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Sistema Epoca para artroplastia dehombro – vástagos y glenoides.Componentes para artropatíasdegenerativas y postraumáticas.

Técnica quirúrgica

Esta publicación no ha sido concebidapara su distribución en los EE.UU.

Instrumentos e implantesaprobados por la AO Foundation.

Índice

Introducción

Técnica quirúrgica

Cuidado y mantenimiento

Información sobre el producto

Bibliografía

Sistema Epoca para artroplastia de hombro 2

Indicaciones y contraindicaciones 4

Caso clínico 5

Planificación preoperatoria 6

Colocación del paciente 7

Implantación de la pieza humeral 8

Implantación del glenoide 26

41

Implantes 42

Implantes especiales 45

Instrumentos 46

54

Sistema Epoca para artroplastia de hombro – vástagos y glenoides Técnica quirúrgica Synthes 1

Control radiológico con el intensificador de imágenes

AdvertenciaEsta descripción de la técnica no es suficiente para su aplicación clínica inmediata.Se recomienda encarecidamente el aprendizaje práctico con un cirujanoexperimentado.

Procesamiento, Reprocesamiento, Cuidado y MantenimientoSi desea más información sobre directivas generales, control de la función odesmontaje de instrumentos de múltiples piezas, así como las instrucciones deprocesamiento para implantes, póngase en contacto con su representante local deSynthes o véase: www.synthes.com/reprocessingSi desea información general sobre reprocesamiento, cuidado y mantenimiento delas cajas y bandejas de instrumental y los productos reutilizables de Synthes, asícomo sobre el procesamiento de los implantes no estériles de Synthes, consulte elfolleto «Información importante» (SE_023827) o véase:www.synthes.com/reprocessing

Sistema Epoca para artroplastia dehombro. Reconstrucción anatómica dela porción proximal del húmero.

La cabeza RH para recubrimiento (Re-surfacing) Epoca está indicada para eltratamiento mínimamente cruento dela artritis en las fases iniciales o de otrasartropatías con lesión del cartílago.– La superficie fina permite la extrac-

ción mínima de tejido óseo– Reconstrucción anatómica de la

super ficie articulante– Fijación estable y de corona de arpón

en el hueso– Versión recubierta de TiNb para los

pacientes sensibles al níquel

Cabeza

– Altura proporcional al radio– Diseño anatómico– Puede graduarse para un ajuste

medial y posterior– Versión recubierta de TiNb para los

pacientes sensibles al níquel

Vástago

El sistema Epoca para artroplastia delhombro está indicado para restablecerlas propiedades cinemáticas gleno -humerales en las fracturas y en los ca-sos degenerativos. El implante Epoca facilita la reconstruc-ción anatómica de la porción proximaldel húmero.– El diseño anatómico se asemeja al

contorno del calcar medial y del ca-nal medular

– El diseño lateral, sin sobresalientes,disminuye el riesgo de lesión de lacareta de inserción del tendón delsupraespinoso

– Los agujeros mediales y laterales delvástago permiten la reinserción estable de los tubérculos

– Se fabrica en una variedad de diáme-tros y longitudes; vástagos L y XLpara revisión

– En titanio para los pacientes sensiblesal níquel

Cabeza de reparación superficial (RH) Vástago para fracturas y enfermedades degenerativas

Disco excéntrico

– Permite ajustes de desplazamientomedial y posterior

– Ajuste independiente de la cabezacontra el vástago

– Conjunto con ajuste a presión fueradel paciente

La prótesis de hombro Epoca está indi-cada como reemplazo parcial o totaldel hombro– Asegura que las superficies gleno -

humerales congruentes del implantelogren una amplitud de movimientonormal

– Tamaño reducido y reborde biseladopara una movilidad normal y paradisminuir el riesgo de pinzamiento

– Aplicación híbrida con tornillos huecos

– Aplicación sin cemento, con glenoidecon concha metálica

El implante Epoca de reconstrucciónglenoidea está indicado para restable-cer un punto de apoyo o fulcro establea fin de impedir la subluxación antero-superior de la cabeza del húmero.

Glenoide Glenoide de reconstrucción (RECO)

4 Synthes Sistema Epoca para artroplastia de hombro – vástagos y glenoides Técnica quirúrgica

Indicaciones– Destrucción articular avanzada secundaria a enfermedades

degenerativas, lesiones postraumáticas, artritis reumatoide,tumores y otras artropatías

Contraindicaciones– Infecciones, agudas o crónicas, locales o generalizadas– Alteraciones musculares, neurológicas o vasculares graves,

con compromiso de la extremidad afectada – Destrucción ósea o tejido óseo de mala calidad que pueda

afectar a la estabilidad del implante– Cualquier enfermedad concomitante que pueda ser motivo

de disfunción del implante– Cualquier otra enfermedad que precise de tratamiento

prioritario

Situaciones que pueden reducir el éxito de laartroplastia– Osteoporosis grave – Deformidades importantes, luxación congénita– Reacción alérgica a alguno de los materiales utilizados– Tumores óseos locales– Trastornos sistémicos y metabólicos– Propensión a las enfermedades infecciosas o a las caídas– Alcoholismo o toxicomanías– Obesidad– Actividad física intensa que pueda implicar choques y

movimientos violentos que pudieran someter a la prótesisa impactos o tensiones excesivas (ej.: trabajos físicos pesa-dos, deportes con sobrecargas repetitivas, etc.)

Indicaciones y contraindicaciones

Caso clínico

Varón de 74 añosArtrosis glenohumeral, hombro derecho

Proyección anteroposterior

Proyección anteroposterior

Proyección axilar

Proyección lateral anterior

Antes de la intervención

Después de la intervención



Complete la valoración radiográfica preoperatoria con pro-yecciones habituales anteroposterior (AP), lateral y axilar. Si laproyección axilar no es óptima y se necesita más informaciónsobre la versión o la erosión de la cavidad glenoidea, deberealizarse una TAC.

Una imagen AP del húmero contralateral es útil para deter-minar el tamaño de la cabeza y el vástago protésicos.

Coloque la plantilla sobre la imagen AP del húmero contrala-teral para calcular el tamaño de la cabeza y del vástago.A continuación, dibuje la silueta del húmero proximal y el im-plante en papel transparente o soporte electrónico conla ayuda de una herramienta informática de planificación.

Voltee horizontalmente la imagen para superponerla a laimagen del lado afectado. Determine las correcciones nece-sarias.

