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El enfermo crítico
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POLÍTICA ANTIBIÓTICA. ESTRATEGIAS
DE CONTENCIÓN DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
1º-EL PROBLEMA: LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
La resistencia a los antimicrobianos es uno de los problemas de salud pública más graves
del mundo. Muchos de los microbios que causan enfermedades infecciosas han dejado de
responder a los antimicrobianos de uso común. La aparición de la resistencia a los
antimicrobianos es un fenómeno natural, surge principalmente como resultado de la
utilización de los antimicrobianos, pero está cobrando un ritmo acelerado debido a la
utilización inapropiada de estos medicamentos.
Las estimaciones de la OMS indican que posiblemente la mitad del consumo total de
antibióticos es innecesario.
La Estrategia mundial de la OMS proporciona un marco de intervenciones encaminadas
a desacelerar la aparición y reducir la propagación de los microorganismos resistentes a los
antimicrobianos mediante las siguientes medidas:
1. Reducción de la carga de morbilidad y de la propagación de la infección
2. Mejora del acceso a los antimicrobianos apropiados
3. Mejora de la utilización de los antimicrobianos
4. Fortalecimiento de los sistemas de salud y de su capacidad de vigilancia
5. Cumplimiento de los reglamentos y de la legislación
6. Fomento del desarrollo de nuevos medicamentos y vacunas apropiados.
Tomando como base los documentos "Estrategia mundial de la OMS para contener la
resistencia a los antimicrobianos" y " Promoción del uso racional de medicamentos" se han
diseñado unas "Estrategias nacionales básicas para contener la resistencia a los
antimicrobianos”.
Estrategia global de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el control
de la resistencia antimicrobiana: áreas de prioridad de acción
Pacientes y la comunidad en general: medidas educativas.
Prescriptores y dispensadores de antimicrobianos, para médicos y farmacéuticos y otros
profesionales: medidas educativas, guías clínicas, medidas regulatorias.
Hospitales: programas de control de la infección, guías, comités, control del uso.
Uso de antimicrobianos en animales de producción de carne: guías, prescripción,
sistemas de vigilancia de uso y resistencias.
Gobiernos nacionales y sistemas de salud: hacer de la resistencia a antimicrobianos una
prioridad nacional: crear grupos nacionales intersectoriales de trabajo, regulaciones
legales, sistemas de vigilancia, guías, normativas y educación.
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Desarrollo de nuevos antimicrobianos y vacunas: incentivos para la cooperación.
Aspectos internacionales para la contención de la resistencia: cooperación internacional,
sistemas de vigilancia y alerta internacionales.
Conferencia "la Amenaza Microbiana": recomendaciones de Copenhague
La Unión Europea (UE) y los estados miembros deben reconocer que la resistencia
antimicrobiana es un problema europeo y global de la mayor importancia.
Las compañías farmacéuticas deben desarrollar nuevos agentes antimicrobianos.
La UE y los estados miembros deben establecer un sistema europeo de vigilancia de la
resistencia a antimicrobianos.
La UE y los estados miembros deben recoger datos acerca de la disponibilidad y el
consumo de los agentes antimicrobianos.
La UE y los estados miembros deben adoptar una amplia variedad de medidas para
promover el uso prudente de los antimicrobianos.
La UE, los estados miembros y los organismos de investigación nacionales deben
considerar como una elevada prioridad la investigación coordinada en resistencia a
antimicrobianos.
La vigilancia es un factor crítico para contener el problema de la resistencia y requiere un
seguimiento a lo largo del tiempo tanto de la magnitud como de las tendencias de las
resistencias, así como del uso de estos medicamentos y la utilización de datos para planificar
las intervenciones y determinar su impacto. Se consideran dos ámbitos de vigilancia:
1. VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA DE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS.
La OMS recomienda utilizar datos de vigilancia locales para proporcionar orientación
en materia de gestión clínica, actualizar las directrices clínicas, instruir a los
prescriptores y encaminar las políticas de control de la infección.
2. VIGILANCIA DEL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS
Debe vigilarse la utilización de los antimicrobianos, tanto con respecto a la clase de
antimicrobiano como al grado en que se prescriben de forma irracional.
