PRINCIPIOS Y TRATAMIENTO DE HERIDAS CON

TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA TÓPICA (TPN)

AUTORES

Juan Miguel Aranda Martínez. (Terrassa, Barcelona), Diplomado en Enfermería. Máster Oficial Deterioro integridad Cutánea Ulceras y Heridas por la Universidad Católica de Valencia.Oscar Germán Torres de Castro. (Madrid), Diplomado en Enfermería. Máster Universitario en Investigación en Cuidados por la E.U.CIván Martínez Moya. (Terrassa, Barcelona), Diplomado en Enfermería. Máster Oficial Deterioro integridad Cutánea Ulceras y Heridas por la Universidad Católica de Valencia.

RESUMEN

El propósito de este artículo, es revisar los principios fisiológicos de la cicatrización y los fundamentos y uso del sistema de tratamiento de algunas heridas complejas, con Terapia de Presión Negativa (TPN). La TPN, se basa en la aplicación de una presión subatmosférica controlada, a una herida, usando una bomba eléctrica. El objetivo de esta terapia, es ayudar a promover la cicatrización que no se logra mediante terapia estándar, en aquellas heridas que son complejas.

La presión subatmosférica, que también se conoce como presión negativa, describe una presión inferior a la presión atmosférica normal. Con esta presión se permite y facilita la salida de moléculas de gas fuera de la de la herida mediante un sistema de aspiración. El tratamiento de heridas con este sistema disminuye los niveles de microorganismos y en ocasiones permite la instilación de antibióticos a nivel local necesarios para su tratamiento. Esto se debe a múltiples factores: el efecto positivo de quitar el exceso de fluido sobre el flujo linfático y sanguíneo, la mayor cantidad de oxígeno disponible para procesos oxidativos que eliminen bacterias y la naturaleza cerrada del sistema.

Palabras clave: Terapia de presión Negativa Cicatrización de heridas

ABSTRACTThe purpose of this article is to review the principles of healing and physiological fundamentals and treatment system using some complex wounds with negative pressure therapy (NPT). TPN is based on applying a controlled subatmospheric pressure to a wound, using an electric pump. The goal of this therapy is to help promote healing is not achieved by standard therapy in those wounds that are complex.The subatmospheric pressure, which is also known as negative pressure, describes a pressure below normal atmospheric pressure. With this pressure enables and facilitates the exit of gas molecules out of the wound using a suction system. The treatment of wounds with this system lowers the levels of microorganisms and often allows instillation of antibiotic required locally for treatment. This is due to several factors: the positive effect of removing excess fluid on blood and lymph flow, the more oxygen available for oxidation processes that remove bacteria and the closed nature of the system.

Keywords: Negative Pressure Therapy Wound Healing

INTRODUCCIÓN

Las heridas crónicas se caracterizan por su escasa o nula tendencia a la curación fisiológica, requiriendo períodos muy prolongados para su cicatrización por segunda intención. Son una importante causa de morbilidad, provocando un elevado porcentaje de incapacidad y disminución de la calidad de vida, y se asocian a un incremento de la mortalidad. Por ello, suponen un problema asistencial muy importante para el sistema sanitario y un elevado coste económico debido fundamentalmente al incremento de las estancias hospitalarias y a necesidades de cuidados prolongados.

En nuestro trabajo diario, los profesionales de la salud nos enfrentamos con frecuencia con problemas caracterizados por la presencia de heridas crónicas de difícil cicatrización, algunas de ellas con infección asociada, de variados tamaños y localizaciones. La presencia de estas heridas genera un deterioro en la calidad de vida del paciente y de los familiares, debido a que el progreso hacia la epitelización de la misma, es lento, difícil y en ocasiones complicado.

Hemos de tener en cuenta, que los tratamientos y las curas son laboriosos, dolorosos, costosos para muchas veces no llegar al objetivo que no es otro que el restablecimiento de la barrera epitelial y la cicatrización de las heridas.

