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Resumen de cardiología

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  • INSUFICIENCIA CARDIACA Definicin: Incapacidad del corazn de aportar dbito cardaco necesario en relacin a demandas metablicas tisulares o con aumento de presiones de llenado. Fisiopatologa: Noxa o sobrecarga (suele ser infarto o HTA) remodelamiento (clave: RAAS, sist. simptico)

    Sobrecarga de volumen dilatacin ventricular disfuncin sistlica Sobrecarga de presin hipertrofia concntrica disfuncin diastlica Miocardio floppy (infarto, miocardiopata) disfuncin sistlica

    Ojo: en infarto agudo tambin hay disfuncin diastlica, porque la relajacin ventricular es activa. Diagnstico: Sntomas y signos + DEMOSTRACIN de anormalidad estructural.

    Sntomas: disnea de esfuerzos, ortopnea, DPN, menor capacidad de ejercicio, nicturia, oliguria, confusin, dolor HD, anorexia, nuseas (desde dolor HD, son por IC derecha).

    Signos: cardiomegalia (disfuncin sistlica), galope por R3 (disfuncin sistlica) o R4 (disfuncin

    sistlica), R2 pulmonar, pulso pequeo o alternante, signos de hiperadrenergia, congestin pulmonar (HT AI), HT venosa, reflujo hepatoyugular, hepatomegalia, edema EEII, derrame pleural, ascitis, fiebre, caquexia, respiracin de Cheyne-Stokes.

    Evaluacin del paciente

    Clasificar segn varias caractersticas (siguiente punto)

    Buscar factor descompensante (TEP, infecciones pulmonares, estados hiperdinmicos, arritmias, abandono de tratamiento, consumo de sal, OH, IAM, HTA, stress, insuficiencia renal)

    Exmenes de lab (RxTx, ECG, eco) o RxTx: silueta cardaca, HT AI, circulacin pulmonar. o ECG: crecimiento de cavidades o Ecocardio: FE (VN > 55%) y motilidad segmentaria

    *BNP = confirma IC en caso de funcin renal normal. Clasificacin de IC

    1. Compensada/descompensada: segn grado de alteracin del GC y de la HT venocapilar. 2. Aguda/crnica: la aguda es ms severa, da ms congestin pulmonar y es ms hiperadrenrgica,

    mientras que en la crnica hay congestin sistmica y activacin RAAS. 3. Diastlica/sistlica: diastlica es ms pro-congestin pulmonar, y la sistlica es ms pro-edema. 4. Derecha/Izquierda 5. Segn repercusin funcional (CF) 6. Segn etapa evolutiva

    Etapa

    A Sin cardiopata estructural ni sntomas, slo FR (HTA, hiperlipidemia, DM, enfermedad coronaria, BCRI, medicamentos cardiotxicos)

    B Cardiopata estructural asintomtica (HVI, IAM, menor FE, dilatacin, enfermedad valvular). Es decir, disfuncin sistlica/diastlica.

    C Cardiopata estructural + sntomas de IC

    D Sntomas de IC refractarios a tto (sntomas en reposo + hospitalizaciones)

    Tratamiento

    Mejoran sobrevida: iECA, beta-bloqueadores (cuidado), espironolactona (dar a pacientes con CF > III)

    Posiblemente mejoran sobrevida: ARAII, HDZN+DISO

    Slo mejoran sntomas: digital, diurticos

    Nunca usar bloqueadores de canales de calcio! Tratamiento por objetivos

    Objetivo Medida o frmaco

    Reducir el riesgo de nuevo dao cardaco Control de TBQ, peso, HTA, DLP, DM, OH Prevenir todos los factores descompensantes

    Disminuir sobrecarga Reposo Uso de oxgeno Vasodilatadores (venosos y arteriales, iECA)

    Disminuir remodelamiento iECA, espironolactona (ojo con el rin) BB

    Disminuir congestin pulmonar/sistmica Disminuir precarga ( sal, diurticos, vasodilatadores venosos)

    Mejorar la funcin miocrdica Intropos (+): simpticomimticos y digital

  • Terapia recomendada segn etapas clnicas

    A B C D

    Manejo FR (ojal tratar HTA con iECA/ARAII)

    A+: -iECA/ARAII -BB

    AB+: -Restriccin de sal -Diurticos -Casos seleccionados: digital, HDZN+DISO

    ABC+: -Intropos -Resincronizacin -Transplante

    Pronstico: depende de la FE, de la sincronizacin electromecnica (ver QRS) y del tiempo de instalacin, pero en general es psimo.