Habitualmente se emplea la metodología del Sistema ATC/DDD para comparar el
consumo de antimicrobianos entre instituciones, regiones y países. A nivel
hospitalario el consumo se expresa en DDD/100 camas /día y DDD/ 100 estancias y
a nivel extra hospitalario en DHD (DDD/1000habitantes/día).
1. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICADE LA RESISTENCIA A LOS ANTIMICROBIANOS
La difusión e implementación local de guías de práctica clínica basadas en la evidencia y
desarrolladas en su mayoría por las sociedades científicas constituye una medida de ayuda
a la mejora de la prescripción antibiótica. Sin embargo, estas guías no tienen en cuenta los
datos de epidemiología local que pueden variar de una institución a otra. Por ello se
considera más útil la elaboración y difusión de guías y protocolos propios de cada centro que
incluyan recomendaciones de profilaxis y tratamiento antibiótico empírico y dirigido teniendo
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en cuenta los datos de epidemiología local.
Los datos sobre resistencia a antimicrobianos notificados por 29 Estados de la UE en 2012
muestran un aumento general de la resistencia en toda Europa en los patógenos
gramnegativos vigilados (E.coli, Klebsiella pneumoniae y Pseudomonas aeruginosa)
mientras que la resistencia de los patógenos grampositivos parece estabilizarse e incluso
disminuir en algunos países. El dato más alarmante hace referencia a la resistencia
combinada (resistencia a cefalosporinas, fluoroquinolonas y aminoglucósidos de tercera
generación) de E .coli y K. pneumoniae.
Por lo que respecta a varias combinaciones de antimicrobianos y patógenos (p.ej. la
resistencia de las bacterias E. coli, K. pneumoniae y P. aruginosa a las fluoroquinolonas) y a
los MRSA, se hace patente una división entre el norte y el sur de Europa. En general, los
porcentajes de resistencia son más bajos en el norte y más altos en el sur. Estas diferencias
geográficas pueden ser el reflejo de distintas prácticas para controlar infecciones y pautas
en el uso de los antimicrobianos.
A partir de los resultados obtenidos del servicio de microbiología del sector 2 de Zaragoza
tanto a nivel extra como intrahospitalario hemos seleccionado varias de las especies más
frecuentemente aisladas para proporcionar información que os sirva de referencia de nuestra
flora local y mapas de resistencias bacterianas actualizados.
STAPHYLOCOCCUS AUREUS
El 23% de los aislados en la comunidad y el 25% de cepas en el hospital fueron SARM. No
se han detectado resistencia a glucopéptidos, daptomicina ni linezolid. Además de ser
resistentes a todos los betalactámicos, las cepas SARM tienen con frecuencia genes de
resistencia para otros antibióticos destacando ciprofloxacino (95%) y eritromicina (70%).
ENTEROCOCCUS spp.
Antes considerado como un microorganismo no patógeno, tiene una importancia creciente
en la infección nosocomial. Destaca particularmente el aumento de los aislados en UCI de
E. Faecium con respecto a E. Faecalis.
Continuamos observando niveles bajos de resistencia a glucopéptidos en Enterococcus spp
en nuestro medio, si bien se han detectado un 3% de E. Faecalis resistentes a vancomicina.
Los porcentajes de resistencia de alto nivel a gentamicina son elevados tanto en E.faecalis
como en E. Faecium. Esta resistencia complica la asociación con aminoglucósidos en las
infecciones más graves. Ambas especies también presentan alto porcentaje de resistencias
a quinolonas, lo que desaconseja su uso en terapia empírica. E. Faecalis mantiene una
sensibilidad a ampicilina 100%; por el contrario E.Faecium muestra una resistencia a
ampicilina del 95% (era del 18% en 1991).
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
En este género bacteriano las resistencias a penicilina (20%) aportan dificultades para el
tratamiento, aunque mantienen una buena sensibilidad a cefalosporinas de 3ª generación.
