin

C1

Gabapentin

C1

Phenobarbital

C1

Phenobarbital

C1

Primidone

C1

Sympazan

C1

Tiagabine HCl

C1

Valproic Acid

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Valproic Acid

C1

Vigabatrin

C1

Vigabatrin

C1

Vigadrone

B1

C1

Felbamate

C1

Felbamate

C1

Fycompa

C1

Fycompa

)C1

Lamotrigine

C1

Lamotrigine

C1

Topiramate

C1

Topiramate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ethosuximide (solución oral)

3

Zonisamide (cápsula oral)

2 ¨

Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)

Clobazam (2.5mg/ml suspensión oral)

5 PA; QL

Clobazam (10mg tableta oral)

4 PA; QL

Clobazam (20mg tableta oral)

5 PA; QL

Diastat AcuDial (gel rectal)

4

Diastat Pediatric (gel rectal)

4

Gabapentin (cápsula oral)

2 ¨

Gabapentin (250mg/ 5ml solución oral)

3

Gabapentin (tableta oral)

2 ¨

Phenobarbital (tónico oral)

2 ¨

Phenobarbital (tableta oral)

2 ¨

Primidone (tableta oral) 2 ¨

Sympazan (película oral)

5 PA; QL

Tiagabine HCl (tableta oral)

4

Valproic Acid (cápsula oral)

2 ¨

Valproic Acid (solución oral)

2 ¨

Vigabatrin (paquete oral)

5 PA; LA; QL

Vigabatrin (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Vigadrone (paquete oral)

5 PA; LA; QL

Reductores del glutamato

Felbamate (suspensión oral)

5

Felbamate (tableta oral)

4

Fycompa (suspensión oral)

5

Fycompa (tableta oral 5

Lamotrigine (100mg tableta oral de liberación inmediata, 150mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 25mg tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Lamotrigine (25mg tableta oral masticable, 5mg tableta oral masticable)

3

Topiramate (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación inmediata)

2 ¨

Topiramate (tableta oral)

2 ¨

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4343

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

B1

C1

Aptiom

C1

Banzel

C1

Banzel

C1

Carbamazepine ER

C1

Carbamazepine ER

C1

Carbamazepine

C1

Carbamazepine

C1

Carbamazepine

C1

Dilantin INFATABS

C1

Dilantin

C1

Epitol

C1

Oxcarbazepine

C1

Oxcarbazepine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Peganone

C1

Phenytek

C1

Phenytoin

C1

Phenytoin

C1

Phenytoin Sodium Extended

C1

Vimpat

C1

Vimpat

A1

B1

C1

Donepezil HCl

C1

Donepezil HCl ODT

C1

Galantamine Hydrobromide ER

C1

Galantamine Hydrobromide

C1

Galantamine Hydrobromide

C1

Rivastigmine Tartrate

C1

Rivastigmine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Agentes del canal de sodio

Aptiom (tableta oral) 5 QL

Banzel (suspensión oral)

5

Banzel (tableta oral) 5

Carbamazepine ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

3

Carbamazepine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

3

Carbamazepine (suspensión oral)

3

Carbamazepine (tableta oral de liberación inmediata)

3

Carbamazepine (tableta oral masticable)

3

Dilantin INFATABS (tableta oral masticable)

3

Dilantin (cápsula oral) 3

Epitol (tableta oral) 3

Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión oral)

4

Oxcarbazepine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral, 600mg tableta oral)

3

Peganone (tableta oral)

4

Phenytek (cápsula oral) 2 ¨

Phenytoin (suspensión oral)

2 ¨

Phenytoin (tableta oral masticable)

2 ¨

Phenytoin Sodium Extended (cápsula oral)

2 ¨

Vimpat (solución oral) 4 QL

Vimpat (tableta oral) 4 QL

Antidemenciales

Inhibidores de la colinesterasa

Donepezil HCl (tableta oral)

1 QL ¨

Donepezil HCl ODT (tableta oral dispersable)

2 QL ¨

Galantamine Hydrobromide ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Galantamine Hydrobromide (solución oral)

4 QL

Galantamine Hydrobromide (tableta oral)

4 QL

Rivastigmine Tartrate (cápsula oral)

3 QL

Rivastigmine (parche transdérmico 24 horas)

4 ST; QL

tRACK44 Última actualización: 1 de octubre de 2019441543

1644

B1

C1

Memantine HCl ER

C1

Memantine HCl

C1

Memantine HCl

C1

Memantine HCl Titration Pak

A1

B1

C1

Bupropion HCl SR

C1

Bupropion HCl XL

C1

Bupropion HCl

C1

Mirtazapine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Mirtazapine ODT

B1

C1

Emsam

C1

Marplan

C1

Phenelzine Sulfate

C1

Tranylcypromine Sulfate

B1

C1

Citalopram Hydrobromide

C1

Citalopram Hydrobromide

C1

Desvenlafaxine Succinate ER

C1

Escitalopram Oxalate

C1

Escitalopram Oxalate

C1

Fetzima

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)

Memantine HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

3 PA; QL

Memantine HCl (2mg/ ml solución oral)

4 PA; QL

Memantine HCl (10mg tableta oral, 5mg tableta oral)

2 PA; QL ¨

Memantine HCl Titration Pak (tableta oral)

3 PA

Antidepresivos

Antidepresivos, otros

Bupropion HCl SR (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

2 ¨

Bupropion HCl XL (150mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Bupropion HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Mirtazapine (tableta oral)

2 ¨

Mirtazapine ODT (tableta oral dispersable)

2 ¨

Inhibidores de la monoaminooxidasa

Emsam (parche transdérmico 24 horas)

5 QL

Marplan (tableta oral) 4

Phenelzine Sulfate (tableta oral)

3

Tranylcypromine Sulfate (tableta oral)

4

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)

Citalopram Hydrobromide (solución oral)

3

Citalopram Hydrobromide (tableta oral)

1 ¨

Desvenlafaxine Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)

3 QL

Escitalopram Oxalate (solución oral)

2 ¨

Escitalopram Oxalate (tableta oral)

1 ¨

Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4 ST; QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4545

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Fetzima Titration

C1

Fluoxetine HCl

C1

Fluoxetine HCl

C1

Fluoxetine HCl

C1

Fluvoxamine Maleate

C1

Maprotiline HCl a

C1

Nefazodone HCl

C1

Paroxetine HCl

C1

Paxil

C1

Sertraline HCl

C1

Sertraline HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Trazodone HCl

C1

Trazodone HCl

C1

Trintellix

C1

Venlafaxine HCl ER

C1

Venlafaxine HCl

C1

Viibryd

C1

Viibryd Starter Pack

B1

C1

Amitriptyline HCl

C1

Amoxapine

C1

Clomipramine HCl

C1

Desipramine HCl

C1

Doxepin HCl

C1

Doxepin HCl

C1

Imipramine HCl

C1

Imipramine Pamoate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Fetzima Titration (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)

4 ST

Fluoxetine HCl (10mg cápsula oral de liberación inmediata, 20mg cápsula oral de liberación inmediata, 40mg cápsula oral de liberación inmediata)

2 ¨

Fluoxetine HCl (90mg cápsula oral de liberación retardada)

4

Fluoxetine HCl (20mg/ 5ml solución oral)

2 ¨

Fluvoxamine Maleate (tableta oral)

3

Maprotiline HCl (tablet oral)

4

Nefazodone HCl (tableta oral)

4

Paroxetine HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Paxil (suspensión oral)

4

Sertraline HCl (concentrado oral)

4

Sertraline HCl (tableta oral)

1 ¨

Trazodone HCl (100mg tableta oral, 150mg tableta oral, 50mg tableta oral)

1 ¨

Trazodone HCl (300mg tableta oral)

2 ¨

Trintellix (tableta oral) 4 QL

Venlafaxine HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Venlafaxine HCl (tableta oral de liberación inmediata)

3

Viibryd (tableta oral) 4 QL

Viibryd Starter Pack (kit oral)

4 QL

Tricíclicos

Amitriptyline HCl (tableta oral)

4

Amoxapine (tableta oral)

3

Clomipramine HCl (cápsula oral)

4

Desipramine HCl (tableta oral)

3

Doxepin HCl (cápsula oral)

3

Doxepin HCl (concentrado oral)

3

Imipramine HCl (tablet oral)

a 4

Imipramine Pamoate (cápsula oral)

4

tRACK46 Última actualización: 1 de octubre de 2019461745

1846

C1

Nortriptyline HCl

C1

Nortriptyline HCl

C1

Protriptyline HCl

C1

Trimipramine Maleate

A1

B1

C1

Compro

C1

Hydroxyzine Pamoate

C1

Meclizine HCl

C1

Metoclopramide HCl

C1

Metoclopramide HCl

C1

Perphenazine

C1

Prochlorperazine Maleate

C1

Prochlorperazine

C1

Scopolamine

C1

Transderm-Scop

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Aprepitant

C1

Cesamet

C1

Dronabinol

C1

Granisetron HCl

C1

Ondansetron HCl

C1

Ondansetron HCl

C1

Ondansetron ODT

C1

Sancuso

A1

B1

C1

Abelcet

C1

AmBisome

)C1

Amphotericin B

C1

Ciclopirox

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Nortriptyline HCl (cápsula oral)

2 ¨

Nortriptyline HCl (solución oral)

2 ¨

Protriptyline HCl (tableta oral)

4

Trimipramine Maleate (cápsula oral)

4

Antieméticos

Antieméticos, otros

Compro (supositorio rectal)

4

Hydroxyzine Pamoate (cápsula oral)

3

Meclizine HCl (tableta oral)

2 ¨

Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral)

2 ¨

Metoclopramide HCl (tableta oral)

1 ¨

Perphenazine (tableta oral)

4

Prochlorperazine Maleate (tableta oral)

2 ¨

Prochlorperazine (supositorio rectal)

4

Scopolamine (parche transdérmico 72 horas)

4

Transderm-Scop (1.5mg) (parche transdérmico 72 horas)

4

Adyuvantes para terapia emetogénica

Aprepitant (paquete de tratamiento oral, cápsula oral)

4 PA

Cesamet (1mg cápsula oral)

5 PA

Dronabinol (cápsula oral)

4 PA

Granisetron HCl (tableta oral)

4 B/D, PA; QL

Ondansetron HCl (solución oral)

4 B/D, PA

Ondansetron HCl (tableta oral)

2 B/D, PA ¨

Ondansetron ODT (tableta oral dispersable)

2 B/D, PA ¨

Sancuso (parche transdérmico)

5

Antimicóticos

Antimicóticos

Abelcet (suspensión para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

AmBisome (suspensión reconstituida para inyección intravenosa

5 B/D, PA

Amphotericin B (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Ciclopirox (gel para uso externo)

3

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4747

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Ciclopirox

C1

Ciclopirox

C1

Ciclopirox Olamine

C1

Ciclopirox Olamine

C1

Clotrimazole

C1

Clotrimazole

C1

Clotrimazole

C1

Econazole Nitrate

C1

Eraxis

C1

Eraxis

)C1

Exelderm

C1

Exelderm

C1

Fluconazole in Sodium Chloride

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Fluconazole

C1

Fluconazole

C1

Flucytosine

C1

Griseofulvin Microsize

C1

Griseofulvin Microsize

C1

Griseofulvin Ultramicrosize

C1

Itraconazole

C1

Itraconazole

C1

Jublia

C1

Ketoconazole

C1

Ketoconazole

C1

Ketoconazole

C1

Mentax

C1

Miconazole 3

C1

Mycamine

)

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ciclopirox (champú para uso externo)

3

Ciclopirox (solución para uso externo)

3

Ciclopirox Olamine (crema para uso externo)

3

Ciclopirox Olamine (suspensión para uso externo)

3

Clotrimazole (crema para uso externo)

2 ¨

Clotrimazole (solución para uso externo)

2 ¨

Clotrimazole (pastillas para chupar para la boca/garganta)

2 ¨

Econazole Nitrate (crema para uso externo)

4 QL

Eraxis (100mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Eraxis (50mg solución reconstituida para inyección intravenosa

4

Exelderm (crema para uso externo)

4

Exelderm (solución para uso externo)

4

Fluconazole in Sodium Chloride (solución para inyección intravenosa)

4

Fluconazole (suspensión oral reconstituida)

2 ¨

Fluconazole (tableta oral)

2 ¨

Flucytosine (cápsula oral)

5

Griseofulvin Microsize (suspensión oral)

4

Griseofulvin Microsize (tableta oral)

4

Griseofulvin Ultramicrosize (tableta oral)

4

Itraconazole (cápsula oral)

4 PA; QL

Itraconazole (solución oral)

5 PA

Jublia (solución para uso externo)

4

Ketoconazole (crema para uso externo)

2 QL ¨

Ketoconazole (champú para uso externo)

2 ¨

Ketoconazole (tableta oral)

2 ¨

Mentax (crema para uso externo)

4

Miconazole 3 (supositorio vaginal)

3

Mycamine (solución reconstituida para inyección intravenosa

5

tRACK48 Última actualización: 1 de octubre de 2019481947

2048

C1

Naftifine HCl

C1

Naftin

C1

Natacyn

C1

Noxafil

C1

Noxafil

C1

Nyamyc

C1

Nystatin

C1

Nystatin

C1

Nystatin

C1

Nystatin

C1

Nystatin

C1

Nystop

C1

Terbinafine HCl

C1

Terconazole

C1

Terconazole

C1

Voriconazole

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Voriconazole

C1

Voriconazole

A1

B1

C1

Allopurinol

C1

Colchicine

C1

Colchicine

C1

Colcrys

C1

Febuxostat

C1

Probenecid

C1

Probenecid-Colchicine

A1

B1

C1

Dihydroergotamine Mesylate

C1

Ergotamine-Caffeine

C1

Migergot

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Naftifine HCl (crema para uso externo)

4

Naftin (gel para uso externo)

4

Natacyn (suspensión oftálmica)

4

Noxafil (suspensión oral)

5 QL

Noxafil (tableta oral de liberación retardada)

5 PA; QL

Nyamyc (polvo para uso externo)

2 ¨

Nystatin (crema para uso externo)

2 ¨

Nystatin (ungüento para uso externo)

2 ¨

Nystatin (polvo para uso externo)

2 ¨

Nystatin (suspensión para la boca/garganta)

2 ¨

Nystatin (tableta oral) 2 ¨

Nystop (polvo para uso externo)

2 ¨

Terbinafine HCl (tableta oral)

2 ¨

Terconazole (crema vaginal)

3

Terconazole (supositorio vaginal)

3

Voriconazole (solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Voriconazole (suspensión oral reconstituida)

5

Voriconazole (tableta oral)

4

Antigotosos

Antigotosos

Allopurinol (tableta oral)

1 ¨

Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalente a la marca Mitigare)

3 QL

Colchicine (0.6mg tableta oral) (equivalente a la marca Colcrys)

3 QL

Colcrys (tableta oral) 3 QL

Febuxostat (tableta oral)

3 ST

Probenecid (tableta oral)

2 ¨

Probenecid-Colchicine (tableta oral)

2 ¨

Antimigrañosos

Alcaloides de ergotamina

Dihydroergotamine Mesylate (solución nasal)

5

Ergotamine-Caffeine (tableta oral)

3

Migergot (supositorio rectal)

5

Preservativo

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 4949

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Aimovig

C1

Timolol Maleate

B1

C1

Naratriptan HCl

C1

Rizatriptan Benzoate

C1

Rizatriptan Benzoate ODT

C1

Sumatriptan

C1

Sumatriptan Succinate

C1

Sumatriptan Succinate Refill

C1

Sumatriptan Succinate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Sumatriptan Succinate

C1

Sumatriptan Succinate

C1

Sumatriptan Succinate

A1

B1

C1

Guanidine HCl

C1

Pyridostigmine Bromide ER

C1

Pyridostigmine Bromide

C1

Pyridostigmine Bromide

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Aimovig (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

4 PA; QL

Timolol Maleate (tableta oral)

3

Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d

Naratriptan HCl (tableta oral)

3 QL

Rizatriptan Benzoate (tableta oral)

3 QL

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral dispersable)

3 QL

Sumatriptan (solución nasal)

4 QL

Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)

2 QL ¨

Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)

4 QL

Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5m autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)

l

4 QL

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Antimiasténicos

Parasimpaticomiméticos

Guanidine HCl (tableta oral)

3

Pyridostigmine Bromide ER (tableta oral de liberación prolongada)

4

Pyridostigmine Bromide (solución oral)

5

Pyridostigmine Bromide (60mg tableta oral de liberación inmediata)

3

tRACK50 Última actualización: 1 de octubre de 2019502149

2250

A1

B1

C1

Dapsone

C1

Rifabutin

B1

C1

Ethambutol HCl

C1

Isoniazid

C1

Isoniazid

C1

Paser

C1

Priftin

C1

Pyrazinamide

C1

Rifampin

C1

Rifampin

C1

Rifater

C1

Sirturo

C1

Trecator

A1

B1

C1

Cyclophosphamide

C1

Gleostine

C1

Gleostine

C1

Leukeran

C1

Matulane

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Valchlor

B1

C1

Abiraterone Acetate

C1

Bicalutamide

C1

Erleada

C1

Flutamide

C1

Nilutamide

C1

Nubeqa

C1

Xtandi

B1

C1

Pomalyst

C1

Revlimid

C1

Thalomid

B1

C1

Emcyt

C1

Soltamox

C1

Tamoxifen Citrate

C1

Toremifene Citrate

B1

C1

Droxia

C1

Hydroxyurea

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Antimicobacterianos

Antimicobacterianos, otros

Dapsone (tableta oral) 3

Rifabutin (cápsula oral) 4

Antituberculosos

Ethambutol HCl (tableta oral)

3

Isoniazid (jarabe oral) 4

Isoniazid (tableta oral) 2 ¨

Paser (paquete oral) 4

Priftin (tableta oral) 4

Pyrazinamide (tableta oral)

4

Rifampin (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Rifampin (cápsula oral) 3

Rifater (tableta oral) 5

Sirturo (tableta oral) 5 PA; LA

Trecator (tableta oral) 4

Antineoplásicos

Alquilantes

Cyclophosphamide (cápsula oral)

4 B/D, PA

Gleostine (100mg cápsula oral)

5

Gleostine (10mg cápsula oral, 40mg cápsula oral)

3

Leukeran (tableta oral)

5

Matulane (cápsula oral)

5 LA

Valchlor (gel para uso externo)

5 PA; LA

Antiandrógenos

Abiraterone Acetate (tableta oral)

5 PA; QL

Bicalutamide (tableta oral)

2 ¨

Erleada (tableta oral) 5 PA; QL

Flutamide (cápsula oral)

3

Nilutamide (tableta oral)

5

Nubeqa (tableta oral) 5 PA; QL

Xtandi (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Antiangiogénicos

Pomalyst (cápsula oral)

5 PA; QL

Revlimid (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Thalomid (cápsula oral)

5 PA; QL

Antiestrógenos/modificadores

Emcyt (cápsula oral) 5

Soltamox (solución oral)

5

Tamoxifen Citrate (tableta oral)

2 ¨

Toremifene Citrate (tableta oral)

5

Antimetabólicos

Droxia (cápsula oral) 4

Hydroxyurea (cápsula oral)

2 ¨

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5151

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Mercaptopurine

C1

Purixan

C1

Tabloid

C1

Xpovio

C1

Xpovio

C1

Xpovio

C1

Xpovio

B1

C1

Copiktra

C1

Inrebic

C1

Kisqali

C1

Kisqali

C1

Kisqali

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Kisqali Femara

C1

Kisqali Femara

C1

Kisqali Femara

C1

Leucovorin Calcium

C1

Leucovorin Calcium

C1

Lonsurf

C1

Lorbrena

C1

Ninlaro

C1

Piqray

C1

Piqray

C1

Piqray

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Mercaptopurine (tableta oral)

3

Purixan (suspensión oral)

5 PA

Tabloid (tableta oral) 4 PA

Xpovio (100mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Antineoplásicos, otros

Copiktra (cápsula oral)

5 PA; QL

Inrebic (cápsula oral) 5 PA; QL

Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)

5 PA; QL

Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)

5 PA; QL

Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)

5 PA; QL

Kisqali Femara (400mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Kisqali Femara (600mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Kisqali Femara (200mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Leucovorin Calcium (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 5mg tableta oral)

3

Leucovorin Calcium (25mg tableta oral)

4

Lonsurf (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Lorbrena (tableta oral) 5 PA; QL

Ninlaro (cápsula oral) 5 PA; QL

Piqray (200mg dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Piqray (250mg dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Piqray (300mg dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

tRACK52 Última actualización: 1 de octubre de 2019522351

2452

C1

Synribo

C1

Verzenio

C1

Zolinza

B1

C1

Anastrozole

C1

Exemestane

C1

Letrozole

B1

C1

Balversa

C1

Rubraca

C1

Talzenna

C1

Zejula

B1

C1

Afinitor Disperz

C1

Afinitor

C1

Alecensa

C1

Alunbrig

C1

Alunbrig

C1

Bosulif

C1

Braftovi

C1

Cabometyx

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Calquence

C1

Caprelsa

C1

Cometriq

C1

Cometriq

C1

Cometriq

s

C1

Cotellic

C1

Daurismo

C1

Erivedge

C1

Erlotinib HCl

C1

Farydak

C1

Gilotrif

C1

Ibrance

C1

Iclusig

C1

IDHIFA

C1

Imatinib Mesylate

C1

Imbruvica

C1

Imbruvica

C1

Inlyta

C1

Iressa

C1

Jakafi

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Synribo (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Verzenio (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Zolinza (cápsula oral) 5 PA

Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación

Anastrozole (tableta oral)

1 ¨

Exemestane (tableta oral)

4

Letrozole (tableta oral) 2 ¨

Inhibidores de enzimas

Balversa (tableta oral) 5 PA; QL

Rubraca (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Talzenna (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Zejula (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Inhibidores de la diana molecular

Afinitor Disperz (tableta oral soluble)

5 PA

Afinitor (tableta oral) 5 PA

Alecensa (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Alunbrig (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA; QL

Bosulif (tableta oral) 5 PA; QL

Braftovi (cápsula oral) 5 PA

Cabometyx (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Calquence (cápsula oral)

5 PA; QL

Caprelsa (tableta oral) 5 PA; LA

Cometriq (100mg dosis diaria) (kit oral)

5 PA; LA

Cometriq (140mg dosis diaria) (kit oral)

5 PA; LA

Cometriq (60mg dosi diaria) (kit oral)

