rediseño de procesos para el manejo de la preeclampsia
TRANSCRIPT
Pág
ina1
Remodelación de pasos para el manejo de la preeclampsia y la
preeclampsia severa en una población hospitalizada
Ricardo Pérez-Cuevas, 1 William Fraser,
2 Hortensia Reyes,
1 Daniel Reinharz,
3 Daftari de Ashi,
4 Cristina S Heinz,
1 y James Roberts M
4
1
Epidemiología y de la unidad de investigación de los servicios de salud, siglo XXI National Medical Centre, Instituto Mexicano del seguro
social (IMSS), ciudad de México, (06600), México 2 Departamento de obstetricia y ginecología, Universidad de Montreal, Montreal, (H3T
1 C 5), Canadá 3 Departamento de obstetricia y ginecología, Hospital Saint-François d ' Assise Université Laval, Montreal, (H3T 1 C 5),
Canadá 4 Estados Unidos de Pittsburgh, (15213-3180), del Instituto de investigación de Magee de la mujer
Recibido el 14 de marzo de 2003; Aceptó el 3 de octubre de 2003.
Resumen
Fondo. La preeclampsia es una enfermedad compleja en la que varios proveedores deben interactuar
continuamente y en forma coordinada para proporcionar atención de salud adecuada. Sin embargo,
uniformar criterios para tratar a pacientes con preeclampsia es problemático y se han observado defectos
graves en el manejo de la enfermedad. Este documento describe un conjunto de vías críticas (CPs) diseñada
para proporcionar criterios uniformes para la toma de decisiones clínica en diferentes niveles de atención de
pacientes embarazadas con preeclampsia o preeclampsia severa.
Métodos. Los médicos e investigadores de diferentes países participaron en la construcción de la CPs. La CPs
se desarrollaron mediante los pasos que se indican a continuación: a) definición del marco conceptual; b)
identificación de posibles usuarios: médicos de atención primaria y materna y enfermeras entrenadas
proporcionan atención prenatal; médicos Ob/obstetra y cuidados intensivos en los niveles de atención
secundaria y terciaria. c) desarrollo estructural.
Resultados. El CPs abordar los siguientes procesos de atención: 1. detección de la preeclampsia, evaluación
de riesgos y clasificación según el nivel de riesgo. 2. Manejo de preeclampsia en hospitales de atención
primaria. 3. Evaluación y manejo de la preeclampsia en los hospitales de atención secundaria y terciaria: 4.
criterios para la toma de decisiones clínica entre tratamiento conservador y nacimiento acelerado de las
pacientes con preeclampsia grave.
Conclusión. Dado que la preeclampsia sigue siendo una de las causas principales de mortalidad materna y la
morbilidad en todo el mundo, el impacto esperado de estas CPs es la contribución a la mejora de la calidad
asistencial en los países tanto desarrollados en los desarrollo. El CPs están diseñados para ser aplicada en un
complejo sistema de atención de la salud, donde diferentes médicos y proveedores de salud en diferentes
niveles de atención deben interactuar continuamente y en forma coordinada para prestar atención a las
mujeres. A pesar de que la CPs se desarrollaron usando criterios basados en la evidencia, podrían requerir
una evaluación cuidadosa y remodelación de acuerdo a las exigencias de cada sistema. Además, las CPs deba
ser probado en estudios a gran escala, en varios niveles a fin de examinar a fondo y evaluar su eficacia y
efectividad.
Base
El manejo de la preeclampsia, sigue siendo un reto para los
médicos y servidores de la salud. Los médicos hacen las
decisiones clínicas sobre una base individual y combinar la
intuición con conceptos de probabilidad, la utilidad y el valor
esperado de toma de decisiones. Mientras tanto, las
organizaciones de servicio de atención de la salud intentan
satisfacer las necesidades de salud de los pacientes mediante el
uso de recursos humanos y físicos con eficacia y eficiencia. El
enfoque para el tratamiento de los trastornos hipertensivos
durante el embarazo, tales como la preeclampsia y sus
complicaciones, deben incluir ambas perspectivas.
La preeclampsia es una enfermedad compleja. Su evolución
clínica varía y puede dar lugar a una amplia variedad – en
muchos casos, impredecibles: Las manifestaciones clínicas, así
como los resultados adversos para la salud de la madre y el
feto. La predicción y la prevención de la progresión de la
enfermedad es un gran reto para los médicos. Las diferentes
estrategias han sido propuestas y probado para la prevención
de la preeclampsia. Estos incluyen dosis bajas de aspirina, así
como antioxidantes, zinc, magnesio y suplementos de calcio.
Mientras que algunos estudios han mostrado resultados
prometedores, grandes estudios multicéntricos no son
concluyentes. Además, porque intentar desarrollar una prueba
fiable para predecir la preeclampsia no ha tenido éxito, los
proveedores de atención de la salud se concentrarán en la
identificación temprana y el diagnóstico de la enfermedad a
través de la evaluación de los factores de riesgo y
biomarcadores.
Incluye el modo predominante para el tratamiento de los
trastornos hipertensivos durante el embarazo, dependiendo de
Pág
ina2
la etapa de la enfermedad, anti- hipertensivos, anticonvulsivos
y la interrupción del embarazo.
En centros de atención de salud Hospitales, diferentes
proveedores en diferentes niveles de atención deben
interactuar de manera constante y coordinada para prestar
servicio. Dos aspectos deben tenerse en cuenta:
En primer lugar, el equipo de médicos y otros proveedores de
atención médica debe tener en cuenta el bienestar y el
progreso de cada mujer y de su feto.
Segundo la configuración, institucional debería establecer
directrices para el manejo de estos pacientes para proporcionar
servicios de salud de uniforme y de alta calidad, eficiencia y
eficacia, así como para garantizar a los médicos la
disponibilidad de los recursos apropiados para administrar a
los pacientes.
Este equilibrio es complicado, ya que los médicos deben tener
en cuenta las posibles variaciones en el desarrollo y la
gravedad de la preeclampsia sobre una base individual, y
porque los servicios de atención de la salud son diferentes en
términos de sus recursos, criterios y demanda de servicios.