Planificación preoperatoria para la artroplastiaglenoideaPara planificar una artroplastia glenoidea, se recomiendan lasTAC axiales para valorar el grado de erosión posterior y retro-versión de la cavidad glenoidea. Ello es importante para de-terminar el grado de fresado anterior necesario para corregirla retroversión.

La retroversión normal de la cavidad glenoidea oscila entre 5°y 10°, y debe corregirse para obtener una cinemática articu-lar estable. Además, debe ajustarse también la inclinación dela cavidad glenoidea en el plano frontal para evitar un con-flicto subacromial o una inestabilidad inferior.

Nota: Compare con el hombro contralateral para valorar elgrado de erosión glenoidea superior e inferior.

Además, una reconstrucción tridimensional por TAC de la cavidad glenoidea (con eliminación de la cabeza humeral enel modelo tridimensional) puede ayudar a calcular la forma yel tamaño de los osteofitos glenoideos. Estas imágenes tridi-mensionales suelen ser útiles para planificar la resección delos osteofitos y para colocar el implante (determinación delpunto de revolución).

Planificación preoperatoria

Coloque al paciente en posición semisentada (reclinada) modificada.

Tenga cuidado de no hiperextender ni inclinar lateralmente lacolumna cervical para evitar tensiones sobre el plexo bra-quial.

Asegúrese de que el brazo pueda extenderse sin dificultad.

Colocación del paciente



1Abordaje 1

Abordaje deltopectoral estándarComience la incisión por encima de la articulación acromio-clavicular, y prolónguela 8 cm hacia abajo sobre la porciónanterior del deltoides, lateral con respecto al surco deltopec-toral. Otra posibilidad es seguir las líneas de tensión cutáneasde Langer a partir de la articulación acromioclavicular.

Abra la fascia sobre el surco deltopectoral e identifique lavena cefálica. Separe el deltoides con la vena cefálica en sen-tido lateral, y el pectoral mayor en sentido medial.

Practique una incisión en la fascia clavipectoral y exponga eltendón del subescapular.

2Exposición de la articulación

La vía clásica de acceso a la articulación es mediante des-prendimiento del músculo subescapular; ya sea dividiendo eltendón, desinsertando el tendón o mediante osteotomía deltroquín (tubérculo menor). Otra posibilidad es recurrir alabordaje del troquín, que permite la consolidación directa dehueso a hueso.

Abordaje mediante osteotomía del troquínExponga y seccione transversalmente el tendón de la cabezalarga del bíceps en el extremo proximal del surco bicipital.Suture el tendón bicipital al tendón del pectoral mayor conpuntos sencillos de sutura. Exponga el borde superior deltendón del subescapular, el surco bicipital y el borde inferiordel músculo subescapular. La exposición precisa de estas es-tructuras anatómicas es fundamental. Sostenga la sierra osci-

Implantación de la pieza humeral

1Véase Hoppenfeld y cols., 2–8.

lante apoyada contra el punto más profundo del surco bicipi-tal. Coloque el brazo en rotación interna. Incline la hoja de lasierra en sentido anterior hasta que toque con el borde pos-terior del surco bicipital. Practique un corte de aprox. 8 mmde profundidad. Quiebre el puente óseo resultante con unescoplo de 15 mm de anchura, imprimiendo al escoplo un li-gero movimiento rotatorio. El troquín se romperá invariable-mente por el cuello anatómico, e incluirá, pues, la insercióncompleta del músculo subescapular con su tendón. Pase dossuturas de sujeción a través del tendón del subescapular, enlas proximidades de la zona de unión entre el tendón y elhueso.

Abordaje mediante desinserción del tendónDesinserte de un tirón el tendón del subescapular de su inserción troquiniana. Asegure el tendón con suturas de suje-ción para su posterior reinserción transósea.

Abordaje mediante transección del tendónExponga y seccione el tendón del subescapular, dejando unborde de 1 cm de tendón insertado en el troquín. Tengaen cuenta que al final de la intervención hará falta una su-tura estable tendón-tendón. La resección de los osteofitosanteriores y la osteotomía de la cabeza humeral en un planode 45° pueden dañar en gran medida la inserción original deltendón y dejar únicamente un fino y débil muñón tendinosolateral para la reinserción.

Las elongaciones en Z rara vez están indicadas, y deben re-servarse solo para circunstancias especiales. El principal in-conveniente de las elongaciones en Z es el adelgazamiento yla insuficiencia del subescapular.

Coloque el brazo en aducción, extensión y rotación externapara exponer la cápsula inferior. Desprenda la cápsula in -ferior cerca del húmero, al tiempo que aumenta la rotaciónexterna.

Elimine los osteofitos en torno al cuello anatómico con unaspinzas de osteotomía o un escoplo. Evite una eliminación excesiva de osteofitos. Es preferible eliminar los osteofitosrestantes después de haber implantado la prótesis deprueba.




3Liberación del músculo subescapular

El objetivo de liberar el músculo subescapular es restablecerla rotación externa y la actividad muscular dinámica con elfin de estabilizar y movilizar la articulación.

Separe el húmero proximal en sentido dorsal con la ayuda deun separador anular (ej., Fukuda). Identifique el nervio axilar.Reseque la cápsula anterior. Libere las adherencias fibrosasque puedan anclar el borde tendinoso superior del músculosubescapular a la base de la apófisis coracoides. Libere lacápsula inferior en línea con las fibras inferiores del músculosubescapular (al hacerlo, tenga cuidado de no lesionar el ner-vio axilar, que discurre perpendicular a este corte capsular).Libere con cuidado la reflexión bursal por delante del subes-capular; al hacerlo, tenga cuidado de no lesionar los dos ra-mos nerviosos motores que inervan el músculo subescapular.

Liberación de los músculos supraespinoso,infraespinoso y redondo menorEl manguito posterosuperior queda liberado al resecar la cáp-sula posterior y superior que lo retiene. Exponga la cápsulaposterior sosteniendo el brazo en rotación neutra y abriendoel espacio articular con un separador anular humeral o un se-parador laminar tradicional de la AO. Reseque una tira de lacápsula posterior y superior próxima al reborde glenoideo,hasta que se visualicen las fibras musculares del supraespi-noso, del infraespinoso y del redondo menor. Si está previstopracticar una hemiartroplastia, se recomienda conservar elrodete por motivos de estabilidad. Si está previsto practicaruna artroplastia total, puede resecarse todo el rodete, con loque se facilita la liberación y se amplía la exposición de la ca-vidad glenoidea.

