UNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTALUNIVERSIDAD NACIONAL EXPERIMENTALFRANCISCO DE MIRANDAFRANCISCO DE MIRANDA

AREA CIENCIAS DE LA SALUDAREA CIENCIAS DE LA SALUDPROGRAMA DE MEDICINAPROGRAMA DE MEDICINA

EXPLORACION SEMIOLOGICA DEL TORAX CARDIACO

DR. JUAN CARLOS PEROZOUNIDAD CURRICULAR

PRACTICA MEDICA I

Es la sensación consciente de la necesidad de respirar, función que en condiciones normales se cumplen de manera inconsciente y automática

DisneaCuando su origen es del aparato

cardiovascular Síntoma por excelencia del corazón insuficiente.

Aparece durante esfuerzo o reposo.

Hallazgos:

Ingurgitación de los vasos pulmonares.Edema pulmonar intersticial producirá un mayor esfuerzo para respirar.

Estertores húmedos (crepitaciones) mas o menos abundantes, auscultables en uno ambas bases pulmonares.

En decúbito: al acostarse, por aumento del

retorno venoso. Alivio con almohadas.

Ortopnea o clinopnea: ocurre en supina, se

alivia al sentarse o pararse. (IM, IVI).

Tropopnea: en decúbito lateral izq. En derrame

pleural contralateral. (IVI con VD suficiente).

Paroxística nocturna: >2 hrs después de

acostarse, progresa. Se alivia en orto. (Disfunción

VI edema P. -ruidosa, sibilante, húmeda-).

Platipnea: en posición erecta.

Periódica o Ciclopnea: (Cheyne-Stokes)

respiración periódica: taquipnea

progresiva+hiperpnea apnea en unos 15 segs.

La disnea es causada por ICC, HTA, meds

edema pulmonar

Disnea de esfuerzo

Manifestacion mas temprana de ICI,estenosis M.

Puede ser leve, moderada e intensa según su intensidad.

Grado de actividad física necesario para que aparezca, Tener en cuenta la sensibilidad individual.

Ortopnea

Disnea en decúbito

Denota un grado avanzado de ICI

Disnea paroxística Disnea paroxística nocturna (asma cardiaco):nocturna (asma cardiaco):

Se desencadena por

Insuficiencia brusca del corazón izquierdo y arritmias agudas. Tambien en valvulopatia aórtica, hipertensión severa.

En casos de insuficiencia cardiaca crónica

Platipnea

Posición vertical

Insuficiente sostén diafragmático por los músculos abdominales

Foramen oval permeable.Desoxigenación posición erecta

Causas de trepopnea: Derrame pleural masivo. Atelectasia pulmonar . Deformidades anatómicas severas.

Mejora decúbito lateral, empeorando al adoptar el lado comprometido

En todas ellas, el paciente obtiene mejor ventilación expandiendo más el pulmón sano al colocarlo en el plano superior.

TrepopneaTrepopnea

El grado de Disnea permite clasificar la insuficiencia cardíaca, según la magnitud del esfuerzo que la desencadena, en 4 grados de compromiso

funcional: (Criterios de la New York Heart Assoc.)

Grado de capacidad Funcion New York Heart Association 1964

Grado IGrado I El paciente presenta disnea (o dolor precordial), cuando realiza grandes esfuerzos (correr, subir, varios pisos de escaleras, deportes, trabajos físicos intensos), que efectuaba sin molestias poco tiempo antes

Grado IIGrado II El paciente presenta disnea (o dolor precordial) cuando realiza esfuerzos moderados cotidianos (caminar, correr en breve trecho, subir un piso de escalera)

Grado IIIGrado III El paciente presenta disnea (o dolor precordial), cuando realiza esfuerzos ligeros (higienizarse, vestirse, hablar, comer)

Grado IVGrado IV El paciente presenta disnea (o dolor precordial), en pleno reposo físico y mental

DEFINICIÓN

En un sentido amplio el dolor torácico

Se define como toda sensación álgida localizada

en la zona comprendida entre diafragma y la base del cuello.

8,4% de los pacientes que acuden a emergencia lo hacen por dolor torácico.

DOLOR TORÁCICO

El dolor torácico puede tener su origen en los diversos tejidos de la

pared torácica y en las estructura

intratorácicas.

Las causan son muchas para las diferentes estructuras.

Las causan son muchas para las diferentes estructuras.

Muchas estructuras torácicas generan dolor con la misma localización dado que la inervación corresponde al mismo segmento espinal (D, C2, C6).

Muchas estructuras torácicas generan dolor con la misma localización dado que la inervación corresponde al mismo segmento espinal (D, C2, C6).

El diagnóstico de dolor torácico presenta dificultad

ya que hay que discernir entre el dolor somático o

visceral.

