resistencia antimicrobiana,cobre
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AGRADECIMIENTO
A MIS PADRES por la vida, su apoyo y la oportunidad que me brindaron para mi
formación profesional, a mi HERMANO, a toda mi familia y amistades por su
comprensión y apoyo constante.
A LOS MEDICOS ASISTENTES y personal del departamento de Patología Clínica
por sus enseñanzas orientación y confianza, de una manera especial AL SERVICIO
DE MICROBIOLOGIA por su apoyo y tolerancia en el desarrollo de este proyecto.
A cada uno de ustedes, muchas gracias
5
RESUMEN
La resistencia antimicrobiana de las enterobacterias es un problema significativo en la
Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), debido principalmente al uso inapropiado de
antibióticos que va a favorecer a los diferentes mecanismos de resistencia, obteniendo
como consecuencia altos índices de mortalidad y un incremento en el costo económico.
Metodología: Se realizó un estudio prospectivo durante el año 2004 en el del Hospital
Nacional Dos de Mayo, donde se procedió a la revisión sistemática y ordenada de los
Registros de Trabajo diario del Servicio de Microbiología y las Historias Clínicas de los
pacientes hospitalizados en la UCI que obtuvieron un cultivo de muestra biológica
positivo para evaluar el tratamiento antibiótico previo recibido.
Resultados: De las 409 muestras que llegaron al servicio de Microbiología, 167 fueron
positivas y de ellas en 89 se aislaron enterobacterias, los más comúnmente aislados
fueron la Pseudomona aeruginosa 43.8%, klebsiella spp 33.7%, E.coli,13.4%
Enterobacter 6.8% y acinetobacter 2.3%.
En cuanto a la susceptibilidad antibiótica, se encontró un 46% de resistencia de la
P.aeruginosa a la gentamicina y ciprofloxacino, 33% al imipenem. La E.coli l00%
resistente a ceftriaxona y cefuroxima, 83.3% resistente a ciprofloxacino y 75%
resistente a gentamicina. La Klebsiella 80% resistente a cefuroxima, 70% a ceftriaxona.
El Enterobacter 100% resistente a cefalotina y menor resistencia a los
aminoglucosidos.
La P.aeruginosa tuvo un mayor porcentaje de resistencia a Ceftazidima y amikacina
cuando estas fueron administradas previamente a la solicitud de cultivo p<0.05. La
resistencia de las demás enterobacterias a los antibióticos fue alta aún sin la
administración previa del antimicrobiano.p>0.05
Conclusiones: En este estudio las enterobacterias fueron las más frecuentemente
aisladas en los cultivos de los pacientes de la UCI y que presentan una multidro
resistencia significativamente incrementada pero que no guarda relación con el uso
previo del tratamiento antibiótico en el caso de la Klebsiella, E.coli y Enterobacter
Palabras claves: Resistencia antibiótica, Enterobacterias, Unidad de Cuidados
Intensivos
6
INTRODUCCION
La resistencia de los microorganismos a los antibacterianos es un problema mundial
de salud pública generado en los últimos 50 años, debido principalmente al uso
inapropiado de antibióticos; porque con esto se favorece la multiplicación de
microorganismos resistentes y , al mismo tiempo, la supresión de los susceptibles,
haciendo más difícil el tratamiento de las infecciones que causan, obteniendo como
consecuencia altos índices de mortalidad y un incremento en el costo económico1,6.
Esto tiene especial importancia en Unidades de Cuidados Intensivos en los cuales la
naturaleza crítica de los pacientes, edad avanzada, tiempo de permanencia en el
servicio, condiciones subyacentes, necesidad de procedimientos invasivos,
infecciones severas, múltiples infecciones, consumo de grandes dosis de antibióticos
hacen que la susceptibilidad a infección este incrementada y esta complicación se
comporte como una emergencia real y un reto para los próximos años2,8,33.
Es evidente que sólo parte de estos tratamientos son justificados. En un importante
estudio de prevalencia sobre 10 000 pacientes internados en UCI se demostró que el
30% tenía infección nosocomial 13. Se ha estimado que entre el 40 y el 80% de los
pacientes internados en UCI reciben tratamiento antibiótico, se calcula que el costo
anual en los Estados Unidos por la resistencia antibiótica es entre 100 millones
y 30 billones de dólares. 14,15
Las enterobacterias es un grupo grande y heterogéneo de bacilos gram negativos con
mucha importancia clínica. Estas bacterias producen una gran variedad de
7
enfermedades en el ser humano, entre las que se encuentran del 30 a 35% de las
septicemias, 70% de infecciones el tracto urinario y muchas infecciones
intestinales3.