5 PA; LA

Cotellic (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Daurismo (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Erivedge (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Erlotinib HCl (tableta oral)

5 PA; QL

Farydak (cápsula oral) 5 PA

Gilotrif (tableta oral) 5 PA; LA

Ibrance (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Iclusig (tableta oral) 5 PA; LA; QL

IDHIFA (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Imatinib Mesylate (tableta oral)

5 PA; QL

Imbruvica (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Imbruvica (tableta oral)

5 PA; QL

Inlyta (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Iressa (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Jakafi (tableta oral) 5 PA; LA; QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5353

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Lenvima 10MG Daily Dose

C1

Lenvima 12MG Daily Dose

C1

Lenvima 14MG Daily Dose

C1

Lenvima 18MG Daily Dose

C1

Lenvima 20MG Daily Dose

C1

Lenvima 24MG Daily Dose

C1

Lenvima 4MG Daily Dose

C1

Lenvima 8MG Daily Dose

C1

Lynparza

C1

Mekinist

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Mektovi

C1

Nerlynx

C1

Nexavar

C1

Odomzo

C1

Rydapt

C1

Sprycel

C1

Stivarga

C1

Sutent

C1

Tafinlar

C1

Tagrisso

C1

Tasigna

C1

Tibsovo

C1

Turalio

C1

Tykerb

C1

Venclexta

C1

Venclexta

C1

Venclexta Starting Pack

C1

Vitrakvi

C1

Vitrakvi

C1

Vizimpro

C1

Votrient

C1

Xalkori

C1

Xospata

C1

Zelboraf

C1

Zydelig

C1

Zykadia

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Lenvima 10mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 12mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 14mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 18mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 20mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 24mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 4mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 8MG Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lynparza (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Mekinist (tableta oral) 5 PA; LA

Mektovi (tableta oral) 5 PA

Nerlynx (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Nexavar (tableta oral) 5 PA; LA

Odomzo (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Rydapt (cápsula oral) 5 PA; QL

Sprycel (tableta oral) 5 PA; QL

Stivarga (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Sutent (cápsula oral) 5 PA; QL

Tafinlar (cápsula oral) 5 PA; LA

Tagrisso (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Tasigna (cápsula oral) 5 PA; QL

Tibsovo (tableta oral) 5 PA; QL

Turalio (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Tykerb (tableta oral) 5 PA; LA

Venclexta (100mg tableta oral, 50mg tableta oral)

5 PA; LA; QL

Venclexta (10mg tableta oral)

3 PA; LA; QL

Venclexta Starting Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Vitrakvi (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Vitrakvi (solución oral) 5 PA; LA; QL

Vizimpro (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Votrient (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Xalkori (cápsula oral) 5 PA; LA

Xospata (tableta oral) 5 PA; QL

Zelboraf (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Zydelig (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Zykadia (cápsula oral) 5 PA; QL

tRACK54 Última actualización: 1 de octubre de 2019542553

2654

C1

Zykadia

B1

C1

Bexarotene

C1

Panretin

C1

Targretin

C1

Tretinoin

B1

C1

Mesnex

A1

B1

C1

Albendazole

C1

Ivermectin

C1

Praziquantel

B1

C1

Alinia

C1

Alinia

C1

Atovaquone

C1

Atovaquone-Proguanil HCl

C1

Benznidazole

C1

Chloroquine Phosphate

C1

Coartem

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

DARAPRIM

C1

Hydroxychloroquine Sulfate

C1

Mefloquine HCl

C1

Nebupent

C1

PENTAM 300

C1

Primaquine Phosphate

C1

Quinine Sulfate

B1

C1

Eurax

C1

Eurax

o

C1

Lindane

C1

Malathion

C1

Permethrin

A1

B1

C1

Benztropine Mesylate

C1

Trihexyphenidyl HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Zykadia (tableta oral) 5 PA; QL

Retinoides

Bexarotene (cápsula oral)

5 PA

Panretin (gel para uso externo)

5

Targretin (gel para uso externo)

5 PA

Tretinoin (cápsula oral) 5

Medicamentos complementarios en el tratamiento

Mesnex (tableta oral) 5

Antiparasitarios

Antihelmínticos

Albendazole (tableta oral)

5 QL

Ivermectin (tableta oral) 3

Praziquantel (tableta oral)

4

Antiprotozoarios

Alinia (suspensión oral reconstituida)

5

Alinia (tableta oral) 5

Atovaquone (suspensión oral)

5

Atovaquone-Proguanil HCl (tableta oral)

3

Benznidazole (tableta oral)

4

Chloroquine Phosphate (tableta oral)

2 ¨

Coartem (tableta oral) 4

DARAPRIM (tableta oral)

5

Hydroxychloroquine Sulfate (tableta oral)

2 ¨

Mefloquine HCl (tablet oral)

a 2 ¨

Nebupent (solución reconstituida para inhalación)

4 B/D, PA; QL

PENTAM 300 (solución reconstituida para inyección)

4

Primaquine Phosphate (tableta oral)

4

Quinine Sulfate (cápsula oral)

4 PA

Pediculicidas/escabicidas

Eurax (crema para uso externo)

4

Eurax (loción para us externo)

4

Lindane (champú para uso externo)

4

Malathion (loción para uso externo)

4

Permethrin (crema para uso externo)

3

Antiparkinsonianos

Anticolinérgicos

Benztropine Mesylate (tableta oral)

2 ¨

Trihexyphenidyl HCl (tónico oral)

2 ¨

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5555

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Trihexyphenidyl HCl

B1

C1

Amantadine HCl

C1

Amantadine HCl

C1

Amantadine HCl

C1

Entacapone

C1

Tolcapone

B1

C1

Apokyn

C1

Bromocriptine Mesylate

C1

Bromocriptine Mesylate

C1

Neupro

C1

Pramipexole Dihydrochloride

C1

Ropinirole HCl

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Carbidopa

C1

Carbidopa-Levodopa ER

C1

Carbidopa-Levodopa

C1

Carbidopa-Levodopa ODT

C1

Carbidopa-Levodopa-Entacapone

C1

Rytary

B1

C1

Rasagiline Mesylate

C1

Selegiline HCl

C1

Selegiline HCl

C1

Zelapar

A1

B1

C1

Chlorpromazine HCl

C1

Fluphenazine Decanoate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Trihexyphenidyl HCl (tableta oral)

2 ¨

Antiparkinsonianos, otros

Amantadine HCl (cápsula oral)

3

Amantadine HCl (jarabe oral)

2 ¨

Amantadine HCl (tableta oral)

3

Entacapone (tableta oral)

4

Tolcapone (tableta oral)

5 QL

Agonistas dopaminérgicos

Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

Bromocriptine Mesylate (cápsula oral)

3

Bromocriptine Mesylate (tableta oral)

3

Neupro (parche transdérmico 24 horas)

4

Pramipexole Dihydrochloride (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Ropinirole HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos

Carbidopa (tableta oral)

4

Carbidopa-Levodopa ER (tableta oral de liberación prolongada)

1 ¨

Carbidopa-Levodopa (tableta oral de liberación inmediata)

1 ¨

Carbidopa-Levodopa ODT (tableta oral dispersable)

2 ¨

Carbidopa-Levodopa-Entacapone (tableta oral)

4

Rytary (cápsula oral de liberación prolongada)

4 ST

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)

Rasagiline Mesylate (tableta oral)

4

Selegiline HCl (cápsula oral)

3

Selegiline HCl (tableta oral)

3

Zelapar (tableta oral dispersable)

5

Antipsicóticos

1.ª generación/típicos

Chlorpromazine HCl (tableta oral)

4

Fluphenazine Decanoate (solución para inyección)

4

tRACK56 Última actualización: 1 de octubre de 2019562755

2856

C1

Fluphenazine HCl

C1

Fluphenazine HCl

C1

Fluphenazine HCl

C1

Fluphenazine HCl

C1

Haloperidol Decanoate

C1

Haloperidol Lactate

C1

Haloperidol Lactate

C1

Haloperidol

C1

Loxapine Succinate

C1

Molindone HCl

C1

Pimozide

C1

Thioridazine HCl

C1

Thiothixene

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Trifluoperazine HCl

B1

C1

Abilify Maintena

C1

Abilify Maintena

C1

Aripiprazole

C1

Aripiprazole

C1

Aripiprazole ODT

C1

Aristada Initio

C1

Aristada

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Fluphenazine HCl (2.5mg/ml solución para inyección)

4

Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado oral)

3

Fluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico oral)

4

Fluphenazine HCl (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)

2 ¨

Haloperidol Decanoate (solución para inyección intramuscular)

4

Haloperidol Lactate (solución para inyección)

4

Haloperidol Lactate (concentrado oral)

2 ¨

Haloperidol (tableta oral)

2 ¨

Loxapine Succinate (cápsula oral)

2 ¨

Molindone HCl (tableta oral)

4

Pimozide (tableta oral) 4

Thioridazine HCl (tableta oral)

3

Thiothixene (cápsula oral)

3

Trifluoperazine HCl (tableta oral)

3

2.ª generación/atípicos

Abilify Maintena (jeringa precargada para inyección intramuscular)

5

Abilify Maintena (suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)

5

Aripiprazole (1mg/ml solución oral)

4 QL

Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral)

3 QL

Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable)

5 QL

Aristada Initio (jeringa precargada para inyección intramuscular)

5

Aristada (jeringa precargada para inyección intramuscular)

5

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5757

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Fanapt

C1

Fanapt

C1

Fanapt Titration Pack

C1

Geodon

C1

Invega Sustenna

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Invega Sustenna

C1

Invega Trinza

C1

Latuda

C1

Nuplazid

C1

Nuplazid

C1

Olanzapine

C1

Olanzapine

C1

Olanzapine ODT

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Fanapt (10mg tableta oral, 12mg tableta oral, 4mg tableta oral, 6mg tableta oral, 8mg tableta oral)

5 ST; QL

Fanapt (1mg tableta oral, 2mg tableta oral)

4 ST; QL

Fanapt Titration Pack (tableta oral)

4 ST

Geodon (solución reconstituida para inyección intramuscular)

4

Invega Sustenna (117mg/0.75ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 156mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 234mg/1.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 78mg/ 0.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

5

Invega Sustenna (39mg/0.25ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

4

Invega Trinza (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

5

Latuda (tableta oral) 5 QL

Nuplazid (cápsula oral)

5 PA; QL

Nuplazid (tableta oral) 5 PA; QL

Olanzapine (10mg solución reconstituida para inyección intramuscular)

4

Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mg tableta oral)

2 QL ¨

Olanzapine ODT (10m tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable, 20mg tableta oral dispersable, 5mg tableta oral dispersable)

g

4 QL

tRACK58 Última actualización: 1 de octubre de 2019582957

3058

C1

Paliperidone ER

C1

Perseris

C1

Quetiapine Fumarate ER

C1

Quetiapine Fumarate

C1

Rexulti

C1

Risperdal Consta

C1

Risperdal Consta

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Risperidone

C1

Risperidone

C1

Risperidone ODT

C1

Saphris

C1

Vraylar

C1

Vraylar

C1

Ziprasidone HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Paliperidone ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Perseris (jeringa precargada para inyección subcutánea)

5

Quetiapine Fumarate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Quetiapine Fumarate (tableta oral de liberación inmediata)

2 QL ¨

Rexulti (tableta oral) 5 QL

Risperdal Consta (12.5mg suspensión reconstituida para inyección intramuscular, 25mg suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

4

Risperdal Consta (37.5mg suspensión reconstituida para inyección intramuscular, 50mg suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

5

Risperidone (1mg/ml solución oral)

4

Risperidone (0.25mg tableta oral, 0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 3mg tableta oral, 4mg tableta oral)

2 ¨

Risperidone ODT (0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg tableta oral dispersable, 3mg tableta oral dispersable, 4mg tableta oral dispersable)

4

Saphris (tableta sublingual)

5 QL

Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg cápsula oral, 6mg cápsula oral)

5 ST; QL

Vraylar (cápsula oral, paquete de tratamiento)

4 ST

Ziprasidone HCl (cápsula oral)

3 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 5959

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Zyprexa Relprevv

B1

C1

Clozapine

C1

Clozapine ODT g

C1

Versacloz

A1

B1

C1

Valganciclovir HCl

C1

Valganciclovir HCl

C1

Zirgan

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Adefovir Dipivoxil

C1

Baraclude

C1

Entecavir

C1

Epivir HBV

C1

Lamivudine

C1

Vemlidy

B1

C1

Intron A

C1

Intron A

C1

Pegasys ProClick

C1

Pegasys

C1

Ribasphere

C1

Ribavirin

C1

Sylatron

B1

C1

Epclusa

C1

Mavyret

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Zyprexa Relprevv (210mg suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

4

Resistentes al tratamiento

Clozapine (100mg tableta oral, 200mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)

3

Clozapine ODT (100m tableta oral dispersable, 12.5mg tableta oral dispersable, 150mg tableta oral dispersable, 200mg tableta oral dispersable, 25mg tableta oral dispersable)

4 QL

Versacloz (suspensión oral)

5

Antivirales

Anticitomegalovirus (CMV)

Valganciclovir HCl (solución oral reconstituida)

5 QL

Valganciclovir HCl (tableta oral)

5 QL

Zirgan (gel oftálmico) 4

Antihepatitis B (HBV)

Adefovir Dipivoxil (tableta oral)

5

Baraclude (solución oral)

4

Entecavir (tableta oral) 4

Epivir HBV (solución oral)

4

Lamivudine (100mg tableta oral)

3

Vemlidy (tableta oral) 5 QL

Antihepatitis C (HCV), otros agentes

Intron A (solución para inyección)

5 PA; LA

Intron A (solución reconstituida para inyección)

5 PA; LA

Pegasys ProClick (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Pegasys (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Ribasphere (600mg tableta oral)

3

Ribavirin (tableta oral) 3

Sylatron (kit para inyección subcutánea)

5 PA

Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directa

Epclusa (tableta oral) 5 PA; QL

Mavyret (tableta oral) 5 PA; QL

tRACK60 Última actualización: 1 de octubre de 2019603159

3260

C1

Sofosbuvir-Velpatasvir

C1

Sovaldi

C1

Vosevi

B1

C1

Acyclovir

C1

Acyclovir

C1

Acyclovir

C1

Acyclovir

C1

Acyclovir Sodium

C1

Denavir

C1

Famciclovir

C1

Trifluridine

C1

Valacyclovir HCl

B1

C1

Dovato

C1

Genvoya

C1

Isentress HD

C1

Isentress

C1

Isentress

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Isentress

C1

Isentress

C1

Stribild

C1

Tivicay

C1

Tivicay

C1

Triumeq

C1

Tybost

B1

C1

Atripla

C1

Complera

C1

Delstrigo

C1

Edurant

C1

Efavirenz

C1

Efavirenz

C1

Intelence

C1

Intelence

C1

Juluca

C1

Nevirapine ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Sofosbuvir-Velpatasvir (tableta oral)

5 PA; QL

Sovaldi (tableta oral) 5 PA; QL

Vosevi (tableta oral) 5 PA; QL

Antiherpéticos

Acyclovir (ungüento para uso externo)

4 QL

Acyclovir (cápsula oral) 2 ¨

Acyclovir (suspensión oral)

3

Acyclovir (tableta oral) 1 ¨

Acyclovir Sodium (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Denavir (crema para uso externo)

5 QL

Famciclovir (tableta oral)

3 QL

Trifluridine (solución oftálmica)

3

Valacyclovir HCl (tableta oral)

3 QL

Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)

Dovato (tableta oral) 5 QL

Genvoya (tableta oral) 5 QL

Isentress HD (tableta oral)

5 QL

Isentress (paquete oral)

4 QL

Isentress (tableta oral) 5 QL

Isentress (100mg tableta oral masticable)

5 QL

Isentress (25mg tableta oral masticable)

3 QL

Stribild (tableta oral) 5 QL

Tivicay (10mg tableta oral)

4 QL

Tivicay (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)

5 QL

Triumeq (tableta oral) 5 QL

Tybost (tableta oral) 4 QL

Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)

Atripla (tableta oral) 5 QL

Complera (tableta oral)

5 QL

Delstrigo (tableta oral) 5 QL

Edurant (tableta oral) 5 QL

Efavirenz (cápsula oral) 4 QL

Efavirenz (tableta oral) 5 QL

Intelence (100mg tableta oral, 200mg tableta oral)

5 QL

Intelence (25mg tableta oral)

4 QL

Juluca (tableta oral) 5 QL

Nevirapine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6161

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Nevirapine

C1

Nevirapine

C1

Odefsey

C1

Pifeltro

C1

Rescriptor

C1

Symfi Lo

C1

Symfi

B1

C1

Abacavir Sulfate

C1

Abacavir Sulfate

C1

Abacavir Sulfate-Lamivudine

C1

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine

C1

Biktarvy

C1

Cimduo

C1

Descovy

C1

Didanosine

C1

Emtriva

C1

Emtriva

)C1

Lamivudine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Lamivudine

C1

Lamivudine-Zidovudine

C1

Stavudine

C1

Tenofovir Disoproxil Fumarate

C1

Truvada

C1

Videx EC

C1

Videx

C1

Viread

C1

Viread

C1

Zidovudine

C1

Zidovudine

C1

Zidovudine

B1

C1

Fuzeon

C1

Selzentry

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Nevirapine (suspensión oral)

4 QL

Nevirapine (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Odefsey (tableta oral) 5 QL

Pifeltro (tableta oral) 5 QL

Rescriptor (tableta oral)

4 QL

Symfi Lo (tableta oral) 5 QL

Symfi (tableta oral) 5 QL

Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)

Abacavir Sulfate (solución oral)

4 QL

Abacavir Sulfate (tableta oral)

4 QL

Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral)

4 QL

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

5 QL

Biktarvy (tableta oral) 5 QL

Cimduo (tableta oral) 5 QL

Descovy (tableta oral) 5 QL

Didanosine (cápsula oral de liberación retardada)

3 QL

Emtriva (cápsula oral) 4 QL

Emtriva (solución oral 4 QL

Lamivudine (10mg/ml solución oral)

3 QL

Lamivudine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)

3 QL

Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

4 QL

Stavudine (cápsula oral)

3 QL

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)

4 QL

Truvada (tableta oral) 5 QL

Videx EC (125mg cápsula oral de liberación retardada)

4 QL

Videx (solución oral reconstituida)

4 QL

Viread (polvo oral) 5 QL

Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta oral, 250mg tableta oral)

5 QL

Zidovudine (cápsula oral)

3 QL

Zidovudine (jarabe oral)

3 QL

Zidovudine (tableta oral)

3 QL

Antirretrovirales, otros

Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 QL

Selzentry (solución oral)

5 QL

tRACK62 Última actualización: 1 de octubre de 2019623361

3462

C1

Selzentry

C1

Selzentry

B1

C1

Aptivus

C1

Aptivus

C1

Atazanavir Sulfate

C1

Crixivan

C1

Evotaz

C1

Fosamprenavir Calcium

C1

Invirase

C1

Kaletra

C1

Kaletra

C1

Lexiva

C1

Lopinavir-Ritonavir

C1

Norvir

C1

Norvir

C1

Prezcobix

C1

Prezista

C1

Prezista

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Prezista

C1

Reyataz

C1

Ritonavir

C1

Symtuza

C1

Viracept

B1

C1

Oseltamivir Phosphate

C1

Oseltamivir Phosphate

C1

Relenza Diskhaler

C1

Rimantadine HCl

C1

Xofluza

A1

B1

C1

Buspirone HCl

C1

Hydroxyzine HCl

C1

Hydroxyzine HCl

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Selzentry (150mg tableta oral, 300mg tableta oral, 75mg tableta oral)

5 QL

Selzentry (25mg tableta oral)

3 QL

Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasa

Aptivus (cápsula oral) 5 QL

Aptivus (solución oral) 5 QL

Atazanavir Sulfate (cápsula oral)

5 QL

Crixivan (cápsula oral) 3 QL

Evotaz (tableta oral) 5 QL

Fosamprenavir Calcium (tableta oral)

5 QL

Invirase (tableta oral) 5 QL

Kaletra (100-25mg tableta oral)

4 QL

Kaletra (200-50mg tableta oral)

5 QL

Lexiva (suspensión oral)

4 QL

Lopinavir-Ritonavir (solución oral)

4 QL

Norvir (paquete oral) 4 QL

Norvir (solución oral) 4 QL

Prezcobix (tableta oral)

5 QL

Prezista (suspensión oral)

5 QL

Prezista (150mg tableta oral, 75mg tableta oral)

4 QL

Prezista (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

5 QL

Reyataz (paquete oral)

5 QL

Ritonavir (tableta oral) 3 QL

Symtuza (tableta oral) 5 QL

Viracept (tableta oral) 5 QL

Antigripales

Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)

3 QL

Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)

3 QL

Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Rimantadine HCl (tableta oral)

4

Xofluza (tableta oral, paquete de tratamiento)

3 QL

Ansiolíticos

Ansiolíticos, otros

Buspirone HCl (tableta oral)

2 ¨

Hydroxyzine HCl (jarabe oral)

3

Hydroxyzine HCl (tableta oral)

3

Benzodiacepinas

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6363

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Alprazolam

C1

Chlordiazepoxide HCl

C1

Clonazepam

C1

Clonazepam ODT

C1

Clorazepate Dipotassium

C1

Diazepam Intensol

C1

Diazepam

C1

Diazepam

C1

Lorazepam

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Lorazepam

A1

B1

C1

Divalproex Sodium ER

C1

Divalproex Sodium

C1

Divalproex Sodium

C1

Lithium Carbonate ER

C1

Lithium Carbonate

C1

Lithium Carbonate

C1

Lithium

A1

B1

C1

Acarbose

C1

Bydureon BCise

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Alprazolam (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL ¨

Chlordiazepoxide HCl (cápsula oral)

2 ¨

Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral)

2 QL ¨

Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg tableta oral dispersable)

4 QL

Clorazepate Dipotassium (tableta oral)

3 QL

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)

2 QL ¨

Diazepam (5mg/5ml solución oral)

2 ¨

Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral, 5mg tableta oral)

2 QL ¨

Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)

2 QL ¨

Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral)

1 QL ¨

Bipolares

Estabilizadores del estado de ánimo

Divalproex Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Divalproex Sodium (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)

2 ¨

Divalproex Sodium (tableta oral de liberación retardada)

2 ¨

Lithium Carbonate ER (tableta oral de liberación prolongada)

2 ¨

Lithium Carbonate (cápsula oral)