El diagnóstico de dolor torácico presenta dificultad

ya que hay que discernir entre el dolor somático o

visceral.

DOLOR TORÁCICO

DOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICODe origen cardiacoDe origen cardiacoDOLOR TORÁCICODOLOR TORÁCICODe origen cardiacoDe origen cardiaco

Dolor torácico de origencardíaco, debido a unadesproporción entre elaporte y la demanda deO2 por el miocardio.

Durante la conversación se debe

precisar:

•¿Qué siente?

•¿En qué parte lo siente y hacia dónde irradia?

•¿Cuándo comenzó?

•¿Cómo evoluciona?

•¿Con qué se modifica?

•¿Con qué otros manifestaciones se

asocia?

SEMIOLOGIA DEL DOLOR ANGINOSO

•

•Oprime

•Pesa

•Asfixia

•Ahoga

•Desgarrador

¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

•Aprieta (como cinto)

•Oprime

•Pesa (pata de elefante)

•Asfixia

•Ahoga

•Desgarrador

¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

•Aprieta (como cinto)

•Oprime (como ropero)

•Pesa (pata de elefante)

•Asfixia

•Ahoga

•Desgarrador

¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

•Aprieta (como cinto)

•Oprime (como ropero)

•Pesa (pata de elefante)

•Asfixia

•Ahoga

•Desgarrador

¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

•Aprieta (como cinto)

•Oprime (como ropero)

•Pesa (pata de elefante)

•Asfixia

•Ahoga

•Desgarrador

¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

•Aprieta (como cinto)

•Oprime (como ropero)

•Pesa (pata de elefante)

•Asfixia

•Ahoga

•Desgarrador

¿ CÓMO DESCRIBEN SU DOLOR ?

INTENSIDADINTENSIDAD

Puede SER leve, moderado, intenso, y en esta ultima circunstancia puede estar acompañado de angustias

Retroesternal o en zonas cercanas.

Epigástrico

Cuello

Mandibular inferior

Parte baja cervical o alta torácica

Zona inter - escapular a predominio izquierdo

Raramente limitado a hombro y brazo izquierdo o,

al brazo derecho

LOCALIZACIÓN:

LOCALIZACIÓN:

Parte media del brazo

Izquierdo

Hombro izquierdo

Mandíbula inferior

Ocasional en brazo

derecho.

IRRADIACIÓN

carácter:

Casi siempre lo mencionan como opresivo, constrictivo, acompañado su respuesta colocando la mano en forma de garra sobre el medio pecho, o haga fuerza sobre este con el puño cerrado. Algunos lo refieren como tenazas que les impiden moverse o respirar, otros los comparan con el dolor de una herida desgarrante, como originado por puñalada (transfictivo), o como perforante.

El carácter del dolor percibido como propagación suele tener las mismas características. Cuanto participan los brazos se lo refiere como interno u óseo y falta de amortiguamiento. Las molestias en las zonas propagadas (hombros, brazos, muñecas, mandíbula) son mas bien parestesias (Pinchazos, hormigueos)

A veces se relata una “molestia” precordial, que no se percibe como dolor

• Entre 30 segundos y 30 minutos

DURACIÓN:

• Acortamiento de larespiración.• Mareos, discreta cefalea,síncope.• Palpitaciones.• Sudoraciones.

SIGNOS EQUIVALENTESSIGNOS EQUIVALENTES

Mareos, disnea de esfuerzo

SÍNTOMAS CONCOMITANTES

• Ejercicio• Frío• Caminar contra el viento• Caminar después degrandes comidas• Combinación de factoresemocionales con ejerciciofísico.• Ansiedad, peleas,disgustos.• Coito

PRECIPITANTES

Reposo físico y emocional•Maniobra de Valsalva •Masaje carotídeo

QUE LO ALIVIA

NITROGLICERINA

El alivio del dolor debe ocurrir

entre los 45 segundos y 5minutos después de

haber usadoel medicamento

TIPOS

ANGINA INESTABLEANGINA INESTABLE

ANGINA PRINZMETALANGINA PRINZMETAL

1.- Surge durante el reposo (+ de 10 min)

2.- Es intensa y su comienzo es reciente

3.- Su perfil es de intensificación constante(in crecendo)

1 o +

Es la angina episódica en reposo. Usualmente ocurre durante la noche, y empeora temprano en la mañana.

En la Angina de esfuerzo se dan varias situaciones: Angina inicial Angina de progresivaAngina estable

Relacionada con espasmo de las

coronarias

SanasAlteradas No estenosantes

ANAMNESIS

• Factores de riesgo cardiovascular: Obesidad, HTA, hipercolesterolemia, fumador, DM, Arteriopatía periférica.

