susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE FARMACIA Y BIOQUÍMICA

“Susceptibilidad Antimicrobiana en urocultivos de pacientes

hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional

Edgardo Rebagliati Martins - 2009”

INFORME DE INTERNADO REALIZADO EN EL ÁREA HOSPITALARIA

PARA OPTAR EL:

TÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO

AUTOR : Br. DÍAZ LAVADO WILMO GERMÁN

ASESOR : Mg. Q.F. ROBERTO YBAÑEZ JULCA

TRUJILLO – PERU

2010

DEDICATORIA

Dedico este trabajo a:

A Dios por estar a mi lado siempre, por darme a las personas que más quiero en la vida, y por

haberme mostrado la luz que me guía día a día.

A mis padres Wilmo Díaz y María Lavado, porque a ellos les debo todo lo que soy, por su gran

amor, ayuda y comprensión.

A mi hermana Raquel Díaz porque siempre fue el ejemplo que yo seguí.

A toda mi familia porque ellos son la motivación en mi camino por crecer humanísticamente y

profesionalmente.

Wilmo Germán Díaz Lavado

AGRADECIMIENTO

Un especial agradecimiento a mi asesor

el Mg. Q.F. Roberto Ybañez Julca

por su capacidad profesional y

su invalorable apoyo para el desarrollo

y culminación del presente trabajo.

JURADO

Mg. Q.F. Elena Mantilla Rodríguez (PRESIDENTE)

Mg. Q.F. Roberto Ybañez Julca (MIEMBRO)

Mg. Q.F. Víctor Campos Florián (MIEMBRO)

PRESENTACIÓN

Señores miembros del Jurado

Dando cumplimiento a lo establecido por el Reglamento de Grados y Títulos de

la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la Universidad Nacional de Trujillo

someto a vuestra consideración y elevado criterio Profesional el presente

Informe de Prácticas Pre-profesionales titulado: “Susceptibilidad

antimicrobiana en urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de

Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 2009”.

Es propicia esta oportunidad para manifestar nuestro sincero reconocimiento a

mi alma Mater y toda su plana Docente, que con su capacidad y buena voluntad

contribuyeron a mi formación Profesional.

Dejo a vuestro criterio Señores Miembros del Jurado la calificación del presente

Trabajo de Investigación Científico.

Trujillo, Junio del 2010

_____________________________

Wilmo Germán Díaz Lavado

ÍNDICE

DEDICATORIA…………………………………………………………i

AGRADECIMIENTO……………………………………………………ii

JURADO…………………………………………………………………iii

PRESENTACIÓN……………………………………………………….iv

RESUMEN………………………………………………………………vi

ABSTRACT……………………………………………………………..vii

I. INTRODUCCIÓN…………………………………………………….1

II. MATERIAL Y MÉTODO……………………………………………8

III. RESULTADOS……………………………………………………...12

IV. DISCUSIÓN…………………………………………………………23

V. CONCLUSIONES……………………………………………………37

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………38

ANEXOS

RESUMEN

El presente trabajo se realizó con el objetivo de determinar la susceptibilidad

antimicrobiana en urocultivos del Servicio de Urología del Hospital Nacional

Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2009. La información fue obtenida de 770

antibiogramas de historias clínicas de cada paciente. De dicha muestra, 61.82%

correspondieron a mujeres, y 38.18% a hombres.

Los agentes etiológicos encontrados fueron E. coli (72.73%), Klebsiella

pneumoniae (8.05%), Citrobacter freundii (6.49%), Enterobacter cloacae (2.73%),

Morganella morganii (2.47%), Pseudomona aeruginosa (2.21%), Enterococcus

faecalis (1.95%) y Proteus mirabilis (1.82%).

Los antimicrobianos de mayor sensibilidad frente a E. coli fueron Imipenem,

Amikacina, Piperacilina/Tazobactam, Nitrofurantoína, Ceftriaxona y Ciprofloxacino

en 98.75%, 89.29%, 89.46%, 86.07%, 83.21% y 24.29% respectivamente. K.

pneumoniae tuvo sensibilidad similar a E. coli. C. freundii mostró alta sensibilidad

solo a Imipenem (100%), Nitrofurantoína (94%) y Cefepime (70%). E. cloacae, M.

morganii, y P. aeruginosa fueron altamente sensibles solo a Imipenem. E. faecalis

fue sensible a Vancomicina (100%), Nitrofurantoína (93.33%) y Ampicilina (80%).

P. mirabilis fue sensible a Imipenem y Piperacilina/Tazobactam en 100%, y a

Amikacina y Ceftriaxona en 78.57%.

E. coli y K. pneumoniae mostraron alta resistencia a Quinolonas,

Ampicilina/Sulbactam, TMP/SMX. C. freundii tuvo resistencia considerable a

Aminoglucósidos, Quinolonas, Cefalosporinas (1ra, 2da y 3ra G.) y TMP/SMX,

mientras que E. cloacae y M. morganii lo fueron a β-lactámicos, Cefalosporinas,

Quinolonas, TMP/SMX, Gentamicina y Tobramicina. P. aeruginosa mostró alta

resistencia a todos los anteriores menos a Imipenem. E. faecalis tuvo alta resistencia

a Quinolonas y Aminoglucósidos, mientras que P. mirabilis lo fue a Quinolonas,

Nitrofurantoína, TMP/SMX, Gentamicina y Tobramicina.

Palabras clave: Susceptibilidad antimicrobiana, urocultivo, infección tracto

urinario, E. coli.

ABSTRACT

This work was carried out to determine the antimicrobial susceptibility in

urine culture of the Urology Department in the Edgardo Rebagliati Martins National

Hospital in 2009. The information was obtained from 770 medical records of

antibiograms of each patient. Of this sample, 61.82% were women, and 38.18% men.

The etiologic agents encountered were E. coli (72.73%), Klebsiella

pneumoniae (8.05%), Citrobacter freundii (6.49%), Enterobacter cloacae (2.73%),

Morganella morganii (2.47%), Pseudomonas aeruginosa (2.21%), Enterococcus

faecalis (1.95%) and Proteus mirabilis (1.82%).

Antimicrobials greater sensitivity to E. coli were Imipenem, Amikacin,

Piperacillin / Tazobactam, Nitrofurantoin, Ceftriaxone and Ciprofloxacin 98.75%,

89.29%, 89.46%, 86.07%, 83.21% and 24.29% respectively. K. pneumoniae had

similar sensitivity to E. coli. C. freundii showed high sensitivity only to Imipenem

(100%), Nitrofurantoin (94%) and Cefepime (70%). E. cloacae, M. morganii, and P.

aeruginosa were highly sensitive only to Imipenem. E. faecalis was sensitive to

Vancomycin (100%), Nitrofurantoin (93.33%) and Ampicillin (80%). P. mirabilis

was sensitive to Imipenem and Piperacillin / Tazobactam in 100%, and Amikacin and

Ceftriaxone in 78.57%.

E. coli and K. pneumoniae showed high resistance to Quinolones, Ampicillin /

Sulbactam, TMP / SMX. C. freundii was considerable resistance to Aminoglycosides,

Quinolones, Cephalosporins (1st, 2nd and 3rd G.) and TMP / SMX, while E. cloacae

and M. morganii they went to β-lactams, Cephalosporins, Quinolones, TMP / SMX,

Gentamicin and Tobramycin. P. aeruginosa showed high resistance to all previous

least Imipenem. E. faecalis was highly resistant to Quinolones and Aminoglycosides,

while P. mirabilis it was to Quinolones, Nitrofurantoin, TMP / SMX, Gentamicin and

Tobramycin.

Keywords: Antimicrobial susceptibility, urine, urinary tract infection, E. coli.