2 ¨

Lithium Carbonate (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Lithium (solución oral) 3

Reguladores de la glucemia

Antidiabéticos

Acarbose (tableta oral) 1 QL ¨

Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutánea)

3 QL

tRACK64 Última actualización: 1 de octubre de 2019643563

3664

C1

Bydureon

C1

Byetta 10MCG Pen

C1

Byetta 5MCG Pen

C1

Cycloset

C1

Glimepiride

C1

Glipizide ER

C1

Glipizide

C1

Glipizide-Metformin HCl

C1

Glyxambi

C1

Invokamet

C1

Invokamet XR

C1

Invokana

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Janumet

C1

Janumet XR

C1

Januvia

C1

Jardiance

C1

Jentadueto

C1

Jentadueto XR

C1

Metformin HCl ER

C1

Metformin HCl

C1

Miglitol

C1

Nateglinide

C1

Ozempic

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Bydureon (pluma precargada para inyección subcutánea)

3 QL

Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Byetta 5mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Cycloset (tableta oral) 4 PA; QL

Glimepiride (tableta oral)

1 QL ¨

Glipizide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL ¨

Glipizide (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL ¨

Glipizide-Metformin HCl (tableta oral)

1 QL ¨

Glyxambi (tableta oral)

3 QL

Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Invokana (tableta oral) 3 QL

Janumet (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Janumet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Januvia (tableta oral) 3 QL

Jardiance (tableta oral)

3 QL

Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Jentadueto XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Metformin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

1 QL ¨

Metformin HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL ¨

Miglitol (tableta oral) 4 QL

Nateglinide (tableta oral)

1 QL ¨

Ozempic (0.25 o 0.5 mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6565

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Ozempic

C1

Pioglitazone HCl

C1

Pioglitazone HCl-Glimepiride

C1

Pioglitazone HCl-Metformin HCl

C1

Repaglinide

C1

Repaglinide-Metformin HCl

C1

Riomet

C1

Soliqua

C1

SymlinPen 120

C1

SymlinPen 60

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Synjardy

C1

Synjardy XR

C1

Tradjenta

C1

Trulicity

C1

Victoza

B1

C1

GlucaGen HypoKit

C1

Glucagon Emergency

C1

Proglycem

B1

C1

Humalog Junior KwikPen

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ozempic (1 mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

Pioglitazone HCl (tableta oral)

1 QL ¨

Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)

1 QL ¨

Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)

1 QL ¨

Repaglinide (tableta oral)

1 QL ¨

Repaglinide-Metformin HCl (tableta oral)

4 QL

Riomet (solución oral) 4 QL

Soliqua (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

SymlinPen 120 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

SymlinPen 60 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Synjardy XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Tradjenta (tableta oral)

3 QL

Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

Victoza (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

Glucemia

GlucaGen HypoKit (solución reconstituida para inyección)

4

Glucagon Emergency (kit para inyección)

3

Proglycem (suspensión oral)

5

Insulina

Humalog Junior KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

tRACK66 Última actualización: 1 de octubre de 2019663765

3866

C1

Humalog KwikPen

C1

Humalog Mix 50/50 KwikPen

C1

Humalog Mix 50/50

C1

Humalog Mix 75/25 KwikPen

C1

Humalog Mix 75/25

C1

Humalog

C1

Humalog

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Humulin 70/30 KwikPen

C1

Humulin 70/30

C1

Humulin N KwikPen

C1

Humulin N

C1

Humulin R

C1

Humulin R U-500

C1

Humulin R U-500 KwikPen

C1

Insulin Lispro

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Humalog KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Humalog Mix 50/50 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

3

Humalog Mix 50/50 (suspensión para inyección subcutánea)

3

Humalog Mix 75/25 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

3

Humalog Mix 75/25 (suspensión para inyección subcutánea)

3

Humalog (solución para inyección subcutánea)

3

Humalog (cartucho con solución para inyección subcutánea)

3

Humulin 70/30 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

3

Humulin 70/30 (suspensión para inyección subcutánea)

3

Humulin N KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

3

Humulin N (suspensión para inyección subcutánea)

3

Humulin R (solución para inyección)

3

Humulin R U-500 (concentrado) (solución para inyección subcutánea)

3

Humulin R U-500 KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Insulin Lispro (solución para inyección subcutánea)

3

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6767

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Insulin Lispro

C1

Lantus SoloStar

C1

Lantus

C1

Levemir FlexTouch

C1

Levemir

C1

Toujeo Max SoloStar

C1

Toujeo SoloStar

C1

Tresiba FlexTouch

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Tresiba

A1

B1

C1

Coumadin

C1

Eliquis

C1

Eliquis Starter Pack

C1

Enoxaparin Sodium

C1

Fondaparinux Sodium

C1

Fondaparinux Sodium

C1

Heparin Sodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Insulin Lispro (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Lantus SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Lantus (solución para inyección subcutánea)

3

Levemir FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Levemir (solución para inyección subcutánea)

3

Toujeo Max SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Toujeo SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Tresiba FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Tresiba (solución para inyección subcutánea)

3

Hemoderivados, modificadores/expansores del volumen de la sangre

Anticoagulantes

Coumadin (tableta oral)

4

Eliquis (tableta oral) 3 QL

Eliquis Starter Pack (tableta oral)

3 QL

Enoxaparin Sodium (solución para inyección subcutánea)

4 QL

Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 5mg/ 0.4ml solución para inyección subcutánea, 7.5mg/0.6ml solución para inyección subcutánea)

5

Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)

4

Heparin Sodium (10000 unidades/ml solución para inyección, 20000 unidades/ml solución para inyección, 5000 unidades/ml solución para inyección)

3

tRACK68 Última actualización: 1 de octubre de 2019683967

4068

C1

Heparin Sodium

C1

Jantoven

C1

Warfarin Sodium

C1

Xarelto

C1

Xarelto Starter Pack

B1

C1

Anagrelide HCl

C1

Aranesp

C1

Aranesp

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Aranesp

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Heparin Sodium (1000 unidades/ml solución para inyección)

3 B/D, PA

Jantoven (tableta oral) 1 ¨

Warfarin Sodium (tableta oral)

1 ¨

Xarelto (tableta oral) 3 QL

Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)

3 QL

Modificadores hematopoyéticos

Anagrelide HCl (cápsula oral)

3

Aranesp (Albumin Free) (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/m solución para inyección, 300mcg/m solución para inyección, 60mcg/ml solución para inyección)

l

5 l

PA

Aranesp (Albumin Free) (25mcg/ml solución para inyección, 40mcg/ml solución para inyección)

4 PA

Aranesp (Albumin Free) (100mcg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección, 150mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección, 200mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 300mcg/ 0.6ml jeringa precargada con solución para inyección, 500mcg/m jeringa precargada con solución para inyección, 60mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección)

5

l

PA

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 6969

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Aranesp

C1

Granix

C1

Granix

C1

Leukine

C1

Neulasta

C1

Neupogen

C1

Neupogen

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Procrit

C1

Procrit

C1

Promacta

C1

Promacta

C1

Retacrit

C1

Retacrit

C1

Udenyca

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Aranesp (Albumin Free) (10mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 25mcg/ 0.42ml jeringa precargada con solución para inyección, 40mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección)

4 PA

Granix (solución para inyección subcutánea)

5 ST

Granix (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 ST

Leukine (solución reconstituida para inyección)

5 PA

Neulasta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Neupogen (solución para inyección)

5 ST

Neupogen (jeringa precargada con solución para inyección)

5 ST

Procrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)

4 PA

Procrit (20000 unidades/ml solución para inyección, 40000 unidades/ml solución para inyección)

5 PA

Promacta (paquete oral)

5 PA; LA; QL

Promacta (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Retacrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)

4 PA

Retacrit (40000 unidades/ml solución para inyección)

5 PA

Udenyca (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

tRACK70 Última actualización: 1 de octubre de 2019704169

4270

C1

Zarxio

B1

C1

Tranexamic Acid

B1

C1

Aspirin-Dipyridamole ER

C1

Brilinta

C1

Cablivi

C1

Cilostazol

C1

Clopidogrel Bisulfate

C1

Prasugrel HCl

A1

B1

C1

Clonidine HCl

C1

Clonidine

C1

Methyldopa

C1

Midodrine HCl

C1

Northera

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Doxazosin Mesylate

C1

Phenoxybenzamine HCl

C1

Prazosin HCl

B1

C1

Candesartan Cilexetil

C1

Edarbi

C1

Eprosartan Mesylate

C1

Irbesartan

C1

Losartan Potassium

C1

Olmesartan Medoxomil

C1

Telmisartan

C1

Valsartan

B1

C1

Benazepril HCl

C1

Captopril

C1

Enalapril Maleate

C1

Fosinopril Sodium

C1

Lisinopril

C1

Moexipril HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Zarxio (jeringa precargada con solución para inyección)

5

Hemostasis

Tranexamic Acid (tableta oral)

3

Modificadores de plaquetas

Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

Brilinta (tableta oral) 3 QL

Cablivi (kit para inyección)

5 PA; QL

Cilostazol (tableta oral) 2 ¨

Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)

2 QL ¨

Prasugrel HCl (tableta oral)

3 QL

Agentes cardiovasculares

Agonistas alfa adrenérgicos

Clonidine HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1 ¨

Clonidine (parche transdérmico semanal)

4

Methyldopa (tableta oral)

3

Midodrine HCl (tableta oral)

3

Northera (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Bloqueantes alfa adrenérgicos

Doxazosin Mesylate (tableta oral)

2 ¨

Phenoxybenzamine HCl (cápsula oral)

5

Prazosin HCl (cápsula oral)

2 ¨

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Candesartan Cilexetil (tableta oral)

1 QL ¨

Edarbi (tableta oral) 4 QL

Eprosartan Mesylate (tableta oral)

1 QL ¨

Irbesartan (tableta oral) 1 QL ¨

Losartan Potassium (tableta oral)

1 QL ¨

Olmesartan Medoxomil (tableta oral)

1 QL ¨

Telmisartan (tableta oral)

1 QL ¨

Valsartan (tableta oral) 1 QL ¨

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Benazepril HCl (tableta oral)

1 QL ¨

Captopril (tableta oral) 1 QL ¨

Enalapril Maleate (tableta oral)

1 QL ¨

Fosinopril Sodium (tableta oral)

1 QL ¨

Lisinopril (tableta oral) 1 QL ¨

Moexipril HCl (tableta oral)

1 QL ¨

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7171

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Perindopril Erbumine

C1

Quinapril HCl

C1

Ramipril

C1

Trandolapril

B1

C1

Amiodarone HCl

C1

Dofetilide

C1

Flecainide Acetate

C1

Mexiletine HCl a

C1

Multaq

C1

Pacerone

C1

Propafenone HCl ER

C1

Propafenone HCl

C1

Quinidine Gluconate ER

C1

Quinidine Sulfate

C1

Sotalol HCl

C1

Sotalol HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Acebutolol HCl

C1

Atenolol

C1

Betaxolol HCl

C1

Bisoprolol Fumarate

C1

Bystolic

C1

Carvedilol

C1

Labetalol HCl

C1

Metoprolol Succinate ER

C1

Metoprolol Tartrate

C1

Nadolol

C1

Pindolol

C1

Propranolol HCl ER

C1

Propranolol HCl

C1

Propranolol HCl

B1

C1

Amlodipine Besylate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Perindopril Erbumine (tableta oral)

1 QL ¨

Quinapril HCl (tableta oral)

1 QL ¨

Ramipril (cápsula oral) 1 QL ¨

Trandolapril (tableta oral)

1 QL ¨

Antiarrítmicos

Amiodarone HCl (200mg tableta oral)

1 ¨

Dofetilide (cápsula oral)

4

Flecainide Acetate (tableta oral)

2 ¨

Mexiletine HCl (cápsul oral)

3

Multaq (tableta oral) 3 QL

Pacerone (200mg tableta oral)

1 ¨

Propafenone HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

4

Propafenone HCl (tableta oral)

2 ¨

Quinidine Gluconate ER (tableta oral de liberación prolongada)

4

Quinidine Sulfate (tableta oral)

2 ¨

Sotalol HCl (AF) (120mg tableta oral)

2 ¨

Sotalol HCl (tableta oral)

2 ¨

Bloqueantes beta adrenérgicos

Acebutolol HCl (cápsula oral)

2 ¨

Atenolol (tableta oral) 1 ¨

Betaxolol HCl (tableta oral)

3

Bisoprolol Fumarate (tableta oral)

2 ¨

Bystolic (tableta oral) 3 QL

Carvedilol (tableta oral) 1 ¨

Labetalol HCl (tableta oral)

2 ¨

Metoprolol Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 ¨

Metoprolol Tartrate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)

1 ¨

Nadolol (tableta oral) 4

Pindolol (tableta oral) 3

Propranolol HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Propranolol HCl (solución oral)

2 ¨

Propranolol HCl (tableta oral)

2 ¨

Bloqueantes del canal de calcio

Amlodipine Besylate (tableta oral)

1 ¨

tRACK72 Última actualización: 1 de octubre de 2019724371

4472

C1

Cartia XT

C1

Diltiazem HCl ER Beads

C1

Diltiazem HCl ER Coated Beads

C1

Diltiazem HCl ER

C1

Diltiazem HCl

C1

Dilt-XR

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Felodipine ER

C1

Matzim LA

C1

Nicardipine HCl

C1

Nifedipine ER

C1

Nifedipine ER Osmotic Release

C1

Nimodipine

C1

Nymalize

C1

Taztia XT

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Cartia XT (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Diltiazem HCl ER Beads (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 420mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Diltiazem HCl ER Coated Beads (120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Diltiazem HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

2 ¨

Diltiazem HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Dilt-XR (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Felodipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Matzim LA (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Nicardipine HCl (cápsula oral)

3

Nifedipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 QL ¨

Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral d liberación prolongada 24 horas)

e 2 QL ¨

Nimodipine (cápsula oral)

4

Nymalize (60mg/20ml solución oral)

5

Taztia XT (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7373

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Verapamil HCl ER

C1

Verapamil HCl ER

C1

Verapamil HCl ER

C1

Verapamil HCl

B1

C1

Aliskiren Fumarate

C1

Amiloride-Hydrochlorothiazide

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Amlodipine-Atorvastatin

C1

Amlodipine-Benazepril

C1

Amlodipine-Olmesartan

C1

Amlodipine-Valsartan

C1

Amlodipine-Valsartan-HCTZ

C1

Atenolol-Chlorthalidone

C1

Benazepril-Hydrochlorothiazide

C1

BiDil

C1

Bisoprolol-Hydrochlorothiazide

C1

Candesartan Cilexetil-HCTZ

C1

Captopril-Hydrochlorothiazide

C1

Corlanor

C1

Corlanor

C1

Demser

C1

Digitek

C1

Digox

C1

Digoxin

)C1

Digoxin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Verapamil HCl ER (100mg cápsula oral d liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

e

3

Verapamil HCl ER (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Verapamil HCl ER (tableta oral de liberación prolongada)

2 ¨

Verapamil HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Agentes cardiovasculares, otros

Aliskiren Fumarate (tableta oral)

4 QL

Amiloride-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

2 ¨

Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)

2 QL ¨

Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)

1 QL ¨

Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)

2 QL ¨

Amlodipine-Valsartan (tableta oral)

2 QL ¨

Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)

2 QL ¨

Atenolol-Chlorthalidone (tableta oral)

1 ¨

Benazepril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL ¨

BiDil (tableta oral) 3 QL

Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

2 QL ¨

Candesartan Cilexetil-HCTZ (tableta oral)

1 QL ¨

Captopril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL ¨

Corlanor (solución oral)

4 PA; QL

Corlanor (tableta oral) 4 PA; QL

Demser (cápsula oral) 5

Digitek (tableta oral) 2 ¨

Digox (tableta oral) 2 ¨

Digoxin (solución oral 3

Digoxin (tableta oral) 2 ¨

tRACK74 Última actualización: 1 de octubre de 2019744573

4674

C1

Edarbyclor

C1

Enalapril-Hydrochlorothiazide

C1

Entresto

C1

Fosinopril Sodium-HCTZ

C1

Irbesartan-Hydrochlorothiazide

C1

Lanoxin

C1

Lisinopril-Hydrochlorothiazide

C1

Losartan Potassium-HCTZ

C1

Methyldopa-Hydrochlorothiazide

C1

Metoprolol-Hydrochlorothiazide

C1

Nadolol-Bendroflumethiazide

C1

Olmesartan Medoxomil-HCTZ

C1

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Pentoxifylline ER

C1

Propranolol-HCTZ

C1

Quinapril-Hydrochlorothiazide

C1

Ranolazine ER

C1

Spironolactone-HCTZ

C1

Telmisartan-Amlodipine

C1

Telmisartan-HCTZ

C1

Triamterene-HCTZ

C1

Triamterene-HCTZ

C1

Valsartan-Hydrochlorothiazide

C1

Vyndaqel

B1

C1

Acetazolamide ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Edarbyclor (tableta oral)

4 QL

Enalapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL ¨

Entresto (tableta oral) 3 QL

Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)

1 QL ¨

Irbesartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL ¨

Lanoxin (tableta oral) 4

Lisinopril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL ¨

Losartan Potassium-HCTZ (tableta oral)

1 QL ¨

Methyldopa-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

3

Metoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

2 ¨

Nadolol-Bendroflumethiazide (40-5mg tableta oral)

3

Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)

1 QL ¨

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)

2 QL ¨

Pentoxifylline ER (tableta oral de liberación prolongada)

2 ¨

Propranolol-HCTZ (tableta oral)

2 ¨

Quinapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL ¨

Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

Spironolactone-HCTZ (tableta oral)

2 ¨

Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)

1 QL ¨

Telmisartan-HCTZ (tableta oral)

1 QL ¨

Triamterene-HCTZ (cápsula oral)

2 ¨

Triamterene-HCTZ (tableta oral)

2 ¨

Valsartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL ¨

Vyndaqel (cápsula oral)

5 PA; QL

Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa

Acetazolamide ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7575

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Acetazolamide

C1

Methazolamide

B1

C1

Bumetanide

C1

Bumetanide

C1

Ethacrynic Acid

C1

Furosemide

C1

Furosemide

C1

Furosemide

C1

Torsemide

B1

C1

Amiloride HCl

C1

Eplerenone

C1

Spironolactone

C1

Triamterene

B1

C1

Chlorothiazide

C1

Chlorthalidone

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Diuril

C1

Hydrochlorothiazide

C1

Hydrochlorothiazide

C1

Indapamide

C1

Methyclothiazide

C1

Metolazone

B1

C1

Fenofibrate Micronized

C1

Fenofibrate

C1

Fenofibrate

C1

Fenofibric Acid

C1

Fenofibric Acid

C1

Fenofibric Acid

C1

Gemfibrozil

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Acetazolamide (tableta oral)

3

Methazolamide (tableta oral)

4

Diuréticos de asa

Bumetanide (solución para inyección)

4

Bumetanide (tableta oral)

1 ¨

Ethacrynic Acid (tableta oral)

4

Furosemide (solución para inyección)

4 B/D, PA

Furosemide (solución oral)

2 ¨

Furosemide (tableta oral)

1 ¨

Torsemide (tableta oral)

2 ¨

Diuréticos ahorradores de potasio

Amiloride HCl (tableta oral)

2 ¨

Eplerenone (tableta oral)

3

Spironolactone (tableta oral)

2 ¨

Triamterene (cápsula oral)

4

Diuréticos tiazidas

Chlorothiazide (tableta oral)

2 ¨

Chlorthalidone (tableta oral)

2 ¨

Diuril (suspensión oral)

4

Hydrochlorothiazide (cápsula oral)

1 ¨

Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 ¨

Indapamide (tableta oral)

2 ¨

Methyclothiazide (5mg tableta oral)

3

Metolazone (tableta oral)

3

Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico

Fenofibrate Micronized (134mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 67mg cápsula oral)

2 ¨

Fenofibrate (145mg tableta oral, 48mg tableta oral)

2 ¨

Fenofibrate (160mg tableta oral, 54mg tableta oral)

1 ¨

Fenofibric Acid (cápsula oral de liberación retardada)

3

Fenofibric Acid (105mg tableta oral)

3

Fenofibric Acid (35mg tableta oral)

3

Gemfibrozil (tableta oral)

2 ¨

Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa

tRACK76 Última actualización: 1 de octubre de 2019764775

4876

C1

Atorvastatin Calcium

C1

Fluvastatin Sodium

C1

Livalo

C1

Lovastatin

C1

Pravastatin Sodium

C1

Rosuvastatin Calcium

C1

Simvastatin

B1

C1

Cholestyramine Light

C1

Cholestyramine

C1

Colesevelam HCl

C1

Colesevelam HCl

C1

Colestipol HCl

C1

Colestipol HCl

C1

Ezetimibe

C1

Ezetimibe-Simvastatin

C1

Juxtapid

C1

Niacin ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Niacor

C1

Omega-3-Acid Ethyl Esters

C1

Praluent

C1

Prevalite

C1

Repatha Pushtronex System

C1

Repatha

C1

Repatha SureClick

C1

Vascepa

B1

C1

Hydralazine HCl

C1

Minoxidil

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Atorvastatin Calcium (tableta oral)

1 QL ¨

Fluvastatin Sodium (cápsula oral)

2 QL ¨

Livalo (tableta oral) 3 QL

Lovastatin (tableta oral) 1 QL ¨

Pravastatin Sodium (tableta oral)

1 QL ¨

Rosuvastatin Calcium (tableta oral)

1 QL ¨

Simvastatin (tableta oral)

1 QL ¨

Dislipidémicos, otros

Cholestyramine Light (polvo oral)

4

Cholestyramine (paquete oral)

4

Colesevelam HCl (paquete oral)

3

Colesevelam HCl (tableta oral)

3

Colestipol HCl (paquete oral)

4

Colestipol HCl (tableta oral)

3

Ezetimibe (tableta oral) 2 QL ¨

Ezetimibe-Simvastatin (tableta oral)

3 QL

Juxtapid (cápsula oral)

5 PA; LA

Niacin ER (antihiperlipidémico) (tableta oral de liberación prolongada)

4

Niacor (tableta oral) 2 ¨

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)

4 QL

Praluent (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

4 PA; LA; QL

Prevalite (paquete oral) 4

Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)

4 PA; QL

Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

4 PA; QL

Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

4 PA; QL

Vascepa (cápsula oral)

4

Vasodilatadores arteriales de acción directa

Hydralazine HCl (tableta oral)