    ARRITMIAS, TIPOS

    Arritmia Particularidades Manejo

    Nodo

    Taquicardia sinusal Subtipos: -Ortosttica (mujeres nerviosas) -Inapropiada

    Suspender estimulantes Taquicardia persistente sintomtica: BB o intropos (-) (diltiazem, verapamil)

    Bradicardia sinusal Agudo sulfato de atropina Sintomtica marcapaso auricular o bicameral

    Arritmia sinusal Va en ritmo sinusal, pero con RR variables. Frecuente, de jvenes, rel con ciclo resp

    No patolgico no terapia

    Migracin de marcapasos Variante de arritmia sinusal Ritmos ms bajos le ganan a nodo SA cambia morfologa de P, intervalo PR, etc Es por tono vagal (jvenes, atletas)

    Benigno

    Enfermedad del nodo Criterios (abajo) Disfuncin de estructuras ms bajas Embolas

    Taqui: NO verapamil, BB sin ISA, amiodarona, antiarrtmicos IC ( bradi) Bradi: marcapasos slo para sntomas; auricular, o ventricular si est en FA Sd taqui-bradi: TACO

    Supraventriculares

    Extrasstoles De nodo SA, aurcula o nodo AV QRS angosto prematuro, precedido o no de P Frecuente gerontes Pausa no compensadora

    Sntomas, no se puede hacer ablacin: BB

    TPSV Mujeres, jvenes, s/ cardiopata Causa: reentrada nodal o por haz. Lo + f: nodal. Sintomticas (intercrtico no) ECG: regular, 160-240 lpm, QRS angosto (a menos que tenga bloqueo de rama DgDx con TV) ECG en reentrada intranodal: P puede esconderse en QRS

    1) Agudo: bloqueo AV (maniobras vagales, adenosina, verapamilo) 2) Recurrencia: -ablacin -BB, amiodarona, verapamil, digitlicos, clase I (todos los depresores AV) (ojo con las FA en WPW)

    Taquicardia incesante Focos auriculares o haces paraespecficos ocultos + aumento de frecuencia sinusal taquicardia crnica (no necesita extrasstole como TPSV)

    Ablacin. Si no, flecainida o amiodarona. Sin tto disfuncin ventricular e IC

  • Flutter Alta f auricular (300) + bloqueo AV 2 grado Antihorario Reentrada en AD (favorecida por dilatacin auricular, trastornos conducin intraauricular, injuria, pericarditis) Serrucho en D2, D3, aVF Paroxstica, recurrente o crnica Inestable sinusal / FA

    Enlentecer con masaje carotdeo Flutter sostenido: CVE. Si es muy riesgoso, estimulacin auricular rpida. Prevencin flutter recurrente: antiarrtmicos IA, IC o amiodarona. Clase I son vagolticos y pueden enlentecer aurcula y desbloquear el flutter combinar con depresores nodales (BB, digital, verapamilo, diltiazem) TACO Ablacin de istmo cavo-tricuspdeo

    FA Gerontes Usualmente con cardiopata (idioptica rara) Mltiples reentradas + extrasstoles (v pulmonares) Palpitaciones rpidas e irregulares + angina, disnea, sncope + pulso irregular en frecuencia y amplitud Aumenta mortalidad Algunas causas: hiperT, EC

    ABAJO *FA en WPW (FA preexcitada) CVE (no verapamilo o digitlicos que acortan los perodos refractarios de los haces)

    Taquicardias auriculares Cardipatas Dao pulmonar (taq auricular multifocal), con varios focos descargando en AD y AI, con P de morfologa diversa y PR variable. Intoxicacin digitlica Puede llegar a disf(x) ventricular e ICC

    -Control Rp ventricular bloqueando nodo AV (digital, verapamil, BB) -Interrumpir arritmia (amiodarona, IC) No Rp a CVE Puede hacerse ablacin Digital: suspender + K o fenitona

    Unin AV

    Taquicardia no paroxstica de la unin

    Se deprime el nodo SA y el AV toma control P invertidas o disociacin AV IAM pared inf, carditis FR, intoxicacin digitlica, post ablacin por TPSV Nios (congnita) grave

    No

    Ventriculares

    Extrasistola QRS prematuro, ancho, no precedido por P Aislados o en pares (3 o + ya son TV) Si no descarga ndulo SA pausa compensadora Benignas en sanos (tto sintomtico) Patolgicas en post IAM (>M)

