Panorama de la Resistencia Bacteriana en Colombia

Aura Lucia Leal Castro M.D. MScUniversidad Nacional de Colombia

Grupo para el Control de la Resistencia Bacteriana, GREBO

Resistencia antimicrobiana. Problema global

• Emergencia y diseminación (inexorable) a nivel mundial de microorganismos con diversos patrones de resistencia.

• Streptococcus pneumoniae resistente a la penicilina

• S. aureus resistente a la meticilina

• Enterococo resistente a vancomicina

• Bacilos gram negativos productores de beta lactamasas de espectro extendido

• Resistencia carbapenemes mediana por MBL (no fermentadores

• SAMR relacionado con al comunidad

• Presencia de KPC en enterobacterias

• Emergencia de multirresistencia en E. coli de la comunidad

Impacto de la resistencia bacteriana

• Incremento en morbilidad y mortalidad

• Incremento en la incidencia de la enfermedad

– Falta de tratamientos efectivos

– Riesgo continuo de transmisión

• Incremento en el costo del cuidado médico

– Prolongada hospitalización

– Uso de antibióticos costosos

– Incremento en intervenciones costosas

Science 1992; 257:1053

Resistencia antimicrobiana. Problema de salud pública

• 1998: Asamblea de la Organización Mundial de la Salud

Estimular el uso apropiado y costo-efectivo de los antimicrobianos

Prohibir la distribución sin prescripción

Calificar el personal de salud para mejorar las practicas médicas y prevenir la diseminación de microorganismo resistentes

Fortalecer la legislación de manufactura y venta de antibióticos

Resistencia antimicrobiana. Problema de salud pública

2001: Estrategia global para Contener la resistencia

antimicrobiana

Retardar la emergencia de resistenciaReducir la diseminaciónReducir la carga de la infecciónMejorar el acceso a los antibióticosFortalecer los sistemas de vigilanciaReforzar la legislaciónEstimular el desarrollar de nuevas drogas y vacunas

WHO/CDS/CSR/2001

• 2005: Alianza Mundial para la Seguridad del Paciente

RETOS GLOBALES

2005: “Cuidado limpio es cuidado seguro” con el objetivo de disminuir las infecciones asociadas al cuidado de la salud.

2007: “Cirugía segura salva vidas”. Reducir riesgos del paciente en cirugía mediante la implementación de una lista de chequeo universal.

2009-2010: “Lucha contra la Resistencia Bacteriana”. Se focalizará en el problema de la resistencia bacteriana.

Resistencia antimicrobiana. Problema de saludpública

http://www.who.int/patientsafety/worldalliance/en/

Tercer reto global en la seguridad del paciente: Resistencia

bacteriana

• Áreas de acción:

Uso racional de antimicrobianos y regulación

Investigación y desarrollo

Vigilancia

Prevención de las Infecciones

http://www.who.int/patientsafety/amr/introduction/en/index.html

Tendencias de marcadores. SIVIBAC

Año n Adtos n Ped n neo n inx n Adtos n Ped n neo n inx2006 - - - - - - 192 45,8 1 100 - - 1 100 223 63,72007 52 55,8 - - 16 37,5 270 44,4 43 76,7 - - 124 74,2 206 61,22008 21 61,9 2 50 7 71,4 164 53,7 23 69,6 2 0 63 73 217 69,62009 18 22,2 3 66,7 10 40 82 26,8 13 76,9 3 66,7 39 61,5 85 76,5

SCN - OXANO UCI

SAU - OXANO UCI UCI

Nivel IIUCI

Año n Adtos n Ped n neo n inx n Adtos n Ped n neo n inx2006 612 44,3 612 44,3 53 26,4 4324 35 959 67,7 206 65,5 317 49,8 4177 67,32007 1411 38,8 333 21,9 229 26,6 3678 35,4 1357 75,5 655 56,2 1028 70,7 3454 66,62008 1276 37,1 210 23,8 139 30,9 3358 32,7 1303 78,3 464 76,7 806 81,8 3587 71,82009 975 27,4 182 23,6 75 21,3 2482 34,6 1232 77,2 313 79,6 630 81,7 2571 71,6

UCISCN - OXA

NO UCISAU - OXA

NO UCINivel III

UCI

Cortes JA, Gómez CA, Cuervo SI, Leal. A. Rev. salud pública 2007;9:448-454.