2 ¨

Minoxidil (tableta oral) 2 ¨

Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7777

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Isosorbide Dinitrate ER

C1

Isosorbide Dinitrate

C1

Isosorbide Mononitrate ER

C1

Isosorbide Mononitrate

C1

Minitran

C1

Nitro-Bid

C1

Nitroglycerin

C1

Nitroglycerin

C1

Nitroglycerin

C1

Nitrostat

C1

Rectiv

A1

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Amphetamine-Dextroamphetamine ER

C1

Amphetamine-Dextroamphetamine

C1

Dextroamphetamine Sulfate ER

C1

Dextroamphetamine Sulfate

C1

Vyvanse

)C1

Vyvanse

B1

C1

Atomoxetine HCl

C1

Clonidine HCl ER

C1

Dexmethylphenidate HCl ER

C1

Dexmethylphenidate HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Isosorbide Dinitrate ER (tableta oral de liberación prolongada)

2 ¨

Isosorbide Dinitrate (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Isosorbide Mononitrate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Isosorbide Mononitrate (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Minitran (parche transdérmico 24 horas)

2 ¨

Nitro-Bid (ungüento transdérmico)

4

Nitroglycerin (tableta sublingual)

2 ¨

Nitroglycerin (parche transdérmico 24 horas)

2 ¨

Nitroglycerin (solución translingual)

3

Nitrostat (tableta sublingual)

3

Rectiv (ungüento rectal)

4

Agentes del sistema nervioso central

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas

Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Amphetamine-Dextroamphetamine (tableta oral)

3 QL

Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)

4 QL

Vyvanse (cápsula oral 4

Vyvanse (tableta oral masticable)

4

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas

Atomoxetine HCl (cápsula oral)

4 QL

Clonidine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

4 PA

Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4

Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)

3 QL

tRACK78 Última actualización: 1 de octubre de 2019784977

5078

C1

Guanfacine HCl ER

C1

Metadate ER

C1

Methylphenidate HCl ER

C1

Methylphenidate HCl

C1

Methylphenidate HCl

B1

C1

Austedo

C1

Ingrezza

C1

Ingrezza

C1

Namzaric

C1

Namzaric

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Nuedexta

C1

Riluzole

C1

Tetrabenazine

B1

C1

Duloxetine HCl

C1

Pregabalin

C1

Pregabalin

C1

Savella

C1

Savella Titration Pack

B1

C1

Ampyra

C1

Aubagio

C1

Avonex Pen

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Guanfacine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4

Metadate ER (tableta oral de liberación prolongada)

4 QL

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral de liberación prolongada, 20mg tableta oral de liberación prolongada)

4 QL

Methylphenidate HCl (solución oral)

4 QL

Methylphenidate HCl (tableta oral de liberación inmediata) (Ritalin genérico)

3 QL

Agentes del sistema nervioso central, otros

Austedo (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Ingrezza (cápsula oral)

5 PA; QL

Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)

3 PA; QL

Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

3 PA; QL

Nuedexta (cápsula oral)

4 PA

Riluzole (tableta oral) 3

Tetrabenazine (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Agentes para la fibromialgia

Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas de liberación retardada)

2 QL ¨

Pregabalin (cápsula oral)

3 QL

Pregabalin (solución oral)

3 QL

Savella (tableta oral) 3

Savella Titration Pack (tableta oral)

3

Agentes para la esclerosis múltiple

Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

5 QL

Aubagio (tableta oral) 5 LA; QL

Avonex Pen (kit de autoinyectable para inyección intramuscular)

5 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 7979

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Avonex Prefilled

C1

Betaseron

C1

Dalfampridine ER

C1

Gilenya

C1

Glatiramer Acetate

C1

Glatopa

C1

Mayzent

C1

Rebif Rebidose

C1

Rebif Rebidose Titration Pack

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Rebif

C1

Rebif Titration Pack

C1

Tecfidera Starter Pack

C1

Tecfidera

A1

B1

C1

Chlorhexidine Gluconate

C1

Pilocarpine HCl

C1

Triamcinolone Acetonide

A1

B1

C1

Acitretin

C1

Adapalene

C1

Adapalene

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)

5 QL

Betaseron (kit para inyección subcutánea)

5 QL

Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

5 QL

Gilenya (0.5mg cápsula oral)

5 QL

Glatiramer Acetate (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Glatopa (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Mayzent (tableta oral) 5 QL

Rebif Rebidose (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Rebif (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Rebif Titration Pack (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Tecfidera Starter Pac (oral)

k 5 LA

Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)

5 LA; QL

Agentes dentales y bucales

Agentes dentales y bucales

Chlorhexidine Gluconate (solución bucal)

2 ¨

Pilocarpine HCl (tablet oral)

a 4

Triamcinolone Acetonide (pasta dental)

3

Agentes dermatológicos

Agentes dermatológicos

Acitretin (cápsula oral) 4

Adapalene (crema para uso externo)

4

Adapalene (0.1% gel para uso externo)

3

tRACK80 Última actualización: 1 de octubre de 2019805179

5280

C1

Ammonium Lactate

C1

Ammonium Lactate

C1

Azelaic Acid

C1

Benzoyl Peroxide-Erythromycin

C1

Calcipotriene

C1

Calcipotriene

C1

Calcipotriene

C1

Calcitriol

C1

Carac

C1

Claravis

C1

Clindamycin Phosphate

C1

Clindamycin Phosphate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Clindamycin Phosphate

C1

Clindamycin Phosphate

C1

Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide

C1

Clotrimazole-Betamethasone

C1

Clotrimazole-Betamethasone

C1

Cortisporin

C1

Cortisporin

C1

Cosentyx

C1

Cosentyx Sensoready

C1

Diclofenac Sodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ammonium Lactate (crema para uso externo)

3

Ammonium Lactate (loción para uso externo)

3

Azelaic Acid (gel para uso externo)

4

Benzoyl Peroxide-Erythromycin (gel para uso externo)

4

Calcipotriene (crema para uso externo)

4

Calcipotriene (ungüento para uso externo)

4

Calcipotriene (solución para uso externo)

3

Calcitriol (ungüento para uso externo)

4

Carac (crema para uso externo)

5 PA

Claravis (10mg cápsula oral, 20mg cápsula oral, 40mg cápsula oral)

4 PA

Clindamycin Phosphate (gel para uso externo)

3

Clindamycin Phosphate (loción para uso externo)

3

Clindamycin Phosphate (solución para uso externo)

3

Clindamycin Phosphate (hisopo para uso externo)

3

Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide (1-5% gel para uso externo)

4

Clotrimazole-Betamethasone (crema para uso externo)

3

Clotrimazole-Betamethasone (loción para uso externo)

4

Cortisporin (crema para uso externo)

4

Cortisporin (ungüento para uso externo)

4

Cosentyx (300mg dosis) (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Cosentyx Sensoready (300mg) (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Diclofenac Sodium (3% gel transdérmico)

4 PA

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8181

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Doxepin HCl

C1

Ery

C1

Erythromycin

C1

Erythromycin

C1

Finacea

C1

Fluorouracil

C1

Fluorouracil

C1

Fluorouracil

C1

Imiquimod

C1

Imiquimod Pump

C1

Isotretinoin

C1

Methoxsalen Rapid

C1

Mirvaso

C1

Oxsoralen Ultra

C1

Picato

C1

Pimecrolimus

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Podofilox

C1

Regranex

C1

Santyl

C1

Selenium Sulfide

C1

Stelara

C1

Stelara

C1

Tacrolimus

C1

Tazarotene

C1

Tazorac

C1

Tazorac

C1

Tazorac

C1

Tolak

C1

Tretinoin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Doxepin HCl (crema para uso externo)

5 PA; QL

Ery (toallita para uso externo)

3

Erythromycin (gel para uso externo)

4

Erythromycin (solución para uso externo)

2 ¨

Finacea (espuma para uso externo)

4

Fluorouracil (0.5% crema para uso externo)

5

Fluorouracil (5% crema para uso externo)

4

Fluorouracil (solución para uso externo)

3

Imiquimod (5% crema para uso externo)

4

Imiquimod Pump (3.75% crema para uso externo)

5 PA

Isotretinoin (cápsula oral)

4 PA

Methoxsalen Rapid (cápsula oral)

5

Mirvaso (gel para uso externo)

4

Oxsoralen Ultra (cápsula oral)

5

Picato (gel para uso externo)

3

Pimecrolimus (crema para uso externo)

4 ST

Podofilox (solución para uso externo)

3

Regranex (gel para uso externo)

5 PA

Santyl (ungüento para uso externo)

4

Selenium Sulfide (loción para uso externo)

2 ¨

Stelara (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Stelara (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Tacrolimus (ungüento para uso externo)

4 ST

Tazarotene (crema para uso externo)

4 PA

Tazorac (0.05% crem para uso externo)

a 4 PA

Tazorac (0.05% gel para uso externo)

5 PA

Tazorac (0.1% gel para uso externo)

4 PA

Tolak (crema para us externo)

o 4

Tretinoin (crema para uso externo)

4 PA

tRACK82 Última actualización: 1 de octubre de 2019825381

5482

C1

Tretinoin

C1

Tretinoin Microsphere

C1

Zyclara Pump

A1

B1

C1

Aminosyn II

C1

Aminosyn-PF

)C1

Carbaglu

C1

Dextrose

)C1

Dextrose

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Dextrose-NaCl

%

,

,

, )

C1

Dextrose-NaCl

)C1

FreAmine HBC

)C1

HepatAmine

C1

Intralipid

C1

Ionosol-MB in D5W

)

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Tretinoin (0.01% gel para uso externo, 0.025% gel para uso externo)

4 PA

Tretinoin Microsphere (gel para uso externo)

4 PA

Zyclara Pump (crema para uso externo)

5 PA

Electrolitos/minerales/metales/vitaminas

Reemplazos de electrolitos/minerales

Aminosyn II (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Aminosyn-PF (solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Carbaglu (tableta oral) 5 LA

Dextrose (10% solución para inyección intravenosa

4

Dextrose (5% solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Dextrose-NaCl (10-0.2% solución para inyección intravenosa, 10-0.45 solución para inyección intravenosa 2.5-0.45% solución para inyección intravenosa, 5-0.2% solución para inyección intravenosa 5-0.225% solución para inyección intravenosa, 5-0.33% solución para inyección intravenosa 5-0.45% solución para inyección intravenosa

4

Dextrose-NaCl (5-0.9% solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

FreAmine HBC (solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

HepatAmine (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Intralipid (emulsión para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Ionosol-MB in D5W (solución para inyección intravenosa

4

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8383

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Isolyte-P in D5W

)C1

Isolyte-S

C1

KCl in Dextrose-NaCl

C1

KCl-Lactated Ringers-D5W

)C1

Klor-Con 10

C1

Klor-Con M10

C1

Klor-Con M15

C1

Klor-Con M20

C1

Klor-Con

C1

Klor-Con 8

C1

Klor-Con Sprinkle

C1

Levocarnitine

C1

Levocarnitine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Magnesium Sulfate

C1

Magnesium Sulfate

C1

NephrAmine

C1

Normosol-M in D5W

)C1

Normosol-R in D5W

)C1

Normosol-R pH 7.4

)C1

Nutrilipid

C1

Plasma-Lyte 148

)C1

Plasma-Lyte A

)C1

Plenamine

C1

Potassium Chloride CR

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Isolyte-P in D5W (solución para inyección intravenosa

4

Isolyte-S (solución para inyección intravenosa)

4

KCl in Dextrose-NaCl (inyección)

4

KCl-Lactated Ringers-D5W (solución para inyección intravenosa

4

Klor-Con 10 (tableta oral de liberación prolongada)

3

Klor-Con M10 (tableta oral de liberación prolongada)

2 ¨

Klor-Con M15 (tableta oral de liberación prolongada)

2 ¨

Klor-Con M20 (tableta oral de liberación prolongada)

2 ¨

Klor-Con (paquete oral) 3

Klor-Con 8 (tableta oral de liberación prolongada)

3

Klor-Con Sprinkle (8meq cápsula oral de liberación prolongada)

3

Levocarnitine (1g/10ml solución oral)

3

Levocarnitine (330mg tableta oral)

3

Magnesium Sulfate (50% solución para inyección)

4

Magnesium Sulfate (50% [10ml jeringa] solución para inyección)

4

NephrAmine (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Normosol-M in D5W (solución para inyección intravenosa

4

Normosol-R in D5W (solución para inyección intravenosa

4

Normosol-R pH 7.4 (solución para inyección intravenosa

4

Nutrilipid (emulsión para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Plasma-Lyte 148 (solución para inyección intravenosa

4

Plasma-Lyte A (solución para inyección intravenosa

4

Plenamine (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Potassium Chloride CR (tableta oral de liberación prolongada)

2 ¨

tRACK84 Última actualización: 1 de octubre de 2019845583

5684

C1

Potassium Chloride ER

C1

Potassium Chloride in Dextrose

C1

Potassium Chloride in NaCl

C1

Potassium Chloride in NaCl

)C1

Potassium Chloride

)C1

Potassium Chloride

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Potassium Chloride

C1

Potassium Chloride

C1

Potassium Citrate ER

C1

Premasol

C1

Procalamine

C1

Prosol

)C1

Sodium Chloride

)C1

Sodium Chloride

C1

Sodium Chloride

,

)C1

Sodium Chloride

C1

Sodium Fluoride

C1

Sodium Lactate

)

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Potassium Chloride ER (cápsula oral de liberación prolongada)

2 ¨

Potassium Chloride in Dextrose (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Potassium Chloride in NaCl (20-0.45meq/l-% solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Potassium Chloride in NaCl (20-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa, 40-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Potassium Chloride (10meq/100ml solución para inyección intravenosa, 20meq/100ml solución para inyección intravenosa, 40meq/100ml solución para inyección intravenosa

4

B/D, PA

Potassium Chloride (2meq/ml solución para inyección intravenosa, 2meq/ml (20ml) solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Potassium Chloride (paquete oral)

3

Potassium Chloride (solución oral)

3

Potassium Citrate ER (tableta oral de liberación prolongada)

3

Premasol (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Procalamine (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Prosol (solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Sodium Chloride (0.45% solución para inyección intravenosa

4

Sodium Chloride (0.9% solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Sodium Chloride (3% solución para inyección intravenosa 5% solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Sodium Chloride (solución para irrigación)

3

Sodium Fluoride (tableta oral)

2 ¨

Sodium Lactate (solución para inyección intravenosa

4

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8585

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

TPN Electrolytes

)C1

Travasol

C1

TrophAmine

)B1

C1

Chemet

C1

Deferasirox

C1

Ferriprox

C1

Ferriprox

C1

Jadenu

C1

Jadenu Sprinkle

C1

Kionex

C1

Lokelma

C1

Sodium Polystyrene Sulfonate

C1

Sodium Polystyrene Sulfonate

C1

SPS

C1

Trientine HCl

C1

Veltassa

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Auryxia

C1

Calcium Acetate

C1

Calcium Acetate

C1

Lanthanum Carbonate

C1

Phoslyra

C1

Sevelamer Carbonate

C1

Sevelamer Carbonate

C1

Velphoro

B1

C1

VP-PNV-DHA

A1

B1

C1

Cuvposa

C1

Dicyclomine HCl

C1

Dicyclomine HCl

C1

Dicyclomine HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

TPN Electrolytes (solución para inyección intravenosa

4

Travasol (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

TrophAmine (10% solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Modificadores de electrolitos/minerales/ metales

Chemet (cápsula oral) 5

Deferasirox (tableta oral soluble)

5 PA

Ferriprox (solución oral)

5 PA

Ferriprox (tableta oral) 5 PA

Jadenu (tableta oral) 5 PA

Jadenu Sprinkle (paquete oral)

5 PA

Kionex (suspensión oral)

3

Lokelma (paquete oral)

4 QL

Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo oral)

3

Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión oral)

3

SPS (suspensión oral) 3

Trientine HCl (cápsula oral)

5 PA; QL

Veltassa (paquete oral)

5 QL

Aglutinantes de fosfato

Auryxia (tableta oral) 5 PA

Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) (cápsula oral)

3

Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) (tableta oral)

3

Lanthanum Carbonate (tableta oral masticable)

5

Phoslyra (solución oral)

3

Sevelamer Carbonate (paquete oral)

5

Sevelamer Carbonate (tableta oral) (Renvela genérico)

4

Velphoro (tableta oral masticable)

5

Vitaminas

VP-PNV-DHA (cápsula oral)

2 ¨

Agentes gastrointestinales

Antiespasmódicos, gastrointestinales

Cuvposa (solución oral)

4 PA

Dicyclomine HCl (cápsula oral)

2 ¨

Dicyclomine HCl (solución oral)

2 ¨

Dicyclomine HCl (tableta oral)

2 ¨

tRACK86 Última actualización: 1 de octubre de 2019865785

5886

C1

Methscopolamine Bromide

B1

C1

Chenodal

C1

Cromolyn Sodium

C1

Diphenoxylate-Atropine

C1

Diphenoxylate-Atropine

C1

Gattex

C1

Loperamide HCl

C1

Myalept

C1

Relistor

C1

Relistor

C1

Serostim

C1

Ursodiol

C1

Ursodiol

C1

Zorbtive

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Cimetidine HCl

C1

Cimetidine

C1

Famotidine

C1

Famotidine

C1

Ranitidine HCl

C1

Ranitidine HCl

B1

C1

Alosetron HCl

C1

Amitiza

C1

Linzess

C1

Xifaxan

B1

C1

Clenpiq

C1

Constulose

C1

Enulose

C1

GaviLyte-C

C1

GaviLyte-G

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Methscopolamine Bromide (tableta oral)

4

Agentes gastrointestinales, otros

Chenodal (tableta oral) 5

Cromolyn Sodium (concentrado oral)

3

Diphenoxylate-Atropine (líquido oral)

4

Diphenoxylate-Atropine (tableta oral)

4

Gattex (kit para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Loperamide HCl (cápsula oral)

2 ¨

Myalept (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Relistor (tableta oral) 5 PA; QL

Relistor (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Serostim (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Ursodiol (cápsula oral) 3

Ursodiol (tableta oral) 4

Zorbtive (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)

Cimetidine HCl (solución oral)

2 ¨

Cimetidine (tableta oral)

2 ¨

Famotidine (suspensión oral reconstituida)

4

Famotidine (20mg tableta oral, 40mg tableta oral)

2 ¨

Ranitidine HCl (75mg/ 5ml jarabe oral)

2 ¨

Ranitidine HCl (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)

2 ¨

Agentes para el síndrome del colon irritable

Alosetron HCl (tableta oral)

5 PA

Amitiza (cápsula oral) 3 QL

Linzess (cápsula oral) 3 QL

Xifaxan (tableta oral) 5 PA

Laxantes

Clenpiq (solución oral)

3

Constulose (solución oral)

2 ¨

Enulose (solución oral) 2 ¨

GaviLyte-C (solución oral reconstituida)

2 ¨

GaviLyte-G (solución oral reconstituida)

2 ¨

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8787

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

GaviLyte-N with Flavor Pack

C1

Generlac

C1

Lactulose

C1

PEG-3350-Electrolytes

C1

PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl

C1

PEG-3350-Electrolytes

C1

Suprep Bowel Prep Kit

C1

TriLyte

B1

C1

Carafate

C1

Misoprostol

C1

Sucralfate

B1

C1

Dexilant

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Esomeprazole Magnesium

C1

Lansoprazole

C1

Omeprazole

C1

Omeprazole

C1

Pantoprazole Sodium

C1

Prilosec

C1

Rabeprazole Sodium

A1

B1

C1

Aralast NP

C1

Cholbam

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

GaviLyte-N with Flavor Pack (solución oral reconstituida)

2 ¨

Generlac (solución oral)

2 ¨

Lactulose (10g/15ml solución oral)

2 ¨

PEG-3350-Electrolytes (solución oral reconstituida) (Colyte genérico)

2 ¨

PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)

2 ¨

PEG-3350-Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)

2 ¨

Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)

3

TriLyte (solución oral reconstituida)

2 ¨

Protectores

Carafate (suspensión oral)

4

Misoprostol (tableta oral)

3

Sucralfate (tableta oral) 2 ¨

Inhibidores de la bomba de protones

Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)

4 QL

Esomeprazole Magnesium (cápsula oral de liberación retardada) (Nexium genérico)

3 QL

Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)

2 QL ¨

Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)

2 QL ¨

Omeprazole (20mg cápsula oral de liberación retardada, 40mg cápsula oral de liberación retardada)

2 ¨

Pantoprazole Sodium (tableta oral de liberación retardada)

1 QL ¨

Prilosec (paquete oral)

4 PA

Rabeprazole Sodium (tableta oral de liberación retardada)

3

Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores, tratamiento

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento

Aralast NP (1000mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

5 PA; LA

Cholbam (cápsula oral)

5 PA

tRACK88 Última actualización: 1 de octubre de 2019885987

6088

C1

Creon

C1

Cystadane

C1

Cystagon

C1

Glassia

)

C1

Kuvan

C1

Kuvan

C1

Miglustat

C1

Ocaliva

C1

Orfadin

C1

Orfadin

C1

Prolastin-C

)C1

RAVICTI

C1

Sodium Phenylbutyrate

C1

Sodium Phenylbutyrate

C1

Sucraid

C1

Tegsedi

C1

Zemaira

)

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Zenpep

A1

B1

C1

Myrbetriq

C1

Oxybutynin Chloride ER

C1

Oxybutynin Chloride

C1

Oxybutynin Chloride

C1

Solifenacin Succinate

B1

C1

Alfuzosin HCl ER

C1

Dutasteride

C1

Finasteride

C1

Silodosin

C1

Tamsulosin HCl

C1

Terazosin HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Creon (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

3

Cystadane (polvo oral) 5

Cystagon (cápsula oral)

4 LA

Glassia (solución para inyección intravenosa

5 PA; LA

Kuvan (paquete oral) 5 LA

Kuvan (tableta oral soluble)

5 LA

Miglustat (cápsula oral) 5 PA; LA

Ocaliva (tableta oral) 5 PA; QL

Orfadin (cápsula oral) 5 LA

Orfadin (suspensión oral)

5 LA

Prolastin-C (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA; LA

RAVICTI (líquido oral) 5 LA; QL

Sodium Phenylbutyrate (polvo oral)

5

Sodium Phenylbutyrate (tableta oral)

5

Sucraid (solución oral)

5 LA

Tegsedi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Zemaira (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA; LA

Zenpep (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

3

Agentes genitourinarios

Antiespasmódicos, urinarios

Myrbetriq (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Oxybutynin Chloride ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 QL ¨