I. INTRODUCCIÓN

Entre las infecciones que sufre el ser humano, las infecciones del

tracto urinario (ITU) ocupan el segundo lugar, sólo precedida por las del tracto

respiratorio. Se estima que globalmente ocurren al menos 150 millones de casos

de ITU por año. En Estados Unidos, 7 millones de consultas son solicitadas

cada año por ITU. En el Perú se desconocen cifras exactas de su incidencia pero

es muy probable que sean similares a las de Estados Unidos1,2.

Las infecciones urinarias causan del 40 al 45 % de las infecciones

intrahospitalarias; hasta 3% de los pacientes con bacteriuria desarrollan

bacteriemia. Si bien las infecciones urinarias contribuyen 10 a 15% a prolongar

la estancia hospitalaria e incrementar los costes, estas infecciones constituyen

depósitos importantes y fuentes de diseminación de bacterias resistentes a los

antimicrobianos en los hospitales3.

La infección del tracto urinario es considerada generalmente como

la existencia de microorganismos patógenos en el tracto urinario con o sin

presencia de síntomas. Es frecuente la colonización bacteriana del aparato

urinario (bacteriuria) y en ocasiones puede causar invasión microbiana de los

tejidos encargados de la producción, el transporte y almacenamiento de orina2,4.

La infección de las vías urinarias superiores, constituidas por el

riñón y su pelvis, se conoce como pielonefritis. La infección de la porción

inferior del aparato urinario puede afectar la vejiga (cistitis), la uretra (uretritis)

o la próstata (prostatitis), este último es el órgano genital que rodea al primer

segmento de la uretra masculina y se comunica con él. Puesto que todas las

partes están conectadas por un medio líquido, la infección en cualquier sitio

puede diseminarse y afectar otras zonas de él4.

La infección del tracto urinario se da mayormente en mujeres, con

una frecuencia estimada de 0.5 a 0.7 infecciones por año. Se calcula que 20 %

o más de la población femenina sufre alguna forma de ITU en su vida. Del total

de mujeres afectadas por una ITU, el 25% al 30 % desarrollará infecciones

recurrentes que no están relacionadas con alguna anormalidad del tracto

urinario, ya sea funcional o anatómica. La incidencia estimada de ITU en los

hombres jóvenes con respecto a las mujeres de la misma edad es

significativamente inferior: 5 a 8 infectados por 10 0002,4.

Desde el punto de vista epidemiológico, las infecciones urinarias se

subdividen en asociadas a la sonda (hospitalarias) y no asociadas a la sonda

(contraídas en la comunidad). Todas ellas pueden ser sintomáticas o

asintomáticas. Las infecciones urinarias asociadas con sondas vesicales

constituyen el 35% a 40% de todas las infecciones nosocomiales; en general,

10% de los pacientes cateterizados por corto tiempo (< 7 días) y 15% de los

cateterizados por más de 7 días desarrollan infección, con un riesgo diario de

5%. La ITU es la causa más frecuente de sepsis por gramnegativos2,3.

El origen bacteriano de la ITU es el más frecuente (80% - 90%); en

este caso, la definición exacta exige no solo la presencia de gérmenes en las

vías urinarias, sino también su cuantificación en al menos 105 unidades

formadoras de colonias (UFC)/mL de orina. Sin embargo, varios estudios han

establecido que un tercio o más de los pacientes, mayoritariamente mujeres

sintomáticas, tiene conteos de UFC por debajo de este nivel y presentan ITU.

En los hombres (tienen menor probabilidad de contaminación) sintomáticos, se

considera como sugerente de infección una cifra de 103 UFC/mL. El

diagnóstico de bacteriuria significativa en pacientes cateterizados se hace con

valores de 102 UFC/mL2.

Tal vez no se conoce mejor ni se tiene un apego más estrecho a otra

cifra en medicina que a la de 105 bacterias por mililitro de orina. Por arriba de

ella hay ITU y por abajo contaminación. Hoy se sabe que es posible eliminar

más de 105 unidades de contaminantes en la micción y tener una ITU genuina

con menos de 105 bacterias. Se sabe hoy que las cifras bacterianas en ITU

representan un espectro desde 102 hasta más de 106 de bacterias por mililitro.

Las cifras más bajas son usuales en la cistitis simple y las elevadas en la

pielonefritis. Casi una tercera parte de las mujeres con ITU limitada a la vejiga

muestra cifras menores de 105 bacterias por mililitro4.

Existen numerosos microorganismos que pueden infectar las vías

urinarias, aunque los más comunes son con mucho los bacilos gramnegativos.

Escherichia coli causa alrededor de 80% de las infecciones agudas de los

pacientes que no portan sondas y que carecen de anomalías urológicas y de

cálculos. Otros bacilos gramnegativos, en especial Proteus, Klebsiella,

Citrobacter y, en ocasiones, Enterobacter, provocan un porcentaje menor de

infecciones no complicadas. Estos microorganismos, además de Serratia y

Pseudomonas, revisten importancia cada vez mayor en las infecciones

recidivantes y en las asociadas a manipulación, cálculos u obstrucción

urológicos. Tienen un cometido fundamental en las infecciones hospitalarias

asociadas a sondas. Proteus (gracias a la producción de ureasa) y Klebsiella

(mediante la formación de moco extracelular y polisacáridos), predisponen a la

formación de cálculos y se aíslan con gran frecuencia de los enfermos con

litiasis3,5,6.

Desde un punto de vista práctico una bacteria es sensible a un

antibiótico, cuando el antibiótico es eficaz frente a ella y podemos esperar la

curación de la infección; por el contrario es resistente cuando su crecimiento

sólo puede ser inhibido a concentraciones superiores a las que el fármaco puede

alcanzar en el lugar de la infección7.

En la última década hemos asistido a un importante aumento de la

resistencia de E. coli a la ampicilina, las Cefalosporinas de primera generación

y el Cotrimoxazol. En general, alrededor de la mitad de las cepas de E. coli son

resistentes a la Ampicilina, lo que invalida a este antibiótico para su uso

empírico. Con respecto al Cotrimoxazol, en nuestro medio la sensibilidad se

encuentra en un rango del 51% al 83%, con importantes diferencias entre

regiones. Los antecedentes de exposición al Cotrimoxazol u otro antibiótico, de

hospitalización o de un viaje reciente implican un mayor riesgo de resistencia.

Esta mayor resistencia no sólo se observa in vitro sino que repercute en un

mayor riesgo de fracaso clínico y bacteriológico en las infecciones del tracto

urinario tratadas con Cotrimoxazol. Considerando las diferencias existentes, su

utilización empírica parece condicionada a las circunstancias de cada área

geográfica8.

La resistencia a las Fluoroquinolonas ha experimentado en la última

década un incremento importante en algunos países de Europa, Asia y

Sudamérica, manteniendo todavía una alta sensibilidad en Estados Unidos de

América y otras áreas, aunque con una tendencia lentamente creciente. En

España la resistencia de E. coli al Ciprofloxacino alcanza porcentajes cercanos

al 23%, con importantes diferencias entre regiones, desde el 10% al 35%. Este

fenómeno podría estar relacionado con el elevado consumo de

Fluoroquinolonas en este país, sólo superado en la Unión Europea por Portugal.

Una mayor edad y la exposición a tratamientos previos condicionan un

incremento de las resistencias. Por otra parte, un importante porcentaje de cepas

de E. coli resistentes a la ampicilina y al Cotrimoxazol lo son también al

Ciprofloxacino8,9.

El conocimiento de los patrones de sensibilidad a los

antimicrobianos es fundamental para orientar el tratamiento empírico y

elaborar guías de tratamiento. Para instaurar un tratamiento empírico racional

es muy importante conocer entre otros factores, cuáles son los microorganismos

implicados y cuáles son y cómo evolucionan en el tiempo los patrones de

sensibilidad antimicrobiana de los patógenos más frecuentemente involucrados

en cada zona geográfica. Entre los criterios de elección de un determinado

antibiótico para el tratamiento empírico es importante considerar que presente

una baja prevalencia de resistencias bacterianas (< 10-20%) y sea de fácil

cumplimiento terapéutico (pauta corta)10.