El objetivo del presente trabajo es determinar la resistencia antimicrobiana de las
enterobacterias y el uso de antimicrobianos en los pacientes que ingresan a la UCI
del Hospital Nacional Dos de Mayo, sirviendo de base para el desarrollo de
estrategias que tengan efecto sobre la morbimortalidad y costos de nuestros
pacientes
8
GENERALIDADES
La resistencia bacteriana es un fenómeno creciente caracterizado por una refractariedad
parcial o total de los microorganismos al efecto del antibiótico generado principalmente
por el uso indiscriminado e irracional de éstos y no sólo por la presión evolutiva que se
ejerce en el uso terapéutico.3,4
Desde el principio de la era antibiótica los fenómenos de resistencia a estas sustancias
habían sido descritos. Cabe destacar la importancia inicial de cepas de Staphylococcus
aureus capaces de degradar la penicilina y la posterior aparición de esta misma bacteria
con resistencia a la meticilina. Inicialmente el problema fue resuelto con el
descubrimiento o síntesis de nuevas sustancias que eran capaces de controlar las
bacterias con este fenómeno, y aparecen medicamentos como los aminoglucósidos,
macrólidos, glicopéptidos, entre otros. Sin embargo, esto no es suficiente y cada vez
aparecen nuevos mecanismos que son difíciles de controlar por estos
medicamentos.16,17,18
Varios son los factores que han contribuido la aparición de la resistencia
antimicrobiana:
- La presión selectiva ejercida al prescribir formal o libremente medicamentos para
Uso terapéutico en humanos o animales.
- La utilización generalizada de antimicrobianos en pacientes
inmunocomprometidos y en la unidad de cuidados intensivos.
- El uso de dosis o duración inadecuada de la terapia antimicrobiana.
9
- El desconocimiento de los perfiles de sensibilidad de los diferentes gérmenes
teniendo en cuenta la flora local de cada institución o comunidad.
- En el ámbito hospitalario ocurre principalmente por transmisión persona a
persona, cuando el personal en contacto con los pacientes no aplica las normas
básicas de bioseguridad y control de infecciones intrahospitalarias.
MECANISMOS DE RESISTENCIA
Destrucción e inactivación del antibiótico
Se realiza mediante la producción de enzimas que hidrolizan el antobiótico. Son
ejemplos de esta la producción de B-lactamasa, de amplio espectro, eritromicina
estereasa y enzimas modificadoras de aminoglucósidos, cloramfenicol, lincosamidas y
estreptograminas.
Pueden clasificarse de acuerdo con su forma de producción en cuatro
grupos:
• Por localización genética (cromosomas o plásmidos).
• Por exposición genética (constitutiva o inducida).
• Por producción primaria (dependiente de microorganismo).
• Por sustrato mayor (depende de la clase de antibiótico).
Barreras de permeabilidad
1. Entrada disminuida:
1.1. Permeabilidad de la membrana externa: en los microorganismos Gram negativos
que poseen una membrana lipídica externa que constituye una barrera intrínseca para la
penetración de antibiótico.
10
1.2. Permeabilidad de la membrana interna: consiste en una modificación energética
que compromete el transportador aniónico que lleva el antibiótico hacia el interior de la
célula. La presencia de capa lipídica en la membrana actúa como un mecanismo de
resistencia para medicamentos hidrofóbicos.
1.3. Porinas: son canales de difusión presentes en la membrana externa de la bacteria.
De la modificación por mutación de estas proteínas se genera una disminución del paso
del antibiótico. Éste es el mecanismo empleado por Salmonella typhimurium (OmpC)
contra cefalosporinas de primera generación, Serratia marcescens, E. coli y
Pseudomonas aeruginosa contra aminoglucósidos y carbapenem.34
2. Eflujo activo:
Es debido a la presencia de proteínas de membrana especializadas. Se altera la
producción de energía y se disminuye no solamente la entrada del antibiótico sino
que a su vez las bacterias reducen la concentración del antibiótico y se promueve la
extracción activa del mismo. Confiere resistencia a tetraciclinas, fluoroquinolonas,
cloranfenicol.3,4
Alteración del sitio blanco
Se modifican algunos sitios específicos de la anatomía celular, como pared celular,
subunidad 50s, 30s ribosomales, etc. De esta manera la modificación de enzimas
catalizadoras en la producción de proteoglicanos celulares, conferirán resistencia a los
b-lactámicos dado que es esta enzima su sitio de acción.3,4,12
11
Existen algunos gérmenes y casos especiales de resistencia bacteriana que vale la pena
mencionar por su importancia clínica:
- Enterococos resistente a vancomicina.
- B-lactamasa de espectro extendido: Este es un tipo de resistencia que se encuentra en
bacterias Gram negativas y que es mediado por plásmidos.
- Staphylococcus meticilino resistente. En este caso se trata de una resistencia de tipo
cromosómica con producción de una proteína de unión a penicilina anómala.22
METODOS PARA LA DETECCIÓN DE BACTERIAS RESISTENTES A LOS
ANTIMICROBIANOS
Existen ahora numerosos métodos estandarizados por el National Commite for Clinical
Laboratory Standards (NCCLS).
• Método de dilución en placa o en caldo: es el Gold Standard de los test in vitro. En
este un inóculo bacteriano (usualmente 105 unidades formadoras de colonias)
determinado se expone a diluciones seriadas del antibiótico por 18 a 24 horas. El
resultado se expresa en concentración inhibitoria mínima (MIC) que es la menor
concentración en microgramos por mililitro que inhibe el crecimiento de
microorganismos. Esta información es cuantitativa.
• Test de dilución en agar: sigue los mismos principios excepto que las bacterias son
inoculadas en platos. La MIC es definida como la menor concentración a la cual no se
observan colonias, tiene como desventaja el mayor costo y el no brindar una
información cuantitativa.
12
• Método de difusión en disco: se emplean discos de papel impregnados de antibiótico
localizados en zonas libres de microorganismos con dosis seriada. Observando el
tamaño del halo de inhibición de crecimiento se puede obtener resultados
semicuantitativos. La sensibilidad está determinada por el diámetro del halo cuya
lectura viene estandarizada.
