semiologia cardio cap 9-11(1)

7/23/2019 semiologia cardio cap 9-11(1)

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Percusión del áreacardíaca

* • .T

* La percusión del corazón determina en la pared anterior del tóraxuna zona de matidez que difiere de la sonoridad pulmonar.

El hec ho de qu e el corazón tome cor tacto tan sólo parcialmente conla pared torácica, la interposición entre ambos de las lengüetas pulmonares, y la curvatura del plano costal, son algunas de las circunstancias fisiológicas que contribuyen a que sea muy difícil de realizar la exacta delimi

tación percutoria del área cardíaca.* A mayor abundamien to, procesos respiratorios como el enfisema, d errames pleurales, neumopatías o afecciones mediastínicas pueden interferiren su correcta estimación.

Por las razones expuestas, y especialmente por la precisión con quela radiología informa acerca de las dimensiones del corazón, es que la perc usió n de éste ha pasado a ser un art e menospreciad o, casi tota lmenteolvidado.

Sin embargo, corresponde conferirle real valor, tanto en el diagnósticode la dilatación de las cavidades cardíacas, como de los derrames peri-cárdicos.

QUE SE INVESTIGA CON LA PERCUSIÓN DEL ÁREA CARDÍACA

La relación del corazón con la pared anterior del tórax determina dosáreas de matidez denominadas relativa y absoluta (fig. 20).

La matidez relativa engloba la absoluta y corresponde aproximadamente al contorno del área cardíaca. En rigor de verdad es una subma-tidez, por cuanto los bordes del corazón están separados de la pared torácica anterior por lengüetas pulmonares.

La matidez absoluta está determinada por la zona cardíaca en contactodirecto con la pared anterior del tórax.

Esta disposición anatómica confiere la posibilidad de delimitarla contoda precisión.

En la práctica, los datos de la matidez relativa (silueta cardíaca) sedesechan por el margen de error al que están expuestos.

Pe rc u s ió n 8 9

FIG. 20. Percusión del área cardíaca: A, Matidez absoluta; R, matidez relativa.

En cambio, la investigación por percusión del área de matidez absoluta conserva su valor por cuanto toda vez que se agranda expresa dilatación de las cavidades cardíacas o derrame pericárdico.

La comprobación de áreas de matidez absoluta anómalas en la zonade proyección de los grandes vasos sobre la pared anterior del tóraxcorresponde a dilataciones de éstos.

METODOLOGÍA DE LA PERCUSIÓN DEL CORAZÓN

i La percusión del corazón requiere un entrenamiento adecuado paraobtener datos fidedignos.

En condiciones fisiológicas, el área de matidez absoluta ocupa unazona rectang ular (fig. 20, A) paras temal izquierda, ubic ada entre el borde

izquierdo del esternón y la línea medioclavicular, a la altura del 4o

, dp.l59 y del 6° arco costal izquierdo.Por tanto, el área de matidez absoluta normal debe respetar tanto la

sonoridad esternal como la del 2° y del 3 9 espacio intercostal; hacia la izquierda no debe sobrepasar la línea medioclavicular.

Los bordes laterales del área de matidez absoluta se determinan percutiendo en los espacios intercostales hacia el esternón desde las líneasmedioclavicular derecha y axilar anterior izquierda.

La delimitación del borde derecho se complementa percutiendo elesternón de arriba hacia abajo.

El borde superior se explora percutien do en forma descende nte laregión parastemal izquierda.

Como la matidez cardíaca se confunde hacia abajo con la matidez



90 Semiología y orientaci ón diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

hepática, la separación entre ambas se realiza proyectando hacia la izquierda el borde superior del hígado, previamente establecido por percusión.

QUÉ INFORMACIÓN PUEDE PROPORCIONAR LA PERCUSIÓNY QUÉ CONCLUSIONES PUEDEN INFERIRSE

1) Que el área de matidez absoluta sea normal. Este hallazgo expresatan sólo que la zona que toma contacto con la pared anterior del tóraxno está agrandada.

2) Que el área de matidez absoluta supere los límites admitidos comonormales. En los enfermos con derr ame pericárdico abundan te, dos elementos semiológicos adquieren considerable significación para diferenciarlos de pacientes con cardiomegalia: el agrandamiento de la matidez absoluta en todas direcciones, pero especialmente hacia la derecha y haciaarriba (esternón mat e), y la brusca transición percutoria entre la sonoridad pulmonar y la matidez del derrame, por desaparición de la zonaintermedia de submatidez o matidez relativa.

Ante un paciente con agrandamiento del área de matidezabsoluta, PENSAR en dos posibilidades: derrame peri-

cárdico o cardiomegalia.

Colocando al enfermo en decúbito lateral derecho, el borde homónimo de la matidez en caso de derrame se desplaza considerablementehacia la derecha (signo de Merlo). Cuando es posible palpar el choquede la punta, su ubicación con relación al borde izquierdo de la matidezes de incalculable importancia: se detecta por dentro de él en las pericarditis con derrame y en el límite externo de la matidez absoluta en lascardiomegalias.

Ante un enfermo en el que se compruebe una área dematidez anómala en el 2

9 espacio intercostal izquierdo,

PENSAR en dilatación de la arteria pulmonar.

3) Que aparezcan áreas de matidez anómalas. Hallazgo similar enel manubrio del esternón y en el 2 9 espacio intercostal derecho, sugierela posibilidad de una dilatación de la aorta ascendente o porción proxi-mal del cayado.

P e r c u s i ó n 91

m %4) Que el área de matidez absoluta esté modificada por factores me-

diastinopulmonares. El área de matidez puede estar disminuida en elenfisema pulmonar o agrandada en derrames pleurales y neumopatías con-dcnsantes por adición de zonas mate.

Áreas de matidez anómala o agrandamiento aparente de la matidezabsoluta pueden presentarse también en casos de tumoraciones mediastí-

nicas.

BIBLIOGRAFÍA

Corsini, I. J.: Prensa méd. argent., 42: 170, 1955.Cossio, P. y Deambrosi, R. G.: Día méd., 12:1042, 1940.Dressler, W.: Clinical cardiology. P. B. Hoeber, N. York, 1942.Dressler, W.: /. amer. med. Ass., 173:761. 1960.



Qué información aportala auscultación

en condiciones normalesy patológicas

Las manifestaciones acústicas que la actividad cardíaca genera pueden ser detectadas por auscultación, constituyendo este procedimientosemiológico un valioso aporte, tanto, para certificar estados de normalidadcomo para detectar afecciones que comprometan el sistema cardiovascular.

La auscultación proporciona información del estado anatómico v funcional de las válvulas cardíacas, de la existencia de comunicaciones anormales entre cavidades cardíacas v errando vasos, del ritmo v la frecuenciadel corazón.^como así también con respecto al estado del miocardio v del

pericardio.En condiciones fisiológicas se auscultan en la región precordial dos

ruidos separados por dos silencios de distinta duración.La auscultación de un tercer ruido e incluso de determinados so

plos, especialmente en niños, puede ser compatible con situaciones denormalidad.

La percepción de variaciones en la frecuencia v ritmo cardíacos, alteraciones en los ruidos normales, presencia de ruidos agregados, soplosQ frotes contribuyen eficazmente al diagnóstico de diversas situaciones dela patología cardiovascular.