Porque no es óptima el manejo clínico de preeclampsia puede
tener consecuencias graves, debe desarrollarse una estrategia
para formular y aplicar directrices de práctica clínica.
Intentos anteriores en desarrollo una "lógica de paso a paso
estructura de manejo" para el tratamiento de pacientes con
hipertensión severa inducida por el embarazo han puesto de
relieve la importancia de la detección de todas las mujeres
embarazadas y asegurar la continuidad de la atención. Sin
embargo, estas estructuras de manejo no ofrecen directrices
para la toma de decisiones clínica basada en los resultados de
pacientes de salud. La Conferencia de consenso de la sociedad
canadiense de hipertensión desarrollado y propuso un
conjunto completo e integral de las recomendaciones basadas
en pruebas y criterios para definir en manejo y tratamiento de
los trastornos hipertensivos en el embarazo.
Mientras esas directrices proporcionan un curso general de
acción e indican procedimientos en diferentes etapas de la
evolución de una enfermedad, que necesitan para ser puesto a
través de vías críticas. Una ruta crítica (CPs) es un método para
supervisar y administrar la enfermedad proporcionando una
secuencia y calendario de atención específica a la situación del
paciente en cualquier momento a través de una amplia gama
de manifestaciones de la gravedad de la enfermedad.
El objetivo de este estudio fue elaborar un conjunto de CPs
proporcionar criterios uniformes para la toma de decisiones
clínica en distintos niveles de cuidado de los pacientes
embarazadas con preeclampsia o preeclampsia severa. Otro
objetivo era proporcionar una herramienta que permita una
evaluación retrospectiva de calidad de la atención de
preeclampsia prenatal, parto y períodos de posparto.
Este esfuerzo se llevado a cabo con la participación de médicos
e investigadores de la Universidad de Montreal (Canadá) de la
Universidad de Laval, Magee femenino Research Institute y
Universidad de Alabama en Birmingham (Estados Unidos) y el
Instituto Mexicano del seguro social (México). El objetivo
principal de este grupo era coordinar los esfuerzos para
mejorar el manejo de la preeclampsia y sus complicaciones.
Métodos
Base teórica de itinerarios críticos
Las vías críticas describen las responsabilidades específicas de
proveedores de atención médica en configuración de
hospitales ambulatorios. También definen las modalidades que
los diferentes niveles de atención que deberían estar
vinculados.
El CPs (Critical pathways) propuestos incluyen: criterios para la
hipertensión y confirmar el diagnóstico de la preeclampsia; una
secuencia de pasos necesarios para administrar y proporcionar
tratamiento oportuno en las instalaciones de atención de salud
primarias, secundarias y terciarias; y los criterios de remisión
entre estos niveles de atención.
Desarrollo de las vías críticas
Mediante una modificación de la técnica empleada por la
Conferencia de consenso de la sociedad canadiense de
hipertensión desarrollar recomendaciones basadas en pruebas y
criterios, el CPs se desarrolló mediante los siguientes pasos:
1. Definición del marco conceptual de la CPs:
a. Definición del problema.
b. Definición de los niveles de atención (incluido el personal de
salud responsable) en el que el paciente puede (y debe) recibir
atención.
c. Examen de pruebas publicadas actuales con respecto a la
efectividad del tratamiento de la preeclampsia, la preeclampsia
severa y la morbilidad severa.
f. Estimación de daños, costos y beneficios esperados,.
e. Pronunciamiento del valor relativo de la utilización de la
CPs.
2. Identificación de los usuarios potenciales de la CPs.
3. Desarrollo estructural de la CPs:
• Prueba de detección
• Diagnóstico
• Manejo y tratamiento
• Remisión
Un grupo de médicos – incluyendo internistas, médicos de
familia y ob/ginec., entre otros, participaron en el desarrollo
de los CPs. internacionalmente reconocidos investigadores en
el campo de la preeclampsia condujo a este grupo. Un equipo
de salud servicios investigadores y epidemiólogos construcción
el marco conceptual para la CPs. El objetivo era participar en
un enfoque integrador en el que médicos de diferentes niveles
de atención podrían proporcionar sus conocimientos en la
gestión de preeclampsia y preeclampsia severa.
Pág
ina3
Resultados
Marco conceptual para las vías críticas
El marco conceptual de la CPs se basa en la metodología
propuesta por los recursos de atención basada en la evidencia
y adaptarse en consecuencia. Pasos a seguir en la CPs se
representan mediante el uso de diagramas de flujo. Las vías
presentan un método integral que define qué intervenciones
deben realizarse respecto a la situación de salud y el nivel de la
atención prestada. Además, las vías presentar metas para el
progreso de paciente y proporcionar la secuencia óptima y el
calendario de acciones de personal. Por lo general, es un
método de estandarizar el diagnóstico y tratamiento de esta
enfermedad compleja, permitiendo mientras tanto el médico
que le atiende responder a la progresión o complicaciones de
un paciente individual.
Las vías para tratar la preeclampsia abordar diversos
componentes, tales como: detección, diagnóstico, tratamiento
en los diferentes niveles de atención, medicamentos,
monitoreo y criterios de referencia y la interrupción del
embarazo.
Cada ruta ilustra los diferentes procesos involucrados. La
preeclampsia es una enfermedad dinámica que puede cambiar
rápidamente, por lo tanto los resultados de salud eran
considerados la base para la toma de decisiones clínicas. Se
suponía que las vías deben utilizarse como una guía y
contribuyan a establecer las normas de la atención, pero
debería prestarse cierta flexibilidad para individualizar la
atención para cada paciente.
El grupo participan en el proceso de considera que la CPs debe
tener tres atributos: 1) claridad: las CPs debe ser fácil de seguir;
Especificidad: las CPs debe ser explícito con respecto a al
manejo que debe realizarse durante todo el proceso de
atención; y, 3) flexibilidad: cuando se proceda, para permitir
diferentes opciones a ejercerse, especialmente en situaciones de
incertidumbre con respecto a la decisión terapéutica óptima.