Pese a la resección capsular, no habrá inestabilidad posteriorsiempre y cuando los estabilizadores dinámicos puedan ac-tuar libremente; es decir, se hayan liberado por completo.

Liberación de la cápsula inferiorSi se considera necesario, cabe la posibilidad de desprenderel ligamento glenohumeral inferior del rodete o del rebordeglenoideo. Tenga en cuenta que la cápsula inferior se des-prendió ya previamente en su porción humeral. No obstante,un desprendimiento bifocal puede resultar necesario en casode contractura grave en abducción.

Nota: Compruebe que el nervio axilar esté protegido durante el desprendimiento medial de la cápsula.

Exposición del húmero proximal para preparaciónadicional Exponga la cabeza humeral, introduciendo por detrás de lamisma dos separadores romos de Hohmann. Coloque elbrazo en aducción, rotación externa y extensión. Si la exposi-ción fuera aún insuficiente, libere el centímetro proximaldel tendón del músculo pectoral mayor y el tercio proximaldel tendón del músculo dorsal ancho.




4Resección inicial de la cabeza humeral

Identifique la línea del cuello anatómico y la línea de inser-ción más medial del supraespinoso. Comience la osteotomíaen ese lugar, y prosiga el corte hasta terminar algunos milí-metros por encima de la línea del cuello anatómico en la caramedial.

Más adelante, se practicará un segundo corte con la ayudade una guía intramedular de corte.

Nota: Es importante comenzar la osteotomía en la línea deinserción más medial del supraespinoso. Si no se comienzaen ese punto preciso, puede verse afectada la calidad anató-mica de la reconstrucción.

5Selección del tamaño de la cabeza de prueba

Instrumentos

E5114-40 – Cabezas de prueba Epoca,E5114-54 tamaños 40 a 54

Escoja la cabeza de prueba que mejor se ajuste al tamaño dela cabeza humeral resecada. En caso de duda, escoja siemprela cabeza de prueba de menor tamaño.

Nota: Si los radios anteroposterior y lateral difieren, elija unacabeza de prueba de tamaño intermedio.

6Apertura del canal medular

Instrumentos

359.221 Martillo combinado

E5112-1 Raspador de inicio Epoca, tamaño 6

03.401.084 Cureta, ovalada, dentada, longitud 300 mm

Sírvase del raspador de inicio para abrir la diáfisis humeral.Comience 8 mm por detrás del punto más profundodel surco bicipital y cerca de la línea de inserción medial delsupraespinoso (pero no sobre ella). Golpee suavemente conel martillo sobre el raspador cilíndrico, hasta que penetre enla cavidad medular. Retire el raspador cilíndrico e inserte unalegra para palpar las características anatómicas de la cavidadmedular. Si la esponjosa fuera esclerótica (dura), se reco-mienda eliminar algo de hueso en la porción medial con unescoplo, unas pinzas de osteotomía o una legra afilada,con el fin de garantizar que los raspadores asienten por com-pleto.


8 mm



7Determinación de la retrotorsión

Instrumentos


E5115-1 Barra de retrotorsión de � 6.0 mm

E5115-2 Goniómetro

E5112-6 – Raspadores, tamaños 6 a 14E5112-14

Introduzca el raspador de tamaño 6 en la cavidad medular.Golpee suavemente con el martillo sobre el raspador. El ras-pador es autocentrante y seguirá la forma de la cavidad medular. Si el raspador no avanza bien, utilice una legra paraeliminar hueso en la porción medial de la cavidad medular.

Tome como punto de referencia el punto más profundo delsurco bicipital para determinar la retrotorsión del paciente.La distancia media entre el punto más profundo del surco bi-cipital y la línea central del raspador es de unos 8 mm.2

2Véase Hertel y cols., 331-338.

Prosiga el raspado con tamaños progresivamente crecientes.El raspador de mayor tamaño que encaje con su porción dis-tal asentada por completo en la cavidad medular determinael tamaño definitivo del vástago para la implantación.

Nota: La cara medial del raspador debe asentarse por debajode la línea de resección inicial. El hombro lateral del raspadordebe apuntar directamente a la línea de inserción medial delsupraespinoso.

Retire el raspador.

Compruebe la retrotorsión, enroscando la barra de retrotor-sión de 6.0 mm en el agujero roscado del raspador y desli-zando el goniómetro en la cara lateral de la barra de retrotor-sión. La retrotorsión se mide con respecto al eje longitudinaldel antebrazo.

Nota: Si el valor de retrotorsión del paciente estuviera fueradel intervalo de 20° a 35°, vuelva a comprobar la distanciaentre la línea central del raspador y el punto más profundodel surco bicipital. En caso de duda, utilice el surco bicipitalcomo punto de referencia, ya que proporciona un ajuste máspreciso de la retrotorsión que el valor medio de retrotorsión,que está sujeto a una gran variabilidad.

Una vez determinada la retrotorsión correcta, introduzca el ras-pador hasta su posición definitiva con suaves golpes de martillo.

Nota: Es importante ajustar la retrotorsión en esta etapa,puesto que una vez insertado totalmente el raspador, será difícil modificarla.




8Inserción del vástago de prueba

Instrumentos


E5113-6 – Vástagos de prueba, tamaños 6 a 14E5113-14

E5115-2 Goniómetro

E5115-3 Martillo diapasón-extractor


Monte el insertor-extractor sobre el vástago de prueba. Uti-lice la barra pequeña de retrotorsión para controlar la rota-ción durante la inserción del implante de prueba. Golpee deforma suave y controlada con el martillo en la parte superiordel insertor-extractor hasta que el vástago de prueba quedeplenamente asentado.

Retire el insertor-extractor.

9Resección definitiva del cuello anatómico

Sírvase de la superficie proximal del vástago de prueba comoguía de corte para la resección del cuello anatómico. Al terminar, la superficie osteotomizada debe quedar alineadacon la superficie del vástago de prueba.




10Inserción del disco excéntrico de prueba

Instrumentos

E5115-4/2 Destornillador Epoca, apertura de llave 2.0 mm, para implantes de prueba

E5117-20 Disco excéntrico de prueba Epoca

Monte el disco excéntrico de prueba sobre el vástago deprueba.