QUÉ SE INVESTIGA CON LA AUSCULTACIÓNDE LA REGIÓN PRECORDIAL

La interpretación correcta de los hallazgos auscúltatenos normaleso patológicos requiere como condición fundamental el conocimiento previode las situaciones fisiológicas y fisiopatológicas que dan origen a dichossonidos.

Hemodinámicamente, el corazón cumple funciones de bomba abasteciendo dos grandes circuitos, la circulación sistemática y la circulación pulmonar, merced a la actividad de la bomba izquierda y la bomba derecha, respect ivamente. Para llevar a cabo este cometido debe llenar sus

1Auscultación de ruidos cardíacos 93

cavidades, contraerse y expulsar la sangre hacia los grandes vasos, rítmicamente.

Las válvulas del corazón contribuyen a este fin actuando como un verdadero sistema de compuertas que se abren y cierran sincrónicamente.

Se. delimitan de esta forma en cada ciclo de la actividad cardíacados grandes períodos: uno de llenado ventricular (diástole) v otro rWv-

pulsión hacia los grand es vasos (sí sto le).Cada una de estas dos grandes etapas del ciclo cardíaco, a su vez,se subdivide en tres tases cuvo conocimiento es rüjídaméñtal para la correcta in terpretaci ón de los «fenómenos auscultatorios normales o patológicos.

La interrelación que existe entre la función hemodinámica del corazón y su actividad valvular ha sido esquematizada con finalidad prácticaen la figura 21.

Sístole. Comienza en el momento de cerrarse las válvulas auriculoventriculares con un aumento de la presión intraventricular (fase isonuPtrica sistóTTca). .La intensificación progresiva de la presión intraventricular

provoca la ape rtur a de las válvulas sigmoideas dando lugar al períodoexpulsivo, que tinaliza al cerrarse dichas válvulas.

Diást ole. Comienza con el cierre de las válvulas sigmoideas, produciéndose en estas circunstancias la relajación de los ventrículos vacíos(fase isométrica diastólica).

Al abrirse las válvulas auriculoventriculares se produce el llenado ventricular, inicialmente rápido, luego lento, culminando este período con lacontracción auricular (fase presistólica).

En la parte inferior de la figura 21 se correlaciona la actividad cardíaca con la auscultación.

Las manifestaciones acústicas de la actividad cardíaca normal detectadas por auscultación pued en considerarse con una finalidad prácticacomo determinadas por la dinámica valvular.

Doctrinariamente, esta aseveración ha sido cuestionada por quienesafirman que las vibraciones con manifestación acústica no correspondenexclusivamente al sistema valvular, sino que dependen de aceleraciones

y desaceleraciones que se producen en el sistema cardioémico durante elciclo cardíaco.Sustentando el primer criterio se acepta la siguiente correlación:

Primer r uido. Cierre, de las válvulas auriculoventriculares.

Segundo ruido. Cier re de las válvulas sigmoideas.

Estos dos ruidos están separados por silencios de diferente duración.El pequeño silencio, ubicado entre el primer y el segundo ruido, co-

rresponde al período de actividad contráctil del corazón (sístole ).Eli gran silencio, que se inicia a partir del segundo ruido v finaliza

al producirse el primero, corresponde a la etapa dp. relajación y ll^ñad^de los ventrículos (diástole).

>



94 Semiología y orientac ión diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Una variante fisiológica que es posible detectar en sujetos jóvenes,especialmente niños, es la auscultación del denominado tercer ruido fisiológico. ,

Terce r ruido fisiológico. Corresponde al período final del llenadoventricular rápido y se vincula con la distensión, vftnrrínijjar VniVóV»

La auscultación de la contracción auricular (cuarto ruido), de laapertura'de las válvulas sigmoideas (clic j^srólióósj v de la qpe rtm ajj g

FASES DEL CICLO CARDIACO

Pre

sisiólica

Isomélrica

sisiólicaSisiólica

Prolo

diastólica

Isoméinca

diastólica

Función

hemodinamica

Función

valvular

Ccjfilracciói

auricular

Conlr acciónventricular

sin expulsión

Expulsión

venir icular

Relajaciór

venlricula

Llenado

venlricula.

Cierre auriculo- Apertur a

ventricular sigmoidea

Cierre

sigmoideo

Apertura auriculo

ventricular

Inter-r elación

hemodinimica

valvular

Auscultación

ñor mol

Gran

silencie Pequeño silencir

ler. ruido

±Variantes

de auscultación

normal2do. tuido

Ruidos que

aparecen en

condiciones

patológicasChasquido 3 e f r ü l d o

de apertura

culo venir icular ^/ SJ Válvula sigmoidea

FIG. 21. Fases del ciclo cardíaco.

Auscultación de ruidos cardíacos 95

las v4iyula£aurjculovent rjculares (chasquidos de aper tura) en la práct icasólo se detecta en condicioneT patológicas.

Ante determinado paciente, la auscultación puede informar acerca delas manifestaciones acústicas generadas por un corazón normal y a esterespecto nos hemos referido precedentemente.

Pero también puede la auscultación poner de manifiesto padecimientoscardíacos que comprometen el endocardio y las válvulas cardíacas, mio

cardio, pericardio y grandes vasos, aislados o conjuntamente.Así, por ejemplo, las valvulopatías de origen reumático, luético, escle

roso o congénito provocan estenosis v o insuficiencia valvular,, responsa bles de vibraciones acústicas anormales, evidenc iadas clínicamente pOralteraciones en los ruidos normales, aparición de ruidos anómalos o desoplos.

A su vez, las alteraciones primitivas del miocardio. (miocardiosclero-sis, miocarditis, miocardiopatías, etc.), o secundarias a una sobrecarga detrabajo condicionada por una valvulopatía o comunicación anómala previa, o por hipertensión en el circuito mayor o menor, o por un aumentodel volumen minuto, afectan la capacidad contráctil de la fibra miocárdicao el sistema de conducción y se revela auscultatoriamente por modificaciones en los ruidos, aparición del tercer o cuarto ruido con cadencia degalope, alteraciones en el ritmo e incluso soplos.

También las afecciones del pericardio (pericardi tis con o sin derra me) pueden determinar dificultaa en la trasmisión de los sonidos, o laaparición de ruidos anómalos de frote.

Por último, la hipertensión pulmonar o sistémica v la patología delos grandes vasos repercuten sobre las bombas izquierda y derecha, provocando alteraciones en los ruidos cardíacos o aparición de ruidos anormales y soplos.

METODOLOGÍA DE LA AUSCULTACIÓN

Una auscultación correcta entraña el cumplimiento de un grupo deexigencias mínimas pero indispensables por parte del estudiante desde sus

primeros contactos con los pacientes, para que poster iormente se trasfor-men en sistemáticas en la rutina del examen.

Estas condiciones mínimas SP vinculan con;

— Ambiente y elementos adecuados . — Conocimiento de los focos y áreas de auscul tación. — m Sistemática de la auscultación. — Maniobras complementarias:

a) Cambios de posición del pacient e.b) Maniobras respiratorias y farmacológicas.