• E-test: se emplea un cultivo en el cual se coloca una tira de antibiótico con un
gradiente de concentración, permite estudiar la MIC mediante el análisis del halo de
inhibición producido cuando los métodos tradicionales de medición de ésta no son
confiables. Se emplea generalmente para estudio de gérmenes difíciles como N.
gonorreae, H. influenzae, S. pneumoniae y anaerobios.
Además existen diversos métodos automatizados o semiautomatizados.
Los métodos genéticos, como sondas de ADN y reacción en cadena de polimerasa,
pueden usarse para detectar secuencias de ADN asociadas con genes de resistencia
antimicrobiana. Sin embargo, no es frecuente el uso de estos métodos por su alto costo.
Las definiciones según la NCCLS de susceptibilidad antibiótica son las siguientes:
Sensible: implica que la infección por esa cepa puede ser tratada apropiadamente con la
dosis recomendada del agente antimicrobiano según el tipo de infección y el patógeno, a
menos que esté contraindicado.
Sensibilidad Intermedia: incluye aislados con CIMs cercanas a los niveles tisulares y
sanguíneos alcanzables y para los cuales la respuesta puede ser menor con respecto a los
aislados sensible. Esta categoría indica que el antibiótico puede usarse clínicamente en
13
zonas donde las drogas son concentradas fisiológicamente (ejemplo quinolonas y
betalactámicos en la orina) o cuando se puede usar una alta dosis de la droga (ejem. B
lactámicos). Esta categoría incluye además un margen para evitar que por pequeños
factores técnicos encontrados se produzca discrepancias mayores en las
interpretaciones, especialmente para drogas con estrecho margen terapéutico.
Resistente: no son inhibidas con las concentraciones sistémicas usualmente alcanzadas
con los esquemas terapéuticos habituales y/o poseen un mecanismo de resistencia
específico (ejem. Betalactamasas).
Estas categorías no determinan arbitrariamente la terapia, sino que sirven de guía para el
médico tratante ya que los resultados no reflejan las concentraciones que se alcanzan en
los sitios de la infección ni se toman en consideración factores locales que pueden
disminuir la actividad del fármaco. 4,5
14
PARTE EXPERIMENTAL
OBJETIVOS
Objetivo General
Determinar la resistencia antimicrobiana de las enterobacterias y el uso de
antimicrobianos en los pacientes que ingresan a la UCI del Hospital Nacional Dos
de Mayo durante Enero a Diciembre del 2004.
Objetivos Específicos
- Determinar los microorganismos etiológicos de patologías en las muestras
biológicas de los pacientes de UCI del Hospital Nacional Dos de Mayo.
- Determinar las diferentes enterobacterias como microorganismo etiológico en la
patología de los pacientes de UCI del Hospital Nacional Dos de Mayo.
- Determinar la susceptibilidad antimicrobiana de los microorganismos aislados
en las muestras biológicas de los pacientes de la UCI del Hospital Nacional Dos
de Mayo durante el año 2004.
- Determinar el uso antimicrobiano en los pacientes de la UCI del Hospital
Nacional Dos de Mayo.
MATERIALES Y METODOS
Se realizó un estudio prospectivo durante el año 2004 en el del Hospital Nacional Dos
de Mayo, donde se procedió a la revisión sistemática y ordenada de los Registros de
Trabajo diario del Servicio de Microbiología y a la evaluación de las Historias Clínicas
de los pacientes hospitalizados en la UCI que obtuvieron un cultivo positivo de la
15
muestra biológica recepcionada, se descartó las diversas muestras correspondientes a
un mismo paciente donde se aisló el mismo microorganismo.
El aislamiento de los microorganismos fue realizado mediante métodos convencionales
y la susceptibilidad antibiótica mediante el método de difusión del disco; la
determinación de la susceptibilidad antibiótica se definió según la NCCLS.
Análisis de Datos:
Se utilizó el paquete estadístico SPSS ® Demo. Las variables cualitativas se describen
como frecuencia y porcentaje. Se aplicó la prueba de chi cuadrado para bondad de
ajuste para frecuencia simples; y para evaluar la asociación de variables se aplicó la
prueba de chi cuadrado con la corrección de Fisher, considerándose como significativo
p valores < 0.05
16
RESULTADOS
Se recopiló información 409 muestras biológicas referidas al servicio de Microbiología
de la Unidad de Cuidados Intensivos durante el año 2004, para el respectivo estudio
microbiológico. Se encontraron 242 muestras fueron cultivos negativos (no se aisló
ningún germen), 167 muestras fueron positivas, a las cuales se le realizó el antibiograma
correspondiente para la determinación de la susceptibilidad antibiótica.
Cuadro 1. Muestras Procesadas durante el 2004
1° Trimestre 2° Trimestre 3° Trimestre 4° Trimestre
Total
N % n % n % n % n %
Positivas 50 42.0 41 46.6 32 39.0 44 36.7 167 40.8
Negativas 69 58.0 47 53.4 50 61.0 76 63.3 242 59.2
Total 119 100.0 88 100.0 82 100.0 120 100.0 409 100.0
p = 0.52, Chi cuadrado.