Alinee la letra «A» del disco excéntrico de prueba con la línea lateral del vástago de prueba. Esta posición se corres-ponde a la desviación normal (mediana).

Bloquee el disco excéntrico de prueba con un destornilladorhexagonal de 2.0 mm en el agujero proximal.

11Montaje de la cabeza de prueba y ajuste de ladesviación (offset)

Instrumentos

E5114-40 – Cabezas de prueba, tamaños 40 a 54E5114-54



Con el destornillador hexagonal de 2.0 mm, afloje los torni-llos de la cabeza de prueba con el fin de asentarla correcta-mente. Tenga cuidado de no extraer demasiado los tornillos,ya que podrían desprenderse.

Monte la cabeza de prueba sobre el disco excéntrico deprueba. Haga girar la cabeza hasta que cubra por completola superficie de osteotomía. Si no resultara posible obtener laposición ideal, gire el disco excéntrico hasta la posición B ypruebe a orientar de nuevo la cabeza. Si ni siquiera así fueraposible dar con la posición ideal, gire el disco excéntricohasta la posición C, monte la cabeza y pruebe de nuevo, yasí sucesivamente, hasta que consiga dar con la posiciónideal. Una vez determinada la posición más adecuada,apriete los tornillos de interferencia para bloquear el discoexcéntrico y la cabeza.

OptativoOtra posibilidad consiste en aflojar el disco excéntrico y la ca-beza y, a continuación, hacerlos girar de forma simultánea enel sentido de las agujas del reloj y en el sentido contrario, res-pectivamente. De esta forma, la posición ideal de la cabezapuede identificarse rápidamente. Para girar el disco excén-trico sin que la cabeza se desplace al mismo tiempo, intro-duzca el destornillador hexagonal de 2.5 mm en el excén-trico.

Notas:– Utilice el destornillador hexagonal de 2.0 mm para apretar y

aflojar el disco excéntrico de prueba y los tornillos de ajustede la cabeza de prueba. El destornillador hexagonal de2.5 mm solo se utiliza para hacer girar el disco excéntrico.

– Si a la cabeza de prueba le faltara el tornillo, puede utilizarel tornillo de otra cabeza de prueba.




12Registro de la desviación (Offset) y extracción de losimplantes de prueba

Instrumentos


E5115-3 Martillo diapasón-extractor


Anote la posición de desviación (offset) de la cabeza: corres-ponde al número alineado con la marca lateral del vástagode prueba. Si el implante está plenamente insertado, es posi-ble que esta marca lateral quede oculta. En tal caso, utiliceun marcador quirúrgico para señalar la línea ecuatorial en laextensión correspondiente del manguito de los rotadores,que permanece visible en tanto no se monte la cabeza. Re-tire la cabeza de prueba. Anote la posición del disco excén-trico de prueba, que viene indicada por una letra.

Importante: Es fundamental anotar los valores determina-dos de desviación (número y letra), pues se utilizarán másadelante para montar los implantes definitivos.

Monte el insertor-extractor sobre el vástago de prueba. Golpee suavemente contra el insertor-extractor en sentido inverso, para extraer el vástago de prueba.

Nota: Para evitar que la rosca pueda resultar dañada durantela extracción, compruebe antes que el insertor-extractor estécompletamente enroscado en el vástago de prueba.

Si tiene previsto practicar también una artroplastia glenoidea,consulte el apartado «Implantación del glenoide». Deje elvástago de prueba en su sitio para proteger el húmero proxi-mal frente a posibles daños causados por el separador. Unacubierta humeral garantiza una protección adecuada delborde de osteotomía durante la preparación de la cavidadglenoidea.

13Montaje de los implantes

Instrumentos

E5115-5/1 Prensa Epoca

E5115-5/3 Excéntrico-impactador

E5115-5/4 Llave dinamométrica para prensa

E5115-5/6 – Soporte Epoca para prensa,E5115-5/14 tamaños 6 a 14

Seleccione el soporte del tamaño correspondiente al vástagoelegido. Sostenga la mitad del soporte que tiene los dos per-nos con la cara grabada mirando hacia arriba. Oriente el ex-tremo distal del vástago hacia la persona que realiza el mon-taje y deslice el vástago sobre los pernos. Deslice la otramitad del soporte sobre los pernos. Este montaje permitesostener firmemente el vástago en la prensa.

Importante: Asegúrese de que la cara grabada del soportemire hacia arriba. Un montaje incorrecto podría hacer que seatascara.

Coloque el excéntrico sobre el vástago. Alinee la letra ano-tada durante la implantación de prueba (v. punto 12) con lalínea central del vástago. Coloque todo el montaje en laprensa y sitúe el excéntrico-impactador sobre el excéntrico.Aségurese de que el excéntrico asiente bien alineado sobre elvástago. Con ayuda de la llave dinamométrica, gire lenta-mente y de forma controlada el mango de la prensa en elsentido de las agujas del reloj hasta que se oiga un clic, indi-cativo de que el excéntrico y el vástago han encajado correc-tamente.

Gire la llave dinamométrica en el sentido contrario al de lasagujas del reloj y retire el excéntrico-impactador. Retire de laprensa el conjunto de vástago y excéntrico.




Coloque la cabeza sobre el conjunto de vástago y excéntrico.Alinee la posición de desviación previamente anotada con lamarca lateral del implante o la línea de contacto entre las dosmitades del soporte.

Coloque nuevamente en la prensa el conjunto de vástago,soporte y cabeza. Gire la llave dinamométrica en sentido ho-rario para comprimir las tres piezas protésicas, hasta que seoiga un clic.

Extraiga la prótesis de la prensa. Retire el soporte y com-pruebe que la cabeza y el excéntrico estén correctamenteasentados.

Nota: No debe apreciarse ninguna separación visible entre labase de la cabeza y el vástago humeral.

14Implantación de la prótesis ya montada

Nota: Escoja el método de implantación definitiva según eltipo de vástago utilizado (cementado o a presión).

Instrumentos


E5115-2 Goniómetro


E5115-7 Impactador

Monte el plástico de interposición sobre el impactador de lacabeza.

14aImplantación definitiva para vástagos cementados

Nota: Siga las instrucciones del fabricante para la prepara-ción, inyección y fraguado del cemento óseo.

Efectúe una irrigación final de la cavidad medular. Introduzcaun restrictor de cemento para evitar que el cemento so-brante fluya hacia el húmero distal.

