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1 LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020 Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta Erickson Advantage® Freedom (HMO-POS) Erickson Advantage® Guardian (HMO-POS I-SNP) Erickson Advantage® Liberty with Drugs (HMO) Erickson Advantage® Signature with Drugs (HMO-POS) Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al: Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana www.EricksonAdvantage.com Número de ID del Formulario 00020047, versión 14 Y0066_190628_124536_C SP v32.06 Última actualización: 1 de junio de 2020

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LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020

Información sobre la Lista de Medicamentos con Receta

Erickson Advantage® Freedom (HMO-POS) Erickson Advantage® Guardian (HMO-POS I-SNP) Erickson Advantage® Liberty with Drugs (HMO) Erickson Advantage® Signature with Drugs (HMO-POS)

Notas importantes: Este documento tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Para obtener información más actualizada o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

www.EricksonAdvantage.com

Número de ID del Formulario 00020047, versión 14 Y0066_190628_124536_C SP v32.06 Última actualización: 1 de junio de 2020

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ÍNDICE¿Qué es una Lista de Medicamentos?...................................................................................................... 3

Nota para los miembros actuales:............................................................................................................. 3

¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?....................................................................................................4

¿Qué son los medicamentos genéricos?..................................................................................................4

¿Qué es un medicamento compuesto?.................................................................................................... 4

Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentos.............................................................. 5

Programa Ayuda Adicional.........................................................................................................................5

¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?.............................................................6

¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?................................................................ 8

¿Cómo puedo obtener una excepción?................................................................................................... 8

¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?.....................................................9

¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?........................................................................................ 10

Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes.........................................................................................12

Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)..................................................................................................................... 13

Medicamentos cubiertos listados por condición médica..................................................................... 30

Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)........................................................................ 117

¿Preguntas?

Si tiene preguntas, estamos aquí para ayudarle. Llame a Servicio al Cliente al:

Llamada gratuita: 1-866-314-8188, TTY 711 de 8 a.m. a 8 p.m., hora local, los 7 días de la semana

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¿Qué es una Lista de Medicamentos?Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores de cuidado de la salud colaboran en la selección de los medicamentos que se necesitan para ofrecer cuidado y tratamiento integrales.

Su plan generalmente cubrirá los medicamentos incluidos en la Lista de Medicamentos, siempre y cuando:

· El medicamento se use para una indicación médicamente aceptada,

· La receta se surta en una farmacia de la red y

· Se sigan otras reglas del plan.

Para obtener más información sobre su cobertura de medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura.

Nota para los miembros actuales:Esta lista completa de los medicamentos con receta que cubre su plan está actualizada al 1 de junio de 2020.

Para obtener una lista actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene alguna pregunta, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Esta Lista de Medicamentos cambió con respecto al año pasado. Revise este documento para asegurarse de que sus medicamentos con receta aún estén cubiertos. En la mayoría de los casos, usted debe usar farmacias de la red para que el plan cubra sus medicamentos con receta.

Siempre que encuentre las expresiones “nosotros”, “para nosotros”, “nuestro” o “nuestra” en esta Lista de Medicamentos, se refieren a UnitedHealthcare. Cuando dice “el plan”, “nuestro plan” o “su plan”, se refiere a Erickson Advantage Plans.

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¿Cómo uso la Lista de Medicamentos?Hay 2 formas de encontrar sus medicamentos con receta en esta Lista de Medicamentos:

1. Por nombre. Para ver la lista de nombres de medicamentos en orden alfabético, consulte la .......sección “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las .......páginas 13–29. Busque el nombre de su medicamento. Al lado del medicamento está el

número de página donde se encuentra. 2. Por condición médica. Para buscar los medicamentos para sus condiciones médicas, .......consulte la sección “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” en las .......páginas 30–116. Por ejemplo, si usted tiene una condición cardíaca, debería buscar en la .......categoría Agentes cardiovasculares. Allí es donde encontrará los medicamentos que tratan las .......condiciones cardíacas.

¿No puede encontrar su medicamento? Para consultar la Lista de Medicamentos completa, visite el sitio web de nuestro plan en www.EricksonAdvantage.com. Puede usar las herramientas disponibles en Internet para buscar sus medicamentos. Esta información se actualiza con frecuencia.

¿Qué son los medicamentos genéricos?Los medicamentos genéricos tienen los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Por lo general, cuestan menos que los medicamentos de marca y están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos (Food and Drug Administration, FDA). Nuestro plan cubre tanto medicamentos genéricos como de marca.

Hable con su médico para saber si alguno de los medicamentos de marca que usted toma tiene versiones genéricas. Luego, revise la Lista de Medicamentos para asegurarse de que está tomando el medicamento que necesita por la menor cantidad de dinero.

En la Lista de Medicamentos, los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos aparecen en letra normal (por ejemplo, Simvastatin).

¿Qué es un medicamento compuesto?Un medicamento compuesto es uno que ha sido creado por un farmacéutico al mezclar o combinar ingredientes a fin de crear un medicamento con receta personalizado de tal manera que satisfaga las necesidades de un paciente en particular. Generalmente, los medicamentos compuestos están excluidos del Formulario (es decir, no los cubre el plan). Para que su medicamento compuesto sea cubierto, es posible que tenga que solicitar y recibir de nosotros una determinación de cobertura aprobada. Es posible que los medicamentos compuestos cumplan los requisitos para ser incluidos en la Parte D. Para obtener más información sobre los medicamentos compuestos, consulte su Evidencia de Cobertura.

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Etapa de pago de medicamentos y niveles de medicamentosLa cantidad que usted paga por un medicamento con receta cubierto dependerá de:

· La etapa de pago de medicamentos en que usted se encuentre. Su plan tiene diferentes etapas de cobertura de medicamentos. Cuando usted surte una receta, la cantidad que paga depende de la etapa de cobertura en la que usted se encuentre.

· El nivel de su medicamento. Cada medicamento cubierto pertenece a 1 de 5 niveles de medicamentos. A cada nivel le corresponde una cantidad de copago o coseguro. El siguiente cuadro muestra las diferencias entre los niveles.

Para obtener ayuda o si tiene alguna pregunta sobre los costos de sus medicamentos, consulte su Evidencia de Cobertura o llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Nivel del medicamento Incluye

Nivel 1: Medicamentos genéricos de uso frecuente y de menor Genéricos preferidos costo.

Nivel 2: Muchos medicamentos genéricos. Genéricos

Nivel 3: Muchos medicamentos de marca comunes, llamados De marca preferidos medicamentos de marca preferidos, y algunos

medicamentos genéricos de mayor costo.

Nivel 4: Medicamentos genéricos no preferidos y de marca no Medicamentos no preferidos preferidos.

Nivel 5: Medicamentos de marca y genéricos, muy especiales o De especialidad de un costo muy alto.

Programa Ayuda AdicionalSi cumple los requisitos para recibir el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos con receta, es posible que los copagos y coseguros sean más bajos. Los miembros que cumplen los requisitos del programa Ayuda Adicional recibirán la “Cláusula Adicional de la Evidencia de Cobertura para quienes reciben el programa Ayuda Adicional para pagar sus medicamentos” (la “Cláusula Adicional LIS”). Léala para saber sus costos. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

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¿Hay alguna regla o límite en mi cobertura de medicamentos?Sí, es posible que algunos medicamentos tengan reglas de cobertura o límites en la cantidad que usted puede obtener. Si su medicamento tiene reglas de cobertura o límites, habrá códigos en la columna “Reglas de cobertura o límites de uso” del cuadro “Medicamentos cubiertos listados por condición médica” que comienza en la página 30. Los códigos y sus significados aparecen a continuación y en la página siguiente.

También puede visitar nuestro sitio web para obtener más información sobre las reglas de cobertura o los límites que se aplican a medicamentos cubiertos específicos. Hemos publicado documentos en Internet que explican las restricciones de preautorización y terapia escalonada. Si quiere que le enviemos una copia, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Reglas y límites de la cobertura

PA = Preautorización El plan requiere que usted o su médico obtengan la preaprobación para ciertos medicamentos. Esto significa que el plan necesita más información de parte de su médico para asegurarse de que el medicamento se esté usando correctamente para una condición médica cubierta por Medicare. Si no obtiene aprobación, es posible que el plan no cubra el medicamento.

QL = Límites de cantidad

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de este medicamento por 1 copago o durante una cierta cantidad de días. Estos límites se aplican para garantizar el uso seguro y eficaz del medicamento. Si su médico receta una cantidad mayor que esta o cree que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra la cantidad adicional.

ST = Terapia escalonada

Puede haber medicamentos eficaces de menor costo que tratan la misma condición médica que este medicamento. Quizás sea necesario que primero pruebe 1 o más de estos medicamentos antes de que el plan cubra su medicamento. Si ya probó otros medicamentos o si su médico cree que no son adecuados para usted, usted o su médico pueden solicitar que el plan cubra este medicamento.

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Otras reglas de cobertura especiales

B/D = Parte B o Parte D de Medicare Según su uso, el medicamento puede estar cubierto por la Parte B de Medicare (cuidado médico y cuidado de la salud para pacientes ambulatorios) o la Parte D de Medicare (medicamentos con receta). Es posible que su médico deba proporcionar al plan más información sobre cómo se usará este medicamento para que el plan se asegure de que el medicamento esté cubierto correctamente por Medicare.

LA = Acceso limitado

Si la Administración de Alimentos y Medicamentos establece que el medicamento solamente puede ser suministrado en ciertos centros o por ciertos médicos, el medicamento se considera de “acceso limitado”. Este tipo de medicamentos puede requerir manejo adicional, una mayor coordinación de proveedores o información educativa al paciente, lo cual no se puede realizar en una farmacia de la red.

MME = Equivalente a miligramos de morfinaEs posible que se apliquen límites de cantidad adicionales a todos los medicamentos clasificados como opiáceos que se usan para el tratamiento del dolor. Este límite adicional se llama equivalente a miligramos de morfina (Morphine Milligram Equivalent, MME) y está diseñado para monitorear los niveles seguros de dosificación de opiáceos para aquellas personas que quizás estén tomando más de 1 medicamento opiáceo para el manejo del dolor. Si su médico le receta más que esa cantidad o piensa que el límite no es adecuado para su situación, usted o su médico pueden pedir al plan que cubra la cantidad adicional.

7D = Límite de 7 díasUn medicamento opiáceo usado para el tratamiento del dolor agudo podría estar limitado a un suministro de 7 días para miembros sin historial reciente de uso de opiáceos. Este límite pretende reducir al mínimo el uso de opiáceos a largo plazo. Para los miembros que son nuevos en el plan y tienen un historial reciente de uso de opiáceos, el límite podría anularse si la farmacia se comunica con el plan.

DL = Límite de suministroSe aplican límites de suministro para este medicamento. Este medicamento está limitado a un suministro de 1 mes por receta. For Track Refered Purpose

Usted y su médico pueden pedir al plan que haga una excepción a las reglas de cobertura o a los límites de su medicamento. Para obtener más información, consulte la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8 o consulte su Evidencia de Cobertura.

Si no obtiene aprobación del plan antes de surtir una receta de un medicamento que tiene reglas de cobertura o límites, es posible que usted deba pagar el costo total del medicamento.

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¿Qué puedo hacer si mi medicamento no está en esta lista?Aunque su medicamento no esté incluido en esta Lista de Medicamentos, es posible que aún lo cubramos. Llame a Servicio al Cliente para preguntar si está cubierto. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.

Si se entera de que su medicamento no está cubierto, puede hacer 1 de estas cosas:

1. Pedir a Servicio al Cliente una lista de medicamentos similares que cubra el plan. Cuando obtenga la lista, muéstresela a su médico y pídale que le recete un medicamento cubierto.

2. Pedir al plan que haga una excepción y cubra su medicamento. Revise la siguiente sección para obtener más información sobre las excepciones.

¿Cómo puedo obtener una excepción?A veces, es posible que usted necesite solicitar la cobertura de un medicamento que normalmente el plan no cubre. Esto se llama pedir una excepción. En este caso, el plan revisará su solicitud y le comunicará una decisión de cobertura. A esto se le llama determinación de cobertura.

Tipos de excepciones que usted puede pedir

· Excepción a la Lista de Medicamentos: Pedir al plan que cubra su medicamento, aunque no esté en la Lista de Medicamentos. Si se aprueba, el medicamento estará cubierto a un nivel de costo compartido predeterminado. Usted no podrá pedirnos que proporcionemos el medicamento a un nivel de costo compartido más bajo.

· Excepción de utilización: Pedir al plan que modifique las reglas de cobertura o los límites de su medicamento. Por ejemplo, si su medicamento tiene un límite de cantidad, puede pedir al plan que cambie el límite y cubra una cantidad mayor.

· Excepción de nivel: Pedir al plan que cubra su medicamento en nuestra lista a un nivel de costo compartido más bajo, si este medicamento no está en el nivel de medicamentos de especialidad. Si se aprueba, esto reduciría la cantidad que usted debe pagar de su bolsillo por su medicamento.

Es posible que el plan apruebe su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos cubiertos no serían tan eficaces para tratar su condición o si causarían efectos médicos adversos.

¿Quién puede pedir una excepción?

Usted, su representante autorizado o su médico pueden pedir una excepción si llaman a Servicio al Cliente. Su médico debe darnos una declaración de respaldo con el motivo de la excepción.

¿Cuánto tiempo lleva obtener una excepción?

Una vez que recibamos la declaración de su médico que respalde su solicitud de excepción, le informaremos la decisión dentro de las 72 horas. Usted puede solicitar una decisión rápida si usted o su médico piensan que su salud podría deteriorarse gravemente si se esperan 72 horas. Si se aprueba su solicitud de revisión rápida, le comunicaremos una decisión dentro de las 24 horas después de que recibamos la declaración de respaldo de su médico.

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¿Puedo obtener mi medicamento mientras espero una excepción?Como miembro nuevo o existente del plan, es posible que cubramos un suministro temporal de su medicamento si dicho medicamento no aparece en nuestra lista o si el medicamento tiene reglas o límites. Por ejemplo, tal vez requiera preautorización de nuestra parte antes de surtir su receta. Mientras recibe el suministro temporal del medicamento, hable con su médico para determinar si existe un medicamento similar en la Lista de Medicamentos del plan que usted pueda tomar. Si usted y su médico deciden que este es el único medicamento que le servirá a usted, entonces deberá solicitar una excepción. Es posible que cubramos su medicamento en ciertos casos durante los primeros 90 días de su membresía.

El siguiente cuadro indica qué cantidad de su medicamento podemos cubrir mientras usted pide una excepción.

Si usted… Y… Es posible que cubramos…

es un miembro nuevo desde hace menos de 90 días O fue miembro el año pasado y está dentro de los primeros 90 días del año de su plan

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 30 días

un suministro temporal de al menos 31 días

ha estado en el plan durante más de 90 días

está en un asilo de convalecencia o un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro inmediatamente

un suministro de emergencia de al menos 31 días

está pasando por un cambio en su nivel de cuidado, por ejemplo, será trasladado de un hospital a un centro de cuidado a largo plazo, en cualquier momento del año

no está en un asilo de convalecencia ni en un centro de cuidado a largo plazo

está en un asilo de convalecencia o en un centro de cuidado a largo plazo

un suministro temporal de al menos 30 días

un suministro temporal de al menos 31 días

La receta se debe surtir en una farmacia de la red. Si su receta es por menos días, permitiremos resurtidos que proporcionen un suministro de al menos el número de días indicado en el cuadro de arriba. (Tenga en cuenta que la farmacia de cuidado a largo plazo podría suministrar el medicamento en cantidades menores por vez para evitar el desperdicio).

Después de este suministro temporal o de emergencia, no pagaremos más su medicamento a menos que usted reciba la autorización del plan.

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¿La Lista de Medicamentos puede cambiar?La mayoría de los cambios en la cobertura de medicamentos se realizan el 1 de enero. Es posible

que necesitemos hacer cambios durante el año del plan por razones de seguridad o de otra índole

que pueden afectarle. Debemos seguir las reglas de Medicare al hacer estos cambios.

La Lista de Medicamentos puede cambiar durante el año si el plan:

· Agrega nuevos medicamentos a medida que salen al mercado, incluso si se trata de medicamentos genéricos.

· Quita un medicamento de la lista porque se determina que no es eficaz o seguro.

· Cambia las reglas de cobertura o límites de un medicamento.

· Transfiere un medicamento a un nivel de costo compartido diferente.

Si agregamos nuevos medicamentos genéricos

Es posible que quitemos inmediatamente un medicamento de marca de nuestra Lista de Medicamentos, si decidimos reemplazarlo por un medicamento genérico nuevo que aparecerá en el mismo nivel o en un nivel de costo compartido más bajo y con las mismas o menos restricciones. Asimismo, cuando agreguemos el medicamento genérico nuevo, quizás decidamos mantener el medicamento de marca en nuestra Lista de Medicamentos, pero inmediatamente lo pasaremos a un nivel de costo compartido diferente o agregaremos nuevas restricciones. Si usted está tomando ese medicamento de marca, es posible que no le comuniquemos el cambio por adelantado, sino que más adelante le proporcionemos la información sobre los cambios específicos que hayamos hecho.

Si hacemos dicho cambio, usted o su profesional que receta pueden pedirnos que hagamos una excepción y sigamos cubriendo su medicamento de marca. El aviso que le proporcionemos también incluirá información sobre cómo solicitar una excepción; usted además puede buscar información en la sección “¿Cómo puedo obtener una excepción?” en la página 8.

Si quitamos un medicamento de la lista

Por lo general, si usted está tomando un medicamento de esta Lista de Medicamentos que estuvo cubierto al principio del año, no lo quitaremos ni reduciremos su cobertura durante el año. Si usted está tomando un medicamento que se quita de la lista porque aparece una versión genérica, le avisaremos. Si la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) determina que un medicamento que usted está tomando no es eficaz o no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de Medicamentos.

Si cambiamos las reglas de cobertura o los límites

Si agregamos restricciones de preaprobación, límites de cantidad o de terapia escalonada a un medicamento, le avisaremos. Para averiguar si su medicamento tiene reglas o límites, busque en el cuadro de las páginas 117-145.

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Si hay otro cambio, le avisaremos

Si un medicamento que usted está tomando es eliminado de la Lista de Medicamentos durante el año del plan, incluiremos información actualizada en la Explicación de Beneficios de la Parte D (Part D Explanation of Benefits, Part D EOB). Si se produce otro cambio en nuestra Lista de Medicamentos, le avisaremos al menos 30 días antes de que el cambio entre en vigencia o cuando usted solicite un resurtido del medicamento. Si usted se entera cuando solicita un resurtido, recibirá un suministro de al menos 30 días del medicamento para que tenga tiempo para hablar con su médico. Para obtener información actualizada sobre los medicamentos que cubre su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

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Medicamentos con dosis diferentes a 1 mes

Medicamentos envasados con un suministro extendido de días

Algunos medicamentos vienen envasados de fábrica con un suministro de más de 1 mes. Cuando usted surte estos medicamentos, es posible que tenga que pagar más de 1 copago o coseguro por una sola receta. Para obtener más información, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Costo compartido diario de medicamentos orales surtidos por menos de un suministro de 1 mes

Es posible que se aplique un costo compartido diario cuando su médico le recete menos de un suministro de un mes completo de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago. Un costo compartido diario es el copago dividido por la cantidad de días de suministro en un mes.

El costo compartido diario se aplica únicamente si el medicamento se presenta en una dosis oral sólida (por ejemplo, una tableta o cápsula) cuando se surte un suministro de menos de 1 mes conforme a la ley vigente. Los requisitos de costo compartido diario no se aplican a ninguno de los siguientes medicamentos:

1. Dosis orales sólidas de antibióticos.

2. Dosis orales sólidas suministradas en su envase original, o que generalmente se suministran en su envase original para ayudar a los pacientes a cumplir con las instrucciones de uso y dosificación.

Para obtener más informaciónSi desea información más detallada sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, consulte su Evidencia de Cobertura y otros documentos del plan.

Si tiene alguna pregunta sobre la cobertura de medicamentos con receta de su plan, llame a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto, junto con la fecha de la última actualización de la Lista de Medicamentos, se encuentra en la portada.

Si tiene preguntas generales sobre la cobertura de medicamentos con receta de Medicare, visite www.medicare.gov o llame a Medicare al 1-800-633-4227, TTY 1-877-486-2048, las 24 horas del día, los 7 días de la semana.

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trackMedicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)

A

Abacavir Sulfate..................... 63

Abacavir Sulfate-Lamivudine.............................................. 63

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine........................... 63

Abelcet....................................48

Abilify Maintena......................58

Abiraterone Acetate...............52

Acamprosate Calcium........... 34

Acarbose................................ 66

Acebutolol HCl....................... 74

Acetaminophen-Codeine...... 32

Acetazolamide........................77

Acetazolamide ER..................77

Acetic Acid........................... 111

Acetylcysteine...................... 115

Acitretin...................................82

Actemra................................ 104

Actemra ACTPen................. 104

ActHIB...................................105

Actimmune........................... 104

Acyclovir................................. 62

Acyclovir Sodium................... 62

Adacel...................................105

Adapalene.............................. 82

Adefovir Dipivoxil................... 61

Adempas.............................. 114

Advair Diskus....................... 115

Advair HFA........................... 115

Afinitor.....................................54

Afinitor Disperz.......................54

Aimovig................................... 50

Ala-Cort................................... 91

Albendazole............................56

Albuterol Sulfate.................. 113

Albuterol Sulfate HFA.......... 113

Alclometasone Dipropionate.............................................. 91

Alcohol Prep Pads............... 108

Alecensa................................. 54

Alendronate Sodium............108

Alfuzosin HCl ER....................90

Alinia....................................... 56

Aliskiren Fumarate................. 75

Allopurinol.............................. 50

Alocril.................................... 109

Alomide.................................110

Alosetron HCl......................... 88

Alphagan P........................... 110

Alprazolam..............................65

Altavera................................... 95

Alunbrig.................................. 54

Alyacen 1/35.......................... 95

Alyq....................................... 114

Amantadine HCl...............56, 57

AmBisome.............................. 48

Ambrisentan......................... 114

Amethia...................................95

Amethia Lo............................. 95

Amikacin Sulfate.................... 35

Amiloride HCl......................... 77

Amiloride-Hydrochlorothiazide.............................................. 75

Aminosyn II............................. 84

Aminosyn-PF.......................... 84

Amiodarone HCl.....................73

Amitiza.................................... 88

Amitriptyline HCl.................... 47

Amlodipine Besylate..............74

Amlodipine-Atorvastatin........ 76

Amlodipine-Benazepril.......... 76

Amlodipine-Olmesartan.........76

Amlodipine-Valsartan.............76

Amlodipine-Valsartan-HCTZ.............................................. 76

Ammonium Lactate............... 82

Amoxapine............................. 47

Amoxicillin.............................. 38

Amoxicillin-Potassium Clavulanate.......................... 39

Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER.................... 38

Amphetamine-Dextroamphetamine............79

Amphetamine-Dextroamphetamine ER......79

Amphotericin B...................... 48

Ampicillin................................ 39

Ampicillin Sodium..................39

Ampicillin-Sulbactam Sodium.............................................. 39

Ampyra....................................81

Anadrol-50.............................. 95

Anagrelide HCl....................... 70

Anastrozole.............................53

Androderm............................. 95

Anoro Ellipta.........................115

Apokyn....................................57

Apraclonidine HCl................110

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Aprepitant................................48

Apri.......................................... 95

Apriso.................................... 107

Aptiom..................................... 44

Aptivus.....................................64

Aralast NP............................... 90

Aranelle................................... 95

Aranesp.............................70, 71

Arcalyst..................................104

Aripiprazole............................. 58

Aripiprazole ODT.................... 58

Aristada................................... 58

Aristada Initio.......................... 58

Arnuity Ellipta........................112

Ashlyna.................................... 95

Aspirin-Dipyridamole ER........ 72

Atazanavir Sulfate................... 64

Atenolol................................... 74

Atenolol-Chlorthalidone......... 76

Atomoxetine HCl.................... 80

Atorvastatin Calcium.............. 78

Atovaquone.............................56

Atovaquone-Proguanil HCl.... 56

Atripla...................................... 62

Atropine Sulfate....................109

Atrovent HFA........................ 113

Aubagio................................... 81

Aubra....................................... 95

Auryxia.....................................87

Austedo................................... 80

Aviane...................................... 95

Avonex Pen............................. 81

Avonex Prefilled......................81

Ayvakit..................................... 54

Azasite..................................... 40

Azathioprine..........................101

Azelaic Acid............................ 82

Azelastine HCl.............. 110, 112

Azelastine-Fluticasone......... 115

Azithromycin........................... 40

Azopt..................................... 110

Aztreonam...............................38

B

Bacitracin................................ 35

Bacitracin-Polymyxin B........ 109

Baclofen................................ 116

Balsalazide Disodium...........107

Balversa...................................53

Balziva..................................... 95

Banzel......................................44

Baqsimi Two Pack..................68

Baraclude................................ 61

BCG Vaccine........................ 105

Belsomra............................... 116

Benazepril HCl........................ 73

Benazepril-Hydrochlorothiazide............................................... 76

Benlysta.................................104

Benznidazole.......................... 56

Benzoyl Peroxide-Erythromycin............................................... 82

Benztropine Mesylate............ 56

Bepreve................................. 110

Berinert..................................101

Besivance................................41

Betamethasone Dipropionate............................................... 91

Betamethasone Dipropionate Aug........................................ 91

Betamethasone Valerate........91

Betaseron................................ 81

Betaxolol HCl..................74, 110

Bethanechol Chloride............ 91

Bethkis.................................. 114

Betimol.................................. 110

Bevespi Aerosphere.............115

Bexarotene..............................55

Bexsero................................. 105

Bicalutamide........................... 52

Bicillin C-R...............................39

Bicillin C-R 900/300............... 39

Bicillin L-A............................... 39

BiDil......................................... 76

Biktarvy....................................63

Binosto.................................. 108

Bisoprolol Fumarate............... 74

Bisoprolol-Hydrochlorothiazide............................................... 76

BIVIGAM................................103

Blephamide...........................109

Blephamide S.O.P................ 109

Blisovi 24 Fe............................95

Blisovi Fe 1.5/30.....................95

Boostrix................................. 105

Bosentan............................... 114

Bosulif......................................54

Braftovi.................................... 54

Breo Ellipta............................115

Briellyn.....................................95

Brilinta..................................... 72

Brimonidine Tartrate............ 110

BRIVIACT................................ 42

Bromocriptine Mesylate.........57

14 Tracked 1414

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Brukinsa.................................. 54

Budesonide.................. 107, 112

Budesonide ER.....................107

Bumetanide.............................77

Buprenorphine........................31

Buprenorphine HCl................ 34

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl.........................................34

Bupropion HCl........................ 45

Bupropion HCl SR............34, 45

Bupropion HCl XL.................. 45

Buspirone HCl........................ 65

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine.................................30

Butalbital-Aspirin-Caffeine..... 30

Butorphanol Tartrate.............. 32

Bydureon.................................66

Bydureon BCise......................66

Byetta 10MCG Pen.................66

Byetta 5MCG Pen................... 66

Bystolic.................................... 74

C

Cabergoline.......................... 100

Cablivi...................................... 72

Cabometyx.............................. 54

Calcipotriene...........................82

Calcitonin Salmon................ 108

Calcitriol.......................... 82, 108

Calcium Acetate..................... 87

Calquence............................... 54

Camila..................................... 99

Camrese Lo.............................96

Canasa.................................. 107

Candesartan Cilexetil............. 73

Candesartan Cilexetil-HCTZ............................................... 76

Caplyta.................................... 58

Caprelsa.................................. 54

Captopril..................................73

Captopril-Hydrochlorothiazide............................................... 76

Carac....................................... 82

Carafate................................... 89

Carbaglu..................................84

Carbamazepine...................... 44

Carbamazepine ER................ 44

Carbidopa............................... 57

Carbidopa-Levodopa............. 57

Carbidopa-Levodopa ER....... 57

Carbidopa-Levodopa ODT.....57

Carbidopa-Levodopa-Entacapone.......................... 57

Carteolol HCl........................ 110

Cartia XT..................................74

Carvedilol................................ 74

Cayston................................. 114

Caziant.....................................96

Cefaclor................................... 37

Cefadroxil................................ 37

Cefazolin Sodium................... 37

Cefdinir.................................... 37

Cefepime HCl......................... 37

Cefixime.................................. 37

Cefotetan Disodium............... 37

Cefoxitin Sodium.................... 37

Cefpodoxime Proxetil.............37

Cefprozil.................................. 37

Ceftazidime............................. 37

Ceftriaxone Sodium................38

Cefuroxime Axetil................... 38

Cefuroxime Sodium............... 38

Celecoxib................................ 30

Celontin................................... 43

Cephalexin.............................. 38

Cetirizine HCl........................ 112

Chantix.................................... 34

Chantix Continuing Month Pak............................................... 34

Chantix Starting Month Pak...34

Chemet.................................... 87

Chenodal.................................88

Chlordiazepoxide HCl............ 65

Chlorhexidine Gluconate....... 82

Chloroquine Phosphate......... 56

Chlorpromazine HCl...............57

Chlorthalidone........................ 77

Chlorzoxazone...................... 116

Cholbam..................................90

Cholestyramine.......................78

Cholestyramine Light............. 78

Ciclopirox................................ 48

Ciclopirox Olamine................. 48

Cilostazol.................................72

Ciloxan.....................................41

Cimduo....................................63

Cimetidine............................... 88

Cimetidine HCl........................88

Cimzia....................................101

Cimzia Prefilled.....................101

Cinacalcet HCl...................... 108

Cinryze.................................. 101

Cipro HC............................... 111

Ciprodex................................111

15Tracked 1515

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Ciprofloxacin HCl................... 41

Ciprofloxacin in D5W............. 41

Citalopram Hydrobromide..... 46

Claravis....................................82

Clarithromycin.........................40

Clarithromycin ER...................40

Clenpiq.................................... 89

Climara Pro............................. 96

Clindamycin HCl..................... 35

Clindamycin Palmitate HCl.... 35

Clindamycin Phosphate........ 35, 82, 83

Clindamycin Phosphate in D5W............................................... 35

Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide................. 83

Clobazam................................ 43

Clobetasol Propionate........... 92

Clobetasol Propionate Emollient Base......................92

Clomipramine HCl.................. 47

Clonazepam............................ 65

Clonazepam ODT................... 65

Clonidine................................. 72

Clonidine HCl..........................72

Clonidine HCl ER....................80

Clopidogrel Bisulfate..............72

Clorazepate Dipotassium.......65

Clotrimazole............................ 48

Clotrimazole-Betamethasone............................................... 83

Clovique.................................. 87

Clozapine................................ 61

Clozapine ODT....................... 61

Coartem...................................56

Codeine Sulfate...................... 32

Colchicine............................... 50

Colcrys.....................................50

Colesevelam HCl.................... 78

Colestipol HCl......................... 78

Colistimethate Sodium...........35

Combigan............................. 110

Combivent Respimat........... 115

Cometriq................................. 54

Complera.................................62

Compro................................... 47

Constulose.............................. 89

Copiktra...................................53

Cordran................................... 92

Corlanor...................................76

Cortisone Acetate...................92

Cortisporin.............................. 83

Cosentyx................................. 83

Cosentyx Sensoready............ 83

Cosopt PF............................. 110

Cotellic.....................................54

Coumadin................................70

Creon....................................... 90

Crinone....................................99

Crixivan....................................64

Cromolyn Sodium......... 88, 110, 114

Cryselle-28.............................. 96

Cuvposa.................................. 88

Cyclafem 1/35........................ 96

Cyclafem 7/7/7.......................96

Cyclobenzaprine HCl........... 116

Cyclophosphamide................ 52

Cycloset...................................66

Cyclosporine.........................102

Cyclosporine Modified.........102

Cyproheptadine HCl............ 112

Cyred....................................... 96

Cystadane............................... 90

Cystagon................................. 90

Cystaran................................ 109

D

Dalfampridine ER................... 81

Daliresp................................. 114

Dalvance..................................36

Danazol....................................95

Dantrolene Sodium.............. 116

Dapsone.................................. 51

Daptacel................................ 105

Daptomycin.............................36

DARAPRIM............................. 56

Daurismo................................. 54

Deblitane................................. 99

Deferasirox.............................. 87

Delstrigo.................................. 62

Demeclocycline HCl............... 42

Demser.................................... 76

Denavir.................................... 62

Depen Titratabs...................... 91

Depo-Estradiol........................ 96

Depo-Provera.......................... 99

Descovy................................... 63

Desipramine HCl.................... 47

Desmopressin Acetate...........94

Desmopressin Acetate Spray............................................... 94

Desogestrel-Ethinyl Estradiol............................................... 96

Desonide................................. 92

16 Tracked 1616

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Desoximetasone..................... 92

Desvenlafaxine Succinate ER............................................... 46

Dexamethasone......................92

Dexamethasone Intensol....... 92

Dexamethasone Sodium Phosphate.......................... 111

Dexilant....................................89

Dexmethylphenidate HCl....... 80

Dexmethylphenidate HCl ER............................................... 80

Dextroamphetamine Sulfate............................................... 80

Dextroamphetamine Sulfate ER............................................... 80

Dextrose.................................. 84

Dextrose-NaCl...................84, 85

Diastat AcuDial....................... 43

Diastat Pediatric......................43

Diazepam.......................... 43, 65

Diazepam Intensol.................. 65

Diclofenac Epolamine............ 30

Diclofenac Potassium............ 30

Diclofenac Sodium..........30, 83, 111

Diclofenac Sodium ER........... 30

Dicloxacillin Sodium............... 39

Dicyclomine HCl..................... 88

Didanosine.............................. 63

Dificid.......................................40

Diflunisal..................................30

Digitek..................................... 76

Digox....................................... 76

Digoxin.................................... 76

Dihydroergotamine Mesylate............................................... 50

Dilantin.................................... 44

Dilantin INFATABS................. 44

Dilt-XR......................................74

Diltiazem HCl.......................... 74

Diltiazem HCl ER.................... 74

Diltiazem HCl ER Beads........ 74

Diltiazem HCl ER Coated Beads.................................... 74

Dipentum...............................107

Diphenoxylate-Atropine..........88

Diphtheria-Tetanus Toxoids DT.............................................105

Disulfiram................................ 34

Diuril.........................................77

Divalproex Sodium................. 65

Divalproex Sodium ER........... 65

Dofetilide................................. 73

Donepezil HCl......................... 45

Donepezil HCl ODT................ 45

Dorzolamide HCl.................. 110

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate............................... 110

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free.............................................110

Dovato..................................... 62

Doxazosin Mesylate............... 73

Doxepin HCl......................47, 83

Doxercalciferol......................108

Doxy 100................................. 42

Doxycycline Hyclate............... 42

Doxycycline Monohydrate..... 42

Drizalma Sprinkle................... 81

Dronabinol...............................48

Drospirenone-Ethinyl Estradiol............................................... 96

Droxia...................................... 52

Duavee.................................... 96

Dulera.................................... 115

Duloxetine HCl........................ 81

Duramorph.............................. 32

Durezol.................................. 111

Dutasteride..............................90

Dymista................................. 115

E

E.E.S. Granules.......................40

Econazole Nitrate................... 48

Edarbi...................................... 73

Edarbyclor...............................76

Edurant.................................... 62

Efavirenz..................................62

Egrifta.................................... 100

Elestrin.....................................96

Eliquis...................................... 70

Eliquis Starter Pack................ 70

Elmiron.................................... 91

EluRyng................................... 96

Emcyt.......................................52

Emgality...................................50

Emoquette...............................96

Emsam.....................................46

Emtriva.....................................63

Enalapril Maleate.................... 73

Enalapril-Hydrochlorothiazide............................................... 76

Enbrel.................................... 102

Enbrel Mini............................ 102

Enbrel SureClick...................102

Endocet................................... 32

Engerix-B...............................105

17Tracked 1717

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Enoxaparin Sodium................ 70

Enpresse-28............................ 96

Enskyce................................... 96

Entacapone............................. 57

Entecavir..................................61

Entresto................................... 76

Enulose....................................89

Envarsus XR..........................102

Epclusa....................................62

Epidiolex..................................42

Epinastine HCl...................... 110

Epinephrine...........................113

EpiPen 2-Pak.........................113

EpiPen Jr 2-Pak.................... 113

Epitol........................................44

Epivir HBV............................... 61

Eplerenone..............................77

Eraxis....................................... 48

Ergotamine-Caffeine...............50

Erivedge.................................. 54

Erleada.................................... 52

Erlotinib HCl............................ 54

Errin......................................... 99

Ertapenem Sodium................ 38

Ery............................................ 83

Erythrocin Lactobionate.........40

Erythromycin.....................41, 83

Erythromycin Base................. 40

Erythromycin Ethylsuccinate.........................................40, 41

Esbriet................................... 115

Escitalopram Oxalate............. 46

Esomeprazole Magnesium.... 89

Estarylla................................... 96

Estradiol.................................. 96

Estradiol Valerate....................96

Estring..................................... 96

Ethacrynic Acid.......................77

Ethambutol HCl...................... 51

Ethosuximide.......................... 43

Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol................................ 96

