lista de medicamentos de venta con receta essential plus 2021

Lista de Medicamentos de Venta con Receta Essential Plus 2021

Fecha de vigencia: enero 1, 2021

Farmacia | Lista de Medicamentos de Venta con Receta

Colorado

2

Explicación de su Lista de Medicamentos de Venta con Receta

¿Qué es una Lista de Medicamentos de Venta con Receta (PDL)?Una Lista de Medicamentos de Venta con Receta es una lista de los medicamentos recetados u otros suministros o productos para el cuidado de la salud que se obtienen en una farmacia y que fueron elegidos porque son seguros, económicos y eficaces. Los medicamentos están ordenados por categorías o clases y están asignados a niveles de costo. Incluye medicamentos de venta con receta, tanto genéricos como de marca registrada.

Para crear la lista, UnitedHealthcare® se guía por el Comité de Administración de Farmacias del Intercambio Individual. Este grupo revisa los medicamentos que estarán cubiertos, la eficacia de los medicamentos y su valor general. También se aseguran de que haya opciones seguras y cubiertas.

¿Cómo uso mi Lista de Medicamentos de Venta con Receta?Usted y su proveedor pueden usar la Lista de Medicamentos de Venta con Receta para elegir los medicamentos de venta con receta más eficientes en costo. Esta guía indica si un medicamento es genérico o de marca registrada, y si se aplican reglas especiales. Usted puede consultar esta lista cuando visite a su proveedor. Lleve esta lista cuando visite a su proveedor. Si su medicamento no aparece aquí, visite myuhc.com/exchange o llame al número del Departamento de Servicios a los Miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.

Algunos medicamentos de su Lista de Medicamentos de Venta con Receta tienen requisitos adicionales antes de que puedan estar cubiertos. Algunos de los programas de cobertura más comunes son autorización previa (prior authorization, PA), terapia escalonada (step therapy, ST) y límites de cantidad (quantity limits, QL). Usamos programas como estos para ayudar a asegurarnos de que el medicamento que usted toma sea seguro y eficaz. Consulte los documentos de su plan para obtener más información. Si desea obtener más información sobre estos programas o ver si toma un medicamento de uno de estos programas, visite myuhc.com/exchange o llame al número del Departamento de Servicios a los Miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.

¿Qué son los niveles?Los niveles son las diferentes categorías de costos que usted paga por un medicamento. Cada nivel tiene asignado un costo, determinado por UnitedHealthcare. Este costo es la cantidad que usted deberá pagar cuando surta una receta.

¿Cuándo cambia la Lista de Medicamentos de Venta con Receta?• Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento.

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura cuando comienzan a estar disponibles en una versión genérica equivalente.

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura hasta una vez al mes.

Cuando un medicamento cambia de nivel, quizás usted deba pagar una cantidad diferente por ese medicamento. Hable con su proveedor sobre alternativas.

¿Por qué algunos medicamentos están excluidos de la cobertura?Un medicamento puede quedar excluido de la cobertura de su beneficio farmacéutico cuando actúa de manera igual o similar a la de otro medicamento de venta con receta o medicamento sin receta.

¿Qué puedo hacer si no estoy de acuerdo con la decisión sobre un medicamento excluido?Para solicitar la cobertura, usted, su representante autorizado o su proveedor pueden llamar al número de teléfono que se encuentra en su tarjeta de identificación de membresía. Una vez recibida la solicitud, se comunicará una decisión dentro de las 72 horas*, a menos que haya circunstancias apremiantes y se solicite una revisión rápida, en cuyo caso se comunicará una decisión en 24 horas. Si se deniega la solicitud, se proporcionará información que describirá el proceso para apelar esa decisión y solicitar una revisión externa.

* Se comunicará una decisión dentro de los 2 días en MD.

Acerca de esta Lista de Medicamentos de Venta con RecetaEn caso de que haya diferencias entre este documento y su plan de beneficios, regirán los documentos del plan de beneficios. Es posible que esta no sea una lista completa de los medicamentos que están cubiertos por su plan. Revise su plan de beneficios para ver los detalles completos.

3

Consejos sobre los medicamentos

¿Cuál es la diferencia entre los medicamentos de marca registrada y los genéricos?Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (lo que hace que el medicamento actúe) que los medicamentos de marca registrada, pero suelen costar menos.

¿Qué hago si mi médico me receta un medicamento de marca registrada?Si su proveedor le da una receta para un medicamento de marca registrada, pregúntele si hay una opción genérica o de menor costo que podría ser adecuada para usted. Por lo general, los medicamentos genéricos son su opción de costo más bajo.

¿Y si estoy tomando un medicamento especializado?Los medicamentos especializados son para condiciones raras o complejas, y habitualmente son medicamentos más costosos.

Tenga en cuenta que no todos los medicamentos especializados podrían estar disponibles en una farmacia de venta al por menor. Si tiene alguna pregunta sobre cómo acceder a los medicamentos especializados cubiertos, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación.

Medicamentos sin recetaPosiblemente un medicamento sin receta sea el tratamiento correcto para algunas condiciones. Hable con su proveedor sobre las opciones disponibles de medicamentos sin receta. Aunque los medicamentos de venta sin receta tal vez no estén cubiertos por su beneficio farmacéutico, pueden costar menos que un medicamento de venta con receta.

4

Cómo leer su Lista de Medicamentos de Venta con RecetaLa Lista de Medicamentos de Venta con Receta le ofrece alternativas para que usted y su proveedor puedan decidir cuál es el mejor tratamiento para usted. En esta Lista de Medicamentos de Venta con Receta, los medicamentos de marca registrada aparecen en MAYÚSCULA (por ejemplo, CLOBEX) y los medicamentos genéricos en minúscula (por ejemplo, clobetasol).

Información sobre nivelesSi usa medicamentos preferidos o de un nivel inferior, podrá pagar el costo más bajo de desembolso personal.

Nivel Costo Compartido

Consejos Útiles

Nivel 1 $

Los medicamentos en niveles inferiores tendrán costos compartidos más bajos. Si le recetan un medicamento de un nivel superior, debería preguntarle a su proveedor si un medicamento de un nivel inferior podría ser apropiado para su condición.

Nivel 2 $$

Nivel 3 $$$

Nivel 4 $$$$

Nivel 5 $$$$$

Copago de $0 según HCR

$0 Los productos preventivos que se indican en el Nivel de Copago de $0 según HCR están disponibles a un costo de cero.

Información sobre la lista de medicamentosEn esta lista de medicamentos, algunos medicamentos están marcados con letras para que usted pueda identificar aquellos que tienen límites o requisitos de cobertura. Su plan de beneficios determina de qué manera estos medicamentos están cubiertos para usted.

PA Prior Authorization (Autorización Previa): Su proveedor debe proporcionar a UnitedHealthcare más información para determinar la cobertura.

QL Quantity Limit (Límite de Cantidad): Los medicamentos pueden estar limitados a una cierta cantidad.

ST Step Therapy (Terapia Escalonada): Se deben probar uno o más medicamentos de menor costo antes de que un medicamento de mayor costo pueda estar cubierto.


Copago de $0 según HCR: Estos medicamentos podrían estar disponibles a un costo de cero si se cumplen requisitos específicos.

Para ver la lista más actualizada de los medicamentos cubiertos o si tiene preguntas:

Llame al número del Departamento de Servicios a los Miembros que se encuentra en su tarjeta de identificación del plan de salud.

Regístrese o inicie sesión en su cuenta en línea en myuhc.com/exchange para:

• Encontrar una farmacia de venta al por menor participante por código postal.

• Buscar posibles alternativas de medicamentos de menor costo.

• Comparar precios y opciones de medicamentos.

Preguntas

5

ÍndiceAnalgésicos ......................................................8

Antiinflamatorios No Esteroideos .................. 8Analgésicos Opiáceos de

Acción Prolongada ......................................9Analgésicos Opiáceos de Acción Corta ......... 9

Anestésicos ....................................................10Anestésicos Locales ....................................10

Antiadictivos/Agentes para el Tratamiento del Abuso de Sustancias ..............................10Disuasivos/Supresores de las Ansias

del Alcohol ................................................10Tratamientos para la Dependencia

de Opiáceos ..............................................10Agentes para Revertir la Sobredosis

de Opiáceos ..............................................10Agentes para Dejar de Fumar .....................10

Antibacterianos ...............................................10Aminoglucósidos .........................................10Antibacterianos, Otros .................................10Betalactámicos, Cefalosporinas .................. 11Betalactámicos, Penicilinas ......................... 11Macrólidos ................................................... 11Quinolonas .................................................. 11Sulfonamidas ...............................................12Tetraciclinas .................................................12

Anticonvulsivos ...............................................12Anticonvulsivos, Otros .................................12Agentes Modificadores de los

Canales de Calcio .....................................12Intensificadores del Ácido

Gammaaminobutírico (GABA) .................. 12Agentes Reductores del Glutamato ............. 12Agentes para los Canales del Sodio ........... 12

Antidemenciales .............................................13Inhibidores de la Colinesterasa ...................13Antagonista de los Receptores de

N-metil-D-aspartato (NMDA) ....................13Antidepresivos ................................................13

Antidepresivos, Otros ..................................13Inhibidores de la Monoaminooxidasa .......... 13Inhibidores Selectivos de la Recaptación

de Serotonina (ISRS)/Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN) ...............................13

Tricíclicos .....................................................14Antieméticos ...................................................14

Antieméticos, Otros .....................................14Agentes Complementarios de la

Terapia Antiemética ..................................14Antimicóticos ..................................................14

Antigotosos .....................................................15Antimigrañosos ...............................................15

Alcaloides del Cornezuelo de Centeno ....... 15Agonistas de los Receptores de

Serotonina (5-HT) 1b/1d ...........................15Antimiasténicos ..............................................15

Parasimpaticomiméticos ..............................15Antimicobacterianos .......................................15

Antimicobacterianos, Otros .........................15Antituberculosos ..........................................15

Antineoplásicos ..............................................15Agentes Alquilantes .....................................15Antiandrógenos ...........................................15Antiangiogénicos .........................................15Antiestrógenos/Modificadores .....................15Antimetabolitos ............................................16Antineoplásicos, Otros .................................16Inhibidores de la Aromatasa,

3.ª Generación ..........................................16Inhibidores de Enzimas ...............................16Inhibidores de Blancos Moleculares ............ 16Retinoides ....................................................16

Antiparasitarios ...............................................16Antihelmínticos ............................................16Antiprotozoarios ...........................................16Pediculicidas/Escabicidas ...........................17

Antiparkinsonianos .........................................17Anticolinérgicos ...........................................17Antiparkinsonianos, Otros ...........................17Agonistas de la Dopamina ...........................17Precursores de la Dopamina/

Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasa .........................................17

Inhibidores de la Monoaminoxidasa B (MAO-B) ....................................................17

Antipsicóticos..................................................171.ª Generación/Típicos ................................172.ª Generación/Atípicos ...............................17Resistentes al Tratamiento ..........................17

Antivirales .......................................................18Agentes Anticitomegalovirus (CMV) ............ 18Agentes Antihepatitis B (HBV) .....................18Agentes Antihepatitis C (HCV) .................... 18Agentes Antihepatitis C (HCV), Otros .......... 18Antiherpéticos ..............................................18Agentes Anti-VIH, Inhibidores de

la Integrasa (INSTI) ..................................18Agentes Anti-VIH, Inhibidores

No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (NNRTI) ........................................18

6

Agentes Anti-VIH, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa (INRT) ....................18

Agentes Anti-VIH, Inhibidores de la Proteasa ................................................19

Antigripales ..................................................19Ansiolíticos .....................................................19

Ansiolíticos, Otros ........................................19Benzodiacepinas .........................................19

Agentes Bipolares ..........................................19Estabilizadores del Estado de Ánimo .......... 19

Control de la Glucosa en la Sangre................ 19Reguladores de la Glucosa en la Sangre ....... 21

Antidiabéticos ..............................................21Agentes Glucémicos ....................................21Insulinas ......................................................21

Hemoderivados/Modificadores/ Expansores del Volumen de la Sangre ......... 21Anticoagulantes ...........................................21Modificadores de la Formación

de Sangre .................................................21Agentes Hemostáticos .................................22Agentes Modificadores de Plaquetas .......... 22

Agentes Cardiovasculares..............................22Agonistas Adrenérgicos Alfa ........................22Antiadrenérgicos Alfa ...................................22Antagonistas de los Receptores

de la Angiotensina II .................................22Inhibidores de la Enzima Convertidora

de Angiotensina (ECA) .............................22Antiarrítmicos ...............................................22Antiadrenérgicos Beta .................................23Antagonistas del Calcio ...............................23Agentes Cardiovasculares, Otros ................ 23Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa

Carbónica .................................................23Diuréticos de Asa .........................................23Diuréticos Ahorradores del Potasio ............. 24Diuréticos Tiazídicos ....................................24Dislipidémicos, Derivados del

Ácido Fíbrico .............................................24Dislipidémicos, Inhibidores de

la HMG CoA Reductasa ............................24Dislipidémicos, Otros ...................................24Vasodilatadores Arteriales

de Acción Directa ......................................24Vasodilatadores Arteriales/

Venosos de Acción Directa .......................24Agentes para el Sistema Nervioso Central..... 24

Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetamínicos ...........................................24

Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, No Anfetamínicos ......................................25

Sistema Nervioso Central, Otros ................. 25Agentes para la Fibromialgia .......................25Agentes para la Esclerosis Múltiple ............. 25

Agentes Bucodentales....................................25Agentes Dermatológicos ................................25Electrolitos/Minerales/Metales/Vitaminas ....... 26

Reemplazos de Electrolitos/Minerales ........ 26Modificadores de Electrolitos/

Minerales/Metales .....................................27Aglutinantes de Fosfato ...............................28Vitaminas .....................................................28

Agentes Gastrointestinales.............................28Antiespasmódicos, Gastrointestinales ......... 28Agentes Gastrointestinales, Otros ............... 29Agonistas de los Receptores

de Histamina 2 (H2) ..................................29Agentes para el Síndrome del

Colon Irritable ...........................................29Laxantes ......................................................29Protectores ..................................................30Inhibidores de la Bomba de Protones ......... 30

Trastorno Genético o Enzimático: De Reemplazo, Modificadores, Tratamiento ...... 30

Agentes Genitourinarios .................................30Antiespasmódicos, Urinarios .......................30Agentes para la Hipertrofia Prostática

Benigna .....................................................30Agentes Genitourinarios, Otros ................... 30

Agentes Hormonales, Estimulantes/ de Reemplazo/Modificadores (Suprarrenales) ............................................. 31

Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Pituitarios) ......... 32

Agentes Hormonales, Estimulantes/ de Reemplazo/Modificadores (Prostaglandinas) .......................................... 32

Agentes Hormonales, Estimulantes/ de Reemplazo/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales) ............ 32Andrógenos .................................................32Estrógenos ..................................................32Progestinas ..................................................38Moduladores Selectivos de los

Receptores de Estrógenos .......................39Agentes Hormonales, Estimulantes/ de Reemplazo/Modificadores (Tiroides) ....... 39

Agentes Hormonales, Supresores (Suprarrenales) ............................................. 39

7

Agentes Hormonales, Supresores (Pituitarios) .................................................... 39

Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides) ....................................................... 39Agentes Antitiroideos ...................................39

Agentes Inmunológicos ..................................39Agentes para el Angioedema ......................39Inmunosupresores .......................................39Inmunomoduladores ....................................40Vacunas .......................................................40

Agentes para Enfermedades Inflamatorias Intestinales ..............................41Aminosalicilatos ...........................................41Glucocorticoides ..........................................42Sulfonamidas ...............................................42

Agentes para la Osteopatía Metabólica ......... 42Agentes Terapéuticos Varios ..........................42Agentes Oftálmicos ........................................43

Aminoglucósidos .........................................43Antibacterianos, Otros .................................43Antiherpéticos ..............................................43Macrólidos ...................................................43Agentes Oftálmicos, Otros ...........................43Agentes Antialérgicos Oftálmicos ................ 43Agentes Oftálmicos Antiglaucoma ............... 43Antiinflamatorios Oftálmicos ........................44Análogos de la Prostaglandina y

Prostamida Oftálmica ...............................44Quinolonas ..................................................44Sulfonamidas ...............................................44

Agentes Óticos ...............................................44Agentes Pulmonares/del Tracto Respiratorio .................................................. 44Antihistamínicos ..........................................44Antiinflamatorios, Corticosteroides

Inhalados ..................................................44Antileucotrienos ...........................................44Broncodilatadores, Anticolinérgicos ............. 44Broncodilatadores, Simpaticomiméticos ...... 45Agentes para la Fibrosis Quística ................ 45Estabilizadores de Mastocitos .....................45Inhibidores de la Fosfodiesterasas,

Enfermedades de las Vías Respiratorias .............................................45

Antihipertensivos Pulmonares ..................... 45Agentes para la Fibrosis Pulmonar ............. 45Agentes para el Tracto Respiratorio, Otros ...45

Relajantes Musculoesqueléticos ....................45Agentes para los Trastornos del Sueño ......... 45

Moduladores de los Receptores del GABA ..................................................45

Trastornos del Sueño, Otros ........................45Índice Alfabético de Medicamentos ................ 46

8PA: Autorización Previa; QL: Límite de Cantidad; ST: Terapia Escalonada

Nombre del Medicamento Nivel Notas

Analgésicosbutalbital-acetaminophen comprimidos orales 50-300 mg

3 QL

butalbital-apap-caffeine comprimidos orales 2 QL

butalbital-aspirin-caffeine 2 QLAntiinflamatorios No Esteroideos

adult aspirin regimen


Copago de $0 según HCR para miembros de 12 a 79 años.