Debido a la ausencia de mapas bacterianos en el hospital, se realizó

esta investigación con el objetivo de determinar la susceptibilidad

antimicrobiana y a los agentes bacterianos más frecuentes aislados en

urocultivos en el servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martins, para que de esta forma se pueda orientar

hacia un mejor tratamiento con la consecuente disminución de la estadía

hospitalaria y de los costos.

PROBLEMA:

¿Cuál es la susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos de pacientes

hospitalizados en el servicio de Urología del Hospital Nacional

Edgardo Rebagliati Martins - 2009?

HIPÓTESIS:

Implícita

OBJETIVO GENERAL:

- Determinar la susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos de pacientes


Edgardo Rebagliati Martins - 2009.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

- Determinar el porcentaje de urocultivos positivos de pacientes

hospitalizados según sexo, en el servicio de Urología del Hospital

Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 2009.

- Determinar la frecuencia de bacterias aisladas de urocultivos de pacientes


Edgardo Rebagliati Martins - 2009.

- Determinar los antimicrobianos que generan mayor sensibilidad según

urocultivos de pacientes hospitalizados en el servicio de Urología del

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 2009.

- Determinar los antimicrobianos que generan mayor resistencia según

urocultivos de pacientes hospitalizados en el servicio de Urología del

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins - 2009.

II. MATERIAL Y MÉTODO

2.1. MATERIAL

2.1.1 POBLACIÓN

El servicio de Urología tiene una capacidad de 48 camas para la

hospitalización de sus pacientes, y durante el año 2009 se obtuvieron 809

urocultivos positivos de bacterias causantes de ITU, de los cuales se analizaron

770 (el resto se eliminaron por criterios de exclusión).

2.1.2 Criterios de inclusión:

Todos los urocultivos positivos de bacterias (de los pacientes hospitalizados

en el servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

durante el año 2009) a los cuales se les realizaron el antibiograma

correspondiente para la determinación de la susceptibilidad antimicrobiana.

2.1.3. Criterios de exclusión:

Urocultivos negativos, urocultivos positivos a otros patógenos no

bacterianos como Candida spp y flora mixta, y urocultivos anteriores a un

mismo paciente donde se aisló el mismo patógeno.

II.2 MÉTODO

Es un estudio descriptivo, retrospectivo y de corte transversal, el mismo

que fue llevado a cabo en el servicio de Urología del Hospital Nacional

Edgardo Rebagliati Martins durante el año 2009.

2.2.1 Proceso de recolección de datos:

2.2.1.1 Fuentes de Información:

- Historias clínicas de pacientes hospitalizados en el servicio de

Urología periodo 2009.

- Hojas de Antibiogramas de pacientes hospitalizados en el servicio

de Urología realizados en el Laboratorio de Microbiología

periodo 2009.

- Reportes de la Unidad de Microbiología del HNERM.

2.2.1.2. Instrumentos:

- Hoja de recolección de datos

2.2.1.3. Procedimientos:

La información se recolectó directamente de los antibiogramas

de las historias clínicas con urocultivos positivos de los pacientes

hospitalizados en el servicio de Urología, desde su ingreso a la

Unidad hasta su alta hospitalaria; así como también la revisión

sistemática y ordenada de los registros de trabajo diario del

Servicio de Microbiología.

El aislamiento de los microorganismos fue realizado por el

Departamento de Microbiología mediante métodos

convencionales, y la susceptibilidad antibiótica mediante el

método de difusión del disco; la determinación de la

susceptibilidad antibiótica se definió según la NCCLS11 (National

Commite for Clinical Laboratory Standards), clasificándolo como:

Sensible (S): Si la concentración del antimicrobiano a nivel

del sitio de acción es suficiente para alcanzar la eliminación

de la bacteria o inhibir su proliferación, utilizando dosis

terapéuticas.

Sensibilidad Intermedia (I): Si la concentración del

antimicrobiano a nivel del sitio de acción está en el límite

superior de la sensibilidad de la bacteria, utilizando dosis

terapéuticas.

Resistente (R): Cuando un microorganismo no es inhibido por

una concentración del agente antimicrobiano que puede

alcanzar en un fluido del cuerpo luego de una dosis estándar

terapéutica.

2.2.1.4. Procesamiento y Análisis de los datos:

Los datos se procesaron en tablas y se ingresaron en el

programa de Microsoft Excel 2007, utilizando gráficos de barras y

de pastel para mayor facilidad en la obtención de los porcentajes de

mayor curso y cumplimiento.

III.

RESULTADOS

TABLA Nº 1: Porcentaje de Urocultivos positivos de pacientes hospitalizados

en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

año 2009, según sexo.

GRÁFICO Nº 1: Porcentaje de Urocultivos positivos de pacientes

hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martins año 2009, según sexo.

SEXO n PORCENTAJE

Hombres 294 38.18

Mujeres 476 61.82

Total 770 100

38.18

61.82

HombresMujeres

GRÁFICO Nº 2: Porcentaje de bacterias aisladas de urocultivos de Pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología

del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.

E. coli

Klebsiella pneumoniae

Citrobacter freundii

Pseudomona aeruginosa

Enterococcus faecalis

Enterobacter cloacae

Morganella morganii

Proteus mirabilis

Otros

0.00% 10.00% 20.00% 30.00% 40.00% 50.00% 60.00% 70.00% 80.00%

72.73%

8.05%

6.49%

2.73%

2.47%

2.21%

1.95%

1.82%

1.55%

FUENTE: SERVICIO DE UROLOGÍA DEL HOSPITAL NACIONAL EDGARDO REBAGLIATI MARTINS. AÑO 2009.

GRÁFICO Nº3: Susceptibilidad antimicrobiana de Escherichia coli aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Amikacin

a

Amoxi/cla

vul

Ampicilina

Ampi/sulbac

Cefazo

lina

Cefepim

e

Cefotax

ima

Ceftazi

dime

Ceftria

xona

Cefuro

xima

Ciprofloxa

cino

Gentam

icina

Imipen

em

Nitrofuran

toina

Norfloxa

cino

Piper/taz

ob

Tobram

icina

TMP/SM

X0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sensible Intermedio Resistente

Por

cent

aje

de S

usce

ptib

ilida

d A

ntim

icro

bian

a

LeyendazAmoxi/clavul: Amoxicilina/ Ácido clavulánicoAmpi/Sulbac.: Ampicilina/SulbactamPiper/Tazob: Piperacilina/TazobactamTMP/SMX: Trimetoprin / Sulfametoxazol


GRÁFICO Nº4: Susceptibilidad antimicrobiana de Klebsiella pneumoniae aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Amikacin

a

Amoxi/cla

vul

Ampi/sulbac

Cefazo

lina

Cefepim

e

Cefotax

ima

Ceftazi

dima

Ceftria

xona

Cefuro

xima

Ciprofloxa

cino

Gentam

icina

Imipen

em

Nitrofuran

toína

Norfloxa

cino

Piper/Ta

zob

Tobram

icina

TMP/SM

X0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Por

cent

aje

de S

usce

ptib

ilida

d A

ntim

icro

bia-

na

Leyenda:Amoxi/clavul: Amoxicilina/ Ácido clavulánicoAmpi/Sulbac.: Ampicilina/SulbactamPiper/Tazob: Piperacilina/TazobactamTMP/SMX: Trimetoprin / Sulfametoxazol