Coloque un tubo de ventilación en la cavidad medular. Sequela cavidad medular. Inyecte el cemento en la cavidad medu-lar. Vaya retirando el tubo de ventilación conforme inyecta elcemento.

Asegúrese de que el montaje protésico esté limpio antes deproceder a su inserción. Compruebe la retrotorsión final conla barra de retrotorsión de 3.0 mm y el goniómetro.

Primero a mano y después con la ayuda del impactador, in-serte la prótesis hasta que quede asentada por completo.




14bImplantación definitiva a presión, para vástagos nocementados

Introduzca la prótesis ya montada en la cavidad medular.Asegúrese de que el implante quede correctamente colocadoy orientado.

Golpee suavemente con el martillo sobre el impactador hastaque el implante quede bien asentado.

Reduzca la articulación y vuelva a insertar el troquín.

15Reinserción del troquín

La reinserción estable del músculo subescapular es funda-mental para una rehabilitación funcional precoz.

El objetivo es obtener una fijación estable que permita la movilización activa precoz sin carga. Para garantizar la mejorrotación externa posible, debe evitarse la lateralización deltubérculo.

Pase dos suturas de gran resistencia a través del tendón delsubescapular, en las proximidades de la zona de unión entreel tendón y el hueso. Perfore cuatro agujeros en el huesodenso por detrás del surco bicipital y pase los hilos de suturaa través de estas perforaciones con una sutura vertical decolchonero de tipo Mario Donati (pasando las dos hebras delas suturas por debajo del surco bicipital y abandonando elhueso duro inmediatamente por detrás del surco bicipital).De esta forma, el troquín quedará bien ceñido contra la su-perficie de osteotomía. Si lo desea, puede pasar otra asa desutura de 0.8 mm para reforzar la estabilidad y mejorar la visualización del troquín con vistas al control radiológico pos-terior.

Cierre la mitad lateral del intervalo de los rotadores con sutu-ras no reabsorbibles. Vuelva a colocar el muñón distal deltendón del bíceps en el surco bicipital y sutúrelo a los restosdel ligamento transverso.

Explore la amplitud de movimiento y la estabilidad de la arti-culación intervenida. Debería ser posible una traslación posterior de al menos un 50% de la anchura glenoidea. Si elsubescapular está demasiado apretado, puede producir unasubluxación posterior cuando el brazo alcanza su límite derotación externa. En tal caso, habrá que liberar más el subes-capular o elongarlo indirectamente por medialización.



Implantación del glenoide

La implantación de un glenoide protésico forma parte de laartroplastia total o reemplazo total de la articulación. Esta in-tervención se inicia tras haber preparado la porción humeraly haber implantado el vástago de prueba. Siga las indicacio-nes correspondientes a la pieza humeral y, en el momento in-dicado, prosiga con el procedimiento descrito a continua-ción.

Nota: El tamaño del glenoide viene determinado por el tamaño de la cabeza protésica.

1Abordaje y exposición

Instrumentos

E5115-4/2 Destornillador hexagonal de 2.0 mm

E5115-8/38 Cubierta para húmero Epoca de � 38 mm, para vástago de prueba



Para la implantación es esencial una exposición adecuada dela cavidad glenoidea. La exposición debe permitir el uso deinstrumentos rectos como fresas y brocas.

Coloque la cubierta sobre el vástago de prueba para prote-ger la diáfisis humeral frente a posibles daños causados porlas fresas y los separadores glenoideos durante la implanta-ción del glenoide. Apriete el tornillo del agujero central de lacubierta con el destornillador hexagonal de 2.0 mm.

Nota: Utilice la cubierta más pequeña que proteja por com-pleto el borde anterior de la osteotomía humeral (las cifrasindican simplemente el diámetro de la cubierta, y no guardanninguna relación con el tamaño de la cabeza protésica).

Libere la cápsula articular en torno al perímetro de la cavidadglenoidea para permitir la luxación posterior e inferior delhúmero proximal. Puede resecar los restos del rodete. La libe-ración se considera adecuada si las fibras musculares delmanguito de los rotadores pueden visualizarse a la altura delreborde glenoideo.

Libere el ligamento coracohumeral y las adherencias a lolargo del borde anterior del supraespinoso para ampliar laexposición.




Coloque el brazo en ligera rotación interna e introduzca unseparador anular (ej., Fukuda) para desplazar el húmero pro-ximal en sentido posterior e inferior. La exposición se consi-dera adecuada cuando permite el acceso a la cavidad glenoi-dea con instrumentos rectos.

Elimine los osteofitos de gran tamaño con unas pinzas de osteotomía o un escoplo. Los osteofitos posteriores puedendejarse hasta completar el procedimiento, ya que pueden favorecer la exposición por cuanto proporcionan un punto deapoyo para el separador anular. Los osteofitos superiorespueden dificultar el deslizamiento normal del manguito delos rotadores. Los osteofitos anteriores e inferiores puedenrestringir la rotación interna y la aducción. Los osteofitosposteriores pueden restringir la rotación externa y pueden sermotivo de subluxación posterior persistente.

2Localización del punto central

Localice el centro real de la cavidad glenoidea, situado ligera-mente inferior con respecto al punto medio de la línea de Saller (línea vertical que divide la cavidad glenoidea en unamitad anterior y otra posterior). Este punto central corres-ponde al punto de deslizamiento de la cabeza humeral du-rante el movimiento concéntrico.

3Fresado de la cavidad glenoidea

Instrumentos

292.260 Aguja de Kirschner de � 2.5 mm, longitud 280 mm

03.401.085 Vástago guía Epoca, rígido, de anclaje rápido

E5211-4L Guía de broca, izquierda

E5211-4R Guía de broca, derecha

03.401.128 Fresa Epoca de Ø 28 mm, para glenoide, de anclaje rápido

03.401.132 Fresa Epoca de Ø 32 mm, para glenoide, de anclaje rápido

La forma de la guía de broca se ajusta a la forma del glenoide protésico. Determine la posición anatómica deseadapara el glenoide protésico colocando la guía de broca (izquierda o derecha) sobre la cavidad glenoidea. El agujerocentral de la guía de broca debe cubrir el punto central loca-lizado en el paso 2. Sostenga la guía de broca en la posicióncorregida. Introduzca la aguja de Kirschner de 2.5 mm ycompruebe de nuevo la posición.




Monte la fresa más pequeña (28 mm) en el vástago guía rígido.