La cicatrización de estas heridas se realiza por segunda intención. Esto sucede, cuando se produce la epitelización de la herida después de haberse realizado el depósito de tejido de granulación que se inicia en la base de la herida y que debe llegar hasta el nivel del tejido circundante.

El profesional de la salud interviene a través de los tratamientos y técnicas que son utilizadas con la finalidad de favorecer y hacer más rápido el proceso de cicatrización, intentando restablecer al máximo posible y en el menor tiempo la mejor calidad de vida para el paciente. Los tratamientos han evolucionado en relación a un mayor conocimiento de la fisiología de la cicatrización como por el desarrollo de dispositivos sanitarios propios del avance tecnológico. Aunque no sea determinante, si es evidente que en los últimos años la disciplina enfermera es la que más se ha dedicado y responsabilizado del al tratamiento y control de las heridas complejas.

El cuidado de las heridas es un tema tan antiguo como la historia del hombre. Solo recordar, que el hombre de Neandertal, en Irak, hace 60.000 años A.C. usó hierbas contra las quemaduras y las atendía y cuidaba hasta que cerraban, también el papiro de Smith (hace más de 5000 años) nos refiere curaciones compuestas por grasa animal, miel y fibras de algodón; sin saberlo estaba aplicando una técnica no adherente, antibacteriana, osmótica, enzimática y finalmente absorbente de exudado.

Papiro de Smith

En la actualidad, podemos decir que existen tres tipos de curas:

1. La cura tradicional que utiliza apósitos de una manera pasiva, solo cubren la herida y no tienen mayor interacción con esta; por lo que no modifican el entorno y se constituye la denominada cura seca.

2. Por otro lado, la cura avanzada es aquella que se realiza con apósitos que tratan de mantener un ambiente húmedo en la herida, suele interactuar con esta y por eso se denominan apósitos activos.

3. Las técnicas avanzadas en el tratamiento de heridas son fruto del desarrollo tecnológico y se caracterizan por no utilizar apósitos convencionales. Entre ellas tenemos la terapia con oxigeno hiperbatico y la curación de heridas con la Terapia Presión Negativa (TPN). Conocida también como cicatrización asistida al vacio.

Este es el propósito de este articulo, revisar los principios fisiológicos de la cicatrización y posteriormente los fundamentos y uso del sistema de la TPN.

FISIOLOGÍA DE LA CICATRIZACIÓN

Es necesario conocer la fisiología de la cicatrización para poder entender el mecanismo y las indicaciones para el uso de la TPN.La cicatrización es un sistema complejo en el que participan numerosas células que interactúan entre ellas a través de distintas sustancias que estimulan o inhiben la función de aquellas, por lo que se puede afirmar, que la cicatrización es un proceso complejo con fases ordenadas y secuenciales que se superponen entre ellas con la participación de células y mediadores celulares.Para hacerlo más didáctico este sistema complejo se divide en cuatro fases: hemostasia, inflamación, proliferación y remodelación tisular.

I Fase de hemostasiaSe inicia en el momento de la injuria y dura de segundos a minutos. Producida la lesión aguda del tejido, hay disrupción de vasos sanguíneos con la consiguiente extravasación de plasma, células sanguíneas y otros factores hacia el intersticio. La inmediata respuesta a la injuria es la vasoconstricción que es causada por la liberación de tromboxanos y prostaglandinas. La función plaquetaria es trascendente en este paso. Es por ello que se puede afirmar que una alteración en la calidad o cantidad de plaquetas produce un trastorno en esta fase con lo que se retarda el proceso de cicatrización.

II Fase inflamatoriaDura entre uno y tres días. Las prostaglandinas, histaminas, serotonina, y quininas producen vasodilatación y aumento de la permeabilidad capilar. Todo ello produce edemas. Las proteasas contribuyen en esta acción. Los monocitos llegan a las horas y luego se diferencian a macrófagos y cumplen una función de “limpieza” de bacterias, detritus celulares. La infección, es producto de una inadecuada interrelación entre agresores y factores de defensa así como el incremento de detritus celulares o de tejido necrótico que hacen que esta fase quede estancada y no se progrese a la fase siguiente, la proliferativa, con lo que se llega a la denominada situación de herida crónica.