GRÁFICO Nº5: Susceptibilidad antimicrobiana de Citrobacter freundii aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Amikacin

a

Amoxi/cla

vul

Ampi/sulbac

Cefazo

lina

Cefepim

e

Cefotax

ima

Ceftazi

dima

Ceftria

xona

Cefuro

xima

Ciprofloxa

cino

Gentam

icina

Imipen

em

Nitrofuran

toína

Norfloxa

cino

Piper/Ta

zob

Tobram

icina

TMP/SM

X0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Por

cent

aje

de S

usce

ptib

ilida

d A

ntim

icro

bia-

na



GRÁFICO Nº6: Susceptibilidad antimicrobiana de Enterobacter cloacae aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Amikacin

a

Amoxi/cla

vul

Ampi/sulbac

Cefazo

lina

Cefepim

e

Cefotax

ima

Ceftazi

dima

Ceftria

xona

Cefuro

xima

Ciprofloxa

cino

Gentam

icina

Imipen

em

Nitrofuran

toína

Norfloxa

cino

Piper/Ta

zob

Tobram

icina

TMP/SM

X0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Por

cent

aje

de S

usce

ptib

ilida

d A

ntim

icro

bia-

na



GRÁFICO Nº7: Susceptibilidad antimicrobiana de Morganella morganii aislado de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Amikacin

a

Amoxi/cla

vul

Ampi/sulbac

Cefazo

lina

Cefepim

e

Cefotax

ima

Ceftazi

dima

Ceftria

xona

Cefuro

xima

Ciprofloxa

cino

Gentam

icina

Imipen

em

Nitrofuran

toína

Norfloxa

cino

Piper/Ta

zob

Tobram

icina

TMP/SM

X0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Por

cent

aje

de S

usce

ptib

ilida

d A

ntim

icro

bian

a



GRÁFICO Nº8: Susceptibilidad antimicrobiana de Pseudomona aeruginosa aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Amikacin

a

Cefepim

e

Cefotax

ima

Ceftazi

dima

Ceftria

xona

Ciprofloxa

cino

Gentam

icina

Imipen

em

Meropen

em

Piperacili

na

Piper/Ta

zob

Tobram

icina

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90


Por

cent

aje

de S

usce

ptib

ilida

d A

ntim

icro

bian

a

Leyenda:Piper/Tazob: Piperacilina/Tazobactam


GRÁFICO Nº9: Susceptibilidad antimicrobiana de Enterococcus faecalis aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Ampicilina Ciprofloxacino Estrep high Gentam high Nitrofurantoína Norfloxacino Penicilina Rifampicina Vancomicina0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Sensible Resistente

Por

cent

aje

de S

usce

ptib

ilida

d A

ntim

icro

bian

a

Leyenda:Estrep high: Estreptomicina de alta potencia. (Disco con contenido de 300 mg)Gentam high: Gentamicina de alta potencia. (Disco con contenido de 120 mg)


GRÁFICO Nº 10: Susceptibilidad antimicrobiana de Proteus mirabilis aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Amikacin

a

Amoxi/cla

vul

Ampi/sulbac

Cefazo

lina

Cefepim

e

Cefotax

ima

Ceftazi

dima

Ceftria

xona

Cefuro

xima

Ciprofloxa

cino

Gentam

icina

Imipen

em

Nitrofuran

toína

Norfloxa

cino

Piper/Ta

zob

Tobram

icina

TMP/SM

X0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Por

cent

aje

de S

usce

ptib

ilida

d A

ntim

icro

bian

a



GRÁFICO Nº 11: Promedio global de sensibilidad (%) en urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de

Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009.


Imipenem

Amikacina

Piper/tazob

Nitrofurantoina

Cefepime

Cefotaxima

Ceftazidime

Ceftriaxona

Cefuroxima

Amoxi/clavul

Cefazolina

Gentamicina

Tobramicina

Norfloxacino

TMP/SMX

Ampi/sulbac

Ciprofloxacino

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

96.56

81.85

77.64

77.56

74.17

72.72

71.92

71.79

59.35

58.13

57.45

55.36

43.84

31.21

29.27

26.83

24.55

IV. DISCUSIÓN

El cultivo de orina es uno de los métodos más empleados como apoyo

para el diagnóstico de ITU, pues permite la identificación del número y los tipos

de bacterias presentes en la orina12.

Puesto que los trabajos de investigación sobre patrones de sensibilidad y

resistencia realizados en hospitales y la comunidad buscan orientar hacia un

tratamiento empírico racional necesario para una actuación a tiempo sobre el

tratamiento de infecciones urinarias, este trabajo fue realizado buscando contribuir

con la información actual con que se debe contar a la mano, teniendo en cuenta

además que, dichos patrones cambian a los largo de los años.

De acuerdo a los resultados obtenidos de los cultivos positivos de

pacientes hospitalizados en el servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo

Rebagliati Martins (HNERM) año 2009, según sexo (tabla y gráfico Nº1), el

38.18 % corresponden a varones y el 61.82% pertenecen a mujeres, con lo que se

corrobora la información de la literatura a cerca de la incidencia mayoritaria de

casos de infecciones urinarias en mujeres. Este hecho parece estar relacionado al

tamaño pequeño de la uretra femenina que permite el crecimiento de una

microflora los que pueden llegar a la vejiga y oportunamente al riñón, por medio

de la vía ascendente. Esto también se ve favorecido por la proximidad del recto

con la vagina. La actividad sexual, el embarazo y el parto son factores que también

contribuyen a que la mujer esté más propensa a desarrollar una infección del tracto

urinario13,14,15,16.

En el gráfico Nº 2 se observa el porcentaje hallado de uropatógenos, en

donde E. coli (72.73%) sigue siendo el agente etiológico más frecuente de

infecciones del tracto urinario. Los demás microorganismos corresponden a

Klebsiella pneumoniae (8.05%), Citrobacter freundii (6.49%), Enterobacter

cloacae (2.73%), Morganella morganii (2.47%), Pseudomona aeruginosa

(2.21%), Enterococcus faecalis (1.95%), Proteus mirabilis (1.82%).

Como se verificó en este análisis, los gérmenes invasores más comunes

del tracto urinario son las bacterias gramnegativas, especialmente E. coli cuyo

crecimiento se ve favorecido por las condiciones anatómicas y fisiológicas del

organismo humano y por presentar la capacidad de sobrevivencia en medios

adversos17.

Los datos de susceptibilidad de E. coli (gráfico Nº 3) demuestran que

existe aún una importante sensibilidad para los Aminoglucósidos: Amikacina

(89.29%), Gentamicina (60.36%), Tobramicina (46.25%). Por lo tanto Amikacina

constituye una alternativa en el tratamiento de las infecciones del tracto urinario.

En la práctica clínica la inactivación de fármaco es con mucho la

explicación más importante de resistencia adquirida de los microorganismos a los

Aminoglucósidos. Una vez que el Aminoglucósido llega al espacio periplásmico,

puede ser alterado por enzimas del microorganismo que fosforilan, adenilan o

acetilan grupos hidroxilo o aminoespecíficos (ver anexos, gráfico Nº 1). La

Amikacina es menos vulnerable a estas enzimas inactivantes por poseer cadenas

laterales moleculares protectoras; de este modo, este antibiótico tiene una utilidad

particularmente grande en algunos medios hospitalarios18.

Los datos con respecto a los β-lactámicos frente a E. coli (gráfico Nº 3)

Amoxicilina/Ácido Clavulánico (S: 65.89%), Ampicilina (S: 16.25%),

Ampicilina/Sulbactam (S: 27.14%), confirman la creciente resistencia en los

últimos años de las cepas de E. coli sobre esta clase de antibióticos. De los β-

lactámicos antes mencionados Amoxicilina/Ácido Clavulánico mantiene aún un

perfil de sensibilidad favorable, por lo que se recomienda que este antibiótico debe

ser manejado con responsabilidad.

En cuanto al porcentaje de sensibilidad de E. coli respecto a las

Cefalosporinas (gráfico Nº 3) resultó: Cefazolina (65.89%), Cefepime (78.75%),

Cefotaxima (83.39%), Ceftazidima (83.04%), Ceftriaxona (83.21%), Cefuroxima

(68.75%). Estos resultados nos dicen que esta clase de antibióticos presentan un

alto porcentaje de sensibilidad, sobre todo los de 3era y 4ta generación,

medicamentos que precisamente son utilizados con frecuencia en el tratamiento de

las ITU en el ámbito hospitalario.