Etodolac.................................. 30

Etodolac ER............................ 30

Etonogestrel-Ethinyl Estradiol............................................... 96

Euthyrox................................ 100

Everolimus...................... 54, 102

Evotaz...................................... 64

Exemestane............................ 53

Ezetimibe.................................78

Ezetimibe-Simvastatin............ 78

F

Falmina.................................... 96

Famciclovir.............................. 62

Famotidine.............................. 88

Fanapt......................................59

Fanapt Titration Pack............. 59

Farydak....................................54

Fasenra..................................115

Fasenra Pen.......................... 115

Fayosim................................... 96

Febuxostat.............................. 50

Felbamate............................... 44

Felodipine ER......................... 75

Femring................................... 96

Femynor.................................. 96

Fenofibrate.............................. 78

Fenofibrate Micronized.......... 78

Fenofibric Acid....................... 78

Fentanyl................................... 31

Fentanyl Citrate.......................32

Ferriprox.................................. 87

Fetzima.................................... 46

Fetzima Titration..................... 46

Finacea.................................... 83

Finasteride.............................. 91

Firazyr.................................... 101

Firmagon............................... 100

Flac........................................ 111

Flarex..................................... 111

Flebogamma DIF.................. 103

Flecainide Acetate..................73

Flector......................................30

Flovent Diskus...................... 112

Flovent HFA.......................... 112

Fluconazole.............................48

Fluconazole in Sodium Chloride................................ 48

Flucytosine.............................. 49

Fludrocortisone Acetate........ 92

Flunisolide.............................112

Fluocinolone Acetonide........ 92, 112

Fluocinolone Acetonide Scalp............................................... 92

Fluocinonide........................... 92

Fluocinonide Emulsified Base............................................... 92

Fluorometholone.................. 111

Fluorouracil............................. 83

Fluoxetine HCl........................ 46

Fluphenazine Decanoate....... 57

Fluphenazine HCl............. 57, 58

18 Tracked 1818

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Flurbiprofen.............................30

Flurbiprofen Sodium............ 111

Flutamide................................ 52

Fluticasone Propionate......... 92, 112

Fluticasone-Salmeterol........ 115

Fluvastatin Sodium................. 78

Fluvoxamine Maleate............. 46

FML........................................111

FML Forte..............................111

Fondaparinux Sodium............70

Forteo.................................... 108

Fosamprenavir Calcium......... 64

Fosinopril Sodium.................. 73

Fosinopril Sodium-HCTZ....... 76

FreAmine HBC........................ 85

Furosemide............................. 77

Fuzeon.....................................64

Fyavolv.....................................96

Fycompa..................................44

G

Gabapentin............................. 43

Galantamine Hydrobromide............................................... 45

Galantamine Hydrobromide ER............................................... 45

Gammagard.......................... 104

Gammagard S/D Less IgA.............................................104

Gammaked........................... 104

Gammaplex...........................104

Gamunex-C........................... 104

Gardasil 9.............................. 105

Gatifloxacin............................. 41

Gattex...................................... 88

Gauze.................................... 108

GaviLyte-C............................... 89

GaviLyte-G...............................89

GaviLyte-N with Flavor Pack............................................... 89

Gemfibrozil..............................78

Generlac.................................. 89

Gengraf................................. 102

Genotropin.............................. 94

Genotropin MiniQuick............ 94

Gentak..................................... 35

Gentamicin Sulfate................. 35

Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride.................. 35

Genvoya.................................. 62

Geodon....................................59

Gianvi.......................................96

Gilenya.....................................81

Gilotrif...................................... 54

Glassia..................................... 90

Glatiramer Acetate................. 81

Glatopa.................................... 81

Gleostine................................. 52

Glimepiride..............................66

Glipizide...................................66

Glipizide ER............................ 66

Glipizide-Metformin HCl.........66

GlucaGen HypoKit..................68

Glucagon.................................68

Glyxambi................................. 66

Granisetron HCl...................... 48

Granix...................................... 71

Griseofulvin Microsize............49

Griseofulvin Ultramicrosize....49

Guanfacine HCl ER................ 80

Guanidine HCl........................ 51

Gvoke PFS.............................. 68

H

Haegarda.............................. 101

Hailey 24 Fe............................ 96

Halobetasol Propionate......... 93

Haloperidol..............................58

Haloperidol Decanoate.......... 58

Haloperidol Lactate................ 58

Havrix.....................................105

Heparin Sodium......................70

HepatAmine............................ 85

Hetlioz....................................116

Hiberix................................... 105

Humalog..................................68

Humalog Junior KwikPen...... 68

Humalog KwikPen.................. 68

Humalog Mix 50/50................68

Humalog Mix 50/50 KwikPen............................................... 68

Humalog Mix 75/25................68

Humalog Mix 75/25 KwikPen............................................... 68

Humatrope.............................. 94

Humira................................... 102

Humira Pediatric Crohns Start.............................................102

Humira Pen........................... 102

Humira Pen Crohns Disease Starter................................. 102

Humira Pen Psoriasis Starter.............................................102

Humulin 70/30........................ 68

Humulin 70/30 KwikPen........ 68

Humulin N............................... 69

19Tracked 1919

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Humulin N KwikPen............... 69

Humulin R............................... 69

Humulin R U-500.................... 69

Humulin R U-500 KwikPen.....69

Hydralazine HCl...................... 79

Hydrochlorothiazide............... 77

Hydrocodone-Acetaminophen............................................... 32

Hydrocodone-Ibuprofen.........32

Hydrocortisone...............93, 107

Hydrocortisone Butyrate........ 93

Hydrocortisone Valerate........ 93

Hydrocortisone-Acetic Acid.............................................112

Hydromorphone HCl.............. 33

Hydromorphone HCl ER........ 31

Hydromorphone HCl Preservative Free..................33

Hydroxychloroquine Sulfate............................................... 56

Hydroxyurea............................52

Hydroxyzine HCl..................... 65

Hydroxyzine Pamoate............ 47

Hysingla ER.............................31

I

Ibandronate Sodium............ 108

Ibrance.................................... 54

Ibu............................................ 30

Ibuprofen................................. 31

Icatibant Acetate.................. 101

Iclusig...................................... 54

IDHIFA..................................... 54

Ilevro...................................... 111

Imatinib Mesylate....................54

Imbruvica.................................54

Imipenem-Cilastatin................38

Imipramine HCl....................... 47

Imipramine Pamoate.............. 47

Imiquimod............................... 83

Imiquimod Pump.................... 83

Imovax Rabies...................... 106

Imvexxy Maintenance Pack... 96

Imvexxy Starter Pack..............96

Incassia................................... 99

Increlex.................................... 94

Incruse Ellipta....................... 113

Indapamide............................. 78

Indomethacin.......................... 31

Infanrix...................................106

Ingrezza................................... 80

Inlyta........................................ 54

Inrebic......................................53

Insulin Lispro...........................69

Insulin Syringes, Needles.... 108

Intelence..................................63

Intralipid...................................85

Intron A.................................... 61

Introvale...................................96

Invega Sustenna..................... 59

Invega Trinza...........................59

Invirase.................................... 64

Invokamet................................66

Invokamet XR..........................66

Invokana.................................. 66

IPOL.......................................106

Ipratropium Bromide............113

Ipratropium-Albuterol........... 115

Irbesartan................................ 73

Irbesartan-Hydrochlorothiazide............................................... 76

Iressa....................................... 54

Isentress.................................. 62

Isentress HD............................62

Isibloom...................................96

Isolyte-P in D5W......................85

Isolyte-S................................... 85

Isoniazid.................................. 51

Isosorbide Dinitrate................ 79

Isosorbide Mononitrate.......... 79

Isosorbide Mononitrate ER.... 79

Isotretinoin.............................. 83

Itraconazole.............................49

Ivermectin................................56

Ixiaro...................................... 106

J

Jadenu.....................................87

Jadenu Sprinkle......................87

Jakafi....................................... 54

Jantoven.................................. 70

Janumet...................................66

Janumet XR.............................66

Januvia.................................... 66

Jardiance.................................66

Jasmiel.................................... 96

Jentadueto.............................. 66

Jentadueto XR........................ 66

Jinteli....................................... 96

Jublia....................................... 49

Juleber.....................................96

Juluca...................................... 63

Junel 1.5/30............................ 97

Junel 1/20............................... 97

20 Tracked 2020

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Junel Fe 1.5/30.......................97

Junel Fe 1/20.......................... 97

Junel Fe 24..............................97

Juxtapid................................... 78

K

Kaitlib Fe..................................97

Kaletra..................................... 64

Kalydeco............................... 115

Kariva.......................................97

KCl in Dextrose-NaCl..............85

KCl-Lactated Ringers-D5W.... 85

Kelnor 1/35............................. 97

Kelnor 1/50............................. 97

Ketoconazole.......................... 49

Ketoprofen.............................. 31

Ketorolac Tromethamine..... 111

Kineret................................... 102

Kinrix......................................106

Kionex......................................87

Kisqali...................................... 53

Kisqali Femara........................ 53

Klor-Con.................................. 85

Klor-Con 10............................. 85

Klor-Con 8............................... 85

Klor-Con M10.......................... 85

Klor-Con M15.......................... 85

Klor-Con M20.......................... 85

Korlym..................................... 95

Kurvelo.................................... 97

Kuvan.......................................90

L

Labetalol HCl.......................... 74

Lacrisert................................ 109

Lactulose................................. 89

Lamivudine....................... 61, 63

Lamivudine-Zidovudine..........63

Lamotrigine............................. 44

Lanoxin.................................... 76

Lansoprazole.......................... 89

Lanthanum Carbonate........... 87

Lantus......................................69

Lantus SoloStar...................... 69

LARIN 1.5/30.......................... 97

LARIN 1/20............................. 97

LARIN Fe 1.5/30.....................97

LARIN Fe 1/20........................ 97

Larissia.................................... 97

Lastacaft................................109

Latanoprost...........................111

Latuda......................................59

Layolis Fe................................ 97

Leena.......................................97

Leflunomide.......................... 105

Lenvima 10MG Daily Dose.... 54

Lenvima 12MG Daily Dose.... 54

Lenvima 14MG Daily Dose.... 55

Lenvima 18MG Daily Dose.... 55

Lenvima 20MG Daily Dose.... 55

Lenvima 24MG Daily Dose.... 55

Lenvima 4MG Daily Dose...... 55

Lenvima 8MG Daily Dose...... 55

Lessina.................................... 97

Letrozole..................................53

Leucovorin Calcium............... 53

Leukeran................................. 52

Leukine....................................71

Leuprolide Acetate............... 100

Levalbuterol HCl................... 113

Levemir....................................69

Levemir FlexTouch................. 69

Levetiracetam................... 42, 43

Levetiracetam ER................... 42

Levo-T....................................100

Levobunolol HCl................... 110

Levocarnitine.......................... 85

Levocetirizine Dihydrochloride.............................................112

Levofloxacin............................ 41

Levofloxacin in D5W...............41

Levonest.................................. 97

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol............................................... 97

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol................ 97

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day................................... 97

Levora 0.15/30....................... 97

Levorphanol Tartrate..............31

Levothyroxine Sodium......... 100

Levoxyl.................................. 100

Lexiva.......................................64

Lidocaine.......................... 33, 34

Lidocaine HCl......................... 34

Lidocaine Viscous.................. 34

Lidocaine-Prilocaine...............34

Lindane....................................56

Linezolid.................................. 36

Linzess.....................................88

Liothyronine Sodium............ 100

Lisinopril..................................73

Lisinopril-Hydrochlorothiazide............................................... 76

Lithium.....................................66

21Tracked 2121

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Lithium Carbonate..................65

Lithium Carbonate ER............65

Lithostat...................................91

Livalo....................................... 78

Lokelma...................................87

Lonhala Magnair...................113

Lonsurf.................................... 53

Loperamide HCl..................... 88

Lopinavir-Ritonavir..................64

Lorazepam.............................. 65

Lorbrena..................................53

Lorcet...................................... 33

Lorcet HD................................ 33

Lorcet Plus.............................. 33

Loryna......................................97

Losartan Potassium................73

Losartan Potassium-HCTZ.....76

Lotemax................................ 111

Lotemax SM..........................111

Loteprednol Etabonate........ 111

Lovastatin................................ 78

Low-Ogestrel...........................97

Loxapine Succinate................58

Lumigan................................ 111

Lupaneta Pack......................100

Lupron Depot............... 100, 101

Lutera...................................... 97

Lynparza..................................55

Lysodren............................... 100

Lyza..........................................99

M

M-M-R II................................. 106

Magnesium Sulfate.................85

Malathion.................................56

Maprotiline HCl....................... 46

Marlissa................................... 97

Marplan................................... 46

Matulane..................................52

Matzim LA............................... 75

Mavyret.................................... 62

Mayzent................................... 81

Meclizine HCl.......................... 47

Medroxyprogesterone Acetate............................................... 99

Mefloquine HCl....................... 56

Megestrol Acetate.................. 99

Mekinist................................... 55

Mektovi.................................... 55

Melodetta 24 Fe......................97

Meloxicam...............................31

Memantine HCl....................... 45

Memantine HCl ER................. 45

Memantine HCl Titration Pak............................................... 45

Menactra............................... 106

Menest.....................................97

Mentax.....................................49

Menveo..................................106

Mercaptopurine...................... 52

Meropenem.............................38

Mesalamine...........................107

Mesalamine ER.....................107

Mesnex.................................... 56

Metadate ER........................... 80

Metaproterenol Sulfate........ 113

Metformin HCl.........................66

Metformin HCl ER...................66

Methadone HCl.......................31

Methazolamide....................... 77

Methenamine Hippurate........ 36

Methimazole......................... 101

Methotrexate.........................102

Methotrexate Sodium..........102, 103

Methoxsalen Rapid................ 83

Methscopolamine Bromide... 88

Methyldopa............................. 72

Methyldopa-Hydrochlorothiazide.............76

Methylphenidate HCl..............80

Methylphenidate HCl ER........80

Methylprednisolone................93

Metoclopramide HCl.............. 47

Metolazone............................. 78

Metoprolol Succinate ER....... 74

Metoprolol Tartrate.................74

Metoprolol-Hydrochlorothiazide............................................... 76

Metronidazole......................... 36

Metronidazole in NaCl 0.79%............................................... 36

Mexiletine HCl.........................73

Mibelas 24 Fe......................... 97

Miconazole 3...........................49

Microgestin 1.5/30................. 97

Microgestin 1/20.................... 97

Microgestin Fe 1.5/30............97

Microgestin Fe 1/20............... 97

Midodrine HCl.........................72

Migergot.................................. 50

Miglitol..................................... 66

Miglustat..................................90

Mili........................................... 97

Minitran................................... 79

22 Tracked 2222

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Minocycline HCl......................42

Minoxidil.................................. 79

Mirtazapine............................. 45

Mirtazapine ODT.....................46

Mirvaso.................................... 83

Misoprostol............................. 89

Modafinil............................... 116

Moexipril HCl.......................... 73

Molindone HCl........................ 58

Mometasone Furoate.....93, 112

Montelukast Sodium............ 112

Morphine Sulfate.................... 33

Morphine Sulfate ER.............. 32

Moxifloxacin HCl.....................41

Moxifloxacin HCl in NaCl....... 41

Multaq......................................73

Mupirocin................................ 36

Mupirocin Calcium................. 36

Myalept....................................88

Mycamine................................49

Mycophenolate Mofetil........ 103

Mycophenolate Sodium.......103

Myrbetriq................................. 90

N

Nabumetone........................... 31

Nadolol.................................... 74

Nafcillin Sodium..................... 39

Naftifine HCl............................49

Naftin....................................... 49

Naloxone HCl.......................... 34

Naltrexone HCl....................... 34

Namzaric................................. 80

Naproxen.................................31

Naproxen DR.......................... 31

Naratriptan HCl....................... 50

Narcan..................................... 34

Natacyn................................... 49

Nateglinide.............................. 67

Natpara..................................108

Nayzilam.................................. 43

Nebupent................................ 56

Necon 0.5/35.......................... 97

Nefazodone HCl..................... 46

Neomycin Sulfate................... 35

Neomycin-Bacitracin-Polymyxin.............................................109

Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone.............................................109

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone................. 109

Neomycin-Polymyxin-Gramicidin.......................... 109

Neomycin-Polymyxin-HC.... 109, 112

NephrAmine............................85

Nerlynx.................................... 55

Neulasta.................................. 71

Neupogen............................... 71

Neupro.....................................57

Nevirapine............................... 63

Nevirapine ER......................... 63

Nexavar................................... 55

Niacin ER.................................78

Niacor...................................... 78

Nicardipine HCl...................... 75

Nicotrol.................................... 34

Nicotrol NS..............................34

Nifedipine ER.......................... 75

Nifedipine ER Osmotic Release............................................... 75

Nikki.........................................97

Nilutamide............................... 52

Nimodipine..............................75

Ninlaro..................................... 53

Nitro-Bid.................................. 79

Nitrofurantoin.......................... 36

Nitrofurantoin Macrocrystal... 36

Nitrofurantoin Monohydrate............................................... 36

Nitroglycerin............................79

Nitrostat................................... 79

Nora-BE................................... 99

Norditropin FlexPro................ 94

Norethindrone.........................99

Norethindrone Acetate...........99

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol................................ 98

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe...........................98

Norgestimate-Ethinyl Estradiol............................................... 98

Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic............................... 98

Normosol-M in D5W............... 85

Normosol-R in D5W................85

Normosol-R pH 7.4.................85

Northera.................................. 72

Nortrel 0.5/35......................... 98

Nortrel 1/35.............................98

Nortrel 7/7/7........................... 98

Nortriptyline HCl..................... 47

Norvir....................................... 64

Noxafil......................................49

Nubeqa....................................52

23Tracked 2323

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Nucala...........................115, 116

Nucynta ER............................. 32

Nuedexta................................. 80

Nuplazid.................................. 59

Nutrilipid.................................. 85

Nutropin AQ NuSpin 10......... 94

Nutropin AQ NuSpin 20......... 94

Nutropin AQ NuSpin 5........... 94

Nyamyc....................................49

Nymalize..................................75

Nystatin....................................49

Nystop..................................... 49

O

Ocaliva.....................................90

Ocella...................................... 98

Octagam................................104

Octreotide Acetate............... 101

Odefsey................................... 63

Odomzo...................................55

Ofev....................................... 115

Ofloxacin................................. 41

Ogestrel................................... 98

Olanzapine.............................. 59

Olanzapine ODT..................... 59

Olmesartan Medoxomil..........73

Olmesartan Medoxomil-HCTZ............................................... 76

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ............................................... 76

Olopatadine HCl................... 110

Omega-3-Acid Ethyl Esters.... 78

Omeprazole.............................89

Ondansetron HCl....................48

Ondansetron ODT.................. 48

Opsumit.................................114

Orencia..................................103

Orencia ClickJect................. 103

Orenitram.............................. 114

Orfadin.....................................90

Orkambi................................ 114

Orsythia................................... 98

Oseltamivir Phosphate........... 64

Osphena................................100

Otezla.................................... 105

Oxacillin Sodium.....................39

Oxacillin Sodium in Dextrose............................................... 39

Oxandrolone........................... 95

Oxcarbazepine........................44

Oxsoralen Ultra....................... 83

Oxybutynin Chloride...............90

Oxybutynin Chloride ER.........90

Oxycodone HCl...................... 33

Oxycodone-Acetaminophen............................................... 33

Oxycodone-Aspirin................. 33

Oxycodone-Ibuprofen............ 33

Ozempic.................................. 67

P

Pacerone................................. 73

Paliperidone ER...................... 60

Panretin................................... 55

Pantoprazole Sodium.............89

Panzyga.................................104

Paricalcitol............................ 108

Paromomycin Sulfate............. 35

Paroxetine HCl........................ 46

Paser........................................51

Paxil......................................... 46

Pazeo.....................................110

Pediarix................................. 106

Pedvax HIB........................... 106

PEG-3350-Electrolytes............89

PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl................... 89

Peganone................................ 45

Pegasys................................... 61

Pegasys ProClick....................61

Penicillamine...........................91

Penicillin G Potassium........... 40

Penicillin G Procaine.............. 40

Penicillin G Sodium................ 40

Penicillin V Potassium............ 40

PENTAM 300.......................... 56

Pentamidine Isethionate........ 56

Pentasa................................. 107

Pentoxifylline ER.....................76

Perforomist........................... 113

Perindopril Erbumine............. 73

Permethrin...............................56

Perphenazine.......................... 47

Perseris....................................60

Phenadoz.............................. 112

Phenelzine Sulfate..................46

Phenobarbital......................... 43

Phenoxybenzamine HCl.........73

Phenytek................................. 45

Phenytoin................................ 45

Phenytoin Sodium Extended............................................... 45

Phoslyra...................................87

Phospholine Iodide.............. 110

Picato.......................................83

Pifeltro..................................... 63

Pilocarpine HCl.............. 82, 110

24 Tracked 2424

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Pimecrolimus.......................... 83

Pimozide..................................58

Pimtrea.................................... 98

Pindolol................................... 74

Pioglitazone HCl..................... 67

Pioglitazone HCl-Glimepiride............................................... 67

Pioglitazone HCl-Metformin HCl............................................... 67

Piperacillin-Tazobactam.........40

Piqray.......................................53

Pirmella 1/35...........................98

Piroxicam................................ 31

Plasma-Lyte 148..................... 86

Plasma-Lyte A......................... 86

Plenamine............................... 86

Podofilox................................. 83

Polymyxin B Sulfate................36

Polymyxin B-Trimethoprim.............................................109

Pomalyst..................................52

Portia-28.................................. 98

Posaconazole......................... 49

Potassium Chloride................ 86

Potassium Chloride CR..........86

Potassium Chloride ER.......... 86

Potassium Chloride in Dextrose............................................... 86

Potassium Chloride in NaCl...86

Potassium Citrate ER............. 86

Praluent................................... 78

Pramipexole Dihydrochloride............................................... 57

Prasugrel HCl..........................72

Pravastatin Sodium................ 78

Praziquantel............................ 56

Prazosin HCl........................... 73

Pred Mild...............................111

Pred-G................................... 109

Pred-G S.O.P.........................109

Prednicarbate......................... 93

Prednisolone...........................93

Prednisolone Acetate...........111

Prednisolone Sodium Phosphate.................... 93, 111

Prednisone........................93, 94

Prednisone Intensol............... 93

Pregabalin............................... 81

Premarin.................................. 98

Premasol................................. 86

Premphase..............................98

Prempro.................................. 98

Prevalite...................................78

Previfem.................................. 98

Prezcobix................................ 64

Prezista....................................64

Priftin....................................... 51

Prilosec....................................89

Primaquine Phosphate...........56

Primidone................................ 43

Privigen................................. 104

ProAir HFA............................ 113

ProAir RespiClick................. 113

Probenecid..............................50

Probenecid-Colchicine...........50

Procalamine............................ 86

Prochlorperazine.................... 47

Prochlorperazine Maleate......47

Procrit...................................... 72

Procto-Med HC..................... 107

Procto-Pak.............................107

Proctosol HC.........................107

Proctozone-HC..................... 107

Progesterone Micronized...... 99

Proglycem............................... 68

Prograf...................................103

Prolastin-C...............................90

Prolensa................................ 111

Prolia..................................... 108

Promacta................................. 72

Promethazine HCl................ 112

Promethegan........................ 112

Propafenone HCl.................... 73

Propafenone HCl ER.............. 73

Proparacaine HCl................. 109

Propranolol HCl...................... 74

Propranolol HCl ER................ 74

Propranolol-HCTZ...................76

Propylthiouracil.....................101

ProQuad................................ 106

Prosol...................................... 86

Protriptyline HCl......................47

Pulmozyme........................... 116

Purixan.................................... 52

Pyrazinamide.......................... 51

Pyridostigmine Bromide........ 51

Pyridostigmine Bromide ER............................................... 51

Q

Quadracel............................. 106

Quetiapine Fumarate..............60

Quetiapine Fumarate ER........60

Quinapril HCl...........................73

25Tracked 2525

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Quinapril-Hydrochlorothiazide............................................... 77

Quinidine Gluconate ER........ 73

Quinidine Sulfate.................... 73

Quinine Sulfate....................... 56

R

RabAvert............................... 106

Rabeprazole Sodium..............89

Raloxifene HCl...................... 100

Ramelteon.............................116

Ramipril................................... 73

Ranolazine ER........................ 77

Rasagiline Mesylate............... 57

Rasuvo.................................. 103

RAVICTI................................... 90

Rayaldee............................... 108

Rebif........................................ 82

Rebif Rebidose....................... 81

Rebif Rebidose Titration Pack............................................... 81

Rebif Titration Pack................82

Reclipsen................................ 98

Recombivax HB....................106

Rectiv.......................................79

Regranex................................. 84

Relenza Diskhaler...................64

Relistor.................................... 88

Repaglinide............................. 67

Repatha................................... 79

Repatha Pushtronex System............................................... 79

Repatha SureClick................. 79

Restasis Single-Use Vials.....109

Retacrit.................................... 72

Revlimid...................................52

Rexulti......................................60

Reyataz....................................64

Rhopressa.............................109

Ribavirin.................................. 62

Ridaura..................................105

Rifabutin.................................. 51

Rifampin............................51, 52

Rifater...................................... 52

Riluzole....................................80

Rimantadine HCl.................... 64

Riomet..................................... 67

Riomet ER............................... 67

Risedronate Sodium............ 108

Risperdal Consta.................... 60

Risperidone.............................60

Risperidone ODT....................60

Ritonavir.................................. 64

Rivastigmine........................... 45

Rivastigmine Tartrate............. 45

Rivelsa..................................... 98

Rizatriptan Benzoate.............. 50

Rizatriptan Benzoate ODT..... 50

Rocklatan.............................. 110

Ropinirole HCl........................ 57

Rosuvastatin Calcium............ 78

Rotarix................................... 106

RotaTeq.................................106

Roweepra................................ 43

Roweepra XR.......................... 43

Rozlytrek................................. 53

Rubraca...................................54

Ruconest...............................101

Rybelsus..................................67

Rydapt..................................... 55

Rytary.......................................57

S

Saizen...................................... 95

Saizenprep.............................. 95

Sancuso.................................. 48

Sandimmune........................ 103

Santyl....................................... 84

Saphris.................................... 60

Savella..................................... 81

Savella Titration Pack.............81

Scopolamine........................... 47

Secuado.................................. 61

Selegiline HCl......................... 57

Selenium Sulfide.....................84

Selzentry..................................64

Serevent Diskus....................113

Serostim.................................. 88

Sertraline HCl..........................46

Setlakin....................................98

Sevelamer Carbonate............ 87

Sharobel.................................. 99

Shingrix................................. 106

Signifor.................................. 101

Sildenafil Citrate................... 114

Silodosin..................................91

Silver Sulfadiazine.................. 42

Simbrinza.............................. 110

Simponi................................. 103

Simvastatin..............................78

Sirolimus............................... 103

Sirturo...................................... 52

Sodium Chloride.............. 86, 87

Sodium Fluoride..................... 87

Sodium Phenylbutyrate..........90

26 Tracked 2626

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Sodium Polystyrene Sulfonate............................................... 87

Sofosbuvir-Velpatasvir............62

Solifenacin Succinate.............90

Soliqua.................................... 67

Soltamox................................. 52

Somatuline Depot.................101

Somavert............................... 101

Sotalol HCl.............................. 73

Sovaldi..................................... 62

Spiriva HandiHaler............... 113

Spiriva Respimat.................. 113

Spironolactone....................... 77

Spironolactone-HCTZ............ 77

Sprintec 28..............................98

Spritam.................................... 43

Sprycel.....................................55

SPS.......................................... 87

Sronyx......................................98

SSD.......................................... 42

Stavudine................................ 63

Stelara..................................... 84

Stiolto Respimat................... 116

Stivarga....................................55

Streptomycin Sulfate..............35

Stribild..................................... 62

Suboxone................................ 34

Sucraid.................................... 90

Sucralfate................................ 89

Sulfacetamide Sodium...........42

Sulfacetamide-Prednisolone.............................................109

Sulfadiazine.............................42

Sulfamethoxazole-Trimethoprim........................ 42

Sulfamylon.............................. 36

Sulfasalazine.........................108

Sulindac.................................. 31

Sumatriptan.............................50

Sumatriptan Succinate...........51

Sumatriptan Succinate Refill............................................... 51

Suprax..................................... 38

Suprep Bowel Prep Kit...........89

Sutent...................................... 55

Syeda.......................................98

Sylatron................................... 62

Symbicort.............................. 116

Symfi........................................63

Symfi Lo.................................. 63

SymlinPen 120........................67

SymlinPen 60.......................... 67

Sympazan................................43

Symtuza...................................64

Synarel.................................. 101

Synjardy...................................67

Synjardy XR.............................67

Synribo.................................... 53

Synthroid...............................100

T

Tabloid.....................................52

Tacrolimus...................... 84, 103

Tadalafil.................................114

Tafinlar.....................................55

Tagrisso...................................55

Talzenna.................................. 54

Tamoxifen Citrate................... 52

Tamsulosin HCl...................... 91

Targretin.................................. 55

Tarina 24 Fe............................ 98

Tarina Fe 1/20........................ 98

Tasigna....................................55

Tazarotene.............................. 84

Tazicef..................................... 38

Tazorac....................................84

Taztia XT..................................75

Tazverik................................... 53

TDVAX................................... 106

Tecfidera................................. 82

Tecfidera Starter Pack........... 82

Tegsedi....................................90

Telmisartan............................. 73

Telmisartan-Amlodipine......... 77

Telmisartan-HCTZ.................. 77

Temazepam.......................... 116

Tenivac.................................. 106

Tenofovir Disoproxil Fumarate............................................... 63

Terazosin HCl......................... 91

Terbinafine HCl.......................49

Terconazole............................ 49

Testosterone........................... 95

Testosterone Cypionate.........95

Testosterone Enanthate.........95

Tetrabenazine......................... 80

Tetracycline HCl..................... 42

Thalomid................................. 52

Theophylline......................... 114

Theophylline ER................... 114

Thioridazine HCl..................... 58

Thiothixene............................. 58

Tiadylt ER................................ 75

Tiagabine HCl......................... 43

27Tracked 2727

Page 28: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Tibsovo.................................... 55

Tigecycline.............................. 36

Timolol Maleate..............50, 111

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming........................110

Tinidazole................................ 36

Tivicay......................................62

Tizanidine HCl...................... 116

TOBI Podhaler...................... 114

TobraDex.............................. 109

TobraDex ST.........................109

Tobramycin.....................35, 114

Tobramycin Sulfate................ 35

Tobramycin-Dexamethasone.............................................109

Tobrex..................................... 35

Tolak........................................ 84

Tolcapone............................... 57

Topiramate.............................. 44

Toremifene Citrate..................52

Torsemide............................... 77

Toujeo Max SoloStar..............69

Toujeo SoloStar...................... 69

TPN Electrolytes..................... 87

Tracleer................................. 114

Tradjenta................................. 67

Tramadol HCl..........................33

Tramadol HCl ER....................32

Tramadol-Acetaminophen..... 33

Trandolapril.............................73

Tranexamic Acid.....................72

Transderm-Scop..................... 47

Tranylcypromine Sulfate........ 46

Travasol................................... 87

Travoprost.............................111

Trazodone HCl........................47

Trecator................................... 52

Trelegy Ellipta....................... 116

Trelstar Mixject..................... 101

Tresiba.....................................69

Tresiba FlexTouch..................69

Tretinoin............................ 55, 84

Tretinoin Microsphere............84

Trexall....................................103

Trezix....................................... 33

Tri-Estarylla..............................98

Tri-Legest Fe........................... 98

Tri-Lo-Estarylla........................ 98

Tri-Lo-Sprintec........................ 98

Tri-Mili...................................... 98

Tri-Previfem............................. 98

Tri-Sprintec..............................99

Tri-VyLibra............................... 99

Tri-VyLibra Lo..........................99

Triamcinolone Acetonide......82, 94

Triamterene.............................77

Triamterene-HCTZ..................77

Triderm.................................... 94

Trientine HCl........................... 87

Trifluoperazine HCl.................58

Trifluridine............................... 62

Trihexyphenidyl HCl............... 56

TriLyte......................................89

Trimethoprim.......................... 36

Trimipramine Maleate............ 47

Trintellix................................... 47

Triumeq................................... 62

Trivora......................................99

TrophAmine............................ 87

Trulicity.................................... 67

Trumenba..............................106

Truvada................................... 63

Turalio......................................55

Twinrix................................... 107

Tybost......................................62

Tykerb......................................55

Tymlos................................... 108

Typhim Vi.............................. 107

U

Udenyca.................................. 72

Unithroid............................... 100

Ursodiol................................... 88

V

Valacyclovir HCl......................62

Valchlor................................... 52

Valganciclovir HCl.................. 61

Valproic Acid...........................43

Valsartan..................................73

Valsartan-Hydrochlorothiazide............................................... 77

Valtoco 10 MG Dose.............. 43

Valtoco 15 MG Dose.............. 43

Valtoco 20 MG Dose.............. 43

Valtoco 5 MG Dose................ 44

Vancomycin HCl..................... 37

Vandazole................................37

VAQTA...................................107

Varivax................................... 107

Varizig....................................104

Vascepa...................................79

Velivet...................................... 99

Velphoro.................................. 88

28 Tracked 2828

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Veltassa................................... 87

Vemlidy....................................61

Venclexta.................................55

Venclexta Starting Pack......... 55

Venlafaxine HCl...................... 47

Venlafaxine HCl ER................ 47

Ventavis................................. 115

Verapamil HCl......................... 75

Verapamil HCl ER................... 75

Versacloz................................. 61

Verzenio.................................. 53

Vibramycin.............................. 42

Victoza..................................... 67

Videx........................................ 63

Videx EC..................................63

Vienva...................................... 99

Vigabatrin................................ 44

Vigadrone................................44

Viibryd......................................47

Viibryd Starter Pack................47

Vimpat..................................... 45

Viracept................................... 64

Viread...................................... 63

Vitrakvi..................................... 55

Vivitrol...................................... 34

Vizimpro.................................. 55

Voriconazole..................... 49, 50

Vosevi...................................... 62

Votrient.................................... 55

VP-PNV-DHA........................... 88

Vraylar......................................61

Vyfemla....................................99

VyLibra.................................... 99

Vyndamax............................... 77

Vyndaqel................................. 77

Vyvanse................................... 80

Vyzulta................................... 111

W

Warfarin Sodium.....................70

Wixela Inhub......................... 116

WYMZYA Fe............................99

X

Xalkori......................................55

Xarelto..................................... 70

Xarelto Starter Pack............... 70

Xatmep.................................. 103

Xeljanz................................... 103

Xeljanz XR............................. 103

Xgeva.....................................108

Xifaxan..................................... 88

Xiidra..................................... 109

Xofluza..................................... 64

Xolair......................................105

Xospata................................... 55

Xpovio............................... 52, 53

Xtampza ER............................ 32

Xtandi.......................................52

Xulane......................................99

Xyrem.................................... 116

Y

YF-Vax....................................107

Yuvafem...................................99

Z

Zafirlukast............................. 112

Zaleplon................................ 116

Zarah....................................... 99

Zarxio.......................................72

Zejula....................................... 54

Zelapar.................................... 57

Zelboraf................................... 55

Zemaira................................... 90

Zenpep.................................... 90

Zerbaxa................................... 38

Zidovudine.............................. 63

Zileuton ER........................... 112

Zioptan.................................. 111

Ziprasidone HCl......................61

Zirgan...................................... 61

Zolinza..................................... 53

Zolpidem Tartrate.................116

Zonisamide............................. 43

Zorbtive................................... 88

Zortress................................. 103

Zostavax................................ 107

Zovia 1/35E.............................99

Zyclara Pump..........................84

Zydelig.....................................55

Zyflo....................................... 112

Zykadia.................................... 55

Zyprexa Relprevv....................61

29Tracked 2929

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A1

B1

C1

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine

C1

Butalbital-Aspirin-Caffeine

B1

C1

Celecoxib

C1

Diclofenac Epolamine

C1

Diclofenac Potassium

C1

Diclofenac Sodium ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Diclofenac Sodium

C1

Diclofenac Sodium

C1

Diflunisal

C1

Etodolac ER

C1

Etodolac

C1

Etodolac

C1

Flector

C1

Flurbiprofen

C1

Ibu

Medicamentos cubiertos listados por condición médica

La lista siguiente tiene información sobre los medicamentos que cubre este plan. Busque su condición médica para ver qué medicamentos están cubiertos. Si tiene algún problema para encontrar su medicamento, consulte “Medicamentos cubiertos listados por nombre (Índice de Medicamentos)” en las páginas 13-29.