aspirin, comprimidos orales de baja concentración de liberación retardada para adultos



aspirin, para niños



aspirin ec de dosis baja



aspirin ec de baja concentración



aspirin de dosis baja




aspirin comprimidos orales de liberación retardada 81 mg



BAYER ASPIRIN EC DE DOSIS BAJA



diclofenac-misoprostol 3etodolac 2

gnp aspirin de dosis baja



goodsense aspirin de dosis baja



ibu 1ibuprofen comprimidos orales 400 mg, 600 mg, 800 mg

1

INDOCIN RECTAL 4indomethacin cápsulas orales 25 mg, 50 mg 1

ketorolac tromethamine oral 2

meloxicam oral 1naproxen comprimidos orales 1

qc aspirin de dosis baja, comprimidos orales de liberación retardada



salsalate oral 1



ST JOSEPH DE DOSIS BAJA, COMPRIMIDOS ORALES DE LIBERACIÓN RETARDADA



sulindac oral 2Analgésicos Opiáceos de Acción Prolongadafentanyl parche transdérmico 72 horas 100 mcg/h, 12 mcg/h, 25 mcg/h, 50 mcg/h, 75 mcg/h

3 PA; QL

hydrocodone bitartrate er 4 PA; QLmethadone hcl intensol 2 QLmethadone hcl concentrado oral 2 QL

methadone hcl solución oral 2 PA; QL

methadone hcl comprimidos orales 2 PA; QL

methadone hcl comprimidos orales solubles

2 PA; QL

methadose concentrado oral 10 mg/ml 2 QL

methadose comprimidos orales solubles 2 PA; QL

methadose sin azúcar 2 QLmorphine sulfate er comprimidos orales de liberación prolongada

4 PA; QL

Analgésicos Opiáceos de Acción Cortaacetaminophen-codeine 2 QLacetaminophen-codeine #2 2 QL

acetaminophen-codeine #3 2 QL

acetaminophen-codeine #4 2 QL

ascomp-codeine 3 QLbutalbital-asa-caff-codeine 3 QL


butorphanol tartrate nasal 2 QL

carisoprodol-aspirin-codeine 1 QL

codeine sulfate comprimidos orales 30 mg, 60 mg

2 QL

endocet 2 QLhydrocodone-acetaminophen solución oral 10-325 mg/15 ml, 7.5-325 mg/15 ml

2 QL

hydrocodone-acetaminophen comprimidos orales 10-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2 QL

hydromorphone hcl líquido oral 3 QL

hydromorphone hcl comprimidos orales 2 QL

hydromorphone hcl rectal 3LORTAB 4 QLmorphine sulfate (concentrado) solución oral 100 mg/5 ml, 20 mg/ml

3 QL

morphine sulfate solución oral 3 QL

morphine sulfate comprimidos orales 2 QL

morphine sulfate rectal 3oxycodone hcl cápsulas orales 2 QL

oxycodone hcl concentrado oral 100 mg/5 ml

4 QL

oxycodone hcl solución oral 2 QL

oxycodone hcl comprimidos orales 2 QL

oxycodone-acetaminophen comprimidos orales 10-325 mg, 2.5-325 mg, 5-325 mg, 7.5-325 mg

2 QL

oxycodone-aspirin 3 QL



pentazocine-naloxone hcl 3 QLtramadol hcl comprimidos orales 50 mg 2 QL

tramadol-acetaminophen 2 QLAnestésicosAnestésicos Localeslidocaine ungüento para uso externo 2 QL

lidocaine parche para uso externo 5% 3 PA; QL

lidocaine hcl solución para uso externo 3

lidocaine hcl para la boca/garganta 3

lidocaine hcl uretral/mucosa 1

lidocaine viscous hcl 1lidocaine-prilocaine crema para uso externo 2

MEDI-DERM-RX 4MEDROX-RX 4premium lidocaine 2 QLAntiadictivos/Agentes para el Tratamiento del Abuso de SustanciasDisuasivos/Supresores de las Ansias del Alcoholacamprosate calcium 3disulfiram oral 2

naltrexone hcl oral


Tratamientos para la Dependencia de Opiáceos

buprenorphine hcl sublingual


QL

buprenorphine hcl-naloxone hcl lámina sublingual 4 QL

buprenorphine hcl-naloxone hcl comprimidos sublinguales


QL

Agentes para Revertir la Sobredosis de Opiáceosnaloxone hcl solución para inyección 2

naloxone hcl cartucho de solución para inyección 2

naloxone hcl jeringa precargada con solución para inyección

2


NARCAN 3Agentes para Dejar de Fumar

bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo)


QL

CHANTIX


PA; QL

CHANTIX PAQUETE PARA EL MES DE CONTINUACIÓN


PA; QL

CHANTIX PAQUETE PARA EL MES DE INICIO


PA; QL

NICORETTE CHICLE PARA LA BOCA/GARGANTA 2 MG


QL

nicotine polacrilex para la boca/garganta


QL

nicotine paso 1


QL

nicotine paso 2


QL

nicotine paso 3


QL

NICOTROL


PA; QL

NICOTROL NS


PA; QL

AntibacterianosAminoglucósidosgentamicin sulfate para uso externo 3

neomycin sulfate oral 1Antibacterianos, Otrosclindamycin hcl oral 1clindamycin palmitate hcl 3



clindamycin phosphate vaginal 2

CLINDESSE 3linezolid suspensión oral reconstituida 4 QL

linezolid comprimidos orales 3 QL

methenamine mandelate oral 2

metronidazole comprimidos orales 1

metronidazole vaginal 2mupirocin calcium 4 QLmupirocin para uso externo 1 QL

nitrofurantoin 4nitrofurantoin oral, macrocristales 3

nitrofurantoin monohydrate macrocristales

2

silver nitrate para uso externo 1

silver sulfadiazine para uso externo 1

ssd 1tinidazole oral 2trimethoprim oral 1vancomycin hcl cápsulas orales 1 QL

vancomycin hcl solución oral reconstituida 3

vandazole 2Betalactámicos, Cefalosporinascefdinir 2cefuroxime axetil 1cephalexin cápsulas orales 1

cephalexin suspensión oral reconstituida 1

Betalactámicos, Penicilinasamoxicillin 1


amoxicillin-potassium clavulanate suspensión oral reconstituida 200-28.5 mg/5 ml, 250-62.5 mg/5 ml, 400-57 mg/5 ml, 600-42.9 mg/5 ml

2

amoxicillin-potassium clavulanate comprimidos orales 250-125 mg, 500-125 mg, 875-125 mg

1

amoxicillin-potassium clavulanate comprimidos orales masticables 200-28.5 mg, 400-57 mg

2

ampicillin 1dicloxacillin sodium 2penicillin v potassium 1Macrólidosazithromycin oral 1clarithromycin er 3clarithromycin suspensión oral reconstituida

4

clarithromycin comprimidos orales 1

E.E.S. GRÁNULOS 4ERYPED 200 4ERYTHROCIN STEARATE 4

erythromycin base cápsulas orales con partículas de liberación retardada

4

erythromycin base comprimidos orales 4

erythromycin base comprimidos orales de liberación retardada

3

erythromycin ethylsuccinate oral 4

erythromycin oral 3QuinolonasCIPRO SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 250 MG/5 ML (5%)

4



ciprofloxacin hcl oral 1levofloxacin solución oral 4levofloxacin comprimidos orales 1

moxifloxacin hcl oral 2Sulfonamidassulfamethoxazole-trimethoprim suspensión oral

2

sulfamethoxazole-trimethoprim comprimidos orales

1

sulfatrim pediátrico 2Tetraciclinasavidoxy 2doxycycline hyclate cápsulas orales 2

doxycycline hyclate comprimidos orales 100 mg, 20 mg

2

doxycycline monohydrate cápsulas orales 100 mg, 50 mg

1

doxycycline monohydrate suspensión oral reconstituida

3

doxycycline monohydrate comprimidos orales 2

minocycline hcl cápsulas orales 2

mondoxyne nl cápsulas orales 100 mg 1

tetracycline hcl oral 4AnticonvulsivosAnticonvulsivos, Otroslevetiracetam er 2levetiracetam oral 1roweepra 1roweepra xr 2Agentes Modificadores de los Canales de CalcioCELONTIN 3ethosuximide oral 3zonisamide oral 2


Intensificadores del Ácido Gammaaminobutírico (GABA)diazepam rectal 4 QLgabapentin cápsulas orales 1

gabapentin solución oral 250 mg/5 ml 2

gabapentin comprimidos orales 1

phenobarbital oral 2primidone oral 1valproic acid oral 2Agentes Reductores del Glutamatofelbamate 4LAMICTAL ODT KIT ORAL 4 PA

lamotrigine kit oral 4 PAlamotrigine comprimidos orales 1

lamotrigine comprimidos orales masticables 2

lamotrigine comprimidos orales dispersables 4 PA

lamotrigine kit de inicio, azul 4

lamotrigine kit de inicio, verde 4

lamotrigine kit de inicio, anaranjado 4

subvenite 1subvenite kit de inicio, azul 4

subvenite kit de inicio, verde 4

subvenite kit de inicio, anaranjado 4

topiramate cápsulas orales con microgránulos dispersables

3

topiramate comprimidos orales 1

Agentes para los Canales del Sodiocarbamazepine er 3carbamazepine suspensión oral 3



carbamazepine comprimidos orales 2

carbamazepine comprimidos orales masticables

2

DILANTIN CÁPSULAS ORALES 30 MG 4

epitol 2oxcarbazepine suspensión oral 4

oxcarbazepine comprimidos orales 2

phenytoin infatabs 2phenytoin suspensión oral 125 mg/5 ml 2

phenytoin comprimidos orales masticables 2

phenytoin sodium de liberación prolongada 2

AntidemencialesInhibidores de la Colinesterasadonepezil hcl comprimidos orales 10 mg, 5 mg

1 QL

donepezil hcl comprimidos orales dispersables

1 QL

galantamine hydrobromide er 3 QL

galantamine hydrobromide solución oral

4 QL

galantamine hydrobromide comprimidos orales

3 QL

Antagonista de los Receptores de N-metil-D-aspartato (NMDA)memantine hcl solución oral 2 mg/ml 4 QL

memantine hcl comprimidos orales 10 mg, 5 mg

2 QL

memantine hcl comprimidos orales 28 x 5 mg y 21 x 10 mg

2

AntidepresivosAntidepresivos, Otrosbupropion hcl er (sr) 1


bupropion hcl er (xl) comprimidos orales de liberación prolongada 24 horas 150 mg, 300 mg

2

bupropion hcl oral 1chlordiazepoxide-amitriptyline 2

mirtazapine comprimidos orales 1

mirtazapine comprimidos orales dispersables 2

olanzapine-fluoxetine hcl 4 QLperphenazine-amitriptyline 2

Inhibidores de la Monoaminooxidasaphenelzine sulfate oral 2tranylcypromine sulfate 4Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS)/Inhibidores de la Recaptación de Serotonina y Noradrenalina (IRSN)citalopram hydrobromide solución oral 3

citalopram hydrobromide comprimidos orales 1

escitalopram oxalate solución oral 3

escitalopram oxalate comprimidos orales 1

fluoxetine hcl (trastorno disfórico premenstrual) 3 QL

fluoxetine hcl cápsulas orales 1

fluoxetine hcl cápsulas orales de liberación retardada

3 QL

fluoxetine hcl solución oral 1

fluoxetine hcl comprimidos orales 10 mg, 20 mg

3 QL

fluvoxamine maleate er cápsulas orales de liberación prolongada 24 horas 100 mg

4 QL

paroxetine hcl 1



sertraline hcl concentrado oral 2

sertraline hcl comprimidos orales 1

trazodone hcl oral 1venlafaxine hcl 2venlafaxine hcl er cápsulas orales de liberación prolongada 24 horas

2

Tricíclicosamitriptyline hcl oral 1desipramine hcl oral 3doxepin hcl cápsulas orales 2

doxepin hcl concentrado oral 2

imipramine hcl oral 2imipramine pamoate 4nortriptyline hcl cápsulas orales 2

nortriptyline hcl solución oral 3

protriptyline hcl 3AntieméticosAntieméticos, Otroscompro 3metoclopramide hcl solución oral 1

metoclopramide hcl comprimidos orales 1

perphenazine oral 2prochlorperazine 3prochlorperazine maleate oral 1

scopolamine 3Agentes Complementarios de la Terapia Antieméticaaprepitant 4 QLdronabinol 4EMEND SUSPENSIÓN ORAL RECONSTITUIDA 3 QL

ondansetron hcl solución oral 2


ondansetron hcl comprimidos orales 1

ondansetron comprimidos de disolución oral

1

AntimicóticosBIO-STATIN CÁPSULAS ORALES 4

clotrimazole para la boca/garganta 2

clotrimazole-betamethasone crema para uso externo

2 QL

clotrimazole-betamethasone loción para uso externo

3

dermazene 2exoderm loción para uso externo 2

fluconazole suspensión oral reconstituida 2

fluconazole comprimidos orales 1

flucytosine oral 4griseofulvin microsize oral 3

griseofulvin ultramicrosize 3

hydrocortisone-iodoquinol 2

ketoconazole crema para uso externo 2 QL

ketoconazole champú para uso externo 1

ketoconazole oral 2miconazole 3 supositorio vaginal 2

nyamyc 2 QLnystatin crema para uso externo 1

nystatin ungüento para uso externo 1

nystatin polvo para uso externo 2 QL

nystatin para la boca/garganta 2

nystatin oral 2



nystop 2 QLposaconazole 3SULCONAZOLE NITRATE 4

terbinafine hcl oral 2 QLvoriconazole suspensión oral reconstituida 4

voriconazole comprimidos orales 4 QL

Antigotososallopurinol oral 1MITIGARE 3 QLprobenecid 2AntimigrañososAlcaloides del Cornezuelo de Centenodihydroergotamine mesylate inyección 4 QL

ergotamine-caffeine 4MIGERGOT 4Agonistas de los Receptores de Serotonina (5-HT) 1b/1dnaratriptan hcl 2 QLrizatriptan benzoate 2 QLsumatriptan nasal 4 QLsumatriptan succinate oral 1 QL

sumatriptan succinate recarga 4 QL

sumatriptan succinate para inyección subcutánea

4 QL

AntimiasténicosParasimpaticomiméticospyridostigmine bromide er 4

pyridostigmine bromide solución oral 4

pyridostigmine bromide comprimidos orales 60 mg

1


AntimicobacterianosAntimicobacterianos, Otrosdapsone oral 2Antituberculososethambutol hcl oral 2isoniazid jarabe oral 4isoniazid comprimidos orales 1

pyrazinamide oral 3rifampin oral 2AntineoplásicosAgentes Alquilantescyclophosphamide oral 4GLEOSTINE 5LEUKERAN 4melphalan 4MYLERAN 4temozolomide 5 PAVALCHLOR 5 PA; QLAntiandrógenosabiraterone acetate 5 PA; QLbicalutamide 1flutamide 3nilutamide 4ZYTIGA COMPRIMIDOS ORALES 500 MG 5 PA; QL

AntiangiogénicosREVLIMID 4 PA; QLTHALOMID 4 PA; QLAntiestrógenos/ModificadoresEMCYT 4tamoxifen citrate comprimidos orales 10 mg

1



tamoxifen citrate comprimidos orales 20 mg

1

Copago de $0

según HCR después

de la autorización previa para miembros

mayores de 35 años que

cumplen con los

criterios de prevención del cáncer de seno.