96 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Ambiente y elementos adecuados

En condiciones ideales, la auscultación del corazón debe efectuarseen una habitación tranquila, sin interferencias sonoras. En las salas generales de los hospitales, la situación dista de ser óptima.

La exploración se inicia colocando al paciente en decúbito dorsal, conel tórax descubierto.El médico, situado preferentemente a su derecha, puede realizar la

auscultación en forma mediata o, más comúnmente, con el auxilio de unestetoscopio biauricular de membrana y campana.

La auscultación debe realizarse con el receptor de membrana y com plementarse con el receptor de campana.t _con la finalidad d<* r ^f ^t arruidos o soplos de baja frecuencia (po rej emp lo. tercer ruido cardíacoo rolido de la gsJ5fiafiZ ™* rQl )

Conocimiento de los focos y áreas de auscultación

Las manifestaciones acústicas normales y patológicas que la actividadcardíaca genera se perciben selectivamente en el área precordial, adqui

riendo máxima intensidad o nitidez en determinadas zonas de ella.Esta contingencia se vincula con la ubicación de las estructuras pro

ductoras de los sonidos, con su estado anatómico y funcional, con elespesor y características de los tejidos a través de los cuales han de trasmitir se y con factores hemodinámicos (sentido de la circulación de la sangre, turbulencias, hiperflujo).

Es posible establecer cuatro focos fundamentales de auscultación val-J2¿kL.que corresponden a las válvulas mitral. tricúspide, aórtica v pulmonar.

Esta exploración sistemática debe en todos los casos ser complementada con un desplazamiento del estetoscopio por el resto del área precordial, axilar y región dorsal.

Con este rastreo es posible detectar sonidos de origen extravalvular,

que podrían pasar inadvertidos si la auscultación se limitara a los focosclásicos (soplos originados en comunicaciones anómalas, clics y frotes).Este procedimiento contribuye también a precisar la propagación de lossoplos de origen valvular o extravalvular.

La localización de los cuatro focos clásicos de auscultación valvular(fig. 22) es la siguiente:

1) Foco aórtico. Situado sobre el 2? cartílago costal derecho, junto alesternón,, con su toco accesorio a nivel del 3er. espacio intercostal

parasternal izquierdo.

2) Foco pulmonar. Ubicado en el 2? espacio intercostal parasternalizquierdo.


FIG. 22. Focos clásicos deauscultación valvular: 1, Aórtico; 1', aórtico accesorio; 2,

pul mon ar; 3, mitral; 4, tricus- píde o.

3) Foco mitral.. Situado en la zona del choque de la punta, y si éstano se ve ni se palpa en el 4* ó 5V espacio intercostal, a nivel dela línea medioclavicular.

4) Foco tricusyídeo. Localizado en la región xifoidea v paraxifoidea.

En determinadas condiciones de patología cardiovascular, especial-mente en casos con acentuado agrandamiento de las navidad^ del corazón o en los pacientes en que existe rotación de éste, la proyecciónde los focos de auscultación se modifica.

Así, por ejemplo, con motivo de un agrandamiento del ventrículoderecho con su habitual rotación horaria, los focos de auscultación trTcúsnide v mitra^ se trasladan hacia la izquierda y dejan de coincidir conlos reparos clásicamente estaoTéciclor. Cosa siñuTar acontece con el agran-dflmípnto wntrfoiilflr izquierdo que provoca también un desplazamientode los focos de máxima auscultación.



98 Semiología y orientació n diagnóstica de las enfermedades cardiovasculares

Ante un paciente en quien se sospecha un agrandamiento,tanto del ventrículo izquierdo como del derecho, PENSARque las áreas de auscultación pueden desplazarse y porende los hallazgos referidos a la región precordial NOCORRESPONDEN a los focos clásicos de auscultación.

Otra concepción de la auscultación de carácter dinámico es la quevincula áreas de la pared torácica con las cavidades cardíacas o grandesvasos (figs. 23 y 24). Se estahjecen así siete áreas de auscultación quecorresponden a:

1) Área ventricular izquierda. Esta área se debe ubicar alrededor delchoque de la punta. Compren de la zona que va desd e la 4a a.la fia ros-tilla izquierda v en sentido trasversal se extiende, desde una línea verticaltrazada ,a 2 cm del bord e esternal izquierdo has ta la línea axilar anterior

2) Área ventricular derecha. Comprende una zona constituida por la

Í)arte inferior del esternón y el 49 y el 5 9 espacio intercostal, 2 a 4 cm haciaa izquierda y 2 cm hacia la derecha del misino.

3) Área auricular izquierda. De situación posterior. Está ubicadaa la izquierda de la columna vertaBiai, a nivel del ángulo de la escápula

FIG. 23. Proyección de las áreas de auscultación sobre la pared anterior del tóraxen ausencia de agrandamiento cardíaco. (De acuerdo con Shan, Slodki y Luisada.) : a,Aorta; vd, ventrículo derecho; ad, aurícula derecha; ap, arteria pulmonar; vi, ventrículo

J ! - - 1 -izquierdo.


Fie. 24. Áreas de auscultación sobre la pared posterior del tórax: ai, Aurículaizquierda; ad, aorta descendente.

(área interescapulovertebral izquierda) y se extiende lateralmente hastala línea axilar posterior.

4) Área auricular derecha. Se localiza normalmente 1 a 2 cm a laderecha del esternón, a nivel de los espacios intercostales '49 y 5"

5) Área aórtica. Parte de l 3er. espacio intercostalizquierdo (focoaórtico accesorio), y se extiende nacia arriba v a la derecha a lo largodel mango esternal hasta el 3er. 2 o v 1er. espacio intercostal rlerecho

junt o aj estern ón. Puede alcanzar la articu lación esternoclavicular dere-cha y la fosa suprasternal.

fi^ Área milmrmnr. Se proyecta desde el 2o espacio intercostal paras-ternal izquierdo hacia arriba y hacia abajo, comprendiendo la articulaciónesternoclavicular izquierda y el 3er. espacio intercostal izquierdo, respec

tivamente.7) Área de la aorta descendente.. Comprende una extensa zona ubi

cada sobre la columna dorsal y zona paravertebral izquierda desde la 2 a

a la 10a vértebra dorsal. """

La mención de estas zonas de auscultación que incluye áreas localizadas en la cara posterior del tórax hace propicia la oportunidad paradestacar la importancia que tiene en la auscultación cardiovascular, ex plora r el dorso (fig. 24 ).

Los límites y ubicación de estas áreas se relacionan con el tamañoy posición real de las cavidades o grandes vasos.




Esta sistematización de las áreas de auscultación adquiere particularrelevancia ante la presencia de un soplo, por cuanto contribuye a la interpretación de su origen, teniendo en cuenta los siguientes postulados:

Los soplos se auscultan tanto en el área correspondientea la cavidado-vaso..que-expelaJla. sangre,~como en etárea de la cavidadj) vaso hacia la cual fluye ia corriente

Los soplos se auscultan generalmente con mayor intensidad en la cavidad o vaso hacia la cual fluye Hft^angre.

Sistemática de la auscultación

La auscultación del corazón debe realizarse con un método que im pli ca^ Jñp rimert eir rrm TOj^ deaflSffiíltaniVm val vul ar, v área s del tórax ant eri or v post erio r, en las nn ese pueden percibir sonidos de origen cardiovascular.