Las resistencias a eritromicina fueron un 50%, presentando con frecuencia resistencia
cruzada a todos los macrólidos y a la clindamicina. El porcentaje de cepas resistentes a
levofloxacino es un 10%, siendo aconsejable ser prudentes en el uso de estas quinolonas
para preservar su eficacia.
HAEMOPHILUS INFLUENZAE
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Las cepas productoras de betalactamasas es un 18% siendo el porcentaje de aislados
resistentes a inhibidores de betalactamasas del 1%.
ENTEROBACTERIACEAE
El alto porcentaje de resistencia a aminopenicilinas(hasta 70%) y la recuperación de la
sensibilidad (95%) por la adición de ácido clavulánico reflejan la producción de
betalactamasas como mecanismo de resistencia.
Las resistencias a cefalosporinas de tercera generación en E. Coli son debidas a
betalactamasas de espectro extendido (BLEE) que suponen un 6% (1'6% en 2001) en la
comunidad, un 10% intrahospitalario y a nivel UCI un 20% de los aislados en NAV y hasta
un 40% en bacteriemias secundarias no relacionadas con catéteres vasculares.
Un aspecto preocupante de los datos del ENVIN 2011 es el incremento de los patógenos
resistentes. El aumento de pacientes colonizados o infectados por bacterias multirresistentes
corresponde especialmente a BGN, destacando los portadores de BLEE, que por primera vez
han superado a Acinetobacter y a Pseudomona aeruginosa.
Las cifras de resistencia a quinolonas, 30% en comunidad y 40% intrahospitalario, (17% en
2001), así como a cotrimoxazol y ac. Nalidíxico, desaconsejan su utilización en terapia
empírica.
PSEUDOMONA AERUGINOSA
Elevada resistencia a quinolonas (30% C, 55% H), a ceftazidima (15%), aminoglucósidos
(15% C, 40% H) y a carbapenémicos (25% meropenem, 40% imipenem), Cuando se da un
perfil de resistencia asociado a ambos grupos de antimicrobianos, betalactamicos y
aminoglucósidos, disminuyen considerablemente las opciones de tratamiento por lo que se
hace necesario una vigilancia especial de estas cepas multirresistentes.
ACINETOBACTER
Este microorganismo causa infecciones especialmente en UCI con enfermedades graves de
base y múltiples factores de riesgo. Es extremadamente resistente a prácticamente todos
los antimicrobianos: 78% ceftazidima, 96% ciprofloxacino, 74% gentamicina, 15%
imipenem, 25% meropenem. Colistina y minociclina mantienen "in vitro" su buena actividad.
En UCI destaca un descenso en sus aislamientos de casi un 30% en los últimos años.
2. VIGILANCIA DEL USO DE LOS ANTIMICROBIANOS
España es uno de los países colaboradores en el proyecto ESAC financiado por la Comisión
Europea. España es uno de los países de la Unión Europea con mayor consumo de
antibióticos. Además los países menos consumidores utilizan más los antibióticos de
espectro bacteriano reducido en contraste con los paises más consumidores como el nuestro.
El 90% del consumo de antibióticos es a nivel extra hospitalario y la amoxicilina y el amoxi-
clavulánico son los más utilizados a dicho nivel, representando el 60% del consumo total de
antibióticos.
El consumo total de antibióticos a nivel extra hospitalario varía entre 11’1 DHD (DDD/1000
hab/día) en Estonia y 39’4 DHD en Grecia.
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La figura 1.a muestra un gradiente norte-sur con el consumo más bajo (< 16’7 DHD) en
el norte de Europa y el mayor consumo en el sur de Europa; Grecia, Italia y Portugal.
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Figura 1.a
La tendencia al descenso del consumo de antibióticos en la comunidad entre 2008 y 2010
se muestra en la figura 1.b. La media del consumo de antibióticos para 26 países de la
UE descendió en 0’3 DHD. En particular Lituania informa un descenso cercano al 50% de
25 DHD a 12’7 DHD quizás por el descenso en farmacias y más control en la dispensación
y en la prescripción. Grecia también muestra un descenso del 5-7 % influido
probablemente por la implantación de receta electrónica obligatoria.