    Inmediatamente post IAM: lidocana Mantencin post IAM: BB o amiodarona (no mejora sobrevida, sino sntomas)

    Taquicardia Monomorfas: se dividen segn si hay cardiopata de base o no (+ frecuente con cardiopata) Polimorfas: segn si el QT es normal o largo Convierten bien con verapamil, por eso a veces se confunden con TPSV + sintomticas que TPSV TV sostenida: > 30 s Tipos: post IAM, miocardiopatas, idiopticas, Torsades de pointes, bidireccional (por digital), displasia arritmognica VD

    Monomorfas Con cardiopata: -Conversin aguda: amiodarona, lidocana (OK para ventrculo), CVE -A largo plazo: frmacos, ablacin, AICD Sin cardiopata: -Conversin aguda: verapamil -Largo plazo: ablacin General Tto TV sostenida: CVE, lidocana, procainamida, amiodarona Prevenir recurrencia TV sostenida: amiodarona, AICD

  • Torsade de pointes Polimorfa, QT largo, 250 por minuto, autolimitada

    QT largo congnito: BB, AICD QT largo adquirido: -corregir causa + Mg -MP transitorio/Isuprel para subir fc

    Fibrilacin Actividad rpida y desorganizada Tratar dentro de 5 minutos Causa: isquemia o TV Sin cardiopata: por Sd de Brugada (elevacin ST en V1-V3, asociado a bloqueo incompleto o completo de rama derecha y T negativa + historia familiar de muerte sbita).

    Desfibrilacin + RCP Riesgo de recurrencia: -AICD (mejor, + sobrevida) -Amiodarona

    Bloqueos

    AV 1er grado Apagamiento R1 Aurcula, nodo o infrahisianos

    -

    AV 2o grado Tipo I: nodo Tipo II: infrahisianos

    Tipo I: nada Tipo II: marcapasos (progresan a AV completo)

    AV completos Intermitentes/permanentes Pulso arterial lento Pulso venoso yugular con a grande Apagamiento R1 Stoke-Adams: sncope, palidez, relajacin de esfnteres Bloqueos nodo AV (mejores): + tono vagal, digital, BB, verapamilo, amiodarona, miocarditis, IAM diafragmtico Bloqueos infrahisianos (peores): fibrosis sistema xcito-conductor, calcificacin del esqueleto cardaco, IAM anterior, miocardipatas

    Marcapasos

    De rama QRS ancho (el ancho permite decir si es completo o incompleto) BCRI en infarto: mal

    No, a menos que haya bloqueos AV de 2 o 3er grado (marcapasos)

    Hemibloqueos QRS angosto Aislados, no se tratan

    ARRITMIAS, EXTRAS

    Antiarrtmicos

    Clase I Inhiben canal de sodio

    IA Prolongan potencial de accin (quinidina, procainamida)

    IB Acortan potencial de accin (lidocana)

    IC No le hacen nada al potencial den accin (flecainida, propafenona)

    Clase II BB ( automatismo, perodo refractario, velocidad de conduccin AV)

    Clase III Prolongan duracin de potencial de accin sin actuar en canal de sodio (amiodarona, sotalol)

    Clase IV Bloqueadores de canales de calcio ( perodo refractario, velocidad de conduccin)

    Criterios diagnsticos de enfermedad del nodo

    1. Bradicardia sinusal persistente, severa e inapropiada 2. Prsencia de pausas sinusales con o sin ritmo de escape 3. Evidencias de bloqueo sino-auricular episdico 4. FA crnica con respuesta ventricular lenta en ausencia de terapia responsable del enlentecimiento de

    frecuencia ventricular. De otro modo, FA con bloqueo AV espontneo. 5. Incapacidad de retomar ritmo sinusal despus de cardioversin elctrica en caso de FA. 6. Sndrome de taquicardia-bradicardia: alternancia de taquiarritmias auriculares (FA, flutter y otros)

    con episodios de bradiarritmia auricular o nodal.

  • Clasificacin y manejo de la FA Aguda: 1er episodio. Puede o no recurrir. No requeire prevencin. Paroxstica: termina espontneamente en < 7 das. Tendencia a recurrir. Pretender controlar ritmo. Si no se puede, controlar frecuencia. Persistente: no termina espontneamente. Susceptible de conversin. Tendencia a recurrir. Si es apto para CVE, tratar de cardiovertir, pero si est asintomtico, lo mejor es controlar frecuencia. Permanente: refractaria a conversin o conversin no intentada. Slo controlar frecuencia. Evaluar cardioversin si es sintomtico.