La auscultación puede comenzar en los focos v áreas de la base o enla Punta del corazón, v a este respecto es más la costumbre que la con-veni¡encia la que marca las preferencias. Pero en cualquier even tualidad,lo importante es adoptar y mantener un sistema determinado.

'¡■Con la finalidad de adquirir práctica de auscultación es aconsejableinicialmente examinar pacientes con aparato cardiovascular presuntamentenormal/t-De esta forma podrán individualizarse el 1er. y el 2 9 tono normal y las pausas correspondientes a la sístole y a la diástple. Quizá la primera dificultad que se plan tea a los estudian tes es la de diferenciarel primer y el segundo ruido..*• Recordando que el primer tono correspondiente al cierre de las vál

vulas auriculovent riculares. . ocurr e al comienzo, de la sístole y q ue el .segundo ruido depende del cie rre de las sigmoideas y. señala el comienzode la diástole, la.correlación de los hallazgos de auscultación con la pal pación simultánea del latido carotídeo permitirá su individualizaciónT ,•

El tono que precede al latido carotídeo correspondeVal primer ruido. c

y la pausa auscultatoria que coincide con el latido es la sístole.Cuando se ha adquirido cierta experiencia en auscultación es posible

establecer también que los silencios que separan a ambos tonos no tienenigual duración . El más breve pertenece a la sístole," y está ubicado entreel primer y el segundo ruido . El más prolongado corresponde a la diástole y está ubicado entre el segundo ruido y el primero del ciclo siguiente.

Auscultación de ruido s cardíacos 101

Las características de los tonos constituyen otro factor de diferenciación.

El primer ruido, que se ausculta mejor en la punta, es más gravey largo (dum). El segundo ruido, que se percibe con mavor intensidaden la base, es más agudo iy breve (tac).

Una vez individualizados los ruidos cardíacos, es necesario analizar

las características dé cada uno de ellos.Quien ausculta puede comprobar también la existencia de un tercero cuarto ruido agregados a los fisiológicos y detectar soplos o frotes cuyaubicación en el ciclo cardíaco es fundamental precisar.

Maniobras complementarias

Las modificaciones que los cambios de posición, el ejercicio, los movimientos respirato rios y la acción "37 ciertas drogas trasmiten a los caracteres de auscultación de ruidos y soplos, representan un valiósn aporte paralograr una meior identificación de ellos.

EVENTUALIDADES ANTE LAS QUE SE PUEDE ENCONTRAR

EL MÉDICO AL AUSCULTAR UN PACIENTE _ Que se auscu lten ruidos normales con o sin variaciones fisioló

gicas. — Que la auscultación sea anormal por:

a) Modificaciones en las características de los ruidos cardíacos.b) Comprobación de ruidos agregados.c) Presencia de soplos.d) Verificación de frotes.

QUE SE AUSCULTEN RUIDOS NORMALES CON O SIN VARIACIONES FISIOIÓGIGAS

Las características normales del primer y del segundo ruido- del corazón han sido descritas precedentemente.El primer y el segundo ruido cardíaco pueden tener variaciones aus

culta torias fisiológicas cuya interpretación se facilita conociendo los fundamentos de la dinámica valvular, o bien estos dos tonos básicos puedenacompañarse de un tercer ruido normal.

El primer ruido está integrado por los fenómenos acústicos originados por el cierre, prácticamente simultáneo, de las válvulas mitral y tricúspide. El segundo ruido, por igual situación vinculada con el cierrede las sigmoideas aórtica y pulmonar.

Este sincronismo puede modificarse en algunas situaciones fisiológicas y alterarse en condiciones patológicas.




La modificación o alteración del sincronismo del cierre valvular condiciona la posibilidad de que los fenómenos acústicos originados por cadauna de las válvulas se escuchen separados con nitidez, dando lugar a losdenominados desdoblamientos.

En rigor de verdad, la contracción de ambos ventrículos se inicia enforma sucesiva y no simultánea. La sístole del ventrículo izquierdo comienza antes, termina antes y es de menor duración que Ja del "ventrículo

derech o. For esta razón, el cierre de la j /a lyu la mitra! precede en fracción de^segundos (0,_02-0?03 de segundo) al cierre de la .yályujg tricúspidey el cierre^o*e~Ía' sTgrrioidea aórtica precede al cierre de la sigmoidea pulmonar. """I

—-E stá^s éparac ión en genera l no es percepHKIf p n r ^ j ní fo hu ma no v elfenómeno acústico generado se ausculta como un ruido único.

Sin embargo, en los jóvenes y algunos adultosT también en condiciones fisiológicas es posible identificar este asincronismo denominado desdoblamiento del primer o del segundo ruido.

Cuando se trata de desdoblamientos fisiológicos, el tono escindido notiene separación neta.

Los desdoblamientos del primer ruido sólo se auscultan en condiciones fisiológicas en el área tricusoídea ñor la noca intensidad del componente valvular tricúspide^.

Por una razón similar, la escasa intensidad del componente pulmo-nar, el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido salo "si» ausculta enel área pulmonar.

Este desdoblamiento del segujidorui^ no es permanente v se haceevidente durante la inspiración por el ret-rasn qnp. ésta ocasiona en elcierre de la válvula nulmonar (fíg. 25).

La persistencia del desdoblamiento durante la espiración o la apnea pr ov oc ad a, de be consi der ar se co mo n a t n l ó t r j f i ~

■ En niños v en adultos jóvenes pue de enc ontrarse <gn_, cond ici ones denormalidad un ritmo a tres tiempos toda vez que es posible auscultar eltercer ruido fisiológico.

Un ritmo a tres tiempos por tercer ruido fisiológico j) ue de confundirse con un desdoblamiento del segundo tono. Esta eventualidad se soslaya fácilmente si se tiene presente que el tercer ruido fisiológico se

ausculta preferentemente en la región de la punta y los desdoblamientosdel segundo tono en el área pulmonar..Por otra narte. el tercer mido fisiológico, por su haia tonalidad PS

difícil de auscultar y con frecuencia es necesario pensar en él para encon t r a r l a^

Colocando al paciente (generalmente un niño), en decúbito lateralizquierdo y utilizando el estetoscopio de campana, es posible percibirlocon una intensidad similar a la del primer ruido.

dum — tac — tu

Se atenúa o desaparece con la inspiración y.el ortostatismo.

(

Aus cul tac ión de rui dos car díac os 103

-'-.O't - - '

(

1 2

Fie. 25. Desdoblamiento fisiológico del segundo ruido: 1, Inspiración; 2, espiración.

QUE LA AUSCULTACIÓN SEA ANORMAL

Es fundamental para una correcta interpretación semiológica, tantoen condiciones normales como patológicas, identificar inicialmente el primer y el segundo ruido.

Se facilita de esta forma la exacta localización en sístole o diástole de

los ruidos agregados, soplos y o frotes.Cumplida esta etapa, deben analizarse aisladamente las características

de cada uno de los elementos auscultados.

* Primer ruido: Atenuado, acentuado, desdoblado.

- Segundo ruido: Acentuado, atenuado, desdoblado.