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Figura 1.b
Según datos del ESAC, estimando el consumo por envases vendidos, la media de
prescripción de 20 DHD asciende a casi 30 DHD consumidos, reflejando un tercio del
consumo de antibióticos en la comunidad sin prescripción.
En contraste al consumo a nivel comunitario, en el sector hospitalario no muestra un claro
gradiente geográfico y el consumo medio ha permanecido más estable durante los últimos
años.
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A nivel hospitalario el uso de antimicrobianos se estima inapropiado en casi la mitad de los
casos por:
Uso inadecuado de los tratamientos empíricos en relación con escaso conocimiento
de la epidemiología local.
Uso inadecuado de los protocolos de profilaxis antibiótica.
La sobreutilización de los antibióticos como consecuencia del tratamiento de
colonizaciones y no infecciones.
La utilización de dosis inadecuadas.
El uso abusivo de antibióticos de amplio espectro.
La excesiva duración de los tratamientos.
2º. LA SOLUCIÓN: ESTRATEGIAS PARA LA MEJORA DEL USO DE
ANTIMICROBIANOS
Los programas de optimización del uso de antimicrobianos son programas de calidad que
tienen como objetivos: mejorar los resultados clínicos de los pacientes con infecciones;
minimizar los efectos adversos asociados a la utilización de antimicrobianos, incluyendo la
aparición y diseminación de resistencias; y garantizar la utilización de tratamientos coste-
eficaces.
Las intervenciones para la mejora del uso de antimicrobianos se clasifican en medidas
educativas, medidas restrictivas y medidas de ayuda a la prescripción.
1. MEDIDAS EDUCATIVAS
a/ PROGRAMAS DE FORMACIÓN CONTINUADA.
Se recomienda el desarrollo de medidas educativas encaminadas a promover el uso
prudente de los antimicrobianos tanto en el ámbito hospitalario como en el comunitario.
Pocos estudios han demostrado el impacto de la formación continuada sobre la
prescripción de antibióticos. En cambio, las actividades formativas que involucran
activamente al clínico en la toma de decisiones en escenarios clínicos concretos se han
mostrado mucho más eficaces recomendando el enfoque de las actividades formativas
eminentemente práctico basado en la solución de problemas clínicos y su planificación
en el contexto de una estrategia global de formación en cada centro.
b/ GUÍAS Y PROTOCOLOS.
GUÍAS FARMACOTERAPÉUTICAS. Son un documento elaborado y actualizado
periódicamente por médicos y farmacéuticos integrantes de la Comisión de Farmacia y
Terapéutica y diseñado para garantizar la calidad de la prescripción de los fármacos y
controlar el gasto farmacéutico.
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA EXTERNA. Son guías y protocolos de terapéutica
antimicrobiana auspiciadas por sociedades científicas, grupos de trabajo o grupos de
expertos, suponen la racionalización del compendio de literatura médica que se ha
publicado sobre una enfermedad determinada y se ha demostrado un mejor pronóstico
de los pacientes cuando se sigue en el tratamiento empírico lo recomendado en estas
guías.
GUÍAS Y PROTOCOLOS LOCALES DE TRATAMIENTO EMPÍRICO Y DIRIGIDO. Suponen
una adaptación a la epidemiología local. Requiere la participación multidisciplinar de
todas las especialidades implicadas y la actualización periódica incluyendo las posibles
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nuevas opciones terapéuticas y adaptándose a los cambios de los patrones de
resistencias. Deben incluir el tratamiento de primera línea y al menos un tratamiento
alternativo así como contemplar situaciones particulares o frecuentes tales como
insuficiencia renal, hepática, alergia a betalactámicos o el embarazo, además de
contemplar el tratamiento dirigido y la duración del mismo.
PROTOCOLOS DE PROFILAXIS ANTIBIÓTICA. Consensuados por los distintos
especialistas implicados. El no seguimiento de estos protocolos de profilaxis es un factor
que se asocia de manera independiente con el desarrollo de infección del sitio quirúrgico.