SARM: Epidemiología mundial

SARMSARM--ACAC

SARMSARM--AHAH

USA300USA300IVa, ST8IVa, ST8

USA400USA400IVa, ST1IVa, ST1

EUROPAEUROPAIVc, ST80IVc, ST80

ASIAASIAIV, ST30IV, ST30

NY/JapNY/JapóónnIa, ST5Ia, ST5

BRA/HUNBRA/HUNIIIa, ST239IIIa, ST239

PEDIATRICOPEDIATRICOIV, ST5IV, ST5

IBERICOIBERICOIa, ST247Ia, ST247

EMRSA16EMRSA16II, ST36II, ST36

ASIAASIAIV, ST59IV, ST59

SCCmec IVc, ST8,

MS, PVL+

Chileno Chileno I, ST5, MRI, ST5, MR

SARM-AH

SARM-AC

1995 2000 2005 2008

Pediátrico IV, ST5, MR

Molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Colombian hospitals: dominance of a single unique

multidrug-resistant clone.

Microb Drug Resist. 2001 Spring;7(1):23-32.

Gomes AR, Sanches IS, Aires de Sousa M, Castañeda E, de

Lencastre H.

Chileno Chileno I, ST5, MRI, ST5, MR

SCCmec IV, SCCmec IV, RM, PVL+ RM, PVL+

No. Aislamientos = 238 No. Pacientes = 234

NosocomialComunidadNosocomial

Clon Pediátrico

Clon chileno

Clon USA300

CHILENO (AH)CHILENO (AH)64.8%64.8%

COMUNIDAD (AC)COMUNIDAD (AC)26.6%26.6%

PEDIATRICO (AH)PEDIATRICO (AH)1.6%1.6%

NO RELACIONADO (?)NO RELACIONADO (?)7.2%7.2%

Leal AL, Yomayusa,N, Vanegas N, Alvarez CA. ICAAC 2008

Molecular Characterization of Invasive Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Colombian Hospitals

AL LEAL. N. Universidad Nacional, YOMAYUSA, C. ÁLVAREZ, M. SOSSA, Unisanitas Group, J. MORENO,P. DIAZ, Microbiology Group Instituto Nacional de Salud, Bogotá Colombia, E. PÉREZ-ROTH,S. MÉNDEZ-ÁLVAREZ, Research Unit Hospital Universitario Nuestra Señora Candelaria Tenerife, España,B. CASTRO, B. CHAVARRO, J. ESCOBAR, and N. VANEGAS, Bacterial Molecular Genetics Units. Universidad El Bosque, Bogotá Colombia

I1 I2 I3 I4 I5

Institution

13

104

197

249

279

370

426

479

524

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

Days

Alvarez C, Yomayusa N, Leal. A. Am J Infect Control. En Prensa

Tendencias de marcadores. SIVIBAC

Año n Adtos n Ped n neo n inx n Adtos n Ped n neo n inx2006 - - - - - - 5 0 - - - - - - 23 4,32007 1 0 - - 4 0 9 0 6 0 - - 6 16,7 45 2,22008 1 0 - - - - 7 42,9 2 50 - - 1 0 23 02009 - - - - - - 3 0 2 0 - - - - 16 6,2

Nivel IIUCI

EFM- VAN EFA- VANNO UCINO UCI UCI

Año n Adtos n Ped n neo n inx n Adtos n Ped n neo n inx2006 38 2,6 3 0 2 0 221 2,7 209 0,5 13 0 25 0 1451 1,12007 53 1,9 13 15,4 13 0 189 2,1 407 0,5 43 0 73 0 1216 0,62008 76 21,1 17 0 21 0 180 15 409 0,7 39 0 72 0 1268 0,72009 71 31 7 28,6 9 22,2 185 22,2 347 0,3 40 0 40 0 1061 0,7

UCIEFM- VAN EFA- VAN

NO UCINO UCI UCINivel III

TENDENCIA DE E faecium RESISTENTE A VANCOMICINA

0

10

20

30

40

50

60

70

Ene-0

1Abr

-01

Jul-0

1Oct-

01Ene

-02

Abr-0

2Ju

l-02

Oct-02

Ene-0

3Abr

-03

Jul-0

3Oct-

03Ene

-04

Abr-0

4Ju

l-04

Oct-04

NO UCI

UCI

Emerg Infect Dis 2002; 8:961-65

Tendencias de marcadores. SIVIBAC

n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCIAño2006 54 43 117 23,9 54 0 120 10,8 83 1,2 1017 4,6 84 19 1062 24,4 11 18 58 502007 31 26 115 21,7 35 5,7 128 11,7 106 4,7 1108 5,1 118 17 1223 22,2 10 40 55 36,42008 41 46 85 17,6 41 7,3 81 6,2 71 11 973 9,1 70 17 934 23,7 12 50 47 25,52009 25 16 48 25 28 3,6 49 12,2 62 13 405 7,9 61 28 367 21,5 13 23 16 25