Antimetabolitoscapecitabine 5DROXIA 4hydroxyurea oral 2mercaptopurine oral 2Antineoplásicos, OtrosFLUOROURACIL CREMA PARA USO EXTERNO 0.5%

4

fluorouracil crema para uso externo 5% 2

fluorouracil solución para uso externo 2

leucovorin calcium oral 1Inhibidores de la Aromatasa, 3.ª Generación

anastrozole oral

1

Copago de $0

según HCR después



cumplen con los


exemestane 4


letrozole oral

1

Copago de $0

según HCR después



cumplen con los


Inhibidores de Enzimasetoposide oral 3Inhibidores de Blancos MolecularesBOSULIF 5 PA; QLCAPRELSA 5 PA; QLCOTELLIC 4 PA; QLerlotinib hcl 5 PA; QLeverolimus comprimidos orales 2.5 mg, 5 mg, 7.5 mg

5 PA; QL

IBRANCE 4 PA; QLimatinib mesylate 4 PA; QLIMBRUVICA 5 PA; QLNEXAVAR 5 PA; QLSPRYCEL 4 PA; QLSUTENT 4 PA; QLXALKORI 5 PA; QLZELBORAF 5 PA; QLZYKADIA 4 PA; QLRetinoidestretinoin oral 4 QLAntiparasitariosAntihelmínticosivermectin oral 2praziquantel oral 4Antiprotozoariosatovaquone oral 4atovaquone-proguanil hcl 3



chloroquine phosphate oral 2 QL

hydroxychloroquine sulfate oral 2 QL

IMPAVIDO 3 PA; QLmefloquine hcl 1pentamidine isethionate para inhalación 3 QL

primaquine phosphate 2quinine sulfate oral 3Pediculicidas/Escabicidaspermethrin para uso externo 2

AntiparkinsonianosAnticolinérgicosbenztropine mesylate oral 2

trihexyphenidyl hcl 2Antiparkinsonianos, Otrosamantadine hcl oral 2entacapone 3Agonistas de la Dopaminabromocriptine mesylate cápsulas orales 4

bromocriptine mesylate comprimidos orales 3

pramipexole dihydrochloride 1

ropinirole hcl 1Precursores de la Dopamina/Inhibidores de la L-Aminoácido Descarboxilasacarbidopa-levodopa er 2carbidopa-levodopa comprimidos orales 2

carbidopa-levodopa-entacapone 4

Inhibidores de la Monoaminoxidasa B (MAO-B)selegiline hcl oral 3


Antipsicóticos1.ª Generación/TípicosADASUVE 4chlorpromazine hcl oral 1fluphenazine hcl concentrado oral 3

fluphenazine hcl tónico oral 3

fluphenazine hcl comprimidos orales 2

haloperidol lactate oral 2haloperidol oral 2loxapine succinate 1molindone hcl 4pimozide 3thioridazine hcl oral 2thiothixene 2trifluoperazine hcl 22.ª Generación/Atípicosaripiprazole comprimidos orales 2 QL

FANAPT 4 QLFANAPT PAQUETE PARA AJUSTE DE DOSIS

4 QL

LATUDA 4 ST; QLolanzapine comprimidos orales 1 QL

olanzapine comprimidos orales dispersables 2 QL

paliperidone er 4 QLquetiapine fumarate 1 QLquetiapine fumarate er 2 ST; QLrisperidone solución oral 2risperidone comprimidos orales 1

risperidone comprimidos orales dispersables 3

SAPHRIS 4 ST; QLziprasidone hcl 2 QLResistentes al Tratamientoclozapine comprimidos orales 2



clozapine comprimidos orales dispersables 4 QL

AntiviralesAgentes Anticitomegalovirus (CMV)valganciclovir hcl 4 QLAgentes Antihepatitis B (HBV)adefovir dipivoxil 4entecavir 3lamivudine comprimidos orales 100 mg 3

Agentes Antihepatitis C (HCV)MAVYRET 5 PA; QLPEGASYS 4 PA; QLPEGASYS PROCLICK 4 PA; QLribavirin oral 3SOFOSBUVIR-VELPATASVIR 4 PA; QL

Agentes Antihepatitis C (HCV), OtrosINTRON A 5 PAAntiherpéticosacyclovir cápsulas orales 1acyclovir suspensión oral 4acyclovir comprimidos orales 1

famciclovir oral 2 QLAgentes Anti-VIH, Inhibidores de la Integrasa (INSTI)GENVOYA 4 QLISENTRESS 4 QLISENTRESS HD 4 QLSTRIBILD 4 QLAgentes Anti-VIH, Inhibidores No Nucleósidos de la Transcriptasa Inversa (NNRTI)COMPLERA 4 QLEDURANT 4 QLefavirenz 4 QLINTELENCE 4 QL


nevirapine suspensión oral 1 QL

nevirapine comprimidos orales 2 QL

ODEFSEY 4 QLAgentes Anti-VIH, Inhibidores Nucleosídicos y Nucleotídicos de la Transcriptasa Inversa (INRT)abacavir sulfate solución oral 4 QL

abacavir sulfate comprimidos orales 2 QL

abacavir sulfate-lamivudine 3 QL

abacavir-lamivudine-zidovudine 4 QL

didanosine 3 QLlamivudine solución oral 2 QLlamivudine comprimidos orales 150 mg, 300 mg 2 QL

lamivudine-zidovudine 3 QLstavudine 3 QL

tenofovir disoproxil fumarate

2

QL; Copago de $0

según HCR después de autorización previa para

prevenir infecciones

por VIH (virus de inmuno-

deficiencia humana) en

personas que están

en alto riesgo de contraer

VIH.



TRUVADA

4

QL; Copago de $0

según HCR después de autorización previa para

prevenir infecciones

por VIH (virus de inmuno-

deficiencia humana) en

personas que están

en alto riesgo de contraer

VIH.zidovudine cápsulas orales 3 QL

zidovudine jarabe oral 3 QLzidovudine comprimidos orales 2 QL

Agentes Anti-VIH, Inhibidores de la ProteasaAPTIVUS 4 QLatazanavir sulfate 4 QLCRIXIVAN 4 QLfosamprenavir calcium 4 QLINVIRASE 4 QLKALETRA COMPRIMIDOS ORALES

4 QL

LEXIVA SUSPENSIÓN ORAL 4 QL

lopinavir-ritonavir 4 QLNORVIR PAQUETE ORAL 4 QL

NORVIR SOLUCIÓN ORAL 4 QL

PREZISTA 4 QLREYATAZ PAQUETE ORAL 4 QL

ritonavir 4 QLVIRACEPT 4 QL


Antigripalesoseltamivir phosphate oral 3 QL

rimantadine hcl 1AnsiolíticosAnsiolíticos, Otrosbuspirone hcl oral 2hydroxyzine hcl oral 2Benzodiacepinasalprazolam comprimidos orales 1 QL

chlordiazepoxide hcl 1clonazepam comprimidos orales 1 QL

diazepam intensol 1 QLdiazepam concentrado oral 1 QL

diazepam solución oral 2diazepam comprimidos orales 1 QL

lorazepam intensol 1 QLlorazepam concentrado oral 2 mg/ml 1 QL

lorazepam comprimidos orales 1 QL

oxazepam 2triazolam 2 QLAgentes BipolaresEstabilizadores del Estado de Ánimodivalproex sodium er 2divalproex sodium cápsulas orales con microgránulos dispersables de liberación retardada

2

divalproex sodium comprimidos orales de liberación retardada

1

lithium 2lithium carbonate er 1lithium carbonate oral 1Control de la Glucosa en la SangreACCU-CHEK AVIVA DISPOSITIVO 3 QL



ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT CON DISPOSITIVO

3 QL

ACCU-CHEK AVIVA PLUS KIT CON DISPOSITIVO

3 QL

ACCU-CHEK COMPACT PLUS KIT DE CUIDADO 3 QL

ACCU-CHEK COMPACT PLUS SOLUCIÓN DE CONTROL

3 QL

ACCU-CHEK COMPACT PLUS TIRAS REACTIVAS 3 QL

ACCU-CHEK FASTCLIX KIT DE LANCETAS 3 QL

ACCU-CHEK GUIDE KIT CON DISPOSITIVO 3 QL

ACCU-CHEK GUIDE SOLUCIÓN DE CONTROL 3 QL

ACCU-CHEK MULTICLIX KIT CON DISPOSITIVO PARA LANCETAS

3 QL

ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT CON DISPOSITIVO

3 QL

ACCU-CHEK SMARTVIEW SOLUCIÓN DE CONTROL

3 QL

ACCU-CHEK SMARTVIEW TIRAS REACTIVAS

3 QL

ACCU-CHEK SOFTICLIX KIT CON DISPOSITIVO PARA LANCETAS

3 QL

AUTOLET II CLINISAFE 3 QLAUTOLET LANCETERO 3 QLCARETOUCH SOLUCIÓN DE CONTROL NIVEL 2

3 QL

CARETOUCH LANCETERO CON EYECTOR

3 QL

CEQUR SIMPLICITY 2U 3CONTOUR SOLUCIÓN DE CONTROL 3 QL

CONTOUR NEXT SOLUCIÓN DE CONTROL 3 QL


EASYMAX 15 SOLUCIÓN DE CONTROL NIVEL 2-3

3 QL

EASYMAX SOLUCIÓN DE CONTROL 3 QL

EASYMAX NORMAL/HIGH, SOLUCIÓN DE CONTROL

3 QL

FORTISCARE SOLUCIÓN DE CONTROL 3 QL

LANCETAS 3MICROLET NEXT LANCETERO 3 QL

NOVOPEN ECHO 3ONETOUCH DELICA LANCETERO 3 QL

ONETOUCH DELICA PLUS LANCETERO 3 QL

ONETOUCH ULTRA 3 QLONETOUCH ULTRA 2 KIT CON DISPOSITIVO 3 QL

ONETOUCH ULTRA MINI CON DISPOSITIVO 3 QL

ONETOUCH VERIO KIT CON DISPOSITIVO 3 QL

ONETOUCH VERIO FLEX SISTEMA, KIT CON DISPOSITIVO

3 QL

ONETOUCH VERIO HIGH, SOLUCIÓN DE CONTROL IN VITRO

3 QL

ONETOUCH VERIO TIRAS REACTIVAS 3 QL

ONETOUCH VERIO IQ SISTEMA 3 QL

ONETOUCH VERIO REFLECT 3 QL

ONETOUCH VERIO SYNC SISTEMA KIT CON DISPOSITIVO

3 QL

SURESTEP PRO HIGH, SOLUCIÓN DE CONTROL DE LA GLUCOSA

3 QL

SURESTEP PRO LOW, SOLUCIÓN DE CONTROL DE LA GLUCOSA

3 QL

SURESTEP PRO NORMAL SOLUCIÓN DE CONTROL DE LA GLUCOSA

3 QL



TRUE METRIX SOLUCIÓN DE CONTROL NIVEL 1

3 QL


3 QL


3 QL

UNISTRIP LOW, SOLUCIÓN DE CONTROL IN VITRO

3 QL

Reguladores de la Glucosa en la SangreAntidiabéticosacarbose oral 2 QLBYDUREON 3 QLBYDUREON BCISE AUTOINYECTABLE 3 QL

glimepiride 1 QLglipizide er 1 QLglipizide ir 1 QLglipizide xl 1 QLINVOKANA 3 ST; QLJARDIANCE 3 ST; QLmetformin hcl er 1 QLmetformin hcl solución oral 4 QL

metformin hcl comprimidos orales 1 QL

ONGLYZA 3 QLpioglitazone hcl 1 QLrepaglinide comprimidos orales 1 mg, 2 mg 2 QL

TRADJENTA 3 QLTRULICITY 4 QLAgentes Glucémicosdiazoxide oral 4GLUCAGEN HYPOKIT 3 QLGLUCAGON KIT DE EMERGENCIA 3 QL

InsulinasHUMALOG KWIKPEN 3 QLHUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN 3 QL

HUMALOG MIX 50/50 AMPOLLETA 3 QL


HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN 3 QL

HUMALOG MIX 75/25 AMPOLLETA 3 QL

HUMALOG U-100 JUNIOR KWIKPEN 3 QL

HUMALOG AMPOLLETA 3 QLHUMULIN 70/30 KWIKPEN 3 QL

HUMULIN 70/30 AMPOLLETA 3 QL

HUMULIN N KWIKPEN 3 QLHUMULIN N AMPOLLETA 3 QL

HUMULIN R U-500 KWIKPEN 3 QL

HUMULIN R U-500 AMPOLLETA 3 QL

HUMULIN R AMPOLLETA 3 QL

INSULIN ASPART PROT & ASPART 3 QL

INSULIN LISPRO 3 QLINSULIN LISPRO (MARCA 1 UNIDAD POR VEZ)

3 QL

INSULIN LISPRO JUNIOR KWIKPEN 3 QL

INSULIN LISPRO PROT & LISPRO 3 QL

Hemoderivados/Modificadores/Expansores del Volumen de la SangreAnticoagulantesfondaparinux sodium 4 QLheparin sodium (porcina) 2heparin sodium (porcina) pf 2

jantoven 1PRADAXA 3 QLwarfarin sodium oral 1Modificadores de la Formación de Sangreanagrelide hcl 4MOZOBIL 5PROMACTA 5 PA; QL



RETACRIT 4 QLZARXIO 5Agentes Hemostáticosaminocaproic acid oral 4RECOTHROM 4RECOTHROM KIT CON ATOMIZADOR 4

THROMBIN-JMI EPISTAXIS 4

THROMBIN-JMI KIT PARA USO EXTERNO 4

THROMBOGEN 4tranexamic acid oral 3 QLAgentes Modificadores de Plaquetasaspirin-dipyridamole er 4 QLBRILINTA 4 QLclopidogrel bisulfate oral 1 QLdipyridamole oral 2prasugrel hcl 2 QLAgentes CardiovascularesAgonistas Adrenérgicos Alfaclonidine hcl oral 1methyldopa 1methyldopa-hydrochlorothiazide 2

midodrine hcl 1Antiadrenérgicos Alfadoxazosin mesylate oral 1phenoxybenzamine hcl oral 4

prazosin hcl oral 2Antagonistas de los Receptores de la Angiotensina IIamlodipine besylate-valsartan 2 QL

candesartan cilexetil-hctz 3 QL

EDARBYCLOR 4 QL


irbesartan-hydrochlorothiazide 1 QL

losartan potassium oral 1 QLlosartan potassium-hctz 1 QLtelmisartan-hctz 3 QLvalsartan-hydrochlorothiazide 1 QL

Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (ECA)amlodipine besylate-benazepril hcl 1 QL

benazepril hcl oral 1 QLbenazepril-hydrochlorothiazide 2 QL

captopril-hydrochlorothiazide 3 QL

enalapril-hydrochlorothiazide 1 QL

fosinopril sodium-hctz 2 QLlisinopril oral 1 QLlisinopril-hydrochlorothiazide 1 QL

quinapril-hydrochlorothiazide 2 QL

trandolapril-verapamil hcl er 3 QL

Antiarrítmicosamiodarone hcl oral 1disopyramide phosphate 3dofetilide 4flecainide acetate 2NORPACE CR 3pacerone comprimidos orales 200 mg 1

propafenone hcl 2propafenone hcl er 4quinidine gluconate er 1quinidine sulfate 1sotalol hcl (af) 2sotalol hcl oral 2



SOTYLIZE 4 PAAntiadrenérgicos Betaatenolol oral 1atenolol-chlorthalidone 2bisoprolol fumarate 2bisoprolol-hydrochlorothiazide 1 QL

carvedilol 1labetalol hcl oral 1metoprolol succinate er 1metoprolol tartrate comprimidos orales 100 mg, 25 mg, 50 mg

1

propranolol hcl solución oral 2

propranolol hcl comprimidos orales 1

propranolol-hctz 2Antagonistas del Calcioamlodipine besylate oral 1cartia xt 2diltiazem hcl er 2diltiazem hcl er perlas 2diltiazem hcl er perlas recubiertas, cápsulas orales de liberación prolongada 24 horas

2

diltiazem hcl er perlas recubiertas, comprimidos orales de liberación prolongada 24 horas 180 mg, 240 mg, 300 mg, 360 mg

2

diltiazem hcl oral 2dilt-xr 2felodipine er 1matzim la 2nimodipine oral 4NYMALIZE 3taztia xt 2tiadylt er 2


verapamil hcl er cápsulas orales de liberación prolongada 24 horas

3

verapamil hcl er comprimidos orales de liberación prolongada

1

verapamil hcl oral 1Agentes Cardiovasculares, OtrosALDACTAZIDE COMPRIMIDOS ORALES 50-50 MG

3

amiloride-hydrochlorothiazide 1

BIDIL 3 QLdigitek comprimidos orales 125 mcg 1

digitek comprimidos orales 250 mcg 2

digox comprimidos orales 125 mcg 1

digox comprimidos orales 250 mcg 2

digoxin solución oral 3digoxin comprimidos orales 125 mcg 1

digoxin comprimidos orales 250 mcg 2

ENTRESTO 4 PA; QLisoxsuprine hcl oral 1pentoxifylline er 2spironolactone-hctz 2triamterene-hctz 1Diuréticos, Inhibidores de la Anhidrasa Carbónicaacetazolamide er 3acetazolamide oral 3methazolamide oral 4Diuréticos de Asabumetanide oral 2furosemide oral 1torsemide 1



Diuréticos Ahorradores del Potasioamiloride hcl oral 1CAROSPIR 4 PAspironolactone oral 1triamterene oral 3Diuréticos Tiazídicoschlorthalidone 1DIURIL 3hydrochlorothiazide oral 1metolazone 2Dislipidémicos, Derivados del Ácido Fíbricofenofibrate comprimidos orales 160 mg, 54 mg 4

gemfibrozil oral 1Dislipidémicos, Inhibidores de la HMG CoA Reductasa

atorvastatin calcium comprimidos orales 10 mg, 20 mg

1

QL; Copago de $0 según HCR para miembros de 40 a 75 años.

atorvastatin calcium comprimidos orales 40 mg, 80 mg

1 QL

lovastatin

1


pravastatin sodium 1 QLrosuvastatin calcium 1 QL

simvastatin comprimidos orales 10 mg, 20 mg, 40 mg, 5 mg

1



simvastatin comprimidos orales 80 mg 1 QL

Dislipidémicos, Otroscholestyramine light 3cholestyramine oral 3colesevelam hcl 3prevalite 3Vasodilatadores Arteriales de Acción Directahydralazine hcl oral 1minoxidil oral 1Vasodilatadores Arteriales/Venosos de Acción Directaisosorbide dinitrate 2isosorbide mononitrate 1isosorbide mononitrate er 1minitran 2NITRO-BID 3NITRO-DUR PARCHE TRANSDÉRMICO 24 HORAS 0.3 MG/H, 0.8 MG/H

4

nitroglycerin sublingual 1nitroglycerin transdérmica 2

NITROMIST 4 QLnitro-time 1Agentes para el Sistema Nervioso CentralAgentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, Anfetamínicosamphetamine-dextroamphetamine 2 PA; QL

amphetamine-dextroamphetamine er 3 QL

dextroamphetamine sulfate er 3 PA; QL

dextroamphetamine sulfate solución oral 3 PA

dextroamphetamine sulfate comprimidos orales

2 PA; QL



Agentes para el Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, No Anfetamínicosatomoxetine hcl 3 QLmethylphenidate hcl comprimidos orales 10 mg, 20 mg

2 PA; QL

Sistema Nervioso Central, Otroscaffeine citrate oral 1riluzole 4tetrabenazine 5 PA; QLAgentes para la Fibromialgiaduloxetine hcl cápsulas orales con partículas de liberación retardada 20 mg, 60 mg