Cada ruta fue a la medida de acuerdo con el nivel de gravedad
de la preeclampsia. Se definieron los recursos necesarios para
proporcionar una atención adecuada. El mismo criterio debería
ser útil en la identificación de los puntos críticos que se
abordarán en la evaluación de la calidad de la atención
materna.
Definición del problema
En México aproximadamente el 30 por ciento de las mujeres
embarazadas reciben atención prenatal deficientes. El impacto
de la prestación de atención de salud pobre oscila entre
empeoramiento de la condición clínica del paciente, a altos
niveles de mortalidad materna.
En México, se han identificado las siguientes deficiencias en la
atención de las mujeres con preeclampsia:
Inexactitud en el screening y procedimientos de diagnóstico
que pueden conducir a incompletos de pacientes, (es decir,
diagnóstico inexacto de la presencia/ausencia de
hipertensión durante el embarazo).
Fallas en el proceso de atención, como la deficiencia en la
información proporcionada a la paciente acerca de su
enfermedad, la remisión prematura entre los distintos
niveles de atención y tratamiento médico inadecuado.
Estos fracasos de proceso incluyen retraso en la prestación
de atención cuando se hace referencia al paciente de la
clínica de medicina familiar, así como, diagnóstico inexacto
o tratamiento inadecuado durante la hospitalización,
incluido en el período de trabajo o de entrega. Estos
defectos podrían empeorar el pronóstico de paciente y
acelerar las complicaciones.
Retrasar por parte del paciente en la búsqueda de atención
prenatal (sólo 30 por ciento de las mujeres embarazadas
consultar para recibir atención prenatal en el primer
trimestre), la falta de cumplimiento de las recomendaciones
médicas y la asistencia irregular a visitas de cuidado
prenatal de rutina.
Definición del nivel de atención
La CPs se desarrollaron con un arreglo a los diferentes niveles
de atención, en el que una mujer embarazada es vista dentro
del sistema de salud del Instituto Mexicano del seguro social
(IMSS). El IMSS es un sistema de tres niveles de atención de la
salud con un sistema de remisión institucionalizada. En el plano
de la atención primaria, médicos familiares y enfermeras
entrenadas proporcionan atención prenatal son responsables
de la detección, y diagnóstico, cuando sea necesario,
refiriéndose a las mujeres con preeclampsia al siguiente nivel
de atención. El nivel de atención secundaria proporciona
atención intraparto y puerperal a pacientes o contemplados
por los médicos de atención primaria. La mayoría de los
pacientes que se refirieren se manejan en el nivel secundario.
Todos los nacimientos se realizaran en el hospital. Con arreglo
a guias, las mujeres con preeclampsia grave o morbilidad grave
secundaria reciben tratamiento en hospitales de nivel de
atención terciaria.
Revisión de evidencia publicada actual
Un panel de expertos que fue conformada por personal
médico del IMSS examinó la literatura publicada durante el
período hospitalario. Las fuentes de información fueron
PubMed, MEDLINE y la base de datos Cochrane de revisiones
sistemáticas. Se consideraron las normas de IMSS para la
prestación de servicios de atención de la salud para las mujeres
embarazadas y las recomendaciones y criterios de la
Conferencia de consenso de la sociedad canadiense de
hipertensión también se tuvieron en cuenta.
Estimación de daños costos y beneficios esperados,
Los beneficios previstos, así como de los daños, fueron
considerados según las diferentes etapas de la enfermedad y los
procesos de cuidado del paciente con preeclampsia. Los
comités de mortalidad materna de cada uno de los hospitales
IMSS han identificado serios fallos en el tratamiento de los
pacientes con preeclampsia, resultando en la mortalidad y la
morbilidad grave. Habida cuenta de la organización de
servicios del IMSS, La preeclampsia debe ser más a menudo
identificada en las instalaciones de atención primaria
(ambulatorio), mientras que el tratamiento debe
proporcionarse en (hospital) nivel secundario y terciario. Uno
Pág
ina4
de los más relevantes de los posibles beneficios de la CPs es la
identificación temprana de preeclampsia. Detección temprana
con arreglo a criterios estándar, permitirá a tratamiento
oportuno y el tratamiento de esta enfermedad y facilitar la
coordinación entre los niveles de atención. Un objetivo
principal es la reducción en el número de pacientes que
progresar a las formas más severas de morbilidad y mortalidad,
reducir la carga de morbilidad y mortalidad maternas. Desde la
perspectiva de los servicios de salud, otra ventaja es definir
criterios fiables para la evaluación de la calidad de la atención
prestada a las diferentes etapas de la enfermedad y los tipos de
instalaciones.
Se puede considerar un mínimo de daño debido a la aplicación
de las CPs, sin embargo, al igual que con cualquier conjunto
dinámico de directrices, el error humano es una posibilidad.
Mientras que las CPs permite variación individual en curso de
la enfermedad, el médico debe tener en cuenta las
recomendaciones específicas que se encuentran en las CPs. lo
contrario, el paciente podría incorrectamente diagnosticado,
tratar o mencionado. Además, si las CPs no se aplican como se
esperaba, como un procedimiento adaptable a título
individual, que pueden provocar la "despersonalización" de la
atención. Otro efecto negativo potencial se refiere a la
percepción de los médicos del CPs. Si perciben las CPs
negativamente, o verla como una herramienta de auditoría, su
aplicación coherente pueda verse adversamente afectada. Por
lo tanto, la aceptabilidad de las CPs es una cuestión importante
para asegurar la adopción por parte de los médicos. Son
factores que contribuyen favorablemente al proveedor de
aceptabilidad: participación activa o la aplicación de la
participación, la adaptación y la revisión constante de las CPs;
integración de las CPs en actividades relacionadas con la
educación médica continua; y pertinencia en el contexto local,
tal que las CPs y el tipo de población que se observa en el
ámbito clínico coinciden.