ECL -CAZNivel II

KPN -CAZ KPN -CIP ECO -CAZ ECO -CIP

n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCIAño2006 1126 31 2108 23 1218 6,8 2312 9,3 1574 9,4 13239 4 1904 26 14416 22,7 468 36 938 33,32007 1386 26 2083 24,2 1436 6,1 2200 9,4 2164 6,8 9582 5,1 2328 24 9918 22,8 574 26 887 31,12008 1458 25 2014 24,1 1462 9,4 2378 10,6 2166 8,9 9848 5,9 2162 23 11302 22 503 23 850 28,22009 1274 31 1737 29,1 1306 14 1779 14,3 2112 11 7824 7,2 2160 23 8187 22,5 394 24 704 21

ECL -CAZNivel III

KPN -CAZ KPN -CIP ECO -CAZ ECO -CIP

Clinical Microbiology And Infection v.15 .S4 p.S157 - S158 ,2009

CARBAPENEMASAS KPC EN COLOMBIA

� Primer reporte en K. pneumoniae (KPC-2). En aislamientos de hospitales de Medellín.

� Segundo reporte en aislamientos de P. aeruginosa y C. freundii, en aislamientos de hospitales de Medellín.

� Actualmente en el estudio multicéntrico realizado por GREBO se detectó la presencia de la carbapenemasa KPC en aislamientos de K. pneumoniae de hospitales 3 ciudades de Colombia

Perfil de resistencia K pneumoniae . GREBO 2009

n = 832

Diseminación de Kpc-3 en Bogota. 2008. Grupo GREBO

Amplificacion el iniciador Amplificacion el iniciador blablaKPC KPC (figura 2)(figura 2) y ninguno amplificy ninguno amplificóó con los iniciadores para con los iniciadores para

carbepenemasas tipo metaloenzimas (carbepenemasas tipo metaloenzimas (blablaIMP IMP y y blablaVIMVIM).).

Leal Al, Saavedra y. Alvarez C. Clinical Microbiology And Infectio 2009.15 .S4 p.S168-

S169

PCR PARA KPC

Amplificación de genes blaKPCM: Marcador de peso molecular de 100pb

Muestra 1-14 y 16-17: Positivas para KPC

CN: Control negativo

B: BlancoResultados Laboratorio de Microbiología. Facultad de Medcina U. Nacional de Colombia (Bogotá)

Metodología: Queenan, A and Bush, K Clin Microbiol Rev 2007. 20 (3) 440 - 458

Tendencia de marcadores. SIVIBAC

n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCIAño2006 16 69 10 40 13 15 60 18,3 13 46 61 36,1 13 39 59 18,62007 2 50 7 57,1 15 6,7 68 27,9 14 21 68 27,9 14 7,1 72 12,52008 - - 2 0 19 11 58 20,7 20 5 54 38,9 20 5 58 17,22009 1 0 7 57,1 12 17 26 26,9 17 18 29 20,7 17 18 27 7,4

PAE - IMINivel II

ABA - IMI PAE - CAZ PAE - CIP

n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCI n UCI n NO UCIAño2006 459 50 442 37,1 774 25 1624 20,6 808 25 1748 24,9 808 18 1757 12,92007 544 54 477 52,4 785 26 1445 18,5 805 24 1536 24 816 21 1546 13,82008 372 55 272 49,6 817 24 1361 18,5 820 18 1580 20,9 825 21 1395 12,82009 420 65 321 57,6 755 20 1221 15,9 751 16 1214 19,1 752 22 1212 14,6

Nivel III

ABA - IMI PAE - CAZ PAE - CIP PAE - IMI

Tendencia De A. baumannii multirresistente 2001-2006

FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE INFECCIÓN O COLONIZACIÓN POR Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii RESISTENTES A CARBAPENEMES EN

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO UCI EN INSTITUCIONES DE BOGOTÁ 2005-2006

Clonalidad en aislamientos de P. aeruginosa

Saavedra C, Leal AL, Arias G, Gualtero S, Eslava J. 47th Interscience conference on antimicrobial agents and chemotherapy 2008