[" Tercer y cuarto ruido patológico, clics, chasquido de aper-• Ruido s agre gado s •< . , , . .

l_ t ura auncul ovent ricular .-Soplos. (Véase el capítulo 11.)* Frotes. (Véase el capítulo 1 1.)

/



104 Semiología y orien tació n diagnósti ca de las enfermedades cardiovasculares

ANORMALIDADES AUSCULTATORIAS VINCULADAS CON LOS RUIDOS CARDÍACOS

Comprenden las modificaciones de las características de los ruidoscardíacos normales y la comprobación de ruidos agregados.

En la práctica se plantea con gran frecuencia la necesidad de fóte-

renciar un desdoblamiento del primer o del segundo tono, de un ruidoagregado que puede corresponder a clics. chasquidos, tercer o marro mido. ¿Por tal circunstancia consideraremos en forma conjunta estas eventuali-dades.

Las manifestaciones audibles de los tonos cardíacos básicos puedenalterarse en dos aspectos fundamentales: uno vinculado con la intensidady otro con el sincronismo acústico que normalmente existe entre los com ponentes valvulares derecho e izquierdo de cada ruido.

La intensidad con la que se perciben los tonos depende de factorescardíacos y extracardíacos.

Entre los primeros tienen significación la energía de la contracciónventricular, el tamaño y posición de las cavidades, como así también factores inherentes al estado valvular.

Entre los factores extracardíacos se destacan el espesor y características de los tejidos normales o patológicos (pericardio, pulmón, caja torácica), a través de los cuales los sonidos cardíacos han de trasmitirse.

El segundo aspecto por considerar concierne con la posibilidad deauscultar el primer o el segundo ruido desdoblados (asincronismo), creando la necesidad de discernir si este hallazgo semiológico corresponde a undesdoblamiento verdadero o falso.

En esta última contingencia ocurre que un ruido agregado (cuartoruido, tercer ruido, clics, chasquido de apertura) se emite en inmediata proximidad cronológica con respecto a los tonos básicos y aparenta agr e-garse a éstos.

El correcto análisis de las características de los ruidos, área de auscultación y maniobras complementarias permite en la mayoría de los casos diferenciar semiológicamente los desdoblamientos verdaderos p genuinosde los falsos, identificando en esta última eventualidad la naturaleza deios ruidos agregados.

Teniendo en cuenta las posibilidades de modificación de los ruidoscardíacos precedentemente enunciadas, consideraremos primero las alteraciones de cada uno de los tonos básicos por separado y luego los ritmosa tres y cuatro tiempos.

Auscultación de ruid os cardíacos 105

Anormalidades auscultatorias vinculadas con los ruidos cardíacos

[ * Aument o de intensidad

• Disminución de intensidad

Verdadero

Falso

. Aumento de intensidad

- Disminución d e inten sidad

Verdadero

Falso

- Por tercer ruido agregado

Por cuarto ruido agregado

Por galope de suma

_•»_, Por chasquido protodiastólico

Alteraciones del primer ruido -s

Alteraciones del segundo ruido <

Ritmo a tres tiempos

. Desdoblamientos

.. Desdoblamientos

{

{

Ritmo a cuatro tiempos { Por tercer y cuarto ruido agregados

CÓMO SE PUEDE AUSCULTAR El PRIMER RUIDO EN CONDICIONES PATOLÓGICAS

— Aument ado en su intens idad. — Con su intens idad disminu ida. — Desdob lado.

Aumento de la intensidad del primer ruido

Permanente: Estrechez mitral

Aumento de la intensidad ¿del primer ruido Intermitente

Ruido de f Bloqueo auriculoventri-cañón |_ cular complet o

Variable •< Fibrilación auricular

Ante un paciente en quien se ausculta un primer ruidomuy acentuado, PENSAR en estrechez mitral.

La acentuación del primer ruido al producirse el cierre de la válvulamitral, en pacientes con estrechez mitral, está condicionado por un hechoanatómico (la fibrosis del aparato valvular) y por un fenómeno dinámico.Este último se relaciona con la circunstancia de que las valvas quedan am plia mente abier tas al finalizar la diásto le, y deben por tant o recorrer , alcomenzar la sístole ventricular, un largo camino hasta cerrarse (similara lo que sucede al "dar un portazo");



106 Semiología y orientación diagnóstica de las enfermeda des cardiovasculares

Con mucho menor frecuencia el hallazgo semiológico de un primertono fuerte puede ser consecutivo a una estenosis tricuspídea o a unamayor velocidad de conducción del estímulo auriculoventricular.

Tanto en la estenosis mitral o tricuspíd ea como en k aofí^rarinn dpla velocidad de conducción auriculoventricular, la acentuación del primertono es permanente.

Si en un enfermo con acentuada bradicardia se auscult aen forma INTERMITENTE un primer tono de intensidad aumentada , PENSAR en la posibilidad de un blo

queo auriculoventricular completo.

En el bloqueo auriculoventricular completo, el asincronismo contráctilde aurículas y ventrículos provoca una mayor apertura presistólica de lamitral y tricúspide en alguno de los ciclos de la actividad cardíaca.

Para cerrarse las valvas mitrales y tricuspídeas deben recorrer tam bién en este caso un largo camino y el rui do que originan adqu iere unaintensidad tal que ha inducido a denominarlo "en cañonazo".

En los enfermos con taquiarritmia por fibrilación auricu lar pue deauscultarse un primer tono cambiante por aumento relativo de su intensidad, provocado por la variación intermitente de la posición de la válvulamitral al comenzar la sístole ventricular.

Disminución de la intensidad del primer ruido

Primer ruido de intensidaddisminuida

Alteración valvular o mio-cárdica

Mala trasmisión del sonido

Insuficiencia mitral

InfartoMiocarditis

C Endocarditis

f Pericarditis con derrameL Enfisema

La intensidad del primer tono puede estar disminuida en los enfermos con insuficiencia mitral, por cuanto el cierre valvular incompletoatenúa su magnitud sonora.

También puede estar disminuida la intensidad del primer tono en los bloqueos auriculoventricu lares de primer grado, en la endocardi tis, en todos aquellos casos en los que disminuye la fuerza de contracción ven-tricular (inf arto,-miocardi tis) y en los derrames pericárdicos o pleuralizquierdo, enfisema, etc., por la mala trasmisión del sonido.


Cuando la disminución de la intensidad sonora se vincula con undéficit de la fuerza contráctil de los ventrículos o con perturbaciones enla trasmisión de causa pericárdica o extracardíaca, la atenuación implicatanto al primero como al segundo ruido.

Desdoblamiento patológico del primer ruido

Circunst ancias que pueden simularlo. La percepción de un primerruido compuesto por dos elementos acústicos identificables con mayoro menor nitidez, orienta hacia la posibilidad de un desdoblamiento.

Verdadero o genuino -< * Bloqueo completo de rama derechaDesdo blami ento «¡ -3el primer ru id o 1 f. Primer ruid o + clic sistólico

Falso 1 ^ , 1 ,I.- Cuarto ruido auricular -f primer ruido

La sensación auscultatoria de un desdoblamiento del primer ruido plantea dos disyuntiv as:

Que realmente el primer ruido esté desdoblado. En la práctica, anteesta eventualidad hay que pensar en el bloqueo completo de rama de

recha del haz de Hi¿, que al alterar la conducción en ese ventrículo re-trasa su contracción.y por ende el cierre tricuspídeo.Por las mismas razones señaladas al analizar el desdoblamiento fisio

lógico del primer ruido, los desdoblamientos patológicos de este tonocaracterizados por la amplia separación de sus componentes se auscultan pred omin ante mente en el área tricuspídea.