Gráfica 1. Porcentaje Muestras Procesadas con cultivo positivo durante el 2004
42.0
46.6
39.0
36.7
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
1° Trimestre 2° Trimestre 3° Trimestre 4° Trimestre
Porcentaje de M uestras con Cult ivo Posit ivo
p = 0.52, Chi cuadrado.
17
Los líquidos corporales que con mayor frecuencia llegaron al servicio de Microbiología
fueron: secreción bronquial en un 36.5%, sangre 22%, punta de catéter 19.8%, orina
15.0% y otros 6.0%.(Cuadro 2)
Cuadro 2. Distribución de las muestras según tipo.
Tipo de muestra n %
Sec. Bronquial 61 36.5
Sangre 38 22.7
Punta de catéter 33 19.8
Orina 25 15.0
Sec. De herida 5 3.0
Liq. Pleural 2 1.2
Otros 3 1.8
Total 167 100%
p< 0.001, Chi cuadrado.
Gráfica 2. Distribución de las muestras según tipo.
36.5
22.7
19.8
15.0
3.0
1.2
1.8
0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 30.0 35.0 40.0
Sec. Bronquial
Sangre
Punta de catéter
Orina
Sec. De herida
Liq. Pleural
Otros
18
Los microorganismos más frecuentemente aislados fueron el Estafilococo aureus
43.7%, Pseudomona aeruginosa 23.4%, Klebsiella spp. 18%, E.coli 7.1%, Enterobacter
3.6% y otros 4.2%. (Cuadro 3a)
Cuadro 3a. Germen aislado
Germen N %
Stafilococo 73 43.7
Pseudomona 39 23.4
Klebsiella 30 18.0
E. Coli 12 7.1
Enterobacter 6 3.6
Streptococo 3 1.8
Enterococo 2 1.2
Acinetobacter 2 1.2
Total 167 100.0
p< 0.001, Chi cuadrado.
Gráfica 3a. Germen aislado
43.7
23.4
18
7.1
3.6
1.8
1.2
1.2
0 10 20 30 40 50
Stafilococo
Pseudomona
Klebsiella
E. Coli
Enterobacter
Streptococo
Enterococo
Acinetobacter
%
19
El Estafilococo aureus se aisló con mayor frecuencia en muestras de secreción
bronquial, seguida de la P.aeruginosa en muestras de sangre, la klebsiella en cultivo de
punta de catéter, E. coli en muestras de orina y otros tal como se muestra en el cuadro
3b.
Cuadro 3b. Microorganismo aislado según muestra biológica.
MUESTRA
Estafil
Klebs
E.coli
Enterb
Pseudo
Acine
Strep
Otros
Total
S.Bronquial
45 3 2 1 5 2 2 1 61
Sangre
10 4 1 - 22 1 38
P.Cateter
9 15 1 - 8 33
S.Herida
3 - - 1 1 5
Orina
2 7 8 4 3 1 25
L.Pleural
1 1 - - - 2
Otros
3 - - - - 3
TOTAL
73 30 12 6 39 2 3 2 167
20
De las 167 muestras que llegaron al servicio de Microbiología en 89 se aisló a las
diferentes enterobacterias que hacen un total de 53.3% . (Cuadro N°4)
Cuadro 4. Enterobacterias en Cultivos Positivos
GERMEN N %
ENTEROBACTERIA 89 53.3
Otro Patógeno 78 46.7
Total 167 100
Gráfica 4. Enterobacterias en Cultivos positivos
Enterobacterias en Cultivos Positivos
89
78 Enterobacterias
Otro patógeno
21
Las enterobacterias más frecuentemente aisladas fueron la P.aeruginosa, Klebsiella spp,
E.coli, Enterobacter, Acinetobacter. (Cuadro 5a)
Cuadro 5a. Frecuencia de enterobacterias
Microorganismo n %
Pseudomona 39 43.8
Klebsiella 30 33.7
E. Coli 12 13.4
Enterobacter 6 6.8
Acinetobacter 2 2.3
Total 89 100
p< 0.001, Chi cuadrado.
Gráfica 5a. Frecuencia de enterobacterias
43.8
33.7
13.4
6.8
2.3
0 10 20 30 40 50
Pseudomona
Klebsiella
E. Coli
Enterobacter
Acinetobacter
%
22
Las enterobacterias aisladas más frecuentemente según tipo de muestra fueron la
P.aeruginosa en Hemocultivos, Klebsiella spp. en punta de catéter, en orinas E. coli
seguida de Klebsiella. (Cuadro 5b)
Cuadro 5b. Enterobacterias con tipo de muestra
Muestra Klebsiella E.Coli Enterob Pseudomona Acinetobac Total
Sangre 4 1 - 22 1 28
P.Cateter 15 1 - 8 - 24
Orina 7 8 4 3 - 22
S.Bronq 3 2 1 5 1 12
S.Herida - - 1 1 - 2
L.Pleural 1 - - - - 1
Otros - - - - - -
Total 30 12 6 39 2 89
RESISTENCIA DE E. COLI
En el cuadro 6 se observa que la E. coli presenta una alta resistencia a las cefalosporinas
de segunda y tercera generación que llega al 100%, al ciprofloxacino y a la
cefalosporinas de primera generación 83.3% de resistencia y es menor la resistencia al
ac. nalidíxico 25% e imipenem 16.6%.