Nota: Asegúrese de que la fresa y el vástago guía rígido es-tén alineados coaxialmente durante el montaje. Compruebeque la fresa esté correctamente conectada al vástago guía rí-gido.

Conecte todo el conjunto a un motor quirúrgico. Si la exposi-ción lo permite, deslice el conjunto de fresado sobre la agujade Kirschner, aplique firmemente la fresa contra la cavidadglenoidea y proceda a su fresado.

Si la exposición fuera insuficiente para deslizar la fresa sobrela aguja de Kirschner, retire la aguja de Kirschner. Aplique elconjunto de fresado a la cavidad glenoidea, vuelva a introdu-cir la aguja de Kirschner a través del conjunto de fresado enel agujero central previamente perforado y proceda al fre-sado.

OptativoOtra posibilidad consiste en fresar a pulso, sin ayuda de agu-jas guía. La fresa produce una superficie uniformemente cón-cava, que es independiente del tamaño del glenoide.

El fresado debe hacerse en el sentido de las agujas del reloj,a gran velocidad y con aplicación constante de una ligerapresión. Las ventanas de la fresa permiten visualizar la cavi-dad glenoidea y el avance del fresado. Durante el proceso defresado, corrija la retroversión o la anteroversión al tiempoque conserva la mayor cantidad posible de hueso denso sub-condral.

Advertencias:– La aplicación de una presión axial excesiva sobre la fresa en

caso de hueso débil u osteopénico puede ser motivo desobre fresado.

– Cuando haga retroceder la fresa, asegúrese de que no sedesprenda del vástago guía rígido.

Notas:– La fresa de � 28 mm puede utilizarse para glenoides para

cabezas de � 40/42, 44 y 46. Para glenoides de mayor tamaño (48 y superiores), prosiga el fresado con la fresa de� 32 mm, para ampliar en sentido superior e inferior la superficie preparada.

– Los separadores anulares en forma de lágrima (incluidos enel instrumental general para hombro [01.401.039]) facili-tan el fresado de la cavidad glenoidea, pues permiten crearun espacio de trabajo suficiente y cómodo para manejar lafresa.

– Para facilitar la limpieza de las fresas, sumérjalas en aguainmediatamente después de usarlas.

4Preparación para la glena de prueba

Instrumentos

E5211-4L Guía de broca, izquierda

E5211-4R Guía de broca, derecha

E5211-6K Broca de � 7.4 mm, longitud 150 mm, para glenoide y tornillo hueco

E5211-6L Broca de � 7.4 mm, longitud 200 mm, para glenoide y tornillo hueco

292.260 Aguja de Kirschner de � 2.5 mm, longitud 280 mm

Si retiró previamente la aguja de Kirschner, vuelva a inser-tarla. Vuelva a introducir la guía de broca (izquierda o dere-cha) sobre la aguja de Kirschner. Gire la guía de broca hastaobtener la alineación anatómica.

Nota: Utilice el punto de inserción del tendón bicipital comopunto de referencia para determinar la alineación del eje lon-gitudinal del glenoide. Se recomienda colocar el agujero infe-rior en posición ligeramente posterior, y el agujero superioren posición ligeramente anterior con respecto a la línea deSaller. La reserva ósea suele ser mejor en esta localización.

Proceda a perforar primero el agujero distal con la broca más corta (150 mm). La profundidad del agujero perforadodependerá del tipo de implante previsto.


19 mm *

21 mm *

21 mm *



4aGlenoide cementado de polietileno

Para un glenoide cementado de polietileno, perfore hastauna profundidad de 19 mm.

4cGlenoide Metalback a presión

Para un glenoide Metalback a presión, perfore hasta unaprofundidad de 21 mm.

4bGlenoide híbrido (con tornillos huecos)

Para un tornillo hueco de 20 mm, perfore hasta una profundidad de 21 mm.Para un tornillo hueco de 15 mm, perfore hasta una profundidad de 26 mm.Para un tornillo hueco de 20 mm, perfore hasta una profundidad de 31 mm.

El tornillo hueco más pequeño (10 mm) es el implante están-dar. Las versiones más largas suelen utilizarse cuando existendefectos óseos.

Retire el mandril, pero deje en su sitio la broca para estabili-zar la guía de broca durante la perforación del segundo agu-jero. Prepare el agujero proximal con la broca larga (200 mm)Retire las brocas, la aguja de Kirschner y la guía de broca.

*incluida la altura de la guía de broca.

5Introducción de la glena de prueba

Instrumentos

E5211-8E Pinzas de sujeción para glena de prueba

E5213-42– Glenas de prueba, tamaños 42 a 54 E5213-54

Seleccione la glena de prueba correspondiente al tamaño dela cabeza protésica.

Sírvase de las pinzas de sujeción para insertar la glena deprueba. Compruebe que el implante de prueba se ajustebien y asegúrese de que la superficie posterior de la glena deprueba encaje firmemente en la superficie fresada de la cavi-dad glenoidea. En caso contrario, será necesario fresar denuevo la cavidad glenoidea. o bien rellenar los espacios exis-tentes con autoinjerto óseo.

Glenas de prueba

Tamaño de 40 42 44 46 48 50 52 54la cabeza

Tamaño de la 40/42 40/42 44/46 44 /46 48/50 48/50 52/54 52/54glena de prueba

Ref. E5213–42 E5213–42 E5213–46 E5213–46 E5213–50 E5213–50 E5213–54 E5213–54



6Implantación del glenoide

Instrumentos


E5211-8 Pinzas de sujeción para glenoide

F017-4.5 Destornillador hexagonal, apertura de llave 4.5 mm

F017-2.5 Destornillador hexagonal, apertura de llave 2.5 mm

E5211-10 Impactador de glenoide

E5221-1 Impactador Metalback

E5221-2 Guía de broca 2.5 (2�)

E5221-3 Broca de � 2.5 mm

03.401.081 Macho para tornillos huecos Epoca, longitud 200 mm

03.401.082 Guía de inserción para tornillos huecos Epoca

03.019.005 Mango de anclaje rápido, longitud 150 mm

Asegúrese de que el plástico de interposición esté montadoen el impactador del glenoide.

Opción A. Glenoide cementado de polietilenoLimpie y seque las cavidades perforadas. Considere la posibi-lidad de utilizar un dispositivo de aspiración introducido através de la base de la apófisis coracoides para evacuar los lí-quidos indeseados. Con una jeringuilla de 1 ml, inyecte unapequeña cantidad de cemento óseo (0.15 ml de metilmeta-crilato) en cada una de las dos cavidades perforadas.