La primera columna indica el nombre del medicamento, que puede incluir la dosis y la concentración. Los medicamentos de marca aparecen en letra remarcada (por ejemplo, Humalog) y los medicamentos genéricos están en letra normal (por ejemplo, Simvastatin). La segunda columna indica el nivel del medicamento o el nivel de cobertura. La tercera columna indica las reglas o los límites del medicamento. Si se aplican límites de cantidad (quantity limits, QL) a un medicamento, las cantidades de restricción se indican en el cuadro que aparece en las páginas 117-145. tRACK

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Analgésicos

Analgésicos

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta oral)

3 QL

Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)

3 QL

Medicamentos antiinflamatorios no esteroideos

Celecoxib (cápsula oral)

3 QL

Diclofenac Epolamine (parche transdérmico)

4 PA; QL

Diclofenac Potassium (tableta oral)

2

Diclofenac Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Diclofenac Sodium (tableta oral de liberación retardada)

2

Diclofenac Sodium (1% gel transdérmico)

3

Diflunisal (tableta oral) 3

Etodolac ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4

Etodolac (cápsula oral) 3

Etodolac (tableta oral de liberación inmediata)

3

Flector (parche transdérmico)

4 PA; QL

Flurbiprofen (100MG tableta oral)

2

Ibu (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

2

tRACK30 30129

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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230

C1

Ibuprofen

C1

Ibuprofen

C1

Indomethacin

C1

Ketoprofen

C1

Meloxicam

C1

Nabumetone

C1

Naproxen DR

C1

Naproxen

C1

Naproxen

C1

Piroxicam

C1

Sulindac

B1

C1

Buprenorphine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Fentanyl

C1

Hydromorphone HCl ER

C1

Hysingla ER

C1

Levorphanol Tartrate

C1

Methadone HCl

C1

Methadone HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ibuprofen (suspensión oral)

2

Ibuprofen (400mg tableta oral, 600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

2

Indomethacin (25mg cápsula oral de liberación inmediata, 50mg cápsula oral de liberación inmediata)

2

Ketoprofen (cápsula oral de liberación inmediata)

3

Meloxicam (tableta oral)

1

Nabumetone (tableta oral)

2

Naproxen DR (tableta oral de liberación retardada) (EC-Naprosyn genérico)

2

Naproxen (suspensión oral)

4

Naproxen (tableta oral de liberación inmediata)

2

Piroxicam (cápsula oral)

3

Sulindac (tableta oral) 2

Analgésicos opiáceos, acción prolongada

Buprenorphine (parche transdérmico semanal)

4 7D; DL; QL

Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 horas, 25mcg/h parche transdérmico 72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)

47D; MME;

DL; QL

Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

47D; MME;

DL; QL

Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D; MME;

DL; QL

Levorphanol Tartrate (tableta oral)

57D; MME;

DL; QL

Methadone HCl (solución oral)

37D; MME;

DL; QL

Methadone HCl (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 3131

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Morphine Sulfate ER

C1

Morphine Sulfate ER

C1

Nucynta ER

C1

Tramadol HCl ER

C1

Tramadol HCl ER

C1

Xtampza ER

B1

C1

Acetaminophen-Codeine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Acetaminophen-Codeine

C1

Butorphanol Tartrate

C1

Codeine Sulfate

C1

Codeine Sulfate

C1

Duramorph

C1

Endocet

C1

Fentanyl Citrate

C1

Hydrocodone-Acetaminophen

C1

Hydrocodone-Acetaminophen

C1

Hydrocodone-Ibuprofen

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada, 30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

37D; MME;

DL; QL

Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

47D; MME;

DL; QL

Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

37D; MME;

DL; QL

Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

37D; MME;

DL; QL

Tramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

37D; MME;

DL; QL

Xtampza ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

37D; MME;

DL; QL

Analgésicos opiáceos, acción corta

Acetaminophen-Codeine (120-12mg/ 5ml solución oral)

27D; MME;

DL; QL

Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta oral)

27D; MME;

DL; QL

Butorphanol Tartrate (solución nasal)

37D; MME;

DL; QL

Codeine Sulfate (15MG tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Codeine Sulfate (30mg tableta oral, 60mg tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Duramorph (solución para inyección)

4 DL

Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Fentanyl Citrate (pastilla para chupar con aplicador)

5 PA; DL; QL

Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15ml solución oral)

37D; MME;

DL; QL

Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

tRACK32 Última actualización: 1 de junio de 202032331

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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432

C1

Hydromorphone HCl

C1

Hydromorphone HCl

C1

Hydromorphone HCl Preservative Free

C1

Lorcet HD

C1

Lorcet

C1

Lorcet Plus

C1

Morphine Sulfate

C1

Morphine Sulfate

C1

Oxycodone HCl

C1

Oxycodone HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Oxycodone HCl

C1

Oxycodone-Acetaminophen

C1

Oxycodone-Aspirin

C1

Oxycodone-Ibuprofen

C1

Tramadol HCl

C1

Tramadol-Acetaminophen

C1

Trezix

A1

B1

C1

Lidocaine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)

47D; MME;

DL; QL

Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata, 8mg tableta oral de liberación inmediata)

27D; MME;

DL; QL

Hydromorphone HCl Preservative Free (10mg/ml solución para inyección, 50mg/ 5ml solución para inyección)

4 DL

Lorcet HD (tableta oral) 37D; MME;

DL; QL

Lorcet (tableta oral) 37D; MME;

DL; QL

Lorcet Plus (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Morphine Sulfate (solución oral)

37D; MME;

DL; QL

Morphine Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)

37D; MME;

DL; QL

Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral)

47D; MME;

DL; QL

Oxycodone HCl (5mg/ 5ml solución oral)

37D; MME;

DL; QL

Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberación inmediata, 15mg tableta oral de liberación inmediata, 20mg tableta oral de liberación inmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)

27D; MME;

DL; QL

Oxycodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 2.5-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Oxycodone-Aspirin (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Oxycodone-Ibuprofen (tableta oral)

37D; MME;

DL; QL

Tramadol HCl (50mg tableta oral de liberación inmediata)

27D; MME;

DL; QL

Tramadol-Acetaminophen (tableta oral)

27D; MME;

DL; QL

Trezix (cápsula oral) 47D; MME;

DL; QL

Anestésicos

Anestésicos locales

Lidocaine (5% ungüento para uso externo)

4 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 3333

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Lidocaine

C1

Lidocaine HCl

C1

Lidocaine HCl

C1

Lidocaine Viscous

C1

Lidocaine-Prilocaine

A1

B1

C1

Acamprosate Calcium

C1

Disulfiram

C1

Naltrexone HCl

C1

Vivitrol

B1

C1

Buprenorphine HCl

C1

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl

C1

Suboxone

B1

C1

Naloxone HCl

C1

Naloxone HCl

C1

Naloxone HCl

C1

Narcan

B1

C1

Bupropion HCl SR

C1

Chantix Continuing Month Pak

C1

Chantix

C1

Chantix Starting Month Pak

C1

Nicotrol

C1

Nicotrol NS

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Lidocaine (5% parche para uso externo)

4 PA; QL

Lidocaine HCl (4% solución para uso externo)

2

Lidocaine HCl (gel para uso externo)

2

Lidocaine Viscous (2% solución para la boca/ garganta)

2

Lidocaine-Prilocaine (crema para uso externo)

3

Antiadictivos/agentes para el tratamiento del abuso de sustancias

Ansiolíticos/disuasivos del alcohol

Acamprosate Calcium (tableta oral de liberación retardada)

4

Disulfiram (tableta oral) 3

Naltrexone HCl (tableta oral)

3

Vivitrol (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

5

Tratamientos para la dependencia de los opiáceos

Buprenorphine HCl (tableta sublingual)

2 QL

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (película sublingual)

4 QL

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)

2 QL

Suboxone (película sublingual)

4 QL

Agentes para reversión de opiáceos

Naloxone HCl (0.4mg/ ml solución para inyección)

2

Naloxone HCl (cartucho con solución para inyección)

2

Naloxone HCl (jeringa precargada con solución para inyección)

2

Narcan (líquido nasal) 3

Agentes para dejar de fumar

Bupropion HCl SR (150mg tableta oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo del tabaquismo)

2

Chantix Continuing Month Pak (tableta oral)

3

Chantix (tableta oral) 3

Chantix Starting Month Pak (tableta oral)

3

Nicotrol (inhalador para inhalación)

4

Nicotrol NS (solución nasal)

4

tRACK34 Última actualización: 1 de junio de 202034533

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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634

A1

B1

C1

Amikacin Sulfate

C1

Gentak

C1

Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride

C1

Gentamicin Sulfate

C1

Gentamicin Sulfate

C1

Gentamicin Sulfate

C1

Gentamicin Sulfate

C1

Neomycin Sulfate

C1

Paromomycin Sulfate

C1

Streptomycin Sulfate

C1

Tobramycin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Tobramycin Sulfate

C1

Tobrex

B1

C1

Bacitracin

C1

Clindamycin HCl

C1

Clindamycin Palmitate HCl

C1

Clindamycin Phosphate in D5W

C1

Clindamycin Phosphate

C1

Clindamycin Phosphate

C1

Colistimethate Sodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Antibacterianos

Aminoglucósidos

Amikacin Sulfate (500mg/2ml solución para inyección)

4

Gentak (ungüento oftálmico)

2

Gentamicin Sulfate-0.9% Sodium Chloride (solución para inyección intravenosa)

4

Gentamicin Sulfate (crema para uso externo)

2

Gentamicin Sulfate (ungüento para uso externo)

2

Gentamicin Sulfate (40mg/ml solución para inyección)

4

Gentamicin Sulfate (solución oftálmica)

2

Neomycin Sulfate (tableta oral)

2

Paromomycin Sulfate (cápsula oral)

4

Streptomycin Sulfate (solución reconstituida para inyección intramuscular)

5

Tobramycin (solución oftálmica)

2

Tobramycin Sulfate (10mg/ml solución para inyección, 80mg/ 2ml solución para inyección)

4

Tobrex (ungüento oftálmico)

4

Antibacterianos, otros

Bacitracin (ungüento oftálmico)

2

Clindamycin HCl (cápsula oral)

2

Clindamycin Palmitate HCl (solución oral reconstituida)

2

Clindamycin Phosphate in D5W (solución para inyección intravenosa)

4

Clindamycin Phosphate (300mg/ 2ml solución para inyección, 600mg/4ml solución para inyección, 900mg/6ml solución para inyección)

4

Clindamycin Phosphate (crema vaginal)

3

Colistimethate Sodium (CBA) (solución reconstituida para inyección)

5

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 3535

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Dalvance

)C1

Daptomycin

C1

Daptomycin

C1

Linezolid

C1

Linezolid

C1

Linezolid

C1

Methenamine Hippurate

C1

Metronidazole

C1

Metronidazole

C1

Metronidazole

C1

Metronidazole in NaCl 0.79%

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Metronidazole

C1

Metronidazole

C1

Mupirocin Calcium

C1

Mupirocin

C1

Nitrofurantoin Macrocrystal

C1

Nitrofurantoin Monohydrate

C1

Nitrofurantoin

C1

Polymyxin B Sulfate

C1

Sulfamylon

C1

Tigecycline

C1

Tinidazole

C1

Trimethoprim

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Dalvance (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA

Daptomycin (350mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Daptomycin (500mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Linezolid (solución para inyección intravenosa)

4

Linezolid (suspensión oral reconstituida)

5

Linezolid (tableta oral) 4 QL

Methenamine Hippurate (tableta oral)

4

Metronidazole (0.75% crema para uso externo)

4

Metronidazole (0.75% gel para uso externo, 1% gel para uso externo)

4

Metronidazole (0.75% loción para uso externo)

4

Metronidazole in NaCl 0.79% (solución para inyección intravenosa)

4

Metronidazole (250mg tableta oral, 500mg tableta oral)

2

Metronidazole (0.75% gel vaginal)

3

Mupirocin Calcium (crema para uso externo)

4

Mupirocin (ungüento para uso externo)

2

Nitrofurantoin Macrocrystal (100mg cápsula oral, 50mg cápsula oral) (Macrodantin genérico)

3

Nitrofurantoin Monohydrate (Macrobid genérico)

3

Nitrofurantoin (suspensión oral)

4

Polymyxin B Sulfate (solución reconstituida para inyección)

4

Sulfamylon (crema para uso externo)

4

Tigecycline (solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Tinidazole (tableta oral) 4

Trimethoprim (tableta oral)

2

tRACK36 Última actualización: 1 de junio de 202036735

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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836

C1

Vancomycin HCl

C1

Vancomycin HCl

)C1

Vancomycin HCl

C1

Vandazole

B1

C1

Cefaclor

C1

Cefadroxil

C1

Cefadroxil

C1

Cefazolin Sodium

C1

Cefdinir

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Cefdinir

C1

Cefepime HCl

C1

Cefixime

C1

Cefixime

C1

Cefotetan Disodium

C1

Cefoxitin Sodium

C1

Cefoxitin Sodium

C1

Cefpodoxime Proxetil

C1

Cefpodoxime Proxetil

C1

Cefprozil

C1

Cefprozil

C1

Ceftazidime

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Vancomycin HCl (10g solución reconstituida para inyección intravenosa, 1g solución reconstituida para inyección intravenosa, 500mg solución reconstituida para inyección intravenosa, 750mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Vancomycin HCl (250mg solución reconstituida para inyección intravenosa

4

Vancomycin HCl (cápsula oral)

4 QL

Vandazole (gel vaginal)

3

Beta-lactámicos, cefalosporinas

Cefaclor (cápsula oral) 2

Cefadroxil (cápsula oral)

2

Cefadroxil (suspensión oral reconstituida)

2

Cefazolin Sodium (10g solución reconstituida para inyección, 1g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)

4

Cefdinir (cápsula oral) 3

Cefdinir (suspensión oral reconstituida)

3

Cefepime HCl (solución reconstituida para inyección)

4

Cefixime (cápsula oral) 3

Cefixime (suspensión oral reconstituida)

4

Cefotetan Disodium (solución reconstituida para inyección)

4

Cefoxitin Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Cefoxitin Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Cefpodoxime Proxetil (suspensión oral reconstituida)

4

Cefpodoxime Proxetil (tableta oral)

4

Cefprozil (suspensión oral reconstituida)

3

Cefprozil (tableta oral) 3

Ceftazidime (solución reconstituida para inyección)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 3737

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Ceftriaxone Sodium

C1

Ceftriaxone Sodium

C1

Cefuroxime Axetil

C1

Cefuroxime Sodium

C1

Cefuroxime Sodium

C1

Cephalexin

C1

Cephalexin

C1

Suprax

C1

Suprax

C1

Suprax

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Tazicef

C1

Zerbaxa

)B1

C1

Aztreonam

C1

Ertapenem Sodium

C1

Imipenem-Cilastatin

C1

Meropenem

B1

C1

Amoxicillin

C1

Amoxicillin

n

C1

Amoxicillin

C1

Amoxicillin

C1

Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ceftriaxone Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 250mg solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección, 500mg solución reconstituida para inyección)

4

Ceftriaxone Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Cefuroxime Axetil (tableta oral)

2

Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Cefuroxime Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Cephalexin (cápsula oral)

2

Cephalexin (suspensión oral reconstituida)

2

Suprax (cápsula oral) 3

Suprax (500mg/5ml suspensión oral reconstituida)

3

Suprax (tableta oral masticable)

3

Tazicef (solución reconstituida para inyección)

4

Zerbaxa (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA

Beta-lactámicos, otros

Aztreonam (1g solución reconstituida para inyección)

4

Ertapenem Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Imipenem-Cilastatin (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Meropenem (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Beta-lactámicos, penicilinas

Amoxicillin (cápsula oral)

1

Amoxicillin (suspensió oral reconstituida)

1

Amoxicillin (tableta oral)

1

Amoxicillin (tableta oral masticable)

1

Amoxicillin-Potassium Clavulanate ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

4

tRACK38 Última actualización: 1 de junio de 202038937

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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1038

C1

Amoxicillin-Potassium Clavulanate

C1

Amoxicillin-Potassium Clavulanate

C1

Amoxicillin-Potassium Clavulanate

C1

Ampicillin

C1

Ampicillin Sodium

C1

Ampicillin Sodium

C1

Ampicillin-Sulbactam Sodium

C1

Ampicillin-Sulbactam Sodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Bicillin C-R 900/300

C1

Bicillin C-R

C1

Bicillin L-A

C1

Dicloxacillin Sodium

C1

Nafcillin Sodium

C1

Nafcillin Sodium

C1

Oxacillin Sodium in Dextrose

C1

Oxacillin Sodium

C1

Oxacillin Sodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Amoxicillin-Potassium Clavulanate (suspensión oral reconstituida)

2

Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta oral de liberación inmediata)

2

Amoxicillin-Potassium Clavulanate (tableta oral masticable)

2

Ampicillin (cápsula oral)

2

Ampicillin Sodium (125mg solución reconstituida para inyección, 1g solución reconstituida para inyección)

4

Ampicillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Ampicillin-Sulbactam Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Ampicillin-Sulbactam Sodium (15 (10-5)GM solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Bicillin C-R 900/300 (suspensión para inyección intramuscular)

4

Bicillin C-R (suspensión para inyección intramuscular)

4

Bicillin L-A (suspensión para inyección intramuscular)

4

Dicloxacillin Sodium (cápsula oral)

2

Nafcillin Sodium (1g solución reconstituida para inyección, 2g solución reconstituida para inyección)

4

Nafcillin Sodium (10g solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Oxacillin Sodium in Dextrose (solución para inyección intravenosa)

4

Oxacillin Sodium (solución reconstituida para inyección)

4

Oxacillin Sodium (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 3939

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Penicillin G Potassium

C1

Penicillin G Procaine

C1

Penicillin G Sodium

C1

Penicillin V Potassium

C1

Penicillin V Potassium

C1

Piperacillin-Tazobactam

B1

C1

Azasite

C1

Azithromycin

C1

Azithromycin

C1

Azithromycin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Clarithromycin ER

C1

Clarithromycin

C1

Clarithromycin

C1

Dificid

C1

E.E.S. Granules

C1

Erythrocin Lactobionate

C1

Erythromycin Base

C1

Erythromycin Base

C1

Erythromycin Base

C1

Erythromycin Ethylsuccinate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Penicillin G Potassium (20000000 unidades solución reconstituida para inyección)

4

Penicillin G Procaine (suspensión para inyección intramuscular)

4

Penicillin G Sodium (solución reconstituida para inyección)

5

Penicillin V Potassium (solución oral reconstituida)

2

Penicillin V Potassium (tableta oral)

2

Piperacillin-Tazobactam (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Macrólidos

Azasite (solución oftálmica)

4

Azithromycin (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Azithromycin (suspensión oral reconstituida)

1

Azithromycin (tableta oral)

1

Clarithromycin ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Clarithromycin (suspensión oral reconstituida)

4

Clarithromycin (tableta oral de liberación inmediata)

3

Dificid (tableta oral) 5

E.E.S. Granules (suspensión oral reconstituida)

4

Erythrocin Lactobionate (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Erythromycin Base (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

4

Erythromycin Base (tableta oral de liberación inmediata)

4

Erythromycin Base (tableta oral de liberación retardada)

4

Erythromycin Ethylsuccinate (200mg/5ml suspensión oral reconstituida)

4

tRACK40 Última actualización: 1 de junio de 2020401139

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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1240

C1

Erythromycin Ethylsuccinate

C1

Erythromycin

B1

C1

Besivance

C1

Ciloxan

C1

Ciprofloxacin HCl

C1

Ciprofloxacin HCl

C1

Ciprofloxacin HCl

C1

Ciprofloxacin in D5W

C1

Gatifloxacin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Levofloxacin in D5W

C1

Levofloxacin

C1

Levofloxacin

C1

Levofloxacin

C1

Levofloxacin

C1

Moxifloxacin HCl in NaCl

C1

Moxifloxacin HCl

C1

Moxifloxacin HCl

C1

Ofloxacin

C1

Ofloxacin

C1

Ofloxacin

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Erythromycin Ethylsuccinate (tableta oral)

4

Erythromycin (ungüento oftálmico)

2

Quinolonas

Besivance (suspensión oftálmica)

4

Ciloxan (ungüento oftálmico)

4

Ciprofloxacin HCl (solución oftálmica)

2

Ciprofloxacin HCl (100mg tableta oral de liberación inmediata)

3

Ciprofloxacin HCl (250mg tableta oral de liberación inmediata, 500mg tableta oral de liberación inmediata, 750mg tableta oral de liberación inmediata)

2

Ciprofloxacin in D5W (200mg/100ml solución para inyección intravenosa)

4

Gatifloxacin (solución oftálmica)

3

Levofloxacin in D5W (500mg/100ml solución para inyección intravenosa, 750mg/150ml solución para inyección intravenosa)

4

Levofloxacin (25mg/ml solución para inyección intravenosa)

4

Levofloxacin (0.5% solución oftálmica)

3

Levofloxacin (25mg/ml solución oral)

4

Levofloxacin (250mg tableta oral, 500mg tableta oral, 750mg tableta oral)

1

Moxifloxacin HCl in NaCl (solución para inyección intravenosa)

4

Moxifloxacin HCl (solución oftálmica) (Vigamox genérico)

4

Moxifloxacin HCl (tableta oral)

3

Ofloxacin (solución oftálmica)

2

Ofloxacin (tableta oral) 3

Ofloxacin (solución ótica)

3

Sulfonamidas

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 4141

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Silver Sulfadiazine

C1

SSD

C1

Sulfacetamide Sodium

C1

Sulfacetamide Sodium

C1

Sulfadiazine

C1

Sulfamethoxazole-Trimethoprim

C1

Sulfamethoxazole-Trimethoprim

B1

C1

Demeclocycline HCl

C1

Doxy 100

C1

Doxycycline Hyclate

C1

Doxycycline Hyclate

C1

Doxycycline Monohydrate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Doxycycline Monohydrate

C1

Doxycycline Monohydrate

C1

Minocycline HCl

C1

Minocycline HCl

C1

Tetracycline HCl

C1

Vibramycin

A1

B1

C1

BRIVIACT

C1

BRIVIACT

C1

Epidiolex

C1

Levetiracetam ER

C1

Levetiracetam

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Silver Sulfadiazine (crema para uso externo)

3

SSD (crema para uso externo)

3

Sulfacetamide Sodium (ungüento oftálmico)

2

Sulfacetamide Sodium (solución oftálmica)

2

Sulfadiazine (tableta oral)

4

Sulfamethoxazole-Trimethoprim (suspensión oral)

2

Sulfamethoxazole-Trimethoprim (tableta oral)

2

Tetraciclinas

Demeclocycline HCl (tableta oral)

4

Doxy 100 (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

Doxycycline Hyclate (cápsula oral)

3

Doxycycline Hyclate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 20mg tableta oral de liberación inmediata)

3

Doxycycline Monohydrate (100mg cápsula oral, 50mg cápsula oral)

3

Doxycycline Monohydrate (suspensión oral reconstituida)

4

Doxycycline Monohydrate (100mg tableta oral, 50mg tableta oral, 75mg tableta oral)

3

Minocycline HCl (cápsula oral)

2

Minocycline HCl (tableta oral de liberación inmediata)

4

Tetracycline HCl (cápsula oral)

4

Vibramycin (50mg/ 5ml jarabe oral)

4

Antiepiléticos

Antiepiléticos, otros

BRIVIACT (solución oral)

5 PA; QL

BRIVIACT (tableta oral)

5 PA; QL

Epidiolex (solución oral)

5 PA

Levetiracetam ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Levetiracetam (solución oral)

2

tRACK42 Última actualización: 1 de junio de 2020421341

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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1442

C1

Levetiracetam

C1

Nayzilam

C1

Roweepra

C1

Roweepra XR

C1

Spritam

B1

C1

Celontin

C1

Ethosuximide

C1

Ethosuximide

C1

Zonisamide

B1

C1

Clobazam

C1

Clobazam

C1

Clobazam

C1

Diastat AcuDial

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Diastat Pediatric

C1

Diazepam

C1

Gabapentin

C1

Gabapentin

C1

Gabapentin

C1

Phenobarbital

C1

Phenobarbital

C1

Primidone

C1

Sympazan

C1

Tiagabine HCl

C1

Valproic Acid

C1

Valproic Acid

C1

Valtoco 10 MG Dose

C1

Valtoco 15 MG Dose

C1

Valtoco 20 MG Dose

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Levetiracetam (tableta oral de liberación inmediata)

2

Nayzilam (solución nasal)

5

Roweepra (tableta oral de liberación inmediata)

2

Roweepra XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Spritam (tableta oral soluble de disolución inmediata)

4

Modificadores del canal de calcio

Celontin (cápsula oral)

4

Ethosuximide (cápsula oral)

3

Ethosuximide (solución oral)

3

Zonisamide (cápsula oral)

2

Intensificadores del ácido gamma-aminobutírico (GABA)

Clobazam (2.5mg/ml suspensión oral)

5 PA; QL

Clobazam (10mg tableta oral)

4 PA; QL

Clobazam (20mg tableta oral)

5 PA; QL

Diastat AcuDial (gel rectal)

4

Diastat Pediatric (gel rectal)

4

Diazepam (10mg gel rectal, 2.5mg gel rectal, 20mg gel rectal)

4

Gabapentin (cápsula oral)

2

Gabapentin (250mg/ 5ml solución oral)

3

Gabapentin (tableta oral)

2

Phenobarbital (tónico oral)

2

Phenobarbital (tableta oral)

2

Primidone (tableta oral) 2

Sympazan (película oral)

5 PA; QL

Tiagabine HCl (tableta oral)

4

Valproic Acid (cápsula oral)

2

Valproic Acid (solución oral)

2

Valtoco 10 MG Dose (líquido nasal)

5 QL

Valtoco 15 MG Dose (líquido nasal, paquete de tratamiento)

5 QL

Valtoco 20 MG Dose (líquido nasal, paquete de tratamiento)

5 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 4343

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Valtoco 5 MG Dose

C1

Vigabatrin

C1

Vigabatrin

C1

Vigadrone

B1

C1

Felbamate

C1

Felbamate

C1

Fycompa

C1

Fycompa

C1

Lamotrigine

C1

Lamotrigine

C1

Topiramate

C1

Topiramate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Aptiom

C1

Banzel

C1

Banzel

C1

Carbamazepine ER

C1

Carbamazepine ER

C1

Carbamazepine

C1

Carbamazepine

C1

Carbamazepine

C1

Dilantin INFATABS

C1

Dilantin

C1

Epitol

C1

Oxcarbazepine

C1

Oxcarbazepine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Valtoco 5 MG Dose (líquido nasal)

5 QL

Vigabatrin (paquete oral)

5 PA; LA; QL

Vigabatrin (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Vigadrone (paquete oral)

5 PA; LA; QL

Reductores del glutamato

Felbamate (suspensión oral)

5

Felbamate (tableta oral)

4

Fycompa (suspensión oral)

5

Fycompa (tableta oral) 5

Lamotrigine (100mg tableta oral de liberación inmediata, 150mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 25mg tableta oral de liberación inmediata)

2

Lamotrigine (25mg tableta oral masticable, 5mg tableta oral masticable)

3

Topiramate (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación inmediata)

2

Topiramate (tableta oral)

2

Agentes del canal de sodio

Aptiom (tableta oral) 5 QL

Banzel (suspensión oral)

5

Banzel (tableta oral) 5

Carbamazepine ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

3

Carbamazepine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

3

Carbamazepine (suspensión oral)

3

Carbamazepine (tableta oral de liberación inmediata)

3

Carbamazepine (tableta oral masticable)

3

Dilantin INFATABS (tableta oral masticable)

3

Dilantin (cápsula oral) 3

Epitol (tableta oral) 3

Oxcarbazepine (300mg/5ml suspensión oral)

4

Oxcarbazepine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral, 600mg tableta oral)

3

tRACK44 Última actualización: 1 de junio de 2020441543

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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1644

C1

Peganone

C1

Phenytek

C1

Phenytoin

C1

Phenytoin

C1

Phenytoin Sodium Extended

C1

Vimpat

C1

Vimpat

A1

B1

C1

Donepezil HCl

C1

Donepezil HCl ODT

C1

Galantamine Hydrobromide ER

C1

Galantamine Hydrobromide

C1

Galantamine Hydrobromide

C1

Rivastigmine Tartrate

C1

Rivastigmine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Memantine HCl ER

C1

Memantine HCl

C1

Memantine HCl

C1

Memantine HCl Titration Pak

A1

B1

C1

Bupropion HCl SR

C1

Bupropion HCl XL

C1

Bupropion HCl

C1

Mirtazapine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Peganone (tableta oral)

4

Phenytek (cápsula oral) 2

Phenytoin (suspensión oral)

2

Phenytoin (tableta oral masticable)

2

Phenytoin Sodium Extended (cápsula oral)

2

Vimpat (solución oral) 4 QL

Vimpat (tableta oral) 4 QL

Antidemenciales

Inhibidores de la colinesterasa

Donepezil HCl (tableta oral)

1 QL

Donepezil HCl ODT (tableta oral dispersable)

2 QL

Galantamine Hydrobromide ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Galantamine Hydrobromide (solución oral)

4 QL

Galantamine Hydrobromide (tableta oral)

4 QL

Rivastigmine Tartrate (cápsula oral)

3 QL

Rivastigmine (parche transdérmico 24 horas)

4 ST; QL

Antagonistas de los receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)

Memantine HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

3 PA; QL

Memantine HCl (2mg/ ml solución oral)

4 PA; QL

Memantine HCl (10mg tableta oral, 5mg tableta oral)

2 PA; QL

Memantine HCl Titration Pak (tableta oral)

3 PA

Antidepresivos

Antidepresivos, otros

Bupropion HCl SR (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

2

Bupropion HCl XL (150mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Bupropion HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2

Mirtazapine (tableta oral)

2

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 4545

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Mirtazapine ODT

B1

C1

Emsam

C1

Marplan

C1

Phenelzine Sulfate

C1

Tranylcypromine Sulfate

B1

C1

Citalopram Hydrobromide

C1

Citalopram Hydrobromide

C1

Desvenlafaxine Succinate ER

C1

Escitalopram Oxalate

C1

Escitalopram Oxalate

C1

Fetzima

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Fetzima Titration

C1

Fluoxetine HCl

C1

Fluoxetine HCl

C1

Fluoxetine HCl

C1

Fluvoxamine Maleate

C1

Maprotiline HCl

C1

Nefazodone HCl

C1

Paroxetine HCl

C1

Paxil

C1

Sertraline HCl

C1

Sertraline HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Mirtazapine ODT (tableta oral dispersable)

2

Inhibidores de la monoaminooxidasa

Emsam (parche transdérmico 24 horas)

5 QL

Marplan (tableta oral) 4

Phenelzine Sulfate (tableta oral)

3

Tranylcypromine Sulfate (tableta oral)

4

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (SSRI)/inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (SNRI)

Citalopram Hydrobromide (solución oral)

3

Citalopram Hydrobromide (tableta oral)

1

Desvenlafaxine Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristiq genérico)

3 QL

Escitalopram Oxalate (solución oral)

2

Escitalopram Oxalate (tableta oral)

1

Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4 ST; QL

Fetzima Titration (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)

4 ST

Fluoxetine HCl (10mg cápsula oral de liberación inmediata, 20mg cápsula oral de liberación inmediata, 40mg cápsula oral de liberación inmediata)

2

Fluoxetine HCl (90mg cápsula oral de liberación retardada)

4

Fluoxetine HCl (20mg/ 5ml solución oral)

2

Fluvoxamine Maleate (tableta oral)

3

Maprotiline HCl (tablet oral)

a 4

Nefazodone HCl (tableta oral)

4

Paroxetine HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2

Paxil (suspensión oral)

4

Sertraline HCl (concentrado oral)

4

Sertraline HCl (tableta oral)

1

tRACK46 Última actualización: 1 de junio de 2020461745

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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1846

C1

Trazodone HCl

C1

Trazodone HCl

C1

Trintellix

C1

Venlafaxine HCl ER

C1

Venlafaxine HCl

C1

Viibryd

C1

Viibryd Starter Pack

B1

C1

Amitriptyline HCl

C1

Amoxapine

C1

Clomipramine HCl

C1

Desipramine HCl

C1

Doxepin HCl

C1

Doxepin HCl

C1

Imipramine HCl

C1

Imipramine Pamoate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Nortriptyline HCl

C1

Nortriptyline HCl

C1

Protriptyline HCl

C1

Trimipramine Maleate

A1

B1

C1

Compro

C1

Hydroxyzine Pamoate

C1

Meclizine HCl

C1

Metoclopramide HCl

C1

Metoclopramide HCl

C1

Perphenazine

C1

Prochlorperazine Maleate

C1

Prochlorperazine

C1

Scopolamine

C1

Transderm-Scop

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Trazodone HCl (100mg tableta oral, 150mg tableta oral, 50mg tableta oral)

1

Trazodone HCl (300mg tableta oral)

2

Trintellix (tableta oral) 4 QL

Venlafaxine HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Venlafaxine HCl (tableta oral de liberación inmediata)

3

Viibryd (tableta oral) 4 QL

Viibryd Starter Pack (kit oral)

4 QL

Tricíclicos

Amitriptyline HCl (tableta oral)

4

Amoxapine (tableta oral)

3

Clomipramine HCl (cápsula oral)

4

Desipramine HCl (tableta oral)

3

Doxepin HCl (cápsula oral)

3

Doxepin HCl (concentrado oral)

3

Imipramine HCl (tablet oral)

a 4

Imipramine Pamoate (cápsula oral)

4

Nortriptyline HCl (cápsula oral)

2

Nortriptyline HCl (solución oral)

2

Protriptyline HCl (tableta oral)

4

Trimipramine Maleate (cápsula oral)

4

Antieméticos

Antieméticos, otros

Compro (supositorio rectal)

4

Hydroxyzine Pamoate (cápsula oral)

3

Meclizine HCl (tableta oral)

2

Metoclopramide HCl (5mg/5ml solución oral)

2

Metoclopramide HCl (tableta oral)

1

Perphenazine (tableta oral)

4

Prochlorperazine Maleate (tableta oral)

2

Prochlorperazine (supositorio rectal)

4

Scopolamine (parche transdérmico 72 horas)

4

Transderm-Scop (1.5mg) (parche transdérmico 72 horas)

4

Adyuvantes para terapia emetogénica

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 4747

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Aprepitant

C1

Dronabinol

C1

Granisetron HCl

C1

Ondansetron HCl

C1

Ondansetron HCl

C1

Ondansetron ODT

C1

Sancuso

A1

B1

C1

Abelcet

C1

AmBisome

)C1

Amphotericin B

C1

Ciclopirox

C1

Ciclopirox

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Ciclopirox

C1

Ciclopirox Olamine

C1

Ciclopirox Olamine

C1

Clotrimazole

C1

Clotrimazole

C1

Clotrimazole

C1

Econazole Nitrate

C1

Eraxis

C1

Eraxis

)C1

Fluconazole in Sodium Chloride

C1

Fluconazole

C1

Fluconazole

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Aprepitant (paquete de tratamiento oral, cápsula oral)

4 PA

Dronabinol (cápsula oral)

4 PA

Granisetron HCl (tableta oral)

4 B/D, PA; QL

Ondansetron HCl (solución oral)

4 B/D, PA

Ondansetron HCl (tableta oral)

2 B/D, PA

Ondansetron ODT (tableta oral dispersable)

2 B/D, PA

Sancuso (parche transdérmico)

5

Antimicóticos

Antimicóticos

Abelcet (suspensión para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

AmBisome (suspensión reconstituida para inyección intravenosa

5 B/D, PA

Amphotericin B (solución reconstituida para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Ciclopirox (gel para uso externo)

3

Ciclopirox (champú para uso externo)

3

Ciclopirox (solución para uso externo)

3

Ciclopirox Olamine (crema para uso externo)

3

Ciclopirox Olamine (suspensión para uso externo)

3

Clotrimazole (crema para uso externo)

2

Clotrimazole (solución para uso externo)

2

Clotrimazole (pastillas para chupar para la boca/garganta)

2

Econazole Nitrate (crema para uso externo)

4 QL

Eraxis (100mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Eraxis (50mg solución reconstituida para inyección intravenosa

4

Fluconazole in Sodium Chloride (solución para inyección intravenosa)

4

Fluconazole (suspensión oral reconstituida)

2

Fluconazole (tableta oral)

2

tRACK48 Última actualización: 1 de junio de 2020481947

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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2048

C1

Flucytosine

C1

Griseofulvin Microsize

C1

Griseofulvin Microsize

C1

Griseofulvin Ultramicrosize

C1

Itraconazole

C1

Itraconazole

C1

Jublia

C1

Ketoconazole

C1

Ketoconazole

C1

Ketoconazole

C1

Mentax

C1

Miconazole 3

C1

Mycamine

)C1

Naftifine HCl

C1

Naftin

C1

Natacyn

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Noxafil

C1

Noxafil

C1

Nyamyc

C1

Nystatin

C1

Nystatin

C1

Nystatin

C1

Nystatin

C1

Nystatin

C1

Nystop

C1

Posaconazole

C1

Terbinafine HCl

C1

Terconazole

C1

Terconazole

C1

Voriconazole

C1

Voriconazole

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Flucytosine (cápsula oral)

