principios generales de terapia antimicrobiana
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PRINCIPIOS GENERALES DE TERAPIA
ANTIMICROBIANA
Hugo Andrés Macareno Arroyo
Residente Medicina Interna
Universidad del Norte
Objetivos
Determinar el tiempo apropiado de inicio de
terapia antimicrobiana
Reconocer los efectos adversos de
antimicrobianos y su modificación adecuada
Identificar los escenarios clínicos en los cuales
la terapia antimicrobiana es inapropiadaGeneral Principles of Antimicrobial
Therapy Mayo Clin Proc. 2011; 86(2):
156-67
Selección e inicio de un régimen de
antibiótico
Obtener un diagnóstico infeccioso adecuado
Huesped
• Inmunocomprometido, diabético y edad avanzada
Agente causal
• Endocarditis, artritis séptica, meningitis
Obtener muestras adecuadas
Exposición a sitios de enfermedades endémicas
Descartar causas no infecciosas
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Selección e inicio de un régimen de
antibiótico
Tiempo de iniciación de terapia antimicrobiana
Situación clínica
• Choque séptico, neutropenia febril, meningitis bacteriana,
• Endocarditis bacteriana, espondilodiscitis, osteomielitis
Inicio prematuro de antimicrobiano
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Selección e inicio de un régimen de
antibiótico
Terapia antimicrobiana empírica vs definitiva
Terapia inadecuada se asocia con pobres resultados
Terapia empírica inicial con antibióticos de amplio
espectro
• Monoterapia o terapia combinada
• Sitio de infección y organismo más probable de colonización
• Conocimiento previo de microorganismo involucrado
• Patrón de resistencia local
Resultados de laboratorio
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Selección e inicio de un régimen de
antibiótico
Interpretación de sensibilidad antimicrobianaAntibiograma mide pruebas “in vitro”
CLSI
Predice éxito o falla clínica de un antimicrobiano en contra de un germen específico
MIC• No son comparables
Tener en cuenta sitio de toma de muestra
Interpretar antibiogramas• BLEE
Mirar limitaciones de laboratorios locales
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Selección e inicio de un régimen de
antibiótico
Terapia bactericida vs bacteriostática
Drogas bactericidas causan muerte y disrupción de la pared celular
• Pared celular (β lactámico)
• Membrana celular (Daptomicina)
• AND bacteriano (Quinolonas)
Drogas bacteriostáticas Inhibin replicación bacteriana• Sulfas
• Tetraciclinas
• Macrólidos
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Uso de combinación antimicrobiana
Cuando el agente posee actividad sinérgica
contra un microorganismo
Efecto combinado de ciertos antimicrobianos es
mayor que su actividad independiente
• Endocarditis por Enterococo
Mayor aclaramiento del inóculo infectante
• Endocarditis por Estreptococo
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Uso de combinación antimicrobiana
Cuando un paciente crítico requiere terapia
empírica antes de conocer agente etiológico
Infecciones severas asociadas al cuidado de la
salud
• Β lactámico + quinolona o aminoglucósido
Para extender expectro antimicrobiano en
infecciones polimicrobianas
Infecciones intraabdominales
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Uso de combinación antimicrobiana
Para prevenir resistencia
Evitar riesgo de selección
Infecciones con tratamientos prolongados
• TBC
• VIH
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Factores del huésped considerados
al escoger un antimicrobiano
Función renal y hepática
Edad
Variación genética
Embarazo y lactancia
Historia de alergia e intolerancia
Uso reciente de antimicrobiano
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Terapia Intravenosa vs Oral
Infecciones severas = terapia IV
Infecciones leves o moderadas
DHT, control del dolor, arritmias cardiacas
• Considerar manejo oral
Tener en cuenta biodisponibilidad oral del
fármaco
Sitio de infección
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Características farmacodinámicas
Acción tiempo dependiente vs concentración
dependiente
Eficacia en el sitio de infección
Eficacia depende de penetrancia de antimicrobiano
• SNC, hueso, liquido ocular, absceso IA, prostata
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Selección de antimicrobiana para
terapia IV ambulatoria
PHD
Igualdad de condiciones antimicrobianas
Estado general del paciente
Tratamientos prolongados
Toxicidad mínima por agenteGeneral Principles of Antimicrobial
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Monitoreo de niveles de
antimicrobianos
Usar en situaciones en que sea más útil que el
índice terapéutico
Vancomicina
Aminoglucósidos
VoriconazoleGeneral Principles of Antimicrobial
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Consideraciones para continuar
terapia antibiótica
Duración
Datos anecdóticos y opinión de expertos
• Efectos adversos
• Tasa de adherencia
• Selección de resistencia
IVU mujeres 3 dias
NAC 5días
NAV 8 días
Situaciones especiales
• P. aeruginosa, endocarditis, osteomielitisGeneral Principles of Antimicrobial
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Medidas de respuesta a tratamiento
Parámetros clínicos y bacteriológicos
Signos y síntomas
Laboratorios e imágenes
Bacteremia
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Efectos adversos
Alergia e hipersensibilidad
79% efectos adversos antimicrobiano
• 19% visitas a urgencias por efectos de antimicrobianos
Realizar pruebas de alergia?
Utilización de agentes similares
Desensibilización
Toxicidad no alérgica
Hepato, nefro, neurotoxicidad
Interacción con otras drogas
Cit P450
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Situaciones especiales en terapia
de enfermedades infecciosas
Terapia antimicrobiana para infecciones por
cuerpo extraño
Cateter urinario, CVC, prótesis articular, válvula
cardiaca
Biofilm
• Rifampicina y quinolonas
• Remoción de cuerpo extraño
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Uso de antimicrobiano como
profiláctico o terapia supresora
Profilaxis antimicrobiana prequirúrgica
No exceder 24 horas
Profilaxis antimicrobiana en inmunocomprometidos
VIH, cancer o terapia inmunosupresora postrasplante
Profilaxis para prevenir patógenos suceptibles de contacto
Meningitis
Profilaxis antes de extracción dental
Injuria traumática con alta probabilidad de contaminación General Principles of Antimicrobial
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Terapia no antimicrobiana para
infecciones
Drenaje o desbridamiento
Modulación de respuesta inflamatoria
Terapia antiinflamatoria con corticoides
Disminución de agente inmunosupresor
FEC-G
IG IV
Probióticos
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Uso juicioso de antimicrobiano
Consideración de costo
Terapia switch
Administración antimicrobiana
Prevenir resistencia antimicrobiana
Uso de antibióticos de amplio espectro primera
causa
• Evitar antibióticos en ITR
• Uso de AB espectro reducido
• Duración cortaGeneral Principles of Antimicrobial
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Mal uso común de antimicrobianos
Terapia antimcrobiana empírica sin claraevidencia de infección
Tratamiento de cultivo en ausencia de enfermedad
Falla de descalonamiento cuando un germen esidentificado
Terapia profiláctica prolongada
Uso excesivo de ciertos agentes antimicrobianos
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Conclusiones
Uso apropiado de antimicrobianos involucra
Tener un diagnóstico certero
Determinar la necesidad de tiempo de terapia
Entender como afecta la dosis al microorganismo
Ajuste de tratamiento al huesped
Usar terapia de espectro reducido por corto tiempo
Terapia switch
Manejo no antimicrobiano
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Quitate de la vía perico
Que hay viene el tren