    Controlar respuesta ventricular ( 48 horas: 3 semanas de TACO y luego CVE)

    Prevencin de recurrencia Antiarrtmicos clase IA (slo si funcin ventricular preservada). Amiodarona

    Prevencin de embolas TACO: menores de 75 aos, con FR. - INR 3-4.5: atc embola previa, valvulopata mitral - INR 2-3: ICC, disfuncin ventricular, HTA, DM, dilatacin AI

    Aspirina: menores de 65 aos, sin cardiopata *Mayores de 65 aos, sanos: decisin de anticoagulacin individual.

    No cardiovertir por escasas probabilidades de xito:

    FA de ms de un ao de evolucin (crnica)

    Marcado crecimiento de AI (>5 cm)

    Causa aguda no corregida

    ICC

    FA lenta (enfermedad del nodo; riesgo de asistola)

    Intoxicacin digitlica Causas de QT prolongado Congnito Defecto gentico, que prolonga el QT por estimulacin adrenrgica Adquirido Frmacos (antiarrtmicos, ATBs, TCA)

    Trastornos electrolticos (hipoMg, hipoK) Bradicardia Alteraciones neurolgicas

    Algoritmo de Brugada Permite realizar DDx entre taquicardias con QRS ancho (TV, taquicardia supraventricular con aberrancia)

  • ARRITMIAS, ELECTROCARDIOGRAMAS

    Arritmia sinusal

    Extrasstole supraventricular aislada

  • FA

  • Extrasstole ventricular aislada

    Taquicardia auricular multifocal

  • Bloqueo de rama derecha QRS ancho rsR con empastamientos finales y T negativa asimtrica en V1 RS con S empastada y T positiva y asimtrica en V6

    Bloqueo de rama izquierda QRS ancho QS en V1 R con muescas en V6

    T asimtricas y opuestas a QRS

  • PATOLOGA VASCULAR ARTERIAL Enfermedad cerebrovascular 2 causa de muerte en Chile. Vasos afectados: troncos supraarticos, cartidas o vertebrales. Fisiopatologa: obstruccin (trombosis, embola) / trauma / diseccin carotdea / hipoperfusin. DDx soplo asintomtico aterosclerosis, tirotoxicosis, soplo cardaco irradiado, MAV, soplo venoso. TIA: dficit neurolgico brusco, focal, transitorio (a de aneurismas articos son abdominales, infrarrenales. Asociacin con aneurismas extra-articos. Etiopatogenia Factores genticos: trastornos colgeno/elastina. Factores adquiridos: tabaquismo, HTA, dislipidemia. Presentacin clnica Asintomtico (masa pulstil/hallazgo de imagen) Sintomtico (dolor lumbar por compresin, ruptura o tromboembolismo). Factores de riesgo de ruptura Dimetro (se operan de >4.5 cm en abdomen y >5.5 cm en trax)

    Tabaquismo Historia familiar de ruptura AAA sacular >> AAA fusiforme

    Indicacin quirrgica: riesgo de ruptura, existencia de sntomas, edad, patologas asociadas, experiencia. Ciruga: convencional (reemplazo de la aorta; de eleccin) o endovascular (stent; en gerontes). AAA roto Trada de sospecha: dolor abdominal + masa pulstil + hipotensin. No subirle la PA si es slo levemente baja, porque pierden ms sangre. Manejo: llevar a pabelln, identificacin grupo sanguneo, 2 vas venosas gruesas, lnea arterial, sonda Foley. Diseccin artica Causa Trauma (iatrogenia/mecnico/HTA) Enfermedades de la tnica media (Marfn/Ehler-Danlos/Coartacin artica) Clnica: dolor torcico transfixiante intenso + compromiso hemodinmico + compromiso orgnico (sndrome neurolgico, isquemia distal). Estudio RxTx: ensanchamiento de mediastino, desplazamiento de calcificaciones de aorta. Eco transesofgica AngioTAC/RM Tratamiento Tipo A (desde aorta ascendente): Qx (riesgo de ruptura a pericardio o ruptura de vlvula). Tipo B (distal a subclavia izquierda): mdico (analgesia, BB, nitroprusiato) o quirrgico si hay

    complicaciones (dilatacin artica >4.5 cm, hematoma > 1 cm, dolor intratable, ruptura inminente, isquemia de rganos, HTA de difcil manejo por pseudocoartacin).