5

Griseofulvin Microsize (suspensión oral)

4

Griseofulvin Microsize (tableta oral)

4

Griseofulvin Ultramicrosize (tableta oral)

4

Itraconazole (cápsula oral)

4 PA; QL

Itraconazole (solución oral)

5 PA

Jublia (solución para uso externo)

4

Ketoconazole (crema para uso externo)

2 QL

Ketoconazole (champú para uso externo)

2

Ketoconazole (tableta oral)

2

Mentax (crema para uso externo)

4

Miconazole 3 (supositorio vaginal)

3

Mycamine (solución reconstituida para inyección intravenosa

5

Naftifine HCl (crema para uso externo)

4

Naftin (gel para uso externo)

4

Natacyn (suspensión oftálmica)

4

Noxafil (suspensión oral)

5 QL

Noxafil (tableta oral de liberación retardada)

5 PA; QL

Nyamyc (polvo para uso externo)

2

Nystatin (crema para uso externo)

2

Nystatin (ungüento para uso externo)

2

Nystatin (polvo para uso externo)

2

Nystatin (suspensión para la boca/garganta)

2

Nystatin (tableta oral) 2

Nystop (polvo para uso externo)

2

Posaconazole (tableta oral de liberación retardada)

5 PA; QL

Terbinafine HCl (tableta oral)

2

Terconazole (crema vaginal)

3

Terconazole (supositorio vaginal)

3

Voriconazole (solución reconstituida para inyección intravenosa)

5

Voriconazole (suspensión oral reconstituida)

5

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 4949

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Voriconazole

A1

B1

C1

Allopurinol

C1

Colchicine

C1

Colchicine

C1

Colcrys

C1

Febuxostat

C1

Probenecid

C1

Probenecid-Colchicine

A1

B1

C1

Dihydroergotamine Mesylate

C1

Ergotamine-Caffeine

C1

Migergot

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Aimovig

C1

Emgality

C1

Emgality

C1

Emgality

C1

Timolol Maleate

B1

C1

Naratriptan HCl

C1

Rizatriptan Benzoate

C1

Rizatriptan Benzoate ODT

C1

Sumatriptan

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Voriconazole (tableta oral)

4

Antigotosos

Antigotosos

Allopurinol (tableta oral)

1

Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalente a la marca Mitigare)

3 QL

Colchicine (0.6MG tableta oral) (Colcrys genérico)

3 QL

Colcrys (tableta oral) 3 QL

Febuxostat (tableta oral)

3 ST

Probenecid (tableta oral)

2

Probenecid-Colchicine (tableta oral)

2

Antimigrañosos

Alcaloides de ergotamina

Dihydroergotamine Mesylate (solución nasal)

5

Ergotamine-Caffeine (tableta oral)

3

Migergot (supositorio rectal)

5

Preservativo

Aimovig (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

4 PA; QL

Emgality (300mg dosis) (100mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

4 PA; QL

Emgality (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

4 PA; QL

Emgality (120mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

4 PA; QL

Timolol Maleate (tableta oral)

3

Agonistas de los receptores de serotonina (5-HT) 1b/1d

Naratriptan HCl (tableta oral)

3 QL

Rizatriptan Benzoate (tableta oral)

3 QL

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral dispersable)

3 QL

Sumatriptan (solución nasal)

4 QL

tRACK50 Última actualización: 1 de junio de 2020502149

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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2250

C1

Sumatriptan Succinate

C1

Sumatriptan Succinate Refill

C1

Sumatriptan Succinate

C1

Sumatriptan Succinate

C1

Sumatriptan Succinate

C1

Sumatriptan Succinate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

A1

B1

C1

Guanidine HCl

C1

Pyridostigmine Bromide ER

C1

Pyridostigmine Bromide

C1

Pyridostigmine Bromide

A1

B1

C1

Dapsone

C1

Rifabutin

B1

C1

Ethambutol HCl

C1

Isoniazid

C1

Isoniazid

C1

Paser

C1

Priftin

C1

Pyrazinamide

C1

Rifampin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)

2 QL

Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)

4 QL

Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Sumatriptan Succinate (6MG/ 0.5ML autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)

4 QL

Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Antimiasténicos

Parasimpaticomiméticos

Guanidine HCl (tableta oral)

3

Pyridostigmine Bromide ER (tableta oral de liberación prolongada)

4

Pyridostigmine Bromide (solución oral)

5

Pyridostigmine Bromide (60mg tableta oral de liberación inmediata)

3

Antimicobacterianos

Antimicobacterianos, otros

Dapsone (tableta oral) 3

Rifabutin (cápsula oral) 4

Antituberculosos

Ethambutol HCl (tableta oral)

3

Isoniazid (jarabe oral) 4

Isoniazid (tableta oral) 2

Paser (paquete oral) 4

Priftin (tableta oral) 4

Pyrazinamide (tableta oral)

4

Rifampin (600MG solución reconstituida para inyección intravenosa)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 5151

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Rifampin

C1

Rifater

C1

Sirturo

C1

Trecator

A1

B1

C1

Cyclophosphamide

C1

Gleostine

C1

Gleostine

C1

Leukeran

C1

Matulane

C1

Valchlor

B1

C1

Abiraterone Acetate

C1

Bicalutamide

C1

Erleada

C1

Flutamide

C1

Nilutamide

C1

Nubeqa

C1

Xtandi

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Pomalyst

C1

Revlimid

C1

Thalomid

B1

C1

Emcyt

C1

Soltamox

C1

Tamoxifen Citrate

C1

Toremifene Citrate

B1

C1

Droxia

C1

Hydroxyurea

C1

Mercaptopurine

C1

Purixan

C1

Tabloid

B1

C1

Xpovio

C1

Xpovio

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Rifampin (150MG cápsula oral, 300MG cápsula oral)

3

Rifater (tableta oral) 5

Sirturo (tableta oral) 5 PA; LA

Trecator (tableta oral) 4

Antineoplásicos

Alquilantes

Cyclophosphamide (cápsula oral)

4 B/D, PA

Gleostine (100mg cápsula oral)

5

Gleostine (10mg cápsula oral, 40mg cápsula oral)

3

Leukeran (tableta oral)

5

Matulane (cápsula oral)

5 LA

Valchlor (gel para uso externo)

5 PA; LA

Antiandrógenos

Abiraterone Acetate (tableta oral)

5 PA; QL

Bicalutamide (tableta oral)

2

Erleada (tableta oral) 5 PA; QL

Flutamide (cápsula oral)

3

Nilutamide (tableta oral)

5

Nubeqa (tableta oral) 5 PA; QL

Xtandi (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Antiangiogénicos

Pomalyst (cápsula oral)

5 PA; QL

Revlimid (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Thalomid (cápsula oral)

5 PA; QL

Antiestrógenos/modificadores

Emcyt (cápsula oral) 5

Soltamox (solución oral)

5

Tamoxifen Citrate (tableta oral)

2

Toremifene Citrate (tableta oral)

5

Antimetabólicos

Droxia (cápsula oral) 4

Hydroxyurea (cápsula oral)

2

Mercaptopurine (tableta oral)

3

Purixan (suspensión oral)

5 PA

Tabloid (tableta oral) 4 PA

Antineoplásicos

Xpovio (100mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Xpovio (60mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

tRACK52 Última actualización: 1 de junio de 2020522351

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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2452

C1

Xpovio

C1

Xpovio

B1

C1

Copiktra

C1

Inrebic

C1

Kisqali

C1

Kisqali

C1

Kisqali

C1

Kisqali Femara

C1

Kisqali Femara

C1

Kisqali Femara

C1

Leucovorin Calcium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Leucovorin Calcium

C1

Lonsurf

C1

Lorbrena

C1

Ninlaro

C1

Piqray

C1

Piqray

C1

Piqray

C1

Rozlytrek

C1

Synribo

C1

Tazverik

C1

Verzenio

C1

Zolinza

B1

C1

Anastrozole

C1

Exemestane

C1

Letrozole

B1

C1

Balversa

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Antineoplásicos, otros

Copiktra (cápsula oral)

5 PA; QL

Inrebic (cápsula oral) 5 PA; QL

Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)

5 PA; QL

Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)

5 PA; QL

Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)

5 PA; QL

Kisqali Femara (400mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Kisqali Femara (600mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Kisqali Femara (200mg dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Leucovorin Calcium (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 5mg tableta oral)

3

Leucovorin Calcium (25mg tableta oral)

4

Lonsurf (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Lorbrena (tableta oral) 5 PA; QL

Ninlaro (cápsula oral) 5 PA; QL

Piqray (200MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Piqray (250MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Piqray (300MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Rozlytrek (cápsula oral)

5 PA; QL

Synribo (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Tazverik (tableta oral) 5 PA; QL

Verzenio (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Zolinza (cápsula oral) 5 PA

Inhibidores de la aromatasa, 3.ª generación

Anastrozole (tableta oral)

1

Exemestane (tableta oral)

4

Letrozole (tableta oral) 2

Inhibidores de enzimas

Balversa (tableta oral) 5 PA; QL

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 5353

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Rubraca

C1

Talzenna

C1

Zejula

B1

C1

Afinitor Disperz

C1

Afinitor

C1

Alecensa

C1

Alunbrig

C1

Alunbrig

C1

Ayvakit

C1

Bosulif

C1

Braftovi

C1

Brukinsa

C1

Cabometyx

C1

Calquence

C1

Caprelsa

C1

Cometriq

C1

Cometriq

C1

Cometriq

C1

Cotellic

C1

Daurismo

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Erivedge

C1

Erlotinib HCl

C1

Everolimus

C1

Farydak

C1

Gilotrif

C1

Ibrance

C1

Ibrance

C1

Iclusig

C1

IDHIFA

C1

Imatinib Mesylate

C1

Imbruvica

C1

Imbruvica

C1

Inlyta

C1

Iressa

C1

Jakafi

C1

Lenvima 10MG Daily Dose

C1

Lenvima 12MG Daily Dose

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Rubraca (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Talzenna (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Zejula (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Inhibidores de la diana molecular

Afinitor Disperz (tableta oral soluble)

5 PA

Afinitor (tableta oral) 5 PA

Alecensa (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Alunbrig (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA; QL

Ayvakit (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Bosulif (tableta oral) 5 PA; QL

Braftovi (cápsula oral) 5 PA

Brukinsa (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Cabometyx (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Calquence (cápsula oral)

5 PA; QL

Caprelsa (tableta oral) 5 PA; LA

Cometriq (100mg dosis diaria) (kit oral)

5 PA; LA

Cometriq (140mg dosis diaria) (kit oral)

5 PA; LA

Cometriq (60mg dosis diaria) (kit oral)

5 PA; LA

Cotellic (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Daurismo (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Erivedge (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Erlotinib HCl (tableta oral)

5 PA; QL

Everolimus (2.5MG tableta oral, 5MG tableta oral, 7.5MG tableta oral)

5 PA

Farydak (cápsula oral) 5 PA

Gilotrif (tableta oral) 5 PA; LA

Ibrance (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Ibrance (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Iclusig (tableta oral) 5 PA; LA; QL

IDHIFA (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Imatinib Mesylate (tableta oral)

5 PA; QL

Imbruvica (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Imbruvica (tableta oral)

5 PA; QL

Inlyta (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Iressa (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Jakafi (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Lenvima 10mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 12mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

tRACK54 Última actualización: 1 de junio de 2020542553

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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2654

C1

Lenvima 14MG Daily Dose

C1

Lenvima 18MG Daily Dose

C1

Lenvima 20MG Daily Dose

C1

Lenvima 24MG Daily Dose

C1

Lenvima 4MG Daily Dose

C1

Lenvima 8MG Daily Dose

C1

Lynparza

C1

Mekinist

C1

Mektovi

C1

Nerlynx

C1

Nexavar

C1

Odomzo

C1

Rydapt

C1

Sprycel

C1

Stivarga

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Sutent

C1

Tafinlar

C1

Tagrisso

C1

Tasigna

C1

Tibsovo

C1

Turalio

C1

Tykerb

C1

Venclexta

C1

Venclexta

C1

Venclexta Starting Pack

C1

Vitrakvi

C1

Vitrakvi

C1

Vizimpro

C1

Votrient

C1

Xalkori

C1

Xospata

C1

Zelboraf

C1

Zydelig

C1

Zykadia

B1

C1

Bexarotene

C1

Panretin

C1

Targretin

C1

Tretinoin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Lenvima 14mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 18mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 20mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 24mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 4mg Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lenvima 8MG Daily Dose (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Lynparza (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Mekinist (tableta oral) 5 PA; LA

Mektovi (tableta oral) 5 PA

Nerlynx (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Nexavar (tableta oral) 5 PA; LA

Odomzo (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Rydapt (cápsula oral) 5 PA; QL

Sprycel (tableta oral) 5 PA; QL

Stivarga (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Sutent (cápsula oral) 5 PA; QL

Tafinlar (cápsula oral) 5 PA; LA

Tagrisso (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Tasigna (cápsula oral) 5 PA; QL

Tibsovo (tableta oral) 5 PA; QL

Turalio (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Tykerb (tableta oral) 5 PA; LA

Venclexta (100mg tableta oral, 50mg tableta oral)

5 PA; LA; QL

Venclexta (10mg tableta oral)

3 PA; LA; QL

Venclexta Starting Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Vitrakvi (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Vitrakvi (solución oral) 5 PA; LA; QL

Vizimpro (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Votrient (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Xalkori (cápsula oral) 5 PA; LA

Xospata (tableta oral) 5 PA; QL

Zelboraf (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Zydelig (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Zykadia (tableta oral) 5 PA; QL

Retinoides

Bexarotene (cápsula oral)

5 PA

Panretin (gel para uso externo)

5

Targretin (gel para uso externo)

5 PA

Tretinoin (cápsula oral) 5

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 5555

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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B1

C1

Mesnex

A1

B1

C1

Albendazole

C1

Ivermectin

C1

Praziquantel

B1

C1

Alinia

C1

Alinia

C1

Atovaquone

C1

Atovaquone-Proguanil HCl

C1

Benznidazole

C1

Chloroquine Phosphate

C1

Coartem

C1

DARAPRIM

C1

Hydroxychloroquine Sulfate

C1

Mefloquine HCl

C1

Nebupent

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

PENTAM 300

C1

Pentamidine Isethionate

C1

Pentamidine Isethionate

C1

Primaquine Phosphate

C1

Quinine Sulfate

B1

C1

Lindane

C1

Malathion

C1

Permethrin

A1

B1

C1

Benztropine Mesylate

C1

Trihexyphenidyl HCl

C1

Trihexyphenidyl HCl

B1

C1

Amantadine HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Medicamentos complementarios en el tratamiento

Mesnex (tableta oral) 5

Antiparasitarios

Antihelmínticos

Albendazole (tableta oral)

5 QL

Ivermectin (tableta oral) 3

Praziquantel (tableta oral)

4

Antiprotozoarios

Alinia (suspensión oral reconstituida)

5

Alinia (tableta oral) 5

Atovaquone (suspensión oral)

5

Atovaquone-Proguanil HCl (tableta oral)

3

Benznidazole (tableta oral)

4

Chloroquine Phosphate (tableta oral)

2

Coartem (tableta oral) 4

DARAPRIM (tableta oral)

5

Hydroxychloroquine Sulfate (tableta oral)

2

Mefloquine HCl (tablet oral)

a 2

Nebupent (solución reconstituida para inhalación)

4 B/D, PA; QL

PENTAM 300 (solución reconstituida para inyección)

4

Pentamidine Isethionate (solución reconstituida para inhalación)

4 B/D, PA; QL

Pentamidine Isethionate (solución reconstituida para inyección)

4

Primaquine Phosphate (tableta oral)

4

Quinine Sulfate (cápsula oral)

4 PA

Pediculicidas/escabicidas

Lindane (champú para uso externo)

4

Malathion (loción para uso externo)

4

Permethrin (crema para uso externo)

3

Antiparkinsonianos

Anticolinérgicos

Benztropine Mesylate (tableta oral)

2

Trihexyphenidyl HCl (solución oral)

2

Trihexyphenidyl HCl (tableta oral)

2

Antiparkinsonianos, otros

Amantadine HCl (cápsula oral)

3

tRACK56 Última actualización: 1 de junio de 2020562755

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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2856

C1

Amantadine HCl

C1

Amantadine HCl

C1

Entacapone

C1

Tolcapone

B1

C1

Apokyn

C1

Bromocriptine Mesylate

C1

Bromocriptine Mesylate

C1

Neupro

C1

Pramipexole Dihydrochloride

C1

Ropinirole HCl

B1

C1

Carbidopa

C1

Carbidopa-Levodopa ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Carbidopa-Levodopa

C1

Carbidopa-Levodopa ODT

C1

Carbidopa-Levodopa-Entacapone

C1

Rytary

B1

C1

Rasagiline Mesylate

C1

Selegiline HCl

C1

Selegiline HCl

C1

Zelapar

A1

B1

C1

Chlorpromazine HCl

C1

Fluphenazine Decanoate

C1

Fluphenazine HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Amantadine HCl (jarabe oral)

2

Amantadine HCl (tableta oral)

3

Entacapone (tableta oral)

4

Tolcapone (tableta oral)

5 QL

Agonistas dopaminérgicos

Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

Bromocriptine Mesylate (cápsula oral)

3

Bromocriptine Mesylate (tableta oral)

3

Neupro (parche transdérmico 24 horas)

4

Pramipexole Dihydrochloride (tableta oral de liberación inmediata)

2

Ropinirole HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2

Precursores de la dopamina/inhibidores de la decarboxilasa de L-aminoácidos

Carbidopa (tableta oral)

4

Carbidopa-Levodopa ER (tableta oral de liberación prolongada)

1

Carbidopa-Levodopa (tableta oral de liberación inmediata)

1

Carbidopa-Levodopa ODT (tableta oral dispersable)

2

Carbidopa-Levodopa-Entacapone (tableta oral)

4

Rytary (cápsula oral de liberación prolongada)

4 ST

Inhibidores de la monoaminooxidasa B (MAO-B)

Rasagiline Mesylate (tableta oral)

4

Selegiline HCl (cápsula oral)

3

Selegiline HCl (tableta oral)

3

Zelapar (tableta oral dispersable)

5

Antipsicóticos

1.ª generación/típicos

Chlorpromazine HCl (tableta oral)

4

Fluphenazine Decanoate (solución para inyección)

4

Fluphenazine HCl (2.5mg/ml solución para inyección)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 5757

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Fluphenazine HCl

C1

Fluphenazine HCl

C1

Fluphenazine HCl

C1

Haloperidol Decanoate

C1

Haloperidol Lactate

C1

Haloperidol Lactate

C1

Haloperidol

C1

Loxapine Succinate

C1

Molindone HCl

C1

Pimozide

C1

Thioridazine HCl

C1

Thiothixene

C1

Trifluoperazine HCl

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Abilify Maintena

C1

Abilify Maintena

C1

Aripiprazole

C1

Aripiprazole

C1

Aripiprazole ODT

C1

Aristada Initio

C1

Aristada

C1

Caplyta

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Fluphenazine HCl (5mg/ml concentrado oral)

3

Fluphenazine HCl (2.5mg/5ml tónico oral)

4

Fluphenazine HCl (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)

2

Haloperidol Decanoate (solución para inyección intramuscular)

4

Haloperidol Lactate (solución para inyección)

4

Haloperidol Lactate (concentrado oral)

2

Haloperidol (tableta oral)

2

Loxapine Succinate (cápsula oral)

2

Molindone HCl (tableta oral)

4

Pimozide (tableta oral) 4

Thioridazine HCl (tableta oral)

3

Thiothixene (cápsula oral)

3

Trifluoperazine HCl (tableta oral)

3

2.ª generación/atípicos

Abilify Maintena (jeringa precargada para inyección intramuscular)

5

Abilify Maintena (suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)

5

Aripiprazole (1mg/ml solución oral)

4 QL

Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral)

3 QL

Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable)

5 QL

Aristada Initio (jeringa precargada para inyección intramuscular)

5

Aristada (jeringa precargada para inyección intramuscular)

5

Caplyta (cápsula oral) 5 ST; QL

tRACK58 Última actualización: 1 de junio de 2020582957

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3058

C1

Fanapt

C1

Fanapt

C1

Fanapt Titration Pack

C1

Geodon

C1

Invega Sustenna

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Invega Sustenna

C1

Invega Trinza

C1

Latuda

C1

Nuplazid

C1

Nuplazid

C1

Olanzapine

C1

Olanzapine

C1

Olanzapine ODT

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Fanapt (10mg tableta oral, 12mg tableta oral, 4mg tableta oral, 6mg tableta oral, 8mg tableta oral)

5 ST; QL

Fanapt (1mg tableta oral, 2mg tableta oral)

4 ST; QL

Fanapt Titration Pack (tableta oral)

4 ST

Geodon (solución reconstituida para inyección intramuscular)

4

Invega Sustenna (117mg/0.75ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 156mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 234mg/1.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular, 78mg/ 0.5ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

5

Invega Sustenna (39mg/0.25ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

4

Invega Trinza (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

5

Latuda (tableta oral) 5 QL

Nuplazid (cápsula oral)

5 PA; QL

Nuplazid (tableta oral) 5 PA; QL

Olanzapine (10mg solución reconstituida para inyección intramuscular)

4

Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mg tableta oral)

2 QL

Olanzapine ODT (10m tableta oral dispersable, 15mg tableta oral dispersable, 20mg tableta oral dispersable, 5mg tableta oral dispersable)

g

4 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 5959

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Paliperidone ER

C1

Perseris

C1

Quetiapine Fumarate ER

C1

Quetiapine Fumarate

C1

Rexulti

C1

Risperdal Consta

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Risperdal Consta

C1

Risperidone

C1

Risperidone

C1

Risperidone ODT

C1

Saphris

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Paliperidone ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Perseris (jeringa precargada para inyección subcutánea)

5

Quetiapine Fumarate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Quetiapine Fumarate (tableta oral de liberación inmediata)

2 QL

Rexulti (tableta oral) 5 QL

Risperdal Consta (12.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 25MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)

4

Risperdal Consta (37.5MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular, 50MG suspensión reconstituida de liberación prolongada para inyección intramuscular)

5

Risperidone (1mg/ml solución oral)

4

Risperidone (0.25mg tableta oral, 0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 3mg tableta oral, 4mg tableta oral)

2

Risperidone ODT (0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg tableta oral dispersable, 3mg tableta oral dispersable, 4mg tableta oral dispersable)

4

Saphris (tableta sublingual)

5 QL

tRACK60 Última actualización: 1 de junio de 2020603159

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3260

C1

Secuado

C1

Vraylar

C1

Vraylar

C1

Ziprasidone HCl

C1

Zyprexa Relprevv

B1

C1

Clozapine

C1

Clozapine ODT g

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Versacloz

A1

B1

C1

Valganciclovir HCl

C1

Valganciclovir HCl

C1

Zirgan

B1

C1

Adefovir Dipivoxil

C1

Baraclude

C1

Entecavir

C1

Epivir HBV

C1

Lamivudine

C1

Vemlidy

B1

C1

Intron A

C1

Intron A

C1

Pegasys ProClick

C1

Pegasys

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Secuado (parche transdérmico 24 horas)

5 PA; QL

Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg cápsula oral, 6mg cápsula oral)

5 ST; QL

Vraylar (cápsula oral, paquete de tratamiento)

4 ST

Ziprasidone HCl (cápsula oral)

3 QL

Zyprexa Relprevv (210mg suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

4

Resistentes al tratamiento

Clozapine (100mg tableta oral, 200mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)

3

Clozapine ODT (100m tableta oral dispersable, 12.5mg tableta oral dispersable, 150mg tableta oral dispersable, 200mg tableta oral dispersable, 25mg tableta oral dispersable)

4 QL

Versacloz (suspensión oral)

5

Antivirales

Anticitomegalovirus (CMV)

Valganciclovir HCl (solución oral reconstituida)

5 QL

Valganciclovir HCl (tableta oral)

5 QL

Zirgan (gel oftálmico) 4

Antihepatitis B (HBV)

Adefovir Dipivoxil (tableta oral)

5

Baraclude (solución oral)

4

Entecavir (tableta oral) 4

Epivir HBV (solución oral)

4

Lamivudine (100mg tableta oral)

3

Vemlidy (tableta oral) 5 QL

Antihepatitis C (HCV), otros agentes

Intron A (solución para inyección)

5 PA; LA

Intron A (solución reconstituida para inyección)

5 PA; LA

Pegasys ProClick (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Pegasys (solución para inyección subcutánea)

5 PA

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 6161

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Ribavirin

C1

Sylatron

B1

C1

Epclusa

C1

Mavyret

C1

Sofosbuvir-Velpatasvir

C1

Sovaldi

C1

Vosevi

B1

C1

Acyclovir

C1

Acyclovir

C1

Acyclovir

C1

Acyclovir

C1

Acyclovir Sodium

C1

Denavir

C1

Famciclovir

C1

Trifluridine

C1

Valacyclovir HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Dovato

C1

Genvoya

C1

Isentress HD

C1

Isentress

C1

Isentress

)C1

Isentress

C1

Isentress

C1

Stribild

C1

Tivicay

C1

Tivicay

C1

Triumeq

C1

Tybost

B1

C1

Atripla

C1

Complera

C1

Delstrigo

C1

Edurant

C1

Efavirenz

C1

Efavirenz

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ribavirin (tableta oral) 3

Sylatron (200mcg kit para inyección subcutánea, 300mcg kit para inyección subcutánea)

5 PA

Antihepatitis C (HCV), agentes de acción directa

Epclusa (tableta oral) 5 PA; QL

Mavyret (tableta oral) 5 PA; QL

Sofosbuvir-Velpatasvir (tableta oral)

5 PA; QL

Sovaldi (400MG tableta oral)

5 PA; QL

Vosevi (tableta oral) 5 PA; QL

Antiherpéticos

Acyclovir (ungüento para uso externo)

4 QL

Acyclovir (cápsula oral) 2

Acyclovir (suspensión oral)

3

Acyclovir (tableta oral) 1

Acyclovir Sodium (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Denavir (crema para uso externo)

5 QL

Famciclovir (tableta oral)

3 QL

Trifluridine (solución oftálmica)

3

Valacyclovir HCl (tableta oral)

3 QL

Antirretrovirales, inhibidores de la integrasa (INSTI)

Dovato (tableta oral) 5 QL

Genvoya (tableta oral) 5 QL

Isentress HD (tableta oral)

5 QL

Isentress (paquete oral)

4 QL

Isentress (tableta oral 5 QL

Isentress (100mg tableta oral masticable)

5 QL

Isentress (25mg tableta oral masticable)

3 QL

Stribild (tableta oral) 5 QL

Tivicay (10mg tableta oral)

4 QL

Tivicay (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)

5 QL

Triumeq (tableta oral) 5 QL

Tybost (tableta oral) 4 QL

Antirretrovirales, inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (NNRTI)

Atripla (tableta oral) 5 QL

Complera (tableta oral)

5 QL

Delstrigo (tableta oral) 5 QL

Edurant (tableta oral) 5 QL

Efavirenz (cápsula oral) 4 QL

Efavirenz (tableta oral) 5 QL

tRACK62 Última actualización: 1 de junio de 2020623361

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3462

C1

Intelence

C1

Intelence

C1

Juluca

C1

Nevirapine ER

C1

Nevirapine

C1

Nevirapine

C1

Odefsey

C1

Pifeltro

C1

Symfi Lo

C1

Symfi

B1

C1

Abacavir Sulfate

C1

Abacavir Sulfate

C1

Abacavir Sulfate-Lamivudine

C1

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine

C1

Biktarvy

C1

Cimduo

C1

Descovy

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Didanosine

C1

Emtriva

C1

Emtriva

)C1

Lamivudine

C1

Lamivudine

C1

Lamivudine-Zidovudine

C1

Stavudine

C1

Tenofovir Disoproxil Fumarate

C1

Truvada

C1

Videx EC

C1

Videx

C1

Viread

C1

Viread

C1

Zidovudine

C1

Zidovudine

C1

Zidovudine

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Intelence (100mg tableta oral, 200mg tableta oral)

5 QL

Intelence (25mg tableta oral)

4 QL

Juluca (tableta oral) 5 QL

Nevirapine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Nevirapine (suspensión oral)

4 QL

Nevirapine (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Odefsey (tableta oral) 5 QL

Pifeltro (tableta oral) 5 QL

Symfi Lo (tableta oral) 5 QL

Symfi (tableta oral) 5 QL

Antirretrovirales, inhibidores nucleósidos y nucleótidos de la transcriptasa reversa (NRTI)

Abacavir Sulfate (solución oral)

4 QL

Abacavir Sulfate (tableta oral)

4 QL

Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral)

4 QL

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

5 QL

Biktarvy (tableta oral) 5 QL

Cimduo (tableta oral) 5 QL

Descovy (tableta oral) 5 QL

Didanosine (cápsula oral de liberación retardada)

3 QL

Emtriva (cápsula oral) 4 QL

Emtriva (solución oral 4 QL

Lamivudine (10mg/ml solución oral)

3 QL

Lamivudine (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)

3 QL

Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

4 QL

Stavudine (cápsula oral)

3 QL

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)

4 QL

Truvada (tableta oral) 5 QL

Videx EC (125mg cápsula oral de liberación retardada)

4 QL

Videx (2g solución oral reconstituida)

4 QL

Viread (polvo oral) 5 QL

Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta oral, 250mg tableta oral)

5 QL

Zidovudine (cápsula oral)

3 QL

Zidovudine (jarabe oral)

3 QL

Zidovudine (tableta oral)

3 QL

Antirretrovirales, otros

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 6363

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Fuzeon

C1

Selzentry

C1

Selzentry

C1

Selzentry

B1

C1

Aptivus

C1

Aptivus

C1

Atazanavir Sulfate

C1

Crixivan

C1

Evotaz

C1

Fosamprenavir Calcium

C1

Invirase

C1

Kaletra

C1

Kaletra

C1

Lexiva

C1

Lopinavir-Ritonavir

C1

Norvir

C1

Norvir

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Prezcobix

C1

Prezista

C1

Prezista

C1

Prezista

C1

Reyataz

C1

Ritonavir

C1

Symtuza

C1

Viracept

B1

C1

Oseltamivir Phosphate

C1

Oseltamivir Phosphate

C1

Relenza Diskhaler

C1

Rimantadine HCl

C1

Xofluza

C1

Xofluza

A1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 QL

Selzentry (solución oral)

5 QL

Selzentry (150mg tableta oral, 300mg tableta oral, 75mg tableta oral)

5 QL

Selzentry (25mg tableta oral)

3 QL

Antirretrovirales, inhibidores de la proteinasa

Aptivus (cápsula oral) 5 QL

Aptivus (solución oral) 5 QL

Atazanavir Sulfate (cápsula oral)

5 QL

Crixivan (cápsula oral) 3 QL

Evotaz (tableta oral) 5 QL

Fosamprenavir Calcium (tableta oral)

5 QL

Invirase (tableta oral) 5 QL

Kaletra (100-25mg tableta oral)

4 QL

Kaletra (200-50mg tableta oral)

5 QL

Lexiva (suspensión oral)

4 QL

Lopinavir-Ritonavir (solución oral)

4 QL

Norvir (paquete oral) 4 QL

Norvir (solución oral) 4 QL

Prezcobix (tableta oral)

5 QL

Prezista (suspensión oral)

5 QL

Prezista (150mg tableta oral, 75mg tableta oral)

4 QL

Prezista (600mg tableta oral, 800mg tableta oral)

5 QL

Reyataz (paquete oral)

5 QL

Ritonavir (tableta oral) 3 QL

Symtuza (tableta oral) 5 QL

Viracept (tableta oral) 5 QL

Antigripales

Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)

3 QL

Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)

3 QL

Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Rimantadine HCl (tableta oral)

4

Xofluza (40 MG dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)

3 QL

Xofluza (80 MG dosis) (tableta oral, paquete de tratamiento)

3 QL

Ansiolíticos

tRACK64 Última actualización: 1 de junio de 2020643563

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3664

B1

C1

Buspirone HCl

C1

Hydroxyzine HCl

C1

Hydroxyzine HCl

B1

C1

Alprazolam

C1

Chlordiazepoxide HCl

C1

Clonazepam

C1

Clonazepam ODT

C1

Clorazepate Dipotassium

C1

Diazepam Intensol

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Diazepam

C1

Diazepam

C1

Lorazepam

C1

Lorazepam

A1

B1

C1

Divalproex Sodium ER

C1

Divalproex Sodium

C1

Divalproex Sodium

C1

Lithium Carbonate ER

C1

Lithium Carbonate

C1

Lithium Carbonate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ansiolíticos, otros

Buspirone HCl (tableta oral)

2

Hydroxyzine HCl (jarabe oral)

3

Hydroxyzine HCl (tableta oral)

3

Benzodiacepinas

Alprazolam (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL

Chlordiazepoxide HCl (cápsula oral)

2

Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral)

2 QL

Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta oral dispersable, 2mg tableta oral dispersable)

4 QL

Clorazepate Dipotassium (tableta oral)

3 QL

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)

2 QL

Diazepam (5mg/5ml solución oral)

2

Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral, 5mg tableta oral)

2 QL

Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)

2 QL

Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2mg tableta oral)

1 QL

Bipolares

Estabilizadores del estado de ánimo

Divalproex Sodium ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Divalproex Sodium (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)

2

Divalproex Sodium (tableta oral de liberación retardada)

2

Lithium Carbonate ER (tableta oral de liberación prolongada)

2

Lithium Carbonate (cápsula oral)

2

Lithium Carbonate (tableta oral de liberación inmediata)

2

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 6565

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Lithium

A1

B1

C1

Acarbose

C1

Bydureon BCise

C1

Bydureon

C1

Byetta 10MCG Pen

C1

Byetta 5MCG Pen

C1

Cycloset

C1

Glimepiride

C1

Glipizide ER

C1

Glipizide

C1

Glipizide-Metformin HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Glyxambi

C1

Invokamet

C1

Invokamet XR

C1

Invokana

C1

Janumet

C1

Janumet XR

C1

Januvia

C1

Jardiance

C1

Jentadueto

C1

Jentadueto XR

C1

Metformin HCl ER

C1

Metformin HCl

C1

Miglitol

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Lithium (solución oral) 3

Reguladores de la glucemia

Antidiabéticos

Acarbose (tableta oral) 1 QL

Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutánea)

3 QL

Bydureon (pluma precargada para inyección subcutánea)

3 QL

Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Byetta 5mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Cycloset (tableta oral) 4 PA; QL

Glimepiride (tableta oral)

1 QL

Glipizide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1 QL

Glipizide (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL

Glipizide-Metformin HCl (tableta oral)

1 QL

Glyxambi (tableta oral)

3 QL

Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Invokana (tableta oral) 3 QL

Janumet (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Janumet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Januvia (tableta oral) 3 QL

Jardiance (tableta oral)

3 QL

Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Jentadueto XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Metformin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Glucophage XR genérico)

1 QL

Metformin HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1 QL

Miglitol (tableta oral) 4 QL

tRACK66 Última actualización: 1 de junio de 2020663765

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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3866

C1

Nateglinide

C1

Ozempic

C1

Ozempic

C1

Pioglitazone HCl

C1

Pioglitazone HCl-Glimepiride

C1

Pioglitazone HCl-Metformin HCl

C1

Repaglinide

C1

Riomet ER

C1

Riomet

C1

Rybelsus

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Soliqua

C1

SymlinPen 120

C1

SymlinPen 60

C1

Synjardy

C1

Synjardy XR

C1

Tradjenta

C1

Trulicity

C1

Victoza

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Nateglinide (tableta oral)

1 QL

Ozempic (0.25 o 0.5 mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

Ozempic (1 mg/dosis) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

Pioglitazone HCl (tableta oral)

1 QL

Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)

1 QL

Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)

1 QL

Repaglinide (tableta oral)

1 QL

Riomet ER (suspensión reconstituida de liberación prolongada para oral)

4 QL

Riomet (solución oral) 4 QL

Rybelsus (tableta oral) 3 QL

Soliqua (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

SymlinPen 120 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

SymlinPen 60 (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Synjardy XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Tradjenta (tableta oral)

3 QL

Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

Victoza (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3 QL

Glucemia

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 6767

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Baqsimi Two Pack

C1

GlucaGen HypoKit

C1

Glucagon

C1

Gvoke PFS

C1

Proglycem

B1

C1

Humalog Junior KwikPen

C1

Humalog KwikPen

C1

Humalog Mix 50/50 KwikPen

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Humalog Mix 50/50

C1

Humalog Mix 75/25 KwikPen

C1

Humalog Mix 75/25

C1

Humalog

C1

Humalog

C1

Humulin 70/30 KwikPen

C1

Humulin 70/30

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Baqsimi Two Pack (polvo nasal)

3

GlucaGen HypoKit (solución reconstituida para inyección)

4

Glucagon (kit para inyección) (Lilly)

3

Gvoke PFS (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Proglycem (suspensión oral)