23
Cuadro 6. Resistencia de E. coli
Sensible Intermedio Resistente Total %
resistencia
Cefuroxima - - 12 12 100.0
Ceftriaxona - - 12 12 100.0
Cefalotina 1 1 10 12 83.3
Ciprofloxacino 2 - 10 12 83.3
Cefoperazona 1 1 10 12 83.3
Gentamicina 2 1 9 12 75.0
Cotrimoxazol 2 2 8 12 66.6
Amikacina 5 2 5 12 41.6
A.Nalidixico 6 - 2 8 25.0
Imipenem 9 1 2 12 16.6
Gráfica 6. Resistencia de E. coli
100.0 100.0
83.3 83.3 83.375.0
66.6
41.6
25.016.6
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
Cefurox
ima
Ceftria
xona
Cefalot
ina
Ciprof l
oxac
ino
Cefope
razon
a
Gentam
icina
Cotrimox
azol
Amikacin
a
A.Nalidixic
o
Imepen
em
24
RESISTENCIA DE PSEUDOMONA
Al observar los porcentajes de resistencia de la P. aeruginosa en el cuadro 7 vemos un
46% de resistencia a la gentamicina y ciprofloxacino, 33.3% de resistencia a la
amikacina e imipenem y sólo un 2.6% a cefoperazona.
Cuadro 7. Resistencia de Pseudomona aeruginosa
Sensible Intermedio Resistente Total %
Resistencia
Gentamicina 18 3 18 39 46.0
Ciprofloxacino 21 - 18 39 46.0
Amikacina 26 - 13 39 33.3
Imipenem 26 - 13 39 33.3
Aztreonam 26 6 7 39 17.9
Ceftazidima 28 5 6 39 15.3
Cefoperazona 21 17 1 39 2.6
Gráfica 7. Resistencia de Pseudomona aeruginosa
46.0 46.0
33.3 33.3
17.915.3
2.6
0.0
5.0
10.0
15.0
20.0
25.0
30.0
35.0
40.0
45.0
50.0
Gentamicina Ciprofloxacino Amikacina Imipenem Aztreonam Ceftazidima Cefoperazona
25
Para Klebsiella spp. encontramos porcentajes elevados de resistencia a cefalosporinas
de tercera generación que llega hasta 80%, seguido de gentamicina y amikacina con
60% y 56.6% respectivamente y con una menor resistencia a Ciprofloxacino e
imipenem. (Cuadro 8)
Cuadro 8. Resistencia de Klebsiella spp.
Sensible Intermedio Resistente Total % resiste
Ceftriaxona 6 - 24 30 80
Ceftazidima 6 1 23 30 76.6
Cefuroxima 9 - 21 30 70
Aztreonam 9 2 19 30 63.3
Gentamicina 12 - 18 30 60
Amikacina 12 1 17 30 56.6
Ciprofloxacino 18 1 11 30 36.6
Imipenem 18 2 10 30 33.3
A.Nalidixico 4 1 2 7 28.5
Grafica 8. Resistencia de Klebsiella
8076.6
7063.3
6056.6
36.633.3
28.5
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Ceftria
xona
Ceftaz
idima
Cefurox
ima
Aztreo
nam
Gentam
icina
Amikacin
a
Ciproflox
acino
Imipe
men
A.Nali
dixico
26
En el cuadro 9 comparamos los porcentajes de resistencia de Enterobacter a los
diferentes antimicrobianos y tenemos un 100% de resistencia a las cefalosporina de
primera generación y menor resistencia a los aminoglucosidos y ciprofloxacino 16.6%.
Cuadro 9. Resistencia de Enterobacter
Sensible Intermedio Resistente Total % resisten
Cefalotina - - 6 6 100.0
Ceftazidima 1 1 4 6 66.6
Cotrimoxazol 3 - 3 6 50.0
Cefuroxima 1 2 3 6 50.0
Ceftriaxona 1 2 3 6 50.0
Gentamicina 5 - 1 6 16.6
Ciprofloxacino 4 1 1 6 16.6
Amikacina 5 - 1 6 16.6
Gráfico 9. Resistencia de Enterobacter
100.0
66.6
50.0 50.0 50.0
16.6 16.6 16.6
0.0
20.0
40.0
60.0
80.0
100.0
120.0
Cefalot
ina
Ceftaz
idima
Cotrim
oxazo
l
Cefurox
ima
Ceftria
xona
Gentam
icina
Ciproflox
acino
Amikacin
a
27
El uso de tratamiento antibiótico previo a la solicitud de cultivo se dio en 76 pacientes
que representan el 45.5% del total de pacientes con cultivo positivo. (Cuadro 10)
Cuadro 10. Antibioticoterapia previa en Muestras Procesadas
Antibiótico N %
Si 76 45.5
No 91 54.5
TOTAL 167 100
Gráfica 10. Antibioticoterapia previa en Muestras Procesadas
Antibioticoterapia previa en muestras Procesadas
76
91
Con Antibiótico
Sin Antibiótico
28
De los 76 pacientes que recibieron tratamiento antibiótico previo, en 43 cultivos
positivos se aisló como agente patógeno a una enterobacteria que representa el 56.6%
como se ve en el Cuadro 11.