Los costos deben considerarse desde diferentes perspectivas,
que incluyen lo social y los costos de servicios de salud. Los
costos de tratamiento de la preeclampsia y la eclampsia dentro
de IMSS es difícil de estimar, como ha todos comparte el costo
debido a principio de la institución de solidaridad. La
información disponible proporciona sólo los costos por
unidad. Hay datos muy limitados sobre el costo de la
enfermedad, los años de vida perdidos, o la discapacidad
ajustada de años de vida que se pierde debido a la
preeclampsia y sus complicaciones, incluyendo muertes
maternas o neonatales. Es seguro asumir que la reducción de la
morbilidad materna grave o la mortalidad por el diagnóstico
precoz y tratamiento efectivo tiene una alto beneficios a costar
la relación en el nivel de la sociedad.
Sentencia del valor relativo
En esta fase inicial la evaluación, es difícil definir las ventajas y
desventajas que participan. Mientras que los criterios basados
en la evidencia de la literatura publicada contribuyeron a su
desarrollo, la eficacia general de la CPs debe evaluarse a través
de ensayos clínicos de campo. Dichas pruebas se abordaría la
pregunta sobre el valor relativo de la aplicación de CPs en
centros de atención de la salud. Un valor añadido de las CPs es
que podría utilizarse como instrumentos para identificar los
problemas en el proceso de atención mediante la comparación
de las prácticas clínicas reales con las directrices de las CPs.
Además, la preeclampsia las CPs pueden adaptarse a cualquier
programa integrado similar que proporcionar los niveles
primarios, secundarios y terciarios de atención a las mujeres
embarazadas.
Definición de los usuarios de vías críticas
Las CPs están diseñados para utilizarse en las instituciones de
atención de la salud: médicos de atención primaria (médicos
de familia o médicos generales), infantiles y maternos y las
enfermeras entrenadas proporcionan atención prenatal;
OB/gins y médicos de la unidad de cuidados intensivos en los
niveles de atención secundaria y terciaria. Las CPs son diseñado
de manera que los proveedores en el siguiente nivel de la
atención pueden continuar donde lo dejó el proveedor
anterior.
Desarrollo de las vías críticas
Las CPs se desarrolló como un método integral de
planificación, entrega y monitoreo de atención para pacientes
con preeclampsia y preeclampsia severa. Los diagramas de
racionalizar y definen la prestación de servicios en los tres
niveles de atención.
Las CPs ilustrar, de una manera sencilla, los siguientes procesos
de atención:
1. Pruebas de detección de preeclampsia, la evaluación del
riesgo y la clasificación según el nivel de riesgo.
2. Los datos clínicos que deben tenerse en cuenta en la primera
visita prenatal.
3. Confirmación de preeclampsia, basada en dos criterios: la
hipertensión y proteinuria.
4. Gestión de preeclampsia en clínicas de atención primaria.
5. Evaluación de preeclampsia en hospitales de atención
secundaria.
6. Gestión de preeclampsia en hospitales de atención
secundaria.
7. Gestión de preeclampsia en hospitales de atención terciaria.
8. Criterios para la toma de decisiones entre el tratamiento
conservador y entrega acelerada de los pacientes con
preeclampsia grave.
Discusión
Descripción de vías críticas
Nivel primario de atención (figuras y tablas 1 y 2)
Pruebas de detección de preeclampsia, evaluación del riesgo y
la clasificación según el nivel de riesgo comienza en la primera
visita prenatal que tiene lugar después de 20 semanas de
gestación. Se da especial énfasis a la identificación de los
factores de riesgo para el desarrollo de la preeclampsia y a los
procesos de selección.
Pág
ina5
Tabla 1 Factores que deben considerarse en cada control prenatal visitan el primer nivel de atención. Responsable: médico de familia
materna e infantil y enfermeras de atencion prenatal. También consulte figura 1
EXAMEN FÍSICO DEBE INCLUIR DATOS:
Presión arterial Peso
Altura Índice de masa corporal (IMC = kg/m 2)
Tamaño del útero Movimientos fetales
FACTORES DE RIESGO PARA EL DESARROLLO DE LA PREECLAMPSIA:
• Historia de preeclampsia/eclampsia en embarazos anteriores
• ≥ 3 embarazos
• Historia familiar en primer grado de preeclampsia/eclampsia
• Obesidad (obtener datos de examen físico. Criterios de la obesidad: índice de masa corporal > 27)
• Primigravida
DEFINICIÓN DE LA HIPERTENSIÓN EN EMBARAZO:
PAS ≥ 140 mm Hg o PAD ≥ 90 mm Hg
Presión arterial media por encima de 106 mm Hg
Aumento de 30 mmHg de PAS o aumento de PAD por encima de 15 mm Hg por encima de lo normal
Medir la presión arterial dos veces en el brazo izquierdo, utilizando los ruidos Korotkoff.
El paciente debe estar sentado y los estímulos externos deben ser eliminadas
Como factores de riesgo clínicos tiene un bajo valor predictivo
positivo, todas las mujeres al recibir atención prenatal de
rutina, independientemente de la edad gestacional, deben ser
adecuadamente revisadas y evaluadas para preeclampsia en
cada visita prenatal (Tabla 1). Sin embargo, la identificación
temprana de la condición de riesgo es crucial. La Comisión
considera que las mujeres de alto riesgo deben ser
estrechamente supervisadas, cada dos semanas, comenzando
en la vigésima semana de gestación. En la primera visita de
atención prenatal, el médico de atención primaria o materna y
enfermera de atención prenatal:
1. Examinar o tomar la historia clínica del paciente;
2. Identificar y evaluar los factores de riesgo;
3. Realizar un examen físico;
4. La medida presión; y
5. Identificar cualesquiera otros signos de alarma.
Dependiendo de los resultados del proceso se muestra en la
figura Figure1, 1 El paciente va bien, 1) continuar la atención
prenatal de rutina en el plano de la atención primaria, si ella
no presenta ninguno de los signos o síntomas de preeclampsia;
2) continuar en el proceso de atención, para confirmar y
evaluar la severidad de un diagnóstico inicial de preeclampsia;
o 3) Se refiere a un ob/obstetra para el manejo en el nivel
secundario de la atención, cuando se confirme el estado de
alto riesgo del paciente. La confirmación de la preeclampsia se
basa en dos criterios principales: hipertensión (PAD ≥90 mm
Hg) y proteinuria. La definición de la hipertensión, propuesta
por la Conferencia de consenso canadiense para la sociedad de
la hipertensión, así como la definición utilizada por el grupo
IMSS, se tuvo en cuenta. Los signos clínicos y los síntomas que
se especifica en la tabla 1 deben tenerse en cuenta para
diagnosticar y clasificar la gravedad de la preeclampsia.