    Enfermedad renovascular (ERV) Fisiopatologa de HTA por ERV: estenosis de >70% activacin RAAS. Clnica: HTA + deterioro de funcin renal + atrofia renal unilateral. Sugiere HTA por enfermedad renovascular: HTA secundaria (muy temprana o muy tarda, severa, de difcil manejo, gran repercusin rganos blanco), soplo en flanco, hipokalemia, cambio de curso previamente estable, compromiso de f(x) renal, deterioro de f(x) renal por iECA, patologa arterial oclusiva extrarrenal. Historia natural: los ateromas progresan, sobre todo si ya son importantes, hay HTA > 160 y hay DM.

  • Exmenes: orina completa, ELP, creatinina, cintigrama-captopril y ecoduplex para calcular ndice resistivo renal (predice outcome de tratamiento de estenosis; alto HTA no responder, f(x) renal caer igual). Tratamiento: si IRR > 0.8, no responder a ciruga y se hace tratamiento mdico. Si IRR < 0.8, se hace revascularizacin. Hacer angioTAC o angioRM para decidir si se har ciruga o stent. Embola de arteria mesentrica superior Clnica: dolor abdominal clico + vmito y/o diarrea + hematoquezia Riesgos: gangrena intestinal, peritonitis con translocacin bacteriana ( bactermia), FMO. Sospecha: clnica + RHA aumentados al principio y luego disminudos + fuente embolgena + antecedentes de embola previa + acidosis + leucocitosis + hemoconcentracin. Examen: angioTAC. Tratamiento Mdico: heparina, hidratacin, ATB amplio espectro, correccin de predisponentes. Embolectoma precoz. Reseccin intestinal segn reperfusin. Isquemia mesentrica crnica Clnica: dolor post-prandial + temor a comer y baja de peso + diarrea/constipacin. Isquemia digital DDx Microembolas (ej: compresin de vasos subclavios por oprculo torcico estrecho aneurisma) Trombofilias Raynaud Insuficiencia arterial aguda de EEII Por embola (90%). Otros: trombosis en caso de trombofilias o aneurismas (ej: poplteo). Clnica las 6 P: palidez, pain, pulse-less, paresia, parestesia, poiquilotermia. Tratamiento: heparina no fraccionada + embolectoma + TACO mientras persista fuente embolgena. Insuficiencia arterial crnica de EEII Clnica Dolor de EEII que aparece con la marcha y cede con reposo (claudicacin intermitente) Dolor de EEII en reposo; EEII con ulceraciones (isquemia crtica) Examen fsico: color, temperatura, lesiones de la piel, fanreos, pulsos, soplos, ndice tobillo/brazo o ITB (razn entre las presiones de ambos lugares; correlaciona con grado de claudicacin). Historia natural: desarrollo de colaterales (menos popltea) estabilizacin/mejora no tratar. Evaluacin Pletismografa: ver variacin secuencial de amplitud de pulso y PA ( repercusin funcional) Eco duplex: mayor velocidad de flujo = estenosis ( repercusin anatmica y funcional) AngioTAC/angioRM/angiografa (repercusin anatmica) Tratamiento Mdico (buena recuperacin, excepto diabticos):

    - Marcha diaria regular 30-45 minutos - Suspensin de tabaco - Correccin de factores de riesgo (estatinas, control glicemia, control PA) - Cilostazol (mejora viscosidad de la sangre, pero quizs es intil con medidas anteriores) - Aspirina 100 mg/da

    Quirrgico: revascularizacin. Indicacin: desde ITB 50%. Puede ser endovascular con stent (ms barata pero menos exitosa) o directa (al revs).

    Pronstico A menor ITB y mayor sintomatologa, menor sobrevida ( 10 aos menor, por IAM). Riesgo de perder extremidad es bajo, excepto diabticos y tabquicos. Pie diabtico Fisiopatologa: microangiopata + aterosclerosis + neuropata + infeccin. Manifestaciones: lceras neuropticas, necrosis, ostetis. Estudio Osteoarticular: radiografa, RM, cintigrama

    Vascular: PVR, angioTAC/angioRM Neurolgico: velocidad de conduccin nerviosa

    Tratamiento Celulitis: cultivo, ATB ev precoz, drenaje, debridamiento quirrgico, cierre diferido. Revascularizacin Amputacin conservadora

  • CARDIOPATA CORONARIA

    Sndromes coronarios Fisiopato ECG Enzimas

    Angina estable Estenosis crtica de 2 o 3 vasos isquemia miocrdica transitoria

    De reposo: N De esfuerzo: IDST

    -

    Angina de Prinzmetal Vasoespasmo SDST transitorio Arritmias ventriculares

    -

    Angina inestable

    Accidente de placa y trombo no oclusivo

    N o... IDST u onda T negativa

    -

    Infarto subendocrdico (no Q o sin SDST)