El mecanismo más frecuente de resistencia a las Cefalosporinas es su

destrucción por hidrólisis del anillo β-lactámico. Muchos microorganismos

grampositivos liberan cantidades relativamente grandes de β-lactamasa en el

entorno inmediato. A pesar de que las bacterias gramnegativas (las cuales son los

mayores agentes etiológicos de ITU) producen menor cantidad de tal enzima, la

posición de ésta en su espacio periplásmico puede volverlos más eficaces para

destruir a las Cefalosporinas, en tanto difunden a sus sitios blanco en la membrana

interna como ocurre con las Penicilinas18.

La Cefuroxima y tercera generación de Cefalosporinas son más

resistentes a la hidrólisis por parte de β-lactamasas producidas por bacterias

gramnegativas que los medicamentos de primera generación. Las Cefalosporinas

de tercera generación son sensibles a hidrólisis por β-lactamasas inducibles

codificadas por cromosomas (tipo I). La inducción de β-lactamasas del tipo I

mediante tratamiento de infecciones por bacilos gramnegativos aerobios (En

particular especies de Enterobacter, Citrobacter freundii, Morganella,

P.aeruginosa) con Cefalosporinas de 2da o 3ra generaciones, con Imipenem o sin él,

pueden hacer que surja resistencia a todos los miembros de la 3ra generación de

estos fármacos. Las Cefalosporinas de 4ta generación como Cefepime son

inductores débiles de las β-lactamasas de tipo I y menos sensibles a la hidrólisis

por parte de tales enzimas, que los compuestos de tercera generación. Todos estos

mecanismos de resistencia explican los porcentajes de sensibilidad encontrados en

este trabajo, respecto a las Cefalosporinas18.

Según los resultados del gráfico Nº 3, vemos que Cefepime presenta un

porcentaje de sensibilidad ligeramente menor a las Cefalosporinas de 3ra

generación, resultado que fue encontrado también en un trabajo publicado por

Gonzales1 en el 2008. Este dato podría considerarse “contradictorio” de acuerdo a

lo expuesto antes. Sin embargo, esto podría estar relacionado con lo publicado en

un estudio de investigación por Yohei Doi18 en Julio del 2009, en donde se

revelaron nuevas variantes de β-lactamasas CMY (CMY-33 y CMY-44) en cepas

de E. coli aisladas clínicamente, las cuales reducen la sensibilidad a Cefepime1,19.

Los resultados de sensibilidad de E. coli con respecto a las Quinolonas

(gráfico Nº 3): Ciprofloxacino (24.29%) y Norfloxacino (31.07%) demuestran la

alarmante problemática de la resistencia bacteriana hacia esta clase de antibióticos,

si tomamos en cuenta que Ciprofloxacino es un medicamento de primera elección

para el tratamiento de las ITU18.

El elevado porcentaje de resistencia a Ciprofloxacino se debe a

múltiples factores que condicionan al desarrollo de este patrón de susceptibilidad.

Uno de estos factores es el amplio uso de este antibiótico en la actualidad que en

muchas ocasiones es de manera indiscriminada y no adecuada. Esta masiva

utilización hace que las bacterias adquieran resistencia debido a un factor conocido

como “presión selectiva”. Esto quiere decir que en presencia del antibiótico, las

bacterias mutantes resistentes sobreviven al mismo, y en el curso de 48-72 h, una

vez eliminadas las bacterias sensibles, acaban constituyendo el principal o único

componente de la población bacteriana presente en el foco. El antibiótico no ha

generado la mutación, simplemente ha ejercido una “presión selectiva” sobre la

población sensible o dicho de otro modo, ha dotado a la bacteria mutante de una

ventaja “darwiniana” que le permite predominar sobre las bacterias normales20.

Otro factor que condiciona al desarrollo de resistencia a las Quinolonas

es el hecho de que este grupo de antibióticos es de acuerdo a su farmacocinética

“concentración dependiente”. Esto se trata de un efecto bactericida que se

incrementa a medida que aumenta la concentración de antimicrobiano, es decir,

cuanto mayor es la concentración mayor es el efecto bactericida. Por lo tanto,

motivos como errores en la dosificación, una dosificación no adecuada para el

paciente a tratar, o una deficiente administración del medicamento permiten que

no se pueda llegar a una concentración necesaria para lograr una buena respuesta

clínica21,22.

Cabe resaltar que en el Hospital Edgardo Rebagliati Martins y

posiblemente en muchos otros hospitales, el clínico decide realizar los cultivos de

orina debido en gran parte a la falta de respuesta al tratamiento. Por lo tanto esto

genera que los urocultivos demuestren un índice elevado de resistencia hacia los

medicamentos más utilizados, tal es el caso del Ciprofloxacino. No obstante, el

porcentaje encontrado de resistencia de este medicamento en este trabajo

concuerda con trabajos recientes que demuestran la creciente resistencia hacia este

medicamento.1

El porcentaje de sensibilidad de E. coli a Imipenem (gráfico Nº 3) es

casi total (98.75%), lo que demuestra que este Carbapenem es muy activo sobre

esta enterobacteria, por lo tanto dicho antibiótico debe de reservarse para casos

elevadamente necesarios. En cuanto a Piperacilina/Tazobactam (S:89.46%) y

Nitrofurantoína (S: 86.07%), demuestran tener un alto índice de sensibilidad, y si

tomamos en cuenta que hace algunos años este último mostraba tener una alta tasa

de resistencia, los trabajos de investigación actuales han demostrado perfiles de

sensibilidad favorables para Nitrofurantoína, lo que constituye una alternativa para

el tratamiento de las ITU. En cuanto a la sensibilidad sobre

Trimetoprim/Sulfametoxazol (30.18%), se evidencia el alto porcentaje de

resistencia a este antibiótico, por lo que en el ámbito hospitalario se le utiliza cada

vez menos en infecciones urinarias18,23,24,25,26.

El perfil de sensibilidad de Klebsiella pneumoniae a los diversos

antibióticos (gráfico Nº 4) en forma global es similar a los datos presentados sobre

E. coli. Se observa que existen ligeras diferencias referente a las Cefalosporinas de

1era y 2da generación, en donde el porcentaje de sensibilidad de Cefazolina y

Cefuroxima de 53.23% para ambos es más bajo. Igualmente ocurre con

Nitrofurantoína (46.16%) y Piperacilina/Tazobactam (61.29%) que son valores

más bajos de sensibilidad de Klebsiella pneumoniae a comparación de E. coli.

Las cepas de Klebsiella pneumoniae son intrínsecamente resistentes a

Ampicilina y Ticarcilina. Los datos del NNIS (National Nosocomial de 1998

indicaron que 10.7% de los pacientes de UCI estaban infectados por cepas

resistentes a Cefalosporinas de 3ra generación; este dato se corrobora con el perfil

de sensibilidad encontrado en este trabajo de este patógeno frente a las

Cefalosporinas, el cual es menor en relación al que presenta E. coli3.

El grado creciente de resistencia de Klebsiella está mediado

fundamentalmente por plásmidos transferibles que codifican BLEE (β-lactamasas

de Espectro Extendido). Además estos plásmidos suelen poseer determinantes

ligados de resistencia a Aminoglucósidos, Tetraciclinas y TMP/SMX. En

determinados hospitales o zonas geográficas (p. ej., Brooklyn, NY), la prevalencia

de cepas clínicas que contienen BLEE es mucho mayor. Asimismo, cada vez se

describen con mayor frecuencia combinaciones de resistencia a β-lactámicos-

Inhibidores de β-lactamasa y de Cefalosporinas de 2da generación independientes

de plásmidos con BLEE. Hasta 50% de las cepas con BLEE muestran resistencia

agregada a las Fluoroquinolonas3.