Oxybutynin Chloride (jarabe oral)

2 ¨

Oxybutynin Chloride (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Solifenacin Succinate (tableta oral)

3 QL

Agentes para la hipertrofia prostática benigna

Alfuzosin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Dutasteride (cápsula oral)

3 QL

Finasteride (5mg tableta oral) (Proscar genérico)

1 ¨

Silodosin (cápsula oral) 3 QL

Tamsulosin HCl (cápsula oral)

1 ¨

Terazosin HCl (cápsula oral)

2 ¨

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 8989

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

B1

C1

Bethanechol Chloride

C1

Depen Titratabs

C1

Elmiron

C1

Lithostat

C1

Penicillamine

A1

B1

C1

Ala-Cort

C1

Alclometasone Dipropionate

C1

Alclometasone Dipropionate

C1

Betamethasone Dipropionate Aug

C1

Betamethasone Dipropionate Aug

C1

Betamethasone Dipropionate Aug

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Betamethasone Dipropionate Aug

C1

Betamethasone Dipropionate

C1

Betamethasone Dipropionate

C1

Betamethasone Dipropionate

C1

Betamethasone Valerate

C1

Betamethasone Valerate

C1

Betamethasone Valerate

C1

Clobetasol Propionate Emollient Base

C1

Clobetasol Propionate

C1

Clobetasol Propionate

C1

Clobetasol Propionate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Agentes genitourinarios, otros

Bethanechol Chloride (tableta oral)

2 ¨

Depen Titratabs (tableta oral)

5

Elmiron (cápsula oral) 5

Lithostat (tableta oral) 5

Penicillamine (cápsula oral)

5 PA

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

Ala-Cort (crema para uso externo)

2 ¨

Alclometasone Dipropionate (crema para uso externo)

3

Alclometasone Dipropionate (ungüento para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate Aug (crema para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate Aug (gel para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate Aug (loción para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate Aug (ungüento para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate (crema para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate (loción para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate (ungüento para uso externo)

3

Betamethasone Valerate (crema para uso externo)

3

Betamethasone Valerate (loción para uso externo)

3

Betamethasone Valerate (ungüento para uso externo)

3

Clobetasol Propionate Emollient Base (crema para uso externo)

4

Clobetasol Propionate (crema para uso externo)

4

Clobetasol Propionate (gel para uso externo)

4

Clobetasol Propionate (ungüento para uso externo)

4

tRACK90 Última actualización: 1 de octubre de 2019906189

6290

C1

Clobetasol Propionate

C1

Clobetasol Propionate

C1

Cordran

C1

Cortisone Acetate

C1

Desonide

C1

Desoximetasone

C1

Dexamethasone Intensol

C1

Dexamethasone

C1

Dexamethasone

C1

Fludrocortisone Acetate

C1

Fluocinolone Acetonide

C1

Fluocinolone Acetonide

C1

Fluocinolone Acetonide

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Fluocinolone Acetonide Scalp

C1

Fluocinonide Emulsified Base

C1

Fluocinonide

C1

Fluocinonide

C1

Fluocinonide

C1

Fluticasone Propionate

C1

Fluticasone Propionate

C1

Halobetasol Propionate

C1

Halobetasol Propionate

C1

Hydrocortisone Butyrate

C1

Hydrocortisone

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Clobetasol Propionate (champú para uso externo)

4

Clobetasol Propionate (solución para uso externo)

3

Cordran (cinta para uso externo)

4

Cortisone Acetate (tableta oral)

4

Desonide (ungüento para uso externo)

4

Desoximetasone (crema para uso externo)

4

Dexamethasone Intensol (concentrado oral)

2 ¨

Dexamethasone (tónico oral)

2 ¨

Dexamethasone (tableta oral)

2 ¨

Fludrocortisone Acetate (tableta oral)

2 ¨

Fluocinolone Acetonide (crema para uso externo)

3

Fluocinolone Acetonide (ungüento para uso externo)

3

Fluocinolone Acetonide (solución para uso externo)

3

Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite para uso externo)

4

Fluocinonide Emulsified Base (crema para uso externo)

3

Fluocinonide (gel para uso externo)

3

Fluocinonide (ungüento para uso externo)

3

Fluocinonide (solución para uso externo)

3

Fluticasone Propionate (crema para uso externo)

3

Fluticasone Propionate (ungüento para uso externo)

3

Halobetasol Propionate (crema para uso externo)

4

Halobetasol Propionate (ungüento para uso externo)

4

Hydrocortisone Butyrate (ungüento para uso externo)

3

Hydrocortisone (1% crema para uso externo, 2.5% crema para uso externo)

2 ¨

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9191

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Hydrocortisone

C1

Hydrocortisone

C1

Hydrocortisone

C1

Hydrocortisone Valerate

C1

Hydrocortisone Valerate

C1

Methylprednisolone

C1

Methylprednisolone

C1

Mometasone Furoate

C1

Mometasone Furoate

C1

Mometasone Furoate

C1

Prednicarbate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Prednicarbate

C1

Prednisolone

C1

Prednisolone Sodium Phosphate

C1

Prednisone Intensol

C1

Prednisone

C1

Prednisone

C1

Prednisone

C1

Triamcinolone Acetonide

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Hydrocortisone (2.5% loción para uso externo)

3

Hydrocortisone (1% ungüento para uso externo, 2.5% ungüento para uso externo)

2 ¨

Hydrocortisone (tableta oral)

3

Hydrocortisone Valerate (crema para uso externo)

4

Hydrocortisone Valerate (ungüento para uso externo)

4

Methylprednisolone (tableta oral)

2 ¨

Methylprednisolone (tableta oral, paquete de tratamiento)

2 ¨

Mometasone Furoate (crema para uso externo)

2 ¨

Mometasone Furoate (ungüento para uso externo)

2 ¨

Mometasone Furoate (solución para uso externo)

2 ¨

Prednicarbate (crema para uso externo)

4

Prednicarbate (ungüento para uso externo)

4

Prednisolone (solución oral)

2 ¨

Prednisolone Sodium Phosphate (25mg/5ml solución oral, 6.7mg/ 5ml solución oral)

2 ¨

Prednisone Intensol (concentrado oral)

2 ¨

Prednisone (5mg/5ml solución oral)

2 ¨

Prednisone (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 50mg tableta oral, 5mg tableta oral)

1 ¨

Prednisone (10mg (21) tableta oral, paquete de tratamiento, 10mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (21) tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento)

1 ¨

Triamcinolone Acetonide (crema para uso externo)

2 ¨

tRACK92 Última actualización: 1 de octubre de 2019926391

6492

C1

Triamcinolone Acetonide

C1

Triamcinolone Acetonide

C1

Triderm

A1

B1

C1

Desmopressin Acetate

C1

Desmopressin Acetate Spray

C1

Genotropin MiniQuick

C1

Genotropin

C1

Humatrope

C1

Increlex

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Norditropin FlexPro

C1

Nutropin AQ NuSpin 10

C1

Nutropin AQ NuSpin 20

C1

Nutropin AQ NuSpin 5

C1

Saizen

C1

Saizenprep

A1

B1

C1

Korlym

A1

B1

C1

Anadrol-50

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Triamcinolone Acetonide (loción para uso externo)

2 ¨

Triamcinolone Acetonide (ungüento para uso externo)

2 ¨

Triderm (0.1% crema para uso externo)

2 ¨

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

Desmopressin Acetate (tableta oral)

3

Desmopressin Acetate Spray (solución nasal)

4

Genotropin MiniQuick (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Genotropin (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Humatrope (solución reconstituida para inyección), Humatrope Combo Pack (inyección)

5 PA

Increlex (solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Norditropin FlexPro (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Nutropin AQ NuSpin 10 (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Nutropin AQ NuSpin 20 (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Nutropin AQ NuSpin 5 (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Saizen (solución reconstituida para inyección)

5 PA; LA

Saizenprep (solución reconstituida para inyección)

5 PA; LA

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

Korlym (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

Andrógenos

Anadrol-50 (tableta oral)

5 PA

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9393

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Androderm

C1

Danazol

C1

Oxandrolone

C1

Oxandrolone

C1

Testosterone Cypionate

C1

Testosterone Enanthate

C1

Testosterone

C1

Testosterone

B1

C1

Altavera

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Alyacen 1/35

C1

Amethia Lo

C1

Amethia

C1

Apri

C1

Aranelle

C1

Ashlyna

C1

Aubra

C1

Aviane

C1

Balziva

C1

Blisovi 24 Fe

C1

Blisovi Fe 1.5/30

C1

Briellyn

C1

Camrese Lo

C1

Caziant

C1

Climara Pro

C1

Cryselle-28

C1

Cyclafem 1/35

C1

Cyclafem 7/7/7

C1

Cyred

C1

Delyla

C1

Depo-Estradiol

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Androderm (parche transdérmico 24 horas)

3 QL

Danazol (cápsula oral) 4

Oxandrolone (10mg tableta oral)

4 PA; QL

Oxandrolone (2.5mg tableta oral)

3 PA; QL

Testosterone Cypionate (solución para inyección intramuscular)

2 ¨

Testosterone Enanthate (solución para inyección intramuscular)

3

Testosterone (25mg/ 2.5g 1% gel transdérmico, 50mg/ 5g 1% gel transdérmico), Testosterone Pump (1% gel transdérmico)

3

Testosterone (20.25mg/1.25g 1.62% gel transdérmico, 40.5mg/2.5g 1.62% gel transdérmico), Testosterone Pump (1.62% gel transdérmico)

4

Estrógenos

Altavera (tableta oral) 4

Alyacen 1/35 (tableta oral)

4

Amethia Lo (tableta oral)

4

Amethia (tableta oral) 4

Apri (tableta oral) 4

Aranelle (tableta oral) 4

Ashlyna (tableta oral) 4

Aubra (tableta oral) 4

Aviane (tableta oral) 4

Balziva (tableta oral) 4

Blisovi 24 Fe (tableta oral)

4

Blisovi Fe 1.5/30 (tableta oral)

4

Briellyn (tableta oral) 4

Camrese Lo (tableta oral)

4

Caziant (tableta oral) 4

Climara Pro (parche transdérmico semanal)

4

Cryselle-28 (tableta oral)

4

Cyclafem 1/35 (tableta oral)

4

Cyclafem 7/7/7 (tableta oral)

4

Cyred (tableta oral) 4

Delyla (tableta oral) 4

Depo-Estradiol (aceite para inyección intramuscular)

4

tRACK94 Última actualización: 1 de octubre de 2019946593

6694

C1

Desogestrel-Ethinyl Estradiol

C1

Drospirenone-Ethinyl Estradiol

C1

Duavee

C1

Elestrin

C1

Emoquette

C1

Enpresse-28

C1

Enskyce

C1

Estarylla

C1

Estradiol

C1

Estradiol

C1

Estradiol

C1

Estradiol

C1

Estradiol Valerate

C1

Estring

C1

Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol

C1

Falmina

C1

Fayosim

C1

Femring

C1

Femynor

C1

Fyavolv

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Gianvi

C1

Hailey 24 Fe

C1

Imvexxy Maintenance Pack

C1

Imvexxy Starter Pack

C1

Introvale

C1

Isibloom

C1

Jasmiel

C1

Jinteli

C1

Juleber

C1

Junel 1.5/30

C1

Junel 1/20

C1

Junel Fe 1.5/30

C1

Junel Fe 1/20

C1

Junel Fe 24

C1

Kaitlib Fe

C1

Kariva

C1

Kelnor 1/35

C1

Kelnor 1/50

C1

Kurvelo

C1

LARIN 1.5/30

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Desogestrel-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Drospirenone-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Duavee (tableta oral) 4

Elestrin (gel transdérmico)

4

Emoquette (tableta oral)

4

Enpresse-28 (tableta oral)

4

Enskyce (tableta oral) 4

Estarylla (tableta oral) 4

Estradiol (tableta oral) 3

Estradiol (parche transdérmico semanal)

3 QL

Estradiol (crema vaginal)

4

Estradiol (tableta vaginal)

4 QL

Estradiol Valerate (aceite para inyección intramuscular)

4

Estring (anillo vaginal) 4

Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Falmina (tableta oral) 4

Fayosim (tableta oral) 4

Femring (anillo vaginal)

4

Femynor (tableta oral) 4

Fyavolv (tableta oral) 4

Gianvi (tableta oral) 4

Hailey 24 Fe (tableta oral)

4

Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)

3 PA; QL

Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)

3 PA; QL

Introvale (tableta oral) 4

Isibloom (tableta oral) 4

Jasmiel (tableta oral) 4

Jinteli (tableta oral) 4

Juleber (tableta oral) 4

Junel 1.5/30 (tableta oral)

4

Junel 1/20 (tableta oral)

4

Junel Fe 1.5/30 (tableta oral)

4

Junel Fe 1/20 (tableta oral)

4

Junel Fe 24 (tableta oral)

4

Kaitlib Fe (tableta oral masticable)

4

Kariva (tableta oral) 4

Kelnor 1/35 (tableta oral)

4

Kelnor 1/50 (tableta oral)

4

Kurvelo (tableta oral) 4

LARIN 1.5/30 (tableta oral)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9595

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

LARIN 1/20

C1

LARIN Fe 1.5/30

C1

LARIN Fe 1/20

C1

Larissia

C1

Layolis Fe

C1

Leena

C1

Lessina

C1

Levonest

C1

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol

C1

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day

C1

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol

C1

Levora 0.15/30

C1

Loryna

C1

Low-Ogestrel

C1

Lutera

C1

Marlissa

C1

Melodetta 24 Fe

C1

Menest

C1

Mibelas 24 Fe

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Microgestin 1.5/30

C1

Microgestin 1/20

C1

Microgestin Fe 1.5/30

C1

Microgestin Fe 1/20

C1

Mili

C1

Necon 0.5/35

C1

Nikki

C1

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol

a

C1

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol

C1

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe

C1

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

LARIN 1/20 (tableta oral)

4

LARIN Fe 1.5/30 (tableta oral)

4

LARIN Fe 1/20 (tableta oral)

4

Larissia (tableta oral) 4

Layolis Fe (tableta oral masticable)

4

Leena (tableta oral) 4

Lessina (tableta oral) 4

Levonest (tableta oral) 4

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day (tableta oral)

4

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Levora 0.15/30 (28) (tableta oral)

4

Loryna (tableta oral) 4

Low-Ogestrel (tableta oral)

4

Lutera (tableta oral) 4

Marlissa (tableta oral) 4

Melodetta 24 Fe (tableta oral masticable)

4

Menest (tableta oral) 3

Mibelas 24 Fe (tableta oral masticable)

4

Microgestin 1.5/30 (tableta oral)

4

Microgestin 1/20 (tableta oral)

4

Microgestin Fe 1.5/30 (tableta oral)

4

Microgestin Fe 1/20 (tableta oral)

4

Mili (tableta oral) 4

Necon 0.5/35 (28) (tableta oral)

4

Nikki (tableta oral) 4

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol (0.5-2.5mg-mcg tableta oral, 1-5mg-mcg tablet oral)

4

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol (1-20mg-mcg tableta oral)

4

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe (1-20mg-mcg(24) tableta oral)

4

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe (0.4-35mg-mcg tableta oral masticable, 0.8-25mg-mcg tableta oral masticable, 1-20mg-mcg(24) tableta oral masticable)

4

tRACK96 Última actualización: 1 de octubre de 2019966795

6896

C1

Norgestimate-Ethinyl Estradiol

C1

Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic

C1

Nortrel 0.5/35

C1

Nortrel 1/35

C1

Nortrel 1/35

C1

Nortrel 7/7/7

C1

Ocella

C1

Ogestrel

C1

Orsythia

C1

Pimtrea

C1

Pirmella 1/35

C1

Portia-28

C1

Premarin

C1

Premarin

C1

Premphase

C1

Prempro

C1

Previfem

C1

Reclipsen

C1

Rivelsa

C1

Setlakin

C1

Sprintec 28

C1

Sronyx

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Syeda

C1

Tarina 24 Fe

C1

Tarina Fe 1/20

C1

Tri-Estarylla

C1

Tri-Legest Fe

C1

Tri-Lo-Estarylla

C1

Tri-Lo-Sprintec

C1

Tri-Mili

C1

Tri-Previfem

C1

Tri-Sprintec

C1

Trivora

C1

Tri-VyLibra Lo

C1

Tri-VyLibra

C1

Velivet

C1

Vienva

C1

Vyfemla

C1

VyLibra

C1

WYMZYA Fe

C1

Xulane

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Norgestimate-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic (tableta oral)

4

Nortrel 0.5/35 (28) (tableta oral)

4

Nortrel 1/35 (21) (tableta oral)

4

Nortrel 1/35 (28) (tableta oral)

4

Nortrel 7/7/7 (tableta oral)

4

Ocella (tableta oral) 4

Ogestrel (tableta oral) 4

Orsythia (tableta oral) 4

Pimtrea (tableta oral) 4

Pirmella 1/35 (tableta oral)

4

Portia-28 (tableta oral) 4

Premarin (tableta oral) 4 QL

Premarin (crema vaginal)

3

Premphase (tableta oral)

4 QL

Prempro (tableta oral) 4 QL

Previfem (tableta oral) 4

Reclipsen (tableta oral) 4

Rivelsa (tableta oral) 4

Setlakin (tableta oral) 4

Sprintec 28 (tableta oral)

4

Sronyx (tableta oral) 4

Syeda (tableta oral) 4

Tarina 24 Fe (tableta oral)

4

Tarina Fe 1/20 (tableta oral)

4

Tri-Estarylla (tableta oral)

4

Tri-Legest Fe (tableta oral)

4

Tri-Lo-Estarylla (tableta oral)

4

Tri-Lo-Sprintec (tableta oral)

4

Tri-Mili (tableta oral) 4

Tri-Previfem (tableta oral)

4

Tri-Sprintec (tableta oral)

4

Trivora (28) (tableta oral)

4

Tri-VyLibra Lo (tableta oral)

4

Tri-VyLibra (tableta oral)

4

Velivet (tableta oral) 4

Vienva (tableta oral) 4

Vyfemla (tableta oral) 4

VyLibra (tableta oral) 4

WYMZYA Fe (tableta oral masticable)

4

Xulane (parche transdérmico semanal)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9797

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Yuvafem

C1

Zarah

C1

Zovia 1/35E

B1

C1

Camila

C1

Crinone

C1

Deblitane

C1

Depo-Provera

C1

Errin

C1

Incassia

C1

Lyza

C1

Medroxyprogesterone Acetate

C1

Medroxyprogesterone Acetate

C1

Medroxyprogesterone Acetate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Megestrol Acetate

C1

Megestrol Acetate

C1

Megestrol Acetate

C1

Nora-BE

C1

Norethindrone Acetate

C1

Norethindrone

C1

Norlyroc

C1

Progesterone Micronized

C1

Sharobel

B1

C1

Osphena

C1

Raloxifene HCl

A1

B1

C1

Levo-T

C1

Levothyroxine Sodium

C1

Levoxyl

C1

Liothyronine Sodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Yuvafem (tableta vaginal)

4 QL

Zarah (tableta oral) 4

Zovia 1/35E (28) (tableta oral)

4

Progestinas

Camila (tableta oral) 3

Crinone (gel vaginal) 4 PA

Deblitane (tableta oral) 3

Depo-Provera (400mg/ml suspensión para inyección intramuscular)

4

Errin (tableta oral) 3

Incassia (tableta oral) 3

Lyza (tableta oral) 3

Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml suspensión para inyección intramuscular)

4

Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

4

Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)

2

¨

Megestrol Acetate (40mg/ml suspensión oral)

3

Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión oral)

4

Megestrol Acetate (tableta oral)

3

Nora-BE (tableta oral) 3

Norethindrone Acetate (5mg tableta oral)

2 ¨

Norethindrone (0.35mg tableta oral)

3

Norlyroc (tableta oral) 3

Progesterone Micronized (cápsula oral)

2 ¨

Sharobel (tableta oral) 3

Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo

Osphena (tableta oral) 3 PA; QL

Raloxifene HCl (tableta oral)

3 QL

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Levo-T (tableta oral) 3

Levothyroxine Sodium (tableta oral)

1 ¨

Levoxyl (tableta oral) 3

Liothyronine Sodium (tableta oral)

2 ¨

tRACK98 Última actualización: 1 de octubre de 2019986997

7098

C1

Synthroid

C1

Unithroid

A1

B1

C1

Lysodren

A1

B1

C1

Cabergoline

C1

Egrifta

C1

Firmagon

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Firmagon

C1

Leuprolide Acetate

C1

Lupaneta Pack

C1

Lupron Depot

C1

Lupron Depot

C1

Lupron Depot

C1

Lupron Depot

C1

Octreotide Acetate

C1

Octreotide Acetate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Synthroid (tableta oral)

3

Unithroid (100mcg tableta oral, 112mcg tableta oral, 125mcg tableta oral, 150mcg tableta oral, 175mcg tableta oral, 200mcg tableta oral, 25mcg tableta oral, 300mcg tableta oral, 50mcg tableta oral, 75mcg tableta oral, 88mcg tableta oral)

3

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Lysodren (tableta oral)

5

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

Cabergoline (tableta oral)

3

Egrifta (1mg solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Firmagon (120mg solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Firmagon (80mg solución reconstituida para inyección subcutánea)

4 PA

Leuprolide Acetate (kit para inyección)

4 PA

Lupaneta Pack (kit de combinación)

5 PA

Lupron Depot (1 mes) (kit para inyección intramuscular)

5 PA

Lupron Depot (3 meses) (kit para inyección intramuscular)

5 PA

Lupron Depot (4 meses) (kit para inyección intramuscular)

5 PA

Lupron Depot (6 meses) (kit para inyección intramuscular)

5 PA

Octreotide Acetate (1000mcg/ml solución para inyección, 500mcg/ml solución para inyección)

5 PA

Octreotide Acetate (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/ml solución para inyección, 50mcg/ml solución para inyección)

4 PA

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 9999

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

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C1

Signifor

C1

Somatuline Depot

C1

Somavert

C1

Synarel

C1

Trelstar Mixject

A1

B1

C1

Methimazole

C1

Propylthiouracil

A1

B1

C1

Berinert

)C1

Cinryze

)C1

Firazyr

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Haegarda

C1

Icatibant Acetate

C1

Ruconest

)B1

C1

Azathioprine

C1

Cimzia Prefilled

C1

Cimzia

C1

Cyclosporine Modified

C1

Cyclosporine Modified

C1

Cyclosporine

C1

Enbrel Mini

C1

Enbrel

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Signifor (solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Somatuline Depot (solución para inyección subcutánea)