    IDST u onda T negativa +

    Infarto transmural (Q o con SDST)

    Accidente de placa y trombo oclusivo

    -SDST o T hiperaguda -Baja ST un poco y aparece Q -T invertida -ST vuelve a isoelctrico

    +

    De angina inestable en adelante se llaman sndromes coronarios agudos. Las alteraciones de ST y T indican isquemia

    IDST = isquemia subendocrdica

    SDST = isquemia transmural

    T invertida = isquemia ms prolongada Las ondas Q indican necrosis Otras manifestaciones de cardiopata coronaria: IC, muerte sbita. Consecuencias de isquemia

    Mecnicas: contractilidad, distensibilidad.

    Elctricas: alteraciones ECG, arritmias. Angina estable Dolor tpico, corto (1-5 minutos), relacionado a desencadenante (esfuerzo, fro, emociones), que alivia con reposo o nitroglicerina, que puede irradiarse (cuello, mandbula, hombro, brazo). Presente por > 6 semanas. Examen fsico: normal; R4; presencia de FR; signos de enfermedad ateromatosa en otros territorios. Exmenes: buscar FRCV y factores agraventes (ej: anemia). Se puede hacer test de esfuerzo para evaluar al paciente, pero no es necesario para diagnstico. Test (+): aparece angina o infraST. Tambin se puede hacer cintigrafa miocrdica de reposo y esfuerzo en pacientes que no pueden hacer ejercicio o cuyo ECG no puede interpretarse. Se hace coronariografa en caso de angina rebelde, paciente de alto riesgo, ICC y FE < 45%. Pronstico: depende de clnica, test de esfuerzo, coronariografa y compromiso de f(x) ventricular izquierda. Complicaciones: muerte sbita, IAM, IC. Tratamiento: control FR, nitritos, bloqueadores de canales de Ca, BB, aspirina. Alto riesgo: revascularizacin. Angina inestable Dolor tpico, ms prolongado, no relacionado a desencadenantes, que no alivia con reposo, que puede irradiarse (cuello, mandbula, hombro, brazo). Diagnstico: clnico + alteraciones isqumicas en ECG. 40% evoluciona a IAM. Tratamiento:

    1. Diagnstico oportuno 2. Estratificacin de riesgo por TIMI: > 65 aos, >3 FR coronarios (DM = 3), obstruccin coronaria previa >

    50% por angiografa, alteraciones del ST, >2 eventos anginosos en 24 horas, uso de aspirina en los ltimos 7 das, enzimas cardacas elevadas. 0-2 bajo; 3 medio.

    3. Tratamiento (el mismo que para infarto sin SDST):

    Anti-isqumico Reposo, monitorizacin continua, NTG, O2 en caso de desaturacin, morfina si el dolor no cede con NTG o si hay EPA, BB en caso de angina persistente, iECA en HTA resistente a BB y NTG en presencia de DM o disfuncin sistlica

    Anti-trombtico AAS, clopidogrel, heparina

    Revascularizacin Angina rebelde, elevacin de troponina, inestabilidad hemodinmica, FE

  • Infarto con SDST Dolor tpico, intenso, de varias horas, acompaado de sntomas vagotnicos, que puede irradiarse. Por arritmias o falla ventricular izquierda aguda, puede haber sncope, disnea, EPA, etc. Pueden presentar latido anmalo del VI, R3 o R4, galope, frotes pericrdicos. Laboratorio:

    Leucocitosis

    VHS

    Marcadores de dao miocrdico: CK, CK-MB, troponina T. Se elevan dentro de las primeras 6 a 8 horas. Nivel mximo a las 24 horas. La troponina permanece elevada ms tiempo y es ms especfica. (+): elevacin sobre dos veces el LSN. El nivel enzimtico correlaciona con el tamao del infarto.

    ECG: cambios ya descritos.

    Ecocardio: diagnstico de complicaciones. Diagnstico: clnica + enzimas + ECG. Pronstico:

    10% muere en agudo

    Depende de arritmias, magnitud de masa necrosada, isquemia residual, dao estructural. Complicaciones:

    1. Agudas: arritmias (principal causa de muerte pre-hopitalaria; son mejores las tempranas que las tardas), IC con o sin shock cardiognico(grado de Killip), isquemia residual ( angina post-infarto), daos estructurales (ej: insuficiencia mitral, CIV, aneurisma ventricular), pericarditis, infarto de VD.