En este momento, la resistencia de Klebsiella a Amikacina y Cefepime

es baja, pero probablemente aumentará. Muchas cepas de esta bacteria son

resistentes a Nitrofurantoína, razón por la cual se encontró un porcentaje de

resistencia de 48.39%. Los Carbapenems (p. ej., Imipenem) sigue siendo la clase

de antibióticos más activa contra Klebsiella3.

En el gráfico Nº 5 se indica la sensibilidad de Citrobacter freundii

frente a los antimicrobianos, encontrándose que existe un bajo nivel de

sensibilidad para la mayoría de los antibióticos. Esta bacteria demuestra tener una

alta sensibilidad solamente para Cefepime (70%), Imipenem (100%), y

Nitrofurantoína (94%). Este último dato puede estar relacionado al hecho que en

los últimos años en el ámbito hospitalario se utilizó muy poco debido a la alta

resistencia reportada hace más de una década.

La Ampicilina y las Cefalosporinas de 1ra y 2da generación tienen poca

actividad contra Citrobacter. La resistencia frente a Piperacilina, Quinolonas,

Aminoglucósidos y Cefalosporinas de 3ra generación es variable pero va en

aumento; estas resistencias pueden aparecer en el transcurso del tratamiento. Los

inhibidores de β-lactamasa no suelen mejorar la sensibilidad a β-lactámicos, razón

por la cual se encontró en este trabajo que esta clase de antibióticos tiene un bajo

porcentaje de sensibilidad3.

En el gráfico Nº 6 se observa que Enterobacter cloacae tiene un perfil

de resistencia elevado para la mayoría de antimicrobianos, siendo Imipenem (S:

95.24%) y Amikacina (S: 71.43%) los antibióticos a los que es más susceptible.

Este último dato refuerza la información de la literatura que explica la menor

vulnerabilidad de la Amikacina a las enzimas inactivantes de las enterobacterias,

por poseer cadenas laterales moleculares protectoras. Cefepime con 52.38% de

sensibilidad demuestra que las Cefalosporinas de 4ta generación son menos

sensibles a la hidrólisis por las β-lactamasas. En cuanto a Nitrofurantoína con

47.62% de sensibilidad, se confirma la resistencia de poseen muchas cepas de

Enterobacter y en general de enterobacterias18.

Las cepas de Enterobacter poseen grados notables de resistencia a los

antimicrobianos. La Ampicilina y las Cefalosporinas de 1ra y 2da generación poseen

una actividad escasa o nula, como lo demuestran los resultados en este trabajo. La

generalización del empleo de Cefalosporinas de 3ra generación ha seleccionado

cepas que producen altos niveles de β-lactamasa AmpC, que confiere resistencia

frente a las Cefalosporinas de 2da y 3ra generación, y a menudo contra las

combinaciones de β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa. El Imipenem,

Cefalosporinas de 4ta generación y Aminoglucósidos (Amikacina > Gentamicina)

han conservado un buen grado de actividad3.

En el gráfico Nº 7 se observa que Morganella morganii presenta

también un patrón de resistencia elevado para la mayoría de los antimicrobianos,

siendo Imipenem (100%) el único antibiótico al que es totalmente susceptible. En

otros antibióticos como Amikacina (52.63%) y Cefepime (52.63%) se encontró

una sensibilidad moderada.

Morganella puede ser resistente a los antimicrobianos. Como vimos en

el gráfico Nº 7, las combinaciones de β-lactámico con inhibidor de β-lactamasa, y

las Cefalosporinas de 1ra y 2da generación tienen poca o escasa actividad contra

este microorganismo. El Tazobactam, un inhibidor de β-lactamasa puede mejorar

la sensibilidad a β-lactámicos, pero no así el Sulbactam ni el Ácido Clavulánico3.

En el gráfico Nº 8 se observó que Pseudomona aeruginosa presenta la

tasa más alta de resistencia a los antimicrobianos en comparación con los otros

uropatógenos. Se aprecia también que esta bacteria solo es sensible a Imipenem en

un 64.71 %, resultado que demuestra la creciente resistencia de este

microorganismo por los antibióticos de reserva.

En el presente estudio se puede apreciar un notable incremento de

resistencia, principalmente, a los β-lactámicos. Los mecanismos de resistencia

implicados en esta génesis son: modificaciones de las proteínas de la membrana

externa, favoreciendo la impermeabilidad de la misma, modificación de las

proteínas de unión a las Penicilinas, aumento de la producción de β-lactamasas,

aumento de la síntesis de las proteínas de transporte de eflujo de los

antimicrobianos, expulsándolos de la célula bacteriana. P. aeruginosa expresa β-

lactamasas, y son activas contra las Oximino Cefalosporinas y Cefamicinas. P.

aeruginosa expresa también las β-lactamasas tipo PER-1, VEB-1, VEB-2, que son

también de espectro extendido27,28.

P. aeruginosa tiene la capacidad de producir carbapenemasas (clase

A,B,D), este tipo de resistencia es adquirida, mediante plásmidos que median la

transferencia del gen IMP-carbapenemasa hacia el genoma de P. aeruginosa.

Aunque, el principal mecanismo de resistencia por el cual P. aeruginosa es

resistente a los carbapenems, es por disminución de la síntesis de porinas

(represión del gen OprD) y disminución de la penetración del β-lactámico. Existe

también otro mecanismo de resistencia presente en P. aeruginosa, el cual

constituye un sistema de eflujo, en donde se reduce la acumulación intracelular de

los antimicrobianos, expulsándolos mediante transporte activo27,28.

La combinación de Piperacilina y Tazobactam no incrementa la acción

de la primera contra P. aeruginosa, dado que la resistencia depende de β-

lactamasas cromosómicas o de una menor permeabilidad de la misma en el espacio

en el espacio periplásmico18.

Enterococcus faecalis es una bacteria grampositiva perteneciente al

género Enterococcus, la cual según los resultados en el gráfico Nº 9, demuestra ser

sensible a varios antibióticos activos contra ella: Ampicilina (80%), Penicilina

(66.67%), Nitrofurantoína (93.33%), Rifampicina (73.33%), Vancomicina (100%).

Se observa también que dicho patógeno posee considerable resistencia contra

Quinolonas y Aminoglucósidos, por lo que podemos decir que estos antibióticos

son más activos contra bacterias gramnegativas.

El aspecto sobresaliente de los enterococos es su nivel de resistencia

elevado y creciente a los agentes antimicrobianos. Relativamente resistentes de

manera inherente a los β-lactámicos y Aminoglucósidos, los enterococos cuentan

además con un medio particularmente eficiente de adquirir genes de resistencia de

plásmido y transposones de sí mismos y de otras especies. Por fortuna, las cepas

productoras de β-lactamasas aún no se han diseminado con amplitud. La

Ampicilina persiste como uno de los agentes más activos de manera sostenida

contra enterococos4.

Los enterococos comparten con los estreptococos una resistencia

relativa a los Aminoglucósidos que tiene su base en la capacidad de estos

antimicrobianos para transportarse hacia el interior de las células. A pesar de ello,

las combinaciones de concentraciones bajas de Penicilina y Aminoglucósidos

inhiben y matan con rapidez muchas cepas de enterococos. Bajo estas

condiciones, la acción de la Penicilina sobre la pared celular permite al

Aminoglucósido ingresar en la célula y actuar sobre sus ribosomas. Algunas cepas

manifiestan una resistencia de alto nivel a los Aminoglucósidos, causada por

mutaciones en el sitio de fijación ribosómica o por presencia de enzimas que

inactivan a los antibióticos mencionados. Estas cepas carecen de efectos sinérgicos

con la Penicilina4.

Enzimas diferentes son las encargadas de inactivar Gentamicina y

Estreptomicina, y por ello, una proporción pequeña de cepas de enterococos

resistentes a Gentamicina serán sensibles a Estreptomicina. La resistencia a la

Gentamicina denota el mismo fenómeno hacia Tobramicina y Amikacina por que

la enzima inactivante es bifuncional y modifica a estos Aminoglucósidos. A

semejanza de la Tobramicina, la Amikacina es menos activa que la Gentamicina

contra enterococos y no debe utilizarse; es por esto que en los urocultivos los

discos de sensibilidad utilizados son de Gentamicina y Estreptomicina18.