Que un ruido anómalo se. emita en la inmediata vecindad del pri-mer ruido y simule un desdoblamiento.

Esta situación se presenta cuando se agrega un clic sistólico deueyecsción_aórtico o pulmonar o cuando existe un cuarto ruido auricular.

El clic sistólico de euección es un ruido seco, fuerte, que también _ puede pal par se . Se produ ce en el momento de aper tura de las sigmoideasy por el hecho de auscultarse inmediatamente después del primer ruido,semeja un desdoblamiento de éste.

Su mecanismo se ha vinculado con la apertura sigmoidea y o conla brusca eyección sistólica en la aorta o pulmonar dilatadas.

El clic vulmonar se ausculta solamente en el área pulmonar; es másintenso en espiración y puede desaparecer en inspiración. Es posible auscultarlo cuando existe dilatación de la arteria pulmonar, sea con hiperten-siónjpulmonar, con presión pulmonar norrñaT^aTlaracion idiopática) o con

presión pul mon ar baja (estenosis pulmonar leve con dilatación posteste -nótica).

El clic aórtico no tiene la limitación zonal estetoacústica del pulmonary puede percibirse en el área aórtica incluyendo el 3er. espacio intercostalizquierdo, y en los focos mitral y tricuspídeo, lo que suele dificultar su




diferenciación con el desdoblamiento genuino del primer ruido. El clicaórtico no es influido por los tiempos respiratorios v puede encontrarseen hipertensión arterial, aneurismas del cavado aórtico, ateroma aórtico,insuficiencia aórtica y estenosis aórtica teye^siempre que estas afecciones provoquen dilatación de la aortaT

También es de fundamental importancia diferenciar los desdoblamientos del primer ruido de un ritmo a tres tiempos vinculado con la percepción del cuarto ruido cuya auscultación es siempre patológica,.

El cuarto ruido es un tono agregado presistólico grave, apagado, que pue de confundirse con un rifJsHnhlarrnpnjp del primer ruido o escapar a la perce pción si no se aplica directamente el oído o se utiliza el estetoscopiode campana en las áreas tricusptdea o mitraL

Como precede al primer ruido, la percepción que se obtiene es:

tu — dum — tac

cuarto primer segundoruido ruido ruido

El cuarto ruido se origina ñor la sístole, auricular nue lucha con laresistencia al llenado que opone una cavidad ventricular con hipertrofiay o sobrecarga funcional.

El ritmo a tres tiempos originado por la percepción del cuarto ruidose denomina galope auricular.

CÓMO SE PUEDE AUSCULTAR EL SEGUNDO RUIDO EN CONDICIONES PATOLÓGICAS

— Aumentado en su intensidad. — Con su intensidad disminuida. — Desdoblado.

El análisis de las alteraciones del segundo ruido implica la consideración de las modificaciones en la intensidad que pueden afectar aisladao conjuntamente a sus dos componentes, los desdoblamientos genuinosy los ruidos_adventicios o agregados que los simulan, incluyendo él chas-quido_de. apertu ra y el galope ventricular por percepción auscultatoria delterc er raido. >- ■ .

La intensidad sonora, tanto del componente aórtico como pulmonardel segundo ruido, está en relación directa con la presión existente en lacirculación sistémica y pulmonar, respectivamente.

Por esta razón, en condiciones fisiológicas, el componente aórtico esdominante y se auscul ta en todos los focos. En cambio, el componente pulmonar, es mucho menos intenso y se a uscul taban sólo en el foco pulmonar (fig. 26).


Fie. 26. Componentes del segundo ruido en los distintos

focos de auscultación.

Componente pulmonar

Se interpreta fácilmente entonces que en condiciones fisiológicas la percepción acústi ca del segundo ruido en los focos aórtico , mitral y tricus - pídeo, dep end e exclus ivamente del componente aórtico, mientr as que en,el foco pulmona r cor respo nde tant o _aL_componeíite_3ÓrJico_j mo p ulm o

nar.Una simple maniobra, la inspiración, por el retraso que provoca en

el cierre de la válvula pulmonar permite auscultar separadamente en elárea pulmonar, a los componentes aórtico v pulmonar del segundo ruido(véase fig 25).

Aumento de la intensidad del segundo ruido

Aumento de la intensidad del segundo ruido

f, A expensas del componenteaórtico L-Es

-Hipertensión sistémicaEsclerosis valvular aórtica

, A^gggjsff.del imp onente J H i p e r t e n s i ó n p u i m o n a r

La intensidad del segundo tono puede estar aumentada (segundotono fuerte) por acentuación de la emisión sonora correspondiente al com

pone nte aórtico o pulmonar .Las áreas aórtica y pulmonar pueden ser el sitio de máxima ausculta

ción en cada caso.




La acentuación del componente aórtico del segundo tono se auscultaiila hipertensión arterial sistémicaf en la esclerosis aórtica y en la aortitis"ica,.

El reforzamiento del componente pulmonar del segundo ruido se percibe casi exclusivamente en la hipertensión arterial pulmonar.

Es oportuno destacar que el factor más importante de la acentuaciónde la intensidad del segundo ruido es el aumento de la presión diastólica

(sistémica o pulmonar).For tanto:

Ante un paciente con acentuación del componente aórticodel segundo ruido, PENSAB que puede tener HIPER

TENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA.

Ante un paciente con acentuación del componente pulmonar del segundo ruido, PENSAR que puede tener

HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR.

Disminución de la intensidad del segundo ruido

Disminuciónde laintensidaddel segundoruido

» Por alteración de un .eomponente_(valyu-

. lopatías)

Por alteración de losdos componentes -(aórtico y pulmonar)

< Por mala trasmisióndel sonido

Componente.aórtico.

Componente pulm ona r

(T Estenosis aórti ca grave-Insuficiencia aórtica

grave

í -Estenosis pulmonar \ -Tetralogía de Faüot

-Miocarditis

"^Infarto de miocardio

- Shock

" Taquiarritmiás-Derrame pericárdico

Derrame pleural izquierdo

-Enfisema

"Obesidad

La disminución de la intensidad de ambos componentes del segundotono puede responder a factores cardíacos (miocarditis, infarto) o extra-cardíacos, entre los que destacan el enfisema pulmonar y la obesidad. Entodas estas eventualidades también está disminuida la intensidad del primer ruido.


El componente aórtico está disminuido en la estrechez aórtica y enla insuficiencia aórtica grave.

El componente pulmonar está disminuido en la estrechez valvular pulmonar grave y en la estenosis infundibular de la tetralogía de Fa llot, enlas que puede llegar a desaparecer. Esta última contingencia no significala desaparición del segundo ruido, sino simplemente que éste en estascircunstancias se halla exclusivamente generado por el cierre de las sig

moideas aórticas."■ Cuando la atenuación de la intensidad del segundo ruido es imputable al componente aórtico, aquél está disminuido en todos los focos.