• Antecedentes personales.

• Antecedentes familiares.

• Tipo de dolor: Inicio, Calidad, Localización, Duración, Irradiación, Clínica acompañante

En la exploración del corazón seguimos la secuencia ordinaria

Inspección, palpación y auscultación

El examen del corazón debe complementarse con hallazgos en otros aparatos y sistemas

Sitio de exploración: silencioso, bien iluminado y con temperatura adecuada

Posición del paciente:•Supina, con inclinación de 30º

Torax descubierto Explorador colocado a la derecha del

paciente Puede ayudar para algunos

aspectos las siguientes posiciones:•Sentado, con leve inclinación al frente•De Pachon ( decúbito lateral izquierda)

A: Sentado

B: Supino

C: de Pachon

AA BB

CC

Evaluar conformación y simetría de la caja torácica, constitución del paciente

Localizar límites teóricos de la región precordial• 2o EICD 1 cm por fuera del borde

esternal• Articulación condroesternal del 5o

cartílago derecho• 5o EICI a 7-8 cm de la línea media• 2o EICI a nivel del borde esternal

Second left interspace

Third left interspace

Fourth left interspace

Fifth left interspace

Utilizar luz tangencial y observar también tangencialmente al paciente

Evaluar: áreas carotídeas, supraclavicular, supraesternal, epigástrica, a nivel de áreas aortica y pulmonar, el área correspondiente al VD y el Choque de Punta

Normalmente pueden observarse: Latidos en áreas carotídeas,

supraclavicular, supraesternal y epigástrico Retracción en el área del VD Latido apexiano

Retracción Sistólica paraesternal izquierda:

Ubicar angulo de Louis Iluminar y observar tangencialmente la

zona : 3ero, 4to y 5to EI izquierdos línea paraesternal mientras con una mano se busca el pulso arterial

Ayudarse con un bajalenguas y observar las oscilaciones

Latido apexiano: Ubicar ángulo de louis y localizar luego el

5to EI Iluminar y observar tangencialmente a

nivel de LMC a la vez que se busca el pulso arterial

Desplazar la mama en mujeres Puede ser difícil de ver en personas obesas

o musculosas Puede notarse un aumento en su

intensidad en personas muy delgadas o en hipertrofia ventricular

Palpación digital en áreas supraclavicular, supraesternal y epigástrica

Eminencia tenar e hipotenar para áreas aortica y pulmonar

Dedos índice, medio y anular: “Mano en garra” para área VD

Cara palmar de las articulaciones metacarpofalángicas para el ápex

Ubicar con toda la mano

Luego buscar el Punto de Mayor Intensidad del choque de punta con 2 dedos

Considerar las siguientes características del choque de punta: localización, ritmo intensidad, extensión, movilidad.

Localizacion: 5to EI LMC Izquierda Ritmo regular Intensidad fuerte o débil Extensión de 1-2 cm Movilidad 2-5 cm (Posicion de Pachon)

Verificar sincronía de R1 y del choque de punta con la pulsación arterial

Descartar la presencia del thrill, que indica anormalidades valvulares, del tabique interauricular u otras.

Es importante aislar cada sonido Estetoscopio:

•Diafragma: sonidos de timbre alto•Campana: sonidos de timbre bajo

Existen 5 focos de auscultación: aórtico, pulmonar, acesorio aórtico, mitral y tricuspídeo

Second left interspace

Third left interspace

Fourth left interspace

Fifth left interspace

A PAA

MTTT

Midclavicular line

Evaluar:• Ruidos: R1 y R2• Frecuencia• Ritmo• Intensidad• Presencia de: R3, R4, Desdoblamiento,Soplos, chasquidos o click

Primer Ruido (R1)

Cierre de válvulas AV Comienzo sístole Menor tono, más prolongado que R2

Casi nunca desdoblado

Segundo Ruido (R2)

Cierre de válvulas semilunares Inicio diástole Dos componentes, (A2, P2) que provocan

desdoblamiento en la inspiración Mayor tono, más corto y seco que R1

Tercer Ruido (R3) Fase de llenado rápido en diástole Después de R2

Breve, sordo, débil, tono bajo Se escucha mejor en p. de Pachon y

Azoulay. Normal en jóvenes. En adultos indica

aumento de presión de llenado ventricular y sobrecarga auricular

Frecuencia Varía de 60 a 100 latidos por minuto Verificar la presencia de alteraciones

como taquicardia y bradicardia Importante comparar con frecuencia de

pulsaciones arteriales

Ritmo Ritmo normal: regular

Intensidad Fuerte: normofoneticos

Ruidos anormales Desdoblamientos Soplos Click o chasquidos Frotes