1 QL

duloxetine hcl cápsulas orales con partículas de liberación retardada 30 mg

2 QL

SAVELLA PAQUETE PARA AJUSTE DE DOSIS

4 QL

Agentes para la Esclerosis MúltipleAVONEX PLUMA 5 PA; QLAVONEX JERINGA PRECARGADA 5 PA; QL

BETASERON 5 PA; QLdalfampridine er 4 PA; QLglatiramer acetate 4 PA; QLglatopa 4 PA; QLAgentes Bucodentaleschlorhexidine gluconate para la boca/garganta 1

DEBACTEROL 3oralone 2paroex 1periogard 1TOPEX ANESTÉSICO TÓPICO 4

triamcinolone acetonide para la boca/garganta 2

Agentes Dermatológicosacitretin 4arzol silver nit aplicadores 1


avar cleanser 1azelaic ácido para uso externo 4

benzoyl peroxide-erythromycin 3 QL

bp 10-1 1bp cleansing wash 1calcipotriene crema para uso externo 4 QL

calcipotriene ungüento para uso externo 4

calcipotriene solución para uso externo 3 QL

calcitriol para uso externo 4 QL

cerovel 2clindacin etz hisopos para uso externo 2

clindacin-p 2clindamycin phos-benzoyl perox gel para uso externo 1.2-5%

4 QL

clindamycin phosphate loción para uso externo 3

clindamycin phosphate solución para uso externo

2 QL

clindamycin phosphate hisopos para uso externo 2

COAL TAR PARA USO EXTERNO 4

EPIFOAM 3ery 2erythromycin para uso externo 3

GORDOFILM 3grafco silver nit aplicador 1hydrocortisone ace-pramoxine crema para uso externo 2.5-1%

3

imiquimod para uso externo 2 QL

INOVA 4/1 TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DEL ACNÉ

4

INOVA 8/2 TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DEL ACNÉ

4



isotretinoin oral 4metronidazole crema para uso externo 3

metronidazole gel para uso externo 0.75% 3

metronidazole loción para uso externo 3

podocon 2podofilox para uso externo 2

pramosone crema para uso externo 1-1% 2

PRAMOSONE CREMA PARA USO EXTERNO 1-2.5%

4

PRAMOSONE LOCIÓN PARA USO EXTERNO 3

PRAMOSONE UNGÜENTO PARA USO EXTERNO 1-1%

3

pramox 1PYROGALLIC ACID 3rosadan crema para uso externo 3

rosadan gel para uso externo 3

salicylic acid solución para uso externo 1

SALVAX DUO PLUS 4SCALACORT DK 4selenium sulfide loción para uso externo 1

selenium sulfide champú para uso externo 2.25% 1

sodium sulfacetamide 1sodium sulfacetamide wash líquido para uso externo 10%

3

SODIUM SULFACETAMIDE WASH LÍQUIDO PARA USO EXTERNO 10%

3

sss 10-5 1sulfacetamide sodium (acné) 1


sulfacetamide sodium para uso externo 3

sulfacetamide sodium-sulfur crema para uso externo 10-2%, 10-5%

1

sulfacetamide sodium-sulfur emulsión para uso externo

1

sulfacetamide sodium-sulfur líquido para uso externo 9-4%

1

sulfacetamide sodium-sulfur loción para uso externo 10-5%

1

sulfacetamide sodium-sulfur apósito para uso externo

1

sulfamez enjuague 1SUMAXIN ENJUAGUE 4tacrolimus ungüento para uso externo 4 ST; QL

tazarotene para uso externo 4 PA; QL

TAZORAC CREMA PARA USO EXTERNO 0.05%

4 PA; QL

TAZORAC GEL PARA USO EXTERNO 4 PA; QL

TRI-CHLOR 3urea crema para uso externo 40%, 45% 2

urea loción para uso externo 2

urea suspensión para uso externo 2

urea nail 2urea-c40 2uremez-40 2Electrolitos/Minerales/Metales/VitaminasReemplazos de Electrolitos/Mineralescytra k crystals 1EFFER-K COMPRIMIDOS ORALES EFERVESCENTES 10 MEQ, 20 MEQ

3

effer-k comprimidos orales efervescentes 25 meq

1



FLORIVA LÍQUIDO ORAL


Copago de $0 según HCR para miembros

de 0 a 16 años.

FLUORABON



de 0 a 16 años.

fluoritab



de 0 a 16 años.

FLURA-DROPS



de 0 a 16 años.

GALZIN 4hematinic/folic acid 1hemocyte-f 1klor-con 10 1klor-con m10 1KLOR-CON M15 4klor-con m20 1klor-con paquete oral 4klor-con comprimidos orales de liberación prolongada

1

klor-con cápsulas con microgránulos dispersables

1

klor-con/ef 1K-PHOS 3K-PHOS NO 2 3K-PHOS-NEUTRAL 3k-prime 1levocarnitine solución oral 3

levocarnitine comprimidos orales 2

levocarnitine sf 3MAGNEBIND 400 3


nafrinse



de 0 a 16 años.

nafrinse gotas



de 0 a 16 años.

ORACIT 3phospha 250 neutral 1phosphorous 1phospho-trin 250 neutral 1pot bicarb-pot chloride 1potassium bicarbonate oral 1

potassium chloride crys er 1

potassium chloride er 1potassium chloride paquete oral 4

potassium chloride solución oral 1

potassium citrate er 3potassium citrate-citric acid 1

sod citrate-citric acid 1

sodium fluoride oral



de 0 a 16 años.

taron-crystals 1tricitrates 1virt-phos 250 neutral 1Modificadores de Electrolitos/Minerales/MetalesCHEMET 3deferasirox comprimidos orales 5 PA

deferasirox comprimidos orales solubles 4 PA



kionex 2sodium polystyrene sulfonate oral 2

sps 2Aglutinantes de FosfatoAURYXIA 4calcium acetate (aglutinante de fosfato) 2

calcium acetate comprimidos orales 667 mg

2

sevelamer carbonate 4sevelamer hcl 4Vitaminasaminobenzoate potassium 3

ATABEX OB 3CITRANATAL BLOOM 3CITRANATAL MEDLEY 3ELITE-OB 3ENBRACE HR 3ergocalciferol cápsulas orales 1

folic acid comprimidos orales 1 mg 1

folic acid comprimidos orales 800 mcg


M-NATAL PLUS 3NEONATAL COMPLETE 3NEONATAL PLUS 3NESTABS 3ONE VITE WOMENS PLUS 3

ONEVITE 3phytonadione oral 4 QLPREMESISRX 3PRENAISSANCE 3prenatal comprimidos orales 27-1 mg 1

prenatal plus iron 1PRENATE 3


PRENATE DHA 3PRENATE ELITE 3PRENATE ENHANCE 3PRENATE ESSENTIAL 3PRENATE MINI 3PRENATE PIXIE 3PRENATE RESTORE 3PRENATRIX 3PRIMACARE 3RELNATE DHA 3TRICARE PRENATAL DHA ONE 3

trinate 1TRISTART ONE 3UDAMIN SP 3VITAFOL FE+ 3VITAFOL STRIPS 3VITAFOL-OB+DHA 3vitamin d (ergocalciferol) cápsulas orales 1.25 mg (50000 unidades)

1

VITATHELY WITH GINGER 3

vp-pnv-dha 1WESTAB PLUS 3WESTGEL DHA 3Agentes GastrointestinalesAntiespasmódicos, Gastrointestinalesbelladonna alkaloids-opium 1

dicyclomine hcl cápsulas orales 1

dicyclomine hcl solución oral 3

dicyclomine hcl comprimidos orales 1

ed-spaz 1glycopyrrolate comprimidos orales 1 mg, 2 mg

2

hyoscyamine sulfate er 1hyoscyamine sulfate oral 1hyoscyamine sulfate sl 1



hyoscyamine sulfate sublingual 1

hyosyne 1oscimin 1oscimin sr 1propantheline bromide oral 3

symax-sl 1symax-sr 1Agentes Gastrointestinales, Otroscromolyn sodium oral 4diphenoxylate-atropine comprimidos orales 2

ENTEREG 4GATTEX 5 PA; QLloperamide hcl cápsulas orales 1

opium 4 QLursodiol cápsulas orales 4ursodiol comprimidos orales 3

Agonistas de los Receptores de Histamina 2 (H2)cimetidine hcl 2cimetidine comprimidos orales 300 mg, 400 mg, 800 mg

2

famotidine suspensión oral reconstituida 3

Agentes para el Síndrome del Colon IrritableLINZESS 3 PA; QLLaxantes

bisacodyl ec


QL

citroma


QL

clearlax


QL

constulose 2enulose 2

EX-LAX ULTRA


QL

gavilax polvo oral


QL


gavilyte-c

1

QL; Copago de $0

según HCR después

de la autorización previa si se toma para prepararse para una

colonoscopia preventiva.

gavilyte-g

1

QL; Copago de $0

según HCR después



gavilyte-h

1

Copago de $0

según HCR después



gavilyte-n con paquete saborizante

1

QL; Copago de $0

según HCR después



generlac 2

gentle laxative oral


QL



glycolax


QL

GOLYTELY SOLUCIÓN ORAL RECONSTITUIDA 227.1 G

3 QL

lactulose para encefalopatía 2

lactulose solución oral 2

magnesium citrate solución oral


QL

peg 3350-kcl-na bicarb-nacl

1

QL; Copago de $0

según HCR después



peg-3350/electrolytes

1

QL; Copago de $0

según HCR después



peg-prep

1

Copago de $0

según HCR después



qc magnesium citrate


QL


trilyte

1

QL; Copago de $0

según HCR después



Protectoresmisoprostol oral 2sucralfate suspensión oral 4sucralfate comprimidos orales 2

Inhibidores de la Bomba de Protonesomeprazole cápsulas orales de liberación retardada 10 mg

1 QL

omeprazole cápsulas orales de liberación retardada 40 mg

1

pantoprazole sodium comprimidos orales de liberación retardada

1 QL

Trastorno Genético o Enzimático: De Reemplazo, Modificadores, TratamientoCYSTAGON 5SUCRAID 5 PAAgentes GenitourinariosAntiespasmódicos, Urinarioshyophen 1oxybutynin chloride er 2 QLoxybutynin chloride oral 1tolterodine tartrate 2 STURIMAR-T 3uro-mp 1ustell 1uticap 1vilamit mb 1Agentes para la Hipertrofia Prostática Benignafinasteride comprimidos orales 5 mg 1

tamsulosin hcl 1terazosin hcl 1Agentes Genitourinarios, Otrosbethanechol chloride oral 2ELMIRON 3LITHOSTAT 4



OPTIONS CONCEPTROL


phenazo comprimidos orales 200 mg 1

phenazopyridine hcl comprimidos orales 100 mg, 200 mg

1

PYRIDIUM 4

VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE LÁMINA VAGINAL


vcf vaginal contraceptive gel vaginal


Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Suprarrenales)ALA SCALP 4ala-cort crema para uso externo 2.5% 2

alclometasone dipropionate 2

betamethasone dipropionate aug 3

betamethasone dipropionate para uso externo

3

betamethasone valerate crema para uso externo 2

betamethasone valerate loción para uso externo 2

betamethasone valerate ungüento para uso externo

2

CAPEX 3clobetasol prop base emoliente 4 QL

clobetasol propionate e 4 QLclobetasol propionate crema para uso externo 3 QL

clobetasol propionate gel para uso externo 3 QL

clobetasol propionate ungüento para uso externo 3 QL

clobetasol propionate solución para uso externo 2 QL

cortisone acetate oral 2desonide crema para uso externo 2 QL


desonide loción para uso externo 3 QL

desonide ungüento para uso externo 2 QL

desoximetasone crema para uso externo 3 QL

desoximetasone gel para uso externo 4 QL

desoximetasone ungüento para uso externo 3 QL

dexamethasone intensol 2dexamethasone tónico oral 2

dexamethasone comprimidos orales 1

dexamethasone comprimidos orales, paquete de tratamiento

2

fludrocortisone acetate oral 1

fluocinolone acetonide para el cuerpo 3 QL

fluocinolone acetonide crema para uso externo 2 QL

fluocinolone acetonide ungüento para uso externo

2 QL

fluocinolone acetonide solución para uso externo

3 QL

fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo 3 QL

fluocinonide base emulsificada 3

fluocinonide crema para uso externo 0.05% 3

fluocinonide gel para uso externo 3

fluocinonide ungüento para uso externo 3

fluocinonide solución para uso externo 3

flurandrenolide ungüento para uso externo 4 ST

halobetasol propionate crema para uso externo 3 QL

halobetasol propionate ungüento para uso externo

3 QL

hydrocortisone butyrate ungüento para uso externo

4



hydrocortisone butyrate solución para uso externo

4

hydrocortisone crema para uso externo 2.5% 2

hydrocortisone loción para uso externo 2.5% 2

hydrocortisone ungüento para uso externo 1%, 2.5%

2

hydrocortisone oral 2hydrocortisone valerate 3 QLmethylprednisolone oral 1mometasone furoate para uso externo 2

NUCORT 4prednisolone sodium phosphate solución oral 2

prednisone intensol 3prednisone solución oral 3prednisone comprimidos orales 1

prednisone comprimidos orales, paquete de tratamiento

1

TEXACORT 3triamcinolone acetonide crema para uso externo 0.025%, 0.1%

1

triamcinolone acetonide crema para uso externo 0.5%

1 QL

triamcinolone acetonide loción para uso externo 2

triamcinolone acetonide ungüento para uso externo 0.025%, 0.1%, 0.5%

1

triderm crema para uso externo 0.1% 1

triderm crema para uso externo 0.5% 1 QL

Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Pituitarios)cabergoline 3desmopressin acetate inyección 4

desmopressin acetate oral 2

desmopressin acetate atomizador 3

INCRELEX 5 PA; QL


Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Prostaglandinas)PREPIDIL 4PROSTIN E2 4Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Modificadores/Hormonas Sexuales)AndrógenosANDRODERM 3 PA; QLdanazol oral 3METHITEST 3methyltestosterone oral 4oxandrolone oral 4 QLTESTOSTERONE CYPIONATE INYECCIÓN 2

testosterone cypionate para inyección intramuscular 2

testosterone enanthate para inyección intramuscular 2

testosterone gel transdérmico 50 mg/5 g (1%)

3 PA; QL

Estrógenos

afirmelle


altavera


alyacen 1/35


alyacen 7/7/7


amabelz 3

amethia lo


ANGELIQ 4

apri


aranelle




aubra


aubra eq


aurovela 1.5/30


aurovela 24 fe


aurovela fe 1.5/30


aurovela fe 1/20


aviane


ayuna


azurette


balziva


bekyree


blisovi 24 fe


blisovi fe 1.5/30



blisovi fe 1/20


briellyn


camrese lo


caziant


chateal


chateal eq


CLIMARA PRO 4 QLCOMBIPATCH 4 QLcovaryx 1covaryx hs 1

cryselle-28


cyclafem 1/35


cyclafem 7/7/7


cyred


cyred eq


dasetta 1/35




dasetta 7/7/7


delyla


DEPO-ESTRADIOL 4

desogestrel-ethinyl estradiol


drospirenone-ethinyl estradiol


eemt 1eemt hs 1

elinest


eluryng


emoquette


enpresse-28


enskyce


est estrogens-methyltest 1est estrogens-methyltest ds 1est estrogens-methyltest hs 1

estarylla


estradiol oral 1estradiol parche transdérmico semanal 2 QL

estradiol comprimidos vaginales 3 QL

estradiol valerate para inyección intramuscular 2


estradiol-norethindrone acet 3

ethynodiol diac-eth estradiol


etonogestrel-ethinyl estradiol


falmina


femynor


fyavolv 3

gianvi


hailey 1.5/30


hailey 24 fe


hailey fe 1.5/30


hailey fe 1/20


introvale


isibloom


jasmiel


jinteli 3



jolessa


juleber


junel 1.5/30


junel fe 1.5/30


junel fe 1/20


junel fe 24


kalliga


kariva


kelnor 1/35


kelnor 1/50


kurvelo


larin 1.5/30


larin 24 fe


larin fe 1.5/30



larin fe 1/20


larissia


leena


lessina


levonest


levonorgest-eth estrad 91 días comprimidos orales 0.1-0.02 y 0.01 mg, 0.15-0.03 mg


levonorgestrel-ethinyl estrad comprimidos orales 0.1-20 mg-mcg, 0.15-30 mg-mcg


levonorg-eth estrad trifásico


levora 0.15/30 (28)


lillow


lojaimiess


loryna


low-ogestrel




lo-zumandimine


lutera


marlissa


microgestin 1.5/30


microgestin fe 1.5/30


microgestin fe 1/20


mili


mimvey 3

mono-linyah


NATAZIA


necon 0.5/35 (28)


nikki


norethin ace-eth estrad-fe comprimidos orales


norethindrone acet-ethinyl est comprimidos orales 1.5-30 mg-mcg


norethindrone-eth estradiol 3


norgestimate-eth estradiol


norgestimate-ethinyl estradiol trifásico


nortrel 0.5/35 (28)


nortrel 1/35 (21)


nortrel 1/35 (28)


nortrel 7/7/7


ocella


orsythia


philith


pimtrea


pirmella 1/35


pirmella 7/7/7


portia-28


PREFEST 3PREMPHASE 4 QL



previfem


reclipsen


setlakin


simliya


sprintec 28


sronyx


syeda


tarina 24 fe


tarina fe 1/20


tarina fe 1/20 eq


tilia fe


tri femynor


tri-estarylla



tri-legest fe


tri-linyah


tri-lo-estarylla


tri-lo-marzia


tri-lo-mili


tri-lo-sprintec


tri-mili


tri-previfem


tri-sprintec


trivora (28)


tri-vylibra


tri-vylibra lo


TWIRLA




velivet


vienva


viorele


volnea


vyfemla


vylibra


wera


xulane


yuvafem 3 QL

zarah


zovia 1/35e (28)


zumandimine


Progestinas

camila


deblitane



DEPO-SUBQ PROVERA 104


QL

ELLA


QL

errin


heather


incassia


jencycla


KYLEENA


levonorgestrel


lyza


medroxyprogesterone acetate suspensión para inyección intramuscular


QL

medroxyprogesterone acetate jeringa precargada con suspensión para inyección intramuscular


medroxyprogesterone acetate oral 1

megestrol acetate suspensión oral 40 mg/ml 2

megestrol acetate suspensión oral 625 mg/5 ml

4

megestrol acetate comprimidos orales 2



NEXPLANON


QL

nora-be


norethindrone acetate oral 2

norethindrone oral


norlyda


norlyroc


PLAN B ONE-STEP


progesterone para inyección intramuscular 2

sharobel


tulana


Moduladores Selectivos de los Receptores de EstrógenosOSPHENA 4 PA; QL

raloxifene hcl

2

QL; Copago de $0

según HCR después



cumplen con los



Agentes Hormonales, Estimulantes/de Reemplazo/Modificadores (Tiroides)ARMOUR THYROID 4euthyrox 1levo-t 1levothyroxine sodium oral 1

levoxyl 1liothyronine sodium oral 2NATURE-THROID 4np thyroid 1unithroid 1WESTHROID 4WP THYROID 4Agentes Hormonales, Supresores (Suprarrenales)LYSODREN 4Agentes Hormonales, Supresores (Pituitarios)leuprolide acetate inyección 5 PA

octreotide acetate 4 PASYNAREL 3Agentes Hormonales, Supresores (Tiroides)Agentes Antitiroideosmethimazole oral 1propylthiouracil oral 2Agentes InmunológicosAgentes para el AngioedemaBERINERT 4 PA; QLInmunosupresoresazathioprine oral 2CIMZIA 5 PA; QLCIMZIA KIT DE JERINGAS PRECARGADAS 5 PA; QL