III Fase proliferativaDura entre cuatro y catorce días. Esta fase se caracteriza por la presencia de los fibroblastos y la producción de la matriz intercelular del tejido conectivo. Simultáneamente se nota la aparición de los vasos sanguíneos en el proceso que se denomina angiogénesis. El tejido de granulación que caracteriza esta fase está constituido por la presencia de estos dos elementos. Posteriormente aparecen otras células, como los pericitos y células musculares lisas, que completan la conformación de los vasos sanguíneos. Todo este proceso se objetiva mediante la presencia del tejido de granulación.

IV Remodelación tisularDura entre ocho días y un año. Es la última etapa, comienza al mismo tiempo que el depósito de fibras de colágeno y continúa por meses. La célula principal es el fibroblasto que produce fibronectina, acido hialuronico, proteoglicanos y colágeno durante la fase de reparación y que sirven como base para la migración celular y el soporte tisular. Esta fase tiene una importante repercusión clínica, pues de la calidad, cantidad y buena organización del colágeno va a depender la fuerza tensil final de la herida. Como resultado del aumento en cantidad de colágeno surgen problemas clínicos como las cicatrices hipertróficas y los queloides.

DURACIÓN Y ELEMENTOS QUE INTERVIENEN EN CADA FASE

COAGULACIÓNINFLAMACIÓN

PLAQUETASGRANULOCITOS

MONOCITOSCITOCINAS

COAGULACIÓNINFLAMACIÓN

PLAQUETASGRANULOCITOS

MONOCITOSCITOCINAS

PROLIFERACIÓN

FIBROBLASTOSMIOFIBROBLASTOSQUERATINOCITOSVASCULARIZACIÓN

PROLIFERACIÓN

FIBROBLASTOSMIOFIBROBLASTOSQUERATINOCITOSVASCULARIZACIÓN

REMODELACIÓN

DISMINUYE EL NÚMERO DE CÉLULAS SE ORDENAN LAS FIBRAS COLÁGENAS

REMODELACIÓN

DISMINUYE EL NÚMERO DE CÉLULAS SE ORDENAN LAS FIBRAS COLÁGENAS

De 1 a 3 díasDe 1 a 3 días De 4 a 14 díasDe 4 a 14 días De 8 días a 1añoDe 8 días a 1año

HERIDAS CRÓNICAS Las heridas crónicas son aquellas que se han detenido en la fase inflamatoria debido a un desequilibrio entre los factores de crecimiento y las proteasas. Este desequilibrio se debe a la presencia exagerada de citocinas inflamatorias, disminución de los factores de crecimiento, alteración en el depósito de colágeno y de la matriz, alteración de la proliferación celular y de la síntesis proteica.La causa por la cual una herida se transforma en crónica es multifactorial. Cuando la tensión de oxigeno se halla por debajo de los 40 mm Hg, se hace lenta la producción de colágeno. La perfusión inadecuada de los tejidos o la isquemia aumentan el riesgo de infección de la herida.Las heridas se cronifican en los pacientes con corticoterapia prolongada porque los corticoides actúan en la fase inflamatoria inhibiendo a los macrófagos, la síntesis proteica y la proliferación celular. Los AINES actúan inhibiendo a las prostaglandinas, afectando la producción de colágeno. Los quimioterapicos alteran a los fibroblastos. APLICACIÓN DE LA TPN EN EL MANEJO DE LAS HERIDAS AGUDAS Y CRÓNICAS

El uso de la Terapia de Presión Negativa (TPN) es un concepto desarrollado por Fleischmann y cols. En 1993. Ellos utilizaron un sistema de vacío para tratar fracturas expuestas en pacientes traumatizados.A su vez en Estados Unidos, los doctores Louis Argenta y Michael Morykwas tuvieron una experiencia similar comprobando que un estímulo mecánico de succión sobre el tejido de granulación mejoraba la micro circulación y por tanto la llegada de nutrientes y oxígeno al lecho de la herida, facilitando la eliminación de los exudados y acelerando el proceso de cicatrización por segunda intención.

MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DE LA TPNMecanismos para la cicatrización

QUÉ ES LA TERAPIA DE PRESION NEGATIVA Y EN QUE CONSISTE

Se basa en el uso de presión negativa o subatmosférica para el manejo de heridas complejas, que estimula la aparición del tejido de granulación y controla el exudado.

La presión negativa sobre las heridas genera aumento de mitosis y angiogénesis, lo que permite la contracción de la herida y la aparición rápida de tejido de granulación.Básicamente su mecanismo de acción es a tres niveles del proceso de curación de heridas:

- Aspiración del excedente de líquido intersticial.- Transmisión de fuerzas mecánicas que estimulan la proliferación tisular.- Mantenimiento de un ambiente adecuado en la herida en cuanto a humedad y temperatura.

La TPN, consta de un conjunto de espumas de poliuretano con características especiales y un sistema de reservorio que va conectado a una máquina de succión que regula las presiones de manera muy precisa.

Con la utilización de la TPN se obtienen una serie de beneficios en la práctica clínica:

Preparación del lecho de la herida: se crea una ambiente húmedo, cerrado y estéril para que la herida cicatrice.

Eliminación del exudado: se elimina todo el exudado que puede retrasar el proceso de cicatrización.

Reducción del edema, ya que se elimina todo el líquido del intersticio.

El crecimiento de tejido de granulación se ve favorecido.

Acercamiento de los bordes, al reducirse el volumen de la herida.

Favorece la buena evolución de los injertos.

Terapia de Presión Negativa Tópica

Terapia de Presión Negativa Tópica

Reducción de la carga bacteriana.

MECANISMO DE ACCIÓN

El propósito de esta técnica es hacer progresar la herida crónica de la fase inflamatoria a la fase proliferativa. Para ello se debe limpiar la herida, disminuir la contaminación bacteriana, el detritus celular, la inflamación y acelerar la proliferación celular, la vascularización a través de la eliminación de líquidos que disminuye el edema y favorecer la circulación sanguínea y linfática.

Se reconocen cuatro mecanismos primarios que han sido descritos en la literatura:

PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA

SUBATMOSFÉRICA

PRESIÓN SUBATMOSFÉRICA

SUBATMOSFÉRICA

REDUCIR EL EDEMA

e

EDEMA

REDUCIR EL EDEMA

e

EDEMA

AUMENTAR EL FLUJO SANGÍNEO

AUMENTAR EL FLUJO SANGÍNEO

FAVORECE LA PROLIFERACIÓN CELULAR

FAVORECE LA PROLIFERACIÓN CELULAR

ACERCAMIENTO DE LOS BORDES

(CONTRACCIÓN)

ACERCAMIENTO DE LOS BORDES

(CONTRACCIÓN)

DISMINUYE LA INMUNOSUPRESION

DISMINUYE LA INMUNOSUPRESION

REDUCIR LA CARGA BACTERIANA

REDUCIR LA CARGA BACTERIANA

EVACUA SECRECIONES

EVACUA SECRECIONES

HERIDA CRÓNICA: LA CICATRIZACIÓN SE DETIENE EN LA FASE INFLAMATORIA

CURACIÓN DE LA HERIDA

TEJIDO DE GRANULACIÓN

SE PASA A LA FASE

T

P

N

T

P

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MATERIALES Y COMPONENTES PARA LA APLICACIÓN DE LA TERAPIA DE PRESIÓN NEGATIVA

Películas transparentes

Las películas de plástico hechas en polivinilo permiten el intercambio gaseoso y de vapor de agua entre la herida y el medio ambiente, y mantienen el hermetismo del sistema; aíslan la herida y la protegen de la contaminación externa.

Espumas de poliuretano (negras) y de polivinilo (blancas)

Se utilizan diferentes tipos de esponja adaptándose a las heridas. Se usa más frecuentemente el apósito de esponja negra de poliuretano con poros reticulares abiertos que se consideran los más eficaces para estimular el tejido de granulación. Es una material hidrófobo (repele la humedad) por lo que mejora la eliminación del exudado.