2- MEDIDAS RESTRICTIVAS
Se basan en limitar el uso de determinados antimicrobianos a unas indicaciones específicas
mediante fórmulas diversas que restringen su uso. Han demostrado una reducción sustancial
en el uso de los fármacos restringidos y una reducción de costes asociados a dichos
fármacos.
Tienen efectos inmediatos y permiten un control muy directo sobre el consumo de
antibióticos. En contrapartida, comportan una notable sensación de pérdida de autonomía
para los médicos prescriptores y ocasionan frecuentemente mecanismos o estrategias que
obvian la restricción.
Las principales evidencias sobre la eficacia de estas medidas se basan en la relación entre
la restricción de un grupo de antibióticos y el control de un brote epidémico o de un problema
de resistencia antibiótica concreto, aunque no siempre las restricciones de un determinado
antimicrobiano se han seguido de una caída del número de aislamientos del microorganismo
resistente que se pretendía controlar. Incluso ello puede tener como consecuencias no
deseadas el aumento en el consumo de un grupo alternativo y éste a su vez ser responsable
de una presión antibiótica selectiva aumentada sobre otro microorganismo o sobre un
determinado mecanismo de resistencia con la generación de un problema añadido.
3- MEDIDAS DE AYUDA A LA PRESCRIPCIÓN
AUDITORÍAS
Son programas de asesoramiento específico sobre una serie de tratamientos
antibióticos que se consideran a priori como susceptibles de optimización sin que
dichas recomendaciones impliquen una acción restrictiva o impositiva sobre la
prescripción.
Las recomendaciones deben ser realizadas por expertos reconocidos en el
tratamiento de las enfermedades infecciosas y requiere un sistema de información
diaria tanto clínica como microbiológica. Se trata de programas intermedios entre los
impositivos y los basados en guías o protocolos pero son programas de difícil
implantación, gran complejidad de evaluación y pese a la buena aceptación y
componente educativo, hay que señalar la rapidez con que se regresa a la situación
basal en cuanto se interrumpe el programa.
Las principales recomendaciones que pueden establecerse en las auditorias son:
1. Mejorar la adecuación del tratamiento antibiótico empírico. Ver capítulos
correspondientes.
2. Evitar el empleo de antibióticos de manera empírica indiscriminada cuando la
clínica no sugiere una infección bacteriana.
3. Ajustar la dosis y duración de los tratamientos antibióticos.
4. Desescalada terapéutica. Consiste en la administración inicial de tratamientos
empíricos de amplio espectro para cubrir los patógenos más relacionados con la
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infección a tratar, incluidos los patógenos multirresistentes, seguida de un ajuste
rápido del tratamiento antibiótico, una vez conocido el agente etiológico y según
antibiograma, idealmente entre el 2º y 3º día del inicio del tratamiento empírico,
seleccionando los antibióticos más efectivos, de menor espectro, menos tóxicos y
más económicos.
5. Terapia secuencial. Consiste en la conversión del tratamiento antibiótico
parenteral o intravenoso a tratamiento por vía oral lo antes posible cuando el
paciente mejore clínicamente, con un antibiótico de espectro equivalente y buena
disponibilidad. Ello reduce costes y riesgos asociados a la terapia endovenosa.
CONSULTORÍA A EXPERTOS
Se recomienda la disponibilidad de infectólogos para la realización de consultoría en
el manejo de infecciones diversas y uso de antimicrobianos. Se ha demostrado que
determinados procesos infecciosos potencialmente graves tienen una mejor
evolución clínica y una menor mortalidad cuando el abordaje se ha hecho con la
colaboración de especialistas en enfermedades infecciosas.
SISTEMAS INFORMÁTICOS DE APOYO A LA DECISIÓN CLÍNICA
Se han demostrado eficaces en mejorar la atención médica, reducir errores de
prescripción y mejorar la adherencia a las recomendaciones. No deben sustituir el
juicio clínico sino aumentar la información disponible al clínico prescriptor para que
tome la decisión correcta. Se dispone de sistemas que facilitan el acceso a la
información, sistemas que alertan al médico (interacciones, efectos secundarios,
alergias, etc.) y sistemas que elaboran consejos (ajuste de dosis según función
renal, promoción terapia secuencial, etc.)