CIMZIA KIT DE INICIO 5 PA; QLcyclosporine modified 4cyclosporine oral 4gengraf 4HUMIRA 5 PA; QLHUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN, KIT DE INICIO

5 PA; QL

HUMIRA PLUMA 5 PA; QLHUMIRA PLUMA, ENFERMEDAD DE CROHN/COLITIS ULCEROSA/HIDRADENITIS SUPURATIVA, PAQUETE DE INICIO

5 PA; QL



HUMIRA PLUMA, PSORIASIS EN PLACAS/UVEÍTIS/HIDRADENITIS SUPURATIVA EN ADOLESCENTES, PAQUETE DE INICIO

5 PA; QL

methotrexate oral 2methotrexate sodium oral 2mycophenolate mofetil cápsulas orales 3

mycophenolate mofetil comprimidos orales 3

mycophenolate sodium 4SANDIMMUNE SOLUCIÓN ORAL 4

SIMPONI 5 PA; QLsirolimus oral 4SKYRIZI (DOSIS DE 150 MG) 5 PA; QL

tacrolimus oral 2XELJANZ 5 PA; QLXELJANZ XR 5 PA; QLInmunomoduladoresACTEMRA ACTPEN 5 PA; QLACTEMRA PARA INYECCIÓN SUBCUTÁNEA

5 PA; QL

ALFERON N 5leflunomide oral 4RINVOQ 5 PA; QLVacunas

ACTHIB


QL

ADACEL


QL; Copago de $0 según HCR para miembros mayores

de 7 años.

AFLURIA QUADRIVALENT


QL


BEXSERO



de 9 años.

BOOSTRIX



de 7 años.

ENGERIX-B


QL

FLUAD


QL; Copago de $0 según HCR para miembros

mayores de 65 años.

FLUAD QUADRIVALENT




FLUARIX QUADRIVALENT


QL

FLUCELVAX QUADRIVALENT JERINGA PRECARGADA CON SUSPENSIÓN PARA INYECCIÓN INTRAMUSCULAR


QL

FLULAVAL QUADRIVALENT


QL

FLUMIST QUADRIVALENT



de 2 a 49 años.



FLUZONE QUADRIVALENT


QL

GARDASIL 9



de 9 a 45 años.

HAVRIX


QL

HEPLISAV-B




HIBERIX


QL

IPOL


QL

MENACTRA


QL

MENQUADFI


QL

MENVEO


QL

M-M-R II


QL

PEDVAX HIB


QL


PNEUMOVAX 23



de 2 años.

PREVNAR 13


QL

RECOMBIVAX HB


QL

SHINGRIX




TENIVAC



de 7 años.

TRUMENBA



de 9 años.

TWINRIX




VAQTA


QL

VARIVAX


QL

Agentes para Enfermedades Inflamatorias IntestinalesAminosalicilatosbalsalazide disodium 3



mesalamine er 3 QLmesalamine supositorio rectal 4 QL

GlucocorticoidesANALPRAM-HC LOCIÓN PARA USO EXTERNO

4

anucort-hc 2budesonide oral 4CORTIFOAM 3hemmorex-hc 2hemorrhoidal-hc supositorio rectal 25 mg 2

hydrocortisone (perianal) crema para uso externo 2.5%

2

hydrocortisone ace-pramoxine crema para uso externo 1-1%

3

hydrocortisone acetate rectal 2

hydrocortisone rectal 3hydrocort-pramoxine (perianal) 3

PROCTOFOAM HC 3procto-med hc 2proctozone-hc 2UCERIS RECTAL 3Sulfonamidassulfasalazine comprimidos orales 1

sulfasalazine comprimidos orales de liberación retardada

2

Agentes para la Osteopatía Metabólicaalendronate sodium solución oral 3

alendronate sodium comprimidos orales 1 QL

calcitonin (salmón) 2 QLcalcitriol cápsulas orales 1FOSAMAX PLUS D 4 QLMIACALCIN INYECCIÓN 4NATPARA 5 PA; QLparicalcitol cápsulas orales 4 mcg 3

Agentes Terapéuticos VariosALCOHOL PREP PADS, APÓSITOS 3

ALCOHOL PREP PADS, APÓSITOS, 70% 3


ARTISS 4ASTRINGYN 4BENZOIN 4

CAYA


ergoloid mesylates oral 4INSULIN AGUJA PARA PLUMA 3

JERINGAS PARA INSULINA 3

MAXICOMFORT JERINGAS 27 G X 1/2" 3

methergine 4 QLmethylergonovine maleate oral 4 QL

monsels ferric subsulfate 1n-acetyl-l-cysteine oral 1NOVOFINE AUTOCOVER AGUJA PARA PLUMA

3

NOVOFINE AGUJA PARA PLUMA 3

NOVOFINE PLUS AGUJA PARA PLUMA 3

NOVOTWIST AGUJA PARA PLUMA 3

PARAGARD DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE


SSKI 4TISSEEL KIT PARA USO EXTERNO 10 ML 4

TISSEEL SOLUCIÓN PARA USO EXTERNO 4

WIDE-SEAL DIAFRAGMA 60


















Agentes OftálmicosAminoglucósidosgentak 1gentamicin sulfate solución oftálmica 1

neomycin-polymyxin-gramicidin 2

tobramycin oftálmica 1tobramycin-dexamethasone 3

Antibacterianos, Otrosak-poly-bac 1bacitracin oftálmico 3bacitracin-polymyxin b oftálmico 1

bacitra-neomycin-polymyxin-hc 3

BETADINE PREPARACIÓN OFTÁLMICA

4

neomycin-bacitracin zn-polymyx 2

neomycin-polymyxin-dexameth ungüento oftálmico

1

neomycin-polymyxin-dexameth suspensión oftálmica 3.5-10000-0.1

1

neomycin-polymyxin-hc oftálmico 3

neo-polycin 2neo-polycin hc 3polycin 1polymyxin b-trimethoprim 1POVIDONE-IODINE OFTÁLMICO 4


Antiherpéticostrifluridine 3Macrólidoserythromycin oftálmica 1Agentes Oftálmicos, OtrosAKTEN 4altacaine 2atropine sulfate ungüento oftálmico 2

atropine sulfate solución oftálmica 1% 2

BLEPHAMIDE 4BLEPHAMIDE S.O.P. 3cyclopentolate hcl oftálmico 1

homatropaire 1ISOPTO ATROPINE 4MITOSOL 4PRED-G 4PRED-G S.O.P. 4proparacaine hcl oftálmico 2

sulfacetamide-prednisolone solución oftálmica

1

tetracaine hcl oftálmico 2ZYLET 4Agentes Antialérgicos Oftálmicosaltafrin 1azelastine hcl oftálmica 1CYCLOMYDRIL 4phenylephrine hcl oftálmico 1

Agentes Oftálmicos Antiglaucomabetaxolol hcl oftálmico 2brimonidine tartrate solución oftálmica 0.15% 3 QL

brimonidine tartrate solución oftálmica 0.2% 3

COMBIGAN 3 QLdorzolamide hcl oftálmico 1dorzolamide hcl-timolol mal 2

levobunolol hcl 1pilocarpine hcl oftálmico 1SIMBRINZA 4 QLtimolol maleate solución oftálmica gelificante 3

timolol maleate solución oftálmica 1

TIMOPTIC OCUDOSE 3



Antiinflamatorios Oftálmicosdiclofenac sodium oftálmico 1

fluorometholone 2flurbiprofen sodium 1ketorolac tromethamine oftálmico 2

LOTEMAX UNGÜENTO OFTÁLMICO 4

LOTEMAX SM 4 QLloteprednol etabonate 4 QLAnálogos de la Prostaglandina y Prostamida Oftálmicalatanoprost oftálmico 1Quinolonasciprofloxacin hcl oftálmica 1levofloxacin oftálmico 2moxifloxacin hcl (2 veces al día) 2

moxifloxacin hcl oftálmica 2

ofloxacin oftálmica 1Sulfonamidassulfacetamide sodium ungüento oftálmico 2

sulfacetamide sodium solución oftálmica 1

Agentes Óticosacetic acid ótico 1ciprofloxacin hcl ótico 3cortic-nd 2exotic-hc 2flac 3fluocinolone acetonide ótico 3

hydrocortisone-acetic acid 3

neomycin-polymyxin-hc ótica 2

ofloxacin ótico 2Agentes Pulmonares/del Tracto RespiratorioAntihistamínicosazelastine hcl solución nasal 0.1%, 137 mcg/atomización

2

clemastine fumarate comprimidos orales 2.68 mg

2

cyproheptadine hcl oral 1promethazine hcl oral 1promethazine hcl rectal 3


promethazine-phenylephrine 2

promethegan 3Antiinflamatorios, Corticosteroides InhaladosARNUITY ELLIPTA 3 QLBEVESPI AEROSPHERE 3 QL

BREO ELLIPTA 4 QLbudesonide para inhalación 3 QL

BUDESONIDE-FORMOTEROL FUMARATE

4 QL

FLOVENT DISKUS 3 QLFLOVENT HFA 3 QLflunisolide nasal 2fluticasone propionate nasal 1 QL

fluticasone-salmeterol polvo en aerosol para inhalación activado por la respiración 100-50 mcg/dosis, 250-50 mcg/dosis, 500-50 mcg/dosis

3 QL

FLUTICASONE-SALMETEROL POLVO EN AEROSOL PARA INHALACIÓN ACTIVADO POR LA RESPIRACIÓN 113-14 MCG/APLICACIÓN, 232-14 MCG/APLICACIÓN, 55-14 MCG/APLICACIÓN

3 QL

PULMICORT FLEXHALER 3 QL

SYMBICORT 4 QLwixela inhub 3 QLAntileucotrienosmontelukast sodium paquete oral 2 QL

montelukast sodium comprimidos orales 1 QL

montelukast sodium comprimidos orales masticables

1 QL

Broncodilatadores, AnticolinérgicosATROVENT HFA 4 QL



ipratropium bromide para inhalación 1

ipratropium bromide nasal 2

SPIRIVA HANDIHALER 3 QLSPIRIVA RESPIMAT 3 QLBroncodilatadores, Simpaticomiméticosalbuterol sulfate hfa 3 QLalbuterol sulfate para inhalación 1

albuterol sulfate oral 3epinephrine autoinyectable, solución para inyección 0.15 mg/0.3 ml, 0.3 mg/0.3 ml

4 QL

metaproterenol sulfate oral 3

STRIVERDI RESPIMAT 3 QLSYMJEPI JERINGA PRECARGADA CON SOLUCIÓN PARA INYECCIÓN 0.15 MG/0.3 ML

3 QL

terbutaline sulfate oral 4VENTOLIN HFA 3 QLAgentes para la Fibrosis QuísticaCAYSTON 4 PA; QLPULMOZYME 5 PA; QLtobramycin solución para nebulizador para inhalación 300 mg/5 ml

4 PA; QL

Estabilizadores de Mastocitoscromolyn sodium para inhalación 3

Inhibidores de la Fosfodiesterasas, Enfermedades de las Vías Respiratoriastheophylline 3theophylline er 2Antihipertensivos Pulmonaresambrisentan 5 PA; QLbosentan 5 PA; QLORENITRAM 4 PA; QLsildenafil citrate suspensión oral reconstituida

3 PA; QL

sildenafil citrate comprimidos orales 20 mg

3 PA; QL

TRACLEER 32 MG 5 PA; QLTYVASO 5 PA; QL


TYVASO RECARGA 5 PA; QLTYVASO KIT DE INICIO 5 PA; QLVENTAVIS 5 PA; QLAgentes para la Fibrosis PulmonarESBRIET 4 PA; QLAgentes para el Tracto Respiratorio, Otrosacetylcysteine para inhalación 2

ADRENALIN NASAL 3benzonatate cápsulas orales 100 mg, 200 mg 1

bromfed dm 1epinephrine hcl (nasal) 3GILPHEX TR 4GILTUSS TR 4guaiatussin ac 1 QLguaifenesin ac 1 QLhydrocodone-homatropine 1 PA; QL

hydromet 1 PA; QLHYPERSAL 3maxi-tuss ac 1 QLpromethazine-codeine 2 PA; QLpromethazine-dm 1promethazine-phenyleph-codeine 2 PA; QL

pseudoephedrine-bromphen-dm 1

sodium chloride para inhalación 2

virtussin ac w/alc 1 QLRelajantes Musculoesqueléticosbaclofen oral 1cyclobenzaprine hcl oral 1metaxalone comprimidos orales 400 mg 3

methocarbamol oral 1tizanidine hcl cápsulas orales 3

tizanidine hcl comprimidos orales 1

Agentes para los Trastornos del SueñoModuladores de los Receptores del GABAtemazepam 1 QLzolpidem tartrate oral 1 QLTrastornos del Sueño, Otrosarmodafinil 2 PA; QLdoxepin hcl comprimidos orales 1 QL

46

Índice Alfabético de Medicamentosabacavir sulfate ................... 18abacavir sulfate- lamivudine ........................... 18abacavir-lamivudine-zidovudine ........................... 18abiraterone acetate.............. 15acamprosate calcium........... 10acarbose .............................. 21ACCU-CHEK AVIVA CONNECT KIT CON DISPOSITIVO...................... 20ACCU-CHEK AVIVA DISPOSITIVO...................... 19ACCU-CHEK AVIVA PLUS KIT CON DISPOSITIVO ...... 20ACCU-CHEK COMPACT PLUS KIT DE CUIDADO ..... 20ACCU-CHEK COMPACT PLUS SOLUCIÓN DE CONTROL ........................... 20ACCU-CHEK COMPACT PLUS TIRAS REACTIVAS ........................ 20ACCU-CHEK FASTCLIX KIT DE LANCETAS ............. 20ACCU-CHEK GUIDE SOLUCIÓN DE CONTROL ........................... 20ACCU-CHEK GUIDE KIT CON DISPOSITIVO ............. 20ACCU-CHEK MULTICLIX KIT CON DISPOSITIVO PARA LANCETAS ............... 20ACCU-CHEK NANO SMARTVIEW KIT CON DISPOSITIVO...................... 20ACCU-CHEK SMARTVIEW SOLUCIÓN DE CONTROL ........................... 20ACCU-CHEK SMARTVIEW TIRAS REACTIVAS ............. 20ACCU-CHEK SOFTICLIX KIT CON DISPOSITIVO PARA LANCETAS ............... 20acetaminophen-codeine ........ 9acetaminophen-codeine #2 .... 9acetaminophen-codeine #3 .... 9acetaminophen-codeine #4 .... 9acetazolamide ..................... 23acetazolamide er ................. 23acetic acid............................ 44acetylcysteine ...................... 45acitretin ................................ 25ACTEMRA ........................... 40