Pág
ina6
Si el paciente tiene o desarrolla la hipertensión, el médico que
le atiende a continuación debe seguir los pasos que se muestra
en la figura Figura2 para confirmar el diagnóstico de la
preeclampsia y clasificar la gravedad de la enfermedad. El
médico también debe prestar especial atención a la
identificación de señales de Alerta (Tabla 2) que podría activar
una remisión al siguiente nivel de atención. La meta del
manejo de preeclampsia en hospitales de atención primaria es
sistemáticamente vigilar la condición clínica (detección de
señales de alarma y la presión arterial medida) del paciente e
identificar, de manera oportuna, la necesidad de hacer
referencia al paciente a un mayor nivel de atención. Pacientes
con un diagnóstico de la preeclampsia o hipertensión
gestacional se refieren nivel secundario de atención para ser
evaluado clínicamente por el especialista en obstetricia.
Tabla 2. Datos clínicos primer nivel de atención. Responsable: médico de familia materna e infantil y enfermera de cuidado prenatal.
También consulte figura 1.
SIGNOS DE ALARMA DE PREECLAMPSIA DEBE SOLICITAR LA REMISIÓN URGENTE AL HOSPITAL
Dolor de cabeza ++ Náuseas ++
Somnolencia ++ Vómitos ++
Dolor epigástrico Sensibilidad hepática
Investigar la ceguera repentina Escotomas
Hematemesis Oliguria/anuria
Proteinuria (identificada por tira reactiva) Dificultad para respirar
Las convulsiones (indica la morbilidad grave) Hematuria/paroxística
Nivel secundario de la atención (figuras y tablas 3, 4 y 5)
Una vez que un paciente se refiere, al ob/obstetra debe revisar
la historia clínica, realizar un examen físico y realizar exámenes
de laboratorio adecuado (excreción de proteínas, completo
análisis de sangre y pruebas de función hepática). (Tabla 4) La
evaluación de preeclampsia en los hospitales de atención
secundaria utiliza criterios para clasificar al paciente de acuerdo
a la gravedad de la enfermedad y determina el nivel de
atención donde el paciente debe ser manejado.
Sobre la base de estos resultados, el médico clasifica al paciente
de acuerdo a la gravedad de la afección. (Tabla 3) Si el
paciente está clasificado como preeclampsia grave o
morbilidad grave, se refirió inmediatamente a un centro de
atención terciaria para comenzar el tratamiento. Los pacientes
clasificados con preeclampsia leve deban manejarse en el nivel
secundario, como se muestra en la figura Figura 4, en la
medida en que las condiciones maternas y fetales se mantienen
estables. Los principales objetivos del manejo de preeclampsia
en los hospitales de atención secundaria son supervisar a la
Pág
ina7
paciente y el feto, a recuperar y mantener la estabilidad de la
clínica, para identificar la progresión de la enfermedad a la
preeclampsia severa o morbilidad grave en forma oportuna. El
tratamiento médico también se describe a este nivel de
atención. El paciente debe verse cada tres días en la atención
ambulatoria, y ella y el feto deben vigilarse para verificar que
la enfermedad no ha progresado. (Tabla 4)
Sin embargo, si se convierte en un paciente con preeclampsia
leve clínicamente inestable, ella es inmediatamente
hospitalizada. El manejo de preeclampsia en los hospitales de
atención terciaria se compone de tres componentes: (a)
vigilancia de la situación clínica de la madre y el feto, (b)
médica y exámenes de laboratorio (c). El objetivo es estabilizar
al paciente e identificar la posible progresión a enfermedad
severa. Como se muestra en la figura Figure5, una vez
hospitalizado, el paciente se evalúa periódicamente de acuerdo
a la gravedad de su estado o su respuesta al tratamiento. Si el
paciente pasa a ser estable, ella puede ser dada de alta y ser
seguida en un establecimiento de atención ambulatoria.
Por otra parte, si el paciente o el feto siguen siendo inestables,
ella continúa en manejo hospitalario. El parto se lleva a cabo
conforme a las normas institucionales. (Tabla 5) Si la
enfermedad progresa a preeclampsia severa, se refiere a una
instalación de atención terciaria de tratamiento
Figura 4. Manejo de la preeclampsia en el nivel de la atención secundaria
Mujeres embarazadas con menos de 36s y
preeclampsia clínica estable
Rediseño de procesos para el manejo de la
preeclampsia y la eclampsia severa en lugares
institucionalizados de atención de salud
Rediseño de procesos para el manejo de la
preeclampsia y la eclampsia severa en lugares
institucionalizados de atención de salud
Rediseño de procesos para el manejo de la
preeclampsia y la eclampsia severa en lugares
institucionalizados de atención de salud
Tratamiento debería ser provisto por un OB/GIN
Objetivos: monitorear a pcte. c/3 días para garantizar PAD debajo de
90 mmHg. y la identificación oportuna de manifestaciones de
preeclampsia severa.
Continuar monitor
Parto de acuerdo a
estándares
institucionales
Ver tabla 4
Hospitalización y/o
referencia inmediata a
emergencia para identificar
a pct. en progreso a
preeclampsia severa
Ir a fig 5
Definición de pct. clínicamente inestable:
Muestra irregular aumento de la PAD (sobre 95, o debajo 110mmHg), y/o proteinuria, o comienzo
de síntomas SNC, q lleva a considerarlo inestable.