5

Somavert (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

Synarel (solución nasal)

5

Trelstar Mixject (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

5 PA

Agentes hormonales, supresores (tiroides)

Agentes antitiroideos

Methimazole (tableta oral)

2 ¨

Propylthiouracil (tableta oral)

2 ¨

Agentes inmunológicos

Agentes para el angioedema

Berinert (kit para inyección intravenosa

5 PA; LA

Cinryze (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA; LA

Firazyr (solución para inyección subcutánea)

5 PA; QL

Haegarda (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)

5 PA; QL

Ruconest (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA; LA

Supresores inmunológicos

Azathioprine (tableta oral)

2 B/D, PA ¨

Cimzia Prefilled (kit para inyección subcutánea)

5 PA

Cimzia (kit para inyección subcutánea)

5 PA

Cyclosporine Modified (cápsula oral)

3 B/D, PA

Cyclosporine Modified (solución oral)

3 B/D, PA

Cyclosporine (cápsula oral)

3 B/D, PA

Enbrel Mini (cartucho con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Enbrel (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

tRACK100 Última actualización: 1 de octubre de 20191007199

7210

C1

Enbrel

C1

Enbrel SureClick

C1

Envarsus XR

C1

Gengraf

C1

Gengraf

C1

Humira Pediatric Crohns Start

C1

Humira Pen

C1

Humira Pen Crohns Disease Starter

C1

Humira Pen Psoriasis Starter

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Humira

C1

Kineret

C1

Methotrexate

C1

Methotrexate Sodium

C1

Methotrexate Sodium

C1

Mycophenolate Mofetil

C1

Mycophenolate Mofetil

C1

Mycophenolate Mofetil

C1

Mycophenolate Sodium

C1

Orencia ClickJect

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Enbrel (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Enbrel SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Envarsus XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4 B/D, PA

Gengraf (cápsula oral) 3 B/D, PA

Gengraf (solución oral) 3 B/D, PA

Humira Pediatric Crohns Start (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)

5 PA

Humira Pen (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)

5 PA

Humira Pen Crohns Disease Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)

5 PA

Humira Pen Psoriasis Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)

5 PA

0

Humira (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)

5 PA

Kineret (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Methotrexate (tableta oral)

2 ¨

Methotrexate Sodium (50mg/2ml jeringa precargada con solución para inyección)

2 ¨

Methotrexate Sodium (50mg/2ml solución para inyección)

2 ¨

Mycophenolate Mofetil (cápsula oral)

3 B/D, PA

Mycophenolate Mofetil (suspensión oral reconstituida)

5 B/D, PA

Mycophenolate Mofetil (tableta oral)

3 B/D, PA

Mycophenolate Sodium (tableta oral de liberación retardada)

4 B/D, PA

Orencia ClickJect (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 101101

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

10

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C1

Orencia

C1

Prograf

C1

Rasuvo

C1

Sandimmune

C1

Simponi

C1

Simponi

C1

Sirolimus

C1

Sirolimus

C1

Tacrolimus

C1

Trexall

C1

Xatmep

C1

Xeljanz

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Xeljanz XR

C1

Zortress

B1

C1

Flebogamma DIF

)C1

Gammagard

C1

Gammagard S/D Less IgA

)C1

Gammaked

C1

Gammaplex

,

,

C1

Gamunex-C

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Orencia (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Prograf (paquete oral) 5 B/D, PA

Rasuvo (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

4 PA

Sandimmune (solución oral)

4 B/D, PA

Simponi (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Simponi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Sirolimus (solución oral)

5 B/D, PA

Sirolimus (tableta oral) 4 B/D, PA

Tacrolimus (cápsula oral)

3 B/D, PA

Trexall (tableta oral) 4

Xatmep (solución oral)

4 PA

Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata)

5 PA; QL

1

Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

5 PA; QL

Zortress (tableta oral) 5 B/D, PA

Agentes de inmunización, pasivos

Flebogamma DIF (5g/ 50ml solución para inyección intravenosa

5 PA

Gammagard (2.5g/ 25ml solución para inyección)

5 PA

Gammagard S/D Less IgA (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA

Gammaked (1g/10ml solución para inyección)

5 PA

Gammaplex (10g/ 100ml solución para inyección intravenosa 10g/200ml solución para inyección intravenosa, 20g/ 200ml solución para inyección intravenosa 5g/50ml solución para inyección intravenosa)

5

PA

Gamunex-C (1g/10ml solución para inyección)

5 PA

tRACK102 Última actualización: 1 de octubre de 201910273

7410

C1

Octagam

C1

Panzyga

C1

Privigen

)C1

Varizig

B1

C1

Actemra ACTPen

C1

Actemra

C1

Actimmune

C1

Arcalyst

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Benlysta

C1

Benlysta

C1

Leflunomide

C1

Otezla

C1

Otezla

C1

Ridaura

C1

Xolair

C1

Xolair

B1

C1

ActHIB

C1

Adacel

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Octagam (1g/20ml solución para inyección intravenosa, 2g/20ml solución para inyección intravenosa)

5 PA

Panzyga (solución para inyección intravenosa)

5 PA

Privigen (20g/200ml solución para inyección intravenosa

5 PA

Varizig (solución para inyección intramuscular)

5

Inmunomoduladores

Actemra ACTPen (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Actemra (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Actimmune (solución para inyección subcutánea)

5 LA

Arcalyst (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

2

Benlysta (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Benlysta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Leflunomide (tableta oral)

2 ¨

Otezla (tableta oral) 5 PA; LA

Otezla (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Ridaura (cápsula oral) 5

Xolair (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Xolair (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Vacunas

ActHIB (solución reconstituida para inyección intramuscular)

3

Adacel (suspensión para inyección intramuscular)

3

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 103103

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

10

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C1

BCG Vaccine

C1

Bexsero

C1

Boostrix

C1

Daptacel

C1

Diphtheria-Tetanus Toxoids DT

C1

Engerix-B

n

C1

Gardasil 9

C1

Gardasil 9

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Havrix

C1

Hiberix

C1

Imovax Rabies

C1

Infanrix

C1

IPOL

C1

Ixiaro

C1

Kinrix

C1

Menactra

C1

Menveo

C1

M-M-R II

C1

Pediarix

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

BCG Vaccine (inyección)

3

Bexsero (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

3

Boostrix (5-2.5-18.5 suspensión para inyección intramuscular, 5-2.5-18.5 [0.5ml jeringa] suspensión para inyección intramuscular)

3

Daptacel (suspensión para inyección intramuscular)

3

Diphtheria-Tetanus Toxoids DT (suspensión para inyección intramuscular)

3

Engerix-B (suspensió para inyección)

3 B/D, PA

Gardasil 9 (suspensión para inyección intramuscular)

3

Gardasil 9 (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

3

3

Havrix (suspensión para inyección intramuscular)

3 PA

Hiberix (solución reconstituida para inyección)

3

Imovax Rabies (inyectable para inyección intramuscular)

3 B/D, PA

Infanrix (suspensión para inyección intramuscular)

3

IPOL (inyección) 3

Ixiaro (suspensión para inyección intramuscular)

3

Kinrix (suspensión para inyección intramuscular)

3

Menactra (inyectable para inyección intramuscular)

3

Menveo (solución reconstituida para inyección intramuscular)

3

M-M-R II (inyectable para inyección subcutánea)

3

Pediarix (suspensión para inyección intramuscular)

3

tRACK104 Última actualización: 1 de octubre de 201910475

7610

C1

Pedvax HIB

C1

ProQuad

C1

Quadracel

C1

RabAvert

C1

Recombivax HB

C1

Rotarix

C1

RotaTeq

C1

Shingrix

C1

TDVAX

C1

Tenivac

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Trumenba

C1

Twinrix

C1

Typhim Vi

C1

VAQTA

C1

Varivax

C1

YF-Vax

C1

Zostavax

A1

B1

C1

Apriso

C1

Balsalazide Disodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Pedvax HIB (suspensión para inyección intramuscular)

3

ProQuad (suspensión reconstituida para inyección subcutánea)

3

Quadracel (suspensión para inyección intramuscular)

3

RabAvert (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

3 B/D, PA

Recombivax HB (suspensión para inyección)

3 B/D, PA

Rotarix (suspensión oral reconstituida)

3

RotaTeq (solución oral)

3

Shingrix (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

3 PA

TDVAX (suspensión para inyección intramuscular)

3

Tenivac (inyectable para inyección intramuscular)

3

4

Trumenba (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

3

Twinrix (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

3

Typhim Vi (solución para inyección intramuscular)

3

VAQTA (suspensión para inyección intramuscular)

3 PA

Varivax (inyectable para inyección subcutánea)

3

YF-Vax (inyectable para inyección subcutánea)

3

Zostavax (suspensión reconstituida para inyección subcutánea)

4 PA

Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal

Aminosalicilatos

Apriso (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Balsalazide Disodium (cápsula oral)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 105105

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

10

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C1

Canasa

C1

Dipentum

C1

Mesalamine

C1

Mesalamine

C1

Mesalamine

C1

Pentasa

B1

C1

Budesonide ER

C1

Budesonide

C1

Colocort

C1

Hydrocortisone

C1

Procto-Med HC

C1

Procto-Pak

C1

Proctosol HC

C1

Proctozone-HC

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Sulfasalazine

C1

Sulfasalazine

A1

B1

C1

Alendronate Sodium

C1

Alendronate Sodium

C1

Binosto

C1

Calcitonin Salmon

C1

Calcitriol

C1

Calcitriol

C1

Cinacalcet HCl

C1

Cinacalcet HCl

C1

Doxercalciferol

C1

Forteo

C1

Ibandronate Sodium

C1

Natpara

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Canasa (supositorio rectal)

5

Dipentum (cápsula oral)

5

Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)

3 QL

Mesalamine (enema rectal)

4 QL

Mesalamine (supositorio rectal)

5

Pentasa (cápsula oral de liberación prolongada)

4 QL

Glucocorticoides

Budesonide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

5 ST

Budesonide (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

4

Colocort (enema rectal) 4

Hydrocortisone (enema rectal)

4

Procto-Med HC (crema rectal)

2 ¨

Procto-Pak (crema rectal)

2 ¨

Proctosol HC (crema rectal)

2 ¨

Proctozone-HC (crema rectal)

2 ¨

5

Sulfonamidas

Sulfasalazine (tableta oral de liberación inmediata)

2 ¨

Sulfasalazine (tableta oral de liberación retardada)

2 ¨

Agentes para la osteopatía metabólica

Agentes para la osteopatía metabólica

Alendronate Sodium (solución oral)

4

Alendronate Sodium (tableta oral)

1 QL ¨

Binosto (tableta oral efervescente)

4 QL

Calcitonin Salmon (solución nasal)

3 QL

Calcitriol (cápsula oral) 2 B/D, PA ¨

Calcitriol (solución oral) 2 B/D, PA ¨

Cinacalcet HCl (30mg tableta oral)

4 B/D, PA; QL

Cinacalcet HCl (60mg tableta oral, 90mg tableta oral)

5 B/D, PA; QL

Doxercalciferol (cápsula oral)

4 B/D, PA; QL

Forteo (solución para inyección subcutánea)

5 PA; QL

Ibandronate Sodium (tableta oral)

2 QL ¨

Natpara (cartucho para inyección subcutánea)

5 PA; LA

tRACK106 Última actualización: 1 de octubre de 201910677

7810

C1

Paricalcitol

C1

Prolia

C1

Rayaldee

C1

Risedronate Sodium

C1

Tymlos

C1

Xgeva

A1

B1

C1

Alcohol Prep Pads

C1

Gauze

C1

Insulin Syringes, Needles

A1

B1

C1

Atropine Sulfate

C1

Bacitracin-Polymyxin B

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone

C1

Blephamide

C1

Blephamide S.O.P.

C1

Cystaran

C1

Lacrisert

C1

Lastacaft

C1

Neomycin-Bacitracin-Polymyxin

C1

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone

C1

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone

C1

Neomycin-Polymyxin-Gramicidin

C1

Neomycin-Polymyxin-HC

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Paricalcitol (cápsula oral)

4 B/D, PA

Prolia (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)

5 QL

Risedronate Sodium (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Tymlos (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; QL

Xgeva (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Agentes terapéuticos varios

Agentes terapéuticos varios

Alcohol Prep Pads 3

Gauze (paño no medicado de 2X2)

3

Insulin Syringes, Needles

3

Agentes oftálmicos

Agentes oftálmicos, otros

Atropine Sulfate (solución oftálmica)

3

Bacitracin-Polymyxin B (ungüento oftálmico)

2 ¨

6

Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone (ungüento oftálmico)

3

Blephamide (suspensión oftálmica)

4

Blephamide S.O.P. (ungüento oftálmico)

4

Cystaran (solución oftálmica)

5 LA

Lacrisert (inserto oftálmico)

4

Lastacaft (solución oftálmica)

3

Neomycin-Bacitracin-Polymyxin (5-400-10000 ungüento oftálmico)

3

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (ungüento oftálmico)

2 ¨

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (3.5-10000-0.1 suspensión oftálmica)

2 ¨

Neomycin-Polymyxin-Gramicidin (solución oftálmica)

3

Neomycin-Polymyxin-HC (suspensión oftálmica)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 107107

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

10

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Polymyxin B-Trimethoprim

C1

Pred-G

C1

Pred-G S.O.P.

C1

Proparacaine HCl

C1

Restasis

C1

Rhopressa

C1

Sulfacetamide-Prednisolone

C1

TobraDex

C1

TobraDex ST

C1

Tobramycin-Dexamethasone

C1

Xiidra

B1

C1

Alocril

C1

Alomide

C1

Azelastine HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Bepreve

C1

Cromolyn Sodium

C1

Epinastine HCl

C1

Olopatadine HCl

C1

Pazeo

B1

C1

Alphagan P

C1

Apraclonidine HCl

C1

Azopt

C1

Betaxolol HCl

C1

Betimol

C1

Brimonidine Tartrate

C1

Brimonidine Tartrate

C1

Carteolol HCl

C1

Combigan

C1

Cosopt PF

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Polymyxin B-Trimethoprim (solución oftálmica)

2 ¨

Pred-G (suspensión oftálmica)

4

Pred-G S.O.P. (ungüento oftálmico)

4

Proparacaine HCl (solución oftálmica)

2 ¨

Restasis (emulsión oftálmica)

3 QL

Rhopressa (solución oftálmica)

3 ST

Sulfacetamide-Prednisolone (solución oftálmica)

2 ¨

TobraDex (ungüento oftálmico)

3

TobraDex ST (suspensión oftálmica)

4

Tobramycin-Dexamethasone (suspensión oftálmica)

3

Xiidra (solución oftálmica)

4 QL

Agentes antialérgicos oftálmicos

Alocril (solución oftálmica)

4

Alomide (solución oftálmica)

4

Azelastine HCl (solución oftálmica)

3

7

Bepreve (solución oftálmica)

4

Cromolyn Sodium (solución oftálmica)

2 ¨

Epinastine HCl (solución oftálmica)

3

Olopatadine HCl (solución oftálmica)

3

Pazeo (solución oftálmica)

3

Agentes antiglaucoma oftálmicos

Alphagan P (0.1% solución oftálmica)

3

Apraclonidine HCl (solución oftálmica)

3

Azopt (suspensión oftálmica)

3

Betaxolol HCl (solución oftálmica)

3

Betimol (solución oftálmica)

4

Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)

4

Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)

2 ¨

Carteolol HCl (solución oftálmica)

2 ¨

Combigan (solución oftálmica)

3

Cosopt PF (solución oftálmica)

4

tRACK108 Última actualización: 1 de octubre de 201910879

8010

C1

Dorzolamide HCl

C1

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate

C1

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free

C1

Levobunolol HCl

C1

Phospholine Iodide

C1

Pilocarpine HCl

C1

Rocklatan

C1

Simbrinza

C1

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming

C1

Timolol Maleate

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Dexamethasone Sodium Phosphate

C1

Diclofenac Sodium

C1

Durezol

C1

Flarex

C1

Fluorometholone

C1

Flurbiprofen Sodium

C1

FML Forte

C1

FML

C1

Ilevro

C1

Ketorolac Tromethamine

C1

Lotemax

C1

Lotemax

C1

Lotemax

C1

Lotemax SM

C1

Loteprednol Etabonate

C1

Pred Mild

n

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Dorzolamide HCl (solución oftálmica)

2 ¨

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate (solución oftálmica)

2 ¨

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free (solución oftálmica)

4

Levobunolol HCl (solución oftálmica)

2 ¨

Phospholine Iodide (solución oftálmica reconstituida)

4

Pilocarpine HCl (solución oftálmica)

3

Rocklatan (solución oftálmica)

3 ST

Simbrinza (suspensión oftálmica)

3

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución oftálmica) (Timoptic-XE genérico)

3

Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico)

2 ¨

Antiinflamatorios oftálmicos

8

Dexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica)

2 ¨

Diclofenac Sodium (solución oftálmica)

2 ¨

Durezol (emulsión oftálmica)

3

Flarex (suspensión oftálmica)

4

Fluorometholone (suspensión oftálmica)

3

Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)

2 ¨

Fml Forte (suspensión oftálmica)

4

Fml (ungüento oftálmico)

4

Ilevro (suspensión oftálmica)

3

Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica)

3

Lotemax (gel oftálmico)

4

Lotemax (ungüento oftálmico)

4

Lotemax (suspensión oftálmica)

4

Lotemax SM (gel oftálmico)

4

Loteprednol Etabonate (suspensión oftálmica)

4

Pred Mild (suspensió oftálmica)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 109109

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

10

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Prednisolone Acetate

C1

Prednisolone Sodium Phosphate

C1

Prolensa

B1

C1

Latanoprost

C1

Lumigan

C1

Vyzulta

C1

Zioptan

A1

B1

C1

Acetic Acid

C1

Cipro HC

C1

Ciprodex

C1

Flac

C1

Fluocinolone Acetonide

C1

Hydrocortisone-Acetic Acid

C1

Neomycin-Polymyxin-HC

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Neomycin-Polymyxin-HC

A1

B1

C1

Azelastine HCl

C1

Cetirizine HCl

C1

Cyproheptadine HCl

C1

Cyproheptadine HCl

C1

Levocetirizine Dihydrochloride

C1

Phenadoz

C1

Promethazine HCl

C1

Promethazine HCl

C1

Promethazine HCl

C1

Promethegan

B1

C1

Arnuity Ellipta

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)

3

Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)

2 ¨

Prolensa (solución oftálmica)

4

Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica

Latanoprost (solución oftálmica)

1 ¨

Lumigan (solución oftálmica)

3

Vyzulta (solución oftálmica)

4

Zioptan (solución oftálmica)

4

Agentes óticos

Agentes óticos

Acetic Acid (solución ótica)

2 ¨

Cipro HC (suspensión ótica)

4

Ciprodex (suspensión ótica)

3

Flac (aceite ótico) 4

Fluocinolone Acetonide (aceite ótico)

4

Hydrocortisone-Acetic Acid (solución ótica)

3

Neomycin-Polymyxin-HC (1% solución ótica)

3

9

Neomycin-Polymyxin-HC (suspensión ótica)

3

Agentes pulmonares/del tracto respiratorio

Antihistamínicos

Azelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% solución nasal)

3

Cetirizine HCl (1mg/ml solución oral)

2 ¨

Cyproheptadine HCl (jarabe oral)

4

Cyproheptadine HCl (tableta oral)

4

Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)

1 QL ¨

Phenadoz (12.5mg supositorio rectal)

4

Promethazine HCl (jarabe oral)

3

Promethazine HCl (tableta oral)

3

Promethazine HCl (12.5mg supositorio rectal, 25mg supositorio rectal)

4

Promethegan (25mg supositorio rectal)

4

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalables

Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

tRACK110 Última actualización: 1 de octubre de 201911081

8211

C1

Budesonide

C1

Flovent Diskus

C1

Flovent HFA

C1

Flunisolide

C1

Fluticasone Propionate

C1

Mometasone Furoate

B1

C1

Montelukast Sodium

C1

Montelukast Sodium

C1

Montelukast Sodium

C1

Zafirlukast

C1

Zileuton ER

C1

Zyflo

B1

C1

Atrovent HFA

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Incruse Ellipta

C1

Ipratropium Bromide

C1

Ipratropium Bromide

C1

Lonhala Magnair Refill Kit

C1

Spiriva HandiHaler

C1

Spiriva Respimat

B1

C1

Albuterol Sulfate

C1

Albuterol Sulfate

C1

Albuterol Sulfate

C1

Epinephrine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Budesonide (suspensión para inhalación)

4 B/D, PA

Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Flovent HFA (aerosol para inhalación)

3 QL

Flunisolide (solución nasal)

1 ¨

Fluticasone Propionate (suspensión nasal)

2 ¨

Mometasone Furoate (suspensión nasal)

4

Antileucotrienos

Montelukast Sodium (paquete oral)

2 QL ¨

Montelukast Sodium (tableta oral)

1 QL ¨

Montelukast Sodium (tableta oral masticable)

2 QL ¨

Zafirlukast (tableta oral) 3 QL

Zileuton ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

5 ST

Zyflo (tableta oral de liberación inmediata)

5 ST

Broncodilatadores, anticolinérgicos

Atrovent HFA (solución en aerosol para inhalación)

4

0

Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Ipratropium Bromide (solución para inhalación)

2 B/D, PA ¨

Ipratropium Bromide (solución nasal)

2 ¨

Lonhala Magnair Refill Kit (solución para inhalación)

5 QL

Spiriva HandiHaler (cápsula para inhalación)

3 QL

Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)

3 QL

Broncodilatadores, simpaticomiméticos

Albuterol Sulfate (solución para nebulizador para inhalación)

2 B/D, PA ¨

Albuterol Sulfate (jarabe oral)

4

Albuterol Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)

4

Epinephrine (autoinyectable con solución para inyección)

3 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 111111

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

11

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

EpiPen 2-Pak

C1

EpiPen Jr 2-Pak

C1

Levalbuterol HCl

C1

Metaproterenol Sulfate

C1

Perforomist

C1

ProAir HFA

C1

ProAir RespiClick

C1

Serevent Diskus

B1

C1

Bethkis

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Cayston

C1

Orkambi

C1

Orkambi

C1

TOBI Podhaler

C1

Tobramycin

B1

C1

Cromolyn Sodium

B1

C1

Daliresp

C1

Theophylline ER

C1

Theophylline ER

C1

Theophylline

B1

C1

Adempas

C1

Alyq

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)

