Casoclínicoadultoresistenciaantimicrobiana.

Aplicacionesprácticasenpacienteshospitalizados

JeannetteDabanchPeñaInfectologíaHospitalClínicoU.deChile

ProgramaEnfermedadesInfecciosasU.deValparaíso

XXIICursodeAntimicrobianosSociedadChilenadeInfectología

Sinconflictosdeinterés

Contenido

• Casoclínico

• Aplicacionesprácticas

Casoclínico• Hombre,51años,DHCsecundarioaNASHChild B,

Hepatocarcinoma (segmentoIVyVI),HTP,Trombosisycavernomatosis portal.

• Terapia:– Espironolactona,furosemida,propanolol,omeprazol,TACO

(acenocumarol),lactulosayciprofloxacino.

• Múltipleshospitalizaciones:últimaenenero2019porHDB

• Ingresohospitalarioactual:1/05/19paratrasplantehepático.

Evolución

ShockhemorrágicoPCRrecuperadoLaparostomía

1/05

Mer,van,amk

8/05

Fístulabiliar

Cultivoliquidoperitoneal(-)

16/05

PersistenciafístulaERCPStent via biliar

CultivolíquidoperitonealEfaecium Rvancomicina

18/5

linezolide

Grave,DVA,VMI,CVC,CUPTerapiainmunosupresoraQuimioprofilaxis

Deterioroclínico

27/5

HMC+ATB

Trasplantehepático

EvoluciónBacteriemiaEnterococcus faeciumRvancomicina

28/5 3/06 8/06(11días) 28/06

Tigeciclina

Afebril,hospitalizadoenunidadbásicaPronósticoreservadodelinjerto

Linezolide +tigeciclina

Abscesoshepáticos

Linezolide

Pancitopenia14díasLNZ

Tigeciclina

Resistenciabacteriana• Mecanismoevolutivodelasbacteriasparalograr

sobrevivencia,inclusoenambientesextremadamentehostiles.

• Lespermite:– Competirpornutrientes.– Evadirataquesdemoléculasproducidasporotrosmicroorganismosoporelsistemainmunehumano.

– Desarrollarcomplejosysofisticadosmecanismosparaevitarladisrupcióndesusprocesoscelulares,porejemploparamantenerhomeostasisysíntesisdelaparedcelular.

Microbiol Spectr.2016;4(2)pag 21

Impactodelaresistenciabacteriana

• Asociadasamayormortalidad:

– Estimaciónde50.000muertesanualesenUSAyEuropa.– Estimaciónde10millonesdemuertesporañoparael2050ycostosporsobre100trillonesdedólares.

• Desafíoterapéuticopermanente,especialmenteenpacientecrítico:– Dificultadesparaeliniciodeterapiaempírica.– Escasasopcionesterapéuticasefectivas.

Future Sci,2018;4(4),FS0290Microbial Drug Resistance,2016;Vol22(5)

Enterococcus

• Cocácea Gram(+).Genomadegranplasticidad.

– ResistenciaintrínsecaycapacidaddeadquirirmecanismosadicionaleslohaceunMOdifícildetratar.

– Capacidaddepersistirenelambientehospitalarioresistiendoencondicionesextremas.

Curr Opinion inMicrobiol,2018;41:76-82

E.faecium resistenteavancomicina

• Emergecomounagentenosocomialimportante:– Colonizaeltractogastrointestinal– Transmisiónhorizontal– SeleccionadoporusodeATB

InfectionandDrugResistance2015:8217–230

SospechadeinfecciónFactoresderiesgo

Optimacalidaddeestudiomicrobiológico

Epidemiologíalocal

TerapiaATBapropiadaDrenajedecoleccionesRetirodeinvasores

Enfoqueprácticoparasospechaymanejo

Identificarfactoresderiesgo• ExposiciónpreviaaATB:

– Cefalosporinas3G,carbapenémicos,metronidazol.