Nota: Procure evitar que el cemento rebose por la cara fron-tal del glenoide, pues ello daría lugar a una capa fina y que-bradiza de cemento. Consulte las instrucciones del fabricantepara aplicar correctamente el cemento óseo.


Monte el glenoide en las pinzas especiales de sujeción e introdúzcalo con la orientación correcta (la parte estrecha mirando hacia arriba). Introduzca el glenoide y asiéntelo ensu posición definitiva, golpeando suavemente con el martillo sobre el impactador.




Opción B. Glenoide híbrido (con tornillos huecos)Coloque la guía de inserción para tornillos huecos sobre laaguja guía.

Optativo (en caso de hueso denso o esclerótico): Alinee la guía de inserción con los agujeros previamente tala-drados y proceda a terrajar manualmente con el macho paratornillos huecos Epoca.

Nota: El color del macho corresponde a la longitud de lostornillos huecos (10 mm = verde; 15 mm = azul; 20 mm =amarillo).

Inserte los tornillos huecos previamente seleccionados(v. punto 5) con ayuda del destornillador hexagonal largo de� 4.5 mm.

El tornillo hueco debe quedar ligeramente por debajo de lasuperficie ósea.

Nota: Los tornillos huecos pueden insertarse con o sin laguía de inserción para tornillos huecos Epoca.

Con una jeringuilla de 1 ml, inyecte una pequeña cantidadde cemento óseo (0.13 ml de metilmetacrilato) en cada tor-nillo hueco.

Nota: Procure evitar que el cemento rebose por la cara fron-tal del glenoide, pues ello daría lugar a una capa fina y que-bradiza de cemento. Consulte las instrucciones del fabricantepara aplicar correctamente el cemento óseo.


Coloque el glenoide con la ayuda de las pinzas de sujeción.Encaje el glenoide en la posición definitiva golpeando con elmartillo sobre el impactador.



Opción C. Glenoide Metalback a presiónColoque el glenoide Metalback con la ayuda del impactadorMetalback. Encaje el glenoide en la posición definitiva golpe-ando suavemente con el martillo sobre el impactador.

Nota: El glenoide Metalback puede fijarse con tornillos decortical de 3.5 mm en la parte inferior de los pernos, paraaportar mayor estabilidad.

OptativoLa fijación adicional con tornillos dependerá de las preferen-cias personales del cirujano y de su juicio intraoperatorio.Existe una guía de broca direccional especialmente diseñadapara ello. Introduzca la guía de broca cilíndrica en el pernocilíndrico de la concha metálica y proceda a perforar con unabroca de 2.5 mm. Mida la longitud del tornillo e inserte untornillo de cortical estándar de 3.5 mm.

Coloque el glenoide de polietileno con la ayuda de las pin-zas. Encaje el glenoide en la posición definitiva golpeandosuavemente con el martillo sobre el impactador.



7Finalización de la implantación de la pieza humeralestándar

Retire los separadores humerales y exponga el húmero proxi-mal. Complete la implantación de una pieza humeral están-dar.



519.970 Frasco con lubricante especial Synthes, 50 ml

Nota: La prensa Epoca precisa de lubricación compatible conautoclave antes de su uso. Para garantizar su adecuado fun-cionamiento, lubrique los siguientes lugares y repita la opera-ción cuantas veces sea necesario hasta conseguir que el me-canismo de rosca funcione con suavidad.

La ausencia de lubricación antes del uso puede ser motivo defuncionamiento inadecuado y falta de fuerza calibrada sobreel montaje protésico.

Nota: El lubricante especial compatible con autoclave sevende por separado.

Para conseguir los mejores resultados, haga girar la prensacon la llave dinamométrica en sentido horario y antihorariohasta advertir que el movimiento gana en suavidad.

03.401.128 Fresa Epoca de � 28 mm, para glenoide,de anclaje rápido

03.401.132 Fresa Epoca de � 32 mm, para glenoide, de anclaje rápido

Cuidado y mantenimiento



Vástago humeral, no cementado– Aleación de titanio (TAV) con revestimiento de Ti+HA– También para pacientes con hipersensibilidad al níquel

Ref. Tamaño (mm) Longitud (mm)

5528-6/11 6 115

5528-8/12 8 120

5528-10/12 10 125

5528-12/13 12 130

5528-14/13 14 135

Vástago humeral, cementado– Acero

Ref. Tamaño (mm) Longitud (mm)

5614-6/11 6 115

5614-8/12 8 120

5614-10/12 10 125

5614-12/13 12 130

5614-14/13 14 135

Excéntrico de titanio– Aleación de titanio (TAV)

Ref. Uso

5413-20/5 Estándar

Implantes(Todos los implantes se suministran en envase estéril)

Cabeza– Acero

Ref. � (mm) Altura (mm)

5311-40/15 40 15.00

5311-42/15 42 15.75

5311-44/16 44 16.50

5311-46/17 46 17.25

5311-48/18 48 18.00

5311-50/18 50 18.75

5311-52/19 52 19.50

5311-54/20 54 20.25

5311-56/21 56 21.00 optativo

5311-58/22 58 21.75 optativo

Glenoide– Polietileno de peso molecular ultraelevado (UHMW) – Puede utilizarse como pieza independiente o en combina-

ción con tornillos huecos o la concha metálica Metalback

Ref. Para cabeza de � (mm)

5213-42 40 y 42

5213-44 44

5213-46 46

5213-48 48

5213-50 50

5213-52 52

5213-54 54

5213-56 56 optativo

5213-58 58 optativo



Tornillos huecos para glenoide híbrido– Aleación de titanio (TAV)– Para uso con el glenoide de polietileno

Ref. Longitud (mm) Glenoide

5114-9/10 10 5213-42 a 5213-58

5114-9/15 15 5213-42 a 5213-58

5114-9/20 20 5213-42 a 5213-58

Concha metálica Metalback para glenoide nocementado– Aleación de titanio (TAV) – Para uso con el glenoide de polietileno

Ref. Tamaño Glenoide

5118-42 40 + 42 5213-42

5118-46 44 + 46 5213-44 / 5213-46

5118-50 48 + 50 5213-48 / 5213-50

5118-54 52 + 54 5213-52 / 5213-54

Tornillo de cortical de � 3.5 mm– Optativo para uso con el glenoide Metalback

Ref. Longitud (mm)