. Abstract K-399

Resistencia a carbapenemicos en 272 aislamientos P. aeruginosa

DETECCIÓN DE CARBAPENEMASAS

TIPO MBL

MICROBIOLOGÍA

MOLECULARPCR PARA

GENES blaIMP YblaVIM

72 AISLAMIENTOSRESISTENTES A

CARBAPENÉMICOS

8 POSITIVOSMBL POR E-TEST

8 POSITIVOSMBL POR E-TEST

UN AISLAMIENTO POSITIVO PARA VIM

MECANISMOS NO ENZIMÁTICOS

EVALUACIÓN DE BOMBAS DE E-FLUJO

MexAB-OprM

EVALUACIÓN DE PORINA OprD

SOBREEXPRESIÓN EN TODOS LOS AISLAMIENTOS

ANALIZADOS

PERDIDA EN 2 DE LOS 7 AISLAMIENTOS ANALIZADOS

GENOTIPIFICACIÓN DE LOS AISLADOS DE A calcoaceticus- A baumannii

PRESENCIA DE CARBAPENEMASAS EN A. calcoaceticus A. baumannii

DETECCIÓN DE CARBAPENEMASAS

METALOENZIMA(MBL)

OXACILINASAS

MICROBIOLOGÍAPCR PARA GENES

blaOXA-23, 24, 51, 58129 (+) : OXA-23132 (+) : OXA-51

1 (+) : OXA 24MOLECULAR

E-TEST MBL 132 AISLAMIENTOS

31 POSITIVOSPARA MBL POR

E-TEST

PCR PARA GENESblaVIM Y blaIMP

TODOS FUERONNEGATIVOS

Variable Odds Ratio P 95% Intervalo de Confianza

Institución 9 0,029 0,05 0,00086 – 0,99

Institución 11 0,03 0,020 1,31 – 17,44

Ingreso directo a UCI 0,008 0,032 0,00003 – 0,63

Días UCI 0,99 0,81 0,98 – 1,00

Hospitalización previa 4,79 0,018 1,75 – 70,9

Aminoglucósidos previos 2,92 0,201 0,565 – 15,1

Carbapenemes previos 4,85 0,024 1,2 – 19.1

Piperacilina/Tazobactam previa 1,3 0,031 1,25 – 10,4

Ampicilina/sulbactam previa 0,11 0,002 0,025 – 0,

Saavedra C, Leal AL, Arias G, Gualtero S, Eslava . 47th IAAC 2007. Abstract K-399

FACTORES RELACIONADOS CON LA PRESENCIA DE INFECCIÓN O COLONIZACIÓN POR Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii RESISTENTES A CARBAPENEMES EN

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO UCI EN INSTITUCIONES DE BOGOTÁ 2005-2006

Tendencia en el consumo de antibióticos en hospitales colombianos. 2001 - 2008

Buitragog G, Leal Al, Alvarez ., Sanchez R. Clinical Microbiology And Infection v.15 .S4 p.S157 - S158 ,2009

Tendencia en consumo de antibioticos en 10 hospitales Colombianos

FACTORES PRONOSTICOS DE LA BACTERIEMIA POR Staphylococcus aureus RESISTENTE A METICILINA EN

PACIENTES CRÍTICAMENTE ENFERMOS: ESTUDIO MULTICÉNTRICO

Juan Sebastian Castillo, Aura Lucia Leal, Jorge Alberto Cortés, Carlos Arturo Alvarez, Ricardo Sánchez, Giancarlo

Buitrago, Liliana Isabel Barrero, Daibeth Helena Henriquez

Universidad Nacional de ColombiaGREBO

Secretaría Distrital de Salud

Características SASM (n=187) SARM (n=187) Valor P

Edad media en años cumplidos al ingreso* (DS, Mediana, RIC) 43.3 (19.7, 44, 30-59) 43.1 (19.3, 48, 28-57) 0.9352§Sexo (Hombres), no (%) 106 (56.7) 117 (62.6) 0.246

Asegurado (Contributivo/prepagado/particular/otros seguros), no (%) 113 (60.4) 102 (54.6) 0.250

Tipo de institución que remite al ingreso, no (%)

� Hospital 77 (92.8) 77 (86.5) 0.247¶

� Hogar 0 (0) 2 (2.3)

� Centro de cuidado ambulatorio 6 (7.2) 10 (11.2)

Paciente con alguna condición inmunosupresora, no (%) 85 (45.4) 94 (50.3) 0.352

Charlson promedio (DS, Mediana, RIC) 3.6 (2.7, 4, 1-5) 3.6 (2.7, 4, 1-6) 0.9746§Sitio primario (foco) de la infección, no (%) 0.498¶

� Acceso vascular central 67 (35.8) 72 (38.5)

� Tracto respiratorio 32 (17.1) 24 (12.8)

� Absceso o herida quirúrgica 10 (5.4) 13 (6.7)

� Piel y tejidos blandos 7 (3.7) 5 (2.7)