Los enterococos presentan una resistencia de bajo nivel inherente a los

Aminoglucósidos, lo cual no suprime la sinergia con los β-lactámicos, por tanto

deben utilizarse discos con mayores concentraciones de antibiótico que las

habituales buscando detectar una resistencia de alto nivel que si elimina el efecto

sinérgico29.

En el gráfico Nº 10 se observó que Proteus mirabilis es sensible a gran

parte de antibióticos como los β-lactámicos, las Cefalosporinas, y Amikacina

como único Aminoglucósido con alto porcentaje de sensibilidad. Los antibióticos

a los que Proteus mirabilis presenta un nivel de resistencia elevado son los

Aminoglucósidos Gentamicina y Tobramicina, las Quinolonas Ciprofloxacino y

Norfloxacino, Nitrofurantoína y TMP/SMX. Proteus al hidrolizar la urea,

alcaliniza la orina e inactiva la Nitrofurantoína, por lo tanto esta bacteria adquiere

un alto grado de resistencia a este medicamento.30

El gráfico Nº 11 nos muestra el promedio global de susceptibilidad de

todos los urocultivos, en donde Imipenem es el antibiótico con mayor sensibilidad,

seguido por Amikacina y Piperacilina/Tazobactam. Nitrofurantoína presenta un

importante porcentaje de sensibilidad, seguido por las Cefalosporinas de 3era y 4ta

generación. Vemos también que Cefuroxima, Amoxicilina/Ac. Clavulánico,

Cefazolina y Gentamicina muestran una sensibilidad cercana al 50 %. Los demás

antibióticos entre ellos Ciprofloxacino, tienen niveles de sensibilidad bajos, lo que

nos dice que los principales uropatógenos han desarrollado mecanismos de

resistencia a estos antimicrobianos, que ha ido en aumento en los últimos años.

Existe un porcentaje muy alto de resistencia a antibióticos que son

utilizados para el tratamiento de las ITU. Este alto grado de resistencia está

relacionado en gran medida al aumento de las cepas productoras de β-

lactamasas de espectro extendido (BLEE), también llamadas de

espectro ampliado (BLEA), son enzimas producidas por los bacilos

gramnegativos, fundamentalmente enterobacterias

especialmente frecuentes en Klebsiella pneumoniae y Escherichia

coli, aunque también por microorganismos no fermentadores

como Pseudomona aeruginosa y otros. Son capaces de inactivar,

además de a las Penicilinas y a las Cefalosporinas de primera y

segunda generación. Presentan resistencia a todos los β-

lactámicos, excepto, a las 7-α-metoxi-cefalosporinas o

Cefamicinas y a los Carbapenémicos. Además, los plásmidos que

codifican esta resistencia portan genes de resistencia a otros

antibióticos, como Cotrimoxazol, Aminoglucósidos y Tetraciclinas,

y el fenómeno de la resistencia cruzada es muy frecuente31,32,33.

Estas cepas son también resistentes a las

Fluoroquinolonas con mayor frecuencia que otras cepas no

productoras de BLEE. Por lo tanto el tratamiento de las

infecciones del tracto urinario alcanza cada vez una dificultad

cada vez mayor34.

Como hemos visto, existe un considerable nivel de

resistencia a las bacterias causantes de infecciones del tracto

urinario. Esto hace imprescindible que en los hospitales haya un

mejor control de antimicrobianos y un mayor compromiso y

responsabilidad por parte de los profesionales clínicos en la

prescripción de dichos medicamentos. En el Hospital Edgardo

Rebagliati Martins, la Unidad de Farmacología Clínica (UFC)

integrada por profesionales médicos y farmacéuticos, tiene entre

sus responsabilidades, controlar y manejar adecuadamente los

antibióticos de reserva que se prescriben en el hospital, es decir

ante la necesidad de utilización de dichos medicamentos, se

realiza una interconsulta a esta unidad para que evalúe el caso

del paciente y autorice la prescripción; esta tarea es clave e

importante porque permite evitar el uso indiscriminado o erróneo

de los antibióticos de reserva, y el posterior desarrollo de

resistencia.

V. CONCLUSIONES

1. El porcentaje de urocultivos positivos según sexo fue mayor para mujeres (61.82%)

en comparación con el porcentaje de hombres (38.18%).

2. El porcentaje de bacterias aisladas de urocultivos analizados fue de 72.73% para E.

coli (más frecuente), seguido de Klebsiella pneumoniae (8.05%), Citrobacter

freundii (6.49%), Enterobacter cloacae (2.73%), Morganella morganii (2.47%),

P. aeruginosa (2.21%), Enterococcus faecalis (1.95%) y Proteus mirabilis (1.82%).

3. Los antimicrobianos de mayor sensibilidad frente a E. coli fueron Imipenem,

Amikacina, Piperacilina/Tazobactam, Nitrofurantoína, Ceftriaxona y Ciprofloxacino

en 98.75%, 89.29%, 89.46%, 86.07%, 83.21% y 24.29% respectivamente.

Klebsiella pneumoniae tuvo sensibilidad similar a E. coli. C. freundii mostró alta

sensibilidad solo a Imipenem (100%), Nitrofurantoína (94%) y Cefepime (70%). E.

cloacae, M. morganii, y P. aeruginosa fueron altamente sensibles solo a Imipenem.

E. faecalis fue sensible a Vancomicina (100%), Nitrofurantoína (93.33%) y

Ampicilina (80%). P. mirabilis fue sensible a Imipenem y Piperacilina/Tazobactam

en 100%, y a Amikacina y Ceftriaxona en 78.57%.

4. E. coli y K. pneumoniae mostraron alto nivel de resistencia a Quinolonas,

Ampicilina/Sulbactam, TMP/SMX. C. freundii tuvo resistencia considerable a

Aminoglucósidos, Quinolonas, Cefalosporinas (1ra, 2da y 3ra G.) y TMP/SMX,

mientras que E. cloacae y M. morganii lo fueron a β-lactámicos, Cefalosporinas,

Quinolonas, TMP/SMX, Gentamicina y Tobramicina. P. aeruginosa mostró alta

resistencia a todos los antibióticos menos a Imipenem. E. faecalis tuvo alta

resistencia a Quinolonas y Aminoglucósidos, mientras que P. mirabilis lo fue a

Quinolonas, Nitrofurantoína, TMP/SMX, Gentamicina y Tobramicina.

VI. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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32. NATIONAL COMMITE FOR CLINICAL LABORATORY

STANDAR. Enterobacteriaceae. Capítulo 13. NCCLS. 2005. pp: 173-179.

33. VALVERDE, G.: Susceptibilidad Antimicrobiana de Hemocultivos en

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34. HOOPER, D.: Emerging Mechanisms of Fluoroquinolone Resistance.

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http://www.cdc.gov/ncidod/eid/vol7no2/pdfs/hooper.pdf

ANEXO

S

ANEXO 1.