ACTEMRA ACTPEN ............ 40ACTHIB ............................... 40acyclovir............................... 18ADACEL .............................. 40ADASUVE ........................... 17adefovir dipivoxil .................. 18ADRENALIN nasal .............. 45adult aspirin regimen ............. 8afirmelle ............................... 32AFLURIA QUADRIVALENT ................. 40ak-poly-bac .......................... 43AKTEN................................. 43ALA SCALP ......................... 31ala-cort................................. 31albuterol sulfate ................... 45albuterol sulfate hfa ............. 45alclometasone dipropionate ......................... 31ALCOHOL PREP PADS ...... 42ALDACTAZIDE .................... 23alendronate sodium ............. 42ALFERON N ........................ 40allopurinol ............................ 15alprazolam ........................... 19altacaine .............................. 43altafrin .................................. 43altavera ................................ 32alyacen 1/35 ........................ 32alyacen 7/7/7 ....................... 32amabelz ............................... 32amantadine hcl .................... 17ambrisentan ......................... 45amethia lo ............................ 32amiloride hcl ........................ 24amiloride- hydrochlorothiazide ............. 23aminobenzoate potassium .... 28 aminocaproic acid................ 22amiodarone hcl .................... 22amitriptyline hcl .................... 14amlodipine besylate ............. 23amlodipine besylate- benazepril hcl ...................... 22amlodipine besylate-valsartan ............... 22amoxicillin .............................11amoxicillin-potassium clavulanate ...........................11amphetamine-dextroamphetamine ............. 24amphetamine-dextroamphetamine er......... 24ampicillin ...............................11

anagrelide hcl ...................... 21ANALPRAM-HC .................. 42anastrozole .......................... 16ANDRODERM ..................... 32ANGELIQ............................. 32anucort-hc............................ 42aprepitant............................. 14apri....................................... 32APTIVUS ............................. 19aranelle ................................ 32aripiprazole .......................... 17armodafinil ........................... 45ARMOUR THYROID ........... 39ARNUITY ELLIPTA .............. 44ARTISS ................................ 42arzol silver nit aplicadores ... 25 ascomp-codeine .................... 9aspirin .................................... 8aspirin, baja concentración para adultos ........................... 8aspirin, para niños ................. 8aspirin ec de dosis baja ......... 8aspirin ec de baja concentración ........................ 8aspirin dosis baja ................... 8aspirin-dipyridamole er ........ 22ASTRINGYN ........................ 42ATABEX OB ......................... 28atazanavir sulfate ................ 19atenolol ................................ 23atenolol-chlorthalidone ........ 23atomoxetine hcl ................... 25atorvastatin calcium ............. 24atovaquone .......................... 16atovaquone-proguanil hcl .... 16atropine sulfate .................... 43ATROVENT HFA ................. 44aubra ................................... 33aubra eq .............................. 33aurovela 1.5/30 .................... 33aurovela 24 fe ...................... 33aurovela fe 1.5/30 ................ 33aurovela fe 1/20 ................... 33AURYXIA ............................. 28AUTOLET II CLINISAFE ..... 20AUTOLET LANCETERO ..... 20avar cleanser ....................... 25aviane .................................. 33avidoxy ................................ 12AVONEX PLUMA ................. 25AVONEX JERINGA PRECARGADA.................... 25ayuna ................................... 33azathioprine ......................... 39

47

azelaic acid .......................... 25azelastine hcl ................. 43, 44azithromycin .........................11azurette................................ 33bacitracin ............................. 43bacitracin-polymyxin b ......... 43bacitra-neomycin- polymyxin-hc........................ 43baclofen ............................... 45balsalazide disodium ........... 41balziva ................................. 33BAYER ASPIRIN EC DE DOSIS BAJA.................... 8bekyree ................................ 33belladonna alkaloids-opium.................... 28benazepril hcl ...................... 22benazepril- hydrochlorothiazide ............. 22BENZOIN ............................. 42benzonatate ......................... 45benzoyl peroxide- erythromycin ........................ 25benztropine mesylate .......... 17BERINERT .......................... 39BETADINE PREPARACIÓN OFTÁLMICA ........................ 43betamethasone dipropionate ......................... 31betamethasone dipropionate aug .................. 31betamethasone valerate ...... 31BETASERON ....................... 25betaxolol hcl......................... 43bethanechol chloride ........... 30BEVESPI AEROSPHERE.................... 44BEXSERO ........................... 40bicalutamide ........................ 15BIDIL .................................... 23BIO-STATIN ......................... 14bisacodyl ec ......................... 29bisoprolol fumarate .............. 23bisoprolol- hydrochlorothiazide ............. 23BLEPHAMIDE ..................... 43BLEPHAMIDE S.O.P. .......... 43blisovi 24 fe.......................... 33blisovi fe 1.5/30.................... 33blisovi fe 1/20....................... 33BOOSTRIX .......................... 40bosentan .............................. 45BOSULIF ............................. 16bp 10-1 ................................ 25bp cleansing wash ............... 25

BREO ELLIPTA ................... 44briellyn ................................. 33BRILINTA ............................. 22brimonidine tartrate.............. 43bromfed dm ......................... 45bromocriptine mesylate ....... 17budesonide .................... 42, 43BUDESONIDE-FORMOTEROL FUMARATE ......................... 44bumetanide .......................... 23buprenorphine hcl ................ 10buprenorphine hcl-naloxone hcl................... 10bupropion hcl ....................... 13bupropion hcl er (disuasivo del tabaquismo) ................... 10bupropion hcl er (sr) ............ 13bupropion hcl er (xl) ............. 13buspirone hcl ....................... 19butalbital-acetaminophen ...... 8butalbital-apap-caffeine ......... 8butalbital-asa-caff-codeine .... 9butalbital-aspirin-caffeine ....... 8butorphanol tartrate ............... 9BYDUREON ........................ 21BYDUREON BCISE AUTOINYECTABLE ............ 21cabergoline .......................... 32caffeine citrate ..................... 25calcipotriene ........................ 25calcitonin (salmón)............... 42calcitriol.......................... 25, 42calcium acetate.................... 28calcium acetate (aglutinante de fosfato) .......... 8camila .................................. 38camrese lo ........................... 33candesartan cilexetil-hctz .... 22 capecitabine ........................ 16CAPEX ................................ 31CAPRELSA.......................... 16captopril- hydrochlorothiazide ............. 22carbamazepine .............. 12, 13carbamazepine er ................ 12carbidopa-levodopa ............. 17carbidopa-levodopa er ......... 17carbidopa-levodopa-entacapone .......................... 17CARETOUCH SOLUCIÓN DE CONTROL NIVEL 2 ....... 20CARETOUCH LANCETERO CON EYECTOR .................. 20

carisoprodol- aspirin-codeine ...................... 9CAROSPIR .......................... 24cartia xt ................................ 23carvedilol ............................. 23CAYA ................................... 42CAYSTON ........................... 45caziant ................................. 33cefdinir ..................................11cefuroxime axetil...................11CELONTIN .......................... 12cephalexin ............................11CEQUR SIMPLICITY 2U ..... 20cerovel ................................. 25CHANTIX ............................. 10CHANTIX PAQUETE PARA EL MES DE CONTINUACIÓN ................. 10CHANTIX PAQUETE PARA EL MES DE INICIO .... 10chateal ................................. 33chateal eq ............................ 33CHEMET ............................. 27chlordiazepoxide hcl ............ 19chlordiazepoxide- amitriptyline ......................... 13chlorhexidine gluconate ....... 25chloroquine phosphate ........ 17chlorpromazine hcl .............. 17chlorthalidone ...................... 24cholestyramine .................... 24cholestyramine light ............. 24cimetidine ............................ 29cimetidine hcl ....................... 29CIMZIA ................................. 39CIMZIA KIT DE JERINGAS PRECARGADAS ................. 39CIMZIA KIT DE INICIO ........ 39CIPRO ..................................11ciprofloxacin hcl ............. 12, 44citalopram hydrobromide ..... 13CITRANATAL BLOOM ......... 28CITRANATAL MEDLEY ....... 28citroma ................................. 29clarithromycin .......................11clarithromycin er ...................11clearlax ................................ 29clemastine fumarate ............ 44CLIMARA PRO .................... 33clindacin etz ......................... 25clindacin-p ........................... 25clindamycin hcl .................... 10clindamycin palmitate hcl..... 10clindamycin phosphate .......................11, 25

48

clindamycin phosphate-benzoyl peroxide ................. 25CLINDESSE .........................11clobetasol prop base emoliente ............................. 31clobetasol propionate .......... 31clobetasol propionate e ....... 31clonazepam ......................... 19clonidine hcl ......................... 22clopidogrel bisulfate ............. 22clotrimazole ......................... 14clotrimazole- betamethasone .................... 14clozapine ....................... 17, 18COAL TAR ........................... 25codeine sulfate ...................... 9colesevelam hcl ................... 24COMBIGAN ......................... 43COMBIPATCH ..................... 33COMPLERA......................... 18compro................................. 14constulose ........................... 29CONTOUR SOLUCIÓN DE CONTROL ..................... 20CONTOUR NEXT SOLUCIÓN DE CONTROL ........................... 20cortic-nd ............................... 44CORTIFOAM ....................... 42cortisone acetate ................. 31COTELLIC ........................... 16covaryx ................................ 33covaryx hs ........................... 33CRIXIVAN ............................ 19cromolyn sodium ........... 29, 45cryselle-28 ........................... 33cyclafem 1/35 ...................... 33cyclafem 7/7/7 ..................... 33cyclobenzaprine hcl ............. 45CYCLOMYDRIL ................... 43cyclopentolate hcl ................ 43cyclophosphamide ............... 15cyclosporine......................... 39cyclosporine modified .......... 39cyproheptadine hcl .............. 44cyred .................................... 33cyred eq ............................... 33CYSTAGON ......................... 30cytra k crystals ..................... 26dalfampridine er ................... 25danazol ................................ 32dapsone ............................... 15dasetta 1/35 ......................... 33dasetta 7/7/7 ........................ 34DEBACTEROL .................... 25

deblitane .............................. 38deferasirox ........................... 27delyla ................................... 34DEPO-ESTRADIOL ............. 34DEPO-SUBQ PROVERA 104 .................... 38dermazene........................... 14desipramine hcl ................... 14desmopressin acetate ......... 32desmopressin acetate atomizador ........................... 32desogestrel-ethinyl estradiol ............................... 34desonide .............................. 31desoximetasone .................. 31dexamethasone ................... 31dexamethasone intensol...... 31dextroamphetamine sulfate .................................. 24dextroamphetamine sulfate er .............................. 24diazepam ....................... 12, 19diazepam intensol................ 19diazoxide ............................. 21diclofenac sodium ................ 44diclofenac-misoprostol ........... 8dicloxacillin sodium ...............11dicyclomine hcl .................... 28didanosine ........................... 18digitek .................................. 23digox .................................... 23digoxin ................................. 23dihydroergotamine mesylate .............................. 15DILANTIN ............................ 13diltiazem hcl ......................... 23diltiazem hcl er..................... 23diltiazem hcl er perlas .......... 23diltiazem hcl er perlas recubiertas ........................... 23dilt-xr .................................... 23diphenoxylate-atropine ........ 29dipyridamole ........................ 22disopyramide phosphate ..... 22disulfiram ............................. 10DIURIL ................................. 24divalproex sodium................ 19divalproex sodium er ........... 19dofetilide .............................. 22donepezil hcl........................ 13dorzolamide hcl ................... 43dorzolamide hcl-timolol mal...................... 43doxazosin mesylate ............. 22doxepin hcl .................... 14, 45

doxycycline hyclate.............. 12doxycycline monohydrate .... 12dronabinol ............................ 14drospirenone-ethinyl estradiol ............................... 34DROXIA ............................... 16duloxetine hcl....................... 25E.E.S. GRÁNULOS ..............11EASYMAX 15 SOLUCIÓN DE CONTROL NIVEL 2-3 .... 20EASYMAX SOLUCIÓN DE CONTROL ..................... 20EASYMAX NORMAL/HIGH, SOLUCIÓN DE CONTROL ........................... 20EDARBYCLOR .................... 22ed-spaz ................................ 28EDURANT ........................... 18eemt..................................... 34eemt hs ................................ 34efavirenz .............................. 18EFFER-K ............................. 26effer-k .................................. 26elinest .................................. 34ELITE-OB ............................ 28ELLA .................................... 38ELMIRON ............................ 30eluryng ................................. 34EMCYT ................................ 15EMEND ................................ 14emoquette............................ 34enalapril- hydrochlorothiazide ............. 22ENBRACE HR ..................... 28endocet .................................. 9ENGERIX-B ......................... 40enpresse-28......................... 34enskyce ............................... 34entacapone .......................... 17entecavir .............................. 18ENTEREG ........................... 29ENTRESTO ......................... 23enulose ................................ 29EPIFOAM ............................ 25epinephrine .......................... 45epinephrine hcl (nasal) ........ 45epitol .................................... 13ergocalciferol ....................... 28ergoloid mesylates............... 42ergotamine-caffeine ............. 15erlotinib hcl .......................... 16errin ..................................... 38ery........................................ 25ERYPED 200 ........................11

49

ERYTHROCIN STEARATE ...........................11erythromycin .............11, 25, 43erythromycin base ................11erythromycin ethylsuccinate .......................11ESBRIET ............................. 45escitalopram oxalate............ 13est estrogens-methyltest ..... 34est estrogens-methyltest ds ......................................... 34est estrogens-methyltest hs ......................................... 34estarylla ............................... 34estradiol ............................... 34estradiol valerate ................. 34estradiol-norethindrone acet ...................................... 34ethambutol hcl ..................... 15ethosuximide ....................... 12ethynodiol diac-eth estradiol ............................... 34etodolac ................................. 8etonogestrel-ethinyl estradiol ............................... 34etoposide ............................. 16euthyrox ............................... 39everolimus ........................... 16exemestane ......................... 16EX-LAX ULTRA ................... 29exoderm............................... 14exotic-hc .............................. 44falmina ................................. 34famciclovir ............................ 18famotidine ............................ 29FANAPT ............................... 17FANAPT PAQUETE PARA AJUSTE DE DOSIS............. 17felbamate ............................. 12felodipine er ......................... 23femynor................................ 34fenofibrate............................ 24fentanyl .................................. 9finasteride ............................ 30flac ....................................... 44flecainide acetate................. 22FLORIVA .............................. 27FLOVENT DISKUS .............. 44FLOVENT HFA .................... 44FLUAD ................................. 40FLUAD QUADRIVALENT .... 40FLUARIX QUADRIVALENT ................. 40FLUCELVAX QUADRIVALENT ................. 40

fluconazole .......................... 14flucytosine............................ 14fludrocortisone acetate ........ 31FLULAVAL QUADRIVALENT ................. 40FLUMIST QUADRIVALENT ................. 40flunisolide............................. 44fluocinolone acetonide ....................... 31, 44fluocinolone acetonide para el cuerpo...................... 31fluocinolone acetonide para el cuero cabelludo ....... 31fluocinonide ......................... 31fluocinonide base emulsificada......................... 31FLUORABON ...................... 27fluoritab ................................ 27fluorometholone ................... 44FLUOROURACIL ................ 16fluorouracil ........................... 16fluoxetine hcl........................ 13fluoxetine hcl (trastorno disfórico premenstrual) ........ 13fluphenazine hcl................... 17FLURA-DROPS ................... 27flurandrenolide ..................... 32flurbiprofen sodium .............. 44flutamide .............................. 15fluticasone propionate ......... 44fluticasone-salmeterol.......... 44FLUTICASONE-SALMETEROL .................... 44fluvoxamine maleate er ....... 13FLUZONE QUADRIVALENT ................. 41folic acid............................... 28fondaparinux sodium ........... 21FORTISCARE SOLUCIÓN DE CONTROL ..................... 20FOSAMAX PLUS D ............. 42fosamprenavir calcium......... 19fosinopril sodium-hctz .......... 22furosemide ........................... 23fyavolv ................................. 34gabapentin ........................... 12galantamine hydrobromide....................... 13galantamine hydrobromide er .................. 13GALZIN................................ 27GARDASIL 9 ....................... 41GATTEX .............................. 29gavilax ................................. 29

gavilyte-c ............................. 29gavilyte-g ............................. 29gavilyte-h ............................. 29gavilyte-n con paquete saborizante .......................... 29gemfibrozil ........................... 24generlac ............................... 29gengraf ................................ 39gentak .................................. 43gentamicin sulfate.......... 10, 43gentle laxative...................... 29GENVOYA ........................... 18gianvi ................................... 34GILPHEX TR ....................... 45GILTUSS TR ........................ 45glatiramer acetate ................ 25glatopa ................................. 25GLEOSTINE ........................ 15glimepiride ........................... 21glipizide er ........................... 21glipizide ir............................. 21glipizide xl ............................ 21GLUCAGEN HYPOKIT ........ 21GLUCAGON KIT DE EMERGENCIA..................... 21glycolax................................ 30glycopyrrolate ...................... 28gnp aspirin de dosis baja ....... 8GOLYTELY .......................... 30goodsense aspirin de dosis baja .............................. 8GORDOFILM ....................... 25grafco silver nit aplicador ..... 25 griseofulvin microsize .......... 14griseofulvin ultramicrosize ..... 14 guaiatussin ac...................... 45guaifenesin ac ..................... 45hailey 1.5/30 ........................ 34hailey 24 fe .......................... 34hailey fe 1.5/30 .................... 34hailey fe 1/20 ....................... 34halobetasol propionate ........ 31haloperidol ........................... 17haloperidol lactate ............... 17HAVRIX ............................... 41heather ................................ 38hematinic/folic acid .............. 27hemmorex-hc....................... 42hemocyte-f ........................... 27hemorrhoidal-hc................... 42heparin sodium (porcina) ..... 21heparin sodium (porcina) pf.......................................... 21HEPLISAV-B ........................ 41HIBERIX .............................. 41