^En cambio, cuando la disminución de la intensidad está relacionadacon' el componente pulmonar, sólo se percibe en el foco pulmonar.

Desdoblamiento patológico del segundo ruido

Desdoblamiento patol ógicodel segundoruido

Verdadero

pul mon ar)

Falso' (en ápex)

Vjoríalde.: Se acen-tóa_J»riuJa__inspi-

.ra£ión

f —Bloqueo completo derama derecha.

— Estrec hez pu lmo na r

""Insuficiencia mitral

i Co municación inter -L ventricular

Fj¿2£_ No..se_m.Qcli- rfica"con la respi- -sración L

Paradójico: Dismi-

- Comunicación ínter—auricular Gl¿

' S B S k f c S r í Bloqueo completo denuye con Ja mspi- •{ - - Jl ración ~ L rama izqui erda

I Segundo ru ido -f- chasquid o d e ape rtu ramitral

Segundo ruido + tercer ruido

Habida cuenta de que el componente aórtico del segundo tono es elúnico que se ausculta en los focos aórtico, mitral y tricuspídeo y recordando que en el foco pulmonar las manifestaciones acústicas correspondentanto al componente aórtico como pulmonar:

Ante un paciente con un desdoblamiento del segundo ruido en el foco pulmonar, PENSAR en un desdoblamiento

verdadero.

Ante un aparente desdoblamiento del segundo ruido enla punta, PENSAR en un falso desdoblamiento.




Desdoblamientos verdaderos del segundo ruido. (Se auscultan enLÎ,foco pulmonar.) Ya hemos destacado que el de^düblamientoêl-êguncloruido durante la inspiración responde a circunstancias fisiológicas^.

La persistencia del desdoblamiento del segundo ruidodurant e, la espiración SIEMPRE es anormal.

El desdoblamiento del segundo ruido es verdadero y patológico cuan-do se ausculta en el_ foco puImo.naLX^£r îste_íluja.rjt.fí laêspiración^

De acuerdo con las modificaciones qu e puede tra smitirle la inspira -ción, el desdoblamiento patológico verdadero del segundo ruido puedeser:

Variable: Cuando se acentúa._aonJa_irispiración,.aLalargarse la separa-ción entre ambos componentes del segundo ruido desdoblado, por el retardo habitual del componente pulmonar con esta maniobra.

Fijo: Cuando no se modifica la distancia entre ambos componentesdel segundo ruido con la respiración.

Paradójico invertido': Cuando se comprueba en la espiración y dgs- _gpargP_Q a^ inspirar.

El desdoblamiento patológico variable del segundo ruido puede de berse a una prolongación de la sístole"3eT ventrículo derecho con el consiguiente retardo en el cierre de las sigmoideas pulmonares o a un acor-tamiento de la sístole ventricular izquierdaT

La primera es la causa más frecuente, de persistencia del desdoblamiento del segundo ruido en espiración.

Puede deberse a un trastorno en la conducción del estímulo que retardadla contracción del ventrículo derecho, como sucede en el bloqueo

completo de rama derecha; o a una sobrecarga depresión cuando el ventrículo derecho debe vencer un obstáculo, como ocurre en la estenosis pulmonar, en la que el retar do del componente pulmonar y, por ende, lamagnitud del desdoblamiento, está en relación directa con el grado deestenosis. El desdoblamien to del segundo ruido en la estenosis pulmonarse ausculta solamente en los casos de mediana intensidad, por cuantoen las formas graves es imposible percibirlo por la disminución que sobreviene en la intensidad del componente pulmonar.

El acortamiento deja sístole ventricular izquierda con cierre prematuro qe las sigmoideas aórticas se presenta en la insuficiencia mitral" y e n

la comunicación interventncular, al producirse durante la sístole ventricu-.,lar un escape de sangre hacia la aurícula izquierda v el ventrículo dere-cho, respectivamente.


El desdoblamiento vatolóeico /MQ„„rlel segundo ruido es caracterí sticode la comunicación interauricular. El desdoblamiento se produce por elaumento del volumen sanguíneo que debe movilizar el ventrículo derechodurante la sístole, y la fijeza por la incapacidad de incrementar durantela inspiración el llenado ventricular como consecuencia de la sobredisten-sión que presenta esta cavidad.

El desdoblamiento patológico paradójico o invertido del segundo ruidose ausculta especialmente cuando se produce un retardo de conduccióncomo sucede en el bloqueo completo de rama izquierda, y con menor frecuencia cuando existe una sobrecarga de volumen o de presión en elventrículo izquierdo.

Circunstancias que simulan un desdoblamiento del segundo ruido.(Desdoblamientos falsos del segundo ruido; se auscultan meior en la punta.)

Tal como acontece con el primer tono, un ruido anómalo emitido gnla vecindad del segundo ruido puecle simular un, desdoblamiento de éste.

Esta situación se presentacuando la válvula mitral estenosada emite alahrirse un sonido especial denominado chasquido de apertura de |a mitral.

La pequeña distancia cronológica que existe entre el cierre de las sig

moideas (segundo ruido) y la apertura de la mitral (0,06 a 0,12 de segundo), explica la posibilidad de esta errónea interpretación.El chasquido de apertur a es un ruido, breve, de regular intensidad

y de alta frecuencia (agud o) . Se percibe con máxima intensidad en J a puní a, lo que facilita su diferenciación de los desdoblamientos genuinosdel segundo ruido, cuyo toco de máxima auscultación radica en el área

pulmonar.Su auscultación se facilita colocando al paciente en decúbito lateral

izquierdo y se caracteriza por no .modificarse con la respiración.

Ante un paciente en quien se ausculta un chasquidode apertura en la punta, PENSAR en estrechez mitral.

Con menor frecuencia se plantea la necesidad de diferenefar un desdoblamiento verdadero del segundo ruido de. un tipo de manifestaciónacústi ca que pue de simul arlo: la existen cía de un tercer ruido,.

Esto no implica que el tercer ruido sea infrecuente, sino simplementeque en el ciclo cardíaco suele estar lo suficientemente separado de los ruidos básicos como para que sea posible percibir claramente que se tratade un tercer tono agregado (ritmo a tres tiempos) y no de un desdoblamiento del segundo ruido.




superior a 0,12 de segundo, lo hace fácilmente identificable y permite sudiferenciación de un desdoblamiento verdadero del segundo ruido o de unchasquido de apertura mitral.

El hecho de que el tercer ruido pueda auscultar se en la punta facilita.su diferenciación con el desdoblamiento del segundo ruido que se auscultalocalizado en el área pulmonar.

Los caracteres acústicos diferencian el chasquido de apertura mitral.

sonido breve y agudoT del tercer ruido, tan grave v apagadoLque a veceses sólo identificable con el estetoscopio de campana.

CÓMO Y CUÁNDO SE PUEDE AUSCULTAR UN RITMO A TRES O CUATRO TIEMPOS

La consideración de los ruidos agregados plantea un problema semio-lógico de frecuente presentación en la clínica, cual es el de la presencia deun tercer o cuarto ruido netamente diferenciados de los tonos básicos generando ritmos a tres o cuatro tiempos.