� Sin foco específico 55 (29.4) 60 (30.1)

Bacteriemia asociada al cuidado de la salud, no (%) 26 (13.9) 23 (12.3) 0.646

Bacteriemia de origen nosocomial, no (%) 148 (79.1) 159 (85.0) 0.138

Bacteriemia asociada a la UCI, no (%) 99 (52.9) 116 (62.0) 0.075

Bacteriemia procedente de otra institución, no (%) 18 (9.6) 16 (8.5) 0.719

Exposición a antibiótico previo a la bacteriemia (Intra o extrahospitalario) 57 (45.2) 144 (87.3) 0.0001

� Extrahospitalario (antes del ingreso según historia clínica) 22 (21.2) 52 (48.2) 0.0001

� Intrahospitalario (previo a inicio bacteriemia) 44 (23.9) 131 (70.8) 0.0001

Antecedente de cirugía previa, no (%) 73 (39.0) 126 (68.1) 0.0001

Dispositivos invasivos al ingreso hospitalario, no (%) 78 (41.7) 86 (46.0) 0.404

Dispositivos invasivos durante hospitalización previos a la bacteriemia, no

(%)

159 (85.0) 177 (95.2) 0.001

Hospitalización previa en el último año, no (%) 88 (47.1) 105 (56.2) 0.079

Estancia promedio en días previa a la bacteriemia (días) (DS, Mediana, RIC) 6.7 (7.6, 5, 1-9) 17.7 (20.8, 12, 5-24) 0.0001§

Tabla 1. Características de la población de pacientes críticamente enfermos con bacteriemia por SASM y SARM

DS = Desviación estándar, RIC = Rango intercuartílico, UCI = Unidad de cuidados intensivos* La variable edad se encuentra centrada en el valor mínimo de la distribución (15 años), § Contraste con prueba U de Mann-Whitney, ¶ Contraste con prueba Chi cuadrado

Tabla 2. Desenlaces clínicos de los pacientes con bacteriemia por SARM y SASM

DS = Desviación estándar, RIC = Rango intercuartílico, UCI = Unidad de cuidados intensivos§ Contraste con prueba U de Mann-Whitney

Características SASM (n=187) SARM (n=187) Valor P

Terapia inicial apropiada, no (%) 147 (84.0) 101 (57.4) 0.0001

Cambio de antibiótico durante la bacteriemia, no (%) 98 (56.0) 63 (36.6) 0.0001

Estancia hospitalaria total en días (DS, Mediana, RIC) 26.2 (25.4, 21, 10-32) 37.3 (32.7, 30, 17-50) 0.0001§

Soporte inotrópico durante la bacteriemia, no (%) 113 (60.4) 115 (61.8) 0.781

Promedio APACHEII al ingreso a UCI (DS, Mediana, RIC) 15.8 (7.1, 15, 10-20) 16.2 (6.8, 15, 11-22) 0.4595§

Promedio APACHEII, mortalidad pronosticada (DS, Mediana, RIC) 33.4 (26.1, 25, 15-40) 33.9 (24.7, 25, 15-40) 0.5879§

Evaluación falla orgánica relacionada con sepsis escala SOFA

(DS, Mediana, RIC)

9.4 (4.5, 9, 6-12) 9.1 (3.7, 9, 7-11) 0.7841§

Falla orgánica múltiple, no (%) 77 (41.4) 91 (48.7) 0.159

Sepsis secundaria a la bacteriemia, no (%) 174 (93.0) 185 (98.9) 0.004

Sepsis severa secundaria a la bacteriemia, no (%) 127 (68.3) 139 (75.5) 0.120

Choque séptico asociado a la bacteriemia, no (%) 92 (49.2) 110 (58.8) 0.062

Alguna coinfección posterior a la bacteriemia, no (%) 50 (61.0) 51 (45.5) 0.033

Respuesta clínica, no (%)

� Mejoría favorable o completa al día 3 83 (51.9) 73 (46.5) 0.338

� Mejoría favorable o completa al día 7 92 (70.8) 84 (65.6) 0.375

Mortalidad hospitalaria (estado al egreso), no (%) 87 (46.5) 106 (56.7) 0.049

Mortalidad atribuible durante la hospitalización a la bacteriemia

(directa/probable), no (%)

50 (26.7) 76 (40.6) 0.004

Mortalidad atribuible a la bacteriemia al día 30 de hospitalización

(directa/probable), no (%)

50 (26.7) 74 (39.6) 0.008

Figura 1. Funciones de supervivencia comparadas según resistencia a la meticilina, comorbilidades por índice de Charlson (>=2), terapia inicial apropiada