5

Insulina

Humalog Junior KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Humalog KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Humalog Mix 50/50 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

3

Humalog Mix 50/50 (suspensión para inyección subcutánea)

3

Humalog Mix 75/25 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

3

Humalog Mix 75/25 (suspensión para inyección subcutánea)

3

Humalog (solución para inyección subcutánea)

3

Humalog (cartucho con solución para inyección subcutánea)

3

Humulin 70/30 KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

3

Humulin 70/30 (suspensión para inyección subcutánea)

3

tRACK68 Última actualización: 1 de junio de 2020683967

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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4068

C1

Humulin N KwikPen

C1

Humulin N

C1

Humulin R

C1

Humulin R U-500

C1

Humulin R U-500 KwikPen

C1

Insulin Lispro

C1

Insulin Lispro

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Lantus SoloStar

C1

Lantus

C1

Levemir FlexTouch

C1

Levemir

C1

Toujeo Max SoloStar

C1

Toujeo SoloStar

C1

Tresiba FlexTouch

C1

Tresiba

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Humulin N KwikPen (pluma precargada con suspensión para inyección subcutánea)

3

Humulin N (suspensión para inyección subcutánea)

3

Humulin R (solución para inyección)

3

Humulin R U-500 (concentrado) (solución para inyección subcutánea)

3

Humulin R U-500 KwikPen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Insulin Lispro (1 unidad, ampolleta) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea) (equivalente a la marca Humalog)

3

Insulin Lispro (Subcutaneous Solution) (equivalente a la marca Humalog)

3

Lantus SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Lantus (solución para inyección subcutánea)

3

Levemir FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Levemir (solución para inyección subcutánea)

3

Toujeo Max SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Toujeo SoloStar (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Tresiba FlexTouch (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

3

Tresiba (solución para inyección subcutánea)

3

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 6969

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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A1

B1

C1

Coumadin

C1

Eliquis Starter Pack

C1

Eliquis

C1

Enoxaparin Sodium

C1

Fondaparinux Sodium

C1

Fondaparinux Sodium

C1

Heparin Sodium

C1

Heparin Sodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Jantoven

C1

Warfarin Sodium

C1

Xarelto

C1

Xarelto Starter Pack

B1

C1

Anagrelide HCl

C1

Aranesp

C1

Aranesp

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Hemoderivados, modificadores/expansores del volumen de la sangre

Anticoagulantes

Coumadin (tableta oral)

4

Eliquis Starter Pack (tableta oral)

3 QL

Eliquis (tableta oral) 3 QL

Enoxaparin Sodium (solución para inyección subcutánea)

4 QL

Fondaparinux Sodium (10mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 5mg/ 0.4ml solución para inyección subcutánea, 7.5mg/0.6ml solución para inyección subcutánea)

5

Fondaparinux Sodium (2.5mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)

4

Heparin Sodium (10000 unidades/ml solución para inyección, 20000 unidades/ml solución para inyección, 5000 unidades/ml solución para inyección)

3

Heparin Sodium (1000 unidades/ml solución para inyección)

3 B/D, PA

Jantoven (tableta oral) 1

Warfarin Sodium (tableta oral)

1

Xarelto (tableta oral) 3 QL

Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete de tratamiento)

3 QL

Modificadores hematopoyéticos

Anagrelide HCl (cápsula oral)

3

Aranesp (Albumin Free) (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/m solución para inyección, 300mcg/m solución para inyección, 60mcg/ml solución para inyección)

l

5 l

PA

Aranesp (Albumin Free) (25mcg/ml solución para inyección, 40mcg/ml solución para inyección)

4 PA

tRACK70 Última actualización: 1 de junio de 2020704169

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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4270

C1

Aranesp

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Aranesp

C1

Granix

C1

Granix

C1

Leukine

C1

Neulasta

C1

Neupogen

C1

Neupogen

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Aranesp (Albumin Free) (100mcg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección, 150mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección, 200mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 300mcg/ 0.6ml jeringa precargada con solución para inyección, 500mcg/m jeringa precargada con solución para inyección, 60mcg/ 0.3ml jeringa precargada con solución para inyección)

5

l

PA

Aranesp (Albumin Free) (10mcg/0.4ml jeringa precargada con solución para inyección, 25mcg/ 0.42ml jeringa precargada con solución para inyección, 40mcg/ 0.4ml jeringa precargada con solución para inyección)

4 PA

Granix (solución para inyección subcutánea)

5 ST

Granix (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 ST

Leukine (solución reconstituida para inyección)

5 PA

Neulasta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Neupogen (solución para inyección)

5 ST

Neupogen (jeringa precargada con solución para inyección)

5 ST

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 7171

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Procrit

C1

Procrit

C1

Promacta

C1

Promacta

C1

Retacrit

C1

Retacrit

C1

Udenyca

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Zarxio

B1

C1

Tranexamic Acid

B1

C1

Aspirin-Dipyridamole ER

C1

Brilinta

C1

Cablivi

C1

Cilostazol

C1

Clopidogrel Bisulfate

C1

Prasugrel HCl

A1

B1

C1

Clonidine HCl

C1

Clonidine

C1

Methyldopa

C1

Midodrine HCl

C1

Northera

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Procrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)

4 PA

Procrit (20000 unidades/ml solución para inyección, 40000 unidades/ml solución para inyección)

5 PA

Promacta (12.5MG paquete oral)

5 PA; LA; QL

Promacta (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Retacrit (10000 unidades/ml solución para inyección, 2000 unidades/ml solución para inyección, 3000 unidades/ml solución para inyección, 4000 unidades/ml solución para inyección)

4 PA

Retacrit (40000 unidades/ml solución para inyección)

5 PA

Udenyca (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Zarxio (jeringa precargada con solución para inyección)

5

Hemostasis

Tranexamic Acid (tableta oral)

3

Modificadores de plaquetas

Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

Brilinta (tableta oral) 3 QL

Cablivi (kit para inyección)

5 PA; QL

Cilostazol (tableta oral) 2

Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)

2 QL

Prasugrel HCl (tableta oral)

3 QL

Agentes cardiovasculares

Agonistas alfa adrenérgicos

Clonidine HCl (tableta oral de liberación inmediata)

1

Clonidine (parche transdérmico semanal)

4

Methyldopa (tableta oral)

3

Midodrine HCl (tableta oral)

3

Northera (cápsula oral)

5 PA; LA; QL

Bloqueantes alfa adrenérgicos

tRACK72 Última actualización: 1 de junio de 2020724371

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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4472

C1

Doxazosin Mesylate

C1

Phenoxybenzamine HCl

C1

Prazosin HCl

B1

C1

Candesartan Cilexetil

C1

Edarbi

C1

Irbesartan

C1

Losartan Potassium

C1

Olmesartan Medoxomil

C1

Telmisartan

C1

Valsartan

B1

C1

Benazepril HCl

C1

Captopril

C1

Enalapril Maleate

C1

Fosinopril Sodium

C1

Lisinopril

C1

Moexipril HCl

C1

Perindopril Erbumine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Quinapril HCl

C1

Ramipril

C1

Trandolapril

B1

C1

Amiodarone HCl

C1

Dofetilide

C1

Flecainide Acetate

C1

Mexiletine HCl

C1

Multaq

C1

Pacerone

C1

Propafenone HCl ER

C1

Propafenone HCl

C1

Quinidine Gluconate ER

C1

Quinidine Sulfate

C1

Sotalol HCl

C1

Sotalol HCl

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Doxazosin Mesylate (tableta oral)

2

Phenoxybenzamine HCl (cápsula oral)

5

Prazosin HCl (cápsula oral)

2

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II

Candesartan Cilexetil (tableta oral)

1 QL

Edarbi (tableta oral) 4 QL

Irbesartan (tableta oral) 1 QL

Losartan Potassium (tableta oral)

1 QL

Olmesartan Medoxomil (tableta oral)

1 QL

Telmisartan (tableta oral)

1 QL

Valsartan (tableta oral) 1 QL

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA)

Benazepril HCl (tableta oral)

1 QL

Captopril (tableta oral) 1 QL

Enalapril Maleate (tableta oral)

1 QL

Fosinopril Sodium (tableta oral)

1 QL

Lisinopril (tableta oral) 1 QL

Moexipril HCl (tableta oral)

1 QL

Perindopril Erbumine (tableta oral)

1 QL

Quinapril HCl (tableta oral)

1 QL

Ramipril (cápsula oral) 1 QL

Trandolapril (tableta oral)

1 QL

Antiarrítmicos

Amiodarone HCl (200mg tableta oral)

1

Dofetilide (cápsula oral)

4

Flecainide Acetate (tableta oral)

2

Mexiletine HCl (cápsul oral)

a 3

Multaq (tableta oral) 3 QL

Pacerone (200mg tableta oral)

1

Propafenone HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

4

Propafenone HCl (tableta oral)

2

Quinidine Gluconate ER (tableta oral de liberación prolongada)

4

Quinidine Sulfate (tableta oral)

2

Sotalol HCl (AF) (tableta oral)

2

Sotalol HCl (tableta oral)

2

Bloqueantes beta adrenérgicos

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 7373

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

Page 74: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

C1

Acebutolol HCl

C1

Atenolol

C1

Betaxolol HCl

C1

Bisoprolol Fumarate

C1

Bystolic

C1

Carvedilol

C1

Labetalol HCl

C1

Metoprolol Succinate ER

C1

Metoprolol Tartrate

C1

Nadolol

C1

Pindolol

C1

Propranolol HCl ER

C1

Propranolol HCl

C1

Propranolol HCl

B1

C1

Amlodipine Besylate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Cartia XT

C1

Diltiazem HCl ER Beads

C1

Diltiazem HCl ER Coated Beads

C1

Diltiazem HCl ER

C1

Diltiazem HCl

C1

Dilt-XR

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Acebutolol HCl (cápsula oral)

2

Atenolol (tableta oral) 1

Betaxolol HCl (tableta oral)

3

Bisoprolol Fumarate (tableta oral)

2

Bystolic (tableta oral) 3 QL

Carvedilol (tableta oral) 1

Labetalol HCl (tableta oral)

2

Metoprolol Succinate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

1

Metoprolol Tartrate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)

1

Nadolol (tableta oral) 4

Pindolol (tableta oral) 3

Propranolol HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Propranolol HCl (solución oral)

2

Propranolol HCl (tableta oral)

2

Bloqueantes del canal de calcio

Amlodipine Besylate (tableta oral)

1

Cartia XT (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Diltiazem HCl ER Beads (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 420mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Diltiazem HCl ER Coated Beads (120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Diltiazem HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

2

Diltiazem HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2

Dilt-XR (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2

tRACK74 Última actualización: 1 de junio de 2020744573

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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4674

C1

Felodipine ER

C1

Matzim LA

C1

Nicardipine HCl

C1

Nifedipine ER

C1

Nifedipine ER Osmotic Release

e

C1

Nimodipine

C1

Nymalize

C1

Taztia XT

C1

Tiadylt ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Verapamil HCl ER

C1

Verapamil HCl ER

C1

Verapamil HCl ER

C1

Verapamil HCl

B1

C1

Aliskiren Fumarate

C1

Amiloride-Hydrochlorothiazide

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Felodipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Matzim LA (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Nicardipine HCl (cápsula oral)

3

Nifedipine ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 QL

Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral d liberación prolongada 24 horas)

2 QL

Nimodipine (cápsula oral)

4

Nymalize (60mg/20ml solución oral)

5

Taztia XT (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Tiadylt ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Verapamil HCl ER (100mg cápsula oral d liberación prolongada 24 horas, 120mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 180mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 200mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 240mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, 300mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

e

3

Verapamil HCl ER (360mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Verapamil HCl ER (tableta oral de liberación prolongada)

2

Verapamil HCl (tableta oral de liberación inmediata)

2

Agentes cardiovasculares, otros

Aliskiren Fumarate (tableta oral)

4 QL

Amiloride-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

2

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 7575

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Amlodipine-Atorvastatin

C1

Amlodipine-Benazepril

C1

Amlodipine-Olmesartan

C1

Amlodipine-Valsartan

C1

Amlodipine-Valsartan-HCTZ

C1

Atenolol-Chlorthalidone

C1

Benazepril-Hydrochlorothiazide

C1

BiDil

C1

Bisoprolol-Hydrochlorothiazide

C1

Candesartan Cilexetil-HCTZ

C1

Captopril-Hydrochlorothiazide

C1

Corlanor

C1

Corlanor

C1

Demser

C1

Digitek

C1

Digox

C1

Digoxin

C1

Digoxin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Edarbyclor

C1

Enalapril-Hydrochlorothiazide

C1

Entresto

C1

Fosinopril Sodium-HCTZ

C1

Irbesartan-Hydrochlorothiazide

C1

Lanoxin

C1

Lisinopril-Hydrochlorothiazide

C1

Losartan Potassium-HCTZ

C1

Methyldopa-Hydrochlorothiazide

C1

Metoprolol-Hydrochlorothiazide

C1

Olmesartan Medoxomil-HCTZ

C1

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ

C1

Pentoxifylline ER

C1

Propranolol-HCTZ

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)

2 QL

Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)

1 QL

Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)

2 QL

Amlodipine-Valsartan (tableta oral)

2 QL

Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)

2 QL

Atenolol-Chlorthalidone (tableta oral)

1

Benazepril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL

BiDil (tableta oral) 3 QL

Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

2 QL

Candesartan Cilexetil-HCTZ (tableta oral)

1 QL

Captopril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL

Corlanor (solución oral)

4 PA; QL

Corlanor (tableta oral) 4 PA; QL

Demser (cápsula oral) 5

Digitek (tableta oral) 2

Digox (tableta oral) 2

Digoxin (solución oral) 3

Digoxin (tableta oral) 2

Edarbyclor (tableta oral)

4 QL

Enalapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL

Entresto (tableta oral) 3 QL

Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)

1 QL

Irbesartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL

Lanoxin (tableta oral) 4

Lisinopril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL

Losartan Potassium-HCTZ (tableta oral)

1 QL

Methyldopa-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

3

Metoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

2

Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)

1 QL

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)

2 QL

Pentoxifylline ER (tableta oral de liberación prolongada)

2

Propranolol-HCTZ (tableta oral)

2

tRACK76 Última actualización: 1 de junio de 2020764775

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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4876

C1

Quinapril-Hydrochlorothiazide

C1

Ranolazine ER

C1

Spironolactone-HCTZ

C1

Telmisartan-Amlodipine

C1

Telmisartan-HCTZ

C1

Triamterene-HCTZ

C1

Triamterene-HCTZ

C1

Valsartan-Hydrochlorothiazide

C1

Vyndamax

C1

Vyndaqel

B1

C1

Acetazolamide ER

C1

Acetazolamide

C1

Methazolamide

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Bumetanide

C1

Bumetanide

C1

Ethacrynic Acid

C1

Furosemide

C1

Furosemide

C1

Furosemide

C1

Torsemide

B1

C1

Amiloride HCl

C1

Eplerenone

C1

Spironolactone

C1

Triamterene

B1

C1

Chlorthalidone

C1

Diuril

C1

Hydrochlorothiazide

C1

Hydrochlorothiazide

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Quinapril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL

Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

3 QL

Spironolactone-HCTZ (tableta oral)

2

Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)

1 QL

Telmisartan-HCTZ (tableta oral)

1 QL

Triamterene-HCTZ (cápsula oral)

2

Triamterene-HCTZ (tableta oral)

2

Valsartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1 QL

Vyndamax (cápsula oral)

5 PA; QL

Vyndaqel (cápsula oral)

5 PA; QL

Diuréticos, inhibidores de carbonato deshidratasa

Acetazolamide ER (cápsula oral de liberación prolongada 12 horas)

4

Acetazolamide (tableta oral)

3

Methazolamide (tableta oral)

4

Diuréticos de asa

Bumetanide (solución para inyección)

4

Bumetanide (tableta oral)

1

Ethacrynic Acid (tableta oral)

4

Furosemide (solución para inyección)

4 B/D, PA

Furosemide (solución oral)

2

Furosemide (tableta oral)

1

Torsemide (tableta oral)

2

Diuréticos ahorradores de potasio

Amiloride HCl (tableta oral)

2

Eplerenone (tableta oral)

3

Spironolactone (tableta oral)

2

Triamterene (cápsula oral)

4

Diuréticos tiazidas

Chlorthalidone (tableta oral)

2

Diuril (suspensión oral)

4

Hydrochlorothiazide (cápsula oral)

1

Hydrochlorothiazide (tableta oral)

1

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 7777

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Indapamide

C1

Metolazone

B1

C1

Fenofibrate Micronized

C1

Fenofibrate

C1

Fenofibrate

C1

Fenofibric Acid

C1

Gemfibrozil

B1

C1

Atorvastatin Calcium

C1

Fluvastatin Sodium

C1

Livalo

C1

Lovastatin

C1

Pravastatin Sodium

C1

Rosuvastatin Calcium

C1

Simvastatin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Cholestyramine Light

C1

Cholestyramine

C1

Colesevelam HCl

C1

Colesevelam HCl

C1

Colestipol HCl

C1

Colestipol HCl

C1

Ezetimibe

C1

Ezetimibe-Simvastatin

C1

Juxtapid

C1

Niacin ER

C1

Niacor

C1

Omega-3-Acid Ethyl Esters

C1

Praluent

C1

Prevalite

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Indapamide (tableta oral)

2

Metolazone (tableta oral)

3

Dislipidémicos, derivados del ácido fíbrico

Fenofibrate Micronized (134mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 67mg cápsula oral)

2

Fenofibrate (145mg tableta oral, 48mg tableta oral)

2

Fenofibrate (160mg tableta oral, 54mg tableta oral)

1

Fenofibric Acid (cápsula oral de liberación retardada)

3

Gemfibrozil (tableta oral)

2

Dislipidémicos, inhibidores de la HMG CoA reductasa

Atorvastatin Calcium (tableta oral)

1 QL

Fluvastatin Sodium (cápsula oral)

2 QL

Livalo (tableta oral) 3 QL

Lovastatin (tableta oral) 1 QL

Pravastatin Sodium (tableta oral)

1 QL

Rosuvastatin Calcium (tableta oral)

1 QL

Simvastatin (tableta oral)

1 QL

Dislipidémicos, otros

Cholestyramine Light (polvo oral)

4

Cholestyramine (paquete oral)

4

Colesevelam HCl (paquete oral)

3

Colesevelam HCl (tableta oral)

3

Colestipol HCl (paquete oral)

4

Colestipol HCl (tableta oral)

3

Ezetimibe (tableta oral) 2 QL

Ezetimibe-Simvastatin (tableta oral)

3 QL

Juxtapid (cápsula oral)

5 PA; LA

Niacin ER (antihiperlipidémico) (tableta oral de liberación prolongada)

4

Niacor (tableta oral) 2

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)

4 QL

Praluent (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

3 PA; LA; QL

Prevalite (paquete oral) 4

tRACK78 Última actualización: 1 de junio de 2020784977

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5078

C1

Repatha Pushtronex System

C1

Repatha

C1

Repatha SureClick

C1

Vascepa

B1

C1

Hydralazine HCl

C1

Minoxidil

B1

C1

Isosorbide Dinitrate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Isosorbide Mononitrate ER

C1

Isosorbide Mononitrate

C1

Minitran

C1

Nitro-Bid

C1

Nitroglycerin

C1

Nitroglycerin

C1

Nitroglycerin

C1

Nitrostat

C1

Rectiv

A1

B1

C1

Amphetamine-Dextroamphetamine ER

C1

Amphetamine-Dextroamphetamine

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)

3 PA; QL

Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

3 PA; QL

Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

3 PA; QL

Vascepa (cápsula oral)

4

Vasodilatadores arteriales de acción directa

Hydralazine HCl (tableta oral)

2

Minoxidil (tableta oral) 2

Vasodilatadores arteriales/venosos de acción directa

Isosorbide Dinitrate (10MG tableta oral de liberación inmediata, 20MG tableta oral de liberación inmediata, 30MG tableta oral de liberación inmediata, 5MG tableta oral de liberación inmediata)

2

Isosorbide Mononitrate ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Isosorbide Mononitrate (tableta oral de liberación inmediata)

2

Minitran (parche transdérmico 24 horas)

2

Nitro-Bid (ungüento transdérmico)

4

Nitroglycerin (tableta sublingual)

2

Nitroglycerin (parche transdérmico 24 horas)

2

Nitroglycerin (solución translingual)

3

Nitrostat (tableta sublingual)

3

Rectiv (ungüento rectal)

4

Agentes del sistema nervioso central

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, anfetaminas

Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Amphetamine-Dextroamphetamine (tableta oral)

3 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 7979

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Dextroamphetamine Sulfate ER

C1

Dextroamphetamine Sulfate

C1

Vyvanse

C1

Vyvanse

B1

C1

Atomoxetine HCl

C1

Clonidine HCl ER

C1

Dexmethylphenidate HCl ER

C1

Dexmethylphenidate HCl

C1

Guanfacine HCl ER

C1

Metadate ER

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Methylphenidate HCl ER

C1

Methylphenidate HCl

C1

Methylphenidate HCl

B1

C1

Austedo

C1

Ingrezza

C1

Ingrezza

C1

Namzaric

C1

Namzaric

C1

Nuedexta

C1

Riluzole

C1

Tetrabenazine

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Dextroamphetamine Sulfate ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4 QL

Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)

4 QL

Vyvanse (cápsula oral) 4

Vyvanse (tableta oral masticable)

4

Agentes para el trastorno de déficit de atención con hiperactividad, no anfetaminas

Atomoxetine HCl (cápsula oral)

4 QL

Clonidine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

4 PA

Dexmethylphenidate HCl ER (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

4

Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)

3 QL

Guanfacine HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4

Metadate ER (tableta oral de liberación prolongada)

4 QL

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral de liberación prolongada, 20mg tableta oral de liberación prolongada)

4 QL

Methylphenidate HCl (solución oral)

4 QL

Methylphenidate HCl (tableta oral de liberación inmediata) (Ritalin genérico)

3 QL

Agentes del sistema nervioso central, otros

Austedo (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Ingrezza (cápsula oral)

5 PA; QL

Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)

5 PA; QL

Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)

3 PA; QL

Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

3 PA; QL

Nuedexta (cápsula oral)

4 PA

Riluzole (tableta oral) 3

Tetrabenazine (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Agentes para la fibromialgia

tRACK80 Última actualización: 1 de junio de 2020805179

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5280

C1

Drizalma Sprinkle

C1

Duloxetine HCl

C1

Pregabalin

C1

Pregabalin

C1

Savella

C1

Savella Titration Pack

B1

C1

Ampyra

C1

Aubagio

C1

Avonex Pen

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Avonex Prefilled

C1

Betaseron

C1

Dalfampridine ER

C1

Gilenya

C1

Glatiramer Acetate

C1

Glatopa

C1

Mayzent

C1

Rebif Rebidose

C1

Rebif Rebidose Titration Pack

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Drizalma Sprinkle (cápsula oral con microgránulos dispersables de liberación retardada)

4 ST; QL

Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas de liberación retardada)

2 QL

Pregabalin (cápsula oral)

3 QL

Pregabalin (solución oral)

3 QL

Savella (tableta oral) 3

Savella Titration Pack (tableta oral)

3

Agentes para la esclerosis múltiple

Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

5 QL

Aubagio (tableta oral) 5 LA; QL

Avonex Pen (kit de autoinyectable para inyección intramuscular)

5 QL

Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)

5 QL

Betaseron (kit para inyección subcutánea)

5 QL

Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

5 QL

Gilenya (0.5mg cápsula oral)

5 QL

Glatiramer Acetate (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Glatopa (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Mayzent (tableta oral) 5 QL

Rebif Rebidose (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 8181

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Rebif

C1

Rebif Titration Pack

C1

Tecfidera Starter Pack

C1

Tecfidera

A1

B1

C1

Chlorhexidine Gluconate

C1

Pilocarpine HCl a

C1

Triamcinolone Acetonide

A1

B1

C1

Acitretin

C1

Adapalene

C1

Adapalene

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Ammonium Lactate

C1

Ammonium Lactate

C1

Azelaic Acid

C1

Benzoyl Peroxide-Erythromycin

C1

Calcipotriene

C1

Calcipotriene

C1

Calcipotriene

C1

Calcitriol

C1

Carac

C1

Claravis

C1

Clindamycin Phosphate

C1

Clindamycin Phosphate

C1

Clindamycin Phosphate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Rebif (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Rebif Titration Pack (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 QL

Tecfidera Starter Pac (oral)

k 5 LA

Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)

5 LA; QL

Agentes dentales y bucales

Agentes dentales y bucales

Chlorhexidine Gluconate (solución bucal)

2

Pilocarpine HCl (tablet oral)

4

Triamcinolone Acetonide (pasta dental)

3

Agentes dermatológicos

Agentes dermatológicos

Acitretin (cápsula oral) 4

Adapalene (crema para uso externo)

4

Adapalene (0.1% gel para uso externo)

3

Ammonium Lactate (crema para uso externo)

3

Ammonium Lactate (loción para uso externo)

3

Azelaic Acid (gel para uso externo)

4

Benzoyl Peroxide-Erythromycin (gel para uso externo)

4

Calcipotriene (crema para uso externo)

4

Calcipotriene (ungüento para uso externo)

4

Calcipotriene (solución para uso externo)

3

Calcitriol (ungüento para uso externo)

4

Carac (crema para uso externo)

5 PA

Claravis (cápsula oral) 4 PA

Clindamycin Phosphate (gel para uso externo)

3

Clindamycin Phosphate (loción para uso externo)

3

Clindamycin Phosphate (solución para uso externo)

3

tRACK82 Última actualización: 1 de junio de 2020825381

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5482

C1

Clindamycin Phosphate

C1

Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide

C1

Clotrimazole-Betamethasone

C1

Clotrimazole-Betamethasone

C1

Cortisporin

C1

Cortisporin

C1

Cosentyx

C1

Cosentyx Sensoready

C1

Diclofenac Sodium

C1

Doxepin HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Ery

C1

Erythromycin

C1

Erythromycin

C1

Finacea

C1

Fluorouracil

C1

Fluorouracil

C1

Fluorouracil

C1

Imiquimod

C1

Imiquimod Pump

C1

Isotretinoin

C1

Methoxsalen Rapid

C1

Mirvaso

C1

Oxsoralen Ultra

C1

Picato

C1

Pimecrolimus

C1

Podofilox

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Clindamycin Phosphate (hisopo para uso externo)

3

Clindamycin Phosphate-Benzoyl Peroxide (1-5% gel para uso externo)

4

Clotrimazole-Betamethasone (crema para uso externo)

3

Clotrimazole-Betamethasone (loción para uso externo)

4

Cortisporin (crema para uso externo)

4

Cortisporin (ungüento para uso externo)

4

Cosentyx (300mg dosis) (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Cosentyx Sensoready (300mg) (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Diclofenac Sodium (3% gel transdérmico)

4 PA

Doxepin HCl (crema para uso externo)

5 PA; QL

Ery (toallita para uso externo)

3

Erythromycin (gel para uso externo)

4

Erythromycin (solución para uso externo)

2

Finacea (espuma para uso externo)

4

Fluorouracil (0.5% crema para uso externo)

5

Fluorouracil (5% crema para uso externo)

4

Fluorouracil (solución para uso externo)

3

Imiquimod (5% crema para uso externo)

4

Imiquimod Pump (3.75% crema para uso externo)

5 PA

Isotretinoin (cápsula oral)

4 PA

Methoxsalen Rapid (cápsula oral)

5

Mirvaso (gel para uso externo)

4

Oxsoralen Ultra (cápsula oral)

5

Picato (gel para uso externo)

3

Pimecrolimus (crema para uso externo)

4 ST

Podofilox (solución para uso externo)

3

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 8383

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Regranex

C1

Santyl

C1

Selenium Sulfide

C1

Stelara

C1

Stelara

C1

Tacrolimus

C1

Tazarotene

C1

Tazorac

C1

Tazorac

C1

Tazorac

C1

Tolak

o

C1

Tretinoin

C1

Tretinoin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Tretinoin Microsphere

C1

Zyclara Pump

A1

B1

C1

Aminosyn II

C1

Aminosyn-PF

)C1

Carbaglu

C1

Dextrose

)C1

Dextrose

C1

Dextrose-NaCl

%

,

,

)

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Regranex (gel para uso externo)

5 PA

Santyl (ungüento para uso externo)

4

Selenium Sulfide (loción para uso externo)

2

Stelara (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Stelara (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Tacrolimus (ungüento para uso externo)

4 ST

Tazarotene (crema para uso externo)

4 PA

Tazorac (0.05% crem para uso externo)

a 4 PA

Tazorac (0.05% gel para uso externo)

5 PA

Tazorac (0.1% gel para uso externo)

4 PA

Tolak (crema para us externo)

4

Tretinoin (crema para uso externo)

4 PA

Tretinoin (0.01% gel para uso externo, 0.025% gel para uso externo)

4 PA

Tretinoin Microsphere (gel para uso externo)

4 PA

Zyclara Pump (crema para uso externo)

5 PA

Electrolitos/minerales/metales/vitaminas

Reemplazos de electrolitos/minerales

Aminosyn II (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Aminosyn-PF (solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Carbaglu (tableta oral) 5 LA

Dextrose (10% solución para inyección intravenosa

4

Dextrose (5% solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Dextrose-NaCl (10-0.2% solución para inyección intravenosa, 10-0.45 solución para inyección intravenosa 2.5-0.45% solución para inyección intravenosa, 5-0.2% solución para inyección intravenosa 5-0.225% solución para inyección intravenosa, 5-0.45% solución para inyección intravenosa

4

tRACK84 Última actualización: 1 de junio de 2020845583

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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5684

C1

Dextrose-NaCl

)C1

FreAmine HBC

)C1

HepatAmine

C1

Intralipid

C1

Isolyte-P in D5W

)C1

Isolyte-S

C1

KCl in Dextrose-NaCl

)C1

KCl-Lactated Ringers-D5W

)C1

Klor-Con 10

C1

Klor-Con M10

C1

Klor-Con M15

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Klor-Con M20

C1

Klor-Con

C1

Klor-Con 8

C1

Levocarnitine

C1

Levocarnitine

C1

Magnesium Sulfate

C1

Magnesium Sulfate

C1

NephrAmine

C1

Normosol-M in D5W

)C1

Normosol-R in D5W

)C1

Normosol-R pH 7.4

)C1

Nutrilipid

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Dextrose-NaCl (5-0.9% solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

FreAmine HBC (solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

HepatAmine (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Intralipid (emulsión para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Isolyte-P in D5W (solución para inyección intravenosa

4

Isolyte-S (solución para inyección intravenosa)

4

KCl in Dextrose-NaCl (solución para inyección intravenosa

4

KCl-Lactated Ringers-D5W (solución para inyección intravenosa

4

Klor-Con 10 (tableta oral de liberación prolongada)

3

Klor-Con M10 (tableta oral de liberación prolongada)

2

Klor-Con M15 (tableta oral de liberación prolongada)

2

Klor-Con M20 (tableta oral de liberación prolongada)

2

Klor-Con (paquete oral) 3

Klor-Con 8 (tableta oral de liberación prolongada)

3

Levocarnitine (1g/10ml solución oral)

3

Levocarnitine (330mg tableta oral)

3

Magnesium Sulfate (50% solución para inyección)

4

Magnesium Sulfate (50% [10ml jeringa] solución para inyección)

4

NephrAmine (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Normosol-M in D5W (solución para inyección intravenosa

4

Normosol-R in D5W (solución para inyección intravenosa

4

Normosol-R pH 7.4 (solución para inyección intravenosa

4

Nutrilipid (emulsión para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 8585

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Plasma-Lyte 148

)C1

Plasma-Lyte A

)C1

Plenamine

C1

Potassium Chloride CR

C1

Potassium Chloride ER

C1

Potassium Chloride in Dextrose

C1

Potassium Chloride in NaCl

C1

Potassium Chloride in NaCl

)

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Potassium Chloride

,

,

)C1

Potassium Chloride

C1

Potassium Chloride

C1

Potassium Chloride

C1

Potassium Citrate ER

C1

Premasol

C1

Procalamine

C1

Prosol

)C1

Sodium Chloride

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Plasma-Lyte 148 (solución para inyección intravenosa

4

Plasma-Lyte A (solución para inyección intravenosa

4

Plenamine (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Potassium Chloride CR (tableta oral de liberación prolongada)

2

Potassium Chloride ER (cápsula oral de liberación prolongada)

2

Potassium Chloride in Dextrose (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Potassium Chloride in NaCl (20-0.45meq/l-% solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Potassium Chloride in NaCl (20-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa, 40-0.9meq/l-% solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Potassium Chloride (10meq/100ml solución para inyección intravenosa 20meq/100ml solución para inyección intravenosa 40meq/100ml solución para inyección intravenosa

4

B/D, PA

Potassium Chloride (2meq/ml solución para inyección intravenosa, 2meq/ml (20ml) solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Potassium Chloride (paquete oral)

3

Potassium Chloride (solución oral)

3

Potassium Citrate ER (tableta oral de liberación prolongada)

3

Premasol (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Procalamine (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

Prosol (solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Sodium Chloride (0.9% solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

tRACK86 Última actualización: 1 de junio de 2020865785

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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5886

C1

Sodium Chloride

)C1

Sodium Chloride

C1

Sodium Fluoride

C1

TPN Electrolytes

)C1

Travasol

C1

TrophAmine

)B1

C1

Chemet

C1

Clovique

C1

Deferasirox

C1

Deferasirox

C1

Ferriprox

C1

Ferriprox

C1

Jadenu

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Jadenu Sprinkle

C1

Kionex

C1

Lokelma

C1

Sodium Polystyrene Sulfonate

C1

Sodium Polystyrene Sulfonate

C1

SPS

C1

Trientine HCl

C1

Veltassa

B1

C1

Auryxia

C1

Calcium Acetate

C1

Calcium Acetate

C1

Lanthanum Carbonate

C1

Phoslyra

C1

Sevelamer Carbonate

C1

Sevelamer Carbonate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Sodium Chloride (3% solución para inyección intravenosa, 5% solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Sodium Chloride (solución para irrigación)

3

Sodium Fluoride (tableta oral)

2

TPN Electrolytes (concentrado para inyección intravenosa

4

Travasol (solución para inyección intravenosa)

4 B/D, PA

TrophAmine (10% solución para inyección intravenosa

4 B/D, PA

Modificadores de electrolitos/minerales/ metales

Chemet (cápsula oral) 5

Clovique (cápsula oral) 5 PA; QL

Deferasirox (360MG tableta oral, 90MG tableta oral) (Jadenu genérico)

5 PA

Deferasirox (tableta oral soluble) (Exjade genérico)

5 PA

Ferriprox (solución oral)

5 PA

Ferriprox (tableta oral) 5 PA

Jadenu (tableta oral) 5 PA

Jadenu Sprinkle (paquete oral)

5 PA

Kionex (suspensión oral)

3

Lokelma (paquete oral)

4 QL

Sodium Polystyrene Sulfonate (polvo oral)

3

Sodium Polystyrene Sulfonate (suspensión oral)

3

SPS (suspensión oral) 3

Trientine HCl (cápsula oral)

5 PA; QL

Veltassa (paquete oral)

5 QL

Aglutinantes de fosfato

Auryxia (tableta oral) 5 PA

Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) (cápsula oral)

3

Calcium Acetate (aglutinante de fosfato) (tableta oral)

3

Lanthanum Carbonate (tableta oral masticable)

5

Phoslyra (solución oral)

3

Sevelamer Carbonate (paquete oral)

5

Sevelamer Carbonate (tableta oral) (Renvela genérico)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 8787

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Velphoro

B1

C1

VP-PNV-DHA

A1

B1

C1

Cuvposa

C1

Dicyclomine HCl

C1

Dicyclomine HCl

C1

Dicyclomine HCl

C1

Methscopolamine Bromide

B1

C1

Chenodal

C1

Cromolyn Sodium

C1

Diphenoxylate-Atropine

C1

Diphenoxylate-Atropine

C1

Gattex

C1

Loperamide HCl

C1

Myalept

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Relistor

C1

Relistor

C1

Serostim

C1

Ursodiol

C1

Ursodiol

C1

Zorbtive

B1

C1

Cimetidine HCl

C1

Cimetidine

C1

Famotidine

C1

Famotidine

B1

C1

Alosetron HCl

C1

Amitiza

C1

Linzess

C1

Xifaxan

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Velphoro (tableta oral masticable)

5

Vitaminas

VP-PNV-DHA (cápsula oral)

2

Agentes gastrointestinales

Antiespasmódicos, gastrointestinales

Cuvposa (solución oral)

4 PA

Dicyclomine HCl (cápsula oral)

2

Dicyclomine HCl (solución oral)

2

Dicyclomine HCl (tableta oral)

2

Methscopolamine Bromide (tableta oral)

4

Agentes gastrointestinales, otros

Chenodal (tableta oral) 5

Cromolyn Sodium (concentrado oral)

3

Diphenoxylate-Atropine (líquido oral)

4

Diphenoxylate-Atropine (tableta oral)