3 QL

EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)

3 QL

Levalbuterol HCl (solución para nebulizador para inhalación)

4 B/D, PA

Metaproterenol Sulfate (jarabe oral)

4

Perforomist (solución para nebulizador para inhalación)

4 B/D, PA; QL

ProAir HFA (solución en aerosol para inhalación)

3

ProAir RespiClick (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3

Serevent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Agentes para la fibrosis quística

Bethkis (solución para nebulizador para inhalación)

5 B/D, PA; QL

1

Cayston (solución reconstituida para inhalación)

5 PA; LA

Orkambi (paquete oral)

5 PA; LA; QL

Orkambi (tableta oral) 5 PA; LA; QL

TOBI Podhaler (cápsula para inhalación)

5 PA; QL

Tobramycin (solución para nebulizador para inhalación)

5 B/D, PA; QL

Estabilizadores de mastocitos

Cromolyn Sodium (solución para nebulizador para inhalación)

3 B/D, PA

Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratorias

Daliresp (tableta oral) 4 PA; QL

Theophylline ER (300mg tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

2 ¨

Theophylline ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 ¨

Theophylline (solución oral)

2 ¨

Antihipertensivos pulmonares

Adempas (tableta oral)

5 PA; LA

Alyq (tableta oral) 5 PA; QL

tRACK112 Última actualización: 1 de octubre de 201911283

8411

C1

Ambrisentan

C1

Bosentan

C1

Opsumit

C1

Orenitram

C1

Orenitram

C1

Sildenafil Citrate

C1

Tadalafil

C1

Tracleer

C1

Ventavis

B1

C1

Esbriet

C1

Esbriet

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Ofev

B1

C1

Acetylcysteine

C1

Advair Diskus

C1

Advair HFA

C1

Anoro Ellipta

C1

Bevespi Aerosphere

C1

Breo Ellipta

C1

Combivent Respimat

C1

Dulera

C1

Dymista

C1

Fluticasone-Salmeterol

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ambrisentan (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Bosentan (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Opsumit (tableta oral) 5 PA; LA

Orenitram (0.125mg tableta oral de liberación prolongada)

4 PA; LA

Orenitram (0.25mg tableta oral de liberación prolongada, 1mg tableta oral de liberación prolongada, 2.5mg tableta oral de liberación prolongada, 5mg tableta oral de liberación prolongada)

5 PA; LA

Sildenafil Citrate (20mg tableta oral) (Revatio genérico)

3 PA; QL

Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH) (20mg tableta oral)

5 PA; QL

Tracleer (tableta oral soluble)

5 PA; LA; QL

Ventavis (solución para inhalación)

5 PA; LA; QL

Agentes para la fibrosis pulmonar

Esbriet (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Esbriet (tableta oral) 5 PA; LA; QL

2

Ofev (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Agentes del tracto respiratorio, otros

Acetylcysteine (solución para inhalación)

2 B/D, PA ¨

Advair Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Advair HFA (aerosol para inhalación)

3 QL

Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Bevespi Aerosphere (aerosol para inhalación)

3 QL

Breo Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)

3 QL

Dulera (aerosol para inhalación)

4 QL

Dymista (suspensión nasal)

4

Fluticasone-Salmeterol (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 113113

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

11

¨ Proporcionamos cobertura adicional de este medicamento con receta durante la Etapa sin Cobertura. Para obtener más información, consulte su Evidencia de Cobertura.

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

C1

Ipratropium-Albuterol

C1

Kalydeco

C1

Kalydeco

C1

Nucala

C1

Nucala

C1

Nucala

C1

Pulmozyme

C1

Stiolto Respimat

C1

Symbicort

C1

Trelegy Ellipta

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Wixela Inhub

A1

B1

C1

Baclofen

C1

Chlorzoxazone

C1

Cyclobenzaprine HCl

C1

Cyclobenzaprine HCl

C1

Dantrolene Sodium

C1

Tizanidine HCl

A1

B1

C1

Temazepam

C1

Zaleplon

C1

Zolpidem Tartrate

B1

C1

Belsomra

C1

Hetlioz

C1

Modafinil

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ipratropium-Albuterol (solución para inhalación)

1 B/D, PA ¨

Kalydeco (paquete oral)

5 PA; LA; QL

Kalydeco (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

Nucala (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

Nucala (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

Pulmozyme (solución para inhalación)

5 B/D, PA; QL

Stiolto Respimat (solución en aerosol para inhalación)

3 QL

Symbicort (aerosol para inhalación)

3 QL

Trelegy Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

3

Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)

3 QL

Relajantes de músculos esqueléticos

Relajantes de músculos esqueléticos

Baclofen (tableta oral) 2 ¨

Chlorzoxazone (500mg tableta oral)

3

Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta oral, 5mg tableta oral)

2 ¨

Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta oral)

4

Dantrolene Sodium (cápsula oral)

4

Tizanidine HCl (tableta oral)

2 ¨

Agentes para trastornos del sueño

Moduladores receptores de GABA

Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsula oral)

2 QL ¨

Zaleplon (cápsula oral) 3 QL

Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)

2 QL ¨

Trastornos del sueño, otros

Belsomra (tableta oral)

3 QL

Hetlioz (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Modafinil (tableta oral) 4 PA; QL

tRACK114 Última actualización: 1 de octubre de 201911485

8611

C1

Ramelteon

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Xyrem

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ramelteon (tableta oral)

4 QL

4

Xyrem (solución oral) 5 PA; LA; QL

tRACKÚltima actualización: 1 de octubre de 2019 115115

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Los medicamentos están en orden alfabético en el cuadro a continuación. track

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Abacavir Sulfate (solución oral) Máximo de 32ml por día

Abacavir Sulfate (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día

Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral) Máximo de 1 tableta por día

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día

Abiraterone Acetate (tableta oral) Máximo de 4 tabletas por día

Acarbose (100mg tableta oral) Máximo de 3 tabletas por día

Acarbose (25mg tableta oral) Máximo de 12 tabletas por día

Acarbose (50mg tableta oral) Máximo de 6 tabletas por día

Acetaminophen-Codeine (120-12mg/5ml Máximo de 150ml por día

solución oral) Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta Máximo de 13 tabletas por día oral)

Acyclovir (ungüento para uso externo) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días

Advair Diskus (polvo en aerosol para Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 inhalación activado por la respiración) días

Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 Advair HFA (aerosol para inhalación)

días Aimovig (140mg/ml autoinyectable con

Máximo de 1ml (1 pluma) cada 30 días solución para inyección subcutánea) Aimovig (70mg/ml autoinyectable con

Máximo de 2ml cada 30 días solución para inyección subcutánea)

Albendazole (tableta oral) Máximo de 16 tabletas por día

Alecensa (cápsula oral) Máximo de 8 cápsulas por día

Alendronate Sodium (10mg tableta oral, 40mg Máximo de 1 tableta por día

tableta oral, 5mg tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

track116 1 1116

Límite de cantidad

Máximo de 8 tabletas cada 28 días

Máximo de 4 tabletas cada 28 días

l ) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 5 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

a Máximo de 2 cápsulas por día

bg

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 parche por día

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

)Máximo de 3ml por día

da Máximo de 4 cápsulas por día

Última actualización: 1 d 117

Nombre del medica

Alendronate Sodium (3

e octubr

mento

5mg ta

e de 2019 2

bleta oral)

Alendronate Sodium (70mg tableta oral)

Aliskiren Fumarate (tab eta oral

Alprazolam (0.25mg tableta oral de liberación inmediata, 0.5mg tableta oral de liberación inmediata, 1mg tableta oral de liberación inmediata)Alprazolam (2mg tableta oral de liberación inmediata)Alunbrig (180mg tableta oral, 90mg tableta oral)

Alunbrig (30mg tableta oral)

Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)

Alyq (tableta oral)

Ambrisentan (tableta oral)

Amitiza (cápsula oral)

Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)

Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)

Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)

Amlodipine-Valsartan (tableta oral)

Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)

Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Amphetamine-Dextroamphetamine (10mg tableta oral, 12.5mg ta leta oral, 15mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mtableta oral)Amphetamine-Dextroamphetamine (20mg tableta oral)Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

Androderm (parche transdérmico 24 horas)

Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutáneaApriso (cápsula oral de liberación prolonga24 horas)

Letra remarcada = Medicamento de marca

1172

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 4 frascos (380ml) cada 30 días

Máximo de 25ml por día

g Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

1 )Máximo de 2 cápsulas por día

g Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 cápsula por día

a Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 kit cada 28 días

Máximo de 1 kit cada 28 días

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

118 118

Nombre del medica

Aptiom (200mg tablet

mento

a oral,

3

400mg tableta oral)Aptiom (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

Aptivus (cápsula oral)

Aptivus (solución oral)

Aripiprazole (1mg/ml solución oral)

Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mtableta oral, 5mg tableta oral)Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable)Aripiprazole ODT (15mg tableta oral dispersable)Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 2 horasAtazanavir Sulfate (150mg cápsula oral, 300mcápsula oral)

Atazanavir Sulfate (200mg cápsula oral)

Atomoxetine HCl (100mg cápsula oral, 60mg cápsula oral, 80mg cápsula oral)Atomoxetine HCl (10mg cápsula oral, 18mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 40mg cápsuloral)

Atorvastatin Calcium (tableta oral)

Atripla (tableta oral)

Aubagio (tableta oral)

Austedo (tableta oral)

Avonex Pen (kit autoinyectable para inyección intramuscular)Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)

Balversa (3mg tableta oral)

Balversa (4mg tableta oral)

Balversa (5mg tableta oral)

Belsomra (tableta oral

Benazepril HCl (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 20193

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 1 tableta por día

y Máximo de 1 kit (15 ampolletas) cada 30 días

Máximo de 8ml (2 ampollas) por día

n)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

n Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 20ml por día

a Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 películas por día

Máximo de 3 películas por día

Máximo de 3 tabletas por día

) Máximo de 4 parches cada 28 días

l) Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 2 frascos (5ml) cada 30 días

)Máximo de 4 plumas (3.4ml) cada 28 días

n Máximo de 4 plumas cada 28 días

Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 30 días

Última actualización: 1 d 119

Nombre del medica

Benazepril-Hydrochloro

e octubr

mento

thiazide

e de 2019 4

(tableta oral)

Betaseron (kit para in ección subcutánea)

Bethkis (solución para nebulizador para inhalación)

Bevespi Aerosphere (aerosol para inhalació

BiDil (tableta oral)

Biktarvy (tableta oral)

Binosto (tableta oral efervescente)

Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Bosentan (tableta oral)

Bosulif (100mg tableta oral)

Bosulif (400mg tableta oral, 500mg tableta oral)Breo Ellipta (polvo en aerosol para inhalacióactivado por la respiración)

Brilinta (tableta oral)

BRIVIACT (10mg/ml solución oral)

BRIVIACT (100mg tableta oral, 10mg tabletoral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral, 75mg tableta oral)

Buprenorphine HCl (tableta sublingual)

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (12-3mg película sublingual, 4-1mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)

Buprenorphine (parche transdérmico semanal

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta ora

Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)

Butorphanol Tartrate (solución nasal)

Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutáneaBydureon (pluma precargada para inyecciósubcutánea)Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

Letra remarcada = Medicamento de marca

1194

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 1 pluma (1.2ml) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 kit por día

a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

u Máximo de 1 frasco cada 28 días

Máximo de 2 cápsulas por día

g Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 9 tabletas por día

a Máximo de 3 tabletas por día

a Máximo de 2 tabletas por día

) Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

ta Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 16ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 10 tabletas por día

al Máximo de 4 tabletas por día

120 120

Nombre del medica

Byetta 5mcg Pen (plu

mento

ma prec

5

argada con solución para inyección subcutánea)Bystolic (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)

Bystolic (20mg tableta oral)

Cablivi (kit para inyección)

Cabometyx (20mg tableta oral, 60mg tabletoral)

Cabometyx (40mg tableta oral)

Calcitonin Salmon (sol ción nasal)

Calquence (cápsula oral)

Candesartan Cilexetil (16mg tableta oral, 32mtableta oral, 4mg tableta oral)

Candesartan Cilexetil (8mg tableta oral)

Candesartan Cilexetil-HCTZ (tableta oral)

Captopril (100mg tableta oral)

Captopril (12.5mg tableta oral, 25mg tableta oral)

Captopril (50mg tableta oral)

Captopril-Hydrochlorothiazide (25-15mg tabletoral, 50-15mg tableta oral)Captopril-Hydrochlorothiazide (25-25mg tabletoral, 50-25mg tableta oral)

Celecoxib (cápsula oral

Cimduo (tableta oral)

Cinacalcet HCl (30mg tableta oral, 60mg tableoral)

Cinacalcet HCl (90mg tableta oral)

Clobazam (2.5mg/ml suspensión oral)

Clobazam (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)

Clonazepam (2mg tableta oral)

Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta ordispersable)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 20195

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 10 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 24 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 9 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

) Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

e Máximo de 4 cápsulas por día

a Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 20 días

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 15ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

) Máximo de 9 cápsulas por día

) Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días

Última actualización: 1 d 121

Nombre del medica

Clonazepam ODT (2mg

e octubr

mento

tableta

e de 2019 6

oral dispersable)

Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)

Clorazepate Dipotassium (15mg tableta oral)

Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta oral)

Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta oral)

Clozapine ODT (100mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (12.5mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (150mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (200mg tableta oral dispersable)

Clozapine ODT (25mg tableta oral dispersable

Codeine Sulfate (tableta oral)

Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalenta la marca Mitigare)Colchicine (0.6mg tableta oral) (equivalente a lmarca Colcrys)

Colcrys (tableta oral)

Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)

Complera (tableta oral)

Copiktra (cápsula oral

Corlanor (solución oral)

Corlanor (tableta oral)

Cotellic (tableta oral)

Crixivan (200mg cápsula oral

Crixivan (400mg cápsula oral

Cycloset (tableta oral)

Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

Daliresp (tableta oral)

Daurismo (100mg tableta oral)

Daurismo (25mg tableta oral)

Delstrigo (tableta oral)

Denavir (crema para uso externo)

Letra remarcada = Medicamento de marca

1216

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 1 tableta por día

q Máximo de 4 tabletas por día

al

) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 6 cápsulas por día

a Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 8ml por día

, Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 parches por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 90 gramos cada 30 días

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

122 122

Nombre del medica

Descovy (tableta oral)

mento

7

Desvenlafaxine Succinate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristigenérico)Desvenlafaxine Succinate ER (25mg tableta orde liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas(Pristiq genérico)Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)

Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)

Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (5mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)

Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral5mg tableta oral)

Diclofenac Epolamine (parche transdérmico)

Didanosine (200mg cápsula oral de liberación retardada)Didanosine (250mg cápsula oral de liberación retardada, 400mg cápsula oral de liberación retardada)

Donepezil HCl (10mg tableta oral)

Donepezil HCl (23mg tableta oral, 5mg tabletaoral)Donepezil HCl ODT (10mg tableta oral dispersable)Donepezil HCl ODT (5mg tableta oral dispersable)

Dovato (tableta oral)

Doxepin HCl (crema para uso externo)

Doxercalciferol (0.5mcg cápsula oral)

Doxercalciferol (1mcg cápsula oral, 2.5mcg cápsula oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 20197

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días

e Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 90 gramos cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días

n Máximo de 3 cápsulas por día

n

)Máximo de 4 cápsulas por día

n

)Máximo de 2 cápsulas por día

n Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 1 parche por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 5 frascos (850ml) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 12 tabletas por día

a Máximo de 2 jeringas (2ml) por día

Última actualización: 1 d 123

Nombre del medica

Dulera (aerosol para i

e octubr

mento

nhalació

e de 2019 8

n)

Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas dliberación retardada)

Dutasteride (cápsula oral)

Econazole Nitrate (crema para uso externo)

Edarbi (tableta oral)

Edarbyclor (tableta oral)

Edurant (tableta oral)

Efavirenz (cápsula oral)

Efavirenz (tableta oral)

Eliquis (tableta oral)

Eliquis Starter Pack (tableta oral)

Embeda (100-4mg cápsula oral de liberacióprolongada)Embeda (20-0.8mg cápsula oral de liberacióprolongada, 80-3.2mg cápsula oral de liberación prolongadaEmbeda (30-1.2mg cápsula oral de liberacióprolongada, 50-2mg cápsula oral de liberación prolongadaEmbeda (60-2.4mg cápsula oral de liberacióprolongada)

Emsam (parche transdérmico 24 horas)

Emtriva (cápsula oral)

Emtriva (solución oral)

Enalapril Maleate (tableta oral)

Enalapril-Hydrochlorothiazide (10-25mg tabletoral)Enalapril-Hydrochlorothiazide (5-12.5mg tabletoral)Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución para inyección subcutánea, 150mg/ml solución parinyección subcutánea)

Letra remarcada = Medicamento de marca

1238

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 2 jeringas (1.6ml) por día

a Máximo de 2 jeringas (0.6ml) por día

a Máximo de 2 jeringas (0.8ml) por día

a Máximo de 2 jeringas (1.2ml) por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

n Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 9 cápsulas por día

Máximo de 9 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 4 parches cada 28 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

a Máximo de 2 tabletas por día

l) Máximo de 3 tabletas por día

124 124

Nombre del medica

Enoxaparin Sodium (12

mento

0mg/0.

9

8ml solución para inyección subcutánea, 80mg/0.8ml solución para inyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución parinyección subcutánea)

Entresto (tableta oral)

Epclusa (tableta oral)

Epinephrine (autoinyectable con solución parainyección)EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con soluciópara inyección)

Eprosartan Mesylate (tableta oral)

Erivedge (cápsula oral)

Erleada (tableta oral)

Erlotinib HCl (100mg tableta oral, 150mg tableta oral)

Erlotinib HCl (25mg tableta oral

Esbriet (cápsula oral)

Esbriet (267mg tableta oral)

Esbriet (801mg tableta oral)

Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)

Estradiol (parche transdérmico semanal)

Estradiol (tableta vaginal)

Evotaz (tableta oral)

Ezetimibe (tableta oral)

Ezetimibe-Simvastatin (tableta oral)

Famciclovir (125mg tableta oral, 250mg tabletoral)

Famciclovir (500mg tableta ora

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 20199

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

l,

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 pastillas para chupar por día

s, Máximo de 15 parches cada 30 días

Máximo de 1 cápsula por día

) Máximo de 9ml por día

) Máximo de 2 parches por día

Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 díasMáximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 díasMáximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días

a Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días

o

l Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

a

Máximo de 1 inhalador cada 30 días

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

) Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 28 días

Máximo de 4 tabletas por día

Última actualización: 1 d 125

Nombre del medica

Fanapt (10mg tableta

e octubr

mento

oral, 12

e de 2019 10

mg tableta ora1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 4mg tableta oral, 6mg tableta oral, 8mg tableta oral)Fentanyl Citrate (pastilla para chupar con aplicador)Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 hora25mcg/h parche transdérmico 72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Firazyr (solución para inyección subcutánea

Flector (parche transdérmico

Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Flovent HFA (110mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (220mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (44mcg/aplicación aerosol parinhalación)Fluticasone-Salmeterol (100-50mcg/dosis polven aerosol para inhalación activado por la respiración, 250-50mcg/dosis polvo en aerosopara inhalación activado por la respiración, 500-50mcg/dosis polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)Fluticasone-Salmeterol (113-14mcg/aplicaciónpolvo en aerosol para inhalación activado por lrespiración, 232-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración, 55-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (equivalente a la marca AirDuo)

Fluvastatin Sodium (20mg cápsula oral)

Fluvastatin Sodium (40mg cápsula oral)

Forteo (solución para inyección subcutánea

Fosamprenavir Calcium (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

12510

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

)Máximo de 2 ampolletas por día

e 2 )

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 frascos (200ml) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días

Máximo de 1 jeringa (1ml) por día

Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días

Máximo de 1 jeringa (1ml) por día

Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

bMáximo de 8 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

al, Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

126 126

Nombre del medica

Fosinopril Sodium (tabl

mento

eta oral)

11

Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)

Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutáneaGalantamine Hydrobromide ER (cápsula oral dliberación prolongada 4 horas

Galantamine Hydrobromide (solución oral)

Galantamine Hydrobromide (tableta oral)

Genvoya (tableta oral)

Gilenya (0.5mg cápsula oral)

Glatiramer Acetate (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatiramer Acetate (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

Glimepiride (1mg tableta oral)

Glimepiride (2mg tableta oral)

Glimepiride (4mg tableta oral)

Glipizide ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide ER (2.5mg ta leta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide ER (5mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide (10mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide (5mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide-Metformin HCl (2.5-250mg tableta oral)Glipizide-Metformin HCl (2.5-500mg tableta or5-500mg tableta oral)

Glyxambi (tableta oral)

Granisetron HCl (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 201911

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 1 cápsula por día

ml Máximo de 180ml por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 5 tabletas por día

2 Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 50ml por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

e Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta cada 28 días

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 9ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 óvulo vaginal por día

Máximo de 1 óvulo vaginal por día

Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 28 cápsulas (1 paquete) cada 28 días

Máximo de 4 tabletas por día

Última actualización: 1 d 127

Nombre del medica

Hetlioz (cápsula oral)

e octubr

mento

e de 2019 12

Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15solución oral)Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 4 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)

Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata)Hydromorphone HCl (8mg tableta oral de liberación inmediata)Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso dsustancias)

Ibandronate Sodium (tableta oral)

Ibrance (cápsula oral)

Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)

Iclusig (15mg tableta oral)

Iclusig (45mg tableta oral)

IDHIFA (tableta oral)

Imatinib Mesylate (tableta oral)

Imbruvica (140mg cápsula oral)

Imbruvica (70mg cápsula oral

Imbruvica (tableta oral)

Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)

Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)

Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Ingrezza (cápsula oral

Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)

Inlyta (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

12712

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 4 cápsulas por día

a Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 paquetes por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

b Máximo de 2 tabletas por día

128 128

Nombre del medica

Inrebic (cápsula oral)

mento

13

Intelence (100mg tableta oral, 200mg tabletoral)

Intelence (25mg tableta oral)

Invirase (tableta oral)

Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Invokana (tableta oral)

Irbesartan (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)

Irbesartan (75mg tableta oral)

Irbesartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Iressa (tableta oral)

Isentress HD (tableta oral)

Isentress (paquete oral)

Isentress (tableta oral)

Isentress (tableta oral masticable)

Itraconazole (cápsula oral)