Definición de pct. clínicamente estable:
No muestra irregular aumento de PAD (sobre 95, o debajo 110mmHg), y/o proteinuria, sin
síntomas de SNC q lleva a considerarlo estable.
Pct. clínicamente
estables, sin
progresión de
enfermedad
Pág
ina8
Figura 5 .Manejo de preeclampsia clínicamente inestable
Tabla 3. Criterios para clasificar los trastornos hipertensivos del embarazo en el segundo y tercer nivel de atención. Responsable:
Médico de Ob/obstetra. También consulte figura Figura 3.
CARACTERÍSTICA PRESIÓN
ARTERIAL
Datos clinicos de uno o más de los siguientes síntomas
Sin condiciones severas
Preeclampsia leve PAD ≥ 90 a <
110 mm Hg
PAM ≥ 106 a <
126
Síntomas leves tales como dolor de cabeza, náuseas, etc. o asintomatica
Excreción de proteína en orina de 24 horas > 0,3 g a < 3 g
Con condiciones severas
Preeclampsia
severa
PAD ≥ 110 mm
Hg
PAM > 126 mm
Hg
Dolor de cabeza Frontal, visión borrosa, severas náuseas y vómitos, persistencia de dolor
abdominal (cuadrante superior derecho), mareos, tinnitus, somnolencia; y uno de lo
siguientes: enzimas hepáticas elevadas
Trombocitopenia (< 100.000 × 109/L)
Oliguria (< 500 ml / d)
Proteinuria > 3 g
Morbilidad grave PAD ≥ 90 mm
Hg
Mismas condiciones que el anterior y/o:
Convulsiones (eclampsia)
Síndrome HELLP
Desprendimiento placentario
Edema pulmonar
Deterioro en el nivel de conciencia
Coma
Insuficiencia renal aguda
Sangrado cerebral
Coagulación intravascular diseminada
Síndrome de dificultad respiratoria progresivo del adulto
Hemorragia hepática
Hospitalizar a la pct.
El pct. debería
continuar tto
conservativo en
hospital
Ver tabla 5
Alta y manejo clínico
ambulatorio continuo
Evaluar condiciones clínicas y edad gestacional
Luego de 24 horas reevaluar condiciones clínicas ( la severidad y/o
respuesta al tto)
Pct. y feto
están
estables?
Enviar a cuidado terciario
facilidad para empezar
tto.
Ir a fig 6.
Progreso a
preeclampsia
severa
Pág
ina9
Tabla 4. Tratamiento ambulatorio de preeclampsia clínicamente estable en el nivel secundario de la atención por favor referirse a las
figuras Figura 3, 4, y 5
Madre Feto
Supervisión: El paciente debe evaluarce cada tercer día hasta la admisión para el nacimiento.
Clínica Exámenes (semanalmente) Clínica Exámenes
La presión arterial, Peso
Buscar síntomas SNC, renales,
cardiovasculares o
gastrointestinales en cada visita.
Recuento sanguiño (incluyendo
conteo de plaquetas)
Análisis de orina (proteinuria) cada
tercer día o pruebas de función
hepática de tira reactiva (bilirrubina,
AST, ALT)
Movimientos
fetales
Ritmo
cardíaco fetal
Cardiotocográficos: Pruebas de no
estrés (cada 5 a 7 días)
Ecografía (crecimiento medida fetal,
madurez y ubicación de la placenta y
índice de líquido amniótico)
Tratamiento Tratamiento
Reposo en cama en su casa Anti-Hipertensivos (controvertidas)
Metildopa
Nifedipina
Hidralazina
Inducción de la madurez pulmonar con dexametasona o
betametasona en pacientes con menos de 34 semanas de
edad gestacional.
Tabla 5. Manejo hospitalario de la preeclampsia leve clínicamente inestable en el nivel secundario de la atención por favor referirse a
la figura Figure5 5.
Madre Feto
Supervisión: El paciente debe ser hospitalizado.
Clínica Exámenes tan a menudo como sea
necesario
Clínica Exámenes tan a menudo como sea
necesario
La presión arterial Peso buscar
síntomas SNC, renales,
cardiovasculares o
gastrointestinales en cada
visita.
Recuento de sangre (incluyendo el
conteo de plaquetas)
Análisis de orina (proteinuria) cada 24
horas o tira reactiva cada ocho horas
Pruebas de función hepática (bilirrubina,
AST, ALT)
Movimientos
fetales
Ritmo
cardíaco fetal
Cardiotocográficos: Pruebas de no
estrés
Ecografía para medir el crecimiento
fetal y el estado de la placenta (sitio
donde se inserta la placenta y
madurez) y el volumen de líquido
amniótico
Tratamiento Tratamiento
Reposo en cama Anti-Hipertensivos
(controvertidas)
Metildopa
Nifedipina
Hidralazina
Anticonvulsivos:
Sulfato de
magnesio
Inducción de la madurez pulmonar con dexametasona
o betametasona en pacientes con menos de 34 semanas
de edad gestacional.
Nivel terciario de atención (tabla y figura 6; Las tablas 3 y 7)
Los pacientes que han sido diagnosticados con preeclampsia
grave o morbilidad grave deben recibir atención en el nivel
terciario. Los criterios para la toma de decisiones entre el
tratamiento conservador y entrega acelerada de los pacientes
con preeclampsia grave se basan en el estado clínico del
paciente. Como muestra, figura 6 el manejo debe centrarse
en tres componentes: 1) supervisar el estado clínico de la mujer
y el feto; 2) la realización de pruebas de laboratorio (cuadro
6); y 3) manejo obstétrico su caso. Los pacientes con grave
preeclampsia, que están en más de 34 semanas de gestación, se
deberían estabilizados y entregados dentro de las 24 horas de
estabilización. Para los pacientes seleccionados sin morbilidad
grave, que corren menos 34 semanas de gestación, puede
considerarse expectante. La estabilización cuidado de la mujer
y la supervisión minuciosa del feto deben seguir. Los pacientes
que permanecen estables pueden continuar con el tratamiento
conservador (Tabla 7) hasta 34 semanas de embarazo,
momento en el que si se interrumpe el embarazo.