4

Gattex (kit para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Loperamide HCl (cápsula oral)

2

Myalept (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Relistor (tableta oral) 5 PA; QL

Relistor (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Serostim (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Ursodiol (cápsula oral) 3

Ursodiol (tableta oral) 4

Zorbtive (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Antagonistas de los receptores de la histamina2 (H2)

Cimetidine HCl (solución oral)

2

Cimetidine (tableta oral)

2

Famotidine (suspensión oral reconstituida)

4

Famotidine (20mg tableta oral, 40mg tableta oral)

2

Agentes para el síndrome del colon irritable

Alosetron HCl (tableta oral)

5 PA

Amitiza (cápsula oral) 3 QL

Linzess (cápsula oral) 3 QL

Xifaxan (tableta oral) 5 PA

Laxantes

tRACK88 Última actualización: 1 de junio de 2020885987

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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6088

C1

Clenpiq

C1

Constulose

C1

Enulose

C1

GaviLyte-C

C1

GaviLyte-G

C1

GaviLyte-N with Flavor Pack

C1

Generlac

C1

Lactulose

C1

PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl

C1

PEG-3350-Electrolytes

C1

Suprep Bowel Prep Kit

C1

TriLyte

B1

C1

Carafate

C1

Misoprostol

C1

Sucralfate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Sucralfate

B1

C1

Dexilant

C1

Esomeprazole Magnesium

C1

Lansoprazole

C1

Omeprazole

C1

Omeprazole

C1

Pantoprazole Sodium

C1

Prilosec

C1

Rabeprazole Sodium

A1

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Clenpiq (solución oral)

3

Constulose (solución oral)

2

Enulose (solución oral) 2

GaviLyte-C (solución oral reconstituida)

2

GaviLyte-G (solución oral reconstituida)

2

GaviLyte-N with Flavor Pack (solución oral reconstituida)

2

Generlac (solución oral)

2

Lactulose (10g/15ml solución oral)

2

PEG-3350-NaCl-Na Bicarbonate-KCl (solución oral) (NuLYTELY genérico)

2

PEG-3350-Electrolytes (solución oral) (GoLYTELY genérico)

2

Suprep Bowel Prep Kit (solución oral)

3

TriLyte (solución oral reconstituida)

2

Protectores

Carafate (suspensión oral)

4

Misoprostol (tableta oral)

3

Sucralfate (suspensión oral)

4

Sucralfate (tableta oral) 2

Inhibidores de la bomba de protones

Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)

4 QL

Esomeprazole Magnesium (cápsula oral de liberación retardada) (Nexium genérico)

3 QL

Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)

2 QL

Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)

2 QL

Omeprazole (20mg cápsula oral de liberación retardada, 40mg cápsula oral de liberación retardada)

2

Pantoprazole Sodium (tableta oral de liberación retardada)

1 QL

Prilosec (paquete oral)

4 PA

Rabeprazole Sodium (tableta oral de liberación retardada)

3

Trastorno genético o enzimático: Reemplazo, modificadores, tratamiento

Trastorno genético o deficiencia enzimática: Reemplazo, modificadores, tratamiento

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 8989

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Aralast NP

C1

Cholbam

C1

Creon

C1

Cystadane

C1

Cystagon

C1

Glassia

)

C1

Kuvan

C1

Kuvan

C1

Miglustat

C1

Ocaliva

C1

Orfadin

C1

Orfadin

C1

Prolastin-C

)C1

RAVICTI

C1

Sodium Phenylbutyrate

C1

Sodium Phenylbutyrate

C1

Sucraid

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Tegsedi

C1

Zemaira

)C1

Zenpep

A1

B1

C1

Myrbetriq

C1

Oxybutynin Chloride ER

C1

Oxybutynin Chloride

C1

Oxybutynin Chloride

C1

Solifenacin Succinate

B1

C1

Alfuzosin HCl ER

C1

Dutasteride

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Aralast NP (1000mg solución reconstituida para inyección intravenosa)

5 PA; LA

Cholbam (cápsula oral)

5 PA

Creon (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

3

Cystadane (polvo oral) 5

Cystagon (cápsula oral)

4 LA

Glassia (solución para inyección intravenosa

5 PA; LA

Kuvan (paquete oral) 5 LA

Kuvan (tableta oral soluble)

5 LA

Miglustat (cápsula oral) 5 PA; LA

Ocaliva (tableta oral) 5 PA; QL

Orfadin (cápsula oral) 5 LA

Orfadin (suspensión oral)

5 LA

Prolastin-C (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA; LA

RAVICTI (líquido oral) 5 LA; QL

Sodium Phenylbutyrate (polvo oral)

5

Sodium Phenylbutyrate (tableta oral)

5

Sucraid (solución oral)

5 LA

Tegsedi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Zemaira (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA; LA

Zenpep (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

3

Agentes genitourinarios

Antiespasmódicos, urinarios

Myrbetriq (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

3

Oxybutynin Chloride ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2 QL

Oxybutynin Chloride (jarabe oral)

2

Oxybutynin Chloride (tableta oral de liberación inmediata)

2

Solifenacin Succinate (tableta oral)

3 QL

Agentes para la hipertrofia prostática benigna

Alfuzosin HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Dutasteride (cápsula oral)

3 QL

tRACK90 Última actualización: 1 de junio de 2020906189

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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6290

C1

Finasteride

C1

Silodosin

C1

Tamsulosin HCl

C1

Terazosin HCl

B1

C1

Bethanechol Chloride

C1

Depen Titratabs

C1

Elmiron

C1

Lithostat

C1

Penicillamine

C1

Penicillamine

A1

B1

C1

Ala-Cort

C1

Alclometasone Dipropionate

C1

Alclometasone Dipropionate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Betamethasone Dipropionate Aug

C1

Betamethasone Dipropionate Aug

C1

Betamethasone Dipropionate Aug

C1

Betamethasone Dipropionate Aug

C1

Betamethasone Dipropionate

C1

Betamethasone Dipropionate

C1

Betamethasone Dipropionate

C1

Betamethasone Valerate

C1

Betamethasone Valerate

C1

Betamethasone Valerate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Finasteride (5mg tableta oral) (Proscar genérico)

1

Silodosin (cápsula oral) 3 QL

Tamsulosin HCl (cápsula oral)

1

Terazosin HCl (cápsula oral)

2

Agentes genitourinarios, otros

Bethanechol Chloride (tableta oral)

2

Depen Titratabs (tableta oral)

5

Elmiron (cápsula oral) 5

Lithostat (tableta oral) 5

Penicillamine (250mg cápsula oral)

5 PA

Penicillamine (250mg tableta oral)

5

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (suprarrenales)

Ala-Cort (1% crema para uso externo)

2

Alclometasone Dipropionate (crema para uso externo)

3

Alclometasone Dipropionate (ungüento para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate Aug (crema para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate Aug (gel para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate Aug (loción para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate Aug (ungüento para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate (crema para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate (loción para uso externo)

3

Betamethasone Dipropionate (ungüento para uso externo)

3

Betamethasone Valerate (crema para uso externo)

3

Betamethasone Valerate (loción para uso externo)

3

Betamethasone Valerate (ungüento para uso externo)

3

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 9191

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Clobetasol Propionate Emollient Base

C1

Clobetasol Propionate

C1

Clobetasol Propionate

C1

Clobetasol Propionate

C1

Clobetasol Propionate

C1

Clobetasol Propionate

C1

Cordran

C1

Cortisone Acetate

C1

Desonide

C1

Desoximetasone

C1

Dexamethasone Intensol

C1

Dexamethasone

C1

Dexamethasone

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Fludrocortisone Acetate

C1

Fluocinolone Acetonide

C1

Fluocinolone Acetonide

C1

Fluocinolone Acetonide

C1

Fluocinolone Acetonide Scalp

C1

Fluocinonide Emulsified Base

C1

Fluocinonide

C1

Fluocinonide

C1

Fluocinonide

C1

Fluticasone Propionate

C1

Fluticasone Propionate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Clobetasol Propionate Emollient Base (crema para uso externo)

4

Clobetasol Propionate (crema para uso externo)

4

Clobetasol Propionate (gel para uso externo)

4

Clobetasol Propionate (ungüento para uso externo)

4

Clobetasol Propionate (champú para uso externo)

4

Clobetasol Propionate (solución para uso externo)

3

Cordran (cinta para uso externo)

4

Cortisone Acetate (tableta oral)

4

Desonide (ungüento para uso externo)

4

Desoximetasone (crema para uso externo)

4

Dexamethasone Intensol (concentrado oral)

2

Dexamethasone (tónico oral)

2

Dexamethasone (tableta oral)

2

Fludrocortisone Acetate (tableta oral)

2

Fluocinolone Acetonide (crema para uso externo)

3

Fluocinolone Acetonide (ungüento para uso externo)

3

Fluocinolone Acetonide (solución para uso externo)

3

Fluocinolone Acetonide Scalp (aceite para uso externo)

4

Fluocinonide Emulsified Base (crema para uso externo)

3

Fluocinonide (gel para uso externo)

3

Fluocinonide (ungüento para uso externo)

3

Fluocinonide (solución para uso externo)

3

Fluticasone Propionate (crema para uso externo)

3

Fluticasone Propionate (ungüento para uso externo)

3

tRACK92 Última actualización: 1 de junio de 2020926391

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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6492

C1

Halobetasol Propionate

C1

Halobetasol Propionate

C1

Hydrocortisone Butyrate

C1

Hydrocortisone

C1

Hydrocortisone

C1

Hydrocortisone

C1

Hydrocortisone

C1

Hydrocortisone Valerate

C1

Hydrocortisone Valerate

C1

Methylprednisolone

C1

Methylprednisolone

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Mometasone Furoate

C1

Mometasone Furoate

C1

Mometasone Furoate

C1

Prednicarbate

C1

Prednicarbate

C1

Prednisolone

C1

Prednisolone Sodium Phosphate

C1

Prednisone Intensol

C1

Prednisone

C1

Prednisone

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Halobetasol Propionate (crema para uso externo)

4

Halobetasol Propionate (ungüento para uso externo)

4

Hydrocortisone Butyrate (ungüento para uso externo)

3

Hydrocortisone (1% crema para uso externo, 2.5% crema para uso externo)

2

Hydrocortisone (2.5% loción para uso externo)

3

Hydrocortisone (1% ungüento para uso externo, 2.5% ungüento para uso externo)

2

Hydrocortisone (tableta oral)

3

Hydrocortisone Valerate (crema para uso externo)

4

Hydrocortisone Valerate (ungüento para uso externo)

4

Methylprednisolone (tableta oral)

2

Methylprednisolone (tableta oral, paquete de tratamiento)

2

Mometasone Furoate (crema para uso externo)

2

Mometasone Furoate (ungüento para uso externo)

2

Mometasone Furoate (solución para uso externo)

2

Prednicarbate (crema para uso externo)

4

Prednicarbate (ungüento para uso externo)

4

Prednisolone (solución oral)

2

Prednisolone Sodium Phosphate (25mg/5ml solución oral, 6.7mg/ 5ml solución oral)

2

Prednisone Intensol (concentrado oral)

2

Prednisone (5mg/5ml solución oral)

2

Prednisone (10mg tableta oral, 1mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 50mg tableta oral, 5mg tableta oral)

1

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 9393

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Prednisone

C1

Triamcinolone Acetonide

C1

Triamcinolone Acetonide

C1

Triamcinolone Acetonide

C1

Triderm

A1

B1

C1

Desmopressin Acetate

C1

Desmopressin Acetate Spray

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Genotropin MiniQuick

C1

Genotropin

C1

Humatrope

C1

Increlex

C1

Norditropin FlexPro

C1

Nutropin AQ NuSpin 10

C1

Nutropin AQ NuSpin 20

C1

Nutropin AQ NuSpin 5

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Prednisone (10mg (21) tableta oral, paquete de tratamiento, 10mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (21) tableta oral, paquete de tratamiento, 5mg (48) tableta oral, paquete de tratamiento)

1

Triamcinolone Acetonide (crema para uso externo)

2

Triamcinolone Acetonide (loción para uso externo)

2

Triamcinolone Acetonide (0.025% ungüento para uso externo), 0.1% ungüento para uso externo), 0.5% ungüento para uso externo)

2

Triderm (0.1% crema para uso externo)

2

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (pituitaria)

Desmopressin Acetate (tableta oral)

3

Desmopressin Acetate Spray (solución nasal)

4

Genotropin MiniQuick (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Genotropin (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Humatrope (solución reconstituida para inyección), Humatrope Combo Pack (inyección)

5 PA

Increlex (solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Norditropin FlexPro (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Nutropin AQ NuSpin 10 (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Nutropin AQ NuSpin 20 (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Nutropin AQ NuSpin 5 (solución para inyección subcutánea)

5 PA

tRACK94 Última actualización: 1 de junio de 2020946593

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6694

C1

Saizen

C1

Saizenprep

A1

B1

C1

Korlym

A1

B1

C1

Anadrol-50

C1

Androderm

C1

Danazol

C1

Oxandrolone

C1

Oxandrolone

C1

Testosterone Cypionate

C1

Testosterone Enanthate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Testosterone

C1

Testosterone

l

B1

C1

Altavera

C1

Alyacen 1/35

C1

Amethia Lo

C1

Amethia

C1

Apri

C1

Aranelle

C1

Ashlyna

C1

Aubra

C1

Aviane

C1

Balziva

C1

Blisovi 24 Fe

C1

Blisovi Fe 1.5/30

C1

Briellyn

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Saizen (solución reconstituida para inyección)

5 PA; LA

Saizenprep (solución reconstituida para inyección)

5 PA; LA

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (prostaglandinas)

Korlym (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (hormonas sexuales/modificadores)

Andrógenos

Anadrol-50 (tableta oral)

5 PA

Androderm (parche transdérmico 24 horas)

3 QL

Danazol (cápsula oral) 4

Oxandrolone (10mg tableta oral)

4 PA; QL

Oxandrolone (2.5mg tableta oral)

3 PA; QL

Testosterone Cypionate (solución para inyección intramuscular)

2

Testosterone Enanthate (solución para inyección intramuscular)

3

Testosterone (25mg/ 2.5g 1% gel transdérmico, 50mg/ 5g 1% gel transdérmico), Testosterone Pump (1% gel transdérmico)

3

Testosterone (20.25mg/1.25g 1.62% gel transdérmico, 40.5mg/2.5g 1.62% ge transdérmico), Testosterone Pump (1.62% gel transdérmico)

4

Estrógenos

Altavera (tableta oral) 4

Alyacen 1/35 (tableta oral)

4

Amethia Lo (tableta oral)

4

Amethia (tableta oral) 4

Apri (tableta oral) 4

Aranelle (tableta oral) 4

Ashlyna (tableta oral) 4

Aubra (tableta oral) 4

Aviane (tableta oral) 4

Balziva (tableta oral) 4

Blisovi 24 Fe (tableta oral)

4

Blisovi Fe 1.5/30 (tableta oral)

4

Briellyn (tableta oral) 4

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 9595

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Camrese Lo

C1

Caziant

C1

Climara Pro

C1

Cryselle-28

C1

Cyclafem 1/35

C1

Cyclafem 7/7/7

C1

Cyred

C1

Depo-Estradiol

C1

Desogestrel-Ethinyl Estradiol

C1

Drospirenone-Ethinyl Estradiol

C1

Duavee

C1

Elestrin

C1

EluRyng

C1

Emoquette

C1

Enpresse-28

C1

Enskyce

C1

Estarylla

C1

Estradiol

C1

Estradiol

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Estradiol

C1

Estradiol

C1

Estradiol Valerate

C1

Estring

C1

Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol

C1

Etonogestrel-Ethinyl Estradiol

C1

Falmina

C1

Fayosim

C1

Femring

C1

Femynor

C1

Fyavolv

C1

Gianvi

C1

Hailey 24 Fe

C1

Imvexxy Maintenance Pack

C1

Imvexxy Starter Pack

C1

Introvale

C1

Isibloom

C1

Jasmiel

C1

Jinteli

C1

Juleber

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Camrese Lo (tableta oral)

4

Caziant (tableta oral) 4

Climara Pro (parche transdérmico semanal)

4

Cryselle-28 (tableta oral)

4

Cyclafem 1/35 (tableta oral)

4

Cyclafem 7/7/7 (tableta oral)

4

Cyred (tableta oral) 4

Depo-Estradiol (aceite para inyección intramuscular)

4

Desogestrel-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Drospirenone-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Duavee (tableta oral) 4

Elestrin (gel transdérmico)

4

EluRyng (anillo vaginal) 4

Emoquette (tableta oral)

4

Enpresse-28 (tableta oral)

4

Enskyce (tableta oral) 4

Estarylla (tableta oral) 4

Estradiol (tableta oral) 3

Estradiol (parche transdérmico semanal)

3 QL

Estradiol (crema vaginal)

4

Estradiol (tableta vaginal)

4 QL

Estradiol Valerate (aceite para inyección intramuscular)

4

Estring (anillo vaginal) 4

Ethynodiol Diacetate-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Etonogestrel-Ethinyl Estradiol (anillo vaginal)

4

Falmina (tableta oral) 4

Fayosim (tableta oral) 4

Femring (anillo vaginal)

4

Femynor (tableta oral) 4

Fyavolv (tableta oral) 4

Gianvi (tableta oral) 4

Hailey 24 Fe (tableta oral)

4

Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)

3 PA; QL

Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)

3 PA; QL

Introvale (tableta oral) 4

Isibloom (tableta oral) 4

Jasmiel (tableta oral) 4

Jinteli (tableta oral) 4

Juleber (tableta oral) 4

tRACK96 Última actualización: 1 de junio de 2020966795

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6896

C1

Junel 1.5/30

C1

Junel 1/20

C1

Junel Fe 1.5/30

C1

Junel Fe 1/20

C1

Junel Fe 24

C1

Kaitlib Fe

C1

Kariva

C1

Kelnor 1/35

C1

Kelnor 1/50

C1

Kurvelo

C1

LARIN 1.5/30

C1

LARIN 1/20

C1

LARIN Fe 1.5/30

C1

LARIN Fe 1/20

C1

Larissia

C1

Layolis Fe

C1

Leena

C1

Lessina

C1

Levonest

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol

C1

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day

C1

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol

C1

Levora 0.15/30

C1

Loryna

C1

Low-Ogestrel

C1

Lutera

C1

Marlissa

C1

Melodetta 24 Fe

C1

Menest

C1

Mibelas 24 Fe

C1

Microgestin 1.5/30

C1

Microgestin 1/20

C1

Microgestin Fe 1.5/30

C1

Microgestin Fe 1/20

C1

Mili

C1

Necon 0.5/35

C1

Nikki

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Junel 1.5/30 (tableta oral)

4

Junel 1/20 (tableta oral)

4

Junel Fe 1.5/30 (tableta oral)

4

Junel Fe 1/20 (tableta oral)

4

Junel Fe 24 (tableta oral)

4

Kaitlib Fe (tableta oral masticable)

4

Kariva (tableta oral) 4

Kelnor 1/35 (tableta oral)

4

Kelnor 1/50 (tableta oral)

4

Kurvelo (tableta oral) 4

LARIN 1.5/30 (tableta oral)

4

LARIN 1/20 (tableta oral)

4

LARIN Fe 1.5/30 (tableta oral)

4

LARIN Fe 1/20 (tableta oral)

4

Larissia (tableta oral) 4

Layolis Fe (tableta oral masticable)

4

Leena (tableta oral) 4

Lessina (tableta oral) 4

Levonest (tableta oral) 4

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol & Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol 91-Day (tableta oral)

4

Levonorgestrel-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Levora 0.15/30 (28) (tableta oral)

4

Loryna (tableta oral) 4

Low-Ogestrel (tableta oral)

4

Lutera (tableta oral) 4

Marlissa (tableta oral) 4

Melodetta 24 Fe (tableta oral masticable)

4

Menest (tableta oral) 3

Mibelas 24 Fe (tableta oral masticable)

4

Microgestin 1.5/30 (tableta oral)

4

Microgestin 1/20 (tableta oral)

4

Microgestin Fe 1.5/30 (tableta oral)

4

Microgestin Fe 1/20 (tableta oral)

4

Mili (tableta oral) 4

Necon 0.5/35 (28) (tableta oral)

4

Nikki (tableta oral) 4

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 9797

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol

C1

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol

C1

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe

C1

Norgestimate-Ethinyl Estradiol

C1

Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic

C1

Nortrel 0.5/35

C1

Nortrel 1/35

C1

Nortrel 1/35

C1

Nortrel 7/7/7

C1

Ocella

C1

Ogestrel

C1

Orsythia

C1

Pimtrea

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Pirmella 1/35

C1

Portia-28

C1

Premarin

)C1

Premarin

C1

Premphase

C1

Prempro

C1

Previfem

C1

Reclipsen

C1

Rivelsa

C1

Setlakin

C1

Sprintec 28

C1

Sronyx

C1

Syeda

C1

Tarina 24 Fe

C1

Tarina Fe 1/20

C1

Tri-Estarylla

C1

Tri-Legest Fe

C1

Tri-Lo-Estarylla

C1

Tri-Lo-Sprintec

C1

Tri-Mili

C1

Tri-Previfem

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol (0.5-2.5mg-mcg tableta oral, 1-5mg-mcg tableta oral)

4

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol (1-20mg-mcg tableta oral)

4

Norethindrone Acetate-Ethinyl Estradiol-Fe (0.4-35mg-mcg tableta oral masticable, 0.8-25mg-mcg tableta oral masticable, 1-20mg-mcg(24) tableta oral masticable)

4

Norgestimate-Ethinyl Estradiol (tableta oral)

4

Norgestimate-Ethinyl Estradiol Triphasic (tableta oral)

4

Nortrel 0.5/35 (28) (tableta oral)

4

Nortrel 1/35 (21) (tableta oral)

4

Nortrel 1/35 (28) (tableta oral)

4

Nortrel 7/7/7 (tableta oral)

4

Ocella (tableta oral) 4

Ogestrel (tableta oral) 4

Orsythia (tableta oral) 4

Pimtrea (tableta oral) 4

Pirmella 1/35 (tableta oral)

4

Portia-28 (tableta oral) 4

Premarin (tableta oral 4 QL

Premarin (crema vaginal)

3

Premphase (tableta oral)

4 QL

Prempro (tableta oral) 4 QL

Previfem (tableta oral) 4

Reclipsen (tableta oral) 4

Rivelsa (tableta oral) 4

Setlakin (tableta oral) 4

Sprintec 28 (tableta oral)

4

Sronyx (tableta oral) 4

Syeda (tableta oral) 4

Tarina 24 Fe (tableta oral)

4

Tarina Fe 1/20 (tableta oral)

4

Tri-Estarylla (tableta oral)

4

Tri-Legest Fe (tableta oral)

4

Tri-Lo-Estarylla (tableta oral)

4

Tri-Lo-Sprintec (tableta oral)

4

Tri-Mili (tableta oral) 4

Tri-Previfem (tableta oral)

4

tRACK98 Última actualización: 1 de junio de 2020986997

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7098

C1

Tri-Sprintec

C1

Trivora

C1

Tri-VyLibra Lo

C1

Tri-VyLibra

C1

Velivet

C1

Vienva

C1

Vyfemla

C1

VyLibra

C1

WYMZYA Fe

C1

Xulane

C1

Yuvafem

C1

Zarah

C1

Zovia 1/35E

B1

C1

Camila

C1

Crinone

C1

Deblitane

C1

Depo-Provera

C1

Errin

C1

Incassia

C1

Lyza

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Medroxyprogesterone Acetate

C1

Medroxyprogesterone Acetate

C1

Medroxyprogesterone Acetate

,

C1

Megestrol Acetate

C1

Megestrol Acetate

C1

Megestrol Acetate

C1

Nora-BE

C1

Norethindrone Acetate

C1

Norethindrone

C1

Progesterone Micronized

C1

Sharobel

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Tri-Sprintec (tableta oral)

4

Trivora (28) (tableta oral)

4

Tri-VyLibra Lo (tableta oral)

4

Tri-VyLibra (tableta oral)

4

Velivet (tableta oral) 4

Vienva (tableta oral) 4

Vyfemla (tableta oral) 4

VyLibra (tableta oral) 4

WYMZYA Fe (tableta oral masticable)

4

Xulane (parche transdérmico semanal)

4

Yuvafem (tableta vaginal)

4 QL

Zarah (tableta oral) 4

Zovia 1/35E (28) (tableta oral)

4

Progestinas

Camila (tableta oral) 3

Crinone (gel vaginal) 4 PA

Deblitane (tableta oral) 3

Depo-Provera (400mg/ml suspensión para inyección intramuscular)

4

Errin (tableta oral) 3

Incassia (tableta oral) 3

Lyza (tableta oral) 3

Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml suspensión para inyección intramuscular)

4

Medroxyprogesterone Acetate (150mg/ml jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

4

Medroxyprogesterone Acetate (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral 5mg tableta oral)

2

Megestrol Acetate (40mg/ml suspensión oral)

3

Megestrol Acetate (625mg/5ml suspensión oral)

4

Megestrol Acetate (tableta oral)

3

Nora-BE (tableta oral) 3

Norethindrone Acetate (5mg tableta oral)

2

Norethindrone (0.35mg tableta oral)

3

Progesterone Micronized (cápsula oral)

2

Sharobel (tableta oral) 3

Agentes modificadores del receptor de estrógenos selectivo

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 9999

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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C1

Osphena

C1

Raloxifene HCl

A1

B1

C1

Euthyrox

C1

Levo-T

C1

Levothyroxine Sodium

C1

Levoxyl

C1

Liothyronine Sodium

C1

Synthroid

C1

Unithroid

A1

B1

C1

Lysodren

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

A1

B1

C1

Cabergoline

C1

Egrifta

C1

Firmagon

C1

Firmagon

C1

Leuprolide Acetate

C1

Lupaneta Pack

C1

Lupron Depot

C1

Lupron Depot

C1

Lupron Depot

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Osphena (tableta oral) 3 PA; QL

Raloxifene HCl (tableta oral)

3 QL

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Agentes hormonales, estimulantes/de reemplazo/modificadores (tiroides)

Euthyrox (tableta oral) 3

Levo-T (tableta oral) 3

Levothyroxine Sodium (tableta oral)

1

Levoxyl (tableta oral) 3

Liothyronine Sodium (tableta oral)

2

Synthroid (tableta oral)

3

Unithroid (100mcg tableta oral, 112mcg tableta oral, 125mcg tableta oral, 150mcg tableta oral, 175mcg tableta oral, 200mcg tableta oral, 25mcg tableta oral, 300mcg tableta oral, 50mcg tableta oral, 75mcg tableta oral, 88mcg tableta oral)

3

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Agentes hormonales, supresores (suprarrenales)

Lysodren (tableta oral)

5

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

Agentes hormonales, supresores (pituitaria)

Cabergoline (tableta oral)

3

Egrifta (1mg solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Firmagon (240 MG dosis) (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Firmagon (80mg solución reconstituida para inyección subcutánea)

4 PA

Leuprolide Acetate (kit para inyección)

4 PA

Lupaneta Pack (kit de combinación)

5 PA

Lupron Depot (1 mes) (kit para inyección intramuscular)

5 PA

Lupron Depot (3 meses) (kit para inyección intramuscular)

5 PA

Lupron Depot (4 meses) (kit para inyección intramuscular)

5 PA

tRACK100 Última actualización: 1 de junio de 20201007199

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7210

C1

Lupron Depot

C1

Octreotide Acetate

C1

Octreotide Acetate

C1

Signifor

C1

Somatuline Depot

C1

Somavert

C1

Synarel

C1

Trelstar Mixject

A1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Methimazole

C1

Propylthiouracil

A1

B1

C1

Berinert

)C1

Cinryze

)C1

Firazyr

C1

Haegarda

C1

Icatibant Acetate

C1

Ruconest

)B1

C1

Azathioprine

C1

Cimzia Prefilled

C1

Cimzia

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Lupron Depot (6 meses) (kit para inyección intramuscular)

5 PA

Octreotide Acetate (1000mcg/ml solución para inyección, 500mcg/ml solución para inyección)

5 PA

Octreotide Acetate (100mcg/ml solución para inyección, 200mcg/ml solución para inyección, 50mcg/ml solución para inyección)

4 PA

Signifor (solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Somatuline Depot (solución para inyección subcutánea)

5

Somavert (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

Synarel (solución nasal)

5

Trelstar Mixject (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

5 PA

Agentes hormonales, supresores (tiroides)

0

Agentes antitiroideos

Methimazole (tableta oral)

2

Propylthiouracil (tableta oral)

2

Agentes inmunológicos

Agentes para el angioedema

Berinert (kit para inyección intravenosa

5 PA; LA

Cinryze (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA; LA

Firazyr (solución para inyección subcutánea)

5 PA; QL

Haegarda (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)

5 PA; QL

Ruconest (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA; LA

Supresores inmunológicos

Azathioprine (tableta oral)

2 B/D, PA

Cimzia Prefilled (kit para inyección subcutánea)

5 PA

Cimzia (kit para inyección subcutánea)

5 PA

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 101101

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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10

C1

Cyclosporine Modified

C1

Cyclosporine Modified

C1

Cyclosporine

C1

Enbrel Mini

C1

Enbrel

C1

Enbrel

C1

Enbrel SureClick

C1

Envarsus XR

C1

Everolimus

C1

Gengraf

C1

Gengraf

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Humira Pediatric Crohns Start

C1

Humira Pen

C1

Humira Pen Crohns Disease Starter

C1

Humira Pen Psoriasis Starter

C1

Humira

C1

Kineret

C1

Methotrexate

C1

Methotrexate Sodium

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Cyclosporine Modified (cápsula oral)

3 B/D, PA

Cyclosporine Modified (solución oral)

3 B/D, PA

Cyclosporine (cápsula oral)

3 B/D, PA

Enbrel Mini (cartucho con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Enbrel (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Enbrel (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA

Enbrel SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Envarsus XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

4 B/D, PA

Everolimus (0.25MG tableta oral, 0.5MG tableta oral, 0.75MG tableta oral)

5 B/D, PA

Gengraf (cápsula oral) 3 B/D, PA

Gengraf (solución oral) 3 B/D, PA

1

Humira Pediatric Crohns Start (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)

5 PA

Humira Pen (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)

5 PA

Humira Pen Crohns Disease Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)

5 PA

Humira Pen Psoriasis Starter (kit de pluma precargada para inyección subcutánea)

5 PA

Humira (kit de jeringa precargada para inyección subcutánea)

5 PA

Kineret (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Methotrexate (tableta oral)

2

Methotrexate Sodium (50mg/2ml jeringa precargada con solución para inyección)

2

tRACK102 Última actualización: 1 de junio de 202010273

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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7410

C1

Methotrexate Sodium

C1

Mycophenolate Mofetil

C1

Mycophenolate Mofetil

C1

Mycophenolate Mofetil

C1

Mycophenolate Sodium

C1

Orencia ClickJect

C1

Orencia

C1

Prograf

C1

Rasuvo

C1

Sandimmune

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Simponi

C1

Simponi

C1

Sirolimus

C1

Sirolimus

C1

Tacrolimus

C1

Trexall

C1

Xatmep

C1

Xeljanz

C1

Xeljanz XR

C1

Zortress

B1

C1

BIVIGAM

C1

Flebogamma DIF

)

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Methotrexate Sodium (50mg/2ml solución para inyección)

2

Mycophenolate Mofetil (cápsula oral)

3 B/D, PA

Mycophenolate Mofetil (suspensión oral reconstituida)

5 B/D, PA

Mycophenolate Mofetil (tableta oral)

3 B/D, PA

Mycophenolate Sodium (tableta oral de liberación retardada)

4 B/D, PA

Orencia ClickJect (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Orencia (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Prograf (paquete oral) 5 B/D, PA

Rasuvo (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

4 PA

Sandimmune (solución oral)

4 B/D, PA

2

Simponi (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Simponi (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Sirolimus (solución oral)

5 B/D, PA

Sirolimus (tableta oral) 4 B/D, PA

Tacrolimus (cápsula oral)

3 B/D, PA

Trexall (tableta oral) 4

Xatmep (solución oral)

4 PA

Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata)

5 PA; QL

Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

5 PA; QL

Zortress (tableta oral) 5 B/D, PA

Agentes de inmunización, pasivos

BIVIGAM (solución para inyección intravenosa)

5 PA

Flebogamma DIF (5g/ 50ml solución para inyección intravenosa

5 PA

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 103103

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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10

C1

Gammagard

C1

Gammagard S/D Less IgA

)C1

Gammaked

C1

Gammaplex

C1

Gamunex-C

C1

Octagam

C1

Panzyga

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Privigen

)C1

Varizig

B1

C1

Actemra ACTPen

C1

Actemra

C1

Actimmune

C1

Arcalyst

C1

Benlysta

C1

Benlysta

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Gammagard (2.5g/ 25ml solución para inyección)

5 PA

Gammagard S/D Less IgA (solución reconstituida para inyección intravenosa

5 PA

Gammaked (1g/10ml solución para inyección)

5 PA

Gammaplex (10g/ 100ml solución para inyección intravenosa, 10g/200ml solución para inyección intravenosa, 20g/ 200ml solución para inyección intravenosa, 5g/50ml solución para inyección intravenosa)

5

PA

Gamunex-C (1g/10ml solución para inyección)

5 PA

Octagam (1g/20ml solución para inyección intravenosa, 2g/20ml solución para inyección intravenosa)

5 PA

Panzyga (solución para inyección intravenosa)

5 PA

3

Privigen (20g/200ml solución para inyección intravenosa

5 PA

Varizig (solución para inyección intramuscular)

5

Inmunomoduladores

Actemra ACTPen (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Actemra (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Actimmune (solución para inyección subcutánea)

5 LA

Arcalyst (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Benlysta (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA

Benlysta (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA

tRACK104 Última actualización: 1 de junio de 202010475

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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7610

C1

Leflunomide

C1

Otezla

C1

Otezla

C1

Ridaura

C1

Xolair

C1

Xolair

B1

C1

ActHIB

C1

Adacel

C1

BCG Vaccine

C1

Bexsero

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Boostrix

C1

Daptacel

C1

Diphtheria-Tetanus Toxoids DT

C1

Engerix-B

C1

Gardasil 9

C1

Gardasil 9

C1

Havrix

C1

Hiberix

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Leflunomide (tableta oral)

2

Otezla (tableta oral) 5 PA; LA

Otezla (tableta oral, paquete de tratamiento)

5 PA; LA

Ridaura (cápsula oral) 5

Xolair (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Xolair (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Vacunas

ActHIB (solución reconstituida para inyección intramuscular)

3

Adacel (suspensión para inyección intramuscular)

3

BCG Vaccine (inyección)

3

Bexsero (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

3

4

Boostrix (5-2.5-18.5 suspensión para inyección intramuscular, 5-2.5-18.5 [0.5ml jeringa] suspensión para inyección intramuscular)

3

Daptacel (suspensión para inyección intramuscular)

3

Diphtheria-Tetanus Toxoids DT (suspensión para inyección intramuscular)

3

Engerix-B (suspensió para inyección)

n 3 B/D, PA

Gardasil 9 (suspensión para inyección intramuscular)

3

Gardasil 9 (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

3

Havrix (suspensión para inyección intramuscular)

3 PA

Hiberix (solución reconstituida para inyección)

3

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 105105

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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10

C1

Imovax Rabies

C1

Infanrix

C1

IPOL

C1

Ixiaro

C1

Kinrix

C1

Menactra

C1

Menveo

C1

M-M-R II

)C1

Pediarix

C1

Pedvax HIB

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

ProQuad

C1

Quadracel

C1

RabAvert

C1

Recombivax HB

C1

Rotarix

C1

RotaTeq

C1

Shingrix

C1

TDVAX

C1

Tenivac

C1

Trumenba

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Imovax Rabies (inyectable para inyección intramuscular)

3 B/D, PA

Infanrix (suspensión para inyección intramuscular)

3

IPOL (inyección) 3

Ixiaro (suspensión para inyección intramuscular)

3

Kinrix (suspensión para inyección intramuscular)

3

Menactra (inyectable para inyección intramuscular)

3

Menveo (solución reconstituida para inyección intramuscular)

3

M-M-R II (solución reconstituida para inyección intravenosa

3

Pediarix (suspensión para inyección intramuscular)

3

Pedvax HIB (suspensión para inyección intramuscular)

3

5

ProQuad (suspensión reconstituida para inyección subcutánea)

3

Quadracel (suspensión para inyección intramuscular)

3

RabAvert (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

3 B/D, PA

Recombivax HB (suspensión para inyección)

3 B/D, PA

Rotarix (suspensión oral reconstituida)

3

RotaTeq (solución oral)

3

Shingrix (suspensión reconstituida para inyección intramuscular)

3 PA

TDVAX (suspensión para inyección intramuscular)

3

Tenivac (inyectable para inyección intramuscular)

3

Trumenba (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

3

tRACK106 Última actualización: 1 de junio de 202010677

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7810

C1

Twinrix

C1

Typhim Vi

C1

VAQTA

C1

Varivax

C1

YF-Vax

C1

Zostavax

A1

B1

C1

Apriso

C1

Balsalazide Disodium

C1

Canasa

C1

Dipentum

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Mesalamine ER

C1

Mesalamine

C1

Mesalamine

C1

Mesalamine

C1

Pentasa

B1

C1

Budesonide ER

C1

Budesonide

C1

Hydrocortisone

C1

Procto-Med HC

C1

Procto-Pak

C1

Proctosol HC

C1

Proctozone-HC

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Twinrix (jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular)

3

Typhim Vi (solución para inyección intramuscular)

3

VAQTA (suspensión para inyección intramuscular)

3 PA

Varivax (inyectable para inyección subcutánea)

3

YF-Vax (inyectable para inyección subcutánea)

3

Zostavax (suspensión reconstituida para inyección subcutánea)

4 PA

Agentes para la enfermedad inflamatoria intestinal

Aminosalicilatos

Apriso (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

3 QL

Balsalazide Disodium (cápsula oral)

4

Canasa (supositorio rectal)

5

Dipentum (cápsula oral)

5

6

Mesalamine ER (0.375mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas) (Apriso genérico)

3 QL

Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)

3 QL

Mesalamine (enema rectal)

4 QL

Mesalamine (supositorio rectal)

5

Pentasa (cápsula oral de liberación prolongada)

4 QL

Glucocorticoides

Budesonide ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

5 ST

Budesonide (cápsula oral con partículas de liberación retardada)

4

Hydrocortisone (enema rectal)

4

Procto-Med HC (crema para uso externo)

2

Procto-Pak (crema para uso externo)

2

Proctosol HC (crema para uso externo)

2

Proctozone-HC (crema para uso externo)

2

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 107107

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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10

B1

C1

Sulfasalazine

C1

Sulfasalazine

A1

B1

C1

Alendronate Sodium

C1

Alendronate Sodium

C1

Binosto

C1

Calcitonin Salmon

C1

Calcitriol

C1

Calcitriol

C1

Cinacalcet HCl

C1

Cinacalcet HCl

C1

Doxercalciferol

C1

Forteo

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Ibandronate Sodium

C1

Natpara

C1

Paricalcitol

C1

Prolia

C1

Rayaldee

C1

Risedronate Sodium

C1

Tymlos

C1

Xgeva

A1

B1

C1

Alcohol Prep Pads

C1

Gauze

C1

Insulin Syringes, Needles

A1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Sulfonamidas

Sulfasalazine (tableta oral de liberación inmediata)

2

Sulfasalazine (tableta oral de liberación retardada)

2

Agentes para la osteopatía metabólica

Agentes para la osteopatía metabólica

Alendronate Sodium (solución oral)

4

Alendronate Sodium (10MG tableta oral, 35MG tableta oral, 70MG tableta oral)

1 QL

Binosto (tableta oral efervescente)

4 QL

Calcitonin Salmon (solución nasal)

3 QL

Calcitriol (cápsula oral) 2 B/D, PA

Calcitriol (solución oral) 2 B/D, PA

Cinacalcet HCl (30mg tableta oral)

4 B/D, PA; QL

Cinacalcet HCl (60mg tableta oral, 90mg tableta oral)

5 B/D, PA; QL

Doxercalciferol (cápsula oral)

4 B/D, PA; QL

Forteo (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; QL

7

Ibandronate Sodium (tableta oral)

2 QL

Natpara (cartucho para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Paricalcitol (cápsula oral)

4 B/D, PA

Prolia (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

4 QL

Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)

5 QL

Risedronate Sodium (tableta oral de liberación inmediata)

3 QL

Tymlos (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; QL

Xgeva (solución para inyección subcutánea)

5 PA

Agentes terapéuticos varios

Agentes terapéuticos varios

Alcohol Prep Pads 3

Gauze (paño no medicado de 2X2)

3

Insulin Syringes, Needles

3

Agentes oftálmicos

tRACK108 Última actualización: 1 de junio de 202010879

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8010

B1

C1

Atropine Sulfate

C1

Bacitracin-Polymyxin B

C1

Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone

C1

Blephamide

C1

Blephamide S.O.P.