    2. Alejadas: arritmias, IC, angina, nuevo infarto. Tratamiento:

    1. Pre-hospitalario: paciente con sospecha de iAM debe derivarse a hospital (dolor, arritmia, sncope, insuficiencia cardaca aguda, etc).

    2. Hospitalario agudo

    General Reposo, monitorizacin ECG, O2, ayuno, morfina, hidratacin

    Medicamentos Aspirina 500 mg oral, NTG, heparina, BB dosis bajas (cuidado con hipotensin o IC), lidocana si extrasstole ventricular, dopa o dobutamina si falla ventricular izquierda

    Reperfusin Trombolisis (estreptokinasa) o reperfusin directa (angioplasta o ciruga). La reperfusin directa es ms exitosa, segura y tiene mayor ventana (6 horas vs 2 horas). 1er lugar en reduccin de mortalidad post-infarto).

    3. Hospitalario de mantencin

    iECA dosis bajas (desde 2 da)

    Monitorizacin con Swan-Ganz si el paciente tiene IC grave.

    Coronariografa si el paciente sigue con angina (revascularizacin). Tratamiento quirrgico de daos estructurales

    4. Post-hospitalario

    Rehabilitacin fsica y psquica

    Deteccin de complicaciones

    Manejo de FR: dieta, ejercicio, AAS+clopidogrel, BB, atorvastatina (2 lugar en reduccin de mortalidad post-infarto), iECA (3er lugar).

    HIPERTENSIN ARTERIAL Fisiopatologa Retencin de sodio (alteracin de curva natriuresis por presin; a una misma presin, el hipertenso elimina menos Na) aumento de volemia aumenta GC baja tono simptico y cae inicialmente la RVS sigue aumentando Na intercambio por Ca aumenta RVS aumenta PA. Evaluacin del paciente

    Historia Clasificacin, duracin, FRCV, indicadores de HTA secundaria, medicamentos.

    Examen fsico Toma de PA, IMC, tiroides, soplos carotdeos, ingurgitacin yugular, examen cardaco, masas renales, soplos en flancos, edema y pulsos EEII, fondo de ojo.

    Exmenes Hemograma, urianlisis (tira reactiva para GR y protenas), ELP, crea, glicemia de ayuno, perfil lipdico, (Chile: slo adultos > 50 aos)

    Clasificacin de HTA

    PA normal:

  • PA normal elevada: 130-139/85-89

    HTA grado I: 140-159/90-99

    HTA grado II: 160-179/100-109

    HTA grado III: >180/110 Complicaciones de HTA

    HT maligna

    Aterosclerosis: AVE, enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica.

    IC

    Nefroesclerosis

    Diseccin artica

    Muerte sbita

    Arritmias

    Hipertensin arterial secundaria Clnica: menores de 30 aos, reciente, severa, resistente (no responde a tres frmacos).

    Renovascular Aterosclerosis o fibrodisplasia de arteria renal. Soplo sistodiastlico en flanco.

    IRC Considerar la crea del estudio bsico.

    Hipo/hipertiroidismo Siempre pedir TSH T4 libre. Hiperaldosteronismo Hiperplasia o adenoma.

    Feocromocitoma Cefalea + sudoracin + taquicardia en paciente hipertenso.

    Frmacos AINEs, iCOX-2, anorexgenos, simpaticomimticos, estrgenos, corticoides, OH

    Coartacin artica Soplo escapular, asimetra pondoestatural, entre presiones de brazos y piernas.

    Tratamiento

    Frmaco Indicacin Contraindicacin Otros

    HCTZ hasta 25 mg/da

    Ancianos, obesos, aumento de Na (gran ingesta, nefropata con retencin de Na), HTA resistente, litisicos, mujeres post-menopusicas

    Alergia a sulfas, hiponatremia, hipokalemia, hiperglicemia, LDL alto, gota, incontinencia urinaria, uropata obstructiva, arritmias, impotencia

    Baja volemia, y luego, por balance negativo de Na, baja RVP

    Espirono lactona

    Hiperaldosteronismo, IC, gota Hipoaldosteronismo, IRC con VFG 50 aos, Raynaud, enfermedad coronaria, enfermedad vascular perifrica

    Jaqueca, deterioro de funcin VI Efectos secundarios: bochornos, edema, taquicardia.