FICHA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

Nombre del paciente:_________________________________________________

Sexo:______________________________________________________________

Nº de seguro :_______________________________________________________

Origen de la Muestra:_________________________________________________

Fecha de toma de Muestra:_____________________________________________

Microorganismo aislado: ______________________________________________

Resultados del antibiograma:

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

___________________ (R) (I) (S)

Leyenda:

S : Sensible I : Sensibilidad IntermediaR :Resistente

TABLA Nº 1: Susceptibilidad antimicrobiana de Escherichia coli aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Bacteria: E. coli Sensible Intermedio Resistente

n % n % n %Amikacina 500 89.29 39 6.96 21 3.75

Amoxicilina/Ac. clavulánico 369 65.89 149 26.61 42 7.5

Ampicilina 91 16.25 16 2.86 453 80.89

Ampicilina/Sulbactam 152 27.14 205 36.61 203 36.25

Cefazolina 369 65.89 27 4.82 164 29.29

Cefepime 441 78.75 3 0.54 116 20.71

Cefotaxima 467 83.39 -- -- 93 16.61

Ceftazidime 465 83.04 -- -- 95 16.96

Ceftriaxona 466 83.21 -- -- 94 16.79

Cefuroxima 385 68.75 37 6.61 138 24.64

Ciprofloxacino 136 24.29 26 4.64 398 71.07

Gentamicina 338 60.36 9 1.61 213 38.04

Imipenem 553 98.75 5 0.89 2 0.38

Nitrofurantoína 482 86.07 44 7.86 34 6.07

Norfloxacino 174 31.07 7 1.25 379 67.68

Piperacilina/Tazobactam 501 89.46 29 5.18 30 5.36

Tobramicina 259 46.25 47 8.39 254 45.36

TMP/SMX 169 30.18 -- -- 391 69.82

TABLA Nº2: Susceptibilidad antimicrobiana de Klebsiella pneumoniae aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Bacteria: Klebsiella Sensible Intermedio Resistente

n % n % n %Amikacina 57 91.94 2 3.23 3 4.84



Cefazolina 33 53.23 2 3.23 27 43.55

Cefepime 48 77.42 -- -- 14 22.58

Cefotaxima 48 77.42 -- -- 14 22.58

Ceftazidime 46 74.19 -- -- 16 25.81

Ceftriaxona 44 70.97 -- -- 18 29.03

Cefuroxima 33 53.23 6 9.68 23 37.1

Ciprofloxacino 23 37.1 4 6.45 35 56.45

Gentamicina 41 66.13 2 3.23 19 30.65

Imipenem 62 100 -- -- -- --


Norfloxacino 28 45.16 2 3.23 32 51.61


Tobramicina 32 51.61 9 14.52 21 33.87

TMP/SMX 20 32.26 -- -- 42 67.74

TABLA Nº3: Susceptibilidad antimicrobiana de Citrobacter freundii aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Bacteria: Citrobacter Sensible Intermedio Resistente

n % n % n %Amikacina 19 38 5 10 26 52

Amoxicilina/Ac. clavulánico 7 14 19 38 24 48

Ampicilina/Sulbactam 7 14 14 28 29 58

Cefazolina 9 18 1 2 40 80

Cefepime 35 70 1 2 14 28

Cefotaxima 16 32 19 38 15 30

Ceftazidime 13 26 25 50 13 26

Ceftriaxona 15 30 18 36 17 34

Cefuroxima 8 16 15 30 27 54

Ciprofloxacino 9 18 9 18 32 64

Gentamicina 13 26 -- -- 37 74

Imipenem 50 100 -- -- -- --

Nitrofurantoína 47 94 3 6 -- --

Norfloxacino 15 30 3 6 32 64

Piperacilina/Tazobactam 10 20 24 48 12 24

Tobramicina 17 34 6 12 27 54

TMP/SMX 12 24 -- -- 38 76

TABLA Nº4: Susceptibilidad antimicrobiana de Enterobacter cloacae aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Bacteria: Enterobacter Sensible Intermedio Resistente

n % n % n %Amikacina 15 71.43 1 4.76 5 23.81



Cefazolina 3 14.29 -- -- 18 85.71

Cefepime 11 52.38 -- -- 10 47.62

Cefotaxima 2 9.52 8 38.1 11 52.38

Ceftazidime 3 14.29 8 38.1 11 52.38

Ceftriaxona 2 9.52 7 33.33 12 57.14

Cefuroxima 2 9.52 7 33.33 12 57.14

Ciprofloxacino 8 38.1 -- -- 13 61.9

Gentamicina 9 42.86 -- -- 12 57.14

Imipenem 20 95.24 1 4.76 -- --


Norfloxacino 7 33.33 2 9.52 12 57.14


Tobramicina 8 38.1 -- -- 12 57.14

TMP/SMX 7 33.33 -- -- 13 61.9

TABLA Nº5: Susceptibilidad antimicrobiana de Morganella morganii aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Bacteria: Morganella Sensible Intermedio Resistente

n % n % n %Amikacina 10 52.63 1 5.26 8 42.11

Amoxicilina/Ac. clavulánico -- -- 1 5.26 18 94.74

Ampicilina/Sulbactam -- -- 2 10.53 17 89.47

Cefazolina -- -- -- -- 19 100

Cefepime 10 52.63 -- -- 9 47.37

Cefotaxima 4 21.05 5 26.31 10 52.63

Ceftazidime 4 21.05 10 52.63 5 26.32

Ceftriaxona 4 21.05 5 26.32 10 52.63

Cefuroxima -- -- -- -- 19 100

Ciprofloxacino 4 21.05 -- -- 15 78.95

Gentamicina 8 42.11 -- -- 11 57.89

Imipenem 19 100 -- -- -- --

Nitrofurantoína -- -- 13 68.42 6 31.58

Norfloxacino -- -- 4 21.05 15 78.95


Tobramicina 5 26.32 3 15.79 11 57.89

TMP/SMX 4 21.05 -- -- 15 78.95

TABLA Nº6: Susceptibilidad antimicrobiana de Pseudomona aeruginosa aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Bacteria: Pseudomona Sensible Intermedio Resistente

n % n % n %Amikacina 6 35.29 1 5.88 10 58.82

Cefepime 5 29.41 2 11.76 10 58.82

Cefotaxima -- -- 4 23.53 13 76.47

Ceftazidima 1 5.88 5 29.41 11 64.71

Ceftriaxona -- -- 5 29.41 12 70.59

Ciprofloxacino 1 5.88 2 11.76 14 82.35

Gentamicina 4 23.53 -- -- 13 76.47

Imipenem 11 64.71 -- -- 6 35.29

Meropenem 3 17.65 -- -- 11 64.71

Piperacilina 1 5.88 9 52.94 7 41.18

Piper/Tazob 1 5.88 10 58.82 6 35.29

Tobramicina 6 35.29 1 5.88 10 58.82

TABLA Nº7: Susceptibilidad antimicrobiana de Enterococcus faecalis aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Bacteria: Enterococcus Sensible Resistente

n % n %Ampicilina 12 80 3 20

Ciprofloxacino 5 33.33 10 66.67

Estrep high 6 40 9 60

Gentam high 6 40 9 60

Nitrofurantoína 14 93.33 1 6.67

Norfloxacino 6 40 9 60

Penicilina 10 66.67 5 33.33

Rifampicina 11 73.33 4 26.67

Vancomicina 15 100 -- --

TABLA Nº8: Susceptibilidad antimicrobiana de Proteus mirabilis aislada de urocultivos de pacientes hospitalizados en el Servicio de Urología del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins año 2009

Bacteria: Proteus Sensible Intermedio Resistente

n % n % n %Amikacina 11 78.57 -- -- 3 21.43

Amoxicilina/Ac. clavulánico 12 85.71 2 14.29 -- --


Cefazolina 10 71.43 -- -- 4 28.57

Cefepime 10 71.43 -- -- 4 28.57

Cefotaxima 12 85.71 -- -- 2 14.29

Ceftazidime 11 78.57 -- -- 3 21.43

Ceftriaxona 11 78.57 -- -- 3 21.43

Cefuroxima 10 71.43 -- -- 4 28.57

Ciprofloxacino 3 21.43 5 35.71 6 42.86

Gentamicina 5 35.71 -- 9 64.29

Imipenem 14 100 -- -- -- --


Norfloxacino 5 35.71 2 14.29 6 42.86

Piperacilina/Tazobactam 14 100 -- -- -- --

Tobramicina 4 28.57 3 21.43 7 50

TMP/SMX 4 28.57 -- -- 10 71.43

FIGURA Nº 1: Sitios de actividad de varias enzimas mediadas por plásmidos, capaces de inactivar Aminoglucósidos.

susceptibilidad antimicrobiana en urocultivos

Health & Medicine