Cuadro 11. Tratamiento Antibiótico Previo en Cultivos Positivos
Tratamiento
antibiótico previo
Enterobacterias Otros
Patógenos
Total
n % n % n %
Si 43 56.6 33 43.4 76 100
No 46 50.5 45 49.5 91 100
Total 89 53.3 78 46.7 167 100
p = 0.44, según Chi cuadrado.
Gráfica 12. Tratamiento Antibiótico Previo en Cultivos Positivos
4346
33
45
0
10
20
30
40
50
Enterobacteria Otro Patógeno
Tratamiento Antibiótico Previo en Cultivos Positivos
Con ATB prev ioSin ATB prev io
29
De los 43 pacientes que recibieron tratamiento antibiótico previo el 44.3% recibió la
combinación ceftazidima/amikacina, el 37.2% recibió ceftriaxona/clindamicina, 11.6%
recibió la combinación Imipenem/vancomicina, y un 6.9% otras combinaciones.
(Cuadro 13)
Cuadro 13 . Antimicrobianos Empleados previo al cultivo.
Pseudomona Klebsiella E.coli Enterobacter TOTAL
N n n n n %
Ceftazidime/
Amikacina 9 7 2 1 19 44.3
Ceftriaxona/
Clindamicina 11 5 - - 16 37.2
Imipenem/
Vancomicina 3 2 0 - 5 11.6
Otra
combinación
1 1 1 - 3 6.9
Total 24 15 3 1 43 100
En los pacientes que recibieron tratamiento antimicrobiano previo se aisló P.
aeruginosa en un 55.8% del total de las enterobacterias, seguido de Klebsiella spp.
34.9%, E. coli 6.9% y Enterobacter 2.4%; encontrándose mayormente estos patógenos
en muestras de sangre y P. de catéter. (Cuadro 14)
30
Cuadro 14. Tratamiento antimicrobiano previo en enterobacterias aisladas de acuerdo
al tipo de muestra.
Sangre P.Cateter Orina S. Bronq. Total
N N N n n %
Pseudomona 14 5 1 4 24 55.8
Klebsiella spp 2 9 3 1 15 34.9
E. coli - - 2 1 3 6.9
Enterobacter - - - 1 1 2.4
Total 16 14 6 7 43 100.0
La resistencia de P. aeruginosa se asoció significativamente a tratamiento previo con
imipenem (p=0.031) cuadro 15, ceftazidima (p< 0.0001) cuadro 16 y amikacina
(p< 0.0001) cuadro 17.
Cuadro 15. Pseudomona aeruginosa/Imipenem
Resistente No resistente Total
Recibio Imipenem 3 0 3
No recibió Imipenem 10 26 36
Total 13 26 39
p = 0.031, Chi cuadrado con la corrección de Fisher.
31
Gráfica 15. Pseudomona aeruginosa/Imipenem
3
10
0
26
0
10
20
30
Resistente No resistente
Resistencia de P.aeruginosa asociado a uso previo de Imipenem
Recibio Imipenem
No recibió Imipenem
Cuadro 16. Pseudomona aeruginosa/ Ceftazidima
Resistente
No
resistente Total
Recibió Ceftazidima 6 3 9
No recibió Ceftazidima 0 30 30
Total 6 33 39
p < 0.001, Chi cuadrado con la corrección de Fisher.
32
Gráfica 16. Pseudomona aeruginosa/ceftazidima
6
03
30
0
5
10
15
20
25
30
Resistente No resistente
Resistencia de P.aeruginosa asociado a uso previo de Ceftazidima
Recibió Ceftazidima
No recibió Ceftazidima
Cuadro 17.Pseudomona aeruginosa/Amikacina
Resistente
No
resistente Total
Recibió Amikacina 9 0 9
No recibió Amikacina 4 26 30
Total 13 26 39
p < 0.001, Chi cuadrado con la corrección de Fisher.
Gráfica 17. Pseudomona aeruginosa/Amikacina
9
4
0
26
0
5
10
15
20
25
30
Resistente No resistente
Resistencia de P.aeruginosa asociado al uso previo de Amikacina
Recibió Amikacina
No recibió Amikacina
La resistencia de Klebsiella, E. coli y Enterobacter no se asoció significativamente a
tratamiento previo con antibióticos. (ANEXOS)
33
DISCUSION
Las muestras de aspirado bronquial fueron las más solicitadas para estudio en la UCI del
hospital, dada la condición de la mayoría de pacientes quienes se encuentran
dependientes de ventiladores mecánicos, estudios realizados en Europa reportan
resultados similares dada la condición del paciente.27 De las 167 muestras positivas, 61
corresponden a secreción bronquial, 38 fueron sangre, 33 puntas de catéter, 25 fueron
orina, 10 otros tipos de muestras.
En 89 cultivos positivos se aisló enterobacterias , de las cuales 31.4% correspondían a
muestras de sangre, 27.2% a punta de catéter, 24.7% a muestras de orina,
correspondiendo al restante muestras de secreción bronquial, secreción de herida y
líquido pleural.