• ColonizaciónporERV• CVC,CUP• Infecciónintra abdominal• Condicionesdelhospedero:

– Inmunosupresión– QMT– Trasplante

• UnidadesconaltaprevalenciaERV

Semin Respir Crit Care Med 2007;28:632–645Infection andDrug Resistance,2015:8;217-230AmericanJournalofTransplantation2013;13:59–67

SospechadeinfecciónFactoresderiesgo

Optimacalidaddeestudiomicrobiológico

Epidemiologíalocal

TerapiaATBapropiadaDrenajedecoleccionesRetirodeinvasores

Enfoqueprácticoparasospechaymanejo

Óptimacalidaddemuestrasparaestudiomicrobiológico

• Hemocultivos:– Amayor volumen desangreextraídaporpunción,>sensibilidaddiagnóstica

– Enadultos:20a40mL,aumentode20%rendimientodedeteccióndeMO.

• Secreción– tejidos:– Obtencióndemuestravitalquerepresenteelsitiodeinfección.

Blood cultures IV, Cumitech 1C 2005 Clinical Microbiology Procedures Handbook 2010

Clinical Microbiology Newsletter 2015

SospechadeinfecciónFactoresderiesgo

Optimacalidaddeestudiomicrobiológico

Epidemiologíalocal

TerapiaATBapropiadaDrenajedecoleccionesRetirodeinvasores

Enfoqueprácticoparasospechaymanejo

EpidemiologiaLocalFrecuenciadeagentesaisladosdesdeHMC

SospechadeinfecciónFactoresderiesgo

Optimacalidaddeestudiomicrobiológico

Epidemiologíalocal

TerapiaATBapropiadaDrenajedecoleccionesRetirodeinvasores

Enfoqueprácticoparasospechaymanejo

ATBparamanejoinfeccionesporERV

InfectionandDrugResistance2015:8217–230

TerapiabacteriemiaERV

• Drogasmásestudiadas:– Linezolide (aprobadaporFDA)– Daptomicina (offlabel,noaprobadaporFDA)

• Mortalidad14– 28días:37,1y50,5%.

• Faltandatosparadefinirmejoropciónterapéuticaenespecialmenteenpacientescontrasplantesdeórganossólidosenterapiainmunosupresora.

JournalofMicrobiology,ImmunologyandInfection(2018)51,705e716JMMCaseReports 2019;6

Controldefocosofuentesdeinfección• Retirooportunodecatéteresydispositivosinnecesarios.

• Drenajedecolecciones• Debridamiento deheridas

AmericanJournalofTransplantation2013;13:59–67Semin Respir Crit Care Med 2007;28:632–645

ProgramadeusoracionalATB

Enfoqueprácticoparalaprevención

ProgramaIAAS

TrabajomultidisciplinarioPScapacitadoycomprometido

ProgramadecontroldeATBComparaciónantes(2005-2008)– después(2009-2015)

• Educacióncontinuaequipomédico.

• AuditoriadiariadeindicacióndeATB.

• ProgramadeIAAS.• Capacitaciónenestudio

microbiológico.

• DisminucióndensidaddeCDeinfeccionesporERV.

• Reducciónde:– ConsumoATB– Costodíacama– Reducciónmortalidad

Rev Med Chile2018;146:968-977

ProgramaIAASEnterococcus resistenteavancomicina

• ProgramadeintervenciónparacontroldeERV.

• Permitenreduciroevitarinfeccionesclínicasyreducircolonización.

• Reduccióndecostos

Densidad casos clínicos ERVHMS 2009-2015

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015

0,00

0,05

0,10

0,15

0,20

0,25

0,30

0,35

0,40

Dens

idad

por

100

o dí

as c

amas

ocu

pada

sGlobal

Orina

Otros

Sangre

2016- 2019sininfeccionesclínicas

Transmisión nosocomial de MO

Ariasetal.Nature Reviews Microbiology,Vol.10,No.4.(16March 2012),pp.266-278.

Gracias