Jakafi (tableta oral)

Janumet (tableta oral de liberación inmediata)Janumet XR (100-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Janumet XR (50-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 50-500mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Januvia (tableta oral)

Jardiance (tableta oral)

Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)Jentadueto XR (2.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Jentadueto XR (5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Juluca (tableta oral)

Kaletra (100-25mg ta leta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 201913

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

b Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 paquetes por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 90 gramos cada 30 días

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 32ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 60ml por día

Máximo de 152 gramos cada 30 días

p Máximo de 3 parches por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

a Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Última actualización: 1 d 129

Nombre del medica

Kaletra (200-50mg ta

e octubr

mento

leta or

e de 2019 14

al)

Kalydeco (paquete oral)

Kalydeco (tableta oral)

Ketoconazole (crema para uso externo)

Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)

Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)

Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)

Kisqali Femara (400mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (600mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (200mg dosis) (paquete de tratamiento oral)

Korlym (tableta oral)

Lamivudine (10mg/ml solución oral)

Lamivudine (150mg tableta oral)

Lamivudine (300mg tableta oral)

Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)Latuda (120mg tableta oral, 20mg tableta oral, 40mg tableta oral, 60mg tableta oral)

Latuda (80mg tableta oral)

Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)

Levorphanol Tartrate (tableta oral)

Lexiva (suspensión oral)

Lidocaine (5% ungüento para uso externo)

Lidocaine (5% parche ara uso externo)

Linezolid (tableta oral)

Linzess (cápsula oral)

Lisinopril (tableta oral)

Lisinopril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-25mg tabletoral)

Livalo (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

12914

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 90 paquetes cada 30 días

Máximo de 2 ampolletas (2ml) por día

Máximo de 10 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 2 frascos (320ml) cada 30 días

Máximo de 5ml por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 5 tabletas por día

) Máximo de 1 tableta por día

t Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

l Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 10ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 frasco (60ml) por día

130 130

Nombre del medica

Lokelma (paquete oral

mento

)

15

Lonhala Magnair Refill Kit (solución para inhalación)

Lonsurf (15-6.14mg tableta oral)

Lonsurf (20-8.19mg tableta oral)

Lopinavir-Ritonavir (solución oral)

Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)

Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)

Lorazepam (2mg tableta oral)

Lorbrena (100mg tableta oral

Lorbrena (25mg table a oral)

Lorcet HD (tableta oral)

Lorcet (tableta oral)

Lorcet Plus (tableta ora )

Losartan Potassium (100mg tableta oral)

Losartan Potassium (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (100-12.5mg tabletoral, 100-25mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (50-12.5mg tableta oral)Lovastatin (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)

Lovastatin (40mg tableta oral)

Lynparza (tableta oral)

Mavyret (tableta oral)

Mayzent (0.25mg tablet oral)

Mayzent (2mg tableta oral)

Memantine HCl ER (cápsula oral de liberaciónprolongada 24 horas)

Memantine HCl (2mg/ml solución oral)

Memantine HCl (10mg tableta oral)

Memantine HCl (5mg tableta oral)

Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)

Mesalamine (enema rectal)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 201915

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 3 tabletas por día

2 Máximo de 4 tabletas por día

2 Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2.5 tabletas por día

Máximo de 5 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 60ml por día

Máximo de 120ml por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

) Máximo de 30ml por día

Máximo de 60ml por día

n Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 paquete por día

Máximo de 1 tableta por día

a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 10ml por día

Máximo de 3 tabletas por día

Última actualización: 1 d 131

Nombre del medica

Metadate ER (tableta or

e octubr

mento

al de li

e de 2019 16

beración prolongada)Metformin HCl ER (500mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl ER (750mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl (1000mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (500mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (850mg tableta oral de liberación inmediata)

Methadone HCl (10mg/5ml solución oral)

Methadone HCl (5mg/5ml solución oral)

Methadone HCl (10mg tableta oral)

Methadone HCl (5mg tableta oral)

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral deliberación prolongada)Methylphenidate HCl ER (20mg tableta oral deliberación prolongada)

Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral

Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral)

Methylphenidate HCl (tableta oral de liberacióinmediata) (Ritalin genérico)

Miglitol (100mg tableta oral)

Miglitol (25mg tableta oral)

Miglitol (50mg tableta oral)

Modafinil (100mg tableta oral)

Modafinil (200mg tableta oral)

Moexipril HCl (tableta oral)

Montelukast Sodium (paquete oral)

Montelukast Sodium (tableta oral)

Montelukast Sodium (t bleta oral masticable)

Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral)

Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13116

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 100ml por día

Máximo de 50ml por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

l) Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 300mg (1 ampolleta) cada 28 días

Máximo de 6 tabletas por día

n Máximo de 2 tabletas por día

n Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 40ml por día

a) Máximo de 2 tabletas por día

oMáximo de 2 tabletas por día

e 2 )

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 cápsulas cada 28 días

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 12 paquetes por día

Máximo de 16ml por día

132 132

Nombre del medica

Morphine Sulfate ER (2

mento

00mg t

17

ableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral)

Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral)

Morphine Sulfate (15mg tableta oral de liberación inmediata)Morphine Sulfate (30mg tableta oral de liberación inmediata)

Multaq (tableta oral)

Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Naratriptan HCl (tableta oral)

Nateglinide (120mg tableta ora

Nateglinide (60mg tableta oral)

Nebupent (solución reconstituida para inhalación)

Nerlynx (tableta oral)

Nevirapine ER (100mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)Nevirapine ER (400mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)

Nevirapine (suspensión oral)

Nevirapine (tableta oral de liberación inmediat

Nifedipine ER (tableta ral de liberación prolongada 24 horas)Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral dliberación prolongada 4 horas

Ninlaro (cápsula oral)

Northera (100mg cápsula oral)

Northera (200mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)

Norvir (paquete oral)

Norvir (solución oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 201917

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 20ml por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

)Máximo de 3ml cada 28 días

ra )

Máximo de 3ml cada 28 días

ón Máximo de 3 ampolletas cada 28 días

Máximo de 2 tabletas por día

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

g Máximo de 1 tableta por día

e, Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 56 paquetes cada 28 días

Máximo de 112 tabletas cada 28 días

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 26ml por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Última actualización: 1 d 133

Nombre del medica

Noxafil (suspensión or

e octubr

mento

al)

e de 2019 18

Noxafil (tableta oral de liberación retardada)

Nubeqa (tableta oral)

Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaNucala (jeringa precargada con solución painyección subcutáneaNucala (solución reconstituida para inyeccisubcutánea)Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

Nuplazid (cápsula oral

Nuplazid (10mg tableta oral)

Ocaliva (tableta oral)

Odefsey (tableta oral)

Odomzo (cápsula oral

Ofev (cápsula oral)

Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 5mtableta oral, 7.5mg tableta oral)Olanzapine ODT (10mg tableta oral dispersabl15mg tableta oral dispersable, 20mg tableta oral dispersable, 5mg tableta oral dispersable)Olmesartan Medoxomil (20mg tableta oral, 40mg tableta oral)

Olmesartan Medoxomil (5mg tableta oral)

Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)

Orkambi (paquete oral)

Orkambi (tableta oral)

Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)

Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)

Osphena (tableta oral)

Oxandrolone (10mg tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13318

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 4 tabletas por día

2 )Máximo de 3 tabletas por día

2 )Máximo de 2 tabletas por día

2 )Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 6ml por día

Máximo de 130ml por día

ón Máximo de 12 tabletas por día

ón Máximo de 8 tabletas por día

ón Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 pluma (1.5ml) cada 28 días

on Máximo de 2 plumas (3ml) cada 28 días

2

)

Máximo de 1 tableta por día

n Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 12 cápsulas por día

Máximo de 8 cápsulas por día

134 134

Nombre del medica

Oxandrolone (2.5mg ta

mento

bleta or

19

al)

Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 4 horasOxybutynin Chloride ER (15mg tableta oral de liberación prolongada 4 horasOxybutynin Chloride ER (5mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas

Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral

Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)

Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberaciinmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone HCl (15mg tableta oral de liberaciinmediata)Oxycodone HCl (20mg tableta oral de liberaciinmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata)

Oxycodone-Acetaminophen (tableta oral)

Oxycodone-Aspirin (tableta oral)

Oxycodone-Ibuprofen (tableta oral)

Ozempic (0.25 o 0.5 mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)Ozempic (1mg/dosis) (pluma precargada csolución para inyección subcutánea)Paliperidone ER (1.5mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas, 3mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasPaliperidone ER (6mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)Pantoprazole Sodium (20mg tableta oral de liberación retardada)Pantoprazole Sodium (40mg tableta oral de liberación retardada)Pentasa (250mg cápsula oral de liberación prolongada)Pentasa (500mg cápsula oral de liberación prolongada)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 201919

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 2 ampolletas (4ml) por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

g Máximo de 3 tabletas por día

gMáximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 plumas (2ml) cada 28 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

a Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 30ml por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 frascos (400ml) cada 30 días

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

a )

Máximo de 1 jeringa cada 180 días

Máximo de 6 paquetes por día

Última actualización: 1 d 135

Nombre del medica

Perforomist (solución

e octubr

mento

para ne

e de 2019 20

bulizador parainhalación)

Perindopril Erbumine (tableta oral)

Pifeltro (tableta oral)

Pioglitazone HCl (15m tableta oral)

Pioglitazone HCl (30m tableta oral, 45mg tableta oral)

Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)

Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)

Piqray (200mg dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (250mg dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (300mg dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

Pomalyst (cápsula oral)

Praluent (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

Prasugrel HCl (tableta oral)

Pravastatin Sodium (tableta oral)

Pregabalin (100mg cápsula oral, 150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 50mg cápsula oral, 75mg cápsuloral)Pregabalin (225mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)

Pregabalin (solución oral)

Premarin (tableta oral)

Premphase (tableta oral)

Prempro (tableta oral)

Prezcobix (tableta oral)

Prezista (suspensión oral)

Prezista (150mg tableta oral)

Prezista (600mg tableta oral, 75mg tableta oral)

Prezista (800mg tableta oral)

Prolia (jeringa precargada con solución parinyección subcutánea

Promacta (paquete oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13520

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

b a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 5ml (2 ampollas) por día

e 2 a Máximo de 1 tableta por día

e 2 a

)

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 17.5ml por día

Máximo de 2 cápsulas por día

n Máximo de 12 plumas (6ml) cada 28 días

Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días

136 136

Nombre del medica

Promacta (12.5mg ta

mento

leta or

21

al, 25mg tabletoral)Promacta (50mg tableta oral, 75mg tableta oral)

Pulmozyme (solución para inhalación)

Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta oral dliberación prolongada 4 horas, 200mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas)Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta oral dliberación prolongada 4 horas, 400mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasQuetiapine Fumarate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 50mg tableta oral de liberación inmediata)Quetiapine Fumarate (25mg tableta oral de liberación inmediata)Quetiapine Fumarate (300mg tableta oral de liberación inmediata, 400mg tableta oral de liberación inmediata)

Quinapril HCl (tableta oral)

Quinapril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Quinapril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral, 20-25mg tableta oral)

Raloxifene HCl (tableta oral)

Ramelteon (tableta oral

Ramipril (cápsula oral)

Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

RAVICTI (líquido oral)

Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)Rebif Rebidose (autoinyectable con soluciópara inyección subcutánea)Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyecciónsubcutánea)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 201921

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

)

Máximo de 12 jeringas (6ml) cada 28 días

Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días

Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días

Máximo de 3 tabletas por día

) Máximo de 32 tabletas por día

Máximo de 16 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 5 tabletas por día

Máximo de 1 cartucho (3.5ml) cada 28 días

Máximo de 3 jeringas (3ml) cada 28 días

Máximo de 3 plumas (3ml) cada 28 días

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 ampolletas por día

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 6 paquetes por día

Máximo de 25.5ml por día

Máximo de 1 tableta cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Máximo de 12 tabletas por día

c Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 parche por día

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Última actualización: 1 d 137

Nombre del medica

Rebif (jeringa precarg

e octubr

mento

ada con

e de 2019 22

solución parainyección subcutáneaRebif Titration Pack (jeringa precargada consolución para inyección subcutánea)Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Relistor (tableta oral)

Repaglinide (0.5mg tableta oral

Repaglinide (1mg tableta oral)

Repaglinide (2mg tableta oral)

Repaglinide-Metformin HCl (tableta oral)

Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

Rescriptor (tableta oral)

Restasis (emulsión oftálmica)

Revlimid (cápsula oral

Rexulti (tableta oral)

Reyataz (paquete oral

Riomet (solución oral)

Risedronate Sodium (150mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (35mg tableta oral de liberación inmediata, 35mg [paquete de 12 unidades] tableta oral de liberación inmediata,35mg [paquete de 4 unidades] tableta oral de liberación inmediata)

Ritonavir (tableta oral)

Rivastigmine Tartrate ( ápsula oral)

Rivastigmine (parche transdérmico 24 horas)

Rizatriptan Benzoate (tableta oral)

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral dispersable)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13722

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 8 frascos (1840ml) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

a )

Máximo de 18ml (6 plumas) cada 30 días

)Máximo de 1 ampolleta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

) Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

mg Máximo de 2 películas por día

Máximo de 3 películas por día

138 138

Nombre del medica

Rosuvastatin Calcium (t

mento

ableta

23

oral)

Rubraca (tableta oral)

Rydapt (cápsula oral)

Saphris (tableta sublingual)

Selzentry (solución oral)

Selzentry (150mg tableta oral, 75mg tabletaoral)Selzentry (25mg tableta oral, 300mg tabletaoral)Serevent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Sildenafil Citrate (20mg tableta oral) (Revatio genérico)

Silodosin (cápsula oral)

Simvastatin (tableta oral)

Sofosbuvir-Velpatasvir (tableta oral)

Solifenacin Succinate (tableta oral)

Soliqua (pluma precargada con solución parinyección subcutáneaSomavert (solución reconstituida para inyección subcutánea

Sovaldi (tableta oral)

Spiriva HandiHaler (cápsula para inhalación)

Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)Sprycel (100mg tableta oral, 140mg tableta oral, 70mg tableta oral)Sprycel (20mg tableta oral, 50mg tableta oral)

Sprycel (80mg tableta oral)

Stavudine (cápsula oral

Stiolto Respimat (solución en aerosol para inhalación)

Stivarga (tableta oral)

Stribild (tableta oral)

Suboxone (12-3mg película sublingual, 4-1película sublingual)Suboxone (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 201923

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 12 dispositivos cada 30 días

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

uMáximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 películas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Última actualización: 1 d 139

Nombre del medica

Sumatriptan (solución

e octubr

mento

nasal)

e de 2019 24

Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con sol ción para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Sutent (12.5mg cápsula oral, 25mg cápsulaoral, 50mg cápsula oral)

Sutent (37.5mg cápsula oral)

Symbicort (aerosol para inhalación)

Symfi Lo (tableta oral)

Symfi (tableta oral)

Sympazan (película oral)

Symtuza (tableta oral)

Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)Synjardy XR (10-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 25-1000mgtableta oral de liberación prolongada 24 horas)Synjardy XR (12.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH)(20mg tableta oral)

Tagrisso (tableta oral)

Talzenna (0.25mg cápsula oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13924

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 5 cápsulas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 14 cápsulas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

la Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día

l) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 10ml (2 ampollas) por día

) Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

) Máximo de 1 tableta por día

2 )Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

l) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

140 140

Nombre del medica

Talzenna (1mg cápsul

mento

a oral)

25

Tasigna (150mg cápsula oral)

Tasigna (200mg cápsula oral)

Tasigna (50mg cápsula oral)

Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)

Telmisartan (tableta oral)

Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)

Telmisartan-HCTZ (40-12.5mg tableta oral, 80-25mg tableta oral)

Telmisartan-HCTZ (80-12.5mg tableta oral)

Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsuloral)

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)

Tetrabenazine (12.5mg tableta oral)

Tetrabenazine (25mg tableta oral)

Thalomid (100mg cápsula oral, 50mg cápsuoral)Thalomid (150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral)

Tibsovo (tableta oral)

Tivicay (10mg tableta oral, 25mg tableta ora

Tivicay (50mg tableta oral)

TOBI Podhaler (cápsula para inhalación)

Tobramycin (solución para nebulizador para inhalación)

Tolcapone (tableta oral

Tracleer (tableta oral soluble)

Tradjenta (tableta oral

Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 4 horasTramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Tramadol HCl (tableta oral de liberación inmediata)

Tramadol-Acetaminophen (tableta oral)

Trandolapril (1mg tableta oral, 2mg tableta ora

Trandolapril (4mg tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 201925

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Máximo de 10 cápsulas por día

Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 plumas (2ml) cada 28 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

a )

Máximo de 1.56ml cada 30 días

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 36ml por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

m Máximo de 4 cápsulas por día

m Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 1 paquete por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

n) Máximo de 7ml por día

n) Máximo de 3ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

a )

Máximo de 3 plumas (9ml) cada 30 días

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 40ml por día

Máximo de 6 paquetes por día

Última actualización: 1 d 141

Nombre del medica

Trelegy Ellipta (polvo

e octubr

mento

en aero

e de 2019 26

sol para inhalación activado por la respiración)

Trezix (cápsula oral)

Trientine HCl (cápsula oral)

Trintellix (tableta oral)

Triumeq (tableta oral)

Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

Truvada (tableta oral)

Turalio (cápsula oral)

Tybost (tableta oral)

Tymlos (pluma precargada con solución parinyección subcutánea

Valacyclovir HCl (1g tableta oral)

Valacyclovir HCl (500mg tableta oral)

Valganciclovir HCl (50mg/ml solución oral reconstituida)

Valganciclovir HCl (450mg tableta oral)

Valsartan (160mg tableta oral, 40mg tableta oral, 80mg tableta oral)

Valsartan (320mg tableta oral)

Valsartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Vancomycin HCl (125 g cápsula oral)

Vancomycin HCl (250 g cápsula oral)

Veltassa (paquete oral)

Vemlidy (tableta oral)

Venclexta (100mg tableta oral)

Venclexta (10mg tableta oral)

Venclexta (50mg tableta oral)

Ventavis (10mcg/ml solución para inhalació

Ventavis (20mcg/ml solución para inhalació

Verzenio (tableta oral)

Victoza (pluma precargada con solución parinyección subcutáneaVidex EC (125mg cápsula oral de liberación retardada)

Videx (solución oral reconstituida)

Vigabatrin (paquete oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

14126

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 6 paquetes por día

Máximo de 1 tableta por día

k Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Máximo de 40ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 10 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 4 frascos (240 gramos) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

u Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 20ml por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

rMáximo de 1 cápsula por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

al) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

e Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días

) Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 ampolletas por día

o) Máximo de 2 tabletas cada 30 días

Máximo de 3 tabletas por día

a Máximo de 20 tabletas cada 28 días

Máximo de 12 tabletas cada 28 días

142 142

Nombre del medica

Vigabatrin (tableta oral)

mento

27

Vigadrone (paquete oral)

Viibryd (tableta oral)

Viibryd Starter Pack ( it oral)

Vimpat (solución oral)

Vimpat (tableta oral)

Viracept (250mg tableta oral)

Viracept (625mg tableta oral)

Viread (polvo oral)

Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta oral, 250mg tableta oral)

Vitrakvi (100mg cáps la oral)

Vitrakvi (25mg cápsula oral)

Vitrakvi (solución oral)

Vizimpro (tableta oral)

Vosevi (tableta oral)

Votrient (tableta oral)

Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg cápsula o al, 6mg cápsula oral)

Vyndaqel (cápsula oral)

Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalaciónactivado por la respiración) (Advair genérico)

Xarelto (10mg tableta oral, 20mg tableta or

Xarelto (15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral)Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete dtratamiento)

Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata

Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Xiidra (solución oftálmica)

Xofluza (tableta oral, paquete de tratamient

Xospata (tableta oral)

Xpovio (100mg una vez por semana) (tabletoral, paquete de tratamiento)Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de octubre de 201927

Letra normal = Medicamento genérico

Límite de cantidad

Máximo de 16 tabletas cada 28 días

ta Máximo de 32 tabletas cada 28 días

el

el

el

Máximo de 3 cápsulas por día

ón e e

Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 18ml por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 6 cápsulas por día

) Máximo de 64ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Última actualización: 1 d 143

Nombre del medica

Xpovio (80mg una vez

e octubr

mento

por se

e de 2019 28

mana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableoral, paquete de tratamiento)Xtampza ER (13.5mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 18mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 9mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias)Xtampza ER (27mg cápsula oral de liberaciprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias, 36mg cápsula oral de liberaciónprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias)

Xtandi (cápsula oral)

Xyrem (solución oral)

Yuvafem (tableta vaginal)

Zafirlukast (tableta oral)

Zaleplon (10mg cápsula oral)

Zaleplon (5mg cápsula oral)

Zejula (cápsula oral)

Zelboraf (tableta oral)

Zidovudine (cápsula oral)

Zidovudine (jarabe oral

Zidovudine (tableta oral)

Ziprasidone HCl (cápsula oral)

Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)

Zydelig (tableta oral)

Zykadia (cápsula oral)

Zykadia (tableta oral)track

Letra remarcada = Medicamento de marca

14328

Letra normal = Medicamento genérico

Medicamentos cubiertos adicionalesEl plan tiene cobertura adicional para los medicamentos con receta que aparecen a continuación. Estos medicamentos normalmente no están cubiertos por un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos con receta. La cantidad que usted paga cuando surte recetas de estos medicamentos no se toma en cuenta para el gasto total de sus medicamentos (es decir, la cantidad que usted paga no le ayuda para calificar para la cobertura de gastos médicos mayores). Además, si recibe el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, este programa no le dará ninguna cantidad para pagar estos medicamentos.

Nombre del medicamento Nivel RestriccionesD1

VitaminasE1

Folic Acid (1mg tableta) 2E1

Cyanocobalamin (1000mcg/ml 2

ampolleta)D1

Disfunción EréctilE1

Sildenafil (25mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1

Sildenafil (50mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 díasE1

Sildenafil (100mg tableta) 2 Máximo de 4 tabletas cada 30 días

144144 tRACK

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.

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ATTENTION: If you speak Spanish, language assistance services, free of charge, are available to you. Please call Customer Service. Our contact information is on the cover.

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Preferred Care Partners está asegurado a través de UnitedHealthcare Insurance Company o una de sus compañías afiliadas, una organización Medicare Advantage que tiene un contrato con Medicare. La inscripción en el plan depende de la renovación del contrato del plan con Medicare.

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PCFL20HM4540762_001 Última actualización: 1 de octubre de 2019

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