La enterobacteria más frecuentemente aislada fue la P. aeruginosa 43.8% en muestras
de sangre, secreción bronquial, punta de catéter y orina es más alta comparado con
estudios realizados en Colombia donde este patógeno se aisla en las UCIs en un
39.6%26. La Klebsiella se aisló en un 33.7% y mayormente en cultivos de punta de
catéter. La E. coli se aisló mayormente en muestras de orina tal como se describe en
otros estudios realizados.4,35,38,39
Al comparar los patrones de resistencia de la P. aeruginosa con otros estudios, vemos
en general una mayor resistencia a gentamicina 46%, amikacina 33.3%, ciprofloxacino
46 % e incluso la resistencia a imipenem es alta 33.3%. La P. aeruginosa es un
patógeno oportunista en la UCI, tiene un riesgo de resistencia alto como hemos podido
ver, según estudios realizados en Europa la resistencia a imipenem se ha incrementado
34
de un 24.5 a 41.3%.24 Los carbapenems inducen a una resistencia mucho más rápida que
otra clase de antibióticos, presumiblemente por múltiples mecanismos tales como la
perdida de un canal de porina y la adquisición de metalo B –lactamasa.25 .
Encontramos sólo un 2.6% de resistencia a cefoperazona, cefalosporina de tercera
generación con buena actividad contra Pseudomonas.36
El patrón de resistencia para la Klebsiella spp. es aún mayor y sobretodo para
cefalosporinas de tercera generación, llegando a 80% para la ceftriaxona, 76.6% para la
ceftazidima, el cual es productor de betalactamasas de espectro extendido, llegando a un
73% en las UCIs de Europa y 62% en Brasil,31 en USA y Mexico es detectado más
raramente.28 En un estudio por Fridkin et al. realizado en UCIs en USA en 1996-1997
sólo 3.7% de K. pneumoniae fueron resistentes a cefalosporinas de tercera generación 29
Para el caso de la Klebsiella aislada en las muestras de orina se observa una resistencia
a Ac. Nalidixico de 28.5%, medicamento que se ha dejado de usar por la aparición de
nuevos antibióticos de mayor eficacia que ahora tienen mayor porcentaje de resistencia
como el ciprofloxacino 36.6% en este trabajo y 32 y 57% de resistencia en otros
trabajos realizados en Perú. 4,10,11
Las Enterobacter aisladas tienen una resistencia muy alta que llega al 100% para las
cefalosporinas de primera generación como cefalotina, 50% de resistencia a la
cefuroxima y ceftriaxona al igual que para el cotrimoxazol, la resistencia al
cotrimoxazol en relación a nuevos antibióticos observado en los últimos años ha
disminuído y puede deberse a que el uso de esta droga en las UCIs también ha
descendido..27
35
Al analizar los porcentajes de resistencia de la E. coli se ha encontrado que es mucho
mayor que el resto de enterobacterias, es así que llegamos hasta un 100% de resistencia
para la cefuroxima y ceftriaxona, 75% a la gentamicina y 83.3% al ciprofloxacino, a
diferencia de estudios realizados en Rusia y Sweden donde la resistencia a Quinolonas
es menor del 2% 30
En cuanto al uso de antibiótico previo al estudio microbiológico se obtuvo que el
45.5%, es decir 76 pacientes de las 167 muestras positivas ya recibían terapia
antibiótica. Según estudios realizados, en muchas UCIs el uso de droga antimicrobiana
es empírica o en algunos aún se utiliza como profiláctico.27,37
El uso empírico o de manera profiláctica de los antibióticos incrementa la resistencia a
los mismos.27 Burke et al mediante un estudio demostró que la decisión para la
prescripción de antibióticos haciendo uso de la tecnología moderna estabilizaba la
resistencia bacteriana en la UCI.32 Para que una prescripción antimicrobiana pueda ser
efectiva es mandatorio saber el organismo usualmente reportado en la UCI y su
susceptibilidad a los agentes antimicrobianos.37
La administración antibiótica se dio en combinación doble siguiendo protocolos
establecidos en el servicio, los más utilizados fueron ceftazidima/amikacina,
ceftriaxona/clindamicina e imipenem/vancomicina, esta última por la frecuencia del
aislamiento en general del estafilococo en la UCI.
36
El patógeno más frecuentemente aislado en los pacientes que recibieron terapia
antimicrobiana previa fue la Pseudomona aeruginosa, cuya resistencia al imipenem,
ceftazidima y amikacina guarda una relación significativa con el uso previo del
antimicrobiano respectivo. Estos resultados también se han reportado en estudios
realizados en Europa , las que sugieren una relación directa.27,38,40
En nuestro hospital la resistencia de la Klebsiella, E. coli y Enterobacter no se asoció
significativamente al tratamiento previo con antibiótico a diferencia de muchos otros
estudios en USA, Europa donde la resistencia antimicrobiana guarda una relación
significativa con la exposición previa a agentes antimicrobianos 2,8,27,33,39,40
37
CONCLUSIONES
Las muestras que mayormente solicitaron para su estudio microbiológico de los
pacientes de la UCI fueron las de secreción bronquial.
El microorganismo que con mayor frecuencia se aisló fue el Estafilococo Aureus
seguido de las enterobacterias.
Las enterobacterias que se aislaron en su mayoría provenían de las muestras de
sangre 31.4% (hemocultivos).
Las enterobacterias más frecuentemente aisladas fueron, la Pseudomona aeruginosa
43.8%, klebsiella spp. 33.7%, E.coli 13.4%
La P.aeruginosa se aisló con mayor frecuencia en Hemocultivos, la klebsiella spp.
en cultivo de punta de catéter y la E. coli en muestras de orina.
En general las enterobacterias mostraron una alta resistencia a las cefalosporinas de
primera, segunda y tercera generación, asimismo a los aminoglucosidos y
quinolonas.