Cuando el paciente sigue siendo clínicamente inestable o
avanza al tratamiento de morbilidad grave – de acuerdo con
los criterios de tabla 3 – debe indicarse la unidad de cuidados
intensivos, cuando esté disponible. (Tabla 6)
Pág
ina1
0
Figura 6 Gestión de preeclampsia grave en las instalaciones de atención terciaria
Tabla 6. Manejo cardiaco hospitalario de un paciente con preeclampsia grave en unidad de cuidados intensivos. Para pacientes
estables menos de 34 semanas de gestación. También consulte figura Figure6 6
Madre Feto
Vigilancia
Clínica Exámenes Clínica Exámenes
La presión arterial Peso
buscar síntomas SNC, renales,
cardiovasculares o
gastrointestinales en cada
visita.
Recuento de sangre (incluyendo el
conteo de plaquetas)
Creatinina en suero
Análisis de orina (proteinuria) cada 24
horas
Tira reactiva cada ocho horas
Pruebas de función hepática (bilirrubina,
AST, ALT)
Movimientos
fetales
Ritmo
cardíaco fetal
Cardiotocográficos prueba no estresante
Ultrasonido: Evaluar el crecimiento
fetal, sitio donde se inserta la placenta y
su madurez perfil evaluación líquido
amnióticas amniocentesis biopsia (casos
seleccionados)
Tratamiento Tratamiento
Reposo en cama Anti-Hipertensivos
(controvertidas)
Metildopa
Nifedipina
Hidralazina
Anticonvulsivos:
sulfato de
magnesio
Inducción de la madurez pulmonar (pacientes con menos
de 34 semanas de edad gestacional)
Dexametasona
Betametasona
CUIDADO HOPITALARIO: UTI
Empezar manejo con 3 componentes:
Monitoreando el estado clínico de la madre y el feto.
Pruebas de laboratorio
Manejo medico
Pct.
clínicament
e estable?
Continuar estabilización
hemodinámica de la madre y
monitorear al feto.
Ver tabla 6
Más de 34s
de
embarazo
Evaluar manejo
conservativo hasta 34s y
parto controversial y de
acuerdo a los niveles de
cuidado cuando la pct.
empezó tto.
Ver tabla 7
Estabilizar a
pct. e
interrumpir
embarazo
Estabilizar a pct.
e interrumpir
embarazo
Tto de acuerdo a
complicaciones en UTI
Progresión
a
morbilidad
severa
Pág
ina1
1
Tabla 7. Criterios para la entrega acelerada y tratamiento conservador en pacientes con preeclampsia grave por favor también se
refieren a la figura Figure6 6
ENTREGA ACELERADA
Los datos clínicos maternos: Datos clínicos de foetal:
Cardiovascular: hipertensión incontrolable PAD > 110 mm Hg, hemorragia
retiniana o desprendimiento de retina
Renal: función renal en peligro como Oliguria, aumento de la creatinina en suero
(> 2 mg / dl) o disminución en la eliminación de la creatinina, proteinuria > 3
g/24 hrs
SNC: convulsiones, coma, Leber o cambios visuales, somnolencia
Examen de sangre: plaquetas contar < 100.000 mm 3
Hígado: AST o ALT > 2 tiempos límite superior de los valores normales y
epigástrico o dolor en RUQ, datos de insuficiencia hepática
Retardo en el crecimiento intrauterino medido
por ecografía con pruebas de sufrimiento fetal
Oligohidramnios (índice de líquido amniótico <
2)
Perfil biofísico < 6
Desprendimiento placentario
Ausencia o invertir el flujo de sangre umbilical
diastólica en Doppler
TRATAMIENTO CONSERVADOR ES POLÉMICO
Algunos criterios sugeridos incluyen:
Los datos clínicos maternos: Datos clínicos de foetal:
Cardiovascular: controlados hipertensión (< 110 mm Hg)
Renal: proteinuria < 3
SNC: ausencia de datos clínicos
Examen de sangre: plaquetas contar > 100.000 Hemodinámica y clínicamente
estable
Ningún retraso en el crecimiento intrauterino
BPP > 6
No hay pruebas de madurez fetal
Conclusiones
El objetivo de la ruta crítica es optimizar la atención al tiempo
que mejora su calidad. Hay una serie de publicaciones en la
literatura médica que abordar que el desarrollo, el uso y la
eficacia de CPs. Las CPs han demostrado para ser rentable
mientras mejora la calidad de la atención y mantener la
satisfacción de los pacientes, para varias enfermedades o
afecciones.
En el desarrollo de las CPs, hemos respetado publicadas
recomendaciones con respecto a la construcción de vías
críticas. Estas vías ofrecen un conjunto claro, específico y
flexible de directrices para el manejo de la preeclampsia y sus
complicaciones. Además, las CPs puede ser empleada como
una herramienta para medir el rendimiento durante el proceso
de atención, por los médicos que atienden a los pacientes con
preeclampsia, o por los administradores de los
establecimientos sanitarios. De resultas de ello, las CPs
proporcionan un diseño óptimo para la evaluación de la
calidad de la atención desde diferentes perspectivas: paciente,
proveedor y administrador.
Las vías fueron construidas con el aporte de investigadores
internacionales mediante técnicas de consenso y con la
participación de expertos en la materia. Estas CPs están
diseñadas para ser aplicada en un complejo sistema de
atención de la salud, tales como el IMSS, donde el personal
médico y paramédico en diferentes niveles de atención debe
interactuar de manera continua y coordinada para atender a
un gran número de mujeres embarazadas. Las CPs también son
útiles para definir y promover la comprensión de los médicos
de su papel como parte de un equipo interdisciplinario. Los
problemas debidos a la falta de coordinación puede aparecer
en los sistemas de atención de la salud donde se tratan las
enfermedades complejas, tales como la preeclampsia por varias
disciplinas. Hay una necesidad para el desarrollo y aplicación
de estrategias centradas, tales como las CPs propuesto, para
ayudar a aumentar la coordinación interdisciplinaria. Lo que es
importante, la aplicación de constante y exitosa de las CPs se
encuentra en el curso de apoyo los médicos y respaldo, al igual
que de otros personal de atención de la salud involucrados en
la atención de los pacientes.