    IECA/ARAII Nefropatas proteinricas, HVI, IC, HT hiperreninmica, DM

    Hiperkalemia, deplecin de volumen, embarazo, estenosis bilateral de arteria renal o monorreno, edema angioneurtico, elevacin de creatinina sobre 35% de basal a los 5 das.

    Recomendaciones de tratamiento antihipertensivo

    Joven (55 aos)

    Paso 1 A C o D

    Paso 2 A + C o D

    Paso 3 A + C+D

    A: IECA o ARAII. B: BB. C: BCC. D: Diurtico (tiazida).

  • CRISIS HIPERTENSIVAS Crisis hipertensiva: alza de PA que obliga un manejo eficiente, rpido y vigilado de la PA, por los riesgos que implican las cifras tensionales en s mismas o por su asociacin a una condicin clnica subyacente que se agrava con ascensos tensionales discretas. En trminos breves, es una presin de >180/110 + sntomas. Las crisis se pueden clasificar como emergencia o urgencia hipertensiva:

    Emergencia: PA es de tal magnitud, o las circunstancias en que se presenta la hipertensin son de tales caracteres, que la vida del paciente o la integridad de rganos vitales estn amenazadas, lo que obliga a su control en minutos u horas, en hospital, con hipotensores parenterales. Hay emergencia hipertensiva en caso de: insuficiencia ventricular izquierda aguda, insuficiencia coronaria aguda, aneurisma disecante de la aorta, sndrome nefrtico agudo, crisis renal esclerodrmica, anemia hemoltica microangioptica, hemorragia intracraneana, TEC, ciruga con suturas arteriales, encefalopata hipertensiva, eclampsia, feocromocitoma, suspensin brusca de clonidina, interaccin de drogas y alimentos con iMAO, cocana, hipertensin severa pre o post quirrgica.

    Urgencia: los riesgos de PA elevada hacen que se deba controlar en das, a veces de forma ambulatoria, con hipotensores orales rpidos. Hay urgencia hipertensiva en caso de: PAD > 130 mmHg no complicada, IC sin EPA, angina estable, infarto cerebral, hipertensin severa en transplantado, hipertensin maligna, preeclampsia con PAD > 110 mmHg

    La mayora de las crisis hipertensivas son secundarias a hipertensin no diagnosticada o mal tratada. Por eso, no llegar y bajar la presin, porque:

    Deben tener mecanismos compensadores desarrollados (ej: HVI)

    Tienen la curva de autoregulacin de flujo cerebral corrida a la derecha, por lo que un descenso tensional puede provocar hipoperfusin cerebral.

    Se puede agravar la alteracin primaria (ej: isquemia coronaria). Diagnstico diferencial Anamnesis: data de hipertensin previa, dao de funcin renal, sntomas cardiovasculares, sntomas neurolgicos, cambios o suspensin de tratamiento antihipertensivo, uso de hipertensingenos, uso de Sildenafil (no usar nitritos en ellos), comorbilidades. Examen fsico: PA ambos brazos, en decbito, sentado y de pie. Examen de pulsos, examen cardiopulmonar, palpar y auscultar aorta, bsqueda de soplos en flancos, signos de feocromocitoma, examen neurolgico, fondo de ojo. Exmenes: orina con tira reativa, ECG, BUN-crea, ELP, TAC si hay compromiso de conciencia, focalizacin o sospecha de aneurisma disecante. Manejo La hipertensin grado III aislada no es crisis hipertensiva, sino una hipertensin severa. Observar, iniciar o reiniciar una terapia antihipertensiva y controlar en 72 horas. Puede usarse captopril sublingual. Iniciar tratamiento antes del resultado de los exmenes. Definir velocidad a la que se har el descenso tensional y la meta (no es igual el hipertenso agudo versus el crnico). Vigilar estado neurolgico, ECG y funcin renal. Llegar a 140/90 en 12 a 48 horas. No bajarle la presin a los AVE isqumicos, a menos que tengan presin > 200/120.

    Droga Indicacin Contraindicacin

    Captopril SL Mayora de las urgencias y algunas hipertensiones severas

    IR, lesin renovascular bilateral, deplecin de volumen, hiperkalemia

    Nitroprusiato ev Mayora de las emergencias IR, IH

    NTG Isquemia coronaria Sildenafil

    Hidralazina Pre-eclampsia Insuficiencia coronaria, diseccin artica

    Fentolamina Feocromocitoma

    Esmolol Diseccin artica IC, asma, feocromocitoma

    Fenoldopam IR (en lugar de nitroprusiato)

    No usar nifedipino sublingual porque es demasiado rpido ni furosemida porque puede provocar an mayor PA.