La E.coli mostró una alta resistencia a las cefalosporinas de segunda y tercera
generación llegando al 100%
38
Se encontró una resistencia de la Pseudomona aeruginosa a imipenem de 33.3% y
46% al ciprofloxacino.
La klebsiella al igual que en otros estudios mostró mayor resistencia a las
cefosporinas .
El 48.3% de los pacientes en los que se aisló una enterobacteria recibía tratamiento
antibiótico previo a la solicitud del cultivo.
La resistencia de la Pseudomona aeruginosa guarda una relación significativa al uso
previo de imipenem, ceftazidima, amikacina.
La cefoperazona continua siendo la cefalosporina de tercera generación con buena
actividad contra la Pseudomona
La resistencia de la Klebsiella, E.coli y Enterobacter no se asocia significativamente
a la exposición previa a agentes antimicrobianos.
Existe una multidrogo resistencia de las enterobacterias muy significativa en la UCI
del Hospital Dos de Mayo.
39
RECOMENDACIONES
Es necesario que el servicio de Microbiología realice una vigilancia permanente
de la resistencia a los antimicrobianos el cual debería ser informado al comité de
infecciones intrahospitalarias para las medidas respectivas
Se debe enfatizar las funciones del Comité de Control de Infecciones, como
vigilar la epidemiología de las enfermedades infecciosas, identificar brotes e
implementar medidas de control efectivas
El comité farmacológico, basándose en los patrones de resistencia encontrados,
reportes de prescripción previa de antibióticos y costo efectividad debe
actualizar a los prescriptores en el uso racional de los antibióticos.
Se debería realizar un estudio detallado de la resistencia del Estafilococo aureus
y su frecuencia en la UCI asociado a otros factores.
40
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46
ANEXOS
FICHA DE RECOLECCION DE DATOS
FICHA N°.........
1. TIPO DE MUESTRA:
Líquido Pleural ( ) LCR ( )
Líquido Peritoneal ( ) Secreción vaginal ( )
Líquido pericardico ( ) Secreción bronquial ( )
Líquido ascítico ( ) Secreción faríngea ( )
Orina ( ) Punta de catéter ( )
Sangre ( ) Otros(especificar).........................
Secreción de herida ( )
2. GERMEN AISLADO:
Enterobacterias Gram Positivos
1. E. Coli 9. Estafilococo aureus
2. Klebsiella 10. Estreptococo neumoniae
3. H. Influenza 11. Estreptococo sp
4. Pseudomona 12. Enterococo sp
5. Acinetobacter
6. Citrobacter
7. Enterobacter
8. Otros (especificar) ..............
Colocar en los cuadrantes el/los números correspondientes al germen aislado
3. SUSCEPTIBILIDAD ANTIBIÓTICA:
Sensible = 1 Intermedio = 2 Resistente = 3
Cefalotina ( ) Cefoxitina ( )
47
Ampicilina/Sulbactan ( ) Aztreonam ( )
Cefuroxima ( ) Ceftazidima ( )
Ceftriaxona ( ) Cefixima ( )
Gentamicina ( ) Cefoperazona ( )
Amikacina ( ) Cefepime ( )
Ac. Nalidixico ( ) Imipenem ( )
Norfloxacino ( ) Cloranfenicol ( )
Ciprofloxacino ( ) Ofloxacina ( )
Cotrimoxazol ( ) Tetraciclina ( )
Nitrofurantoina ( ) Vancomicina ( )
Rifampicina ( ) Eritromicina ( )
Teicoplamina ( ) Clindamicina ( )
4. ANTIBIOTICOTERAPIA UTILIZADA EN UCI:
1.Cefalotina 10.Cefoxitina 19. Cotrimoxazol
2.Ampicilina/Sulbactan 11.Aztreonam 20. Nitrofurantoina
3.Cefuroxima 12.Ceftazidima 21. Rifampicina
4.Ceftriaxona 13.Cefixima 22. Tetraciclina
5.Gentamicina 14.Cefoperazona 23. Vancomicina
6.Amikacina 15.Cefepime 24. Eritromicina
7.Ac. Nalidixico 16.Imipenem 25. Teicoplamina
8.Norfloxacino 17.Cloranfenicol 26. Clindamicina
9.Ciprofloxacino 18.Ofloxacina
Número que corresponde al antibiótico utilizado:
48
La relación de la resistencia de la Klebsiella a la terapia antibiótica previa no fue
significativa (p>0.005). Con los datos obtenidos para la E.coli y el enterobacter no se
ha podido elaborar los respectivos cuadros, considerándose igualmente no significativa
en esta relación.
Klebsiella
Resistente
No
resistente Total
Recibió Ceftriaxona 5 0 5
No recibió Ceftriaxona 19 6 25
Total 24 6 30
p = 0.55, Chi cuadrado con la corrección de Fisher.
Klebsiella
Resistente
No
resistente Total
Recibió Imipenem 2 0 2
No recibió Imipenem 8 20 28
Total 10 20 30
p = 0.22, Chi cuadrado con la corrección de Fisher.
Klebsiella
Resistente
No
resistente Total
Recibió Amikacina 7 0 7
No recibió Amikacina 10 13 23
Total 17 13 30
p = 0.12, Chi cuadrado con la corrección de Fisher.