50

homatropaire ....................... 43HUMALOG KWIKPEN ......... 21HUMALOG MIX 50/50 KWIKPEN ............................ 21HUMALOG MIX 50/50 AMPOLLETA ....................... 21HUMALOG MIX 75/25 KWIKPEN ............................ 21HUMALOG MIX 75/25 AMPOLLETA ....................... 21HUMALOG U-100 JUNIOR KWIKPEN ............................ 21HUMALOG AMPOLLETA .... 21HUMIRA ............................... 39HUMIRA PEDIÁTRICO, ENFERMEDAD DE CROHN KIT DE INICIO ..................... 39HUMIRA PLUMA ................. 39HUMIRA PLUMA, ENFERMEDAD DE CROHN/COLITIS ULCEROSA/HIDRADENITIS SUPURATIVA, PAQUETE DE INICIO ............................ 39HUMIRA PLUMA, PSORIASIS EN PLACAS/UVEÍTIS/HIDRADENITIS SUPURATIVA EN ADOLESCENTES, PAQUETE DE INICIO .......... 40HUMULIN 70/30 KWIKPEN ............................ 21HUMULIN 70/30 AMPOLLETA ....................... 21HUMULIN N KWIKPEN ....... 21HUMULIN N AMPOLLETA ... 21HUMULIN R U-500 KWIKPEN ............................ 21HUMULIN R U-500 AMPOLLETA ....................... 21HUMULIN R AMPOLLETA ... 21hydralazine hcl..................... 24hydrochlorothiazide ............. 24hydrocodone bitartrate er ...... 9hydrocodone- acetaminophen ...................... 9hydrocodone- homatropine......................... 45hydrocortisone ............... 32, 42hydrocortisone (perianal) ..... 42hydrocortisone ace-pramoxine ............... 25, 42hydrocortisone acetate ........ 42hydrocortisone butyrate ....... 31hydrocortisone valerate ....... 32hydrocortisone-acetic acid .... 44

hydrocortisone-iodoquinol ..... 14hydrocort-pramoxine (perianal) ............................. 42hydromet.............................. 45hydromorphone hcl ................ 9hydroxychloroquine sulfate ... 17hydroxyurea ......................... 16hydroxyzine hcl .................... 19hyophen ............................... 30hyoscyamine sulfate ............ 28hyoscyamine sulfate er ........ 28hyoscyamine sulfate sl ........ 28hyosyne ............................... 29HYPERSAL ......................... 45IBRANCE............................. 16ibu .......................................... 8ibuprofen................................ 8imatinib mesylate ................. 16IMBRUVICA ......................... 16imipramine hcl ..................... 14imipramine pamoate ............ 14imiquimod ............................ 25IMPAVIDO ........................... 17incassia................................ 38INCRELEX........................... 32INDOCIN ............................... 8indomethacin ......................... 8INOVA 4/1 TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DEL ACNÉ ........................... 25INOVA 8/2 TRATAMIENTO PARA EL CONTROL DEL ACNÉ ........................... 25INSULIN ASPART PROT & ASPART............................... 21INSULIN LISPRO ................ 21INSULIN LISPRO (MARCA 1 UNIDAD POR VEZ) .......... 21INSULIN LISPRO JUNIOR KWIKPEN ............................ 21INSULIN LISPRO PROT & LISPRO ............................ 21AGUJAS PARA PLUMAS DE INSULINA ...................... 42JERINGAS PARA INSULINA ............................ 42INTELENCE ........................ 18INTRON A ............................ 18introvale ............................... 34INVIRASE ............................ 19INVOKANA .......................... 21IPOL .................................... 41ipratropium bromide............. 45irbesartan- hydrochlorothiazide ............. 22

ISENTRESS ........................ 18ISENTRESS HD .................. 18isibloom ............................... 34isoniazid............................... 15ISOPTO ATROPINE ............ 43isosorbide dinitrate .............. 24isosorbide mononitrate ........ 24isosorbide mononitrate er .... 24isotretinoin ........................... 26isoxsuprine hcl ..................... 23ivermectin ............................ 16jantoven ............................... 21JARDIANCE ........................ 21jasmiel ................................. 34jencycla................................ 38jinteli .................................... 34jolessa ................................. 35juleber .................................. 35junel 1.5/30 .......................... 35junel fe 1.5/30 ...................... 35junel fe 1/20 ......................... 35junel fe 24 ............................ 35KALETRA ............................ 19kalliga .................................. 35kariva ................................... 35kelnor 1/35 ........................... 35kelnor 1/50 ........................... 35ketoconazole ....................... 14ketorolac tromethamine .... 8, 44kionex .................................. 28klor-con ................................ 27klor-con 10 ........................... 27klor-con m10 ........................ 27KLOR-CON M15.................. 27klor-con m20 ........................ 27klor-con cápsulas con microgránulos dispersables ........................ 27klor-con/ef ............................ 27K-PHOS ............................... 27K-PHOS NO 2 ..................... 27K-PHOS-NEUTRAL ............. 27k-prime ................................. 27kurvelo ................................. 35KYLEENA ............................ 38labetalol hcl.......................... 23lactulose .............................. 30lactulose para encefalopatía ....................... 30LAMICTAL ODT ................... 12lamivudine ........................... 18lamivudine-zidovudine ......... 18lamotrigine ........................... 12lamotrigine kit de inicio, azul ...................................... 12

51

lamotrigine kit de inicio, verde.................................... 12lamotrigine kit de inicio, anaranjado........................... 12LANCETAS .......................... 20larin 1.5/30 ........................... 35larin 24 fe ............................. 35larin fe 1.5/30 ....................... 35larin fe 1/20 .......................... 35larissia ................................. 35latanoprost ........................... 44LATUDA ............................... 17leena .................................... 35leflunomide .......................... 40lessina ................................. 35letrozole ............................... 16leucovorin calcium ............... 16LEUKERAN ......................... 15leuprolide acetate ................ 39levetiracetam ....................... 12levetiracetam er ................... 12levobunolol hcl ..................... 43levocarnitine ........................ 27levocarnitine sf..................... 27levofloxacin .................... 12, 44levonest ............................... 35levonorgest-eth estrad 91 días ................................. 35levonorgestrel ...................... 38levonorgestrel-ethinyl estrad................................... 35levonorg-eth estrad trifásico ................................ 35levora 0.15/30 (28) .............. 35levo-t .................................... 39levothyroxine sodium ........... 39levoxyl.................................. 39LEXIVA ................................ 19lidocaine .............................. 10lidocaine hcl ......................... 10lidocaine hcl uretral/mucosa ..................... 10lidocaine viscous hcl ............ 10lidocaine-prilocaine .............. 10lillow ..................................... 35linezolid.................................11LINZESS.............................. 29liothyronine sodium.............. 39lisinopril................................ 22lisinopril- hydrochlorothiazide ............. 22lithium .................................. 19lithium carbonate ................. 19lithium carbonate er ............. 19LITHOSTAT ......................... 30

lojaimiess ............................. 35loperamide hcl ..................... 29lopinavir-ritonavir ................. 19lorazepam ............................ 19lorazepam intensol .............. 19LORTAB ................................ 9loryna ................................... 35losartan potassium .............. 22losartan potassium-hctz....... 22LOTEMAX ........................... 44LOTEMAX SM ..................... 44loteprednol etabonate .......... 44lovastatin ............................. 24low-ogestrel ......................... 35loxapine succinate ............... 17lo-zumandimine ................... 36lutera.................................... 36LYSODREN ......................... 39lyza ...................................... 38MAGNEBIND 400 ................ 27magnesium citrate ............... 30marlissa ............................... 36matzim la ............................. 23MAVYRET ........................... 18MAXICOMFORT JERINGAS 27 G X 1/2" ....... 42maxi-tuss ac ........................ 45MEDI-DERM-RX .................. 10MEDROX-RX ....................... 10medroxyprogesterone acetate ................................. 38mefloquine hcl ..................... 17megestrol acetate ................ 38meloxicam ............................. 8melphalan ............................ 15memantine hcl ..................... 13MENACTRA ......................... 41MENQUADFI ....................... 41MENVEO ............................. 41mercaptopurine.................... 16mesalamine ......................... 42mesalamine er ..................... 42metaproterenol sulfate ......... 45metaxalone .......................... 45metformin hcl er ................... 21metformin hcl ir .................... 21methadone hcl ....................... 9methadone hcl intensol.......... 9methadose ............................. 9methadose sugar-free ........... 9methazolamide .................... 23methenamine mandelate ......11methergine........................... 42methimazole ........................ 39METHITEST ........................ 32

methocarbamol .................... 45methotrexate........................ 40methotrexate sodium ........... 40methyldopa .......................... 22methyldopa-hydrochlorothiazide ............. 22methylergonovine maleate ................................ 42methylphenidate hcl............. 25methylprednisolone ............. 32methyltestosterone .............. 32metoclopramide hcl ............. 14metolazone .......................... 24metoprolol succinate er ....... 23metoprolol tartrate ............... 23metronidazole .................11, 26MIACALCIN ......................... 42miconazole 3 ....................... 14microgestin 1.5/30 ............... 36microgestin fe 1.5/30 ........... 36microgestin fe 1/20 .............. 36MICROLET NEXT LANCETERO....................... 20midodrine hcl ....................... 22MIGERGOT ......................... 15mili ....................................... 36mimvey ................................ 36minitran ................................ 24minocycline hcl .................... 12minoxidil............................... 24mirtazapine .......................... 13misoprostol .......................... 30MITIGARE ........................... 15MITOSOL............................. 43M-M-R II ............................... 41M-NATAL PLUS ................... 28molindone hcl ...................... 17mometasone furoate............ 32mondoxyne nl ...................... 12mono-linyah ......................... 36monsels ferric subsulfate ..... 42montelukast sodium............. 44morphine sulfate .................... 9morphine sulfate (concentrado) ........................ 9morphine sulfate er ................ 9moxifloxacin hcl ............. 12, 44moxifloxacin hcl (2 veces al día) .................... 44MOZOBIL ............................ 21mupirocin ..............................11mupirocin calcium .................11mycophenolate mofetil......... 40mycophenolate sodium........ 40MYLERAN ........................... 15

52

n-acetyl-l-cysteine................ 42nafrinse ................................ 27nafrinse gotas ...................... 27naloxone hcl ........................ 10naltrexone hcl ...................... 10naproxen................................ 8naratriptan hcl ...................... 15NARCAN ............................. 10NATAZIA .............................. 36NATPARA ............................ 42NATURE-THROID ............... 39necon 0.5/35 (28) ................ 36neomycin sulfate.................. 10neomycin-bacitracin zn-polymyx .......................... 43neomycin-polymyxin- dexameth ............................. 43neomycin-polymyxin-gramicidin ............................ 43neomycin- polymyxin-hc.................. 43, 44 NEONATAL COMPLETE ..... 28NEONATAL PLUS ............... 28neo-polycin .......................... 43neo-polycin hc ..................... 43NESTABS ............................ 28nevirapine ............................ 18NEXAVAR ............................ 16NEXPLANON ...................... 39NICORETTE ........................ 10nicotine polacrilex ................ 10nicotine paso 1 .................... 10nicotine paso 2 .................... 10nicotine paso 3 .................... 10NICOTROL .......................... 10NICOTROL NS .................... 10nikki ..................................... 36nilutamide ............................ 15nimodipine ........................... 23NITRO-BID .......................... 24NITRO-DUR ........................ 24nitrofurantoin.........................11nitrofurantoin macrocristales ......................11nitrofurantoin monohydrate macrocristales ......................11nitroglycerin ......................... 24NITROMIST ......................... 24nitro-time.............................. 24nora-be ................................ 39norethin ace-eth estrad-fe ... 36norethindrone ...................... 39norethindrone acetate.......... 39

norethindrone acet-ethinyl est .................... 36norethindrone-eth estradiol ............................... 36norgestimate-eth estradiol ............................... 36norgestimate-ethinyl estradiol trifásico.................. 36norlyda ................................. 39norlyroc ................................ 39NORPACE CR ..................... 22nortrel 0.5/35 (28) ................ 36nortrel 1/35 (21) ................... 36nortrel 1/35 (28) ................... 36nortrel 7/7/7 ......................... 36nortriptyline hcl .................... 14NORVIR ............................... 19NOVOFINE AUTOCOVER AGUJA PARA PLUMA ......... 42NOVOFINE AGUJA PARA PLUMA ...................... 42NOVOFINE PLUS AGUJA PARA PLUMA ...................... 42NOVOPEN ECHO ............... 20NOVOTWIST AGUJA PARA PLUMA ...................... 42np thyroid ............................. 39NUCORT ............................. 32nyamyc ................................ 14NYMALIZE........................... 23nystatin ................................ 14nystop .................................. 15ocella ................................... 36octreotide acetate ................ 39ODEFSEY ........................... 18ofloxacin ........................ 42, 44olanzapine ........................... 17olanzapine-fluoxetine hcl ..... 13omeprazole .......................... 30ondansetron hcl ................... 14ondansetron comprimidos de disolución oral................. 14ONE VITE WOMENS PLUS ................................... 28ONETOUCH DELICA LANCETERO....................... 20ONETOUCH DELICA PLUS LANCETERO ............ 20ONETOUCH ULTRA ............ 20ONETOUCH ULTRA 2 KIT CON DISPOSITIVO ............. 20ONETOUCH ULTRA MINI KIT CON DISPOSITIVO...................... 20

ONETOUCH VERIO FLEX SISTEMA, KIT CON DISPOSITIVO ...... 20ONETOUCH VERIO IQ SISTEMA ............................. 20ONETOUCH VERIO KIT CON DISPOSITIVO ............. 20ONETOUCH VERIO REFLECT ............................ 20ONETOUCH VERIO SYNC SISTEMA, KIT CON DISPOSITIVO ...... 20ONEVITE ............................. 28ONGLYZA ............................ 21opium ................................... 29OPTIONS CONCEPTROL .. 31ORACIT ............................... 27oralone................................. 25ORENITRAM ....................... 45orsythia ................................ 36oscimin ................................ 29oscimin sr ............................ 29oseltamivir phosphate.......... 19OSPHENA ........................... 39oxandrolone ......................... 32oxazepam ............................ 19oxcarbazepine ..................... 13oxybutynin chloride .............. 30oxybutynin chloride er.......... 30oxycodone hcl........................ 9oxycodone-acetaminophen ..... 9oxycodone-aspirin ................. 9pacerone.............................. 22paliperidone er ..................... 17pantoprazole sodium ........... 30PARAGARD DISPOSITIVO INTRAUTERINO DE COBRE .......................... 42paricalcitol............................ 42paroex.................................. 25paroxetine hcl ...................... 13PEDVAX HIB ....................... 41peg 3350-kcl-na bicarb-nacl ........................... 30peg-3350/electrolytes .......... 30PEGASYS ........................... 18PEGASYS PROCLICK ........ 18peg-prep .............................. 30penicillin v potassium............11pentamidine isethionate....... 17pentazocine-naloxone hcl .... 10pentoxifylline er.................... 23periogard ............................. 25permethrin ........................... 17perphenazine ....................... 14

53

perphenazine-amitriptyline .... 13phenazo ............................... 31phenazopyridine hcl............. 31phenelzine sulfate................ 13phenobarbital ....................... 12phenoxybenzamine hcl ........ 22phenylephrine hcl ................ 43phenytoin ............................. 13phenytoin infatabs ............... 13phenytoin sodium extended .............................. 13philith ................................... 36phospha 250 neutral ............ 27phosphorous ........................ 27phospho-trin 250 neutral...... 27phytonadione ....................... 28pilocarpine hcl...................... 43pimozide .............................. 17pimtrea................................. 36pioglitazone hcl .................... 21pirmella 1/35 ........................ 36pirmella 7/7/7 ....................... 36PLAN B ONE-STEP ............ 39PNEUMOVAX 23 ................. 41podocon ............................... 26podofilox .............................. 26polycin ................................. 41polymyxin b-trimethoprim .... 43portia-28 .............................. 36posaconazole ...................... 15pot bicarb-pot chloride ......... 27potassium bicarbonate ........ 27potassium chloride............... 27potassium chloride crys er .... 27 potassium chloride er .......... 27potassium citrate er ............. 27potassium citrate-citric acid ...................................... 27POVIDONE-IODINE ............ 43PRADAXA............................ 21pramipexole dihydrochloride .................... 17pramosone........................... 26PRAMOSONE ..................... 26pramox................................. 26prasugrel hcl ........................ 22pravastatin sodium .............. 24praziquantel ......................... 16prazosin hcl ......................... 22PRED-G ............................... 43PRED-G S.O.P. ................... 43prednisolone sodium phosphate ............................ 32prednisone ........................... 32prednisone intensol ............. 32

PREFEST ............................ 36PREMESISRX ..................... 28premium lidocaine ............... 10PREMPHASE ...................... 36PRENAISSANCE ................ 28prenatal................................ 28prenatal plus iron ................. 28PRENATE ............................ 28PRENATE DHA ................... 28PRENATE ELITE ................. 28PRENATE ENHANCE ......... 28PRENATE ESSENTIAL ....... 28PRENATE MINI ................... 28PRENATE PIXIE .................. 28PRENATE RESTORE ......... 28PRENATRIX ........................ 28PREPIDIL ............................ 32prevalite ............................... 24previfem ............................... 37PREVNAR 13 ...................... 41PREZISTA ........................... 19PRIMACARE ....................... 28primaquine phosphate ......... 17primidone ............................. 12probenecid ........................... 15prochlorperazine .................. 14prochlorperazine maleate .... 14 PROCTOFOAM HC ............. 42procto-med hc...................... 42proctozone-hc ...................... 42progesterone ....................... 39PROMACTA ......................... 21promethazine hcl ................. 44promethazine-codeine ......... 45promethazine-dm................. 45promethazine-phenyleph-codeine ................................ 45promethazine- phenylephrine ...................... 44promethegan ....................... 44propafenone hcl ................... 22propafenone hcl er............... 22propantheline bromide ......... 29proparacaine hcl .................. 43propranolol hcl ..................... 23propranolol-hctz ................... 23propylthiouracil .................... 39PROSTIN E2 ....................... 32protriptyline hcl .................... 14pseudoephedrine- bromphen-dm ...................... 45PULMICORT FLEXHALER........................ 44PULMOZYME ...................... 45pyrazinamide ....................... 15