El apósito de esponja blanca de alcohol polivínilico es una esponja densa de poro abierto. Es una material hidrófilo (retiene la humedad) y debe ser humedecido previamente con agua estéril. Posee propiedades no adherentes y habitualmente no requiere otros apósitos para evitar que se adhiera a la herida.

La espuma de PU se coloca en la herida Tras la aplicación del tratamiento con TPN (125 mm Hg), la succión hace que disminuya el volumen de la espuma, pero su porosidad se mantiene, por lo que la presión es la misma en todo el lecho de la herida.

Ventosa

Consiste en un dispositivo de plástico con múltiples perforaciones unido a un tubo; las perforaciones están en contacto con la espuma y, el tubo, con el reservorio o canister.

Reservorio o canister

Son recipientes de plástico, con diferentes capacidades (300, 500, 1.000 ml), en las cuales se recoge la secreción producida por la herida. Son desechables, herméticos y tienen filtros de carbón para impedir la salida de olores al medio externo.

Máquinas de succión

Son sistemas especializados de succión, con autonomía de funcionamiento y un microcomputador de manejo fácil, por medio de una pantalla de cristal líquido y con instrucciones en forma de programas de auto enseñanza tutorial.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES

Se puede decir de una manera general que la TPN, está indicada y puede aplicarse para el manejo de diversos tipos de heridas agudas, subagudas y crónicas en las que se necesite estimular los procesos de reparación tisular, en especial granulación y epitelización independientemente de su localización. En heridas con pérdida de sustancia, epidermis o dermis, como serian las ulceras varicosas, diabéticas o cualquier lesión con pérdida de continuidad. También está indicada en heridas que están en relación con síndromes compartimentales, tanto en el abdomen como en las extremidades.

Las contraindicaciones son escasas, limitándose a heridas que presentan restos necróticos, los tumores, la osteomielitis no tratada y las fístulas a órganos y cavidades.

INDICACIONES

1. En heridas crónicas donde han fracasado otras alternativas terapéuticas.2. En heridas crónicas venosas, arteriales de presión neuropática.3. En heridas agudas o subagudas, incluyendo quemaduras, heridas dehiscentes, injertos cutáneos, heridas infectadas y pie diabético.4. Heridas que generan abundante secreción.

INDICACIONES RELATIVAS

1. En heridas neoplásicas.2. En fístulas entero cutáneas.3. En casos con sangrado activo.4. Pacientes con terapia anticoagulante.5. En niños.

CONTRAINDICACIONES

1. En osteomielitis no tratadas.2. Sobre arterias o venas expuestas.3. En presencia de tejido necrótico.4. En pacientes con trastornos psiquiátricos.

CONCLUSIONES

En España, los profesionales sanitarios y los pacientes llevan ya algunos añosbeneficiándose de esta técnica, especialmente en el ámbito hospitalario y para las heridas de etiología compleja.Según nuestra opinión, es necesario establecer directrices para la práctica clínica con el fin de garantizar que este método se use de forma correcta y segura y posicionarlo en el arsenal de opciones terapéuticas modernas.Aunque todavía hay algunas preguntas sin respuesta sobre el tratamiento con TPN, esta terapia constituye un avance en el tratamiento de las heridas y tiene el potencial de mejorar espectacularmente la morbi-mortalidad de los pacientes y reducir el riesgo de complicaciones. Nuestra responsabilidad como profesionales es asegurarnos de tener los conocimientos y la experiencia práctica necesarios para que los pacientes obtengan el máximo beneficio de esta técnica, tanto en el ámbito hospitalario como en el ambulatorio.

Por último, nuestro deseo no es otro que el estimular a los lectores de este artículo, para mirar con otros ojos las heridas crónicas y reorientar su diagnóstico y manejo de manera adecuada basándose en la práctica basada en la evidencia y con el trabajo multidisciplinar que conlleva la aplicación de esta técnica.

“El verdadero viaje del descubrimiento no es descubrir nuevos parajes, es mirar los ya conocidos con otros ojos”. Marcel Proust.

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