C1

Cystaran

C1

Lacrisert

C1

Lastacaft

C1

Neomycin-Bacitracin-Polymyxin

C1

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone

C1

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone

C1

Neomycin-Polymyxin-Gramicidin

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Neomycin-Polymyxin-HC

C1

Polymyxin B-Trimethoprim

C1

Pred-G

C1

Pred-G S.O.P.

C1

Proparacaine HCl

C1

Restasis Single-Use Vials

C1

Rhopressa

C1

Sulfacetamide-Prednisolone

C1

TobraDex

C1

TobraDex ST

C1

Tobramycin-Dexamethasone

C1

Xiidra

B1

C1

Alocril

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Agentes oftálmicos, otros

Atropine Sulfate (1% solución oftálmica)

3

Bacitracin-Polymyxin B (ungüento oftálmico)

2

Neomycin-Polymyxin-Bacitracin-Hydrocortisone (ungüento oftálmico)

3

Blephamide (suspensión oftálmica)

4

Blephamide S.O.P. (ungüento oftálmico)

4

Cystaran (solución oftálmica)

5 LA

Lacrisert (inserto oftálmico)

4

Lastacaft (solución oftálmica)

3

Neomycin-Bacitracin-Polymyxin (5-400-10000 ungüento oftálmico)

3

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (ungüento oftálmico)

2

Neomycin-Polymyxin-Dexamethasone (3.5-10000-0.1 suspensión oftálmica)

2

Neomycin-Polymyxin-Gramicidin (solución oftálmica)

3

8

Neomycin-Polymyxin-HC (suspensión oftálmica)

4

Polymyxin B-Trimethoprim (solución oftálmica)

2

Pred-G (suspensión oftálmica)

4

Pred-G S.O.P. (ungüento oftálmico)

4

Proparacaine HCl (solución oftálmica)

2

Restasis Single-Use Vials (emulsión oftálmica)

3 QL

Rhopressa (solución oftálmica)

3 ST

Sulfacetamide-Prednisolone (solución oftálmica)

2

TobraDex (ungüento oftálmico)

3

TobraDex ST (suspensión oftálmica)

4

Tobramycin-Dexamethasone (suspensión oftálmica)

3

Xiidra (solución oftálmica)

4 QL

Agentes antialérgicos oftálmicos

Alocril (solución oftálmica)

4

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 109109

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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10

C1

Alomide

C1

Azelastine HCl

C1

Bepreve

C1

Cromolyn Sodium

C1

Epinastine HCl

C1

Olopatadine HCl

C1

Pazeo

B1

C1

Alphagan P

C1

Apraclonidine HCl

C1

Azopt

C1

Betaxolol HCl

C1

Betimol

C1

Brimonidine Tartrate

C1

Brimonidine Tartrate

C1

Carteolol HCl

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Combigan

C1

Cosopt PF

C1

Dorzolamide HCl

C1

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate

C1

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free

C1

Levobunolol HCl

C1

Phospholine Iodide

C1

Pilocarpine HCl

C1

Rocklatan

C1

Simbrinza

C1

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Alomide (solución oftálmica)

4

Azelastine HCl (solución oftálmica)

3

Bepreve (solución oftálmica)

4

Cromolyn Sodium (solución oftálmica)

2

Epinastine HCl (solución oftálmica)

3

Olopatadine HCl (solución oftálmica)

3

Pazeo (solución oftálmica)

3

Agentes antiglaucoma oftálmicos

Alphagan P (0.1% solución oftálmica)

3

Apraclonidine HCl (solución oftálmica)

3

Azopt (suspensión oftálmica)

3

Betaxolol HCl (solución oftálmica)

3

Betimol (solución oftálmica)

4

Brimonidine Tartrate (0.15% solución oftálmica)

4

Brimonidine Tartrate (0.2% solución oftálmica)

2

Carteolol HCl (solución oftálmica)

2

9

Combigan (solución oftálmica)

3

Cosopt PF (solución oftálmica)

4

Dorzolamide HCl (solución oftálmica)

2

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate (solución oftálmica)

2

Dorzolamide HCl-Timolol Maleate Preservative Free (solución oftálmica)

4

Levobunolol HCl (solución oftálmica)

2

Phospholine Iodide (solución oftálmica reconstituida)

4

Pilocarpine HCl (solución oftálmica)

3

Rocklatan (solución oftálmica)

3 ST

Simbrinza (suspensión oftálmica)

3

Timolol Maleate Ophthalmic Gel Forming (solución oftálmica) (Timoptic-XE genérico)

3

tRACK110 Última actualización: 1 de junio de 202011081

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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8211

C1

Timolol Maleate

B1

C1

Dexamethasone Sodium Phosphate

C1

Diclofenac Sodium

C1

Durezol

C1

Flarex

C1

Fluorometholone

C1

Flurbiprofen Sodium

C1

FML Forte

C1

FML

C1

Ilevro

C1

Ketorolac Tromethamine

C1

Lotemax

C1

Lotemax

C1

Lotemax

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Lotemax SM

C1

Loteprednol Etabonate

C1

Pred Mild

n

C1

Prednisolone Acetate

C1

Prednisolone Sodium Phosphate

C1

Prolensa

B1

C1

Latanoprost

C1

Lumigan

C1

Travoprost

C1

Vyzulta

C1

Zioptan

A1

B1

C1

Acetic Acid

C1

Cipro HC

C1

Ciprodex

C1

Flac

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Timolol Maleate (0.25% solución oftálmica, 0.5% solución oftálmica) (Timoptic genérico)

2

Antiinflamatorios oftálmicos

Dexamethasone Sodium Phosphate (solución oftálmica)

2

Diclofenac Sodium (solución oftálmica)

2

Durezol (emulsión oftálmica)

3

Flarex (suspensión oftálmica)

4

Fluorometholone (suspensión oftálmica)

3

Flurbiprofen Sodium (solución oftálmica)

2

Fml Forte (suspensión oftálmica)

4

Fml (ungüento oftálmico)

4

Ilevro (suspensión oftálmica)

3

Ketorolac Tromethamine (solución oftálmica)

3

Lotemax (gel oftálmico)

4

Lotemax (ungüento oftálmico)

4

Lotemax (suspensión oftálmica)

4

0

Lotemax SM (gel oftálmico)

4

Loteprednol Etabonate (suspensión oftálmica)

4

Pred Mild (suspensió oftálmica)

4

Prednisolone Acetate (suspensión oftálmica)

3

Prednisolone Sodium Phosphate (1% solución oftálmica)

2

Prolensa (solución oftálmica)

4

Análogos de la prostaglandina y prostamida oftálmica

Latanoprost (solución oftálmica)

1

Lumigan (solución oftálmica)

3

Travoprost (BAK Free) (solución oftálmica)

3

Vyzulta (solución oftálmica)

4

Zioptan (solución oftálmica)

4

Agentes óticos

Agentes óticos

Acetic Acid (solución ótica)

2

Cipro HC (suspensión ótica)

4

Ciprodex (suspensión ótica)

3

Flac (aceite ótico) 4

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 111111

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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11

C1

Fluocinolone Acetonide

C1

Hydrocortisone-Acetic Acid

C1

Neomycin-Polymyxin-HC

C1

Neomycin-Polymyxin-HC

A1

B1

C1

Azelastine HCl

C1

Cetirizine HCl

C1

Cyproheptadine HCl

C1

Cyproheptadine HCl

C1

Levocetirizine Dihydrochloride

C1

Phenadoz

C1

Promethazine HCl

C1

Promethazine HCl

C1

Promethazine HCl

C1

Promethegan

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Arnuity Ellipta

C1

Budesonide

C1

Flovent Diskus

C1

Flovent HFA

C1

Flunisolide

C1

Fluticasone Propionate

C1

Mometasone Furoate

B1

C1

Montelukast Sodium

C1

Montelukast Sodium

C1

Montelukast Sodium

C1

Zafirlukast

C1

Zileuton ER

C1

Zyflo

B1

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Fluocinolone Acetonide (aceite ótico)

4

Hydrocortisone-Acetic Acid (solución ótica)

3

Neomycin-Polymyxin-HC (1% solución ótica)

3

Neomycin-Polymyxin-HC (suspensión ótica)

3

Agentes pulmonares/del tracto respiratorio

Antihistamínicos

Azelastine HCl (0.1% solución nasal, 0.15% solución nasal)

3

Cetirizine HCl (1mg/ml solución oral)

2

Cyproheptadine HCl (jarabe oral)

4

Cyproheptadine HCl (tableta oral)

4

Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)

1 QL

Phenadoz (12.5mg supositorio rectal)

4

Promethazine HCl (jarabe oral)

3

Promethazine HCl (tableta oral)

3

Promethazine HCl (supositorio rectal)

4

Promethegan (25mg supositorio rectal)

4

Antiinflamatorios, corticoesteroides inhalables

1

Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Budesonide (suspensión para inhalación)

4 B/D, PA

Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Flovent HFA (aerosol para inhalación)

3 QL

Flunisolide (solución nasal)

1

Fluticasone Propionate (suspensión nasal)

2

Mometasone Furoate (suspensión nasal)

4

Antileucotrienos

Montelukast Sodium (paquete oral)

2 QL

Montelukast Sodium (tableta oral)

1 QL

Montelukast Sodium (tableta oral masticable)

2 QL

Zafirlukast (tableta oral) 3 QL

Zileuton ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

5 ST

Zyflo (tableta oral de liberación inmediata)

5 ST

Broncodilatadores, anticolinérgicos

tRACK112 Última actualización: 1 de junio de 202011283

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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8411

C1

Atrovent HFA

C1

Incruse Ellipta

C1

Ipratropium Bromide

C1

Ipratropium Bromide

C1

Lonhala Magnair

C1

Spiriva HandiHaler

C1

Spiriva Respimat

B1

C1

Albuterol Sulfate HFA

C1

Albuterol Sulfate

C1

Albuterol Sulfate

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Albuterol Sulfate

C1

Epinephrine

C1

EpiPen 2-Pak

C1

EpiPen Jr 2-Pak

C1

Levalbuterol HCl

C1

Metaproterenol Sulfate

C1

Perforomist

C1

ProAir HFA

C1

ProAir RespiClick

C1

Serevent Diskus

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Atrovent HFA (solución en aerosol para inhalación)

4

Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Ipratropium Bromide (solución para inhalación)

2 B/D, PA

Ipratropium Bromide (solución nasal)

2

Lonhala Magnair (solución para inhalación)

5 QL

Spiriva HandiHaler (cápsula para inhalación)

3 QL

Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)

3 QL

Broncodilatadores, simpaticomiméticos

Albuterol Sulfate HFA (108 (base 90)mcg/ aplicación solución en aerosol para inhalación) (Proair genérico)

2

Albuterol Sulfate (solución para nebulizador para inhalación)

2 B/D, PA

Albuterol Sulfate (jarabe oral)

4

2

Albuterol Sulfate (tableta oral de liberación inmediata)

4

Epinephrine (autoinyectable con solución para inyección)

3 QL

EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)

3 QL

EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)

3 QL

Levalbuterol HCl (solución para nebulizador para inhalación)

4 B/D, PA

Metaproterenol Sulfate (jarabe oral)

4

Perforomist (solución para nebulizador para inhalación)

4 B/D, PA; QL

ProAir HFA (solución en aerosol para inhalación)

3

ProAir RespiClick (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3

Serevent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 113113

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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11

B1

C1

Bethkis

C1

Cayston

C1

Orkambi

C1

Orkambi

C1

TOBI Podhaler

C1

Tobramycin

B1

C1

Cromolyn Sodium

B1

C1

Daliresp

C1

Theophylline ER

C1

Theophylline ER

C1

Theophylline

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

B1

C1

Adempas

C1

Alyq

C1

Ambrisentan

C1

Bosentan

C1

Opsumit

C1

Orenitram

C1

Orenitram

C1

Sildenafil Citrate

C1

Tadalafil

C1

Tracleer

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Agentes para la fibrosis quística

Bethkis (solución para nebulizador para inhalación)

5 B/D, PA; QL

Cayston (solución reconstituida para inhalación)

5 PA; LA

Orkambi (paquete oral)

5 PA; LA; QL

Orkambi (tableta oral) 5 PA; LA; QL

TOBI Podhaler (cápsula para inhalación)

5 PA; QL

Tobramycin (solución para nebulizador para inhalación)

5 B/D, PA; QL

Estabilizadores de mastocitos

Cromolyn Sodium (solución para nebulizador para inhalación)

3 B/D, PA

Inhibidores de la fosfodiesterasa, enfermedades de las vías respiratorias

Daliresp (tableta oral) 4 PA; QL

Theophylline ER (300mg tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

2

Theophylline ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

2

Theophylline (solución oral)

2

3

Antihipertensivos pulmonares

Adempas (tableta oral)

5 PA; LA

Alyq (tableta oral) 5 PA; QL

Ambrisentan (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Bosentan (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Opsumit (tableta oral) 5 PA; LA

Orenitram (0.125mg tableta oral de liberación prolongada)

4 PA; LA

Orenitram (0.25mg tableta oral de liberación prolongada, 1mg tableta oral de liberación prolongada, 2.5mg tableta oral de liberación prolongada, 5mg tableta oral de liberación prolongada)

5 PA; LA

Sildenafil Citrate (20mg tableta oral) (Revatio genérico)

3 PA; QL

Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH) (20mg tableta oral)

5 PA; QL

Tracleer (tableta oral soluble)

5 PA; LA; QL

tRACK114 Última actualización: 1 de junio de 202011485

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8611

C1

Ventavis

B1

C1

Esbriet

C1

Esbriet

C1

Ofev

B1

C1

Acetylcysteine

C1

Advair Diskus

C1

Advair HFA

C1

Anoro Ellipta

C1

Azelastine-Fluticasone

C1

Bevespi Aerosphere

C1

Breo Ellipta

C1

Combivent Respimat

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Dulera

C1

Dymista

C1

Fasenra Pen

C1

Fasenra

C1

Fluticasone-Salmeterol

C1

Ipratropium-Albuterol

C1

Kalydeco

C1

Kalydeco

C1

Nucala

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Ventavis (solución para inhalación)

5 PA; LA; QL

Agentes para la fibrosis pulmonar

Esbriet (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Esbriet (tableta oral) 5 PA; LA; QL

Ofev (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Agentes del tracto respiratorio, otros

Acetylcysteine (solución para inhalación)

2 B/D, PA

Advair Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Advair HFA (aerosol para inhalación)

3 QL

Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Azelastine-Fluticasone (suspensión nasal)

4

Bevespi Aerosphere (aerosol para inhalación)

3 QL

Breo Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)

3 QL

4

Dulera (100-5MCG/ ACT aerosol para inhalación, 200-5MCG/ACT aerosol para inhalación)

4 QL

Dymista (suspensión nasal)

4

Fasenra Pen (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Fasenra (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA

Fluticasone-Salmeterol (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Ipratropium-Albuterol (solución para inhalación)

1 B/D, PA

Kalydeco (paquete oral)

5 PA; LA; QL

Kalydeco (tableta oral)

5 PA; LA; QL

Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

tRACKÚltima actualización: 1 de junio de 2020 115115

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

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11

C1

Nucala

C1

Nucala

C1

Pulmozyme

C1

Stiolto Respimat

C1

Symbicort

C1

Trelegy Ellipta

C1

Wixela Inhub

A1

B1

C1

Baclofen

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura olímites de uso

C1

Chlorzoxazone

C1

Cyclobenzaprine HCl

C1

Cyclobenzaprine HCl

C1

Dantrolene Sodium

C1

Tizanidine HCl

A1

B1

C1

Temazepam

C1

Zaleplon

C1

Zolpidem Tartrate

B1

C1

Belsomra

C1

Hetlioz

C1

Modafinil

C1

Ramelteon

C1

Xyrem

Nombre del medicamento

Nivel

Reglas de cobertura o límites de uso

Nucala (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

Nucala (solución reconstituida para inyección subcutánea)

5 PA; LA; QL

Pulmozyme (solución para inhalación)

5 B/D, PA; QL

Stiolto Respimat (solución en aerosol para inhalación)

3 QL

Symbicort (aerosol para inhalación)

3 QL

Trelegy Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

3 QL

Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)

3 QL

Relajantes de músculos esqueléticos

Relajantes de músculos esqueléticos

Baclofen (tableta oral) 2

5

Chlorzoxazone (500mg tableta oral)

3

Cyclobenzaprine HCl (10mg tableta oral, 5mg tableta oral)

2

Cyclobenzaprine HCl (7.5mg tableta oral)

4

Dantrolene Sodium (cápsula oral)

4

Tizanidine HCl (tableta oral)

2

Agentes para trastornos del sueño

Moduladores receptores de GABA

Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsula oral)

2 QL

Zaleplon (cápsula oral) 3 QL

Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)

2 QL

Trastornos del sueño, otros

Belsomra (tableta oral)

3 QL

Hetlioz (cápsula oral) 5 PA; LA; QL

Modafinil (tableta oral) 4 PA; QL

Ramelteon (tableta oral)

4 QL

Xyrem (solución oral) 5 PA; LA; QL

tRACK116 Última actualización: 1 de junio de 202011687

Encontrará el significado de las abreviaturas que aparecen en esta tabla en las páginas 6 - 7.

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Medicamentos cubiertos con límite de cantidad (QL)Esta lista muestra los medicamentos que tienen un límite de cantidad. Algunos medicamentos vienen en varias concentraciones, y cada una podría tener un límite de cantidad diferente. Si los límites de cantidad de un medicamento varían según la concentración, las diferentes concentraciones aparecen en renglones separados. Estos límites pueden aplicarse para proteger su seguridad.

El plan solamente cubrirá una cierta cantidad de estos medicamentos o solamente cubrirá estos medicamentos durante una cierta cantidad de días. Para obtener más información sobre los límites de cantidad, hable con su médico o farmacéutico. También puede llamar a Servicio al Cliente. Nuestra información de contacto se encuentra en la portada.

Los medicamentos están en orden alfabético en el cuadro a continuación. track

Nombre del medicamento Límite de cantidad

Abacavir Sulfate (solución oral) Máximo de 32ml por día

Abacavir Sulfate (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día

Abacavir Sulfate-Lamivudine (tableta oral) Máximo de 1 tableta por día

Abacavir-Lamivudine-Zidovudine (tableta oral) Máximo de 2 tabletas por día

Abiraterone Acetate (tableta oral) Máximo de 4 tabletas por día

Acarbose (100mg tableta oral) Máximo de 3 tabletas por día

Acarbose (25mg tableta oral) Máximo de 12 tabletas por día

Acarbose (50mg tableta oral) Máximo de 6 tabletas por día

Acetaminophen-Codeine (120-12mg/5ml Máximo de 150ml por día

solución oral) Acetaminophen-Codeine (300-15mg tableta oral, 300-30mg tableta oral, 300-60mg tableta Máximo de 13 tabletas por día oral)

Acyclovir (ungüento para uso externo) Máximo de 1 tubo (30 gramos) cada 30 días

Advair Diskus (polvo en aerosol para Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 inhalación activado por la respiración) días

Máximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 Advair HFA (aerosol para inhalación)

días Aimovig (140mg/ml autoinyectable con

Máximo de 1 pluma (1ml) cada 30 días solución para inyección subcutánea) Aimovig (70mg/ml autoinyectable con

Máximo de 2 plumas (2ml) cada 30 días solución para inyección subcutánea)

Albendazole (tableta oral) Máximo de 16 tabletas por día

Alecensa (cápsula oral) Máximo de 8 cápsulas por día

Alendronate Sodium (10MG tableta oral) Máximo de 1 tableta por día

Alendronate Sodium (35mg tableta oral) Máximo de 8 tabletas cada 28 días

Letra remarcada = Medicamento de marca Letra normal = Medicamento genérico

track 1171 1117

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Límite de cantidad

Máximo de 4 tabletas cada 28 días

l ) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 5 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

a Máximo de 2 cápsulas por día

bg

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 parche por día

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

)Máximo de 3ml por día

da Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

118 118

Nombre del medica

Alendronate Sodium (7

mento

0mg ta

2

bleta oral)

Aliskiren Fumarate (tab eta oral

Alprazolam (0.25mg tableta oral de liberación inmediata, 0.5mg tableta oral de liberación inmediata, 1mg tableta oral de liberación inmediata)Alprazolam (2mg tableta oral de liberación inmediata)Alunbrig (180mg tableta oral, 90mg tableta oral)

Alunbrig (30mg tableta oral)

Alunbrig (tableta oral, paquete de tratamiento)

Alyq (tableta oral)

Ambrisentan (tableta oral)

Amitiza (cápsula oral)

Amlodipine-Atorvastatin (tableta oral)

Amlodipine-Benazepril (cápsula oral)

Amlodipine-Olmesartan (tableta oral)

Amlodipine-Valsartan (tableta oral)

Amlodipine-Valsartan-HCTZ (tableta oral)

Amphetamine-Dextroamphetamine ER (cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Amphetamine-Dextroamphetamine (10mg tableta oral, 12.5mg ta leta oral, 15mg tableta oral, 30mg tableta oral, 5mg tableta oral, 7.5mtableta oral)Amphetamine-Dextroamphetamine (20mg tableta oral)Ampyra (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

Androderm (parche transdérmico 24 horas)

Anoro Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Apokyn (cartucho con solución para inyección subcutáneaApriso (cápsula oral de liberación prolonga24 horas)Aptiom (200mg tableta oral, 400mg tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 20202

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 4 frascos (380ml) cada 30 días

Máximo de 25ml por día

g Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

1 )Máximo de 2 cápsulas por día

g Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 cápsula por día

a Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 kit cada 28 días

Máximo de 1 kit cada 28 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Última actualización: 1 d 119

Nombre del medica

Aptiom (600mg tablet

e junio

mento

a oral,

de 2020 3

800mg tableta oral)

Aptivus (cápsula oral)

Aptivus (solución oral)

Aripiprazole (1mg/ml solución oral)

Aripiprazole (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 20mg tableta oral, 2mg tableta oral, 30mtableta oral, 5mg tableta oral)Aripiprazole ODT (10mg tableta oral dispersable)Aripiprazole ODT (15mg tableta oral dispersable)Arnuity Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Aspirin-Dipyridamole ER (cápsula oral de liberación prolongada 2 horasAtazanavir Sulfate (150mg cápsula oral, 300mcápsula oral)

Atazanavir Sulfate (200mg cápsula oral)

Atomoxetine HCl (100mg cápsula oral, 60mg cápsula oral, 80mg cápsula oral)Atomoxetine HCl (10mg cápsula oral, 18mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 40mg cápsuloral)

Atorvastatin Calcium (tableta oral)

Atripla (tableta oral)

Aubagio (tableta oral)

Austedo (tableta oral)

Avonex Pen (kit autoinyectable para inyección intramuscular)Avonex Prefilled (kit de jeringa precargada para inyección intramuscular)

Ayvakit (tableta oral)

Balversa (3mg tableta oral)

Balversa (4mg tableta oral)

Balversa (5mg tableta oral)

Belsomra (tableta oral

Benazepril HCl (tableta oral)

Benazepril-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

1193

Letra normal = Medicamento genérico

Page 120: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

y Máximo de 1 kit (15 ampolletas) cada 30 días

Máximo de 2 ampollas (8 ml) por día

n)Máximo de 1 inhalador (10.7 gramos) cada 30 días

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

n Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 20ml por día

a Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 películas por día

Máximo de 3 películas por día

Máximo de 3 tabletas por día

) Máximo de 4 parches cada 28 días

l) Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 2 frascos (5ml) cada 30 días

)Máximo de 4 plumas (3.4ml) cada 28 días

n Máximo de 4 plumas cada 28 días

Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 30 días

120 120

Nombre del medica

Betaseron (kit para in

mento

ección

4

subcutánea)

Bethkis (solución para nebulizador para inhalación)

Bevespi Aerosphere (aerosol para inhalació

BiDil (tableta oral)

Biktarvy (tableta oral)

Binosto (tableta oral efervescente)

Bisoprolol-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Bosentan (tableta oral)

Bosulif (100mg tableta oral)

Bosulif (400mg tableta oral, 500mg tableta oral)Breo Ellipta (polvo en aerosol para inhalacióactivado por la respiración)

Brilinta (tableta oral)

BRIVIACT (10mg/ml solución oral)

BRIVIACT (100mg tableta oral, 10mg tabletoral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral, 75mg tableta oral)

Brukinsa (cápsula oral)

Buprenorphine HCl (tableta sublingual)

Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (12-3mg película sublingual, 4-1mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)Buprenorphine HCl-Naloxone HCl (tableta sublingual)

Buprenorphine (parche transdérmico semanal

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine (tableta ora

Butalbital-Aspirin-Caffeine (cápsula oral)

Butorphanol Tartrate (solución nasal)

Bydureon BCise (autoinyectable para inyección subcutáneaBydureon (pluma precargada para inyecciósubcutánea)Byetta 10mcg Pen (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 20204

Letra normal = Medicamento genérico

Page 121: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

Máximo de 1 pluma (1.2ml) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 kit por día

a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

u Máximo de 1 frasco cada 28 días

Máximo de 2 cápsulas por día

g Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 9 tabletas por día

a Máximo de 3 tabletas por día

a Máximo de 2 tabletas por día

) Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

ta Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 16ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 10 tabletas por día

al Máximo de 4 tabletas por día

Última actualización: 1 d 121

Nombre del medica

Byetta 5mcg Pen (plu

e junio

mento

ma prec

de 2020 5

argada con solución para inyección subcutánea)Bystolic (10mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 5mg tableta oral)

Bystolic (20mg tableta oral)

Cablivi (kit para inyección)

Cabometyx (20mg tableta oral, 60mg tabletoral)

Cabometyx (40mg tableta oral)

Calcitonin Salmon (sol ción nasal)

Calquence (cápsula oral)

Candesartan Cilexetil (16mg tableta oral, 32mtableta oral, 4mg tableta oral)

Candesartan Cilexetil (8mg tableta oral)

Candesartan Cilexetil-HCTZ (tableta oral)

Caplyta (cápsula oral)

Captopril (100mg tableta oral)

Captopril (12.5mg tableta oral, 25mg tableta oral)

Captopril (50mg tableta oral)

Captopril-Hydrochlorothiazide (25-15mg tabletoral, 50-15mg tableta oral)Captopril-Hydrochlorothiazide (25-25mg tabletoral, 50-25mg tableta oral)

Celecoxib (cápsula oral

Cimduo (tableta oral)

Cinacalcet HCl (30mg tableta oral, 60mg tableoral)

Cinacalcet HCl (90mg tableta oral)

Clobazam (2.5mg/ml suspensión oral)

Clobazam (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)Clonazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)

Clonazepam (2mg tableta oral)

Clonazepam ODT (0.125mg tableta oral dispersable, 0.25mg tableta oral dispersable, 0.5mg tableta oral dispersable, 1mg tableta ordispersable)

Letra remarcada = Medicamento de marca

1215

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 10 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 24 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 9 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

) Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

e Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 20 días

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 15ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

) Máximo de 9 cápsulas por día

) Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

122 122

Nombre del medica

Clonazepam ODT (2mg

mento

tableta

6

oral dispersable)

Clopidogrel Bisulfate (75mg tableta oral)

Clorazepate Dipotassium (15mg tableta oral)

Clorazepate Dipotassium (3.75mg tableta oral)

Clorazepate Dipotassium (7.5mg tableta oral)

Clovique (cápsula oral)

Clozapine ODT (100mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (12.5mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (150mg tableta oral dispersable)Clozapine ODT (200mg tableta oral dispersable)

Clozapine ODT (25mg tableta oral dispersable

Codeine Sulfate (15MG tableta oral)

Codeine Sulfate (30mg tableta oral, 60mg tableta oral)Colchicine (0.6mg cápsula oral) (equivalenta la marca Mitigare)Colchicine (0.6MG tableta oral) (Colcrys genérico)

Colcrys (tableta oral)

Combivent Respimat (solución en aerosol para inhalación)

Complera (tableta oral)

Copiktra (cápsula oral

Corlanor (solución oral)

Corlanor (tableta oral)

Cotellic (tableta oral)

Crixivan (200mg cápsula oral

Crixivan (400mg cápsula oral

Cycloset (tableta oral)

Dalfampridine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

Daliresp (tableta oral)

Daurismo (100mg tableta oral)

Daurismo (25mg tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 20206

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tubo (5 gramos) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

q Máximo de 4 tabletas por día

al

) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 6 cápsulas por día

a Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 8ml por día

, Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 parches por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 90 gramos cada 30 días

Máximo de 3 cápsulas por día

Última actualización: 1 d 123

Nombre del medica

Delstrigo (tableta oral)

e junio

mento

de 2020 7

Denavir (crema para uso externo)

Descovy (tableta oral)

Desvenlafaxine Succinate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas) (Pristigenérico)Desvenlafaxine Succinate ER (25mg tableta orde liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas(Pristiq genérico)Dexilant (cápsula oral de liberación retardada)

Dexmethylphenidate HCl (tableta oral)

Dextroamphetamine Sulfate ER (10mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (15mg cápsuloral de liberación prolongada 24 horas)Dextroamphetamine Sulfate ER (5mg cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Dextroamphetamine Sulfate (tableta oral)

Diazepam Intensol (5mg/ml concentrado oral)

Diazepam (10mg tableta oral, 2mg tableta oral5mg tableta oral)

Diclofenac Epolamine (parche transdérmico)

Didanosine (200mg cápsula oral de liberación retardada)Didanosine (250mg cápsula oral de liberación retardada, 400mg cápsula oral de liberación retardada)

Donepezil HCl (10mg tableta oral)

Donepezil HCl (23mg tableta oral, 5mg tabletaoral)Donepezil HCl ODT (10mg tableta oral dispersable)Donepezil HCl ODT (5mg tableta oral dispersable)

Dovato (tableta oral)

Doxepin HCl (crema para uso externo)

Doxercalciferol (0.5mcg cápsula oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

1237

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 4 cápsulas por día

s

s

s

Máximo de 2 cápsulas por día

s Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 1 inhalador (13 gramos) cada 30 días

e Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 90 gramos cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 paquete (74 tabletas) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 jeringas o plumas (3 ml) cada 30 días

)Máximo de 2 jeringas o plumas (2 ml) cada 30 días

n Máximo de 2 jeringas o plumas (2 ml) cada 30 días

Máximo de 1 parche por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 5 frascos (850ml) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

124 124

Nombre del medica

Doxercalciferol (1mcg

mento

cápsula

8

oral, 2.5mcg cápsula oral)Drizalma Sprinkle (20MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada), 30MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada), 60MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada))Drizalma Sprinkle (40MG cápsula oral con microgránulos disper ables de liberación retardada))Dulera (100-5MCG/ACT aerosol para inhalación, 200-5MCG/ACT aerosol para inhalación)Duloxetine HCl (20mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 30mg cápsula oral con partículas de liberación retardada, 60mg cápsula oral con partículas dliberación retardada)

Dutasteride (cápsula oral)

Econazole Nitrate (crema para uso externo)

Edarbi (tableta oral)

Edarbyclor (tableta oral)

Edurant (tableta oral)

Efavirenz (cápsula oral)

Efavirenz (tableta oral)

Eliquis Starter Pack (tableta oral)

Eliquis (tableta oral)

Emgality (300mg dosis) (100mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Emgality (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaEmgality (120mg/ml jeringa precargada cosolución para inyección subcutánea)

Emsam (parche transdérmico 24 horas)

Emtriva (cápsula oral)

Emtriva (solución oral)

Enalapril Maleate (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 20208

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

a Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 12 tabletas por día

a Máximo de 2 jeringas (2ml) por día

Máximo de 2 jeringas (1.6ml) por día

a Máximo de 2 jeringas (0.6ml) por día

a Máximo de 2 jeringas (0.8ml) por día

a Máximo de 2 jeringas (1.2ml) por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

n Máximo de 4 plumas (2 cajas) cada 30 días

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 9 cápsulas por día

Máximo de 9 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 4 parches cada 28 días

Máximo de 1 tableta por día

Última actualización: 1 d 125

Nombre del medica

Enalapril-Hydrochloroth

e junio

mento

iazide (

de 2020 9

10-25mg tabletoral)Enalapril-Hydrochlorothiazide (5-12.5mg tabletoral)Endocet (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Enoxaparin Sodium (100mg/ml solución para inyección subcutánea, 150mg/ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (120mg/0.8ml solución para inyección subcutánea, 80mg/0.8ml solución para inyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (30mg/0.3ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (40mg/0.4ml solución parinyección subcutánea)Enoxaparin Sodium (60mg/0.6ml solución parinyección subcutánea)

Entresto (tableta oral)

Epclusa (tableta oral)

Epinephrine (autoinyectable con solución parainyección)EpiPen 2-Pak (autoinyectable con solución para inyección)EpiPen Jr 2-Pak (autoinyectable con soluciópara inyección)

Erivedge (cápsula oral)

Erleada (tableta oral)

Erlotinib HCl (100mg tableta oral, 150mg tableta oral)

Erlotinib HCl (25mg tableta oral

Esbriet (cápsula oral)