PYRIDIUM ........................... 31pyridostigmine bromide ....... 15pyridostigmine bromide er..... 15 PYROGALLIC ACID ............ 26qc aspirin de dosis baja ......... 8qc magnesium citrate .......... 30quetiapine fumarate ............. 17quetiapine fumarate er......... 17quinapril- hydrochlorothiazide ............. 22quinidine gluconate er ......... 22quinidine sulfate................... 22quinine sulfate ..................... 17raloxifene hcl ....................... 39reclipsen .............................. 37RECOMBIVAX HB ............... 41RECOTHROM ..................... 22RECOTHROM KIT CON ATOMIZADOR ............ 22RELNATE DHA .................... 28repaglinide ........................... 21RETACRIT ........................... 22REVLIMID............................ 15REYATAZ ............................. 19ribavirin ................................ 18rifampin ................................ 15riluzole ................................. 25rimantadine hcl .................... 19RINVOQ .............................. 40risperidone ........................... 17ritonavir ................................ 19rizatriptan benzoate ............. 15ropinirole hcl ........................ 17rosadan................................ 26rosuvastatin calcium ............ 24roweepra.............................. 12roweepra xr.......................... 12salicylic acid......................... 26salsalate ................................ 8SALVAX DUO PLUS ............ 26SANDIMMUNE .................... 40SAPHRIS ............................. 17SAVELLA PAQUETE PARA AJUSTE DE DOSIS............. 25SCALACORT DK ................. 26scopolamine ........................ 14selegiline hcl ........................ 17selenium sulfide ................... 26sertraline hcl ........................ 14setlakin ................................ 37sevelamer carbonate ........... 28sevelamer hcl ...................... 28sharobel ............................... 39SHINGRIX ........................... 41sildenafil citrate .................... 45

54

silver nitrate ..........................11silver sulfadiazine .................11SIMBRINZA ......................... 43simliya .................................. 37SIMPONI ............................. 40simvastatin........................... 24sirolimus .............................. 40SKYRIZI (DOSIS DE 150 MG)............................... 40sod citrate-citric acid ............ 27sodium chloride ................... 45sodium fluoride .................... 27sodium polystyrene sulfonate .............................. 28sodium sulfacetamide .......... 26sodium sulfacetamide enjuague .............................. 26SODIUM SULFACETAMIDE ENJUAGUE ......................... 26SOFOSBUVIR- VELPATASVIR ..................... 18sotalol hcl............................. 22sotalol hcl (af) ...................... 22SOTYLIZE ........................... 23SPIRIVA HANDIHALER ....... 45SPIRIVA RESPIMAT ............ 45spironolactone ..................... 24spironolactone-hctz ............. 23sprintec 28 ........................... 37SPRYCEL ............................ 16sps ....................................... 28sronyx .................................. 37ssd ........................................11SSKI .................................... 42sss 10-5 ............................... 26ST JOSEPH DOSIS BAJA ..... 9stavudine ............................. 18STRIBILD ............................ 18STRIVERDI RESPIMAT ...... 45subvenite ............................. 12subvenite kit de inicio, azul ...................................... 12subvenite kit de inicio, verde.................................... 12subvenite kit de inicio, anaranjado........................... 12SUCRAID ............................ 30sucralfate ............................. 30SULCONAZOLE NITRATE ............................. 15sulfacetamide sodium ..... 26, 44sulfacetamide sodium (acné) .................................. 26sulfacetamide sodium-sulfur ....................... 26

sulfacetamide- prednisolone ........................ 43sulfamethoxazole- trimethoprim......................... 12sulfamez enjuague .............. 26sulfasalazine ........................ 42sulfatrim pediátrico .............. 12sulindac ................................. 9sumatriptan .......................... 15sumatriptan succinate.......... 15sumatriptan succinate recarga ................................ 15 SUMAXIN ENJUAGUE ........ 26SURESTEP PRO HIGH, SOLUCIÓN DE CONTROL DE LA GLUCOSA ................ 20SURESTEP PRO LOW, SOLUCIÓN DE CONTROL DE LA GLUCOSA ................ 20SURESTEP PRO NORMAL SOLUCIÓN DE CONTROL DE LA GLUCOSA ................ 20SUTENT .............................. 16syeda ................................... 37symax-sl .............................. 29symax-sr .............................. 29SYMBICORT ....................... 44SYMJEPI ............................. 45SYNAREL ............................ 39tacrolimus ...................... 26, 40tamoxifen citrate ............ 15, 16tamsulosin hcl ...................... 30tarina 24 fe........................... 37tarina fe 1/20........................ 37tarina fe 1/20 eq................... 37taron-crystals ....................... 27tazarotene............................ 26TAZORAC ............................ 26taztia xt ................................ 23telmisartan-hctz ................... 22temazepam .......................... 45temozolomide ...................... 15TENIVAC ............................. 41tenofovir disoproxil fumarate .............................. 18terazosin hcl ........................ 30terbinafine hcl ...................... 15terbutaline sulfate ................ 45testosterone ......................... 32TESTOSTERONE CYPIONATE ........................ 32testosterone cypionate ........ 32testosterone enanthate ........ 32tetrabenazine ....................... 25tetracaine hcl ....................... 43

tetracycline hcl ..................... 12TEXACORT ......................... 32THALOMID .......................... 15theophylline ......................... 45theophylline er ..................... 45thioridazine hcl..................... 17thiothixene ........................... 17THROMBIN-JMI .................. 22THROMBIN-JMI EPISTAXIS .......................... 22THROMBOGEN .................. 22tiadylt er ............................... 23tilia fe ................................... 37timolol maleate .................... 43TIMOPTIC OCUDOSE ........ 43tinidazole ..............................11TISSEEL .............................. 42tizanidine hcl ........................ 45tobramycin ..................... 43, 45tobramycin- dexamethasone ................... 41tolterodine tartrate ............... 30TOPEX ANESTÉSICO TÓPICO ............................... 25topiramate............................ 12torsemide ............................. 23TRACLEER ......................... 45TRADJENTA ........................ 21tramadol hcl ir ...................... 10tramadol-acetaminophen ..... 10trandolapril-verapamil hcl er .................................... 22tranexamic acid ................... 22tranylcypromine sulfate........ 13trazodone hcl ....................... 14tretinoin ................................ 16tri femynor............................ 37triamcinolone acetonide ....................... 25, 32triamterene .......................... 24triamterene-hctz................... 23triazolam .............................. 19TRICARE PRENATAL DHA ONE ............................ 28TRI-CHLOR ......................... 26tricitrates .............................. 27triderm ................................. 32tri-estarylla ........................... 37trifluoperazine hcl ................ 17trifluridine ............................. 43trihexyphenidyl hcl ............... 17tri-legest fe ........................... 37tri-linyah ............................... 37tri-lo-estarylla ....................... 37tri-lo-marzia .......................... 37

55

tri-lo-mili ............................... 37tri-lo-sprintec ........................ 37trilyte .................................... 30trimethoprim..........................11tri-mili ................................... 37trinate................................... 28tri-previfem ........................... 37tri-sprintec ............................ 37TRISTART ONE ................... 28trivora (28) ........................... 37tri-vylibra .............................. 37tri-vylibra lo .......................... 37TRUE METRIX SOLUCIÓN DE CONTROL NIVEL 1 ....... 21TRUE METRIX SOLUCIÓN DE CONTROL NIVEL 2 ....... 21TRUE METRIX SOLUCIÓN DE CONTROL NIVEL 3 ....... 21TRULICITY .......................... 21TRUMENBA ......................... 41TRUVADA ............................ 19tulana ................................... 39TWINRIX ............................. 41TWIRLA ............................... 37TYVASO .............................. 45TYVASO RECARGA ............ 45TYVASO KIT DE INICIO ...... 45UCERIS ............................... 42UDAMIN SP ......................... 28UNISTRIP SOLUCIÓN DE CONTROL ..................... 21unithroid ............................... 39urea ..................................... 26urea nail ............................... 26urea-c40 .............................. 26uremez-40 ........................... 26URIMAR-T ........................... 30uro-mp ................................. 30ursodiol ................................ 29ustell .................................... 31uticap ................................... 30VALCHLOR ......................... 15valganciclovir hcl ................. 18valproic acid......................... 12valsartan- hydrochlorothiazide ............. 22vancomycin hcl .....................11vandazole .............................11VAQTA ................................. 41VARIVAX ............................. 41VCF VAGINAL CONTRACEPTIVE .............. 31vcf vaginal contraceptive ..... 31velivet .................................. 38venlafaxine hcl ..................... 14

venlafaxine hcl er................. 14VENTAVIS ........................... 45VENTOLIN HFA ................... 45verapamil hcl ....................... 23verapamil hcl er ................... 23vienva .................................. 38vilamit mb ............................ 30viorele .................................. 38VIRACEPT ........................... 19virt-phos 250 neutral ............ 27virtussin ac w/alc ................. 45VITAFOL FE+ ...................... 28VITAFOL STRIPS ................ 28VITAFOL-OB+DHA .............. 28vitamin d (ergocalciferol) ..... 28VITATHELY WITH GINGER .............................. 28volnea .................................. 38voriconazole ........................ 15vp-pnv-dha........................... 28vyfemla ................................ 38vylibra .................................. 38warfarin sodium ................... 21wera ..................................... 38WESTAB PLUS ................... 28WESTGEL DHA ................... 28WESTHROID ....................... 38WIDE-SEAL DIAFRAGMA 60 .................. 42WIDE-SEAL DIAFRAGMA 65 .................. 42WIDE-SEAL DIAFRAGMA 70 .................. 42WIDE-SEAL DIAFRAGMA 75 .................. 42WIDE-SEAL DIAFRAGMA 80 .................. 43WIDE-SEAL DIAFRAGMA 85 .................. 43WIDE-SEAL DIAFRAGMA 90 .................. 43WIDE-SEAL DIAFRAGMA 95 .................. 43wixela inhub ......................... 44WP THYROID ...................... 39XALKORI ............................. 16XELJANZ ............................. 40XELJANZ XR ....................... 40xulane .................................. 38yuvafem ............................... 38zarah.................................... 38ZARXIO ............................... 22ZELBORAF.......................... 16zidovudine ........................... 19ziprasidone hcl..................... 17

zolpidem tartrate .................. 45zonisamide .......................... 12zovia 1/35e (28) ................... 38zumandimine ....................... 38ZYKADIA ............................. 16ZYLET ................................. 43ZYTIGA ................................ 15

English If you need help in another language or you need another format, like large print, please call the member number on your health plan ID card, TTY / RTT 711. Translation services and interpreters are available at no cost to you. Español Si necesita ayuda en otro idioma o en otro formato, como letra grande, llame al número para miembros en su tarjeta de ID del plan de salud, TTY/RTT 711. Los servicios de traducción y de interpretación están disponibles sin costo para usted. 中文如果您需要以其他語言提供的協助，或您需要其他形式版本，例如大字體，請撥健保計劃會員卡上的會員電話，聽力語言殘障服務專線 / 即時訊息 (TTY / RTT) 711。可免費向您提供翻譯服務和口譯員服務。 Tiếng Việt Nếu quý vị cần trợ giúp bằng ngôn ngữ khác hoặc quý vị cần định dạng khác, như bản in cỡ lớn, vui lòng gọi đê n số điê n thoa i danh cho hôi viên trên thẻ ID chương tri nh hiêm y tê cu a quy vi , TTY/RTT 711. Có sẵn các dịch vụ dịch thuật và thông dịch viên miễn phí cho quý vị. 한국어 귀하가 다른 언어로 도움이 필요하거나 큰 활자와 같은 다른 형식으로 필요한 경우 귀하의 건강보험 ID 카드에 기재된 회원 번호, TTY / RTT 711 번으로 전화하십시오. 귀하는 번역 서비스 및 통역사를 무료로 이용하실 수 있습니다. Tagalog Kung kailangan ninyo ng tulong sa ibang wika o kailangan ninyo ng ibang format, tulad ng malalaking titik, pakitawagan ang numero para sa miyembro na makikita sa inyong ID card sa planong pangkalusugan, para sa gumagamit ng TTY / RTT, tumawag sa 711. Available para sa inyo ang mga serbisyo sa pagsasalin at interpreter nang wala kayong babayaran. Русский Если Вам нужна помощь на другом языке или Вы хотели бы получить этот документ в другом формате (например, крупным шрифтом), позвоните по телефону, указанному на Вашей идентификационной карте участника плана медицинского страхования, линия TTY/RTT: 711. Услуги устного и письменного перевода предоставляются бесплатно.

اللغة العربيةإذا كنت بحاجة إلى مساعدة بلغة أخرى أو تحتاج إلى تنسيق آخر مثل الطباعة بأحرف كبيرة، فيرجى الاتصال برقم ھاتف الأعضاء

. تتوفر خدمات الترجمة التحريرية والمترجمين TTY/RTT 711المدرج على بطاقة معرف العضوية الخاص بخطتك الصحية، الفوريين دون أن تتحمل أي تكلفة.

Français Si vous avez besoin d’aide dans une autre langue ou souhaitez un autre format, par exemple en gros caractères, veuillez appeler le numéro d’assuré figurant sur votre carte d’assurance, ATS / RTT (texte en temps réel) 711. Des services de traduction et des interprètes sont disponibles gratuitement. ኢንግሊዝኛ በሌላ ቋንቋ እርዳታ የሚፈልጉ ከሆነ ወይም በሌላ ፎርማት የተዘጋጀ ካስፈለግዎት፣ ለምሳሌ በትልቅ የተጻፈ፣ እባክዎን በኢንሽራንስ ካርድዎ ላይ ባለው የአባል አገልግሎት መስጫ ስልክ ቁጥር ይደውሉ፣ መስማት ለተሳናቸው (TTY/RTT) በ 711። የጽሑፍ ትርጉም ኣገልግሎት እንዲሁም የቃል አስተርጓሚዎች ምንም ሳይከፍሉ መጠቀም ይችላሉ።

Acceso a servicios de comunicación Si necesita ayuda en otro idioma, llame al número que se encuentra en su tarjeta de identificación de miembro del plan de salud.

Servicios de intérpretes en varios idiomas

UHEX20PO4780325_000 07/2020

Diné Ła’ nááná saad bee shika’a’doowoł nínízingo doodago t’áá łahgo át’éego anályaago, nitsaago bee bik’e’ashchįigo da, t’áá shoodí nits’íís nánel’i ih naaltsoos bee ha’dít’éhígíí bił ninaaltsoos nitł’izí bee nééhizinígíí béésh bee hane’í biká’ígíí bee hodíilnih, TTY / RTT 711. T’áá ni nizaad bee ha’dilyaago dóó atah hane’ígíí t’áá jiik’eh bee ná’agot’i.

فارسی اگر به زبان ديگری به کمک نياز داريد يا به فرمت متفاوتی از قبيل چاپ درشت نياز داريد، لطفا با شماره مرقوم شده بر روی

تماس بگيريد. خدمات ترجمه و مترجمين شفاھی بدون اخذ ھزينه در TTY / RTT 711کارت شناسايی برنامه درمانی خود، اختيار شما می باشند.

اردو کو کسی دوسری زبان ميں معاونت کی ضرورت ہے يا آپ کو کسی اور فارميٹ کی ضرورت ہے جيسے بڑے پرنٹ اگر آپ

۔ آپ کے لئے ترجمہ TTY / RTT 711کارڈ پر دئے گئے ممبر نمبر پر کال کريں، IDکی ، تو براه کرم اپنے ہيلتھ پلان خدمات اور ترجمان بغير کسی معاوضہ کے دستياب ہيں۔

Deutsch Wenn Sie Hilfe in einer anderen Sprache oder ein anderes Format benötigen, z. B. Großdruck, rufen Sie bitte die Telefonnummer für Mitglieder an, die auf Ihrer Versicherungskarte angegeben ist, TTY / RTT 711. Übersetzer- und Dolmetscherdienste stehen Ihnen kostenlos zur Verfügung. 日本語他の言語でのお手伝いや他の形式（大きな文字など）が必要な場合は、医療保険プラン ID カードに記載されている電話番号（TTY／RTT は 711）にお電話ください。翻訳サービスと

通訳は無料でご利用いただけます。 ភាសាែខមរ េបើសនអនករតវការជនយ ជាភាសាមយេទៀត ឬអនករតវការទរងមយេទៀត ដចជាអកសរពមពធៗ សមទរសពទេទៅេលខសមាជក មានេនៅេលើបណណ ID គេរាងសខភាពរបសអនក, TTY / RTT 711។ េសវាការបកែរប នងអនកបកែរប គមានផដលជនេដាយ ឥតអសៃថលដលអនក។

GPX5N21CO UHCGOVPRO_IEX21NRRW5_CO

10/20 © 2020 United HealthCare Services, Inc. Todos los Derechos Reservados. WF3835222 ORX_EHB Base Formulary Booklet_CO

La cobertura del plan médico es ofrecida por UnitedHealthcare of Arizona, Inc. en Arizona, Optimum Choice, Inc. en Virginia y Maryland, UnitedHealthcare of Wisconsin, Inc. en North Carolina y Oklahoma, UnitedHealthcare of Oregon, Inc. en Washington y UnitedHealthcare Insurance Co. en Tennessee. Los Servicios Administrativos son prestados por United HealthCare Services, Inc. o sus afiliadas.

lista de medicamentos de venta con receta essential plus 2021

Documents