404.010S 10

404.012S 12

404.014S 14

404.016S 16

404.018S 18

404.020S 20

404.022S 22

404.024S 24

404.026S 26

404.028S 28

404.030S 30

Implantes

Cabeza para pacientes alérgicos– Acero, con revestimiento de TiNb

Ref. � (mm) Altura (mm)

5321-40/15 40 15.00

5321-42/15 42 15.75

5321-44/16 44 16.50

5321-46/17 46 17.25

5321-48/18 48 18.00

5321-50/18 50 18.75

5321-52/19 52 19.50

5321-54/20 54 20.25

5321-56/21 56 21.00 optativo

5321-58/22 58 21.75 optativo

Vástago para pacientes alérgicos, estéril– Véase vástago humeral no cementado

(aleación de titanio TAV) – Ref. 5528-6/11 a 5528-14/13

Implantes especiales(Todos los implantes se suministran en envase estéril)



Instrumentos

01.401.110 Epoca Humerus: instrumentos paravástago

68.401.112 Bandeja modular para vástago humeral Epoca, instrumentos de prueba, tamaño 1/1, sin contenido, sistema Vario Case


E5112-1 Raspador de inicio Epoca, tamaño 6

E5115-1 Barra de retrotorsión Epoca de � 6.0 mm

68.401.113 Bandeja modular para vástago humeral Epoca, instrumentos de raspado, tamaño 1/1, sin contenido, sistema Vario Case

Nota: El juego de instrumentos 01.401.110 también incluyela bandeja modular adicional vacia 68.401.111.

E5115-2 Goniómetro Epoca

E5112-6 Raspador Epoca, tamaño 6





E5115-3 Martillo diapasón-extractor Epoca

E5113-6 Vástago de prueba Epoca, tamaño 6






Instrumentos


E5115-6 Barra de retrotorsión Epoca de � 3.0 mm



E5117-20 Disco excéntrico de prueba Epoca

E5114-40 Cabeza de prueba Epoca, tamaño 40








E5114-56 Cabeza de prueba Epoca, tamaño 56 (optativo)

E5114-58 Cabeza de prueba Epoca, tamaño 58 (optativo)




E5115-7 Impactador Epoca

03.401.083 Regla, longitud 250 mm, acero (optativo)

03.401.084 Cureta, ovalada, dentada, longitud 300 mm (optativo)

01.401.120 Epoca Humerus: instrumentos decompresión

68.401.032 Vario Case para instrumentos Epoca de compresión de la prótesis humeral


E5115-5/6 Soporte Epoca para tamaño 6, para prensa





E5115-5/3 Excéntrico-impactador Epoca

E5115-5/4 Llave dinamométrica Epoca, para prensa


Instrumentos


E5211-4L Guía de broca Epoca, izquierda

E5211-4R Guía de broca Epoca, derecha

01.401.130 Instrumentos glenoide Epoca

68.401.131 Bandeja modular para Epoca glenoide, instrumentos de inserción, tamaño 1/1, sin contenido, sistema Vario Case

292.260 Aguja de Kirschner Epoca de � 2.5 mmcon punto de trocar, longitud 280 mm,acero

03.401.085 Vástago guía Epoca, rígido, de anclaje rápido

68.401.132 Bandeja modular para Epoca glenoide, instrumentos de preparación, tamaño 1/1, sin contenido, sistema Vario Case

E5213-42 Glena de prueba Epoca, tamaño 42




E5211-6L Broca Epoca de � 7.4 mm, longitud 200 mm, para glenoide y tornillo hueco

E5211-6K Broca Epoca de � 7.4 mm, longitud 150 mm, para glenoide y tornillo hueco

E5211-8E Pinzas de sujeción Epoca para glena de prueba




03.401.081 Macho para tornillos huecos Epoca,longitud 200 mm

03.401.082 Guía de inserción para tornillos huecosEpoca

03.019.005 Mango de anclaje rápido, longitud 150 mm


F017-4.5 Destornillador hexagonal Epoca, apertura de llave 4.5 mm

E5221-1 Impactador Metalback Epoca

E5211-8 Pinzas de sujeción Epoca para glenoide

E5211-10 Impactador de glenoide Epoca

E5221-2 Guía de broca Epoca 2.5 (2�)

E5221-3 Broca Epoca de � 2.5 mm

F017-2.5 Destornillador hexagonal Epoca, apertura de llave 2.5 mm

Instrumentos

338.080 Mango en T DHS/DCS de anclaje rápido(optativo)


Instrumentos adicionales

03.401.086 Adaptador a rosca de fresa Epoca paraanclaje rápido

Piezas de recambio

E5114-1 Tornillo de repuesto para cabeza de prueba Epoca

E5115-7P Pieza sobrepuesta del impactador Epoca

E5211-10P Pieza sobrepuesta sintética para impactador para glenoide

E5211-3 Llave de horquilla Epoca, apertura de llave 10

Notas:– La información para pedidos correspondiente al instrumen-

tal general para hombro va incluida en en folleto046.000.823.

– La información para pedidos correspondiente alinstrumental de revisión Epoca va incluida en la técnicaquirúrgica 046.001.070.


Hertel R, Knothe U, Ballmer FT. Geometry of the proximalhumerus and implications for prosthetic design. J ShoulderElbow Surg. 2002;11(4):331-8.

Hempfing A, Leunig M, Ballmer FT, Hertel R. Surgical land-marks to determine humeral head retrotorsion for hemi-arthroplasty in fractures. J Shoulder Elbow Surg.2001;10(5):460-3.

Hoppenfeld S, de Boer P (2003). Surgical Exposures in Orthopaedics – The Anatomic Approach. 3rd Edition.Philadelphia, PA: Lippinoot Williams & Wilkins 2003: 2-8.

Bibliografía

0123

Synthes GmbHEimattstrasse 3CH-4436 Oberdorfwww.depuysynthes.com

Ö046.000.960öAEwä

© S

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mbH

201

4.

Todo

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s de

rech

os r

eser

vado

s. 046.000.960 AF

DSEM/TRM/0714/0127d 07/2014

Esta publicación no ha sido concebida para su distribución en los EE.UU.

Todas las técnicas quirúrgicas pueden descargarse en formato PDFdesde la página www.synthes.com/lit

sistema epoca para artroplastia de hombro –vástagos …synthes.vo.llnwd.net/o16/llnwmb8/int...

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