Ritmo a tres tiempos

Ritmosa tres <tiempos

Primer y segundoruidoruido

-f- te rcer -<

Primer•ruidoruido

y segundo-f- cuarto

Primer y segundo

ruido -f- tercer ycuarto ruido juntos

Primer y segundoruido -f- tercer tono protodiastólico

Por hiperflujo (tercerruido funcional)

Por brusca distensión deuna pared ventricular

pre viam ente al te ra da(ritmo de galope ventricular o protodiastólico)

Vinculado con la contracción auricular (rit-mo de galope auricularo presistólico)

(^Insuficiencia mitral

-Comunicación inter-ventricular

• Ductus

.Estados hipercinéticos

.Insuficiencia ventricular izquierda o derecha (sobrecarga devolumen)

C- Insuficiencia ventri cu-J lar izquierda o dere-J cha (sobrecarga de*» presión)

Por brusca dilatación r r c . .

ventricular + contrac- f Wi ci en ci a ventncu-ción auricular (galope \ , a / " ^ r d a o d er e-de suma) \* L c h a

Por llen ado ventr icular. _ r brusc o con muy poc a J -Per icar diti s const ricri -distensibilidad (chas-'\ va calcificadaquido protodiastólico) v

Ritmo a tres tiempos por tercer ruido agregado. La percepción aus-cultatoria durante la diástole de un tercer ruido patológico plantea, enrelación con su génesis, la necesidad de establecer si se trata de un tercerruido por hiperflujo que determine brusca distensión ventricular al final

Auscultación de ruidos cardiacos 115

del período del llenado rápido (tercer ruido funcional) o de un tercer ruido por brusca distensión de un miocardio previa y severamente alterado{galope ventricular o protodiastólico).

F,l tercer tono j?ara Trenzado auscul tatoriarnen te por ser apagado, grave■y prolongado se produce después del segundo fonq, y se- escucha mejor enel área del ventrículo izquierdo,o.derecho, según cuál sea el ventrículofiue claudique.

Cuando el tercer ruido es producido por hiperflujo, genera un ritmoa tres tiempos que se agrega a las manifestaciones acústicas típicas de laenfermedad causal (insuficiencia mitral, comunicación interventricular,ductus arterioso, estados hipercinéticos como el hipertiroidismo, etc.)

Cuando el tercer ruido es provocado por la brusca dilatación de unventrículo insuficiente durante el llenado diastólico, su adición a los ruidosclásicos, muy especialmente en pacientes taquicárdicos, origina un ritmoa tres tiempos típico , denominado ritmo de galope ventricular o protodiastólico por su semejanza con el golpeteo de los vasos de un caballo galo

pand o.Es el mejor índice de la insuficiencia cardíaca descompensada, ocasio

nada por la claudicación ventricular izquierda o derecha.

Ritmo a tres tiempos por cuarto ruido agregado. La percepción aus-

cultatoria en la presístole de un cuarto ruido debe vincularse con unaenérgica contracción auricular, expresión de la dificultad con que tropieza para producir el llenado de un ventrículo con sobrecarga de presión.

Se trata de un tono grave que precede al primer ruido y configura juntamente con los tonos básicos un ritmo a tre s tiempos denominado palope. auricular o yresistoiico.

Se presenta en pacientes con insuficiencia ventricular izquierda o derecha, generalmente con sobrecarga de presión y desaparece en caso defibrilación auricular.

Ritmo a tres tiempos por galope de suma. La auscultación de un ritmo a tres tiempos puede corresponder también a la audición de un tercery cuarto ruido acústicamente fusionados (.galope de s uma).

Ante un paciente con un ritmo de galope auricular y oventricular, PENSAR en insuficiencia cardíaca descom

pensada .

Los ruidos de galope por tercer o cuarto ruido agregados puedencorresponder a uñT~msuficiéncia"cTe la bomba izquierda o derecha.

En el primer caso se denominan ritmo o ruido, de falope izqv se auscultan meior en la punta v en la axila, especialmente con elcíente en decúbito lateral izquierdo.



116 Semiología y oriento J¡> diagnóst ica de las enfermedades cardiovasculares

Los ritmos o ruidos de salove derecho se auscultan en el área tri-cuspídea.

Claro está que para distinguir los galopes derechos e izquierdos sintomáticos, respectivamente, de insuficiencia cardíaca derecha o izquierda,valen más los signos y síntomas de insuficiencia de la bomba derechao izquierda que el área de auscultación de los mismos, por cuanto ambos

pueden percib irse en l a región paraxifoidea izquierda y también en el ápex.Los ruidos de galope son sordos, apagados y se auscultan mejor conIR aplirarinn directa del oído. Los esfuerzos o el ejercicio previo al examen facilitan su percepción.

Los ruidos de galope casi siempre van acompañados de taquicardia.Como el galope presistólico esta vinculado con la contracción de las

aurículas, desaparece en la fibrilación auricular.El galope protodiastólicg por tercer ruido es el único, que se puede

auscultar en la fibrilación auricular y en corazones no taquicárdicos.

Ritmo a tres tiempos por chasquido protodiastólico. La_ percepción,en la protodiástole de un tercer ruido de sonoridad aguda simulando unchasquido, es caracterí stico de la pericardi tis constrictiva calcificada. Seorigina a raíz del llenado ventricular brusco y la escasa distensibilidad del

miocardio determinada por la constricción de la rígida coraza que lo envuelve.

Ritmo a cuat ro tiempos. En varias circunstancias, el tercer y el cuar-to ruido patológicos, en lugar de fusionarse o determinar un galope desuma, se auscultan separados uno de otro, generándose entonces un ritmoa cuatro tiempos, propio también de la insuficiencia cardíaca^

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¿\C\

. >,,Qué información aportala auscultaciónen condiciones patológicas

En el capítulo 10, después de analizar en forma conceptual la información que puede aportar la auscultación en condiciones normales y pato

lógicas, precisamos las exigencias mínimas de su metodología, considerandofinalmente las eventualidades ante las que se puede encontrar el médicoal examinar un paciente.

Los hallazgos de auscultación pueden denotar normalidad o anormalidad, y en esta última contingencia existen cuatro grandes posibilidades, vinculadas con modificaciones en .las. características de los .ruidos,comprobación t\e. niidoq agregados. presencia_-de soplos y verificación^ defrates. Las dos primeras fueron consideradas en el capítu lo 10.

Abordaremos en este capítulo el estudio de los atributos semiológicosde los soplos y frotes, correlacionándolo con la significación clínica que pued e conferirse a su presencia.

QUE SE AUSCULTEN SOPLOS

En circunstancias fisiológicas, la circulación de la sangre a través delcorazón y de los vasos es silenciosa.

Ciertas condiciones inherentes a la velocidad circulatoria o a la turbulencia de la corriente sanguínea originan vibraciones audibles prolongadasdenominadas soplos. Cuando la intensidad de estas vibraciones permiteque el fenómeno acústico generado también sea perceptible por palpación,skJp_denomina frémito o ihrffl. \

Distintas contingencias son capaces de generar ruidos de soplo, tantoen la sístole como en la diástole. Cuando los soplos cubren ambos tiem pos del ciclo cardíaco se los denomina sistodiastólicos, y si lo hacen sininterrupción, soplos continuos.

semiologia cardio cap 9-11(1)

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