Otro aspecto importante para la aplicación exitosa de las CPs
es su actualización periódica o la revisión a la luz de la
evolución de la evidencia clínica. Emergentes criterios basados
en evidencias deben utilizarse para actualizar constantemente
las CPs para que sean coherentes con los últimos avances en el
tratamiento de la preeclampsia.
Los procesos descritos aquí fueron construidos para uso en un
sistema de atención de la salud institucionalizado en tres
niveles. En consecuencia, las CPs tendría que las pruebas de
funcionalidad en el IMSS y en otros sistemas de atención de la
salud y podría requerir una evaluación cuidadosa y
remodelación de acuerdo a las exigencias de cada sistema.
Una variable importante que afecta a los beneficios potenciales
de las CPs es el papel que desempeña el paciente, dado que
ella es el beneficiario más importante. En el sistema de
atención médica del IMSS, sólo el 30% de los pacientes
comienzan el control prenatal durante el primer trimestre del
embarazo. Además, hay una tasa de baja asistencia para visitas
programadas. Esto incluye situaciones en que los pacientes que
se refieren a la atención de hospital debido a las
complicaciones del embarazo, pero no presentan para tantos
como tres o cuatro semanas.
Relevancia en los países desarrollados y en desarrollo
Dado que la preeclampsia sigue siendo una causa principal de
muertes maternas y morbilidad en todo el mundo, el impacto
esperado de estos CPs es contribuir a mejorar la calidad de
Pág
ina1
2
atención de la salud los países desarrollados y en desarrollo.
Por ejemplo, las CPs puede ser útil en los países desarrollados
donde atención de la salud sistemas – públicos y privados –
están tratando de mejorar la calidad de atención para
pacientes con preeclampsia y aún así satisfacer sus expectativas
de resultados de la institución. Como se mencionó
anteriormente, las CPs, también podría servir como una
herramienta de evaluación de proceso en esa configuración.
Las CPs puede ser útil en los países en desarrollo a la dirección
y el exceso de morbilidad de control y mortalidad debida a la
preeclampsia y sus complicaciones. La tasa de mortalidad
materna en México es 50,6 por 100.000 nacidos vivos, en el
IMSS es 36,6 y mortalidad debido a trastornos hipertensivos
del embarazo es casi el 35%, muy por encima de las tasas de
mortalidad materna en el Canadá y los Estados Unidos (3,8 y
7.1, respectivamente) y la mortalidad materna debido a las
complicaciones de la preeclampsia, que está por debajo del 2
por ciento.
La aplicación de las CPs sería atenuar las consecuencias de un
alto volumen de pacientes en el sistema de atención de la
salud pública, lo que permite un manejo oportuno y adecuado
de la preeclampsia y sus complicaciones. Mediante la
implementación de las CPs, el sistema de atención de la salud
en los países en desarrollo puede proporcionar alta calidad de
la atención con recursos limitados y satisfacer sus expectativas
de resultados.
El impacto de la aplicación de las CPs puede ser mayor en los
países en desarrollo donde las normas de atención médica
relacionada con preeclampsia todavía deben aplicarse.
Interacción entre los investigadores y médicos expertos de
diferentes países tiene el potencial para acelerar la transferencia
de tecnología mediante el aumento de la validez de
percepción de las CPs.
Además, la ciencia que rodea a la atención sanitaria preventiva
no siempre es favorable para proporcionar educación del
paciente. En México, muchas mujeres esperan a que la afección
empere en un grado que interfiere con sus actividades diarias,
antes de consultar con el personal de atención de la salud. Esto
implica que aunque enfermeras de cuidado prenatal
proporcionan educación preventiva, los pacientes con
preeclampsia llegan con casos más avanzados que sus
contrapartes de América del Norte, indicativos de que es
necesario proporcionar una gestión eficaz durante todas las
etapas o fases de preeclampsia. La dirección de las CPs la
evaluación, e identificación temprana de las complicaciones de
los riesgos y proporcionar orientación no sólo para los
médicos, sino también para otros proveedores de salud (tales
como, enfermeras de salud materno infantil, trabajadores
sociales, las parteras) que son responsables de la gestión de
pacientes embarazadas, por lo tanto les ayuda a tomar
decisiones oportunas.
Comentarios de cierre
Las CPs se desarrollaron para su aplicación en la rutina de
prestación de cuidados para pacientes con preeclampsia. A
pesar de que las CPs se basan en criterios basados en la
evidencia, que necesitan para ser probado en estudios a gran
escala, varios niveles a fin de examinar a fondo y evaluar su
eficacia y efectividad. Algunas cuestiones que necesitan de más
evaluación son: aceptación por parte de los médicos;
pertinencia en los diferentes establecimientos sanitarios;
comodidad como herramienta educativa para la actualización
de los médicos y proveedores de atención médica; adecuación
para brindar administración de alta calidad; relación coste-
eficacia; a mediano y largo plazo, el impacto en la disminución
de la morbilidad y la mortalidad debido a trastornos
hipertensivos del embarazo.
Conflictos de intereses
Ninguno declaró.
Contribuciones de los autores
RPC, WF y JMR coordinaron el grupo de trabajo
internacional; RPC, WF, recursos humanos, a. C., y JMR
desarrollado las vías críticas; RPC y recursos humanos
examinaron la literatura y organizaron reuniones con los
médicos para revisar y validar las vías críticas; Todos los
autores colaboraron con RPC en escribir y editar el artículo.
Todos los autores habían leído y aprobaron el manuscrito
final.
Agradecimientos
Reconocemos y dar las gracias a todos los participantes de los
médicos y personal de los hospitales IMSS: hospital de Ayala
de Luis Castelazo, hospital de La Raza y Los Venados Hospital.
Nota. CPs (Critical pathway
Trad. Ext. Edison Lucio.