Esbriet (267mg tableta oral)

Esbriet (801mg tableta oral)

Esomeprazole Magnesium (20mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)Esomeprazole Magnesium (40mg cápsula oralde liberación retardada) (Nexium genérico)

Estradiol (parche transdérmico semanal)

Estradiol (tableta vaginal)

Letra remarcada = Medicamento de marca

1259

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

a Máximo de 2 tabletas por día

l) Máximo de 3 tabletas por día

l,

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 pastillas para chupar por día

s, Máximo de 15 parches cada 30 días

Máximo de 1 cápsula por día

) Máximo de 9ml por día

) Máximo de 2 parches por día

Máximo de 2 inhaladores (120 blísteres) cada 30 díasMáximo de 1 inhalador (12 gramos) cada 30 díasMáximo de 2 inhaladores (24 gramos) cada 30 días

a Máximo de 1 inhalador (10.6 gramos) cada 30 días

o

l Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

126 126

Nombre del medica

Evotaz (tableta oral)

mento

10

Ezetimibe (tableta oral)

Ezetimibe-Simvastatin (tableta oral)

Famciclovir (125mg tableta oral, 250mg tabletoral)

Famciclovir (500mg tableta ora

Fanapt (10mg tableta oral, 12mg tableta ora1mg tableta oral, 2mg tableta oral, 4mg tableta oral, 6mg tableta oral, 8mg tableta oral)Fentanyl Citrate (pastilla para chupar con aplicador)Fentanyl (100mcg/h parche transdérmico 72 horas, 12mcg/h parche transdérmico 72 hora25mcg/h parche transdérmico 72 horas, 50mcg/h parche transdérmico 72 horas, 75mcg/h parche transdérmico 72 horas)Fetzima (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Firazyr (solución para inyección subcutánea

Flector (parche transdérmico

Flovent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)Flovent HFA (110mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (220mcg/aplicación aerosol para inhalación)Flovent HFA (44mcg/aplicación aerosol parinhalación)Fluticasone-Salmeterol (100-50mcg/dosis polven aerosol para inhalación activado por la respiración, 250-50mcg/dosis polvo en aerosopara inhalación activado por la respiración, 500-50mcg/dosis polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (Advair genérico)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202010

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

a

Máximo de 1 inhalador cada 30 días

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

g a )

Máximo de 1 pluma (2.4ml) cada 28 días

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

)Máximo de 2 ampolletas por día

e 2 )

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 frascos (200ml) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 paquete (30 cápsulas) cada 30 días

Máximo de 1 jeringa (1ml) por día

Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días

Máximo de 1 jeringa (1ml) por día

Máximo de 12 jeringas (12ml) cada 28 días

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

bMáximo de 8 tabletas por día

Última actualización: 1 d 127

Nombre del medica

Fluticasone-Salmeterol

e junio

mento

(113-14

de 2020 11

mcg/aplicaciónpolvo en aerosol para inhalación activado por lrespiración, 232-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración, 55-14mcg/aplicación polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración) (equivalente a la marca AirDuo)

Fluvastatin Sodium (20mg cápsula oral)

Fluvastatin Sodium (40mg cápsula oral)

Forteo (pluma precar ada con solución parinyección subcutánea

Fosamprenavir Calcium (tableta oral)

Fosinopril Sodium (tableta oral)

Fosinopril Sodium-HCTZ (tableta oral)

Fuzeon (solución reconstituida para inyección subcutáneaGalantamine Hydrobromide ER (cápsula oral dliberación prolongada 4 horas

Galantamine Hydrobromide (solución oral)

Galantamine Hydrobromide (tableta oral)

Genvoya (tableta oral)

Gilenya (0.5mg cápsula oral)

Glatiramer Acetate (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatiramer Acetate (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (20mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Glatopa (40mg/ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)

Glimepiride (1mg tableta oral)

Glimepiride (2mg tableta oral)

Glimepiride (4mg tableta oral)

Glipizide ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Glipizide ER (2.5mg ta leta oral de liberación prolongada 24 horas)

Letra remarcada = Medicamento de marca

12711

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

al, Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

ml Máximo de 180ml por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 5 tabletas por día

2 Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 50ml por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

e Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta cada 28 días

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 9ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

128 128

Nombre del medica

Glipizide ER (5mg table

mento

ta oral

12

de liberación prolongada 24 horas)Glipizide (10mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide (5mg tableta oral de liberación inmediata)Glipizide-Metformin HCl (2.5-250mg tableta oral)Glipizide-Metformin HCl (2.5-500mg tableta or5-500mg tableta oral)

Glyxambi (tableta oral)

Granisetron HCl (tableta oral)

Hetlioz (cápsula oral)

Hydrocodone-Acetaminophen (7.5-325mg/15solución oral)Hydrocodone-Acetaminophen (10-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)Hydrocodone-Ibuprofen (7.5-200mg tableta oral)Hydromorphone HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 4 horas, disuasivo del abuso de sustancias)

Hydromorphone HCl (1mg/ml líquido oral)

Hydromorphone HCl (2mg tableta oral de liberación inmediata, 4mg tableta oral de liberación inmediata)Hydromorphone HCl (8mg tableta oral de liberación inmediata)Hysingla ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas, disuasivo del abuso dsustancias)

Ibandronate Sodium (tableta oral)

Ibrance (cápsula oral)

Ibrance (tableta oral)

Icatibant Acetate (solución para inyección subcutánea)

Iclusig (15mg tableta oral)

Iclusig (45mg tableta oral)

IDHIFA (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202012

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 óvulo vaginal por día

Máximo de 1 óvulo vaginal por día

Máximo de 1 inhalador (30 blísteres) cada 30 días

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 paquete (28 cápsulas) cada 28 días

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

a Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 paquetes por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Última actualización: 1 d 129

Nombre del medica

Imatinib Mesylate (tabl

e junio

mento

eta oral)

de 2020 13

Imbruvica (140mg cápsula oral)

Imbruvica (70mg cápsula oral

Imbruvica (tableta oral)

Imvexxy Maintenance Pack (óvulo vaginal)

Imvexxy Starter Pack (óvulo vaginal)

Incruse Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Ingrezza (cápsula oral

Ingrezza (cápsula oral, paquete de tratamiento)

Inlyta (tableta oral)

Inrebic (cápsula oral)

Intelence (100mg tableta oral, 200mg tabletoral)

Intelence (25mg tableta oral)

Invirase (tableta oral)

Invokamet (tableta oral de liberación inmediata)Invokamet XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Invokana (tableta oral)

Irbesartan (150mg tableta oral, 300mg tableta oral)

Irbesartan (75mg tableta oral)

Irbesartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Iressa (tableta oral)

Isentress HD (tableta oral)

Isentress (paquete oral)

Isentress (tableta oral)

Isentress (tableta oral masticable)

Itraconazole (cápsula oral)

Jakafi (tableta oral)

Janumet (tableta oral de liberación inmediata)Janumet XR (100-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Letra remarcada = Medicamento de marca

12913

Letra normal = Medicamento genérico

Page 130: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

b Máximo de 2 tabletas por día

b Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 paquetes por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 90 gramos cada 30 días

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días

Máximo de 1 paquete (91 tabletas) cada 28 días

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 32ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 6 tabletas por día

130 130

Nombre del medica

Janumet XR (50-1000

mento

mg tabl

14

eta oral de liberación prolongada 24 horas, 50-500mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Januvia (tableta oral)

Jardiance (tableta oral)

Jentadueto (tableta oral de liberación inmediata)Jentadueto XR (2.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Jentadueto XR (5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Juluca (tableta oral)

Kaletra (100-25mg ta leta oral)

Kaletra (200-50mg ta leta oral)

Kalydeco (paquete oral)

Kalydeco (tableta oral)

Ketoconazole (crema para uso externo)

Kisqali (200mg dosis) (tableta oral)

Kisqali (400mg dosis) (tableta oral)

Kisqali (600mg dosis) (tableta oral)

Kisqali Femara (400mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (600mg dosis) (paquete de tratamiento oral)Kisqali Femara (200mg dosis) (paquete de tratamiento oral)

Korlym (tableta oral)

Lamivudine (10mg/ml solución oral)

Lamivudine (150mg tableta oral)

Lamivudine (300mg tableta oral)

Lamivudine-Zidovudine (tableta oral)

Lansoprazole (cápsula oral de liberación retardada)Latuda (120mg tableta oral, 20mg tableta oral, 40mg tableta oral, 60mg tableta oral)

Latuda (80mg tableta oral)

Levocetirizine Dihydrochloride (tableta oral)

Levorphanol Tartrate (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202014

Letra normal = Medicamento genérico

Page 131: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

Máximo de 60ml por día

Máximo de 152 gramos cada 30 días

p Máximo de 3 parches por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

a Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 90 paquetes cada 30 días

Máximo de 2 ampolletas (2ml) por día

Máximo de 10 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 2 frascos (320ml) cada 30 días

Máximo de 5ml por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 5 tabletas por día

) Máximo de 1 tableta por día

t Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

l Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Última actualización: 1 d 131

Nombre del medica

Lexiva (suspensión or

e junio

mento

al)

de 2020 15

Lidocaine (5% ungüento para uso externo)

Lidocaine (5% parche ara uso externo)

Linezolid (tableta oral)

Linzess (cápsula oral)

Lisinopril (tableta oral)

Lisinopril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral)Lisinopril-Hydrochlorothiazide (20-25mg tabletoral)

Livalo (tableta oral)

Lokelma (paquete oral)

Lonhala Magnair (solución para inhalación)

Lonsurf (15-6.14mg tableta oral)

Lonsurf (20-8.19mg tableta oral)

Lopinavir-Ritonavir (solución oral)

Lorazepam (2mg/ml concentrado oral)

Lorazepam (0.5mg tableta oral, 1mg tableta oral)

Lorazepam (2mg tableta oral)

Lorbrena (100mg tableta oral

Lorbrena (25mg table a oral)

Lorcet HD (tableta oral)

Lorcet (tableta oral)

Lorcet Plus (tableta ora )

Losartan Potassium (100mg tableta oral)

Losartan Potassium (25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (100-12.5mg tabletoral, 100-25mg tableta oral)Losartan Potassium-HCTZ (50-12.5mg tableta oral)Lovastatin (10mg tableta oral, 20mg tableta oral)

Lovastatin (40mg tableta oral)

Lynparza (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13115

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 10ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

2 Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 frasco (60ml) por día

Máximo de 3 tabletas por día

2 Máximo de 4 tabletas por día

2 Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2.5 tabletas por día

Máximo de 5 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 60ml por día

Máximo de 120ml por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

) Máximo de 30ml por día

Máximo de 60ml por día

132 132

Nombre del medica

Mavyret (tableta oral)

mento

16

Mayzent (0.25mg tablet oral)

Mayzent (2mg tableta oral)

Memantine HCl ER (cápsula oral de liberaciónprolongada 24 horas)

Memantine HCl (2mg/ml solución oral)

Memantine HCl (10mg tableta oral)

Memantine HCl (5mg tableta oral)

Mesalamine ER (0.375MG cápsula oral de liberación prolongada 4 horas) (Apriso genérico)Mesalamine (1.2g tableta oral de liberación retardada) (Lialda genérico)

Mesalamine (enema rectal)

Metadate ER (tableta oral de liberación prolongada)Metformin HCl ER (500mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl ER (750mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas) (Glucophage XR genérico)Metformin HCl (1000mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (500mg tableta oral de liberación inmediata)Metformin HCl (850mg tableta oral de liberación inmediata)

Methadone HCl (10mg/5ml solución oral)

Methadone HCl (5mg/5ml solución oral)

Methadone HCl (10mg tableta oral)

Methadone HCl (5mg tableta oral)

Methylphenidate HCl ER (10mg tableta oral deliberación prolongada)Methylphenidate HCl ER (20mg tableta oral deliberación prolongada)

Methylphenidate HCl (10mg/5ml solución oral

Methylphenidate HCl (5mg/5ml solución oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202016

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

n Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 paquete por día

Máximo de 1 tableta por día

a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 10ml por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 100ml por día

Máximo de 50ml por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

l) Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 1 ampolleta (300 mg) cada 28 días

Máximo de 6 tabletas por día

Última actualización: 1 d 133

Nombre del medica

Methylphenidate HCl (t

e junio

mento

ableta o

de 2020 17

ral de liberacióinmediata) (Ritalin genérico)

Miglitol (100mg tableta oral)

Miglitol (25mg tableta oral)

Miglitol (50mg tableta oral)

Modafinil (100mg tableta oral)

Modafinil (200mg tableta oral)

Moexipril HCl (tableta oral)

Montelukast Sodium (paquete oral)

Montelukast Sodium (tableta oral)

Montelukast Sodium (t bleta oral masticable)

Morphine Sulfate (100mg/5ml solución oral)

Morphine Sulfate ER (100mg tableta oral de liberación prolongada, 15mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (200mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)Morphine Sulfate ER (30mg tableta oral de liberación prolongada, 60mg tableta oral de liberación prolongada) (MS Contin genérico)

Morphine Sulfate (10mg/5ml solución oral)

Morphine Sulfate (20mg/5ml solución oral)

Morphine Sulfate (15mg tableta oral de liberación inmediata)Morphine Sulfate (30mg tableta oral de liberación inmediata)

Multaq (tableta oral)

Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas, paquete de tratamiento)Namzaric (cápsula oral de liberación prolongada 24 horas)

Naratriptan HCl (tableta oral)

Nateglinide (120mg tableta ora

Nateglinide (60mg tableta oral)

Nebupent (solución reconstituida para inhalación)

Nerlynx (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13317

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

n Máximo de 2 tabletas por día

n Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 40ml por día

a) Máximo de 2 tabletas por día

oMáximo de 2 tabletas por día

e 2 )

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 cápsulas cada 28 días

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 12 paquetes por día

Máximo de 16ml por día

Máximo de 20ml por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

)Máximo de 3ml cada 28 días

ra )

Máximo de 3ml cada 28 días

ón Máximo de 3 ampolletas cada 28 días

Máximo de 2 tabletas por día

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

g Máximo de 1 tableta por día

e, Máximo de 1 tableta por día

134 134

Nombre del medica

Nevirapine ER (100mg

mento

tableta

18

oral de liberacióprolongada 24 horas)Nevirapine ER (400mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)

Nevirapine (suspensión oral)

Nevirapine (tableta oral de liberación inmediat

Nifedipine ER (tableta ral de liberación prolongada 24 horas)Nifedipine ER Osmotic Release (tableta oral dliberación prolongada 4 horas

Ninlaro (cápsula oral)

Northera (100mg cápsula oral)

Northera (200mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)

Norvir (paquete oral)

Norvir (solución oral)

Noxafil (suspensión oral)

Noxafil (tableta oral de liberación retardada)

Nubeqa (tableta oral)

Nucala (autoinyectable con solución para inyección subcutáneaNucala (jeringa precargada con solución painyección subcutáneaNucala (solución reconstituida para inyeccisubcutánea)Nucynta ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

Nuplazid (cápsula oral

Nuplazid (10mg tableta oral)

Ocaliva (tableta oral)

Odefsey (tableta oral)

Odomzo (cápsula oral

Ofev (cápsula oral)

Olanzapine (10mg tableta oral, 15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral, 20mg tableta oral, 5mtableta oral, 7.5mg tableta oral)Olanzapine ODT (10mg tableta oral dispersabl15mg tableta oral dispersable, 20mg tableta oral dispersable, 5mg tableta oral dispersable)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202018

Letra normal = Medicamento genérico

Page 135: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 56 paquetes cada 28 días

Máximo de 112 tabletas cada 28 días

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 26ml por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

2 )Máximo de 3 tabletas por día

2 )Máximo de 2 tabletas por día

2 )Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 6ml por día

Máximo de 130ml por día

ón Máximo de 12 tabletas por día

ón Máximo de 8 tabletas por día

ón Máximo de 6 tabletas por día

a Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 12 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Última actualización: 1 d 135

Nombre del medica

Olmesartan Medoxomil

e junio

mento

(20mg

de 2020 19

tableta oral, 40mg tableta oral)

Olmesartan Medoxomil (5mg tableta oral)

Olmesartan Medoxomil-HCTZ (tableta oral)

Olmesartan-Amlodipine-HCTZ (tableta oral)

Omega-3-Acid Ethyl Esters (cápsula oral) (Lovaza genérico)Omeprazole (10mg cápsula oral de liberación retardada)

Orkambi (paquete oral)

Orkambi (tableta oral)

Oseltamivir Phosphate (cápsula oral)

Oseltamivir Phosphate (suspensión oral reconstituida)

Osphena (tableta oral)

Oxandrolone (10mg tableta oral)

Oxandrolone (2.5mg tableta oral)

Oxybutynin Chloride ER (10mg tableta oral de liberación prolongada 4 horasOxybutynin Chloride ER (15mg tableta oral de liberación prolongada 4 horasOxybutynin Chloride ER (5mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas

Oxycodone HCl (100mg/5ml concentrado oral

Oxycodone HCl (5mg/5ml solución oral)

Oxycodone HCl (10mg tableta oral de liberaciinmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone HCl (15mg tableta oral de liberaciinmediata)Oxycodone HCl (20mg tableta oral de liberaciinmediata, 30mg tableta oral de liberación inmediata)Oxycodone-Acetaminophen (10-325mg tabletoral, 2.5-325mg tableta oral, 5-325mg tableta oral, 7.5-325mg tableta oral)

Oxycodone-Aspirin (tableta oral)

Oxycodone-Ibuprofen (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13519

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 1 pluma (1.5ml) cada 28 días

on Máximo de 2 plumas (3ml) cada 28 días

2

)

Máximo de 1 tableta por día

n Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 1 ampolleta (300 mg) cada 28 días

Máximo de 12 cápsulas por día

Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 2 ampolletas (4ml) por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

g Máximo de 3 tabletas por día

gMáximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 6 tabletas por día

136 136

Nombre del medica

Ozempic (0.25 o 0.5

mento

mg/dosi

20

s) (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)Ozempic (1mg/dosis) (pluma precargada csolución para inyección subcutánea)Paliperidone ER (1.5mg tableta oral de liberación prolongada 4 horas, 3mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 9mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasPaliperidone ER (6mg tableta oral de liberacióprolongada 24 horas)Pantoprazole Sodium (20mg tableta oral de liberación retardada)Pantoprazole Sodium (40mg tableta oral de liberación retardada)Pentamidine Isethionate (solución reconstituidpara inhalación)Pentasa (250mg cápsula oral de liberación prolongada)Pentasa (500mg cápsula oral de liberación prolongada)Perforomist (solución para nebulizador parainhalación)

Perindopril Erbumine (tableta oral)

Pifeltro (tableta oral)

Pioglitazone HCl (15m tableta oral)

Pioglitazone HCl (30m tableta oral, 45mg tableta oral)

Pioglitazone HCl-Glimepiride (tableta oral)

Pioglitazone HCl-Metformin HCl (tableta oral)

Piqray (200MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (250MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)Piqray (300MG dosis diaria) (tableta oral, paquete de tratamiento)

Pomalyst (cápsula oral)

Posaconazole (tableta oral de liberación retardada)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202020

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

b)

Máximo de 2 plumas (2ml) cada 28 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

a Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 30ml por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 frascos (400ml) cada 30 días

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

a )

Máximo de 1 jeringa cada 180 días

Máximo de 6 paquetes por día

b a Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 ampollas (5 ml) por día

e 2 a Máximo de 1 tableta por día

e 2 a

)

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Última actualización: 1 d 137

Nombre del medica

Praluent (autoinyecta

e junio

mento

le con

de 2020 21

solución para inyección subcutánea

Prasugrel HCl (tableta oral)

Pravastatin Sodium (tableta oral)

Pregabalin (100mg cápsula oral, 150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral, 25mg cápsula oral, 50mg cápsula oral, 75mg cápsuloral)Pregabalin (225mg cápsula oral, 300mg cápsula oral)

Pregabalin (solución oral)

Premarin (tableta oral)

Premphase (tableta oral)

Prempro (tableta oral)

Prezcobix (tableta oral)

Prezista (suspensión oral)

Prezista (150mg tableta oral)

Prezista (600mg tableta oral, 75mg tableta oral)

Prezista (800mg tableta oral)

Prolia (jeringa precargada con solución parinyección subcutánea

Promacta (12.5MG paquete oral)

Promacta (12.5mg ta leta oral, 25mg tabletoral)Promacta (50mg tableta oral, 75mg tableta oral)

Pulmozyme (solución para inhalación)

Quetiapine Fumarate ER (150mg tableta oral dliberación prolongada 4 horas, 200mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas)Quetiapine Fumarate ER (300mg tableta oral dliberación prolongada 4 horas, 400mg tabletoral de liberación prolongada 24 horas, 50mg tableta oral de liberación prolongada 24 horasQuetiapine Fumarate (100mg tableta oral de liberación inmediata, 200mg tableta oral de liberación inmediata, 50mg tableta oral de liberación inmediata)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13721

Letra normal = Medicamento genérico

Page 138: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 17.5ml por día

Máximo de 2 cápsulas por día

n Máximo de 12 plumas (6ml) cada 28 días

Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días

)

Máximo de 12 jeringas (6ml) cada 28 días

Máximo de 1 paquete (4.2ml) cada 28 días

Máximo de 3 inhaladores (60 blísteres) cada 30 días

Máximo de 3 tabletas por día

) Máximo de 32 tabletas por día

Máximo de 16 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 1 cartucho (3.5ml) cada 28 días

Máximo de 3 jeringas (3ml) cada 28 días

Máximo de 3 plumas (3ml) cada 28 días

138 138

Nombre del medica

Quetiapine Fumarate (2

mento

5mg ta

22

bleta oral de liberación inmediata)Quetiapine Fumarate (300mg tableta oral de liberación inmediata, 400mg tableta oral de liberación inmediata)

Quinapril HCl (tableta oral)

Quinapril-Hydrochlorothiazide (10-12.5mg tableta oral)Quinapril-Hydrochlorothiazide (20-12.5mg tableta oral, 20-25mg tableta oral)

Raloxifene HCl (tableta oral)

Ramelteon (tableta oral

Ramipril (cápsula oral)

Ranolazine ER (tableta oral de liberación prolongada 12 horas)

RAVICTI (líquido oral)

Rayaldee (cápsula oral de liberación prolongada)Rebif Rebidose (autoinyectable con soluciópara inyección subcutánea)Rebif Rebidose Titration Pack (autoinyectable con solución para inyecciónsubcutánea)Rebif (jeringa precargada con solución parainyección subcutáneaRebif Titration Pack (jeringa precargada consolución para inyección subcutánea)Relenza Diskhaler (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Relistor (tableta oral)

Repaglinide (0.5mg tableta oral

Repaglinide (1mg tableta oral)

Repaglinide (2mg tableta oral)

Repatha Pushtronex System (cartucho con solución para inyección subcutánea)Repatha (jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Repatha SureClick (autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202022

Letra normal = Medicamento genérico

Page 139: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

Máximo de 2 ampolletas por día

) Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

) Máximo de 6 paquetes por día

Máximo de 20ml por día

Máximo de 25.5ml por día

Máximo de 1 tableta cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas cada 28 días

Máximo de 12 tabletas por día

c Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 parche por día

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 5 cápsulas por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 parche por día

Máximo de 8 frascos (1840ml) cada 30 días

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 inhalador (60 inhalaciones) cada 30 días

Última actualización: 1 d 139

Nombre del medica

Restasis Single-Use Vi

e junio

mento

als (em

de 2020 23

ulsión oftálmica)

Revlimid (cápsula oral

Rexulti (tableta oral)

Reyataz (paquete oral

Riomet ER (suspensión reconstituida de liberación prolongada para oral)

Riomet (solución oral)

Risedronate Sodium (150mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (30mg tableta oral de liberación inmediata, 5mg tableta oral de liberación inmediata)Risedronate Sodium (35mg tableta oral de liberación inmediata, 35mg [paquete de 12 unidades] tableta oral de liberación inmediata,35mg [paquete de 4 unidades] tableta oral de liberación inmediata)

Ritonavir (tableta oral)

Rivastigmine Tartrate ( ápsula oral)

Rivastigmine (parche transdérmico 24 horas)

Rizatriptan Benzoate (tableta oral)

Rizatriptan Benzoate ODT (tableta oral dispersable)

Rosuvastatin Calcium (tableta oral)

Rozlytrek (100MG cápsula oral)

Rozlytrek (200MG cápsula oral)

Rubraca (tableta oral)

Rybelsus (tableta oral)

Rydapt (cápsula oral)

Saphris (tableta sublingual)

Secuado (parche transdérmico 24 horas)

Selzentry (solución oral)

Selzentry (150mg tableta oral, 75mg tabletaoral)Selzentry (25mg tableta oral, 300mg tabletaoral)Serevent Diskus (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Letra remarcada = Medicamento de marca

13923

Letra normal = Medicamento genérico

Page 140: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

a )

Máximo de 6 plumas (18 ml) cada 30 días

)Máximo de 1 ampolleta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

) Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 inhalador (4 gramos) cada 30 días

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

mg Máximo de 2 películas por día

Máximo de 3 películas por día

Máximo de 12 dispositivos cada 30 días

Máximo de 12 tabletas cada 30 días

Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

uMáximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

140 140

Nombre del medica

Sildenafil Citrate (20mg

mento

tableta

24

oral) (Revatio genérico)

Silodosin (cápsula oral)

Simvastatin (tableta oral)

Sofosbuvir-Velpatasvir (tableta oral)

Solifenacin Succinate (tableta oral)

Soliqua (pluma precargada con solución parinyección subcutáneaSomavert (solución reconstituida para inyección subcutánea

Sovaldi (400MG tableta oral)

Spiriva HandiHaler (cápsula para inhalación)

Spiriva Respimat (solución en aerosol para inhalación)Sprycel (100mg tableta oral, 140mg tableta oral, 70mg tableta oral)Sprycel (20mg tableta oral, 50mg tableta oral)

Sprycel (80mg tableta oral)

Stavudine (cápsula oral

Stiolto Respimat (solución en aerosol para inhalación)

Stivarga (tableta oral)

Stribild (tableta oral)

Suboxone (12-3mg película sublingual, 4-1película sublingual)Suboxone (2-0.5mg película sublingual, 8-2mg película sublingual)

Sumatriptan (solución nasal)

Sumatriptan Succinate (100mg tableta oral, 25mg tableta oral, 50mg tableta oral)Sumatriptan Succinate Refill (cartucho con solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml solución para inyección subcutánea)Sumatriptan Succinate (4mg/0.5ml autoinyectable con sol ción para inyección subcutánea, 6mg/0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202024

Letra normal = Medicamento genérico

Page 141: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

Máximo de 12 inyecciones (6ml) cada 30 días

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 inhalador (10.2 gramos) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 películas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 5 cápsulas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 14 cápsulas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Última actualización: 1 d 141

Nombre del medica

Sumatriptan Succinat

e junio

mento

e (6mg/

de 2020 25

0.5ml autoinyectable con solución para inyección subcutánea) (Imitrex STATdose genérico)Sumatriptan Succinate (6mg/0.5ml jeringa precargada con solución para inyección subcutánea)Sutent (12.5mg cápsula oral, 25mg cápsulaoral, 50mg cápsula oral)

Sutent (37.5mg cápsula oral)

Symbicort (aerosol para inhalación) (120 aerosol para inhalación)

Symfi Lo (tableta oral)

Symfi (tableta oral)

Sympazan (película oral)

Symtuza (tableta oral)

Synjardy (tableta oral de liberación inmediata)Synjardy XR (10-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 25-1000mgtableta oral de liberación prolongada 24 horas)Synjardy XR (12.5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas, 5-1000mg tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Tadalafil (hipertensión arterial pulmonar, PAH)(20mg tableta oral)

Tagrisso (tableta oral)

Talzenna (0.25mg cápsula oral)

Talzenna (1mg cápsula oral)

Tasigna (150mg cápsula oral)

Tasigna (200mg cápsula oral)

Tasigna (50mg cápsula oral)

Tazverik (tableta oral)

Tecfidera (cápsula oral de liberación retardada)

Telmisartan (tableta oral)

Telmisartan-Amlodipine (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

14125

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

a Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 3 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

la Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 2 tabletas por día

l) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 2 ampollas (10 ml) por día

) Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

) Máximo de 1 tableta por día

2 )Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 8 tabletas por día

l) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

Máximo de 10 cápsulas por día

Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 plumas (2ml) cada 28 días

Máximo de 1 tableta por día

142 142

Nombre del medica

Telmisartan-HCTZ (40-

mento

12.5mg t

26

ableta oral, 80-25mg tableta oral)

Telmisartan-HCTZ (80-12.5mg tableta oral)

Temazepam (15mg cápsula oral, 30mg cápsuloral)

Tenofovir Disoproxil Fumarate (tableta oral)

Tetrabenazine (12.5mg tableta oral)

Tetrabenazine (25mg tableta oral)

Thalomid (100mg cápsula oral, 50mg cápsuoral)Thalomid (150mg cápsula oral, 200mg cápsula oral)

Tibsovo (tableta oral)

Tivicay (10mg tableta oral, 25mg tableta ora

Tivicay (50mg tableta oral)

TOBI Podhaler (cápsula para inhalación)

Tobramycin (solución para nebulizador para inhalación)

Tolcapone (tableta oral

Tracleer (tableta oral soluble)

Tradjenta (tableta oral

Tramadol HCl ER (bifásico) (tableta oral de liberación prolongada 4 horasTramadol HCl ER (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)Tramadol HCl (50MG tableta oral de liberacióninmediata)

Tramadol-Acetaminophen (tableta oral)

Trandolapril (1mg tableta oral, 2mg tableta ora

Trandolapril (4mg tableta oral)

Trelegy Ellipta (polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración)

Trezix (cápsula oral)

Trientine HCl (cápsula oral)

Trintellix (tableta oral)

Triumeq (tableta oral)

Trulicity (pluma precargada con solución para inyección subcutánea)

Truvada (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202026

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

a )

Máximo de 1.56ml cada 30 días

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 36ml por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 10 paquetes de blísteres (10 atomizadores) cada 30 días

Máximo de 10 paquetes de blísteres (20 atomizadores) cada 30 días

Máximo de 10 paquetes de blísteres (20 atomizadores) cada 30 díasMáximo de 10 paquetes de blísteres (10 atomizadores) cada 30 días

m Máximo de 4 cápsulas por día

m Máximo de 8 cápsulas por día

Máximo de 1 paquete por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 6 tabletas por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

n) Máximo de 7ml por día

n) Máximo de 3ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

a )

Máximo de 3 plumas (9ml) cada 30 días

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 40ml por día

Máximo de 6 paquetes por día

Máximo de 6 tabletas por día

Última actualización: 1 d 143

Nombre del medica

Turalio (cápsula oral)

e junio

mento

de 2020 27

Tybost (tableta oral)

Tymlos (pluma precargada con solución parinyección subcutánea

Valacyclovir HCl (1g tableta oral)

Valacyclovir HCl (500mg tableta oral)

Valganciclovir HCl (50mg/ml solución oral reconstituida)

Valganciclovir HCl (450mg tableta oral)

Valsartan (160mg tableta oral, 40mg tableta oral, 80mg tableta oral)

Valsartan (320mg tableta oral)

Valsartan-Hydrochlorothiazide (tableta oral)

Valtoco 10 MG Dose (líquido nasal)

Valtoco 15 MG Dose (líquido nasal, paquetede tratamiento)Valtoco 20 MG Dose (líquido nasal, paquetede tratamiento)

Valtoco 5 MG Dose (líquido nasal)

Vancomycin HCl (125 g cápsula oral)

Vancomycin HCl (250 g cápsula oral)

Veltassa (paquete oral)

Vemlidy (tableta oral)

Venclexta (100mg tableta oral)

Venclexta (10mg tableta oral)

Venclexta (50mg tableta oral)

Ventavis (10mcg/ml solución para inhalació

Ventavis (20mcg/ml solución para inhalació

Verzenio (tableta oral)

Victoza (pluma precargada con solución parinyección subcutáneaVidex EC (125mg cápsula oral de liberación retardada)

Videx (2g solución oral reconstituida)

Vigabatrin (paquete oral)

Vigabatrin (tableta oral)

Letra remarcada = Medicamento de marca

14327

Letra normal = Medicamento genérico

Page 144: LISTA COMPLETA DE MEDICAMENTOS (FORMULARIO) 2020...Una Lista de Medicamentos, o Formulario, es una lista de los medicamentos con receta que cubre su plan. Su plan y un equipo de proveedores

Límite de cantidad

Máximo de 6 paquetes por día

Máximo de 1 tableta por día

k Máximo de 1 paquete (30 tabletas) cada 30 días

Máximo de 40ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 10 tabletas por día

Máximo de 4 tabletas por día

Máximo de 4 frascos (240 gramos) cada 30 días

Máximo de 1 tableta por día

u Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 20ml por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 4 tabletas por día

rMáximo de 1 cápsula por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 1 inhalador (60 blísteres) cada 30 días

al) Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

e Máximo de 1 paquete (51 tabletas) cada 30 días

) Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 ampolletas por día

Máximo de 2 tabletas cada 30 días

Máximo de 2 tabletas cada 30 días

Máximo de 3 tabletas por día

a Máximo de 20 tabletas cada 28 días

144 144

Nombre del medica

Vigadrone (paquete ora

mento

l)

28

Viibryd (tableta oral)

Viibryd Starter Pack ( it oral)

Vimpat (solución oral)

Vimpat (tableta oral)

Viracept (250mg tableta oral)

Viracept (625mg tableta oral)

Viread (polvo oral)

Viread (150mg tableta oral, 200mg tableta oral, 250mg tableta oral)

Vitrakvi (100mg cáps la oral)

Vitrakvi (25mg cápsula oral)

Vitrakvi (solución oral)

Vizimpro (tableta oral)

Vosevi (tableta oral)

Votrient (tableta oral)

Vraylar (1.5mg cápsula oral, 3mg cápsula oral, 4.5mg cápsula o al, 6mg cápsula oral)

Vyndamax (cápsula oral)

Vyndaqel (cápsula oral)

Wixela Inhub (polvo en aerosol para inhalaciónactivado por la respiración) (Advair genérico)

Xarelto (10mg tableta oral, 20mg tableta or

Xarelto (15mg tableta oral, 2.5mg tableta oral)Xarelto Starter Pack (tableta oral, paquete dtratamiento)

Xeljanz (tableta oral de liberación inmediata

Xeljanz XR (tableta oral de liberación prolongada 24 horas)

Xiidra (solución oftálmica)

Xofluza (40 MG dosis) (tableta oral, paquetede tratamiento)Xofluza (80 MG dosis) (tableta oral, paquetede tratamiento)

Xospata (tableta oral)

Xpovio (100mg una vez por semana) (tabletoral, paquete de tratamiento)

Letra remarcada = Medicamento de marca

Última actualización: 1 de junio de 202028

Letra normal = Medicamento genérico

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Límite de cantidad

Máximo de 12 tabletas cada 28 días

Máximo de 16 tabletas cada 28 días

ta Máximo de 32 tabletas cada 28 días

el

el

el

Máximo de 3 cápsulas por día

ón e e

Máximo de 6 cápsulas por día

Máximo de 4 cápsulas por día

Máximo de 18ml por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 cápsula por día

Máximo de 3 cápsulas por día

Máximo de 8 tabletas por día

Máximo de 6 cápsulas por día

) Máximo de 64ml por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 2 cápsulas por día

Máximo de 1 tableta por día

Máximo de 2 tabletas por día

Máximo de 3 tabletas por día

Última actualización: 1 d 145

Nombre del medica

Xpovio (60mg una vez

e junio

mento

por se

de 2020 29

mana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg una vez por semana) (tableta oral, paquete de tratamiento)Xpovio (80mg dos veces por semana) (tableoral, paquete de tratamiento)Xtampza ER (13.5mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 18mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias, 9mg cápsula oral de liberación prolongada 12 horas, disuasivo dabuso de sustancias)Xtampza ER (27mg cápsula oral de liberaciprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias, 36mg cápsula oral de liberaciónprolongada 12 horas, disuasivo del abuso dsustancias)

Xtandi (cápsula oral)

Xyrem (solución oral)

Yuvafem (tableta vaginal)

Zafirlukast (tableta oral)

Zaleplon (10mg cápsula oral)

Zaleplon (5mg cápsula oral)

Zejula (cápsula oral)

Zelboraf (tableta oral)

Zidovudine (cápsula oral)

Zidovudine (jarabe oral

Zidovudine (tableta oral)

Ziprasidone HCl (cápsula oral)

Zolpidem Tartrate (tableta oral de liberación inmediata)

Zydelig (tableta oral)

Zykadia (tableta oral)track

Letra remarcada = Medicamento de marca

14529

Letra normal = Medicamento genérico

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Información necesariaEs posible que los beneficios, la Lista de Medicamentos (Formulario), la red de farmacias, los copagos o los coseguros sean modificados el 1 de enero de cada año, y de vez en cuando durante el año del plan. Recibirá un aviso cuando esto ocurra.

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EREX20HM4540691_006 Última actualización: 1 de junio de 2020

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